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LES AES EN REANIMATION
épidémiologie, prévention, CAT
DECOUCHON CorinneDESC Réanimation médicaleJuin 2007
LES AES : DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE DU
RISQUE
DEFINITION AES
TOUT CONTACT
percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée
avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang
PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES
Les 3 principaux :
- VIH
- VHB
- VHC
Prévalence et gravité
PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES
De nombreux autres : virus : fièvres hémorragiques virales, HSV,
VZV, HTLV, EBV, CMV, toute maladie virale virémique…
bactéries : mycobactéries, gonocoque, tréponème, staphylocoque, streptocoque, méningocoque, rickettsies…
parasites : plasmodium falciparum, trypanosome…
agents fungiques : cas anecdotiques
RISQUE DE CONTAMINATION SELON LE TYPE DE LIQUIDE BIOLOGIQUE
Virus Prouvé Possible* Nul
VIH Sang ou Sec. génitales., LCR Salive,larmes liquides liq des séreuses, urines,
sueurs, en contenant ou amniotique, lait selles , maternel
VHB Sang ou asciteUrines, liquides séc. génitales, selles
en contenant LBA
VHC Sang ou sec.génitales Urines, liquides LBA selles
en contenant salive,
* Sources potentielles, mais jamais impliquées dans contaminations professionnelles.
RISQUE DE TRANSMISSION VIH,VHB,VHC
Virus Exposition muqueuse percutanée ou peau lésée
VIH 0,32 % 0,04 %(IC 95 % = 0.18-0.45) (IC 95 % =0,006-0,18)
VHB 2 à 10 % Non quantifiési Ag Hbe- (risque élevé ?)10 à 40 %si Ag Hbe +
VHC 2,1 % Non quantifié mais plausible
RISQUE DE TRANSMISSION VIH,VHB,VHC
Variation en fonction de la gravité de l’AES et de l’importance de l’ inoculum viral
Accidents les + graves si : • blessure profonde• aiguilles pour IV ou intra-artérielle (creuse ou pleine)• gros calibre• aiguille visiblement souillée• virémie du patient source élevée
SEROCONVERSIONS PROFESSIONNELLES
Le système de surveillance coordonné par l’INVS repose essentiellement sur les médecins du travail des établissements de soins
Définition : 1 exposition professionnelle1 statut viral négatif entre 8 j et 4 semaines
avant1 séroconversion VIH, VHB, ou VHC entre 4
semaines et 6 mois après l’expositionSinon : infection présumée
CONTAMINATION PROFESSIONNELLE VIH
Majorité de femmesInfirmières
AES = accidents percutanés principalement4 cas suite à des projections dont 1 documenté
Au moins 8 séroconversion et 12 infections présumées étaient évitables par l’application des précautions standards
Prophylaxie prescrite chez 6 professionnels de santé avec 1 échec réel chez 4
SERVICES OU LA CONTAMINATION VIH A EU LIEU
•Maladies infectieuses : 7 cas
•Service de médecine autre : 7 cas
•Réanimation : 7 cas
•Bloc opératoire : 7 cas
•Urgences : 5 cas
•Laboratoire : 4 cas…
= 56% des cas
SEROCONVERSION VHC
Au 31/12/2005 : 55 séroconversion professionnelles VHC dont 41 au contact d’1 patient source connu comme infectéCela concerne surtout les femmes infirmières
AES le plus souvent par piqûre
Au moins 25% étaient évitables par l’application des précautions standards
SERVICES OU LA CONTAMINATION VHC A EU LIEU
•Hémodialyse : 8
•Hépato : 8
•Urgences / SAMU : 5
•Néphrologie : 5
•Chirurgie : 5
•Psychiatrie : 4
•Gériatrie : 4
•Réanimation : 2…
= 13% des cas
SEROCONVERSION VHB
Le nombre attendu de séroconversions professionnelles VHB seraient d’environ 4 par an
Aucune séroconversion n’a été signalée depuis 2005
EPIDEMIOLOGIE DES AES
ASPECT LEGISLATIF
• Surveillance des AES 1 des priorité des CTIN depuis 98, indispensable pour organiser la prévention• Consensus national en terme de méthode de recueil et d’analyses des données
Réseau d’Alerte D’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales = RAISIN
Partenaires INVS, CCLIN, CTIN, ANAES et GERES• Création du groupe de travail en 2001 et 1° enquête nationale en 2002
RAISIN 2002
DONNEES RAISIN POUR L’ANNEE 2004
13041 AES recensésCouverture de 29% des lits
Distribution des services ayant déclarés des AES selon la spécialité
= 32,3%Rea + bloc + urgences
Raisin 2004
Distribution des services ayant déclarés des AES selon la spécialité CCLIN SE 2005
= 29.5 % Rea + Bloc + urgences
Risques particuliers des AES en réanimation
Fréquence des AES en réanimation est supérieure à celle des services de médecine et de chirurgie Risque accru du fait :
multiplications des gestes invasifs à visée diagnostique et thérapeutique
contexte d’urgencecaractère souvent non programmé des soins
Risques élevés d’AES : densité des gestes invasifs infirmiers en
