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  • TROUBLEOBSESSIONNEL-COMPULSIF :CLINIQUE ET TRAITEMENT

    Docteur Christophe ANDRService Hospitalo-UniversitaireCentre Hospitalier Sainte-Anne,

    Paris

  • I - CLINIQUE DUTOC

  • CRITRES SIMPLIFIS DU DSM-IVPOUR LE TOC

    A) Existence d'obsessions et/ou de compulsions.

    B) Le sujet en reconnat le caractre excessif ouirraisonn (mais pas toujours).

    C) Sentiments de dtresse, perte de temps (plusd'une heure par jour), perturbation de l'insertionsocio-professionnelle.

  • OBSESSIONS (DSM-IV)

    1) penses, impulsions ou reprsentations rcurrentes et persistantes qui certains moments de l'affection sont ressenties comme intrusives etinappropries et qui entranent une anxit ou une dtresse importante

    2) ces obsessions ne sont pas simplement des proccupations excessivesconcernant les problmes de la vie relle

    3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou rprimer ces obsessions, ou pourles neutraliser par d'autres penses ou actions

    4) le sujet reconnat que ces obsessions viennent de sa propre activitmentale

  • COMPULSIONS (DSM-IV)

    1) comportements rptitifs (lavage des mains, ordonner, vrifier...)ou actes mentaux (prier, compter, rpter intrieurement...) que lesujet se sent pouss accomplir en rponse une obsession ouselon certaines rgles qui doivent tre appliques de manireinflexible

    2) les compulsions sont destines neutraliser ou diminuer lesentiment de dtresse, ou empcher un vnement ou unesituation redouts.

    3) mais ces compulsions sont soit sans relation raliste avec cequ'elles se proposent de neutraliser ou de prvenir, soitmanifestement excessives.

  • LA CLINIQUE DU TOC

    - 70% des patients sont mixtes (Eisen, 2002)- Forme de passage usuelles

    4. Agressives et sexuelles

    3. Rituels mentaux etarithmomanie

    3. Superstition etmalheur

    2. Vrification, symtrieet rangement

    2. Erreur, dsordre, etasymtrie

    1. Lavage1. Souillure

    3 types de rituels4 formes dobsessions

  • PERSONNALIT OBSESSIONNELLE (DSM-IV)

    Mode gnral de proccupation par l'ordre, le perfectionnisme, le contrlemental et interpersonnel, aux dpens de la souplesse, de l'ouverture, del'efficacit...

    4/8 :1) proccup par les dtails, les rgles, les plans2) perfectionnisme gnant3) dvotion excessive au travail et la productivit4) trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur les questions de morale,

    d'thique ou de valeurs5) incapable de jeter des objets uss ou sans utilit, mme s'ils n'ont pas de

    valeur sentimentale6) rticent dlguer ou travailler avec autrui, sauf si les autres se

    soumettent son style7) avare pour lui-mme et les autres ; thsaurise en vue d'ventelles

    catastrophes futures8) rigide et ttu

  • MCANISMES COMPORTEMENTAUXET COGNITIFS DU TOC

    OBSESSION (PENSE INTRUSIVE)+/- pense automatique

    DTRESSE

    PENSE NEUTRALISANTE

    COMPULSION / VITEMENT

    SOULAGEMENT

  • MODLE COGNITIF DU TOC

    Penser quelque chose revient l'accomplir

    Le risque ou la responsabilit ne sont pas attnus par la faibleprobabilit de survenue des vnements

    Ne pas neutraliser une pense revient faciliter la survenue descomportements ou des vnements qui en dcoulent

    On peut et on doit exercer un contrle sur chacune de sespenses

    (Salkovskis, 1985)

  • TOC : PROBLMES POSSAUX PATIENTS

    Dtresse motionnelle (anxit, culpabilit)

    Sentiments de honte et d'anormalit

    vitements

    Perte de temps

    Handicap social

    Souffrance des proches

    Fatigue et puisement

    Dissimulations et complications

  • FAMILLE ET TOC

    88% des familles impliques

    Deux types d'implication familiale : participation directe (rassurer, aider l'accomplissement des rituels,

    ritualiser...) modification des habitudes familiales(abandonner certaines activits, ne

    plus sortir, changer les horaires de travail...)

    Raisons avances : ne pas augmenter l'angoisse du sujet TOC (53% des cas) ne pas s'exposer la colre ou des reprsailles (50% des cas)

    (Calvocoressi, 1995)

  • TOC : CINQ QUESTIONS POSERPOUR LE DPISTAGE

    1) Au cours de vos journes, passez-vous beaucoup de temps vous laver ?

    2) Au cours de vos journes, passez-vous beaucoup de temps refaire ou vrifier les choses ?

    3) Au cours de vos journes, y a-t-il souvent des penses gnantesque vous n'arrivez pas chasser de votre esprit ?

    4) Est-ce que vous mettez beaucoup de temps terminer vosactivits quotidiennes ?

    5) Avez-vous un important besoin de voir ou de mettre les chosesdans l'ordre ou de faon symtrique ?

