Le Trouble Obsessionnel Le Trouble Obsessionnel Compulsif au jour le jourCompulsif au jour le jour

Prof Charles KornreichProf Charles Kornreich

Institut de Psychiatrie CHU BrugmannInstitut de Psychiatrie CHU Brugmann

Pourquoi un livre?Pourquoi un livre? 10° anniversaire de la ligue TOC10° anniversaire de la ligue TOC Ligue TOC = structure mixte patients-professionnelsLigue TOC = structure mixte patients-professionnels A l’origine de la création et soutien de 3 groupes A l’origine de la création et soutien de 3 groupes

d’entraide (Bruxelles, Liège, Charleroi)d’entraide (Bruxelles, Liège, Charleroi) Edition de brochures d’informations. La compilation de Edition de brochures d’informations. La compilation de

ces brochures est à l’origine du livre ces brochures est à l’origine du livre Le livre est disponible pour les groupes d’entraide grâce Le livre est disponible pour les groupes d’entraide grâce

au soutien de Lundbeck. Produit de la vente au soutien de Lundbeck. Produit de la vente principalement affecté à la ligue principalement affecté à la ligue

Editions « Sur la Colline » du laboratoire de psychologie Editions « Sur la Colline » du laboratoire de psychologie médicalemédicale

1° partie: témoignages de patients1° partie: témoignages de patients1.1. Caroline 10 ans: rituels de conjuration; témoignage des parentsCaroline 10 ans: rituels de conjuration; témoignage des parents

2.2. Antoine 15 ans: rituels de conjuration; témoignage des parents Antoine 15 ans: rituels de conjuration; témoignage des parents et d’ Antoine lui-mêmeet d’ Antoine lui-même

3.3. Jean: éducation très religieuse. Rituels de lavageJean: éducation très religieuse. Rituels de lavage

4.4. Christelle: perfectionniste avec lenteur d’exécutionChristelle: perfectionniste avec lenteur d’exécution

5.5. Marc: vérificateurMarc: vérificateur

6.6. Elisabeth: vérificatriceElisabeth: vérificatrice

7.7. Michel: vérificateurMichel: vérificateur

8.8. Justine: compulsions mentales de vérificationJustine: compulsions mentales de vérification

9.9. Fred: phobie d’impulsionFred: phobie d’impulsion

10.10. Maëlle: accumulatriceMaëlle: accumulatrice

11.11. Anne: vérificatrice et laveuseAnne: vérificatrice et laveuse

12.12. PsychothérapeutePsychothérapeute

13.13. Médecin mutuellisteMédecin mutuelliste

2° partie: Compréhension2° partie: Compréhension1.1. DescriptionDescription

2.2. Modèle cognitifModèle cognitif

3.3. Ruminations obsessionnellesRuminations obsessionnelles

4.4. Phobie d’impulsionPhobie d’impulsion

5.5. Accumulation compulsiveAccumulation compulsive

6.6. Répercussions familialesRépercussions familiales

7.7. Modes de réaction des membres de la familleModes de réaction des membres de la famille

8.8. TOC chez les enfantsTOC chez les enfants

9.9. TrichotillomanieTrichotillomanie

3° partie: Soins 3° partie: Soins

IntroductionIntroduction1.1. Questions fréquentes patientQuestions fréquentes patient

2.2. Questions fréquentes entourageQuestions fréquentes entourage

3.3. Dépistage en 5 questionsDépistage en 5 questions

TraitementsTraitements1.1. Pharmacologiques: antidépresseurs, potentialisateurs, traitements Pharmacologiques: antidépresseurs, potentialisateurs, traitements

biologiquesbiologiques

2.2. Pharmacologie enfants et adolescentsPharmacologie enfants et adolescents

3.3. Traitement comportemental et cognitifTraitement comportemental et cognitif

4.4. Traitement psychochirurgicalTraitement psychochirurgical

Trouble Obsessionnel Compulsif: notions de baseTrouble Obsessionnel Compulsif: notions de base

ObsessionsObsessions CompulsionsCompulsions Concerne 2% de la population.Concerne 2% de la population. Femmes: plus d’obsessions contamination et Femmes: plus d’obsessions contamination et

compulsions de lavages; plus de pensées compulsions de lavages; plus de pensées agressives. agressives.

