Les allergies alimentaires chez l’enfant · ... (peut être fait en cabinet) stade 1:...

Les allergies alimentaires chez l’enfant

Dr Céline MENETREY, pédiatre allergologue

Alexandra BOUTET et Laurence PLOUVIER, diététiciennes

Journée régionale inter CLAN, 25/11/2011

ALLERGIES CHEZ L’ENFANT

* augmentation de la prévalence des allergies en 20 ans

* plus d’un enfant sur cinq est allergique

* motif fréquent de consultation

* signes cliniques variés

ALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ LALLERGIE ALIMENTAIRE CHEZ L ’’ENFANTENFANT

* définition

* généralités

* clinique

* diagnostic

* indications

* traitement

* cas cliniques

Définition allergie alimentaire

* ensemble des manifestations cliniques liées à une

réponse immunologique dirigée contre un allergène

alimentaire.

Elle est le plus souvent dépendante des IgE

mais d’autres mécanismes immunitaires sont possibles

* Différencier de l’intolérance alimentaire

Effets néfastes des aliments

Réaction non toxique Réaction toxique

Allergie alimentaire Intolérance alimentaire

Non IgE médiée Enzymatique

PharmacologiqueIgE médiée

Allergie alimentaire chez l ’enfant généralités (1)

L'allergie alimentaire est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte:

- 4.7% [Moneret-Vautrin 2008] (6 à 8 % des enfants < 2 ans [Sampson 1993])

- principalement chez les sujets atopiques [Rancé 1998]

Incidence de l'allergie alimentaire selon le sexe et l'âge : 1487 cas


* fréquence ↑, 4 à 8 % des enfants d ’âge préscolaire

* 5 allergènes chez l ’enfant :

- œuf 35.7% < 3 ans

- arachide 23.6% > 3ans

- lait de vache 8.3%

- moutarde 6%

- poisson 4.3%


0

35

70

%

œuf lait de

vache

poisson

0-1 an

1-3 ans

3-6 ans

6-15 ans

D’après Rancé et Al, 1999

arachide moutarde

Allergie alimentaire chez l’enfant généralités (4)

* Nourrisson de moins de 6 mois : PLV

* Après 6 mois :

– Œuf (31%)

– Arachide (18%) 60-70 % AA

– Lait (12%)

– Soja/ lentille/ petit pois (3%)

– Noisette (3%)

* Adolescent

– Préférentiellement sensibilisé aux allergènes végétaux

– rosacées (pommes, pêche, poire, abricot…)

– Ombellifères ( Céleri, carotte, fenouil…)

– Crustacés, œuf, poisson.

– Banane , kiwi, avocat, châtaigne (latex)


* fréquence ↑, 4 à 8 % des enfants d ’âge préscolaire

* 5 allergènes chez l ’enfant : - œuf 35.7% < 3 ans

- arachide 23.6% > 3ans

- lait de vache 8.3%

- moutarde 6%

- poisson 4.3%

* variation selon les pays


* - évolution favorable : lait, œuf, soja, blé

- allergie fixée : arachide, oléagineux, poisson

- moutarde, sésame ?

* ↑ oléagineux, fruits exotiques, sésameallergènes les plus fréquents : œuf, lait, arachide, fruits à coque [Moneret 2008]

* polyallergies rares


* l’enfant est le plus souvent allergique à 1 ou 2 aliments

63.7% à 1 seul aliment [Rancé 1998]

* les allergies alimentaires multiples sont rares

5 % pour 3 allergènes alimentaires

2,6 % pour 4 allergènes

0,7 % pour 5 allergènes [Moneret-Vautrin 1999]

Allergie alimentaire chez l’enfant clinique (1)

* dermatite atopique 50.5%

* urticaire, angio-oedème 30.3%

* asthme 8.6%

* choc anaphylactique 4.9%

* signes digestifs 2% (10%)diarrhée, vomissement, douleurs abdo

* syndrome oral 1.4%

* rhino-conjonctivite 0.3%

Allergie alimentaire chez l ’enfant clinique (2)