  • II - DONNESSCIENTIFIQUESSUR LE TOC

  • FRQUENCE

    2% de la population adulte(Robins, 1984; Narrow & al, 2002)

    4me pathologie psychiatrique la plusfrquente

    autant dhommes que de femmes trouble universel

  • VOLUTION DU TOC ge de dbut en moyenne 12 ans

    (Riddle et al, 1990)

    60% des TOC apparaissent avant 25 ans

    Dbut habituellement progressif

    volution chronique dans 80% des cas (aggravations par stress...) Altration progressive (15% des cas) volution phasique avec rmissions (5% des cas)

  • Difficults diagnostiqueschez les enfants

    difficults verbaliser les obsessions chez lenfant de moinsde 7 ans

    egodystonie progressive vers 8 ans culpabilit, honte et dissimulation

    dcouverte le plus souvent par les parents

  • COMORBIDIT

    2/3 des patients souffrant de TOC ont unautre trouble psychiatrique(Robins & al, 1984)

  • COMPLICATIONS

    50% des patients font un pisode dpressif(Eisen & al, 1997, Okasha & al, 2000)

  • Les arguments gntiques

    60% des jumeaux homozygotes de TOC ontun TOC (Rasmussen & al, 1986)

    Les parents du premier degr ont un risquemultipli par 5 (Nestadt & al, 2000)

    Sans application thrapeutique

  • Les arguments neurochimiques

    Efficacit exceptionnelle des inhibiteurs de larecapture de la srotonine :

    mdicaments anti-obsessionnels

    traitement mdicamenteux quasi-spcifique

  • Les arguments neuroanatomiques

    Images mtaboliques anormales en PET-Scan au niveaudu noyau caud et du cortex cingulaire(Cottraux & al, 1996 ; Saxena & al, 2002)

    Normalisation des anomalies mtaboliques crbrales parthrapie comportementale ou par fluoxtine(Baxter & al, 1992)

  • Les arguments neuroanatomiques

    Efficacit de techniques neurochirurgicaleslsionnelles (Dougherty & al, 2002; Jenike & al,1998) :

    1. capsulotomie2. cingulotomie3. tractotomie sous caude

    stimulation crbrale profonde ?

  • Les arguments immunologiques

    Suite une infection streptocoque hmolytique : le PANDA (Swedo & al, 1998)

    anticorps anti-streptocoques et altrationsstructurelles des ganglions de la base dans leTOC(Peterson & al, 2000)

    Sans application thrapeutique

  • III - THRAPEUTIQUESDU TOC

  • LE TRAITEMENT DU TOC

    Un des plus faibles taux de rponse auplacebo en psychiatrie : de 5%(Deveaugh-Geiss , 1991)

  • Deux options thrapeutiques(Expert Consensus Panel, 1997)

    TOC

    IRS TCC

    IRS + TCC

  • LES MDICAMENTS

    150-300mg/jZoloftsertraline

    20-80mg/jProzacfluoxtine

    200-300mg/jFloxyfralfluvoxamine

    20-60mg/jDeroxatparoxtine

    150 250 mg/j Anafranil clomipramine

  • La dure du traitementmdicamenteux

    Un deux ans(Expert Consensus, 1997).

    La rechute est habituelle : 20% 90 % danslanne(Pato & al, 1988; Fontaine & al, 1989)

  • EPR

    BUT :augmenter l'habituation du sujet aux stimuli anxiognes entranant

    les obsessions

    TAPES :1) pdagogie du TOC2) identifier les vitements3) les hirarchiser4) EPR

    RGLES DE L'EPR :* rgulire,* prolonge,*rpte.

  • REMARQUES CLINIQUESSUR L'EPR

    Monitoring de l'anxit par le patient

    Directivit trs forte du thrapeute

    Vigilance par rapport aux vitements dans l'exposition (cf. "insituation safety behaviors") et aux ritualisations discrtes

    Modeling du thrapeute

    Tches domicile

  • TOC ET CRITIQUE DU TROUBLE

    Seulement 13% des patients TOC estiment que leurs craintesn'ont aucune chance de se raliser

    27% pensent qu'elles ont trs peu de chances de se raliser

    30% sont indcis

    26% sont plutt srs qu'elles sont fondes

    4% en sont certains

    (Foa et Kozak, 1995, sur 431 patients)

  • TECHNIQUES COGNITIVES DANS LE TOC

    Mise jour et discussion des penses intrusives (dialoguesocratique, arguments pour et contre, dcentration)

    Mise jour, discussion et affrontement de la surestimation durisque et de la responsabilit personnelle, et de leursconsquences(flche descendante, calcul des probabilits cumules, des partsde responsabilit)

    Identification et discussion des schmas(pour et contre)

  • QUELQUES SCHMAS DANS LE TOC

    "Les penses ne sont pas inoffensives, et peuvent se raliser. Onest responsable de ses mauvaises penses.

    "Tout ce qui n'est pas sr et sans quivoque peut comporter undanger. Tout risque doit tre contrl."

    "On doit toujours tre vigilant par rapport aux dangers que l'onpeut soi-mme provoquer, sinon on est responsable."

    "Des malheurs graves peuvent arriver si certaines rgles ne sontpas strictement respectes."

  • Lefficacit des traitements TOC(Eisen, 1997; 1999)

    Parmi les patients qui se soignent :- 10 20% sont guris sont en rmission complte- 10 20% sont faiblement ou non amliors- 60% sont amliors ou trs amliors

    La majorit des patients bnficient de mdicamentsET de psychothrapie comportementale et cognitive

    Premire c