LE TRAITEMENT DES DENTS PERMANENTES IMMATURES

APEXOGÉNÈSE ET APEXIFICATION

INTRODUCTION ET DÉFINITION :

• Une dent permanente présente sur l’arcade est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire apicale n’est pas en place.

• Les thérapeutiques des dents permanentes immatures interviennent à la suite :

• D’un processus carieux ;• D’un traumatisme.

Le but du traitement

• L’édification radiculaire et alvéolaire ;

• La formation d’une barrière apicale en cas de nécrose.

ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE LA IMMATURE :

• une absence de la région apicale.

• L’apex est largement ouvert enforme d’entonnoir ou tromblon.

• Le canal radiculaire est large.

• Les parois dentinaires, fines et fragiles, apparaissent divergentes, parallèles ou convergentes selon le stade de formation radiculaire.

ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE LA IMMATURE :

• Le diamètre vestibulo-lingual est toujours plus grand que le diamètre mésio-distal.

• Cette zone très vascularisée, possède un potentiel cellulaire important et participe activement à l’édification radiculaire.

Différents stades d’édification radiculaire :

• Selon Nolla , l’édification radiculaire se déroule en dix ans:

Du 1er au 6ème formation de la couronne;

Du 7ème au 10ème, la formation de la racine.

La phase de croissance active 

On assiste successivement à :

• L’édification de la pulpe ;

• L’élaboration de la matrice de la dentine primaire et à sa minéralisation ;

• L’édification d’une partie de l’enveloppe cémentaire et du desmodonte.

• A ce stade, les apex sont encore largement ouverts(elle dure un an et ½ ).

Phase de maturation 

Elle se caractérise par :• L’achèvement de la minéralisation de la

dentine primaire ;• L’édification complète de l’enveloppe

cémentaire qui conduit à la fermeture macroscopique de l’apex ;

• La formation de l’os alvéolaire environnant à partir de la corticale interne : la lamina-dura(dure plus de 3 ans).

ETIOPATHOGENIE

• La carie dentaire;

• Le traumatisme. 

Traumatisme

• L’interrogatoire permet de connaître la nature du traumatisme et surtout le temps écoulé entre l’accident et la consultation.

• L’observation clinique doit comporter l’examen :• Des tissus mous.• Des tissus durs.

• Les tests thermiques et électriques et la percussion.

• La radiographie rétroalvéolaire.

TRAITEMENT

• Matériaux utilisés:L’hydroxydedecalcium.

Préparation magistrale :

• Il peut être employé en poudre. Il est alors mélangé avec une solution anesthésique sans vasoconstricteur ou mieux avec de l’eau bi-distillée stérile.

Traitement

• Le paramonochlorophénol camphré.

• L’iodoforme ou crésatine pour augmenter les propriétés anti-bactérienne.

• La méthyle cellulose en solution aqueuse pour modifier la consistance et permettre une obturation plus facile.

• Le sulfate de baryum et l’iodoforme pour accroître la radio-opacité.

Traitement

• Préparation commerciale:elle sont nombreuses• Pour les préparations endocanalaires

fluides :-Claxyl (thersa).-Pulpdent (corpof america).-Calcipulpe (septodent).• Pour la préparation durcissante :-Dycal (caulk).-Procal (3M).-Life (kerr).

Le M.T.A. Minéral trioxyde aggregate 

• Il a été mis en au point vers les années 1992-1993.

Présentation :

• Il se présente comme une poudre grise composée de fines particules hydrophyles ou blanche de formule identique mais sans fer.

Le M.T.A. Minéral trioxyde aggregate 

• Composition :Elle est composée de :

-Oxyde de calcium 65% ;

-Dioxyde de silicate 21% ;

-Oxyde de fer 5% ;

-Oxyde d’aluminium 4% ;

-Sulfate de calcium 2,5%, oxyde de Mg 1%, oxyde de sodium et de potassium 0,5%.