0

20

40

60

80

%

DA asthme S dig

0-1an

1-3 ans

3-6 ans

6-15 ans

D’après Rancé et Al, 1999

U, AO choc RC

Allergie alimentaire chez l ’enfant indications

* dermatite atopique sévère

* urticaire récidivante et/ou chronique

* signes cliniques d ’allure allergique sans orientation évidente

* fonction de l ’âge → âge de guérison

→ entrée scolaire

→ réévaluation tous les 2 - 3 ans (selon IgE)

* apparition nouveaux symptômes, nouveaux aliments

Allergie alimentaire chez l ’enfant diagnostic (1)

* interrogatoire (anamnèse, ATCD d ’atopie)

* tests cutanés

* biologie (TMA, IgE spécifiques)

* tests de provocation

- TPL (test de provocation labial)

- TPO (test de provocation oral)

* éviction

* enquête catégorielle alimentaire

Démarche diagnostique (2)


* tests cutanés

= Prick-tests (hypersensibilité immédiate)- pas de limite inférieure d’âge- réactivité ↑ avec l’âge- reproductibilité imparfaite- très bonne spécificité, VPN excellente

= IDR (hyménoptère, médicament)

= patch-tests (réaction retardée : eczéma, médicament)

SENSIBILISATION / ALLERGIE

* sensibilisation = fabrication d’IgE spécifiques

- tissulaires → tests cutanés +- plasmatiques → IgE sang +

* allergie = sensibilisation + manifestations cliniques


biologie :

* hyperéosinophilie (> 500/mm3) : pas d ’intérêt- manque de spécificité- parasitose, infection, médicaments, stress

* IgE totales

* TMA

* IgE spécifiques


biologie :

* hyperéosinophilie (> 500/mm3) : pas d ’intérêt

* IgE totales

- âge x 20 (jusqu ’à 12 ans)

- normal chez 20 à 30% des allergiques

- élevées dans parasitoses, urticaire chronique,

sd hyper-IgE, tabac

- sang du cordon : pas facteur prédictif d ’allergie

* TMA

* IgE spécifiques


* TMA de dépistage : phadiatop, allergy screen, trophatop…

- réponse globale, qualitative

- rentabilité variable selon l ’âge de l ’enfant

- sensibilité : 90 à 95%

→ trophatop dépiste 93,4% des allergies alim. < 1 an, 73,7% entre 1 et 3 ans

* TMA à réponse spécifique : Matrix; Mast-Cla

- réponse semi-quantitative pour chaque allergène

- réactions croisées, faux positifs, coût élévé

- enfant rarement allergique > 2 aliments

* IgE spécifiques

démarche diagnostique (6)

biologie :

* IgE spécifiques :

- discordance entre interrogatoire et tests cutanés

dermographisme, eczéma étendu, antihistaminiques

- CAP system® (Pharmacia)

- positif > 0,70 kU/l

- IgE totales > 3000Ui/ml → faux positifs

- sensibilité : 70 à 90%

- VPP de 95% pour 4 aliments [Samspon]

(CAP system)


biologie :

VPP > 95% VPN > 90% VPN > 95%

oeuf 6 kU/l 0.6 kU/l -

lait 32 kU/l 0.8 kU/l

arachide 15 kU/l meilleure VPN = 85% < 0.35 kU/l

poisson 20 kU/l 0.9 kU/l


tests de provocation

* affirmation de l’allergie

* exposition de l’organe cible à l’allergène + mesure de la réponse

* TPL

* TPO

* TPN


tests de provocation

TPL - réduit les indications de TPO

- sensibilité faible (77.2%)

- ne précise ni la dose déclenchante,

ni la nature les signes cliniques

- lecture 15 min plus tard, 5 stades (peut être fait en cabinet)

stade 1: déplissement de la lèvre inférieure

stade 2: plaque d ’érythème sur la lèvre

stade 3: urticaire de la joue et du menton

stade 4: oedème gagnant la joue, rhinite, larmoiement

stade 5: réaction syst., prurit sur zone d ’eczéma, toux


tests de provocation - TPO

* ingestion de l’aliment → reproduire l’histoire clinique

* - si anamnèse et/ou tests cut et IgE insuffisants

- dose réactogène

- évaluer la tolérance à un aliment

→ évictions alimentaires

* TPL négatif ou à 3

* manif immédiates IgE dépendantes

formes sévères de DA

manif digestives isolées aigües ou chroniques


tests de provocation - TPO

* ouvert / simple / double aveugle

* contre-indication : ATCD choc anaphylactique

(valeurs seuil des pricks et des IgE spécifiques)

