7/9/2007

LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI –

Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE

STML Sousse - Laboratoires Médis

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RGO ET MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES

Dr Abdelaziz Hayouni

7/9/2007

Introduction RGO (GERD) : pathologie fréquente Pyrosis : 20 à 40% population adulte 5% de façon quoti, oesophagite : 2% Manifestations extra-oesophagiennes

(EED) : grande variété Asthme, toux chronique, désordres ORL

(Ear Nose Througt symptomes) Sinusite, otite chronique Érosion dentaire, SAOS

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Introduction

Asthme Toux chronique Bronchites récidivantes DDB : début sympt seconde moitié

vie Pneumonies, atélectasies Hémoptysie inexpliquée (fibro-TDM) Fibrose interstitielle possible, BOOP

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Asthme - RGO

Connue depuis longtemps, descriptions clinques précises depuis plus de 30 ans

Relation de cause à effet ? Asthme induit ou aggravé par un

reflux L’asthme conduit à un reflux Mécanismes incomplètement connus

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Asthme - RGO Association insuffisante pour

expliquer un lien de causalité Association très fréquente : 33 à

90% des asthmatiques ont un RGO Prévalence variable selon définition

et critère diagnostic Fibroscopie : 39%, R sans

oesophagite Ph-métrie : 69%, symptômes : 72%

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Physiopathologie Bien connue pour les symptômes

oesophagiens Peu claire pour les signes EO Relaxation transitoire du SIO +++ Anomalie pression SIO, hernie hiatale Altération clearance oesophagienne Retard de vidange gastrique,

altération facteurs défense muqueuse

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Physiopathologie

Contact direct de l’acidité gastrique avec les VAS

Réflexe vago-vagal : acidification de œsophage distal → bronchospasme

Mécanorécepteurs gastriques, région ss cardiale et fundus

Stimulation par ↑ gradient pression GE

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Physiopathologie

Théorie des micro-aspirations Mesures simultanées pH intra-

trachéal, intra-oeso et du DEP Asthme avec signes de RGO Baisse du pH IT dans 15% des

épisodes Diminution du DEP de 84 l/ mn (8 l

si reflux isolé)

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Physiopathologie

Etude parallèle : DEP, pH-m des 24 h 4 populations : A+R, A, R, témoin Diminution DEP décours R, tous gpes Pas de corrélation chute DEP/intensité

R Aggravation asthme induite par

réflexe à médiation vagale

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Physiopathologie Théorie réflexe : récepteurs

oesophagiens sensibles st acide → BC Entre 1978 – 1995 : 18 études Effet de la perf oesophagienne acide sur la FR 4 études négatives Diminution significative du VEMS sans incidence

clinique : 1 étude Altération du DEM ou des Résistances : le reste

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Physiopathologie

Acidité:BC modérée sans conséquences

Amélioration respir par ttt antiacide Mais : sujets sous BD BC acide-induite, facteur surajouté Patients non A, FR normale,

symptômes corrélés ↓ pH oeso, améliorés par T anti R

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Physiopathologie

Il est possible que la séquence douleur-hyperventilation soit responsable des épisodes de dyspnée chez certains asthmatiques porteurs de RGO

L’amélioration de l’asthme sous ttt anti-reflux : meilleure critère de causalité

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Asthme - RGO

Facteurs liés à l’asthme, aggravent le R

Théophylline et ↓ tonus SIO: 25% adulte S B2 : relaxation m lisse, ↓ tonus SIO Pas de conséquences en pratique Facteurs mécaniques : hyperinflation pulmo et ↓

tonus SIO Non observés en clinique

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Asthme - RGO

Aucun examen complémentaire ne permet d’établir avec certitude la relation causale entre asthme et RGO

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Effets du traitement du reflux

Littner, USA, Chest 2006 Multicentrique, randomisée, double

aveugle, contre placebo Asthme modéré à sévère, RGO 207 patients, 29 praticiens privés,

3 académiques Lansoprazole 30 mg, 24 semaines

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Effets du traitement du reflux

Évaluation sur symptômes quotidiens

Utilisation médicaments de secours

Exacerbations, utilisation CSO EA DEP, VEMS Qualité de vie

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Effets du traitement du reflux

Qdv améliorée Exacerbation : 4% vs 13.9%

0.016 EA + CSO : 8.1% vs 20.4%

0.017 Pas de différence pour reste

critères

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Effets du traitement du reflux

Chest 1998, 12 études, 326 patients

11 à 62 patients par étude Amélioration digestive : 9/10 Amélioration respiratoire : 8/10 Diminution des médicaments de

l’asthme : ¾

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Effets du traitement du reflux

Pas d’effet sur la FR Suppression acide longue à obtenir Nécessité d’augmenter les

doses:60 mg Amélioration respiratoire 30% à 1 mois, 43% à 2 mois 57% à 3 mois

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Effets du traitement chirurgical

Système anti-reflux par fundoplicature Valve anti-reflux Amélioration digestive : 9/10 Amélioration respiratoire : 79% des cas Amélioration FR : 27% des cas Diminution des médicaments A : 88% Même effet que le ttt médical

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Manifestations chez l’enfant Intrication fréquente patho respiratoire

et digestive haute : nourrisson, jeune E Origine anatomique commune Innervation commune : S et PS Manifestations resp chroniques : RGO

47 à 68% (recherche systématique) Signes digestifs évocateurs absents :

50 à 75% : RGO silencieux

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Manifestations chez l’enfant

