L’EMBOLIE PULMONAIREL’EMBOLIE PULMONAIRE

Docteur Jean-baptiste CAILLARDDocteur Jean-baptiste CAILLARD

CardiologueCardiologue

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Muriel LENOIRMuriel LENOIR

Geneviève NAVEGeneviève NAVE

Monsieur D., 75 ans, agriculteur, vous Monsieur D., 75 ans, agriculteur, vous appelle pour une dyspnée de repos apparue appelle pour une dyspnée de repos apparue au petit matin, au moment du lever. au petit matin, au moment du lever.

Pendant le trajet, vous envisagez toutes les Pendant le trajet, vous envisagez toutes les hypothèses diagnostiques.hypothèses diagnostiques.

Vous vous remémorez ses antécédents : Vous vous remémorez ses antécédents : tabagisme modéré poursuivi, BPCO tabagisme modéré poursuivi, BPCO secondaire, HTA équilibrée par diurétiques, secondaire, HTA équilibrée par diurétiques, cholécystectomie il y a 10 ans.cholécystectomie il y a 10 ans.

I /Quels sont vos hypothèses I /Quels sont vos hypothèses diagnostiques ?diagnostiques ?

Réponses : Réponses :

-Bronchite aiguë -Bronchite aiguë

-Insuffisance cardiaque-Insuffisance cardiaque

-Embolie pulmonaire -Embolie pulmonaire

-Asthme ....-Asthme ....

??

Que recherchez-vous lors de votreQue recherchez-vous lors de votre

interrogatoire et de votre examen clinique ?interrogatoire et de votre examen clinique ?

RéponsesRéponses : :

InterrogatoireInterrogatoire : :

Dyspnée brutale quelques minutes après le lever Dyspnée brutale quelques minutes après le lever pour uriner.pour uriner. Pas d’orthopnée. Pas de douleur thoracique, pas Pas d’orthopnée. Pas de douleur thoracique, pas de toux productive.de toux productive.Température non prise.Température non prise.Palpitations depuis.Palpitations depuis.Pas d’hémoptysie.Pas d’hémoptysie.Pas de syncope.Pas de syncope.Chute il y a quelques jours qui a été responsable Chute il y a quelques jours qui a été responsable d’une limitation de l’activité.d’une limitation de l’activité.

Signes physiquesSignes physiques : :

Pas de cyanose des extrémités. Pas de cyanose des extrémités. 

TA à 120/70 mm Hg ; pouls à 90/mn. TA à 120/70 mm Hg ; pouls à 90/mn. Auscultation cardiaque normale.Auscultation cardiaque normale.

Pas de foyer pulmonaire ; auscultation Pas de foyer pulmonaire ; auscultation pulmonaire libre ; pas de syndrome pleural.pulmonaire libre ; pas de syndrome pleural.

Pas de signe d’insuffisance cardiaque Pas de signe d’insuffisance cardiaque gauche ou droite.gauche ou droite.

La recherche de signe de phlébite est La recherche de signe de phlébite est négative.négative.

Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous en Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous en premier ? premier ?

Quels examens complémentaires demandez-Quels examens complémentaires demandez-vous ? vous ?

Que proposez-vous  ?Que proposez-vous  ?

Réponses : Réponses :

EMBOLIE PULMONAIREEMBOLIE PULMONAIRE

hospitalisation ?hospitalisation ?

BIOLOGIE…BIOLOGIE…

Hémogramme : Hb = 14,8 g/l ; GB = 7800 Hémogramme : Hb = 14,8 g/l ; GB = 7800 /mm3 et Plq = 180 000 /mm3./mm3 et Plq = 180 000 /mm3.

V.S. : 12/25 V.S. : 12/25

P.C.R. : 10 mg/l. P.C.R. : 10 mg/l.

Dosage des D-Dimères par la méthode Elisa Dosage des D-Dimères par la méthode Elisa  : 1545 (N < 500). : 1545 (N < 500).

B.N.P : 200 (N<100)B.N.P : 200 (N<100)

Gaz du sang : Hypoxie relative à 65 mm Hg ; Gaz du sang : Hypoxie relative à 65 mm Hg ; Hypocapnie à 33 mm Hg.(hypoxie non Hypocapnie à 33 mm Hg.(hypoxie non corrélée à l’importance de l’EP).corrélée à l’importance de l’EP).

Radiographie pulmonaire : Radiographie pulmonaire :

normale (en faveur EP : ascension d’une normale (en faveur EP : ascension d’une coupole, scissurite, réaction pleurale, coupole, scissurite, réaction pleurale, atélectasie, syndrome alvéolaire...)atélectasie, syndrome alvéolaire...)

Physiopathologie de la phlébite profonde : Physiopathologie de la phlébite profonde :

triade de Virchow (stase, lésions pariétales, triade de Virchow (stase, lésions pariétales, hypercoagulabilité)hypercoagulabilité)

Que fait-on maintenant ?Que fait-on maintenant ?

1. Echodoppler veineux des membres inférieurs : séquelle 1. Echodoppler veineux des membres inférieurs : séquelle de phlébite poplitée G semi-récente.de phlébite poplitée G semi-récente.

