Le suivi en cancérologie

Dr alain MARRE

Octobre 2011

Le suivi: les principes

C’est un gage de la qualité des soinsC’est une assurance et une sécurité pour

les patients et leur familleC’est une « obligation » pour les médecinsCela fait partie intégrante de la PRISE en

CHARGE en cancérologie : INCa – plan cancer

Le suivi : les grandes lignes

Il est indispensable :- évaluer la réponse thérapeutique ( oncologue ou

spécialiste d’organe ?):- dépister et traiter les éventuelles récidives et/ou

métastases ( oncologue , spéc.et médecin référent)- dépister et traiter les effets indésirables ou les séquelles

thérapeutiques :(spécialiste ; onco ET médecin référent)- organiser le dépistage personnel ou familial ( autre

localisation ; dépistage colon ..): médecin référent Il est « obligatoire » :- Critères accréditation INCa et SFRO en radiothérapie

Objectifs de la surveillance patient potentiellement guéri

Détection rechutes locales ( sein ; ORL, prostate) , régionales ou systémiques

Recherche 2ième cancer (ORL , T.liées au Tabac)

Identifier et corriger les complications tardives des traitements ( dues à la RTE)

Objectifs de la surveillance en phase métastatique

Détecter l’inefficacité thérapeutique++++Détecter les complications liées à la

progression tumoraleMettre en place les soins de support++++

Rôle majeur du médecin référent

Le suivi : la problématique

Faut-il le faire? : ouiQui doit le faire ? : c’est le suivi partagé+

+ ( sein ; prostate..)Comment le faire?: référentiels (site

www.oncomip.fr) et guides de bonne pratique

Suivi : quoi faire ?

– Les référentiels donnent bien souvent la réponse

– Mais initiative personnelle à ne pas négliger

– Personne n’est censé ignorer les recommandations accessibles à tous+++

– D’où nécessité de diffuser l’information

Suivi : QUI doit le faire?

COORDINATION : la difficulté du problème ;TOUS les acteurs sont impliqués …mais à des

degrés divers ;La vraie question : Qui souhaite participer au

suivi afin que celui ci soit de « qualité » ?La problématique :

- la démographie médicale

-…et la volonté des acteurs .

Suivi : grandes lignes

1 à 2 consultations spécialisées / an - fonction de la pathologie - avec une place « plus ou moins importante » des

spécialités d’organe ( gynécologue ; les « endoscopistes »..)

- Fonction du patient (age et possibilités thérapeutiques ultérieures)

« Entre temps » : le médecin référent reste le coordinateur du dossier patient+++++

Puis 1Cs spécialisée /an au delà de 5 ans fonction là encore de la pathologie

SACS ( suivi alterné cancer du sein)

Projet ONCOMIPDCC informatisé

Suivi: moyens d’information et de communication médicale

Le Retour d’information est capital ; Il est impératif d’échanger ces informations

(courrier(el) ou appel) : - co-morbidés nouvelles

- Observance médicamenteuse

- résultats des examens réalisés

Il est indispensable d’avoir une information large et précise ( ex: rectite et radiothérapie pelvienne ..neuropathie et chimiothérapie…)

Suivi : retour d’information, les moyens:

courrier postalLe courriel (mail ):Le faxLe téléphone : dans l’urgenceParticipation aux RCP +++++++Le DCC (oncomip)

Le suivi : ce que les cancérologues proposent…

rédaction d’un référentiel ou recommandation des SUIVIS /pathologies :oui ..mais long à faire et existe dans les référentiels de chaque région

fiche d’un carnet de suivi individuel annoté par les médecins ( atcd d’un flop!)

Conclusions précises dans les courriers de la part des cancérologues ou spécialistes cancérologues (le + simple et le + efficace)…à condition de lire les courriers et en tenir compte

une connaissance claire de la détermination et implication du ou des médecins++

Autre : ……….

Rapport GRUNFELD p.68-70

« Le médecin traitant,pivot du parcours de soins » - faire du MT un acteur de la prévention des cancers- Réfléchir à la création d’une consultation de prévention et

d’information sur les dépistages- Impliquer les MT pour qu’ils accompagnent les malades

atteints du cancer pendant et après leur traitement• Souvent à l’origine de la suspicion• Partenaire du dispositif d’annonce(RCP et PPS)• Impliqué dans le suivi (gestion des complications)- Développer l’offre de formation continue en cancérologie des

MG de premier recours

Rapport GRUNFELD p.68-70

« mieux articuler les soins de ville et ceux des établissement de santé , au service des malades »

- hôpital de jour- HAD- Implication des IDE et des pharmaciens d’officine- Réseaux territoriaux ville-hôpital mettant en contact tous

les acteurs de soins ++++++

en conclusion : « la multiplicité des acteurs implique que la

coordination devienne progressivement un véritable métier »