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LE SYSTEME CONVENTIONEL

Dr Sophie Desmé AHU/ DIM HCL 02/05/05

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Pourquoi un système conventionné ?

• Le système français d ’Assurance Maladie repose sur le principe du remboursement des frais médicaux des assurés

• Les conventions définissent les tarifs de remboursement des soins médicaux et les obligations réciproques des caisses et des professionnels de santé

• Elles sont négociées avec les organisations syndicales, reconnues comme représentatives; L ’Etat est contrôleur mais pas gestionnaire; il fixe le cadre économique de la convention et autorise l ’accord.

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Professions concernées

• Médecins• Chirurgiens-dentiste• Sages-femmes• Auxiliaires médicaux :

- infirmiers- kiné- orthophonistes- orthoptistes

• Biologistes• Ambulanciers

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Historique

•Charte médicale 30 sept 1927 : principes de la médecine libérale

• Ordonnances de 1945 : Conventions uniquement tarifaires, départementales, non obligatoires

• Décret du 12 Mai 1960-départementales - clauses d ’une convention type- avantages au conventionnement

• Loi 3 Juillet 1971 : - convention nationale - négociée (approbation ministérielle)- imposée aux médecins - caisses nationales des régimes agricoles et des travailleurs non

salariés

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Le cadre général

1/ Principes déontologiques, éthiques, et réglementaires

- modalités d ’exercice

- échanges avec les caisses

- qualité des soins

- participation à la maîtrise des dépenses

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2/ Préciser ce à quoi s ’engagent les caisses :

- respecter le libre choix du médecin

- assurer le versement des honoraires selon les tarifs conventionnels en vigueur

- communiquer aux professionnels le montant de leurs honoraires, leurs relevé d ’activité et de prescription

- participer aux actions de FMC, d ’éducation et de prévention pour la santé

- participer aux charges sociales et fiscales

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3/ Définir les instances de concertation :

instances paritaires : composées pour moitié de représentants de caisse et des professionnels

4/ Arrêter les mesures applicables en cas de non respect des règles conventionnelles : concertation, sanctions, appels

5/ Intégrer les annexes variables d ’une profession à l ’autre : tarifs, références professionnelles opposables

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1ère convention nationale : 28 Octobre 1971

Signature par Confédérations syndicale nationales (et non plus départementales) : 1 seul suffit

- Tableaux statistiques d ’activité des praticiens (TSAP)- possibilités de dépassement d ’honoraires- limitation de la dispense d ’avance des frais- participation des caisses aux financements des avantages sociaux des médecins conventionnés - autodiscipline de la profession

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3ème convention nationale de 1980

- création du secteur II (gelé en 1990)

- recherche d ’une maîtrise concertée des dépenses de santé- contrôle du bon usage des soins- création de deux instances de concertation distinctes :• commissions économiques locales et nationales• comités médicaux paritaires locaux et nationaux - formation médicale continue (participation au financement par les caisses nationales possible)

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6ème convention nationale de 1993

Elle s ’inscrit dans le cadre de la loi du 4 Janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l ’assurance maladie : loi Teulade

Elle tente de mettre en place les bases d ’un dispositif de maîtrise de l ’évolution des dépenses de santé :

- objectifs prévisionnels d ’évolution des dépenses de soins

- références médicales nationales opposables (RMO)

- dossier médical

- création des unions professionnelles (URML) devant contribuer à l ’amélioration de la gestion du système de santé et à la promotion de la qualité des soins

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Secteurs conventionnels d ’exercice : •secteur à honoraires opposables (secteur I) : 85% des généralistes et 75% des spécialistestarifs conventionnels / moins de cotisations sociales•secteur à honoraires différents (ex secteur II) possible sur titres hospitalo-universitairesdépassement d ’honoraires (sauf CMU) / pas de prise en charge des cotisations sociales •secteur optionnel : médecin référent

médecins non conventionnés < 1%

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RMO

= critères scientifiques reconnus permettant de définir les soins et prescriptions médicalement inutiles ou dangereuses ainsi que les fréquences d ’utilisation de certains soins et prescriptions