2. Avis cardiologique :2. Avis cardiologique :E.C.G. : sinusal d’allure normal (si signe de cœur E.C.G. : sinusal d’allure normal (si signe de cœur pulmonaire aigu : S1Q3, dextro-rotation par ECG pulmonaire aigu : S1Q3, dextro-rotation par ECG comparatif, BBiD ou BBD, T négatives en V1 V2 V3)comparatif, BBiD ou BBD, T négatives en V1 V2 V3)Echographie cardiaque : bonne fonction VG ; dilatation Echographie cardiaque : bonne fonction VG ; dilatation modérée des cavités droites, PAP systolique à 46 mmHg modérée des cavités droites, PAP systolique à 46 mmHg

Que demande le cardiologue ?Que demande le cardiologue ?

Scintigraphie V/P (ventilation/Perfusion) :Scintigraphie V/P (ventilation/Perfusion) :

Technique : examine la répartition dans l’arbre Technique : examine la répartition dans l’arbre pulmonaire du traceur radio-actif : albumine pulmonaire du traceur radio-actif : albumine

marqué au Technétium pour la scintigraphie de marqué au Technétium pour la scintigraphie de perfusion ; xénon ou krypton pour la scintigraphie perfusion ; xénon ou krypton pour la scintigraphie

de ventilation.de ventilation.

Résultat dans notre exemple :Résultat dans notre exemple :

Amputation systématisée et ventilation normale Amputation systématisée et ventilation normale dans le même territoire.dans le même territoire.

ouou

Angio-Scanner thoracique avec injection : Angio-Scanner thoracique avec injection : visualise directement le thrombus ; moins visualise directement le thrombus ; moins sensible pour les embolies distales.sensible pour les embolies distales.

Mise en œuvre et choix du Mise en œuvre et choix du traitement traitement 

surveillance du traitement ?surveillance du traitement ?

Héparine ordinaire ou non fractionnée (HNF) Héparine ordinaire ou non fractionnée (HNF) en intra-veineux :5000 UI d’emblée en en intra-veineux :5000 UI d’emblée en

raison de sa rapidité d’action ; la dose est raison de sa rapidité d’action ; la dose est fixée sur le TCA dont le temps du patient fixée sur le TCA dont le temps du patient

doit être entre 2 et 3 fois celui du témoin. La doit être entre 2 et 3 fois celui du témoin. La numération des plaquettes au début , au 5è numération des plaquettes au début , au 5è jour puis 2 fois par semaine est nécessaire jour puis 2 fois par semaine est nécessaire pour dépister les thrombopénies immuno-pour dépister les thrombopénies immuno-allergiques qui s’accompagnent souvent allergiques qui s’accompagnent souvent

d’accidents thrombo-emboliques d’accidents thrombo-emboliques gravissimesgravissimes . .

Résultats : Résultats :

Récidives thrombo-emboliques : moins de Récidives thrombo-emboliques : moins de 5%.5%.

Revascularisation pulmonaire : 50% au 8è Revascularisation pulmonaire : 50% au 8è jour , pratiquement 100% au bout de jour , pratiquement 100% au bout de

quelques mois dans la majorité des cas.quelques mois dans la majorité des cas.Complications : hémorragiques < 5% ; Complications : hémorragiques < 5% ;

Thrombopénies : 3% pour l’HNF , moins Thrombopénies : 3% pour l’HNF , moins pour les HBPM .pour les HBPM .

H.B.P.M. : une ou deux injections sous H.B.P.M. : une ou deux injections sous cutanées par jour ; action plus régulière cutanées par jour ; action plus régulière qu’HNF ; ne nécessite pas de contrôle qu’HNF ; ne nécessite pas de contrôle biologique en dehors des dosages des biologique en dehors des dosages des

plaquettes (et en dehors d’une plaquettes (et en dehors d’une éventuelle activité anti-Xa) et éventuelle activité anti-Xa) et

engendrent moins de thrombopéniesengendrent moins de thrombopénies..

RELAIS PAR LES A.V.K. :RELAIS PAR LES A.V.K. :

Précoce , entre J1 et J3 ,Précoce , entre J1 et J3 ,Chevauchement AVK-Héparine pendant au moins Chevauchement AVK-Héparine pendant au moins

5 jours et arrêt de l’Héparine quand l’INR est 5 jours et arrêt de l’Héparine quand l’INR est supérieur à 2 deux jours consécutifs .supérieur à 2 deux jours consécutifs .

L’INR cible entre 2 et 3 et est surveillé au début 2 L’INR cible entre 2 et 3 et est surveillé au début 2 à 3 fois par semaine puis de façon chronique à 3 fois par semaine puis de façon chronique

toutes les 2 à 4 semaines .toutes les 2 à 4 semaines .La durée moyenne du traitement est de 6 mois ou La durée moyenne du traitement est de 6 mois ou

plus selon les cas , plus longtemps voire plus selon les cas , plus longtemps voire indéfiniment si récidives .indéfiniment si récidives .

Spécialités par ordre croissant de durée d’action : Spécialités par ordre croissant de durée d’action : Sintron , Préviscan et Coumadine .Sintron , Préviscan et Coumadine .