* milieu hospitalier

* doses croissantes d’aliment natif toutes les 20-30 min

→ dose cumulée

* dissimulé dans un véhicule inerte

Test de provocation par voie orale

Etiquette Test de provocation à l’arachide

(arachide crue pilée) 1 cacahuète = 500 à 1000mg

Dose cumulée heure pouls TA, DEP/auscult. Réactions

TPL - huile

- arachide

H 0

1 mg 1 mg H 30

5 mg 6 mg H 1 h

10 mg 16 mg H 1 h 30

25 mg 41 mg H 2 h

50 mg 91 mg H 2 h 30

100 mg 191 mg H 3 h

250 mg 441 mg H 3 h 30

500 mg 941 mg H 4 h

1000 mg 1941 mg H 4 h 30

2500 mg 4441 mg H 5 h

5000 mg 9441 mg H 5 h 30

H 6 h

H6h30

H 7h

H 7h30



* prick-tests

* biologie (TMA, IgE spécifiques)

* tests de provocation

- TPL (test de provocation labial)

- TPO (test de provocation oral)

* éviction

clinique

tests cutanéspositifs

négatifs

tests de dépistage IgE spécifiques

négatifs positifs négatifs positifs

attendre tests cutanés attendre tests cutIgE ? TPL-TPO

TPL-TPO ?

Allergie alimentaire chez l ’enfant traitement

* traitement symptomatique (anti-histaminiques, corticoides, adrénaline)

(dermocorticoides, émolients..)

(bronchodilatateurs)

* éviction orientée (� allergènes masqués, contamination, carrences)

* éducation - trousse d ’urgence - carte - PAI

Cas cliniques

1er cas clinique• Histoire de Tom

• Allaité au sein, réactions cutanées et coliques quand sa mère consomme du lait ou fromage

• Amélioration à l’arrêt de consommation de produits laitiers par la mère

• A 2 mois: allaitement mixte avec lait 1er âge, majoration des coliques, vomissements, urticaire

• Lait adapté sur le plan digestif (lait AR) → pas d’efficacité sur le plan digestif

• Prescription d’un hydrolysat poussé de caséines (Pregestimil®) → Prescription d’un hydrolysat de caséine (Prégestimil®)

→ efficacité sur tous les plans

• Diagnostic suite à bilan sanguin : allergie IGE médiée Diagnostic suite à bilan

sanguin : allergie IGE médiée

• A 5 - 6 mois, consultation diététique pour début de diversification alimentaire

• Que conseiller à la maman?

• Que conseiller à la maman ?

– Ne pas supprimer inutilement d’autres aliments en préventif

– Poursuivre au moins 500 à 750 ml d’hydrolysat

– Exclure le lait et les dérivés (laitages, fromages, beurre, crème fraîche), les aliments contenant des protéines de lait ou du lactosérum, les traces de lait…

– Diversification classique

– Remplacement du beurre par de la margarine

100% végétale ou de l’huile dans les purées

– Remplacement des laitages par des crèmes

ou flans à base d’hydrolysat (maïzena, crème

de riz, semoule, farine)

– Pas de lait d’autres mammifères (brebis,

chèvre…) ou de jus végétaux (jus de soja, de

riz, d’amandes…)

• Consultation à 7 mois pour cassure courbe de

poids : passage poids normal à 3 mois à -2 DS à

7 mois

– Enquête alimentaire :

• PD : 210 à 240 ml hydrolysat

• Midi : 70 à 100 ml d’hydrolysat + 1 pot de 200 g de viande/légumes

• Goûter : 80 à 90 ml d’hydrolysat + 1 compote

• Soir: 210 à 240 ml hydrolysat

Soit 560 à 670ml d’hydrolysat

– Bilan nutritionnel : 637 kcal, 17g de P

– Besoins théoriques : 720 kcal, 1.5g de P / kg de poids

– Que conseiller à la maman ?

