Le role changeant des dirigeantsdu reseau canadien de la sante:

resultat d'un sondage nationalpar Russell Armstrong, Francis W H. Brnnelle, Douglas E. Angus et Gaston Levac

Resume

Afm d'etablir la faron dontles dirigeants du reseaucanadien de la sante reagissentaune decennie marquee parla regionalisation, les fusionsd'hOpitaux et d'autrestransformations du systemede sante, un sondage nationala ete mene de janvier amai2000. Le sondage abordaitun vaste eventail de sujetsy compris les tendances quientrafnent une telle mutation,la preparation de carrierenecessaire pour affronterces tendances, les qualitesde chefqui sont gagesd'ef{icacite et les evolutionsdes fonctions typiques d'undirecteur de services de santetelles qu'il ou qu'elle les perroit.Les resultats du sondagecontribuent de manieresignificative au dialoguenational sur la promotion duleadership et la planificationde la releve dans lesorganismes de la sante.

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es organismes du secteur de la sante au Canada ont subi d'importantestransformations au cours des dix demieres annees. Dans les annees1990, la restructuration, la regionalisation, les fusions et les autreschangements de nature variee sont devenus la norme dans unsecteur qui n'avait connu auparavant que tres peu de remous de cetype. Au milieu d'un tel deferlement, les directeurs de services de

sante (DSS) ont tente de se tenir a flot en evitant de deriver dans ces eauxturbulentes. Comment en ont-ils ete affectes ? Comment leur role a-toil evolueparallelement a celui des organismes de sante et des reseaux qu'ils dirigent ?Comment pouvons nous soutenir ces dirigeants tout en preparant d'autrescadres superieurs aleur futur role de DSS ?

Les perceptions et les experiences des DSS al'egard de cette periode de mutationorganisationnelle aechelle generalisee ont ete rarement traitees dans la docu­mentation sur les services de sante)' 6. Dans un effort visant a combler cettelacune, l'Universite d'Ottawa, Ie College canadien des directeurs de services desante (CCDSS) et Caldwell Partners (une societe-conseil canadienne de premierplan specialisee dans la recherche de cadres du secteur de la sante) ont collaboreaun sondage national aupres des DSS du reseau. Le sondage abordait un vasteeventail de sujets, y compris la perception des tendances de fond; la preparationde carriere necessaire pour affronter ces tendances, les qualites et lescompetences de chef requises dans Ie passe, Ie present et l'avenir ainsi que lesevolutions per~ues dans les fonctions typiques d'un DSS. Preserver Ie leadershipet planifier la reieve dans Ie secteur de la sante sont devenus des motifs depreoccupation centrale du secteur au Canada7

• Les resultats du sondagecontribuent de maniere significative ace dialogue.

Methode

Les donnees de l'etude ont ete recueillies a l'aide d'un questionnaire, mis aupoint a partir des connaissances et perceptions que les principaux chercheursde chacun des organismes partenaires avaient des questions actuelles et futuresqui affectent les DSS. Un examen des articles publies au Canada et aux Etats­Unis sur les DSS et les defis lies au leadership a egalement influe sur l'elaborationdu questionnaire. Une pre-enquete limitee aux directeurs reuvrant dans laregion d'Ottawa a eu lieu en novembre et decembre 1999. La version definitivedu questionnaire a ete preparee ala fois en anglais et en fran~ais.

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L'echantillon utilise dans cette etude a ete preleve depuisune base de donnees des cadres superieurs des organismesde la sante au Canada administree par Caldwell Partners.Les questionnaires ont ete postes en janvier 2000 al'adresse de 336 titulaires dont l'enregistrement de basede donnees remplissait les criteres d'inclusion suivants :gestionnaire superieur principal d'un organisme de sante,en premier lieu un hopital (isole ou reparti sur desemplacements multiples); hopital polyvalent/coalitiond'organismes de sante ou systeme entierement regionalise;budget de 3 millions $ ou plus; effectif equivalent tempsplein (ETP) de 100 personnes ou plus (les donnees n'etaientpas disponibles pour tous les champs et on a acceptecertaines exceptions).

Considerant que Ie contenu et la portee du role du DSSvarient considerablement de personne a personne, Ie termeDSS est utilise dans une perspective large. L'interpretationdu terme organisme de sante etait tout aussi large, comptetenu de la multiplicite des structures organisationnelleset des arrangements interorganisations qui de nos jourscomposent Ie systeme des soins et services de sante.Toutefois, l'echantillon est, de par ses criteres d'inclusion,principalement representatif des hopitaux et des diversarrangements interorganisations dont les hopitaux sontpartie prenante. Sur les 336 questionnaires envoyes par voiepostale, 109 ont He retoumes avant mai 2000, representantun taux de reponse de 32 pour cent. Au total, 108 question­naires ont He utilises aux fins de l'analyse car un d'entreeux n'avait pas ete rempli par Ie DSS de l'organismerepondant. Les questionnaires remplis etaient anonymessans mecanisme identificateur pouvant les relier a unsujet ou a un organisme en particulier.

Resultats

Profil des repondants

Le profil des repondants est decrit au tableau I, selonl'age, Ie sexe, la province de residence, Ie niveau d'etudes,l'affiliation professionnelle, les titres actuel et anterieurset l'anciennete dans les postes actuels et anterieurs. Lesrepondants du sondage etaient en majorite de sexemasculin (87 pour cent). Quatre-vingt pour cent ou plusdes repondants detiennent une maitrise ou un diplomede l'enseignement superieur. De ce groupe,S1 pour centpossedent une maitrise en gestion des services de sante.Quatre-vingt-treize pour cent des repondants appartiennentau CCDSS et de ceux-Ia, 69 pour cent ont obtenu leurtitre de Certified Health Executive (CHE) et deux pourcent Ie statut de Fellow.

L'echantillon a ete compare a la base de donnees desmembres du CCDSS dont Ie registre d'adhesion indiqueun poste de directeur general. Celle-ci etait la seule basede donnees pertinente en regard de laquelle il etaitpossible de verifier la representativite de l'echantillon. Labase de donnees du CCDSS peut avoir ses propresgauchissements (proportion elevee des membres del'Ontario, par exemple) et dans la mesure OU l'echantillon

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Tableau I: Profil des repondants

Perception des 055au sujet des tendancesqui entrainent lamutation du systemede sante

La perception du DSSsur les causes quientrainent la mutationdu systeme de santepeut etre un indicateurimportant de la ma­niere dont ces diri­geants orientent lesreponses strategiquesde leur organisme.Les repondants duquestionnaire etaientinvites a choisir surune liste les cinqtendances influantpresentement sur Ie

systeme de soins. Les repondants ont ete de plus pries declasser leurs choix de 1 a5, Ie premier choix identifiant latendance qui exer~ait la plus grande influence surl'evolution du systeme. Les resultats sont illustres autableau 5. Les questions au sujet du recrutement et dumaintien sont devenus clairement la principale preoccu­pation de tous les DSS. Toutefois, classes en regard destendances d'autres regimes de sante, la reduction dudefidt gouvememental et la regionalisation sont per~escamme les causes les plus significatives des changements

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du sondage refU~te les donnees du CCDSS, ces distorsionspeuvent affecter egalement l'echantillon. La variablealeatoire khi-carre a ete calculee en fonction de l'age, dusexe, du niveau d'etudes, de l'affiliation professionnelleet de la province d'origine. Des differences statistiquementsignificatives etaient apparentes au niveau 0,05 eu egardau sexe et al'age, indiquant que les femmes et Ie groupedes 60 ans et plus etaient sous-representes, tandis que Iegroupe des moins de 35 ans etait sur-represente.

D'apres les resultats qui figurent au tableau 2, les titresdes directeurs de services de sante sont assez uniformes.Quarante-cinq pour cent des repondants ont indique qu'ilsetaient designes par l'appellation « president et chef dela direction ». Quarante et un pour cent se distinguaientpar celle de « P.d.g. ». La duree pendant laquelle les repon­dants ont occupe leur poste est assez breve: 59 pour centoccupaient leur poste depuis cinq ans ou moins (38 pourcent d'entre eux depuis trois ans ou moins) et 82 pour centdepuis 10 ans ou moins. Le questionnaire a etabli egalementles postes occupes anterieurement. Cinquante-trois pourcent des repondantsetaient auparavant president et chefde la direction, P.d.g. ou directeur general. Trente-trois pourcent indiquaient avoir ete vice-president ou directeur del'exploitation. Cinquante-trois pour cent avaient occupeleur poste anterieur pendant cinq ans ou moins (34 pourcent d'entre eux pendant trois ans ou moins). Quatre­vingt-trois pour cent ont occupe leur poste anterieurpendant 10 ans ou moins.