Hommes: plus de vérification avec symétrie et Hommes: plus de vérification avec symétrie et exactitude; plus d’obsessions sexuelles et plus de exactitude; plus d’obsessions sexuelles et plus de lenteur obsessionnelle. lenteur obsessionnelle.

Pathologie chronique dont l’évolution est fluctuantePathologie chronique dont l’évolution est fluctuante

Le TOC: une maladie invalidanteLe TOC: une maladie invalidante

Difficultés à trouver du travail et à le Difficultés à trouver du travail et à le conserverconserver

Difficultés conjugalesDifficultés conjugalesDifficultés familialesDifficultés familialesDifficultés relationnelles et socialesDifficultés relationnelles et sociales

Facteurs génétiques 1Facteurs génétiques 1 Etudes familiales montrent risque augmenté pour Etudes familiales montrent risque augmenté pour

parents 1° degré (8% contre 2% dans population parents 1° degré (8% contre 2% dans population générale).générale).

Etudes de jumeaux montrent une concordance entre 45 Etudes de jumeaux montrent une concordance entre 45 et 65% pour monozygotes quand apparition OCD chez et 65% pour monozygotes quand apparition OCD chez enfants entre 27 et 47% quand apparition OCD à l’âge enfants entre 27 et 47% quand apparition OCD à l’âge adulte. adulte.

Recherches ciblant neurotransmission sérotoninergique, Recherches ciblant neurotransmission sérotoninergique, dopaminergique, glutamatergique; développement dopaminergique, glutamatergique; développement cérébral: décevantcérébral: décevant

Nombreuses allèles impliquées dans grosses études de Nombreuses allèles impliquées dans grosses études de linkage: 1q; 3q; 6p; 7p;9p;15q.linkage: 1q; 3q; 6p; 7p;9p;15q.

Spécificité de certains sous-types comme les Spécificité de certains sous-types comme les accumulateurs: lien avec chromosome 14 (OCD accumulateurs: lien avec chromosome 14 (OCD Collaborative Genetics Study). Obsessions somatiques Collaborative Genetics Study). Obsessions somatiques et religieuses: lien avec polymorphisme pour un et religieuses: lien avec polymorphisme pour un transporteur de la sérotoninetransporteur de la sérotonine

Facteurs génétiques 2Facteurs génétiques 2 Avenir: utilisation d’une approche dimensionnelle plutôt Avenir: utilisation d’une approche dimensionnelle plutôt

qu’en sous-types: plus proche de réalité clinque; qu’en sous-types: plus proche de réalité clinque; possibilité d’inclusion de membres de la famille qui n’ont possibilité d’inclusion de membres de la famille qui n’ont pas un TOC selon DSM…pas un TOC selon DSM…

Recherche endophénotypes: Recherche endophénotypes: Difficulté d’inhibition ou de shift d’attention pour pensées intrusivesDifficulté d’inhibition ou de shift d’attention pour pensées intrusives Altération de « action monitoring »Altération de « action monitoring » Hyperactivité région orbitofrontale. Hyperactivité région orbitofrontale. Traits de personnalité héritables comme perfectionnisme et obsessionnalité Traits de personnalité héritables comme perfectionnisme et obsessionnalité

communs à anorexie nerveuse et à OCD (polymorphisme pour promoteur communs à anorexie nerveuse et à OCD (polymorphisme pour promoteur 5-HT2A)5-HT2A)

Polymorphisme pour promoteur transporteur sérotonine commun aux Polymorphisme pour promoteur transporteur sérotonine commun aux troubles anxieuxtroubles anxieux

Problème de l’interaction gènes-environnementProblème de l’interaction gènes-environnement

Facteurs environnementauxFacteurs environnementaux Traumas obstétricauxTraumas obstétricaux Exposition à streptocoques: PANDAS = Pediatric Autoimmune Exposition à streptocoques: PANDAS = Pediatric Autoimmune

Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection. Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal infection. Mais famille montre aussi plus grande fréquence de TOC…Mais famille montre aussi plus grande fréquence de TOC…

