Légionelle pneumophila : la bactérie du scandale

correspondants 2010

Dr N.Lugagne DelponDr N.Lugagne Delpon

Chef de service hygiène hospitalière Chef de service hygiène hospitalière

CHR Nord CHR Nord

remerciements au Dr C.Simac CHR Sud

Légionellose

Maladie considérée comme prioritaire par Maladie considérée comme prioritaire par l’OMS dans la lutte contre les fléaux l’OMS dans la lutte contre les fléaux mondiaux mondiaux

Sa surveillance en France concerne tous les Sa surveillance en France concerne tous les secteurs recevant du publicsecteurs recevant du public

Historique 1976 : 56 ème congrès de l’American 1976 : 56 ème congrès de l’American

Legion à Philadelphie Legion à Philadelphie 221 cas( climatiseur) 221 cas( climatiseur) 24 DC 24 DC

Bactérie isolée dès 1943 mais identifiée en Bactérie isolée dès 1943 mais identifiée en 1977 1977

Hôpital européen Pompidou Paris : 2001 Hôpital européen Pompidou Paris : 2001 12cas (ECS )5 DC 12cas (ECS )5 DC

mise en examen de l’APHP le 2 septembre 2009mise en examen de l’APHP le 2 septembre 2009

Montpellier 2003 : Montpellier 2003 : 31 cas (TAR ) 4 DC31 cas (TAR ) 4 DC Poitiers 2003 : Poitiers 2003 : 24 cas (TAR )24 cas (TAR ) Pas de Calais : 2004 Pas de Calais : 2004 86 cas (TAR ) 17 DC86 cas (TAR ) 17 DC

Habitat

Bactérie aquatique de l’environnement naturel :Bactérie aquatique de l’environnement naturel :

Eau douce : lacs, rivières, marais, terres humidesEau douce : lacs, rivières, marais, terres humides Colonisation secondaire des « eaux domestiques »Colonisation secondaire des « eaux domestiques »

Système de production et stockage d’eau chaude Système de production et stockage d’eau chaude canalisationscanalisations robinets, douches (eau chaude)robinets, douches (eau chaude) Nébuliseurs, humidificateursNébuliseurs, humidificateurs Installations thermales , balnéothérapieInstallations thermales , balnéothérapie Tours aéro-réfrigérantes, climatiseurs, fontaines Tours aéro-réfrigérantes, climatiseurs, fontaines

décoratives…..décoratives…..

Legionella pneumophila

Responsable de 90 % des LégionellosesResponsable de 90 % des Légionelloses Sérogroupe 1 : le plus fréquent ?Sérogroupe 1 : le plus fréquent ? Bacille peu visible au gram : défaut de Bacille peu visible au gram : défaut de

diagnostic diagnostic Croissance Croissance difficile difficile sur milieux sur milieux

synthétiques synthétiques pousse en 3 à 10 jourspousse en 3 à 10 jours

La légionellose maladie

3 conditions pour la maladie LegionellesLegionelles AérosolsAérosols InhalationInhalation

2 types d’infections

légionelloselégionellose PontiacPontiac

Taux Taux attaqueattaque

0,1 à 5 %0,1 à 5 % 95 %95 %

incubationincubation 2 à 10 jours2 à 10 jours 36 heures36 heures

cliniqueclinique pneumopathiepneumopathie Syndrome grippalSyndrome grippal

mortalitémortalité 14 à 40 %14 à 40 % nullenulle

traitementtraitement Antibiotique Antibiotique : (MLS, : (MLS, fluoroQ )fluoroQ )

symptomatiquesymptomatique

La légionellose

. La forme habituelle associe pneumopathie avec . La forme habituelle associe pneumopathie avec troubles digestifs, +/- troubles neurologiques: troubles digestifs, +/- troubles neurologiques: diagnostic difficile , souvent atypique diagnostic difficile , souvent atypique

Facteurs de risque :Facteurs de risque : Âge > 50 ansÂge > 50 ans Sexe H > FSexe H > F Éthylisme, tabagismeÉthylisme, tabagisme Immunodépression, pathologies sous-jacentes Immunodépression, pathologies sous-jacentes Insuffisance respiratoire chroniqueInsuffisance respiratoire chronique

Contamination

Voie aérienne par inhalation.

Infestent les macrophages alvéolaires.