Types d'organismes administres par les 055

Cemer les questions susceptibles de rendre compte destypes d'organismes administres par les DSS s'est averedifficile pour les chercheurs. Les paliers de regie et degestion, Ie nombre d'organismes ou d'emplacements etl'agencement de soins et services communautaires etdispenses en milieu hospitalier ont ete choisis commeun indice de l'etendue du role des DSS. Les resultats sontrecapitules au tableau 3. Quatre-vingt-trois pour cent desrepondants ont indique que leur organisme est exploitesous une structure de regie unitaire; 87 pour cent ontdeclare diriger une seule structure de regie. Seulement 31pour cent des repondants travaillent pour des organismessitues sur un seul site. Le restant dirige des organismesrepartis entre deux emplacements ou plus. Trente-neuf pourcent ont indique que leur organisme exploite ses activitessur quatre emplacements ou plus. Soixante-quinze pourcent des repondants sont responsables de programmesde sante dispenses dans un contexte communautaire eten milieu hospitalier.

La taille du budget et Ie nombre d'emplois ETP, en tantque mesures de la grandeur d'une organisation ou d'unreseau, peuvent etre egalement des indices de l'etenduedu role du DSS. Les resultats afferents a ces deuxindicateurs figurent au tableau 4. Quarante-sept pourcent des repondants administrent des reseaux ou desetablissements dont les budgets annuels s'etablissent a50millions $ ou moins. Soixante-six pour cent administrent

Tableau 2 :Titre etanciennete dans Ie paste

des bUdgets de 100millions $ ou moins et84 pour cent de 200millions $ ou moins.Huit pour cent desrepondants adminis­trent des reseaux oudes etablissements dontles budgets del?assent400 millions $. Al'inte­rieur de ce groupe, unDSS est responsabled'un budget de 1,7milliards $. Cinquante­sept pour cent desDSS sont responsablesde 1 000 ETP ou moins(36 pour cent de500 ETP ou moins).Vingt-deux pour centdes DSS sont chargesd'un nombre d'ETPvariant entre 1 000 et3 000. Un DSS est res­ponsable de 17000 ETP.

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Tableau 3 : Caracteristiques du systemeou de I'etablissement

Tableau 4 :Taille de I'etablissement/du reseau

en cours. Selon Ies resultats du classement Habli, ces troisquestions semblent cependant etre predominantes.

Outre l'identification et Ie classement des tendances, lesrepondants etaient pries de faire des commentaires surl'adequation de leur formation/education de DSS lespreparant aaffronter Ies changements dont ils faisaientl'experience. Les resultats sont reproduits au tableau 6.En consequence, Ies repondants se sentaient prets, de

Tableau 5 :Tendances qui entrainent la mutationdu systeme de sante

par la formation et l'education rec;:ues, a faire face a laplupart des tendances jugees significatives. Ils se d€claraientprets a repondre surtout a l'impact des changementsdemographiques, des relations de travail et des deficitsgouvemementaux. Le sentiment etait moins unanime faceaux questions touchant au recrutement et au maintiendes cadres, a la regionalisation et a !'influence de laresponsabilisation des malades. La repartition etait apeupres egale a l'egard de l'impact de la technologie (49pour cent y etaient prepares de par leur education, 44pour cent ne l'etaient pas). La tendance la moins biensoutenue par la formation et l'education anterieuresetait celle des fusions hospitalieres. La raison citee Ie pluscommunement pour ce manque de preparation Haitque la tendance Hait imprevisible au moment ou Iaformation avait ete suivie ou que l'ampleur du changementne pouvait etre anticipee.

Tableau 7 :Sources d'information

Tableau 6 : Preparation aaffronter Ie changement

Source % des repondantsranges dans lesc1nq premiers

Sources d'information concernant les tendances

Les repondants ont ete pries d'indiquer les sources surlesquelles ils comptent Ie plus frequemment pourobtenir des informations concernant les tendances quiaffectent leur secteur. lIs devaient dasser leur choix surune echelle de 1 a 5, allant de la plus importante a lamoins importante. Les resultats sont reproduits au tableau7. Les repondants ont indique qu'ils comptaient sur lessources d'information suivantes dans l'ordre de frequencedescendant : activites de l'assodation professionnelle,collegues, revues approuvees par les pairs et journaux. Latelevision et l'Internet etaient mentionnes avec la meme

frequence tout de suite apres les journaux. Sur Ie plan de!'importance, les collegues et les activites de I'associationprofessionnelle etaient avec la plus haute frequence Iepremier et Ie deuxieme choix des repondants, suivis parles revues approuvees par les pairs et les journaux.

Les repondants qui ont cite les « activites de l'associationprofessionnelle » comme source d'information sur lestendances en cours ont He invites adecrire les activitesauxquelles ils avaient participe. Dans Ie cas de ceux quiont designe l'association par son nom, les activitesdirigees par Ie CCDSS al'echelle nationale, provinciale etlocale ont ete citees avec la plus haute frequence, suiviespar les activites des associations provinciales de soins etservices de sante.

Competences ou qualites requises sur Ie plande I'efficacite passee, presente et future

Les repondants ont ete pries d'identifier l'etendue descompetences requises dans leur situation presente, parcomparaison au passe et al'avenir. lIs ont identifie vingtcompetences orientees vers l'exercice du leadership, atravers un examen de la documentation traitant del'efficacite et des qualites de chef du DSS. Pour chacunedes periodes du passe, du present ou de l'avenir, lesrepondants devaient ranger cinq competences par ordred'importance. Les resultats sont montres au tableau 8.Selon les repondants, les aptitudes ala communication,la creativite et la gestion de la culture sont des exigencesconstantes d'efficacite dans les trois dimensionstemporelies, bien qu'elles ne soient pas toujours les plusimportantes. Les aptitudes ala communication depassenttoutes les autres qualites mais, dans Ie passe, les styles degestion participative et l'habilete de negocier etaientplus importants que la creativite et la gestion de laculture. Les deux dernieres competences sont devenuesincontournables pour l'efficacite du DSS dans Iecontexte difficile actuel des fusions et des consolidationsdes organismes de sante. Le leadership partage s'avereune qualite importante qui continuera d'etre requise. Lacapadte de nouer et de cultiver des alliances sera egalementun aspect de du role du DSS dans l'avenir.

Changements importanu dans les domainesde responsabilite du DSS

Dans la partie du questionnaire suivante, les repondantsont ete invites aindiquer si oui ou non, en regard de leurpropre experience passee, certains aspects du role du DSSse sont modifies considerablement. Les resultats serapportant a cette partie du questionnaire figurent autableau 9.

Des changements sont survenus dans presque tous lesdomaines de responsabilite du DSS. Alliances, systemesd'information, relations publiques, organisation de lahaute direction et relations avec les malades etaient lesdomaines dans lesquels sont intervenus apparemmentles changements les plus significatifs (80 pour cent ou plussont en accord sur ces points). L'opinion etait divisee de

o

83,3381,4859,2651,8527,7722,22

9,2519,44

Activites de I'association professionnelleColleguesRevues approuvees par les pairsjournauxTelevisionInternetRadioAutre

Source % des repondants

1er choix

Collegues 32,71Activites de I'association professionnelle 31,78

Ze choix

Activites de I'association professionnelle 26,17

Collegues 24,30

3e choix

Revues approuvees par les pairs 20,00

Collegues 19,63

4e choix

journaux 23,36Revues approuvees par les pairs 14,02

5e choix

Television 14,02

journaux 9,35

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Tableau 8 : Competences/qualites requisespour etre efficace

Tableau 9 : Domaines sujets ad'importantschangements

fa~on quasi egale en ce qui concerne Ie marketing (oui aso pour cent, non a 43,S pour cent). Les partenariats abut lucratif et les incitatifs etaient les domaines Ie moinstouches par les changements. On a demande aux repon­dants d'etayer leur appreciation par de brefs commentairesecrits. Un resume de ces commentaires suit.

Relations

La gestion des relations est une partie notable du roleque joue un DSS. Les repondants etaient invites adonner leur commentaire sur les changements affectantles relations avec Ie conseil d'administration, les maladeset les clients, Ie personnel medical et Ie gouvernement.

