Le RAMED Entre la tradition de l’assistance médicale...
113
Le RAMED Entre la tradition de l’assistance médicale gratuite et le défi de la généralisation Mars 2015
Transcript of Le RAMED Entre la tradition de l’assistance médicale...
Le RAMED
Entre la tradition de l’assistance médicale gratuite et le défi de la généralisation
Mars 2015
Nous saisissons donc l’occasion de cette Conférence pour réaffirmer Notre volonté constante d’inscrire la promotion du secteur de la santé parmi les grands chantiers essentiels du pays. Ceci tient notre conviction que le droit d’accès aux services de santé, qui a été consacré par la nouvelle Constitution du royaume, constitue un des piliers majeurs pour la consolidation de la citoyenneté dans la dignité et pour la réalisation du développement humain global et intégré que Nous souhaitons pour Notre pays. »
Extrait du message de S.M. le Roi Mohamed VI à la deuxième Conférence nationale sur la santé,
Marrakech, 3-1 juillet 2013
Remise par SM le Roi Mohamed VI de la carte de bénéficiaire du RAMED
TABLE DES MATIÈRES
Introduction
1. PAUVRETE ET SOUCI DU FINANCEMENT DE LA SANTE
1.1 Données sur l’évolution de la pauvreté et de la vulnérabilité au Maroc
2. FINANCEMENT DES SOINS DES MALADES DEMUNIS AVANT LE
RAMED
2.1 Origines de l’assistance médicale gratuite (AMG)
2.2 Approche de la notion d’indigence:
2.2.1 Procédure de reconnaissance de l’indigent
tion des municipalités aux dépenses occasionnées par l’hospi
2.2.3 Malades soignés aux frais des municipalités
2.2.4 Malades indigents soignés aux frais de l’Etat
santé et effets sur les hôpitaux publics
2.3.1 Evaluation du mode de ciblage
2.3.2 Effets sur les hôpitaux publics
3. REFORME DU FINANCEMENT
3.1.1 Période 1988-1997
3.1.1.1 Essais de ciblage
3.1.1.2 Premier projet de loi RAMEF et le Fonds d’Assistance Médicale
3.1.2 Période 1998- 2002
9
11
11
16
20
21
22
22
27
29
32
33
33
33
35
36
3637
39
42
...................................................................................................................................
.....................................
......................
..................................................
..................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................
...........................................................
............................................
........................................................
.....................................................
............................................................................
...............................................................................
.................................................................................
........................................................................................
..............................................
.......................................................................................................
......................................................................................................
...............
.....................................................................................................
ment et du RAMED
services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du
ministère chargé de la santé.
national par le ministère de l’Intérieur .
3.1.2.4 Rapport du comité d’experts désigné par le Premier Ministre
pour faire des propositions sur la couverture médicale de base et d’au
ditionner toutes les parties prenantes date
3.2 Loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, projet
sociétal
4. Mise en œuvre des dispositions du code de la couverture médicale de base
4.1 Mise en œuvre de l’assurance maladie obligatoire
4.2 Mise en œuvre du régime d’assistance médicale (RAMED)
des dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime d’as
sistance médicale
4.2.2 Envergure de la population éligible au RAMED
4.2.3 Expérience pilote du RAMED dans la région de Tadla Azilal
4.2.5 Evaluation de la phase pilote du RAMED
4.3 Généralisation du RAMED
4.4 Financement du RAMED
4.5 Perspectives pour l’objectif de la couverture sanitaire universelle (CSU)
ANNEXES
42
43
43
44
46
47
47
48
49
52
52
55
5861
62
69
......................................................................................................
..
....................................................................
.............̀..........................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................
..........
..........................................
..........................
............................................................................................................
.........................................
....................
......................................................
..................................................................................
......................................................................................
.................................................................................................................................