Pas de contamination interhumaine

Pas de transmission manuportée

Aucun isolement ne doit être prescrit pour un patient atteint : maladie non contagieuse

La Légionellose en France

Maladie à DOMaladie à DOAugmentation depuis 1997Augmentation depuis 1997Augmentation de 24 % par Augmentation de 24 % par

an (meilleur signalement )an (meilleur signalement )Incidence en France Incidence en France

métropolitaine en 2002 : métropolitaine en 2002 : 1.7 cas / 100 0001.7 cas / 100 000

Expositions à risque (2005):Expositions à risque (2005):Hôpital : 7 %Hôpital : 7 %Autres ETS et MS :7 %Autres ETS et MS :7 %Hôtel, camping : 14 %Hôtel, camping : 14 %Travail : 3%Travail : 3%

évolution du nombre de cas déclarés, france, 1994-2002

(BEH,32 2003)

0200400600800

10001200

1994

1996

1998

2000

2002

Les cas groupés de 2000 à 2002

localisationlocalisation Nombre de casNombre de cas origineorigine

RennesRennes 2222 TARTAR

LimogesLimoges 88 ??

LyonLyon 1919 TAR ?TAR ?

NiceNice 99 ??

MeauxMeaux 2222 TARTAR

SarlatSarlat 3131 TARTAR

LyonLyon 1414 TAR ?TAR ?

GrenobleGrenoble 55 ??

Haut-RhinHaut-Rhin 55 Foire aux vins ?Foire aux vins ?

DoubsDoubs 55 Foire de Pontarlier ?Foire de Pontarlier ?

JonzacJonzac 33 Station thermaleStation thermale

Traitement

Par antibiotiques MAIS les ATB Par antibiotiques MAIS les ATB recommandés pour les pneumopathies en recommandés pour les pneumopathies en première intention n’agissent pas : première intention n’agissent pas : pénicillines , augmentin …pénicillines , augmentin …

Traitement efficace par fluoroquinolones ou Traitement efficace par fluoroquinolones ou certains macrolides certains macrolides

Tenue de camouflage : le Biofilm

Le biofilm

Interface surface du matériau / eauInterface surface du matériau / eau Composé de bactéries, protozoaires, algues, débris Composé de bactéries, protozoaires, algues, débris

végétaux, sels minéraux dans un gel.végétaux, sels minéraux dans un gel. protection contre les biocides , la dessication …protection contre les biocides , la dessication … Les substances nécessaires à la croissance des Les substances nécessaires à la croissance des

legionelles : le fer et les sels minéraux de l’eau et legionelles : le fer et les sels minéraux de l’eau et les matériaux composant la canalisationles matériaux composant la canalisation

La corrosion favorise le biofilmLa corrosion favorise le biofilm Le biofilm favorise la corrosionLe biofilm favorise la corrosion

Facteurs de croissance du biofilm

Contamination externe :matières organiques Contamination externe :matières organiques StagnationStagnation MatériauxMatériaux TempératureTempérature CorrosionCorrosion EntartrageEntartrage

Facteurs de prolifération qualité de l’eau distribuéequalité de l’eau distribuée présence d ’éléments interposés entre présence d ’éléments interposés entre

l’arrivée et l’utilisationl’arrivée et l’utilisationcumuluscumulusadoucisseursadoucisseursfontaine…...fontaine…...

de leur entretien et de celui des postes de leur entretien et de celui des postes d’utilisationd’utilisation

Facteurs de prolifération

Circuits établis de façon anarchique au fil Circuits établis de façon anarchique au fil des ans et des demandes…des ans et des demandes…

Matériaux disparates et parfois non Matériaux disparates et parfois non conformesconformes

Schéma de distribution non connuSchéma de distribution non connu Méconnaissance du problèmeMéconnaissance du problème Sous estimation de l’importanceSous estimation de l’importance

Facteurs de prolifération

Liés aux réseaux :Liés aux réseaux : Système de production d’eau (stockage)Système de production d’eau (stockage) La taille du réseauLa taille du réseau Le débit et l’écoulement de l’eauLe débit et l’écoulement de l’eau Présence de réservoirs et bras morts favorisant Présence de réservoirs et bras morts favorisant

la stagnationla stagnation Existence d’interconnections avec réseaux Existence d’interconnections avec réseaux

potentiellement contaminéspotentiellement contaminés Insuffisance ou absence d’entretien des réseauxInsuffisance ou absence d’entretien des réseaux

