Lean, AVAS, approches inversées : un enjeu stratégique

Michèle Wolf (CHU Strasbourg, Christine Becel (EFS-Rennes), Dr Agnès Caillette-Beaudoin (Calydial-Vienne), Stéphanie Aftimos (GE Healthcare), Benjamin Garel (CHU Grenoble) , Olivier Ferrali (HU St Pierre – Bruxelles),

Patrice Marvanne (CHT Nouméa), Christophe Geisler (JIQHS/AFQHO, organisateur)

10 juillet 2013, conférence téléphonique, de 16h à 18h

AFQHOAssociation francophone pour la qualité hospitalière

Introduction de l’Atelier 45 : AC-B

1« Ce que nous retenons

d’essentiel les uns des autres et les points à risques que

nous signalons »

Atelier 45 : AC-B

• L’approche est très déployée dans certains pays, ça fait partie de leur certification

• Elle a été ignorée en France sauf quelques exemples

• Exigeante, elle suppose un accompagnement• Elle a ses militants et ses opposants (ces derniers

sont très visibles sur internet**)• Elle ne s’enseigne pas facilement via des cours

académiques***

Contexte : l’approche lean / AVAS*

Atelier 45 : AC-B

• Les directeurs, les RH aussi ont peur du mot Lean*. Ils le « connaissent » sans en avoir jamais « pratiqué »

• Quand on déploie le Lean sans le dire… avec le bon état d’esprit, alors l’accueil est très favorable par le terrain ; les outils, le pragmatisme, les valeurs, le positionnement « tous autour du patient » sont tenus pour évidents : ça passe bien

• Le vocabulaire doit être adapté au terrain ; parler par image…

Le mot n’est pas la chose

Atelier 45 : AC-B

• Il y a les chantiers opérationnels, sur le terrain. Quatre dimensions: organisation, performance économique, conditions de travail, satisfaction du patient : impact qualité et sécurité élevés ; ils utilisent les outils du lean (avec l’appui de consultants et de l’ANAP*) : ils ne déploient pas la démarche lean/AVAS

• Faute de compétences, peu ou pas de démarches Lean / AVAS émergent en interne : c’est pourtant la bonne voie à suivre

.

Dimension visible

Atelier 45 : AC-B

• Optimiser les tâches à valeur ajoutée• De tous les soignants (juniors, seniors) : AS, brancardier,

techniciens, paramédicaux, médicaux, assistante sociale…• De toutes les fonctions supports, elles mêmes au service des

soignants : management, RH, technique, gestion, administration, secrétariats, restauration, blanchisserie, …

• Beaucoup d’idées dans chaque chantier, beaucoup de choses à mettre en œuvre

• Ne pas décevoir : résultats, visibles, ne pas s’être mobilisés pour rien. Il faut « sur démontrer »

Chaque chantier Lean

• Ça satisfait les PH de terrain• Ça se connecte bien avec les RMM et les CREX, ça

les dynamise• Ça développe les signalements• Ça mobilise tout le monde sur des objectifs

communs sans distinction de métiers ou de hiérarchie ; ça réduit les phénomènes d’« égo » : culture de la résolution rapide et efficiente des problèmes en équipe. Pas besoin d’experts !

• Ça valorise les encadrants

Lean terrain

• Lean/AVAS est perçu comme un retour aux fondamentaux. QGR, trop souvent = paperasse, perte de temps, peu utile, du boulot en plus ; peu motivant. Les PCME ne sont pas globalement très favorables. Il faut changer radicalement !

• Or sur le terrain, – les gens sont pour l’amélioration continue et en font

« à leur façon », mais le lean est plus attentif*– On ne les aide pas assez et on ne leur apprend pas

assez à progresser de façon bien plus efficace– On ne valorise pas assez les initiatives, les réussites

La QGR perçue sur le terrain

Plénière 3: MW

• La QGR est excessivement informatisée et gestionnarisée. On attend trop de l’informatique*

• On met des croix dans les plans d’action, on actualise les graphiques, on travaille à distance et sur des datas, c’est bien mais on virtualise la QGR

• Trouver le bon rapport entre l’informatique et la pratique humaine

.