• Que conseiller à la maman?– + blédine sans lait pour petit déjeuner et dîner

– + dextrine midi et goûter dans purées et compote

– + margarine sans lait et huile (tournesol, colza) dans

les purées

• Rappel de la maman 15 jours + tard: il ne prend

plus que 380 ml d’hydrolysat par jour.

– Essai de remplacement de l’hydrolysat par un autre

– Si en prend toujours insuffisamment, que faire?

• Si en prend toujours insuffisamment, que faire ?

– Il lui manque 300 ml d’hydrolysat environ par jour

– 100 ml d’hydrolysat = 2g de Protéines = 10g de VPO

• Augmenter quantités VPO

– Poids actuel : 7 kg

– Poids théorique : 8.5 kg

– Besoins protidiques : 1.5 à 2g / kg / j pour rattrapage (au lieu de 1g / kg / j )= 17g de P

– Apports spontanés : 8g de P apportés par l’hydrolysat + 4g par les

VPO = 12g de P manquent donc 5g de P

– Conclusion : VPO 20g midi et 10 à 20g soir (au lieu de 20g par jour)

lui permettent de couvrir ses besoins en protéines

• Ne pas oublier de poursuivre l’enrichissement en lipides et glucides.

– 100 ml d’hydroylsat = 78mg de Calcium

– Besoins théoriques à 7mois1/2 : 500 mg Ca / jour

– Apports spontanés : 310 mg apporté par l’hydrolysat + 100mg

apporté par les fruits / légumes = 410 mg Ca / jour

– Il manque 100 mg de Ca

– Où les trouver?

» 200 ml d’une eau minérales calcique (500 mg Ca / litre)

» Ou supplémentation médicamenteuse

Après 12/18 mois

• On lui proposera un test de réintroduction au lait de vache en hospitalisation de jour.

• En fonction des résultats du TPO, on proposera une réintroduction progressive à domicile du lait (augmentation de 30ml de lait de croissance ou entier tous les 3 jours en remplacement de l’hydrolysat) ou proposition d’équivalent à 50ml de lait àconsommer tous les jours (le calcul se fait sur des équivalences protidiques)

53

50 ml ou équivalents• LAITS :

• = 50 ml de lait de vache entier, demi écrémé ou écrémé = 85 ml de lait croissance

• FROMAGES :

• = 5gr d’Emmental .

• = 6gr de Cheddar, Edam, Fromage de Hollande, Maroilles.

• = 7gr de Cantal, Pont l’Evêque, Raclette, Rouy, Saint nectaire, Saint Paulin, Camembert.

• = 8gr de Bleu, Gorgonzola, Crottin de Chavignol Rians, Munster, Roquefort, Saint Marcellin, Brie, Coulommiers, Mozzarella.

• = 9gr de Chèvre, Féta.

= 1/3 de Babybel, de Cabécou, de Crème de roquefort

• = 1/2 Carré frais de Gervais

• = 1 portion individuelle de Tartare, Boursin, Vache qui rit, Saint Moret, Kiri, Samos

= 2 Apéricubes nature

• LAITAGES :

• = 1/4 de yaourt de 125g, petit suisse de 60g

• = 19gr de fromage blanc

• MATIERES GRASSES :

• = 66gr de Crème fraîche

2éme cas clinique

• Léa 5 ans

• Allergie arachide depuis l’âge de 2 ans: éviction stricte à domicile

• Hospitalisée pour TPO arachide

– Réaction à 1941 mg en doses cumulées, mais a toléré941 mg

• Quels conseils donner?

• Quels conseils donner?

– Peut réintroduire : traces d’arachide, huile

d’arachide, quelques éclats de cacahuète (1

cacahuète = 500mg)

– Importance d’entretenir régulièrement la

tolérance en consommant des produits

contenant des traces d’arachide ou de l’huile

d’arachide

– PAI à adapter

Par la suite…

• Consultation à distance pour s’assurer que l’aliment a bien été consommé(craintes++).

• Tolérance à maintenir ++.

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