Le test de Pak en pratique · Le test de Pak en pratique A qui doit-on le prescrire ? Comment ?...

Le test de Pak en pratique A qui doit-on le prescrire ? Comment ? Quand ? Et pour

quoi faire ? Comment l'interpréter ? Peut-on s’en passer ?

Dominique ELADARI

Service d’Explorations Fonctionnelles Rénales

Hôpital Felix Guyon

Arthur E. Broadus Charles Y.C. Pak

L’hypercalciurie est l’anomalie dominante dans la lithiase de l’adulte

9,8

27,3

16,9 5

0,2

0,1 0,1

40,7

% HyperparathyroïdieprimitiveHypercalciurie absorptive

Hypercalciurie rénale

Diabète phosphaté avechypercalciurieGranulomatose

Hyperthyroïdie

Intox Vitamine D

Autre

Données HEGP, 3228 patients

Le test de Pak-Broadus : De quoi s’agit-il ?

• Evaluation statique et dynamique de l’homéostasie des ions divalents (Ca, Pi, Mg) – Incluant les déterminants hormonaux (PTH,

1,25(OH)2 vitamine D, …)

– Et les déterminants non hormonaux (apports sodés, apports protidiques,...)

– Et ce qu’on souhaite y trouver...

Bilan du calcium

Pour quoi faire ?

• Faire un diagnostic (par exemple, hyperparathyroïdie primitive)

• Identifier des facteurs de risque associés

• Evaluer l’évolution – Evolution spontanée – Effets d’un régime – Effets d’un traitement

Comment le prescrire ?

• La standardisation des conditions rend l’interprétation plus fiable (et plus facile) – Réplétion en vitamine D – Eviter les traitements interférants

• Bisphosphonates • Diurétiques • AINS • …

– A distance d’une chirurgie des voies urinaires ou d’un épidode obstructif

– Conditions d’apports calciques alimentaires et médicamenteux définies

– Standardisation horaire – Standardisation du test dynamique

Comment l’interpréter ?

PERIODES CALCEMIE TOTALE

mM

CALCEMIE

IONISEE

mM

CALCIURIE

mmol/mmol

PHOSPHORE

PLASMA

mM

SEUIL RENAL

DU

PHOSPHATE

mmol/L FG

iPTH

PLASMA

1-84

pg/ml

TEMOIN

NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57

CHARGE ORALE 1 GRAMME DE CALCIUM-ELEMENT

25 (OH) D = nmol/l (Valeurs souhaitables : 75-130) Créatininémie = µmol/l Volume urinaire= l/24h

1.25 (OH) D = pmol/l (N : 65-167) Creatininurie= mmol/24h Natriurèse= mmol/24 h C Télopeptides du collagène I = nM (N :0,7-3,0) DFG (MDRD)= ml/min/1.73m2 Urée urinaire = mmol/24 h (N : 330-500)

Ostéocalcine = ng/ml (N: 11,9–22,6) Calciurie = mmol/24 h TSHus = mUI/l (N : 0.20-5.10) Phosphaturie = mmol/24 h

Cortisolurie = mmol/24h Magnésémie = mmol/l (N:0,64-0.90)



mM

CALCEMIE

IONISEE

mM

CALCIURIE

mmol/mmol

PHOSPHORE

PLASMA

mM

SEUIL RENAL

DU

PHOSPHATE

mmol/L FG

iPTH

PLASMA

1-84

pg/ml

TEMOIN

NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57






Calciurie à jeun : résorption osseuse nette en régime pauvre en Ca Sur ou sous évaluée en cas de créatininurie extrême

Balance calcique à jeun

Charge calcique (absorption intestinale)