QGR virtualisée

2« Ce que nous signalons aux

sociétés savantes, aux institutions, aux agences, aux

tutelles, à l’assurance maladie »

Atelier 45 : AC-B

• Elle est et reste classique, – trop lourde et pas assez orientée patient*

• Elle ne s’attaque pas aux causes des problèmes (dysfonctionnements, manque d’organisation, management insuffisant de l’amélioration continue, gaspillages, risques majeurs). Elle est formaliste et pas réaliste ni centrée sur les éléments essentiels

• On n’apprend pas à voir le potentiel de progrès, à innover, à être créatif même en recherche clinique

• Souvent, la certification ronronne. Comment rester éveillé, stimulé, actif (objectif en V2014) ?

La certification

Plénière 3: MW

• L’approche continue +++ que le bachotage*• Soutenir ouvertement ceux qui prennent des

risques, ceux qui innovent en QGR, … • Privilégier les résultats et les progrès obtenus• Soutenir l’état d’esprit, la culture de

l’amélioration continue sur le terrain : très important pour la culture des événements indésirables**

Demain la certification

Atelier 45 : AC-B

• Quitter le bureau, la haute expertise de la certification. Se mettre à disposition du terrain, former les cadres, revenir auprès des gens, utiliser ses cinq sens

• Pour aider, partager les problèmes, valoriser les initiatives.– Pour aider sur les indicateurs (pas si simple). – Pour recréer du lien – Pour changer l’image de la qualité– Pour investir dans la durée

• La résistance vient d’en haut**.

Amener la QGR sur le terrain

Atelier 45 : AC-B

S’organiser par processus• L’approche processus nous a permis de

modéliser l’organisation par métier et harmoniser les pratiques*

• On a aussi développé et structuré les liens entre clients (usagers, utilisateur) et fournisseurs internes. On a optimisé la transversalité

• On a pu raisonner ainsi en « contribution collective »**

Atelier 33: CB

• Avons-nous les moyens suffisants ?• Le réseau : si on compte les référents vigilance,

douleur, les auditeurs formés = 10% des effectifs. C’est une ressource potentielle importante

• Comment les dynamiser ensemble ?• Il faut animer le réseau au service du terrain**• Idée d’avoir des champions reconnus. Relais des

directions qualité. Pas que les Gestionnaires de Risques Associés aux Soins

• Idée d’un encadrement de proximité, champion de l’amélioration continue de son équipe

Inverser la pyramide*

Plénière 3: MW

• Mettre ++ les pôles et les fonctions supports au services des unités

• Mettre dans la boîte à outils QGR des outils de proximité plus simples, plus légers, plus rapides

• Faire entrer « la voix du client » dans les unités, partir +++ de l’expérience du patient (la seule satisfaction ne suffit pas, surtout si elle n’est pas ciblée unité / unité)

• Faire venir les directions sur le terrain**

Inverser la pyramide

Plénière 3: MWAtelier 33: CB Atelier 45 : AC-B

• Il faut impliquer +++ les grandes fonctions : – DRH, – Informatique, – Management*

• Il faut aussi assurer l’implication durable des CME : binôme CME-direction ; donc travailler plus sur les sujets médicaux et paramédicaux et les conditions de travail

Créer une dynamique globale

Plénière 3: MWAtelier 33: CB Atelier 45 : AC-B

• La qualité et les risques : c’est le domaine de la HAS. La performance, l’organisationnel, l’efficience : c’est le domaine de l’ANAP. Les RH, c’est ailleurs, le financement, encore ailleurs. Scientifiquement, c’est un non sens. Tout est lié.

• Conséquence : la culture qualité / sécurité / amélioration continue, c’est un peu tout le monde et personne en particulier. Cette approche produit un leadership pauvre.

• Décloisonner qualité, sécurité, efficience, RH*

Vers les autorités HAS, ANAP

Atelier 45 : AC-B

• Mieux valoriser le terrain et ses innovations• Simplifier, simplifier• Revenir aux fondamentaux*• Avoir le droit de faire les choses autrement, du

moment qu’on arrive au résultat, sans imposer la méthodologie

• Se former** à ces approches et à d’autres, les encourager au lieu des les ignorer, de les exclure

Vers les autorités HAS, ANAP, ARS

Plénière 3: MW

• Globalement, les ARS ne connaissent que les mauvais élèves. C’est leur culture*

• Système réglementé. • Les inciter à aller aussi sur le terrain**. Faire du

benchmaking positif. Apporter son appui***• Écouter + la créativité ; ce serait un devoir des tutelles

de les repérer. C’est à Jean Debeaupuis de changer le regard des ARS

• Existe-t-il des ARS modèles sur ce point ?.