Facteurs de prolifération

Liés aux canalisations :Liés aux canalisations : Nature des matériaux (présence d’ions Nature des matériaux (présence d’ions

ferriques, zinc, aluminium…)ferriques, zinc, aluminium…) Corrosion et entartrage (réseaux et points Corrosion et entartrage (réseaux et points

de puisage)de puisage) Importance du biofilmImportance du biofilm

Facteurs de prolifération

Liés à l’eau :Liés à l’eau : Température (35 à 45 °C) ++++Température (35 à 45 °C) ++++ pHpH Importance de la minéralisationImportance de la minéralisation Importance de la charge en matières organiques Importance de la charge en matières organiques Teneur en O²Teneur en O² Absence de biocideAbsence de biocide Présence d’autres micro-organismes Présence d’autres micro-organismes

comme les cyanobactéries ou les comme les cyanobactéries ou les amibes libresamibes libres

Prévention : les 3 règles d’or

éviter la stagnationéviter la stagnation et assurer une et assurer une bonne circulation de l’eau bonne circulation de l’eau

lutter contre l’entartrage et la lutter contre l’entartrage et la corrosioncorrosion par une conception et un par une conception et un entretien adapté à la qualité de l’eau entretien adapté à la qualité de l’eau et aux caractéristiques de et aux caractéristiques de l’installation l’installation

maîtriser la température de l’eaumaîtriser la température de l’eau dans les installations, depuis la dans les installations, depuis la production et tout au long des production et tout au long des circuits de distribution.circuits de distribution.

Prévention

supprimer les défauts de supprimer les défauts de conception conception

expertiser les installations de expertiser les installations de distributiondistribution

Recenser les points critiquesRecenser les points critiques des des installations de distribution de installations de distribution de l’eaul’eau

Points critiques de l’ECS

les zones où l’eau stagne les zones où l’eau stagne

(ballons, réservoirs, bras morts, (ballons, réservoirs, bras morts, points d’usage non utilisés, etc)points d’usage non utilisés, etc)

les zones où la température de les zones où la température de l’eau chaude est inférieure à 50°C l’eau chaude est inférieure à 50°C (absence d’éléments de (absence d’éléments de disconnexion adaptés, retour disconnexion adaptés, retour d’eau froide dans le réseau d’eau d’eau froide dans le réseau d’eau chaude, etc) chaude, etc)

les zones particulièrement les zones particulièrement contaminées (vétusté des contaminées (vétusté des installations, corrosion, etc)installations, corrosion, etc)

Prévention dans l’ECS

maîtrise de la prolifération d’autres maîtrise de la prolifération d’autres types de germes dans les réseaux types de germes dans les réseaux d’eau (d’eau (Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa, , mycobactéries)mycobactéries)

Le respect de consignes de Le respect de consignes de températurestempératures : :

Eau froide <25°Eau froide <25° eau chaude >50°mais < 55 °en eau chaude >50°mais < 55 °en

distributiondistribution

Prévention dans l’eau froide

Les réseaux d’eau froide intérieurs Les réseaux d’eau froide intérieurs peuvent être colonisés si les peuvent être colonisés si les canalisations sont anormalement canalisations sont anormalement réchaufféesréchauffées par contact avec le réseau d’eau par contact avec le réseau d’eau

chaude, chaude, en raison d’une température élevée en raison d’une température élevée

desdeslocaux, ou par exposition au soleil locaux, ou par exposition au soleil

par arrivée d’eau chaude dans l’eau par arrivée d’eau chaude dans l’eau froide au niveau de mitigeurs d’eau.froide au niveau de mitigeurs d’eau.

la température de l’eau froide doit la température de l’eau froide doit rester < 20°Crester < 20°C

Prévention dans l’ECS

Corrosion : choix des matériaux ; traitement anti-Corrosion : choix des matériaux ; traitement anti-corrosioncorrosion

Stagnation : purge des bras morts ; taille du Stagnation : purge des bras morts ; taille du réseaux ; boucle ; réseaux ; boucle ;

Biofilm : lutte contre l’entartrage ; nettoyage et Biofilm : lutte contre l’entartrage ; nettoyage et désinfection des réservoirs, des canalisations désinfection des réservoirs, des canalisations neuves, filmogène précoceneuves, filmogène précoce

Maintient de la température (>60°C pour la Maintient de la température (>60°C pour la production ; 50°C pour la distribution)production ; 50°C pour la distribution)

Eaux et légionelles : les prélèvementscirculaire DGS 98/771 du 31/12/98circulaire DGS 98/771 du 31/12/98 au moins une fois/an dans :au moins une fois/an dans :

tous les réservoirstous les réservoirs ballons d’eauballons d’eau installations à risqueinstallations à risque 2 points d’usage par tranche de 100 lits2 points d’usage par tranche de 100 lits

10 points minimum pour <500 lits10 points minimum pour <500 lits