1 gr de calcium élément



mM

CALCEMIE

IONISEE

mM

CALCIURIE

mmol/mmol

PHOSPHORE

PLASMA

mM

SEUIL RENAL

DU

PHOSPHATE

mmol/L FG

iPTH

PLASMA

1-84

pg/ml

TEMOIN

NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57






Absorption intestinale de calcium Sur ou sous évaluée en cas de créatininurie extrême



mM

CALCEMIE

IONISEE

mM

CALCIURIE

mmol/mmol

PHOSPHORE

PLASMA

mM

SEUIL RENAL

DU

PHOSPHATE

mmol/L FG

iPTH

PLASMA

1-84

pg/ml

TEMOIN

NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57






Comportement rénal du phosphate



mM

CALCEMIE

IONISEE

mM

CALCIURIE

mmol/mmol

PHOSPHORE

PLASMA

mM

SEUIL RENAL

DU

PHOSPHATE

mmol/L FG

iPTH

PLASMA

1-84

pg/ml

TEMOIN

NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57






Fonction parathyroïdienne

Condition d ’interprétation : obtenir une hypercalcémie par le test

Risque : nul

Hyperparathyroïdie primitive normocalcémique

« Recently, another variant of PHPT (normocalcaemic PHPT) has been described in which the serum calcium is normal but the serum PTH is elevated, in the absence of any secondary cause for PTH elevation. »

J. Bilezikian J Intern Med. 2005;257(1):6-17

J Clin Endocrinol. Metab. 2003; 88: 4641

Mechanism of normocalcemia in primary hyperparathyroidism

Maruani et al, JCEM, 2003

Révéler une altération dans la relation entre la calcémie et la concentration de PTH

(Broadus, 1980) :

Faire des tests dynamiques

Eliminer une cause d’hyperparathyroïdie secondaire

Comment faire le diagnostic ?

Relation entre la calcémie et la concentration de PTH chez des sujets normaux

(Monchik, 1992)

Test de charge orale en calcium (oral calcium tolerance test)

Effet du test de charge orale en calcium

Exemples


mM

CALCEMIE

IONISEE

mM

CALCIURIE

mmol/mmol

PHOSPHORE

PLASMA

mM

SEUIL RENAL

DU

PHOSPHATE

mmol/L FG

iPTH

PLASMA

1-84

pg/ml

TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71

NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57


2,59 1,39 1,04 52

Hyperparathyroïdie ….. normocalcémique

Exemples


mM

CALCEMIE

IONISEE

mM

CALCIURIE

mmol/mmol

PHOSPHORE

PLASMA

mM

SEUIL RENAL

DU

PHOSPHATE

mmol/L FG

iPTH

PLASMA

1-84

pg/ml

TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71

NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57


2,59 1,39 1,04 52

Hyperparathyroïdie ….. normocalcémique, normophosphatémique

Exemples


mM

CALCEMIE

IONISEE

mM

CALCIURIE

mmol/mmol

PHOSPHORE

PLASMA

mM

SEUIL RENAL

DU

PHOSPHATE

mmol/L FG

iPTH

PLASMA

1-84

pg/ml

TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71

NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57


2,59 1,39 1,04 52

Hyperparathyroïdie ….. normocalcémique, normophosphatémique Avec hypercalcémie induite

Exemples


mM

CALCEMIE

IONISEE

mM

CALCIURIE

mmol/mmol

PHOSPHORE

PLASMA

mM

SEUIL RENAL

DU

PHOSPHATE

mmol/L FG

iPTH

PLASMA

1-84

pg/ml

TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71

NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57


2,59 1,39 1,04 52

Hyperparathyroïdie ….. normocalcémique, normophosphatémique Avec hypercalcémie induite, et défaut d’inhibition de la sécrétion de PTH

Exemples


mM

CALCEMIE

IONISEE

mM

CALCIURIE

mmol/mmol

PHOSPHORE

PLASMA

mM

SEUIL RENAL

DU

PHOSPHATE

mmol/L FG

iPTH

PLASMA

1-84

pg/ml

TEMOIN 2,45 1,27 0,32 0,87 0,82 71

NORMES 2,09-2,52 1,15-1,32 0.04-0.37 0,82-1,39 11-57


2,59 1,39 1,04 52

Hyperparathyroïdie ….. normocalcémique, normophosphatémique Avec hypercalcémie induite, et défaut d’inhibition de la sécrétion de PTH et hyperabsorption intestinale de Ca : Hyperparathyroïdie primitive

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