AMG : Assistance médicale gratuiteAMO : Assurance Maladie ObligatoireANAM : Agence nationale de l’assurance maladieBAJ : Programme des priorités socialesCCMB : Code couverture médicale de baseCNOPS : Caisse Nationale d’Organismes de Prévoyance SocialeCNSS : Caisse Nationale de Sécurité SocialeCODESC : Comité des droits économiques, sociaux et culturelsCOPIL : Comité de pilotageCU : Couverture universelleDHSA : Direction des hôpitaux et des soins ambulatoiresDRC : Direction de la Réglementation et du ContentieuxDPRF : Direction de la Planification et des Ressources FinancièresDUDH : Déclaration universelle des droits de l’hommeENCDM : Enquête nationale de consommation des ménagesENNVM : Enquête nationale niveau de vie des ménagesFNAM : Fonds national d’assistance médicalINDH : Initiative nationale de développement humainMI : Ministère de l’intérieur MS : Ministère de la SantéOMS : Organisation mondiale de la santéPAS : Programme d’ajustement structurelPIB : Produit Intérieur BrutPIDESC : Pacte international des droits économiques, sociaux et culturelsRAMED : Régime d’Assistance MédicaleRAMEF : Régime d’assistance médicale aux économiquement faibles
ACRONYMES
9
Tous les pays admettent que bénéficier des meilleures conditions de santé possible est un droit fondamental pour chaque être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses convictions politiques, et sa situation économique et sociale. Abstraction faite de sa valeur intrinsèque au plan individuel, la santé est déterminante pour le développement général de l’être humain et le recul de la pauvreté1 .
Ce droit est par ailleurs confirmé dans l’article 25 de la Déclaration universelle des droits de l’Homme2 (DUDH), dans l’article 12 du Pacte International relatif aux droits économiques, sociaux et culturels3 (PIDESC) et dans la constitution de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui consacre le droit fondamental de tout être humain de posséder le meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre. Le droit à la santé suppose de pouvoir accéder en temps opportun à des soins acceptables, abordables et de qualité appropriée.
Certainement par souci de réalisme, de nombreux textes de protection des droits de l’Homme soumettent le droit à la protection de la santé à deux contingences, d’une part les capacités propres, physiques notamment, de l’individu4 et d’autre part les possibilités financières de l’État. Le Comité des droits économiques, sociaux et
1 VIII : Investir dans la santé pour faire reculer la pauvreté », Revue de l’OCDE sur le développement 1/ 2003 (no 4), p. 185-2012. Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté.3 Article 12 du Pacte International relatif aux droits économiques, sociaux et culturels« Les Etats parties au présent Pacte reconnaissent le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre».4 Les formules sont explicites. Ainsi, la Constitution de l’Organisation mondiale de la santé mais également le Pacte international des droits économiques sociaux et culturels ou la Convention sur les droits
INTRODUCTION
10
culturels (CODESC) admet en conséquence qu’il faut tenir compte de la limitation des ressources disponibles au niveau des États pour apprécier le respect par ces derniers de leurs obligations sanitaires issues du Pacte de 19665 .
Au Maroc, la constitution de 2011 a fait de de l’accès aux soins, à la couverture médicale et à la protection sociale un droit fondamental (art. 31).
Aussi, les enjeux majeurs de l’accès aux soins6 restent liés à des défis en rapport avec le statut socio-économique, le manque d’infrastructures et de personnel, et aux capacités de financement du système national de santé (SNS).
Au Maroc, l’accès aux soins demeure une priorité constante dans les politiques de santé des différents gouvernements qui se sont succédé. Mais la situation de libre accès aux soins sans support budgétaire conséquent d’accompagnement dans un contexte de transition sanitaire a fini par déstabiliser le système public de soins (essentiellement les hôpitaux) qui ne pouvait plus satisfaire que partiellement les prestations pour lesquelles ils étaient sollicités. C’est pour cette
de l’enfant, tout comme, au niveau régional, la Charte africaine des droits de l’Homme et des peuples reconnaissent à l’individu « le droit au meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre ». 5 CODESC, Observation générale n° 14, précité. §30. 6 Le concept d’ «accès» s’applique habituellement à la présence ou à l’absence d’obstacles matériels ou économiques auxquels les populations peuvent se heurter pour l’utilisation des services de santé. Les obstacles matériels sont habituellement perçus comme ayant trait à l’offre et à la disponibilité des services de santé en général, et la distance par rapport aux établissements de santé. Les obstacles économiques sont habituellement perçus comme ayant trait au coût de la recherche et de l’obtention de soins de santé, par rapport au revenu du patient ou du ménage – (Source : PHR, J.C. Knowles, C. Leighton, W. Stinson, University Research Corporation. La mesure des résultats de la réforme du secteur de la santé pour évaluer la performance du système : manuel des indicateurs, Maryland, 1997.