réanimationpersonnel médical également exposé absence de matériel de sécurité spécifique (ex:
VVC)Risque élevé de transmission : calibre important du matériel
employéSituations spécifiques à risque d’AES:
intubations, aspirations respiratoiresgestes de chirurgie (drains, trachéotomie,
…)Système de CEC
Risques particuliers des AES en réanimation
Circonstances des AES : enquête sur 1050 AES réalisés par les médecins du travail de l’APHP (2000)
383 cas : PEC de patients en urgence
512 cas : contexte de surcharge de travail
253 cas : effectifs incomplets
140 cas: problème des interruptions itératives des tâches
306 cas : difficultés d’abord veineux
255 cas : agitation du malade
Détails des catégories professionnelles concernées
Raisin 2004
AES : personnels à risque
Infirmières
–GERES (Bouvet. France) : 0.3 à 0.4 % / IDE / an
–EPINET (Jagger. USA) : 52 % IDE, 9 % médecins, 9 % internes
Chirurgiens
–piqûre : 0.5 à 2.7 / 100 personnes-actes
Etudiants
–Médecins ( 2 fac. Médecine Paris. 1995)
34 % étudiants de 4e, 5e et 6e années victimes AES
–Infirmiers (APHP)
10 % des AES
Distribution des AES selon l’ancienneté professionnelle
Raisin 2004
Distribution des AES selon l’ancienneté dans le service
Raisin 2004
Majorité superficielles
Nature de l’exposition
44.5% des AES surviennent au lit du patient
Raisin 2004
Distribution des tâches en cours lors AES
2/3 piqûres surviennent à la phase d’élimination
Raisin 2004
Epidémiologie des gestes à risque (GERES)
Mécanismes en cause
52.5 %des AES auraient pu être évités par le respect des précautions standards
Raisin 2004
Matériel en cause
Stylos à insuline : 8.6% des AES
Héparine : 3.9 des AES dont 20% avec le matériel sécurisé
Aiguille sous cutanées : 11.3% des AES
Mécanismes en cause lors d’AES par projection
Raisin 2004
Port de gants
Raisin 2004
Non port de gants : motifs
97.4% : choix comportemental individuel
Raisin 2004
Conteneur : utilisation
Raisin 2004
Cause non présence du conteneur
Raisin 2004
Prévalence des pathologies viraleschez les patients source
La connaissance du statut sérologique du patient source demeure inconnue dans 20% des cas
1% des AES surviennent chez des personnes non vaccinées pour le VHB dont 60.5 % car elles sont immunisées
Raisin 2004
Evolution des AES chez les infirmières
Raisin 2004
Evolution des AES chez les aides soignantes
Raisin 2004
Evolution des AES chez les médecins
Raisin 2004
Evolution du respect des précautions standards
2000 2001 2002 2003 2004
Port des gants
51%CCLIN SO
54.9%CCLIN SO
58.7%CCLIN SO
58.6%RAISIN
62.3%RAISIN
Collecteurs à proximité
64%CCLIN SO
65%CCLIN SO
68%CCLIN SO
67.1%RAISIN
68.9%RAISIN
Et la transmission soignant – soigné ??
AES ET PREVENTION
Programme de prévention
Extrait de la circulaire DGS/DH n°98 de 20 Avril 1998
Le chef d’établissement en concertation avec le CLIN, le médecin du travail doit définir une stratégie de prévention. Elle repose sur :
1- vaccination du personnel soignant2- respect des précautions standards d’hygiène3- Utilisation rationnelle d’1 matériel adapté4- Prévention de l’exposition dans les blocs
opératoires5- Mise en place d’1 dispositif de PEC des AES6- Interprétation des données de surveillance7- Information et formation du personnel8- Evaluation des actions entreprises
Précautions standards ou précautions générales d’hygiène
Elles doivent être appliquées pour tous les patients dans tous les services dès qu’il existe 1 risque de contact ou de projection de sang, de liquides biologiques et pour tous contact avec une peau lésée ou une muqueuse
- Se laver les mains systématiquement avant et après tout contact avec 1 patient
-Porter des gants pour tout contact avec du sang ou des produits biologiques, des plaies ou muqueuses, du matériel souillé
- Protéger toute plaie
-Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a des risques de projections (aspirations, endoscopie, chirurgie …)
-Faire attention lors de toute manipulation d’instruments piquants potentiellement contaminés
- Utiliser chaque fois que possible du matériel à usage unique
Ne jamais recapuchonner les aiguilles, les dégager des seringues
- Jeter immédiatement les aiguilles et autres instruments piquants dans 1 conteneur adapté imperforable
-Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et surfaces souillées avec de l’eau de javel diluée à 10% ou un autre désinfectant
- Placer les matériels à éliminer dans des emballages étanches, transportés et éliminés selon les filières définies
Vaccination contre l’hépatite B
Nécessité de vacciner les soignants
Recommandations dès 1981Obligation à partir de 1991