Conseils d'administration et patients/clientele

D'apres les repondants, les relations avec Ie conseild'administration et les malades/clients ont evolue defa~on positive bien que les deux types de relationsreclament davantage de temps de la part du DSS. Lechangement mentionne Ie plus souvent en ce qui a traita la relation avec Ie conseil d'administration a ete Iepassage d'un accent mis sur la gestion et les aspectsoperationnels a un accent place sur les politiques et lagouvernance au niveau du conseil d'administration. Lesconseils d'administration etaient plus importants etcomplexes et une representation plus etendue etaitrequise. Les conseils d'administration etaient egalementplus orientes vers la politique autant sur Ie plan de leurrapport au gouvernement que de la dynamique entre lesmembres et les collectivites qu'ils representent. Un exempledes commentaires exprimes au sujet des relations avec Ieconseil d'administration comprend les opinions suivantes :

• « Initialement, les membres du conseil d'administrationvoulaient etre informes et participer a la prise dedecision affectant les activites au jour Ie jour.AUjourd'hui, ils portent interet a l'etablissement despolitiques et a la perspective plus large de l'insertionde l'hopital dans Ie reseau global de la sante. »

• « Dans Ie passe, les membres du conseil venaientprincipalement de la meme collectivite et j'etais encharge d'un etablissement. Aujourd'hui, nous traitonsavec cinq collectivites et neuf etablissements. Lesmembres du conseil d'administration ont tendancea detendre les interets de la collectivite dont ilsfont partie. »

• « La formation d'une alliance avec trois entitesjuridiques separees, une equipe de gestion et plus tardun personnel medical a necessite une structure et desrelations modifiees de fond en comble. La gestiond'hopitaux catholiques, publics et ruraux comporteegalement des defis de taille. »

En ce qui concerne les malades/clients, les repondantsont mentionne qu'ils etaient plus avertis, assures etposaient plus frequemment des questions sur leurs soinset Ie regime qui les dispense. Les malades ont des attentesaccrues quant a la qualite des soins, de la rapidite d'inter­vention, du niveau de communication avec les fournisseursde soins et de l'etendue des options de traitement. Lesmalades souhaitaient participer plus assidument dans laprise de decision au sujet de leurs soins et, dans unecertaine mesure, dans la prise de decision concernantleurs fournisseurs de soins. Les repondants ont fait valoira cet egard la tension plus importante que par Ie passequi subsiste entre les attentes du malade et Ie manque deressources disponibles pour repondre aces attentes.Mentionnons, a titre d'exemples, quelques-unes desopinions exprimees sur les relations entretenues avec lesmalades/les clients:• « Les clients sont beaucoup plus avertis, expriment

des attentes plus elevees, sont mieux informes et

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partidpent davantage au processus de prise de dedsion. »

• « Nos clients sont beaucoup plus avertis et beaucoupmoins disposes aadherer au point de vue du systeme. »

• « Les attentes de la clientele se sont faites plus vivesdans Ie meme temps ou les moyens et les soins fondessur l'experience clinique vont dans des directionsopposees. Nous tentons d'etablir un systeme axe surIe client au meme moment ou les gouvernementsrecherchent en premier lieu l'efficience et l'efficaciteen causant une dichotomie impossible. })

Personnel medical et gouvernement

La relation du DSS avec Ie personnel medical et Ie gouver­nement presente des defis actuels et futurs dans les deuxdomaines. Les commentaires sur la qualite de la relationavec Ie personnel medical etaient mixtes, tandis que lescommentaires sur les relations avec Ie gouvernementetaient constamment negatifs.

La cause de changement la plus communement citee ence qui a trait ala relation avec Ie personnel medical a etela concentration operee dans tout Ie reseau de la sante,laquelle a eu sur cette relation autant d'effets positifs quenegatifs. Du cote positif, la concentration a cree lesconditions propices ades partenariats plus efficaces. Ducote negatif, la concentration a amene Ie corps medicalau desenchantement.

A l'egard de cette dichotomie, les repondants semblentavoir vecu les changements de deux fa~ons differentes.Un groupe fait valoir que les relations de travail avec Iecorps medical sont aujourd'hui meilleures et qu'ilpartidpe davantage ala gestion de questions intersystemes.Un autre groupe remarque que Ie corps medical estmoins dispose a participer a la gestion de l'hopital/dusysteme de sante et qu'il exige d'etre remunere encontrepartie des taches administratives. Une observationsignalee plus frequemment que d'autres indiquait que Iecorps medical jugeait sa position d'autorite menacee etsa remuneration sujette a erosion. Certains repondantssignalaient une absence de leadership parmi Ie personnelmedical et la difficulte qui en resulte lorsque ce groupeest confronte a un changement substantiel du milieudans lequel il travaille. Voici quelques opinions exprimeesau sujet du desenchantement et de l'absence d'engagementqui caracterisent les relations avec Ie personnel medical:

• « Les medecins sont de moins en moins disposes ainvestir leur temps et leurs energies al'hopital (memes'ils sont remuneres). Seul un petit noyau demedecins ont a cceur la sante et Ie succes de l'hopital.Les compressions et la negativite ont sape Ie moral etl'engagement de la plupart d'entre eux. »

• « Si les medecins ne peuvent obtenir de la province laremuneration a laquelle ils s'attendent, ils prennentl'hopital en otage. »

• « Les fusions d'hopitaux, les fermetures et lesconcentrations ont eu des repercussions penibles surIe personnel medical. La transition d'etablissements

plus petits a des structures plus imposantes a eu unimpact sur l'exercice de la pratique medicale et, dansles cas ou les medecins ont du s'adapter aun effectifmedical plus important, Ie changement organisationnela ete difficile et source de frustration et de relationstendues avec l'administration. »

• « Le devouement du medecin envers les maladesindividuels s'est perdu. Comme chez la pIupart desautres professionnels, la course al'argent l'a emporte.Ne demandez pas aux medecins de faire quoi que cesoit sans les payer en retour. »

Les commentaires sur une collaboration accrue sontillustres par les propos suivants :

• « II est interessant de noter que, meme si les huitorganismes du personnel medical ont fusionne sousla ferule d'un seul comite medical consultatif, lesmembres du personnel medical ont continue de semontrer cooperatifs et ont participe anotre nouvellestructure de programme avec ouverture et en offrantune resistance minime au changement. »

• « La situation a evolue : partant de son piedestal dechef d'equipe, on tente aujourd'hui de reapprendre aetre un membre de l'equipe. »

• « D'une certaine fa~on, il est plus facile aujourd'huide composer avec les medecins car ils ne peuventopposer les conseils et les administrations les unscontre les autres pour acquerir de nouveaux « jouets »

ou des privileges speciaux. Une administration uniqueet des systemes unihospitaliers aident acontroler cetaspect. Les medecins sont desormais bien remunerespour leur participation al'equipe de gestion (modelede gestion des programmes). »

L'experience des DSS de leur relation changeante avec Iegouvernement est presque exclusivement negative. II n'apas ete malheureusement possible de faire une analysedes reponses par province a cause d'une erreur dans Iemecanisme de collecte des donnees qui a empeche derelier les reponses individuelles a la province d'origine.Cela aurait sans doute permis d'obtenir un complementd'informations sur la palette d'experiences des DSS. Laproportion eIevee de l'echantillon de l'Ontario peutbiaiser les resultats dans ce domaine et ne pas refleter lesexperiences dans les autres provinces.

La mobilite constante du personnel gouvernemental asso­dee aun manque per~ de connaissances, de competenceset de continuite est une source d'irritation pour les DSS.Les repondants ont indique que les gouvernementsappliquaient de plus en plus une micro-gestion deshopitaux et des regimes de sante, ce qui dans certains casse traduisait par une micro-mauvaise gestion. Ilspercevaient un manque de vision parmi les personnelsdu gouvernement et un niveau de competence faible enregard des defis auxquels Ie systeme est confronteaujourd'hui et devra faire face al'avenir. Dans les cas oules repondants ont indique qu'ils ceuvraient dans uncontexte regionalise, ils ont fait mention de l'attribution

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de responsabilites aux autorites regionales de la sante etles difficultes qu'avaient certains gouvemements a sedepartir de certaines prerogatives. Les repondants ontindique que Ie DSS doivent consacrer davantage detemps a traiter avec Ie gouvemement et a faire pressionsur lui en anticipant les changements et en reagissant al'intervention accrue du gouvemement dans la spheredes activites (celle des examens operationnels, parexemple). Les gouvemements exigent egalement desresultats plus probants et une responsabilite plus grandede la part des hopitaux et des regimes de sante. Celaaffecte egalement Ie role du DSS sur Ie plan d'uninvestissement plus important de temps et de ressourcesnecessaires pour satisfaire aces demandes. Les opinionsde l'echantillon des repondants sur les relations avec Iegouvemement comprennent les commentaires suivantsen matiere de mobilite d'effectifs, d'incoherence,manque de vision et habiletes :• «Plus dictatoriales, moins concertees, parachutees

d'en haut - les decisions semblent ne pas avoir dejustification oU tres peu et avoir ete prises sur un coupde tete. C'est la porte toumante des bureaucrates ­aucun ne reste en place suffisamment longtempspour marquer une difference. »

• «Celle-ci est la partie la plus decourageante de montravail. II n'y a pas de regles ni de coherence ou decadre reglementaire apparent. Le service public est privede tres bons elements. C'est tres triste. »

• Peu de bureaucrates comprennent les complexitesdes soins de sante. Par consequent, vous devez constam­ment les mettre au courant des pressions du milieudes soins et de l'impact de leurs politiques.