ARS trop déconnectées

Plénière 3: MW

3« Ce que nous retenons

d’intéressant pour les établissements et que nous développerons aux JIQHS »

Atelier 45 : AC-B

• Le reengineering de processus, à l’aide de chantiers lean, reste du travail organisationnel mais reste loin d’une démarche lean : la démarche doit être globale et centrée sur le personnel

• Le principe est celui de l’amélioration permanente et continue : tous les jours, faire des améliorations durables impliquant tout le monde

• Ça ne se délègue pas : la voie consiste s’entraîner et à entraîner le personnel

Enclencher une démarche globale

Atelier 45 : AC-B

• Il faut impliquer le directeur général • Il faut encore impliquer le directeur général• Il faut toujours impliquer le directeur général

Manifester une volonté

Atelier 45 : AC-B

• L’implication de encadrement dans le lean– la formation de l’encadrement au lean – le soutien des responsables à tout l’encadrement

• Se focaliser sur les vrais problèmes des patients : tous les problèmes, les uns après les autres, sans relâche, tous les jours (ceux qui apportent une vraie valeur ajoutée* au patient : ils sont nombreux, ils ne sont pas dans les référentiels, ils sont sur le terrain)

Deux points clés

Atelier 45 : AC-B

• De façon pluridisciplinaire pendant un jour• Toutes les étapes du processus. On identifie les

gaspillages, les temps de prise en charge, l’impact des uns sur les autres

• ça casse les barrières, on dialogue tous ensemble• Très productif. ça enclenche plein de choses dont

de petites actions opérationnelles tout de suite, et utiles

La cartographie du flux de valeur*

Atelier 45 : AC-B

• Pour apprendre la logique cachée du flux avec de multiples interacteurs

• Ça aide à comprendre, ça séduit, on s’en souvient positivement, c’est pédagogique, les participants plébiscitent

• On devrait plus y recourir ; c’est méconnu dans les établissements

Les jeux, les simulations au lean *

• Partager, communiquer, rendre les choses visibles, compréhensibles sur plein d’activités opérationnelles quotidiennes*

• Exemple en stérilisation : d’étiquettes de différentes couleur pour illustrer les dates butoirs. Rouge pour péremption fin 07. Début 08 vous voyez tout au premier coup d’œil**

• Exemple : tableau de bord commun des équipes pluridisciplinaires

Un apport du Lean : le management visuel

• Lier la QGR avec la GPEC : Faire le lien entre qualité / sécurité / effectifs / compétences : lier à l’amélioration continue, aux évaluations annuelles, au recrutement. Ça devient peu à peu cohérent. Ça a du sens.

• Dans les définitions de fonction* : intégrer les interactions des uns avec les autres, les compétences d’équipe, les coordinations, les activités transversales et celles aux interfaces, l’implication dans l’amélioration continue, les éléments de culture qualité/sécurité

Forte dimension RH

Plénière 3: MW

• Paradoxe : les lauriers de la certification deviennent un frein à évoluer, à acquérir d’autres visions possibles en QGR

• Les responsables QGR sont « formatés », avec certains outils, certaines méthodes, certains textes réglementaires : il faut les impliquer dans des formations actions, leur apporter des compétences nouvelles

• La fonction est définie actuellement par les outils et les méthodes* pas par sa valeur ajoutée auprès des usagers et des professionnels, c’est-à-dire plus de qualité, moins de risque, moins de non-qualité, plus de performance

• Paradoxe : les acteurs QGR demandent des moyens alors qu’il devraient dégager des ressources!

Il faut aussi convaincre les QGR

Atelier 45 : AC-B

Un exemple : l’EFS

• On est passé du ctrl Q produit au management de la qualité, plus sur l’organisation, puis au management par la qualité

• La dimension de l’établissement (EFS Bretagne : taille humaine, périmètre permettant d’aborder les choses dans la globalité) moins de 10 000 collaborateurs en tout

• Evolution du rôle du cadre*

Atelier 33: CB

• Intégrer ces approches dans le DPC (c’est possible!)

• Faciliter le benchmarking• Rénover la formation initiale• Former les dirigeants

La formation (et le DPC)

Atelier 45 : AC-B