Sanctions envisageables :- financières : échelle de retenue financière tenant compte du coût et de la gravité des anomalies éventuellement constatées- disciplinaires : section disciplinaire de l ’ordre des médecins (art. 3 code de déontologie médicale : l ’ordre doit veiller au maintien des principes de moralité, de probité et de dévouement indispensable à l ’exercice de la médecine et à l ’observation par tous ses membres des devoirs professionnels)

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Conventions du 12 Mars 1997

Deux conventions spécifiques (une pour les généralistes et une pour les spécialistes)

Elles s ’inscrivent dans le cadre du plan Juppé et des ordonnances d ’Avril 1996 : Exigence de maîtrise médicalisée

- objectif prévisionnel de dépenses d ’assurance maladie dans le cadre de la loi annuelle de financement de la SS

si tenu revalorisation d ’honoraires, sinon et en dehors d ’évènements de SP inhabituels reversement

- FMC obligatoire

- informatisation des professionnels de santé

- coordination des soins avec la mise en place de filières et de réseaux de soins

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Convention des généralistes : médecin référent : DM informatisé, participation aux gardes, prévention : rémunération forfaitaire par patient : 150F. Le patient s ’engage à consulter son médecin référent dans ts les cas et bénéficie du 1/3 payant et des tarifs conventionnels même si secteur II• nouvelle lettre clé : VU

Convention des spécialistes : • lettre KCC pour distinguer les actes de chirurgie et d ’anesthésie réalisés en équipe sur un plateau technique lourd• adaptation des conventions à 3 groupes de spécialistes (dominante clinique, plateaux techniques de ville, et en cliniques privées)

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Annulation des conventions de 1997 en Juillet 1998Conflit : « clause de sauvegarde économique » proposée par le ministère

Deux règlements conventionnels minimaux sont signés successivement

Des chapitres entiers sont successivement annulés : il s ’agit :- des mécanismes de maîtrise économique- du dispositif de sanction des RMO- du dispositif de formation professionnelle

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- la qualité des soins délivrés aux assurés sociaux : RPC, RMO- les conditions d ’accès aux soins- les exigences de compétence et de transparence- l ’utilisation optimale des ressources de l ’ AM- la permanence, la continuité, la coordination des soins et la médecine d ’équipe- le développement de l ’informatisation

Règlement conventionnel minimal pour les spécialistes

Objectif national prévisionnel des dépenses dont le respect conditionne une éventuelle revalorisation tarifaire

Convention des MG de 1998

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Transmission par voie électronique des documents nécessaires au remboursement ou à la PEC (avenant de Mai 99)

• Tout médecin adhérent à la convention s ’engage à offrir le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux• Les feuilles de soins électroniques sont émises par le médecin, soit en se connectant directement au Réseau Santé Social (RSS), soit en se connectant à tout autre réseau pouvant communiquer avec le RSS• Le médecin a le choix de son équipement informatique mais il doit se doter de la carte de professionnel de santé (CPS)

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Elle repose sur :

• L ’engagement moral individuel de chaque médecin d ’appliquer les RMO (décision du conseil d ’état en 1999)

• Les études thématiques concertées, effectuées au niveau départemental par les instances conventionnelles. Elles portent sur des références médicales qualifiées de prioritaires au plan local et doivent privilégier des démarches pédagogiques

La maîtrise médicalisée

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Conventions : de 1960 à 1998

Au départ : objectifs financiers (fixation des tarifs et remboursements)Puis Maîtrise des dépenses de santé

RMO, FMC, médicaments génériques

Progressivement Modalités d ’organisation des soins et pratiques professionnelles

Dossier médical, codages des actes et des pathologies, transmissions d ’informations, parcours de soins