Voici quelques commentaires sur Ie role plus etendu desDSS en politique :• «De nos jours, les DSS sont appeles a intervenir

davantage au niveau politique, qu'il s'agisse des contactsavec Ie personnel politique du ministere ou d'un rOlede representation plus public. »

• «Le gouvemement a voulu la fusion regionale, puisbraque ses phares sur les organismes de sante de laprovince et notre etablissement en particulier, qui estIe plus important. C'est pour cette raison que Ie partid'opposition du gouvemement se concentre sur notreorganisation. »

Parmi les commentaires formules sur l'intervention plusmassive dans les activites, mentionnons les suivants :

• «Le bras s'allonge en proportion directe avec lamesure dans laquelle une organisation applique lapolitique et l'orientation du gouvemement » Celle-ciest la nature de la politique et une des constantes surlesquelles nous pourrions aussi bien compter. »

• «La micro-gestion et la prise de decision autocratiquede la part du gouvemement sont devenues la norme;nous tentons en meme temps d'adopter une approchecooperative. »

Les commentaires sur Ie statu quo affirmaient, entre autres :

• «Toujours la meme musique ! »

• «L'essentiel n'a pas change. Le bras de fer traditionnelentre Ie payeur (le ministere de la Sante) et les foumis­seurs de services (les hopitaux) continue. »

Defis lies ala gestion organisationnelle

Les repondants ont ete invites a commenter les change­ments intervenus dans les quatre domaines de la gestionorganisationnelle : organisation de la haute direction,gestion des ressources, mesures incitatives et systemesd'information.

Organisation de la haute direction

Le changement mentionne Ie plus frequemment en cequi a trait a l'organisation de la haute direction a ete lareduction du nombre des cadres superieurs. Dans les casou les repondants ont cite l'ordre de grandeur de lareduction, celle-ci depassait souvent SO %. Les roles desmembres de la haute direction sont devenus beaucoupplus etendus et complexes et s'accompagnent d'uneaugmentation de responsabilites notable. Leurs fonctionsrecoupent les programmes, les sites et les entites dusysteme. Leur structures ont egalement subi deschangements. Les repondants ont decrit les structures dela gestion regionale, les structures de la gestion desprogrammes, les structures matricielles et les approchesde gestion generale en tant qU'exemples de changementsstructurels. En consequence, les DSS recherchent descompetences et des habiletes differentes chez leurscadres superieurs, notamment des qualites de leadership(y compris l'autosuffisance et l'autonomie), esprit demethode, mentorat, aptitudes a la communication etvision strategique plutot qu'operationnelle. Les DSSexigent que les groupes de cadres soient plus cooperatifs,participatifs et dotes d'esprit d'equipe qu'auparavant.Voici quelques-unes des opinions exprimees a ce propos:

• «Gestion plus sobre et rigoureuse. »

• «Nous sommes moins nombreux, tandis que nostaches augmentent. »

• «Six equipes de cadres superieures ont ete reduites aune seule par effet de la fusion. D'un organisme axesur les fonctions, l'institution est devenue unorganisme axe sur les programmes. »

• «Les gestionnaires sont moins nombreux et leursresponsabilites ont augmente. Selon notre structureregionale, l'equipe de la haute direction doit se serrerles coudes pour obtenir les meilleurs resultats possibles. »

• «Nous aurons toujours besoin de personnes tresenergiques et capables a la tete de l'organisation. »

Gestion des ressources

En exprimant leur opinion sur les defis lies a la gestiondes ressources, les repondants ont souvent evoque latension accrue entre Ie manque de moyens, d'une part,et une demande et des attentes accrues sur Ie plan de la

prestation des services, d'autre part. Beaucoup plusd'energie est consacree a la prise de decision concernantles modalites d'investissement des ressources disponibles.Les processus de prise de decision sont plus complexes etrigoureux. Des outils d'infonnation et de mesure durendement plus evolues sont aujourd'hui accessibles pouraider au processus. La plupart des decisions prevoientdesonnais des coupures de programmes entiers plutotque des reductions de services. Pour certains, la gestiondes deficits est devenue un mode de vie. L'accent mis surl'obligation de resultats par rapport aux depenses estbeaucoup plus fort, tant a l'interne qu'a l'exterieur. Deuxrepondants ont mentionne les changements positifsresultant de la regionalisation. Ce groupe a indique queles mecanismes d'affectation regionale avaient ameliorela gestion des ressources en permettant une plus grandesouplesse pour les repartir a travers Ie systeme vers lesdomaines qui en avaient Ie plus besoin. Quelquesrepondants ont fait remarquer que les defis de la gestionde ressources insuffisantes sont aussi grands aujourd'huique par Ie passe.. Voici quelques-unes des opinionsexprimees au sujet de la gestion des ressources :

• « Les priorites sont etablies de fa~on plus rigoureuseet on fait appel plus souvent a une approche de laprise de decision axee davantage sur l'experience. »

• « Les restrictions touchent maintenant les programmescliniques et il n'est pas question de pousser la rationa­lisation plus loin mais de pratiquer des coupures deservices integrales. »

• « Nous sommes passes d'une periode d'economies a unephase de deploiement de ressources de fa~on a causer Iemoins de dommages possibles a la qualite de la vie. »

Mesures incitatives

L'opinion des repondants etait partagee au sujet desmesures incitatives. Des deux cotes, les repondants ontdebattu cette question en tennes de mesures applicablesa tout Ie reseau et de mesures destinees aux individus ouaux employes.

Parmi ceux qui ont indique que les mesures incitativesn'avaient pas fait l'objet de grands changements, unsous-ensemble de 40 pour cent (n=23) ont fourni descommentaires ecrits a l'appui de leur reponse. En ce quia trait aux mesures incitatives destinees aux employes,on a const~te peu de changements ou de progres dans cedomaine. A l'egard des mesures, generalisees, ils ont faitobserver qu'elles etaient demeurees inchangeesou queles incitatifs etaient carrement absents, situation qui sedevait d'Hre changee.

Parmi les repondants qui ont indique que de changementsimportants avaient ete apportes dans ce domaine, laplupart ont mentionne cette evolution sous l'aspect desmesures relatives aux employes. Certains ont indiqueque les mesures incitatives etaient moins frequentesqu'auparavant et que cette aire de responsabilite du DSSpresentait de plus grands ctefis. D'autres ont indique que

o

les mesures incitatives etaient necessaires en tant qu'outilde gestion favorisant Ie recrutement et Ie maintien del'effectif et qu'on y avait recours plus frequemmentqu'auparavant. Citons quelques-uns des commentairesenonces au sujet des mesures incitatives interessant Iesysteme dans son ensemble:

• « Les mesures incitatives doivent produire un reseaude sante regional integre dans lequel chacune des unitesfonctionnelles agit en cooperation avec les autres.Precedemment, l'accent etait mis sur la competitionet l'expansion au niveau de l'etablissement. »

• « Nos incitatifs visant a modifier nos modes degestion ont change. Nous prenons en charge tous lesservices a l'exception du corps medical. Nous pensonscomme un organisme integre de gestion des servicesde sante. »

• « II faut administrer un grand volume a cout moindrepour reussir et Hre donc attentif au cout par cas. Cequi est en voie de changer est la mesure amelioree etetendue des cas et des couts a la fois. »

Les commentaires sur les mesures incitatives destineesaux employes comprenaient ceux-ci :

• « Ils sont a l'ordre du jour dans Ie cas des cadressuperieurs et s'etendent dans une certaine mesure auxcadres intermediaires. »

• « Il y a beaucoup plus de mesures creatives quisemblent etre des exigences nonnales pour les cadressuperieurs actuels. »

• « Plus de travail, moins de personnel et pas d'incitatifs. »

• « Peu ou pas d'incitatifs sont a la disposition desgestionnaires. En fait, les gestionnaires sont souventvus et per~us comme un luxe organisationnel. »

• « Dans un sens, c'est Ie nombre de contre-incitationsqui s'accroit. Le gouvernement, par l'entremise de laCommission de restructuration des services de sante,a rejete beaucoup de personnes competentes horsdu reseau. »

Systemes d'informationLes systemes d'infonnation sont en voie de transfonnerla gestion des soins de sante. Les couts, l'acceleration del'innovation, Ie seuil de dependance des systemes, laqualite et la disponibilite des donnees et, entin, la com­plexite generale de la gestion de !'impact de latechnologie de l'information dans Ie contexte des soinsde sante sont autant de defis majeurs pour les DSS, selonles repondants du sondage. Les opinions concernant lescouts, la rapidite et les effets de l'innovation comprenaientles suivantes :

• « Les reseaux electroniques font desonnais partieintegrante de !'infrastructure, au meme titre que l'eauet l'electricite. Toutefois, ils evoluent a une telle vitessequ'ils constituent des defis de taille sur Ie plan financieret celui des apprentissages et de l'adaptation. »

• « Considerons uniquement les progres formidablesdes systemes d'information : Ie DSS eprouve plus dedifficultes a comprendre la nouvelle technologie etles possibilites qu'elle offre et a savoir commentcapitaliser son potentiel. »