Life eventsLife events Maltraitance dans l’enfanceMaltraitance dans l’enfance Influence des modèles familiaux: difficile à évaluerInfluence des modèles familiaux: difficile à évaluer Avenir : modèles d’interaction gènes-environnements; par exemple Avenir : modèles d’interaction gènes-environnements; par exemple

génétique des caractéristiques cognitives comme hypertrophie génétique des caractéristiques cognitives comme hypertrophie sentiment de responsabilité personnelle ou fusion action-pensée: sentiment de responsabilité personnelle ou fusion action-pensée: cela aurait le mérite d’optimaliser des modèles d’interaction cela aurait le mérite d’optimaliser des modèles d’interaction génétique-environnementgénétique-environnement

Imagerie cérébraleImagerie cérébrale

Ganglions de la base; thalamus; régions Ganglions de la base; thalamus; régions orbito-frontales et amygdaliennes. orbito-frontales et amygdaliennes.

Comparaisons sur cerveau entier: permet Comparaisons sur cerveau entier: permet d’identifier correctement TOCd’identifier correctement TOC

Spécificité OCD whole brainSpécificité OCD whole brain

Transmission glutamatergiqueTransmission glutamatergique

Mallet L et al. N Engl J Med 2008;359:2121-2134

Atlas-Based Targeting on Preoperative MRI and Localization of the Electrodes and Contacts on Postoperative MRI in Patient 1

Hypothèses évolutionnistesHypothèses évolutionnistes Modèle de Rapoport: noyaux caudés = réceptacle de comportements Modèle de Rapoport: noyaux caudés = réceptacle de comportements

automatiques ayant une valeur adaptative pour l’espèce: vérification du automatiques ayant une valeur adaptative pour l’espèce: vérification du territoire, soins au corps…Inhibition insuffisante par les lobes frontaux.territoire, soins au corps…Inhibition insuffisante par les lobes frontaux.

Obsessions feraient partie d’un système « off-line » de prévention du Obsessions feraient partie d’un système « off-line » de prévention du danger: Involontary Risk Scenario Generating System. danger: Involontary Risk Scenario Generating System.

Fonction du système off-line: préparer et apprendre des réponses à certains Fonction du système off-line: préparer et apprendre des réponses à certains dangers sans avoir à les vivre= avantage adaptatif. Analogie avec systèmes dangers sans avoir à les vivre= avantage adaptatif. Analogie avec systèmes immunitaire qui génère nombreux AC différents= nombreux scénarios pré-immunitaire qui génère nombreux AC différents= nombreux scénarios pré-préparés mais activés seulement en cas de besoin. préparés mais activés seulement en cas de besoin.

Risques sociaux d’une part et physiques et biologiques d’autre part? Risques sociaux d’une part et physiques et biologiques d’autre part? (rejoindrait l’idée de modules).(rejoindrait l’idée de modules).

Compulsions = routines comportementales d’évitement du dangerCompulsions = routines comportementales d’évitement du danger Intrusions type obsessions chez plus de 90% de la population.Intrusions type obsessions chez plus de 90% de la population. Compulsions chez plus de 50% de la populationCompulsions chez plus de 50% de la population Nombreuses activités humaines ont des caractéristiques toc-like: rituels Nombreuses activités humaines ont des caractéristiques toc-like: rituels

chez l’enfant, amour passionnel, religion…chez l’enfant, amour passionnel, religion… Problème: où sont les lignes de programme???Problème: où sont les lignes de programme???

Modèles animaux: comportements Modèles animaux: comportements répétitifsrépétitifs

Les soins au corpsLes soins au corps

Modèles animauxModèles animaux

Modèles animaux: l’accumulationModèles animaux: l’accumulation

Les grandes peurs de l’humanitéLes grandes peurs de l’humanité

EraEra Time-depthTime-depth Fear circuitsFear circuits Inheritance Inheritance typetype

1. Mesozoic 1. Mesozoic EraEra mammalian-mammalian-wide wide evolved fear evolved fear circuits (fear circuits (fear adaptations)adaptations)

140,000,000 yrs140,000,000 yrs Extreme fear of Extreme fear of adult non-kin adult non-kin males in males in toddlers  toddlers 

Extreme fear of Extreme fear of high elevations high elevations in adults in adults 