3 injections M1, M2, M6Efficacité 97% casSeuil protecteur de 10 UI/l d’AC HBs Problème des faibles et non répondeurs
Le matériel de sécurité
Développer en complément des autres mesures préventives dans le but de contribuer à la diminution des AES
Apparition il y a 10 ans
Evaluation difficile de leur bénéfices directs
Nécessité de mise en place d’un réglementation avec des critères précis
Problème de surcoût
Généralisation progressive
Les taux d’AES sont 3 fois + faibles grâce à leur utilisation (CCLIN SE 2005)
Les différentes générations de matériel de sécurité : évolution du concept
1 des éléments maître de la prévention des AES
Près des 2/3 des piqûres accidentelles surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé
Problème de sur risque paradoxal
25% des AES sont liées à l’utilisation du conteneur
difficultés d’introductionmatériel saillant d’1 conteneur trop pleinaiguilles transperçant le conteneurmaintient conteneur avec main controlatérale
Les collecteurs à objets coupants, piquants
La conception du collecteur doit progresser : Maniement avec 1 mainOrifice adaptéMontage simplifiéLimite de remplissage indiquée sur tout le collecteurTransport aiséStabilité du collecteurFixations standardisées
Il est indispensable d’intégrer les recommandations sur l’utilisation de ces collecteurs dans nos pratiques professionnelles
Les collecteurs à objets coupants, piquants
Apparition de la recommandation sur le port de gants en tant que protection individuelle dès 1987 pour tout geste exposant à des liquides biologiques
Double gantage préconisé au bloc opératoire
Effet barrière avec une réduction de l’inoculumExistence de norme : épaisseur, résistance, étanchéité
Les gants et les AES
Les gants et les AES
Hygiène 2003
Les masques chirurgicaux
Le masque chirurgical avec une couche imperméable protège contre le risque de projection de liquides biologiques et les infections transmissibles de type gouttelette
Indispensable : si intubation, aspirations … et aussi au bloc
Parfois équipé d’une visière de sécurité; Sinon nécessité de mettre des lunettes de protection
QUE FAIRE EN CAS D’AES
CAT en cas d’AES
La CAT doit être connue de tous
Nettoyer et désinfecter immédiatement (0-5’)
Prendre rapidement 1 avis médical (0-4H)
Obtenir rapidement le statut du patient source
Déclarer l’accident (0-48H)
Consultation en médecine du travail (J0-J7)
Mettre en route 1 suivi si nécessaire
CAT en cas d’AES : nettoyage immédiat
Eau courante et savonrinçageantisepsie : contact > 5 mn
dakin ou javel 1/10sinon : alcool 70° ou bétadine
rinçage++ sérum physiologique ou eau pdt 5 mn
PLAIES
MUQUEUSES
Evaluation rapide du risque infectieux par le médecin référent ou l'urgentiste:
-type d'exposition
-profondeur de la blessure
-type d'aiguille ou de matériel en cause (aiguille creuse > aiguille pleine > exposition muqueuse)
-nature du liquide biologique
-statut sérologique et clinique du malade source
Proposition éventuelle d'une prophylaxie antivirale
CAT en cas d’AES
Chimioprophylaxie post AES
Piqure avec aiguille abandonné
Ttt non recommandé
Chimioprophylaxie post AES (circulaire du 3 Avril 2003; rapport Yeni)
Traitement visant à prévenir la contamination/ VIHElle permet de diminuer les risques de contaminationElle est d’autant efficace qu’elle est instaurée précocement : dans les 4 H suivant l’AES et au plus tard avant 48HIndication et type de traitement déterminés au cas par casBalance entre bénéfice escompté et risque iatrogèneAssociation 2 inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase et 1 antiprotéase
Exemple : Combivir et Kaletra Durée de traitement 4 semaines
Suivi sérologique des AES
1° sérologies dès que possible pour connaître le statut sérologique de la personne : VIH, VHB (taux AC HBs), VHCSérologies de contrôle à M1, M3 et M6
Avec des transaminases
Si patient source VIH + ou inconnu : Ag P24 3 à 6 semaines après arrêt ttt anti-rétroviral
VHB si agent non vacciné pour VHB :
gamma globuline anti HBs dans les 72 h si patient source avec Ag HBs +,
et vaccination rapide
VHC patient source VHC + ou VHC inconnu
TGP à J0, 15, 30, M2, M3, M6
Sérologie VHC : J0, M3, M6
PCR VHC : J0, M1, M2, M3
Si hépatite aiguë : Interféron + Ribavirine
Prophylaxie : Interféron + Ribavirine à discuter
CAT devant risque infection à VHB, VHC
Bibliographie
GERES Données CCLIN Données RAISIN INVS : contamination professionnelles par le VIH, le VHC, le VHB; données au 31/12/05
Revue Hygiène Circulaire Avril 98 sur prévention des AES et Avril 2003 sur la prise en charge des AES BEH n° 51/2002 : AES