Les citations suivantes sont extraites des commentairessur Ie rOle des systemes d'information dans la gestion dela prise de decision :

• « D'un jouet et d'un luxe qu'ils etaient, les voiladevenus une necessite. »

• « Nous avons besoin de plus d'information pourassurer la gestion de nos jours, sur tous les fronts ­soutien administratif et secteurs cliniques. Les budgetsconsacres a la gestion de l'information avoisinentdesormais quatre pour cent de l'ensemble desbudgets hospitaliers. »

Voici quelques commentaires formules sur Ie caractereinadapte des systemes et des donnees actuelles:

• « Le secteur de la sante consacre des sommes tresimportantes aux systemes d'information, et il semblequ'on ne parvienne pas encore a pouvoir compterpromptement sur l'information qui aidera a planifieret a prendre les decisions quotidiennes. »

• « Les systemes d'information sont tres en retard pourrepondre aux nouveaux besoins. »

Un des points de vue exprimes fait ressortir les consequencesnegatives de l'evolution du systeme d'information :• « L'industrie du systeme d'information a survendu

ses capacites. Le bogue de l'an 2000 s'est averesuperfetatoire. Je ne connaitrais probablement jamaisun systeme d'information du reseau de la santetotalement integre. »

Aires de responsabilite emergentes

Certains aspects du role des DSS sont mis davantage enevidence ou emergent en tant que domaines deresponsabilite relativement nouveaux dans Ie regimeactuel des soins de sante. Les repondants etaient invitesa donner leur opinion sur les changements intervenus etleur role dans les domaines du marketing et des relationspubliques, des alliances et des partenariats a but lucratif,de la mesure du rendement et de l'imputabilite et, enfin,de l'equilibre entre vie professionnelle et vie personnelle.

Marketing et relations publiques

Selon les repondants, la fonction relations publiquestient une place plus importante dans les organismes dela sante. L'attention mectiatique et un examen du publicplus soutenu sont les deux facteurs de changement citesIe plus souvent. Les repondants ont indique que, dansleur role de DSS, ils consacrent plus de temps auxactivites de relations publiques et que cette fonction estplus complexe, professionnelle et proactive que par Iepasse. Les strategies de relations publiques sont utiliseespour expliquer les changements intervenus dans Iesysteme de sante, satisfaire les attentes en matiere

d'imputabilite et lever des fonds. Certains repondantsont mentionne, entre autres, des assemblees du conseild'administration ouvertes, des communiques de presseperiodiques et des assemblees communautaires parmi lesactivites attestant de leur role de gestion strategique axedavantage sur les relations publiques.

Le marketing semble se tailler une place dans la gestiondes soins de sante et devenir un element constitutif durole du DSS, bien qu'il ne soit pas encore omnipresentchez les organismes vises par Ie sondage. Les repondantsqui ont fait etat de changements notables dans cette airede responsabilite ont indique qu'ils consacraient plus detemps qu'auparavant au marketing, qui faisait officed'outil de communication, de levee de fonds, d'accesaux parts de marche et de developpement des affaires (ycompris la production de recettes aupres de tiers). DansIe groupe signalant qu'aucun changement significatifn'etait intervenu dans Ie role du DSS sur Ie plan dumarketing, les repondants ont declare que Ie marketingn'etait pas essentiel a la bonne marche de leuretablissement et reseau ou bien qu'ils n'entreprenaientaucun marketing. Certains faisaient remarquer que lademande excede toujours la capacite, sans qu'il soitbesoin de faire du marketing. D'autres declaraient que lareorganisation avait elimine la concurrence et donc lanecessite d'avoir recours au marketing.

Voici quelques exemples des commentaires formules ausujet des relations publiques :

• « Un public mieux informe demande une commu­nication plus articulee et assidue. »

• « Je suis davantage en 'vitrine' dans mon role actuelde directeur d'un grand hopital situe dans une pluspetite communaute. II y a beaucoup d'espace pour secacher des medias dans la Communaute urbaine deToronto, a moins d'avoir un probleme qui attire leurattention. »

• « Une communication constante, periodique etpertinente a l'endroit des intervenants du milieu estessentielle. II faut trouver Ie temps d'ecouter Ie publicet de repondre a ses griefs. »

• « Dans notre petit univers, nous gerions les bonnesnouvelles en limitant les dommages causes par desincidents passagers. Aujourd'hui, il faut influer surl'opinion publique dans toutes les questions quiinteressent l'hopital et les soins de sante. »

Les commentaires sur Ie role du marketing faisaient partde ces preoccupations :• « Dans Ie passe, c'etait 'nous savons ce que vous

voulez'; aujourd'hui c'est 'apprenez a connaitre votrecommunaute, mettez-vous au service de la population'. »

• « Accroitre les efforts pour ectuquer Ie public sur lesservices disponibles et sur la nature des servicesauxquels il devrait s'attendre. »

• « Creez des programmes grand public concernant,par exemple, la reeducation et et l'imagerie parresonance magnetique; faites appel a un directeur du

CD

marketing. Les tiers peuvent etre une source majeurede revenus. »

• «Adoptez une approche dynamique. Nous avonscree recemment un poste de vice-president,Marketing et developpement des affaires. »

• «D'un jouet et d'un luxe qu'ils etaient, les voiladevenus une necessite. »

• « Faire la promotion des principaux serviceshospitaliers n'est pas encore un aspect important carnous ne pouvons faire face aux demandes de notreclientele actuelle. La demande future augmenterasurement sans qu'il soit besoin de deployer des effortsde marketing. »

• «Nous avons bati - ils sont venus; nul besoin demarketing. »

Alliances et partenariats abut lucratif

Les alliances et les partenariats a but lucratif sont desaires de changement dynamique parmi les DSS, d'apresl'opinion des repondants. Beaucoup ont fait remarquerque les alliances etaient essentielles au bon fonction­nement des organismes de sante et, dans plusieurs cas, ala survie des etablissements. Les repondants faisaient enparticulier reference a la transition vers une collabo­ration accrue, loin de la concurrence acharnee entreetablissements et regimes de sante. Le langage utilisesuggere qu'il s'agit la d'une transition heureuse. Peu derepondants ont mentionne les questions financieres oules conflits et les dHlS associes aux alliances. Un petitnombre a observe que les alliances leur avaient eteimposees et que les avantages restaient a demontrer.

On faisait allusion aux alliances de differentes fa~ons.

Les termes « alliances » et « partenariats » ont ete utilisesIe plus souvent. Les termes « reseaux », « regionalisation »

et « fusions » ont ete egalement employes. D'autres termesallaient du « mariage force » aux descriptions de relationsde travail cooperatives etroites a defaut d'ententes formelles.

Les partenariats a but lucratif semblent etre l'aspect durole du DSS qui a enregistre Ie moins de changements.Parmi les repondants qui ont indique que cet aspect deleur travail n'avait pas change, seulement 27 pour cent( n= 17) ont formule des commentaires ecrits. Lesreponses ont indique, pour la plupart, que leurorganisme ne comptait aucun partenariat a but lucratifet qu'aucun role n'etait exerce pour ce type departenariats. Certains repondants ont signaIe que despartenariats etaient en voie de creation ou qu'ils enprevoyaient un plus grand nombre dans les annees avenir. D'autres ont indique qu'ils avaient forge despartenariats (par ex. Service de blanchisserie, services delaboratoire) mais que leur nombre et leur intensiten'avaient pas subi de changements dans un passe recent.

Parmi les repondants ayant indique que des changementsimportants sont survenus dans ce domaine, Ie rolecroissant des partenariats a but lucratif dans l'exploitationde leur etablissement a ete mentionne de fa~on

constante. Les partenariats a but lucratif ont ete decritscomme une source complementaire de recettes et deconcurrence (jugee positive) et une occasion de developperde nouveaux modeles d'affaires. Un petit nombre derepondants ont tenu a preciser les elements defavorablesdes partenariats a but lucratif, y compris l'alourdissementdes frais administratifs, la concurrence (jugee negative)et les bagarres pour maintenir l'equilibre entre elementsa but lucratif et non lucratif. Dans certains cas, l'habiletede forger des partenariats a but lucratif a ete considera­blement restreinte par les regles etablies par Ie gouver­nement. Voici quelques-unes des opinions exprimees ausujet de l'importance des alliances:

• «Elles ont une importance strategique -la nouveautede !'idee est devenue dans certains cas une raisonde survie. »

• « II y a dix ans, pas un seul hopital n'entretenait desliens veritables avec un autre etablissement ouorganisme de sante. Aujourd'hui, nous faisons partiede l'alliance de trois hopitaux et d'un partenariat deplanification hospitaliere. Nous avons cree egalementun partenariat avec quatre fournisseurs de soinscommunautaires relativement a divers programmes. »