Separation Separation anxietyanxiety

"Normal fears", "Normal fears", probably hard-probably hard-wired by wild-wired by wild-type alleles type alleles nearing fixation nearing fixation in humans and in humans and most other most other mammals mammals 

2. Cenozoic 2. Cenozoic EraEra  simian-wide simian-wide evolved fear evolved fear circuitscircuits

20,000,000 yrs20,000,000 yrs Fear of snakes  Fear of snakes 

Fear of reptilesFear of reptiles

Fear of confined Fear of confined spaces spaces 

Fear of Fear of darknessdarkness

Fear of water Fear of water immersionimmersion

CO2-induced CO2-induced panic attack panic attack

Lactate-induced Lactate-induced panic attack panic attack

Acute-fear-Acute-fear-induced jaw-induced jaw-clenchingclenching

Limbic circuits Limbic circuits posited to be posited to be firm-wired. firm-wired. Simians may Simians may have a have a phylogenetically phylogenetically prepotentiated prepotentiated predisposition to predisposition to acquire acquire instantaneously instantaneously fears of certain fears of certain objects or objects or situations that situations that may have once may have once have posed a have posed a life threat to life threat to early simian early simian ancestors.  ancestors.  

3. Mid/Upper 3. Mid/Upper PaleolithicPaleolithic  H. Sapiens-H. Sapiens-wide wide evolved fear evolved fear circuitscircuits

200,000-70,000 200,000-70,000 yrs (mid) yrs (mid)

70,000-12,000 70,000-12,000 yrs (upper)yrs (upper)

Compulsive lock Compulsive lock checking checking

Compulsive stove Compulsive stove checkingchecking

Compulsive Compulsive washing and washing and obsessive fear of obsessive fear of contaminationcontamination

Compulsive Compulsive hoarding (especially hoarding (especially of tools, weapons of tools, weapons and leather goods)and leather goods)

Extreme fear of Extreme fear of insects or miceinsects or mice

Firm-wired in a Firm-wired in a small % of extant small % of extant humans by humans by common minor common minor alleles that alleles that spread from spread from single ancestral single ancestral copiescopies

Types de TOCTypes de TOC

TOC de lavage: crainte contamination ou malaise face TOC de lavage: crainte contamination ou malaise face au manque de propreté. Rituels de purification. Lésions au manque de propreté. Rituels de purification. Lésions dermatologiques fréquentes.dermatologiques fréquentes.

TOC de vérification:peur des conséquences en cas de TOC de vérification:peur des conséquences en cas de non-vérification ou soucis de l’ordre, de la symétrie. non-vérification ou soucis de l’ordre, de la symétrie. Association fréquente avec tics moteurs.Association fréquente avec tics moteurs.

TOC-pensée magique: superstitions, phobies TOC-pensée magique: superstitions, phobies d’impulsion par exemple chez les jeunes mères.d’impulsion par exemple chez les jeunes mères.

TOC de collection: « Cela peut toujours servir », Peu de TOC de collection: « Cela peut toujours servir », Peu de souffrance pour le patient. Peu de motivation au souffrance pour le patient. Peu de motivation au traitement. Plus résistant au traitement que les autres traitement. Plus résistant au traitement que les autres formes.formes.

TOC de LavageTOC de Lavage

Crainte ContaminationCrainte ContaminationMalaise face au manque de propretéMalaise face au manque de propretéRituels de purificationRituels de purificationLésions dermatologiques fréquentesLésions dermatologiques fréquentes

TOC de VérificationTOC de Vérification

Peur des conséquences en cas de non-Peur des conséquences en cas de non-vérificationvérification

Souci de l’ordre, de la symétrie…Souci de l’ordre, de la symétrie…Association fréquente avec tics moteurs.Association fréquente avec tics moteurs.

TOC-Pensée magiqueTOC-Pensée magique

Penser = FairePenser = FaireSuperstitionsSuperstitionsPhobies d’impulsionsPhobies d’impulsions

TOC de CollectionTOC de Collection

« Cela peut toujours servir »« Cela peut toujours servir »Peu de souffrance pour le patientPeu de souffrance pour le patientPeu de motivation au traitementPeu de motivation au traitementPlus résistant au traitement que les autres Plus résistant au traitement que les autres

formes.formes.