Encombrement des gros troncs, toux productive de primo-décubitus

Sibilances Stridor (nourrisson), trachéomalacie Laryngites récidivantes Asthme, toux spasmodique,

déclenchement postural des crises

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Manifestations chez l’enfant

Pas de composante allergique Pas de symptômes de RGO chez

25% des A avec un véritable RGO 75% des E avec A instable ont un

RGO

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Relation Asthme / RGO Complexe, réciproque, cercle vicieux L’asthme favorise le RGO :

Distension + abaissement diaphragmatique

Hyperpression abdominale, favorise aspiration gastrique

Un RGO peut aggraver l’asthme : Stimulation répétée des récepteurs

oesoph Micro-inhalations répétées

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Problème ... Affirmer le RGO Prouver sa responsabilité dans les

manifestations respiratoires Clinique évocatrice de RGO : absente

dans 75% des cas Régurgitations, pyrosis, vomissements,

haleine fétide au petit matin Antécédents de RGO petite enfance

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En pratique ...

Enfant < 12 mois, suspicion RGO + signes respiratoires : ttt d’épreuve

Asthme + RGO : ph-métrie des 24h Survenue de signes resp

secondaires aux épisodes de chutes du ph +++

Amélioration respiratoire sous ttt anti-reflux +++

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En pratique …

Si absence d’amélioration des manif respiratoires, il est licite de pratiquer une ph-métrie sous traitement

Normalisation ph-métrie : RGO pas en cause

Ph-métrie pathologique : intensifier le ttt

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En pratique …

Durée

Tolérance Indication

Ph-métrie 24h Pénible +++

Diagnostic

Fibroscopie

10 mn

++++ Oesophagite

TOGD 20 mn

++ Anatomie

scinti 60 mn

++ Contam pulm

Echo 15 mn

- Diagnostic

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En pratique … Recommandations RGO Nourrisson RGO non compliqué : explications,

épaississement des repas RGO compliqué : positionnement, pro-

kinétiques Oesophagite : anti-H2, IPP Ttt prolongé, contraignant Non réponse ou dépendance :

chirurgie

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En pratique …

Durée du traitement Nourrisson : jusqu’à âge de la

marche Enfant : 3 mois, 6 mois

supplémentaires si récidive, ph-métrie +

Rechutes fréquentes : chirurgie Ttt CSI associé

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En pratique …

Si échec du traitement, rechercher Allergie Dyskinésie TB Déficit immunitaire Mucoviscidose

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En pratique chez l’adulte Signes digestifs de RGO : typiques,

rapprochés (< 1 semaine), sujet < 50 ans → ttt d’épreuve

Dans les autres cas : signes d’alarme, > 50, échec ou récidive après ttt → Endoscopie

Pas de signes de RGO : signes digestifs atypiques, signes extra oesophagiens

Ph-m négative : pas de RGO Ph-m positive : ttt du reflux, si efficace, A aggravé

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En pratique ... Rechercher un reflux devant : Un asthme intrinsèque, début âge

adulte ou chez Un patient qui décrit une

association chronologique étroite entre un pyrosis et des épisodes de bronchospasme

Asthme difficile : instable malgré ttt maximal et bonne observance

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Toux chronique

Fréquence extrême en Pédiatrie Réduction du calibre bronchique : liens

étroits entre toux et asthme Toux isolée : pas équivalent d’asthme Réflexes de toux et de BC séparés Toux fréquente chez adulte : prodrome Toux induite par l’exercice

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Toux chronique

Toux diurne et nocturne : inf virales récidivantes VAS et / ou VAI, pathologie ORL tenace

Toux + sibilances, nourrisson : TB malacie, laryngo-malacie (et RGO)

Toux pluri factorielle : atopie, HRB, ORL

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Toux chronique

Fait évoquer un RGO D’emblée si signes digestifs

associés Après si inefficacité du ttt de

l’asthme Indication de pH-métrie

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Toux chronique

Alhabib Canada 2007 CJGE Prévalence du RGO,358 référés pour

pH Patients avec toux(134) et

asthme(108) Toux avec R proximal total : 70 (52%) Toux + reflux : 50% asymptômatiques

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Etude canadienne

Asthme avec R proximal : 56 (52%) Asthme + reflux:25%

asymptômatiques Haute prévalence du RGO chez les

patients avec asthme et toux chronique

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Asthme – toux chronique Etude tunisienne S Karoui Tunisie

Méd 2006, 168 patients Astme non allergique, toux, pharyngite Ph-metrie des 24h, RGO détecté chez

67 patients (40%) Plus fréquent si asthme, toux Nombre et durée épisodes de R : plus

élevés si asthme (vs toux)

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Asthme avec toux chronique

Signification clinique du RGO Hougue 2005 Lung, 126 A + toux

sèche Groupe contrôle : pas de R, pH m – 64% des épisodes de toux sont

reliés à un reflux acide 91% des épisodes de reflux

précèdent la toux

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Asthme, toux, signes ORL

Etude tchèque, 2005, évaluation présence de RGO et effet du traitement

Asthme : n=86, différentes sévérités Toux chronique : n=54 Signes ORL : n=31 Examen ORL, EFR, ph-métrie Avant et après 3 mois de traitement IPP

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Etude tchèque

Prévalence élevée du RGO Le traitement améliore :

Le contrôle du RGO : 60.7% La toux et les signes ORL : 75.8% La fonction respiratoire VEMS p=0.031 Réduction des médic de secours : 50%

Ne modifie pas le traitement de fond