• « C'est un aspect de de notre role de DSS. Si nous ne Iefaisons pas nous-memes, quelqu'un Ie fera pour nous. »

• « Elles sont devenues tres complexes mais vitales pournotre secteur d'activites. »

• « Le passage vers un systeme integre a fait des relationsla pierre d'angle du succes. »

• « Les resultats ne prouvent pas encore qu'il s'agit dela meilleure solution. »

Les points de vue exprimes sur l'absence de partenariatsa but lucratif faisaient part des opinions suivantes :

• « Pas encore - mais elles deviendront importantesdans un proche avenir au moment ou l'embarras etles craintes seront dissipes et l'augmentation desrevenus sera plus manifeste. »

• « Nous n'avons pas de partenariats dans ce domaineet, considerant que nous formons une petitecommunaute aux ressources rMuites, il est improbablequ'une occasion quelconque se presente. »

Au sujet de l'expansion des partenariats a but lucratif :

• « Pour notre communaute, cela represente un viragemajeur. Nous avons de nombreux partenariats a butlucratif et cette pratique se confirme. Nous nousappuyons egalement sur une politique approuvee parIe conseil d'administration sur les partenariats prives­publics. »

• « Le declin des financements du gouvernement creela necessite de partenariats avec des groupements abut lucratif. »

• «De mon point de vue, la concurrence est un aspectqui peut etre stimulant. Un engagement accru (sous­traitance, etc.) peut, a l'avenir, conduire a un systemeplus efficace. »

Quant aux dHlS associes aune expansion des partenariatsabut lucratif :• II Y a plus qu'auparavant. Nous devons demeurer

prudent et y aller par etape pour sauvegarder lesparametres et valeurs de notre systeme de sante. »

Mesure du rendement et imputabilite

La mesure du rendement et l'imputabilite sont lies, selonles repondants du sondage. L'importance accordee a lamesure du rendement s'est accrue tout comme l'accentmis sur l'imputabilite. Dans les reponses donnees, lamesure du rendement etait envisagee sous un doubleangle, celui du systeme et celui de l'employe. En ce quia trait au rendement du systeme, les repondants ontindique disposer aujourd'hui de meilleurs outils demesure et qu'on accordait beaucoup plus d'attention alamesure des resultats plutot que de la limiter aux niveauxde services. Par rapport au rendement de l'employe, ilsont signale l'utilisation de plusieurs baremes et confirmeque la remuneration est, dans certains cas, liee aurendement. Le re-cours a des evaluations tous azimutscontribuant a la mesure du rendement du DSS a etementionne tout comme Ie besoin de justifier de hautsniveaux de productivite pour demeurer ason poste. Surles repondants qui ont indique qu'aucun changementne s'etait produit, la pIupart ont soutenu que la mesuredu rendement avait toujours ete importante ou que cetaspect du role du DSS n'avait pas evolue substantiellement.

En decrivant l'accent accru qui est mis sur l'imputabilite,les repondants ont fait allusion autant ases dimensionsinternes qu'exterieures. Exterieurement, on enregistreune exigence accrue d'imputabilite liee a la demanded'une meilleure performance de la part des organismesde la sante. Ces pressions d'imputabilite exterieureviennent des gouvernements (payeurs), de la collectivite,d'autres partenaires du reseau de la sante, descontribuables, des usagers de services et des medias. Al'interne, l'obligation de resultats re~oit une attentionplus soutenue et touche autant Ie conseil d'administration,Ie DSS, Ie personnel et Ie corps medical. On insistedavantage, dans ces groupes, sur la justification durendement. Les repondants ont egalement indique quepar suite de l'accent mis sur l'imputabilite, l'etablissementou Ie reseau se concentre plus methodiquement sur lesresultats ou « une regie orientee vers les objectifs ».

Les mecanismes de l'imputabilite sont plus nombreux.Fiches, plans d'affaires, definition d'indicateurs durendement regissant les alliances, examen de la part duverificateur provincial et recours aux consultations dupublic al'occasion de l'elaboration de plans operationnels,tels sont les mecanismes d'imputabilite mentionnes parles repondants. Ces derniers ont signale egalement Ierecours plus frequent a l'evaluation comparative desperformances et l'amelioration des instruments utilisesdans cette demarche, notamment la qualite et lacomparabilite des donnees.

Pour ce qui conceme Ie role du DSS, les changementsintervenus au chapitre de l'imputabilite ont determineun examen plus attentif de son rendement, Ie besoind'un investissement accru, en temps et sur Ie plan del'affectation de fonds, aux processus d'imputabilite etdes attentes plus marquees. Les opinions exprimeesrelativement al'amelioration des outils et al'accent missur l'obligation de resultats indiquaient, entre autres :

• « Des mesures plus etendues et plus sophistiqueessont maintenant en place par comparaison auxannees anterieures. L'accent est mis davantage sur lamesure de l'etat de sante et non seulement sur Ievolume d'activite. »

• «II y a eu un changement marque des processus versla mesure des resultats et l'exigence de rendre comptede l'utilisation efficace des ressources et des systemes. »

Sur Ie plan de la productivite des employes, voici un descommentaires formules :

• « L'attente du rendement dans Ie nouvel environnementest stimulante. Les gens semblent etre places toujourssous Ie microscope. »

Voici quelques exemples des commentaires emis surl'absence de changements substantiels :

• « Ce n'est guere mieux que par Ie passe. »

• « Les systemes de gestion du rendement semblent alleret venir. lIs manquent de stabilite et de continuite. Enconsequence, il importe de s'assurer que des systemesd'appreciation du rendement essentiels sont mis enplace assortis d'incitatifs supplementaires pour Iepersonnel dont Ie rendement est eleve. »

• « Tout s'est eclipse pour nous dans Ie combat de lafusion et de la rationalisation. »

Le theme de l'imputabilite inspire ces retlexions :

• «L'imputabilite, qui n'etait pas mise autant en exerguedans Ie passe, est desormais reclamee par Ie gouver­nement et par Ie public. C'est une bonne chose maiseIle doit etre rationalisee. II semble parfois que nouspassions tellement de temps a rendre compte de ceque nous faisons, qu'il nous reste peu de temps pourfaire notre travail. »

• « Les exigences d'imputabilite du gouvemement etdes communautes que nous desservons augmentent.Elles sont davantage orientees vers les resultats. Nousdevons justifier du droit a l'existence que l'ancienregime ne mettait pas en cause. »

• « Les conseils d'administration exigent plus decomptes rendus de la part des DSS et Ie gouvemementagit de meme. »

• « Suite a la regionalisation, la corporation n'est pascomptable a la communaute mais au ministrecompetent. Les concepts sont brillants; la pratiqueepouvantable. »

• « On attend davantage de vous. »

• « Tout est bien en theorie, mais dans la pratique? »

Equilibre travail/vie personnelle

La plupart des repondants ont indique qu'un change­ment important etait intervenu relativement a leurcapadte de condlier leurs responsabilites professionnelleset leur vie privee. Le theme d'un desequilibre important(<< la vie se rectuit au travail») etait constant. Un repondantfaisait remarquer que l'equilibre etait « plus compromisque jamais ». Les repondants ont cite comme principalecause de ce changement les coupures pratiquees dans Ierang des cadres. Elles ont eu pour effet d'augmenterl'etendue des responsabilites et la charge de travail duDSS. La regionalisation et les fusions ont eu un effetanalogue en etendant Ie role du DSS et en exigeantdavantage d'activites de financement, de representationet de deplacements. La restructuration et la retorrne dusysteme de sante ont assurement impose un lourdfardeau sur les epaules du DSS. Ces changements ont etedecrits en terrnes d'horaires prolonges, attentes elevees,pressions accrues et stress plus important. L'effet de latechnologie eIargitla sphere du travail a domicile etn'importe ou ailleurs «< on sait toujours ou nous trouver »),fait-on remarquer.

D'apres les repondants, les consequences d'un desequilibreentre responsabilites professionnelles et obligationsfamiliales comprennent l'epuisement nerveux, un manquede vie personnelle et une deterioration importante de laqualite de la vie de travail «< la plupart d'entre nousvoudraient faire quelque chose d'autre dans la vie »). Unpetit nombre a signale les aspects positifs des changementsapportes au role du DSS, incluant des dHlS professionnelsplus importants et un travail plus stimulant qu'auparavant.