Dents nécrosées : apexification.

Définition :

• La technique d’apexification a pour but de provoquer la fermeture de l’apex sans allongement radiculaire et ce par la formation d’une barrière calcifiée.

Dents nécrosées : apexification

• Deux types de réparations peuvent survenir :

• Si le stade d’évolution radiculaire correspond à l’âge dentaire du patient (un enfant), certaines cellules de la gaine d’Hertwig peuvent demeurer vivantes, et l’allongement radiculaire peut alors s’effectuer

• Si le stade d’évolution ne correspond plus à l’âge dentaire du patient, la racine est alors « figée » au stade où la nécrose pulpaire est survenue.

Indications :

• L’apexification est indiquée dans le cas où :

• Les dents immatures ont une atteinte pulpaire non réversible ou nécrosée, avec ou sans le soin périapical.

• Les dents « isolées » ou le développement radiculaire a été arrêté au moment où la nécrose pulpaire s’est produite

Examen clinique :

• La dent ne répond pas aux tests de vitalité.

• Le test à la percussion peut être douteux.

• On peut observer l’existence d’un gonflement ou d’une fistule dans le sillon vestibulaire.

Examen radiographique

– :

Il permet :

• D’établir le stade d’évolution de la racine ;

• De préciser la présence /ou non d’éventuelles atteintes périapicales.

Technique opératoire :

• Anesthésie non nécessaire, sauf pour la pose du champ opératoire ;

• Cavité d’accès doit être suffisante pour faciliter l’utilisation des instruments de préparation et d’obturation et permettre l’extirpation plus aisée des débris canalaires ;

• Détermination de la longueur de travail à l’aide de radiographies prises sous diverses incidences ;

Technique opératoire :

• Le parage s’effectue sans limage excessif des parois radiculaires, sous irrigation constante de sérum physiologique ou d’hypochlorite de sodium à 2,5% ;

• Le séchage s’effectue à l’aide de grosse pointes de papier stérile par rapport à la longueur de travail ;

• Le canal est obturé avec l’hydroxyde de calcium.

1ère Méthode :

• Utilisation d’hydroxyde de calcium pur en poudre + eau distillée ou sérum physiologique stérile ;

• Cette pâte est transportée dans le canal à l’aide d’un porte amalgame stérile « poussée » au contact du tissu périapical, à l’aide de fouloirs Schilder ou de grosse pointe de papier stérile, tenues à l’envers ;

• L’opération est renouvelée plusieurs fois jusqu’à remplir la totalité du canal.

2ème Méthode :

• Utilisation de l’hydroxyde de calcium sous forme de pâte (Pulpdent, calcipulpe, hypocol), introduit dans le canal à l’aide d’un bourre pâte type Lentulo, sur lequel la longueur de travail –2mm est reportée ;

• L’hydroxyde de Ca++ peut être amené dans le canal avec une seringue et des embouts stériles (Pulpdent Corp).

2ème Méthode :

• Un cliché radiographique est effectué ;

• Les excès de l’hydroxyde de Ca++ sont éliminés sur une auteur ou hauteur de 4 mm pour permettre une obturation temporaire à 2 étage (cavité + IRM).

Suivi postopératoire :

• A une semaine, les signes cliniques doivent avoir disparu ;

• A 2 semaines, un cliché radiographique est pris, un suivi radiologique, tous les 3 mois, jusqu’à la mise en évidence de la barrière apicale, ce qui peut s’effectuer dans un délai de 12 à 18 mois ;

Suivi postopératoire :

• L’obturation définitive est effectuée soit par condensation latérale ou verticale à la Gutta-percha ;

• Le suivi radiographique doit se faire au bout de 6 mois, 1 an et pendant 4 ans.

Pronostic :

• Il est excellent, si la méthodologie est bien suivie, puisque les études cliniques montrent une guérison périapicale de 90%.