Modèle comportementalModèle comportemental

La compulsion diminue l’anxiété associée La compulsion diminue l’anxiété associée à l’obsession.à l’obsession.

Mais, la compulsion empêche l’habituation Mais, la compulsion empêche l’habituation au contenu anxiogène de l’obsession.au contenu anxiogène de l’obsession.

Modèle CognitifModèle Cognitif

Le contenu des obsessions représente Le contenu des obsessions représente des préoccupations courantes.des préoccupations courantes.

L’importance exagérée accordée au L’importance exagérée accordée au contenu de la pensée donne lieu à la contenu de la pensée donne lieu à la rumination obsessionnelle.rumination obsessionnelle.

TOC-Pensée magique: distorsions cognitivesTOC-Pensée magique: distorsions cognitives

Surestimation pouvoir personnel

Surestimation responsabilité

personnelle

Pensées agressives

Croyance en l’impact de la pensée et des rituels dans la réalité (pensée magique)

Rituels d’annulation

Craintes maladie, mort,

malheur

Preuve par défaut, Pensée circulaire

Dépendance Dépendance aux autres, aux autres,

(coping faible)(coping faible)

Traitement médicamenteuxTraitement médicamenteux

Clomipramine et SSRI.Clomipramine et SSRI. Association avec de faibles doses de Association avec de faibles doses de

neuroleptiques pour les cas réfractaires. neuroleptiques pour les cas réfractaires. Résultats favorables dans 2/3 des cas. Résultats favorables dans 2/3 des cas. Peu de rémissions totales.Peu de rémissions totales. Rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement.Rechutes fréquentes à l’arrêt du traitement.

Doses habituellesDoses habituelles

Citalopram  20  40  60 

Escitaloprama  10  20  20 

Fluoxetine  20  40  80 

Fluvoxamine  50  200  300 

Paroxetine  20  40  60 

Sertraline  50  100  200 

Clomipramine  25  150  250 

Venlafaxineb  75  225  375 

Stratégies d’additionStratégies d’additionRisperidone  McDougle and

others (51)  1.0–6.0  2.7  6  ++

  Hollander and others (13) 

0.5–3.0  2.1  8  ++  Erzegovesi and

others (53)  0.5  —  6  ++

  Li and others (54) 

1.0   —  2  ++Olanzapine  Shapira and

others (58)  5.0–10.0  6.1  6  ==

  Bystritsky and others (57) 

5.0–10.0  11.2  6  ++Quetiapine  Denys and

others (55)  300.0      —  8  ++

  Fineberg and others (56) 

50.0–400.0  215.0  16  ==Haloperidol  McDougle and

others (124)  2.0–10.0  6.2  4  ++

  Li and others (54) 

2.0      —  2  ++

Traitement cognitivo-Traitement cognitivo-comportementalcomportemental

Comportemental: Exposition avec prévention de la Comportemental: Exposition avec prévention de la réponse. 2/3 d’amélioration pour les patients qui réponse. 2/3 d’amélioration pour les patients qui l’acceptent. Résultats semblent se maintenir à long l’acceptent. Résultats semblent se maintenir à long terme.terme.

Cognitif: Restructuration cognitive centrée sur une Cognitif: Restructuration cognitive centrée sur une estimation plus réaliste des risques encourus, de la estimation plus réaliste des risques encourus, de la responsabilité personnelle et sur une contestation de responsabilité personnelle et sur une contestation de la pensée magique. Résultats semblent moins la pensée magique. Résultats semblent moins favorables que pour le traitement comportemental.favorables que pour le traitement comportemental.

Thérapie cognitive: exempleThérapie cognitive: exemple

Marche dans la rue sur saleté

Saleté contaminante

Contaminant reste actif

sur chaussure

Transmet contaminant au sol maison

Touche sol maison,contaminant

reste actif

Touche fauteuil pèrecontaminant reste actif

Père touche fauteuil contaminant

reste actif

Contaminant traverse

muqueuse père

Contaminant reste actif

Défense immunitaires père marchent pas

Père malade

Père meurt

Quelques TOC célèbresQuelques TOC célèbres

Les suites pathologiques de cette conférenceLes suites pathologiques de cette conférence