Les repondants ont decrit quelques-uns des mecanismesd'adaptation prevoyant a leur agenda professionnel uncertain temps dectie a l'atteinte de cet equilibre, enassociant des loisirs a ses reseaux de contacts et enreinvestissant dans des postes de gestion afin de rectuire.Ie fardeau du role du DSS. Ceux qui ont indiquequ'aucun changement notable n'etait survenu sur ceplan ont fait remarquer que la question se pose depuistoujours et que la situation n'est ni meilleure ni pirequ'auparavant. Voici quelques citations extraites desopinions exprimees au sujet des changements intervenusrelativement au desequilibre entre vie professionnelle etvie personnelle :

• «Les choses ont empire. On nous demande sans cessede faire plus avec moins : moins de gestion, mains desoutien, moins d'equilibre. Cela ne peut continuerainsi; il doit forcement y avoir plus d'equilibre. »

• «De longues heures, des situations de plus en plustendues, Ie telephone cellulaire, la liaison inforrnatique :nous ne sommes jamais loin du travail; quelqu'unsait toujours ou nous trouver. La plupart d'entre nousvoudraient faire quelque chose d'autre dans la vie. »

• «La situation a change non seulement pour les DSSmais pour tous les autres cadres. 11 n'y pas d'equilibre.

Nous sommes epuises et nos personnels Ie sont toutautant. Nous devons reinvestir dans la gestion. »

• «Celui-d n'est pas un travail de 40 heures par semaineet il ne Ie sera jamais. »

• «Le rapport entre la charge de travail et l'equilibrepersonnel ne differe en rien de celui d'il y a 20 ans. »

Innovation, creativite et integration de cultures

Face a une mutation aussi profonde, l'innovation et lacreativite sont des aspects essentiels d'un leadershipefficace au niveau du DSS, d'apres les repondants del'enquete. Le leadership est egalement mis a l'epreuvedans l'analyse de l'integration des cultures qui accompagnetoute fusion, specialement dans Ie contexte des soinsde sante.

Role de I'innovation et de la creativite

Comme l'illustre Ie tableau 10, les DSS jugent que lacreativite et l'innovation sont deux dimensions importantesde leur role.

Les repondants ont donne de nombreux exemples decreativite. Le DSS joue un important role en fav?risant eten encourageant la creativite du personnel. Etre plusaccessible et proche du personnel, recompenser!'innovation et la prise de risque, procurer des occasionsde financement pour des idees nouvelles et mesurer lacreativite dans les appreciations du rendement, voila lescomportements cites en exemple. Les repondants ontegalement mentionne des approches variees, y comprisla creation d'alliances et de partenariats (benevole,public-prive, interconfessionnel); appuis des innovationsen matiere de prestation de soins (virage ambulatoire ettelemectecine; formation de sages-femmes et d'infirrnierespraticiennes); experimentation de structures organisa­tionnelles (roles hybrides - cumul de postes cliniques etoperationnels, gestion des programmes, equipes autogerees);strategies innovatrices de recrutement et de maintien(pour des mectecins de famille residant en milieu rural etdes sous-specialistes en milieu urbain, par exemple);activites de marketing; initiatives de developpement desaffaires et strategies de gestion du changement.

Promotion de cultures integrees

Les repondants ont ete invites a preciser en detail desapproches visant a gerer l'integration des cultures al'interieur des regimes et des organisations. Les reponsesont varie considerablement et cite des activites tresdiversifiees. Dans certains cas, Ie DSS joue un importantrole de modelisation et doit donner Ie ton afin d'inspirerconfiance et d'achever une integration cuiturelle.L'articulation et la rearticulation constantes de la visionet des valeurs collectives etaient jugees essentielles.D'autres repondants ont prone Ie changement de lastructure organisationnelle comme moyen d'integration,y compris des structures de gestion des programmes, descombinaisons non traditionnelles de responsabilites

•

Tableau 10 : Importance de la creativite

(soins aigus et soins communautaires relevant d'un seulvice-president) et co-localisation des programmes afind'eIaborer des synergies et de nouvelles approches deprestation de services.

D'autres repondants ont mentionne l'accroissement dela visibilite du DSS et sa disponibilite comme moyend'encourager l'integration. Cette approche etait lieeegalement aux processus de gestion ouverte, avec uneparticipation interne et exterieure a la prise de decision.D'autres approches incluaient des programmes derecompense et de reconnaissance tres visibles,l'adoption de demarches d'equipe (gestion de la qualitetotale [GQT] et gestion continue de la qualite),utilisation de sondages en vue de l'eIaboration denouvelles valeurs culturelles collectives et d'evaluationde la satisfaction du personnel et, enfin, ~ssor desactivites de communication interne et exterieure afin derendre l'organisation plus transparente.

Parmi les autres moyens tendant a achever et a soutenirl'integration culturelle, les repondants ont indiquel'importance de traiter avec Ie personnel de gestion quibloque la transformation culturelle, en assurant laformation au niveau des cadres superieurs concernantles changements relatifs au leadership et a l'integrationculturelle et en harmonisant Ie systeme d'appreciationdu rendement avec la vision et les valeurs institutionnelles.

Pour certains repondants, achever une culture integreeunique n'etait pas un objectif organisationnel. Dans cesexemples, les repondants ont souligne l'importance dela mise en valeur des differentes cultures et de la facultelaissee aux entites individuelles qui composent l'alliancede preserver leurs valeurs et traditions. Ce groupe jugeaitque la diversite et la difference avaient une valeurorganisationnelle positive. Citons quelques exemplesd'integration culturelle, tels qu'ils ont He rapportes parles repondants :

• «Nous avons place les fonctions traditionnelles de lacommunaute dans un portefeuille de fonctionsorientes institutionnellement, sous l'autorite d'un vice­president experimente (soins en etablissement/soinsaigus) et les fonctions actives traditionnelles de!'institution dans Ie portefeuille du vice-Presidentservices professionnels . »

• «Notre organisation se base sur un leadership partage.NollS n'avons pas de titres tels que directeur, gestionnaireou superviseur. Tout titre ayant une connotationd'autorite ou de domination a ete elimine et remplacepar des titres tels que « leader » ou « coordonnateur». Nous ne designons plus les employes par Ie termeanonyme « personnel ». lIs sont appeles membres

Pas irnportanteIrnportanteTres irnportante

N(%)

o21 (19,4)87 (80,6)

d'equipe. Des equipes chargees de certaines taches oudes equipes responsabIes de processus prennent unepart active dans la plupart des decisions majeures oudans la definition des nouvelles orientations. »

• « Les equipes GTQ sont amplement interdisciplinaires.Nous avons dans la mesure du possible place Iepersonnel de fa~on a faciliter la communication et lacollaboration au quotidien; par exemple, nos infirmieresde sante publique et de sante communautaire travaillentavec des intervenants de protection de l'enfance; Iemedecin du service de sante regional partage sonbureau avec Ie psychologue regional; l'orthophoniste,la nutritionniste et d'autres professionnels de la santese concentrent sur les besoins definis qui exigent uneapproche integree. »

• «Tous les programmes - soins a domicile, soins delongue duree, soins aigus, services de diagnostic,reeducation - ont ete pris en charge par des equipesmultidisciplinaires avec la participation de representantsdes consommateurs. Cela a ajoute de l'integrite auxnouvelles orientations de programme imminentes etde l'ouverture aupres de la collectivite. Nous avonsegalement reorganise notre structure de gestion afind'avoir un chef clinique a la tete de services de soinsaigus et de soins de sante communautaires. De cettefa~on, nous avons tente de briser Ie collet de la tradition. »

Voici quelques opinions exprimees sur la valeur de ladiversite culturelle :

• « Nous n'avons pas impose une culture unique maisavons permis aux cultures qui preexistaient sur sitede continuer a exister. Avec Ie temps, la cultureinstitutionnelle s'y implantera par voie de lareconnaissance regionale et des programmes derecompenses, les reunions du personnel de directiondes services de sante sur chacun des sites et l'accentmis sur l'imputabilite regionale. »

• «Nous avons conserve certaines bonnes traditionssur chacun des sites. Nous ne cherchons pas a toutfaire bouillir dans la meme marmite. Bien sur, nousavons du promettre a notre composante pediatriqueque nous ne Ie ferons en aucun cas. Nous demeureronsmulticulturels - a la maniere canadienne, peut-etre. »

Resume et recommandations

II apparait dans l'ensemble que les DSS reussissent a setirer d'affaire face aux extraordinaires changements quimodifient en profondeur notre reseau de sante. Les DSSpossectent un niveau d'etudes uniformement eIeve etont atteint Ie plus haut poste de direction soit apresl'avoir deja occupe precedemment soit par voie depromotion des rangs de cadre superieur. Le fait que 89pour cent des DSS soient ages de 4S ans ou plus,toutefois, fait entrevoir des problemes de reIeveimminents : c'est la un des principaux facteurs quidonnent corps aux craintes sur l'avenir du leadershipdans Ie secteur des soins et services de sante.

Les DSS actuels et futurs sont appeles a diriger desorganisations complexes dotees de structures de regie etde gestion reparties a travers des organismes fusionnes etde systemes regionalises. Les qualites essentielles deleadership exigees d'eux aujourd'hui et a l'avenirembrassent les aptitudes a la communication, lacreativite, la capacite de gerer la culture et l'habileted'agir conformement a des modeles de leadershippartage. Bien que les DSS se sentent adequatementprepares de par leur education et leur formation a releverles defis courants, la formation et Ie developpement desfuturs DSS devraient etre axes sur ces competences de base.

La gamme des responsabilites des DSS est ample etbeaucoup de domaines ont subi d'importants changementspar rapport a l'experience passee. Les DSS ont reagipositivement aux changements survenus au niveau desconseils d'administration ou l'accent est mis davantagesur !'incidence des politiques. Les DSS ont bien accueilliegalement la participation plus informee des maladesdans Ie systeme de sante, bien que la tension entre lesattentes accrues du public et Ie manque de moyens pourles satisfaire preoccupe de plus en plus.

Les relations avec Ie personnel medical paraissent avoirHe serieusement affectees par les transformations dusysteme de sante; peu de repondants ont signale desaspects positifs a cet egard. Les tensions persistent entreIe corps medical et les organismes et reseaux danslesquels les medecins pratiquent leur profession. Peu deprogres sont constates et de ponts jetes par-dela Iesclivages traditionnels a l'interieur des organismes desante. La ou des ameliorations sont manifestes, il estclair que les structures de gestion des programmes et lesmodeles de leadership partage ont cree des occasionspour les medecins de participer de fa~ons tangibles etinfluentes au leadership des programmes et des organismesde sante. Les DSS encouragent egalement leurs medecinsa prendre une part active aux programmes de develop­pement du leadership de la haute direction. Ces effortsne contribuent pas seulement a preparer les medecins ades postes de direction mais il s'y ajoute comme effetl'amelioration des relations entre Ies medecins chefs etles organismes dans lesquels ils reuvrent.

Les DSS ont un role plus politique qu'auparavant, bienque les relations avec Ie gouvemement soient une sourcede frustrations pour la plupart des repondants. Les DSSdoivent consacrer plus de temps a entretenir cesrelations, bien que cette activite ne soit pas considereegeneralement comme productive. Pour la plupart, lesrepondants n'avaient que des commentaires negatifs aformuler apropos de leurs echanges avec Ie gouvemementet leur perception de l'habilete des gouvemements asurmonter les nombreux ctefis du secteur de la sante queles DSS affrontent.

Les reductions de personnel au niveau de la hautedirection ont eu un grand impact sur Ies DSS etbouleverse les structures organisationnelles, les roles des

cadres superieurs et l'etendue des responsabilites et Iacharge de travail du DSS. Bien qu'une certainerationalisation s'impose naturellement par suite desfusions et des amalgames, les donnees du sondagepeuvent alerter sur Ie fait que Ia reduction a ete tropradicale pour etre viable a long terme.

Les defis lies au financement et au manque de moyenspersistent, bien que les outils d'aide a la decision dontdisposent les DSS pour assurer une gestion plus efficacedans cet environnement soient aujourd'hui meilleurs.Les mesures du rendement ont egalement un role plusimportant dans la fonction des DSS. Ces demiers onttoujours Ie sentiment que les mesures incitatives sontinsuffisantes pour eux en tant que professionnels ainsique pour les systemes oU les organismes qu'ils dirigent.Cette carence se double du role accru que jouent pour lesDSS les mesures incitatives dans Ie recrutement et Iemaintien des meilleurs elements cliniques et despersonnels administratifs.

Sans doute, les systemes d'information ont eu Ie plusgrand impact sur la mutation qu'a subie la fonction duDSS. La technologie transforme la prestation des soins etservices de sante. Les structures organisationnelles sonttelles qu'elles seraient virtuellement impossibles a gerersans I'assistance des systemes d'information automatises.La rapidite de l'innovation et les defis que comporte lamaitrise des consequences de cette evolution sur Iesorganisations semblent occuper une grande place dansl'esprit des DSS.

Outre la nature plus politique de sa fonction, Ie role duDSS est plus public qu'il ne l'Hait auparavant. Lesactivites de relations publiques tiennent une place plusprononcee dans l'exercice du leadership. Les strategiesde relations publiques ont differentes utilisations quipositionnent les DSS et leur organismes dans l'environ­nement charge de defis des attentes du public et del'opinion. Les activites de marketing commencentegalement as'imposer amesure que les DSS decouvrentIe pouvoir du marketing au plan du positionnementstrategique. De la meme maniere, les alliances deviennentune pratique d'affaires comante. Les partenariats a butlucratif continuent d'evoluer malgre les reservesexprimees par certains DSS quant a leur necessite ou aleur valeur. Assurement, pour les DSS qui ont empruntecette voie, les resultats semblent positifs, surtout sur Ieplan d'une augmentation de recettes discretionnaire.

Les mecanismes d'imputabilite exercent une influencemajeure sur les DSS et les organismes qu'ils dirigent.Bien qu'une telle responsabilisation soit per~e commeun changement positif, la charge de travail associee auxmaintes fa~ons dont les individus et les organisationssont desormais tenus de rendre compte de leursagissements est plus lourde. Toutefois, l'accent mis surl'imputabilite se confirmera a mesure que desmecanismes comme Ie bulletin de sante de l'Associationdes hopitaux de I'Ontario et l'enquete annuelle sur les

hopitaux et les organismes et regimes de sante auCanada du magazine MacLean's continuent d'evoluer.

Al'interieur des organismes de soins et services de sante,les DSS ont un important role a jouer afin de favoriser etde recompenser les solutions creatrices aux defis dusysteme de sante. Dans une veine similaire, les DSSsemblent privilegier !'innovation lorsqu'ils abordent lesquestions liees a l'integration culturelle. Tous les aspectsd'une organisation et Ie role du DSS lui-meme semblentetre affectes lorsqu'il est question de strategies innovatricesvisant a favoriser l'integration. Comme ront fait remarquercertains repondants, Ie fait de ne pas rechercher l'integrationculturelle est deja en soi une reponse strategique danscertaines circonstances.

Enfin, l'important desequilibre entre les exigencesprofessionnelles et les responsabilites personnelles estun grave motif d'inquietude. Pas etonnant qu'un DSSfasse observer que personne ne veut plus tenir ce role.Cela suggere qu'il doit y avoir une limite reelle al'etendue et a la .complexite du role qu'une personnepeut assumer sans subir de graves prejudices personnels.La qualite de la vie au travail constituera une importantebarriere pour la releve et l'attrait de la fonction, Ieperfectionnement et Ie maintien des futurs chefs.

Bien que l'echantillon ait ete reduit en limitantl'applicabilite des constatations a tous les DSS du pays,les resultats du sondage suggerent les recommandationssuivantes a l'egard du soutien des dirigeants actuels et del'encouragement du cheminement des futurs chefs facea ces roles extremement difficiles a assumer. Beaucoupde ces recommandations offrent des occasions ideales departenariats des secteurs public et prive entre desassociations professionnelles (Ie CCDSS, par exemple) etd'autres intervenants dans l'avenir du reseau de la sante(hopitaux, universites, gouvemements et entreprises dusecteur prive).

• L'impact des changements apportes au systeme desante sur Ie role du DSS doit continuer d'etresurveille. Des sondages periodiques sur Ie leadershipdevraient etre realises pour evaluer de fa~on continueles defis actuels et futurs et aider a la preparationadequate des futurs dirigeants des services de sante.

• 11 convient de favoriser des occasions d'echanges etde dialogue parmi les DSS. Les repondants dusondage ont foumi des reponses ecrites dHailleesindiquant un desir d'expliquer et de partager leurexperience. Bien que peu de DSS utilisent l'Intemetcomme source d'assistance dans l'exercice de leurfonction, les possibilites d'echanges du Net ouvrentles perspectives les plus porteuses.

• Le contenu du programme M.G.S.S. et d'autres program­mes de formation au leadership devrait refleter lesperceptions des DSS quant aux competences requisespour devenir un dirigeant efficace, aujourd'hui eta l'avenir.

• La planification de la releve et la formation des futursdirigeants doit devenir une preoccupation immediatedes organismes de sante, des associations profession­nelles, des universites et des gouvemements.

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Hart WA. Prowess under pressure. Hospital Quarterly 1998 winter;2(2):37-42.

6 Levine D. Le leadership dans un milieu complexe. Gestion 1997;22.1:41-44.

7 College canadien des directeurs de services de sante. Rapport sommaire,Symposium sur Ie leadership, 3 mars 2000. Ottawa: Le College; 2000.

Russell Armstrong, MA, MGSS, est directeur, Services executifs,

L'H6pital d'Ottawa.

Francis l¥. H. Brunelle, MGSS, FACHE, FCCHSE, est assode etchef du groupe, Services de sante, Caldwel/ Partners Amrop

International, Toronto.

Douglas E. Angus, MA, PhD (equiv.), est vice-doyen,

Faculti d'administration, Universiti d'Ottawa.

Gaston Levac, MHA, CHE, est president-directellr general,Col/ege canadien des directellrs de services de sante, Ottawa (Ontario).