11
raison que le Ministère de la Santé, dès les années 80, et suite à l’adoption de la stratégie mondiale des soins de santé primaires (Alma-Ata 1978), avait posé clairement la problématique du financement de la santé et la nécessité d’une réforme et ce dans le cadre de son plan de développement sanitaire 1981-1985,
Ce document tente de reconstituer l’évolution de l’assistance médicale des personnes en situation de précarité avant le RAMED et documenter le développement du RAMED dans le cadre de Couverture médicale de base (CMB). L’attention est focalisée davantage sur l’importance que représente la population démunie et son poids dans la population totale compte tenu de l’évolution des niveaux de pauvreté et de vulnérabilité ainsi que sur l’historique des différentes mesures édictées par les pouvoirs publics, pour la prise en charge de l’hospitalisation des personnes démunies (indigentes) depuis la mise en fonction des premiers établissements d’hospitalisation au début des années vingt du siècle dernier.
1. PAUVRETE ET SOUCI DU FINANCEMENT DE LA SANTE
1.1. Données sur l’évolution de la pauvreté et de la vulnérabilité au Maroc
Le Directeur général de l’OMS indiquait en 2007 que « La pauvreté est un facteur de mauvaise santé et la mauvaise santé maintien de nombreux groupes de population dans un état de pauvreté. L’amélioration de sa santé permet en revanche à une communauté de s’extraire de la pauvreté et de consacrer les revenus du ménage à d’autres choses qu’à la maladie ».
Pauvreté et maladie vont souvent de pair : les populations qui n’ont pas accès aux structures éducatives, à une nourriture satisfaisante sur le plan nutritionnel ou à l’eau potable ou qui
12
vivent dans des logements insalubres souffrent généralement d’un mauvais état de santé, qui touche tout particulièrement les pauvres. A l’inverse, on est d’autant plus vulnérable à la pauvreté et susceptible de la transmettre à la génération suivante que l’on est en mauvaise santé.
La mesure des niveaux de pauvreté et de vulnérabilité s’effectue à partir des résultats des enquêtes nationales de la consommation des ménages ou celles sur le niveau de vie des ménages. Depuis l’indépendance, l’évolution de la pauvreté au Maroc fut marquée par une tendance générale à la baisse. Le taux de pauvreté à l’échelle nationale est passé de 55,7% en 1959/60 à 8,9% en 2006/07. Quant au taux de vulnérabilité, il est passé de 24,1% en 1984/85 à 17,5% en 2006/2007 (Tableau 1).
Tableau 1 : Taux de pauvreté et de vulnérabilité selon le milieu de résidence, 1985-2007
13,3
26,8
21,0
7,6
18,0
13,1
9,5
24,1
16,2
7,6
25,1
15,3
4,8
14,4
8,9
1 250 500
3 187 900
4 438 400
893 500
2 233 800
3 127 300
1 406 000
3 106 200
4 512 200
1 173 400
3 269 800
4 443 200
819 800
1 933 500
2 753 300
17,6
29,2
24,1
11,7
30,8
21,9
20,2
28,1
23,9
16,6
30,5
22,8
12,7
23,6
17,5
1 654 800
3 473 300
5 128 100
1 375 600
3 822 300
5 197 900
2 989 600
3 621 800
6 611 400
2 562 900
3 973 200
6 536 100
2 169 000
3 168 800
5 337 800
Taux de
pauvreté (%)
Taux de
vulnérabilité (%)Population Population
ENCDM 1984/85 Urbain
Rural
National
ENNVM 1990/91 Urbain
Rural
National
ENNVM 1998/99 Urbain
Rural
National
ENCDM 2000/01 Urbain
Rural
National
ENNVM 2006/07 Urbain
Rural
National
13
En valeur absolue, le nombre de personnes pauvres qui s’élevait en 1984-85 à 4 438 400 (dont 71.8% en milieu rural) est passé en 2006-07 à 2 753 300 (dont 70.2 %1 933 500 en milieu rural) soit une réduction de 38% et le nombre de personnes vulnérables de 5 128 100 en 1984-85 (dont 67% en milieu rural) à 5 338 550 (dont 59.4% en milieu rural) en 2006-07, soit un accroissement de 4,1%. Le nombre de personnes pauvres et vulnérables cumulé est passé de 9 566 500 en 1984-85 à 8 091 100 en 2006-07 soit une réduction de 15,4% (Tableau 2).
Durant toute cette période, seules les années 90 ont été marquées par une augmentation de la pauvreté, due principalement à celle de la pauvreté rurale : de 18% en 1991 à 25% en 2001. Cette évolution s’explique, entre autres, par l’impact du programme d’ajustement structurel (PAS) notamment, du fait du chômage et des sécheresses récurrentes des années 1990, ce qui a été également marqué par la baisse du revenu réel qui a fragilisé la situation de nombreux ménages, notamment en milieu rural.
Les enquêtes sur les dépenses et niveaux de vie des ménages fournissent la dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux. Entre 1990 et 2007, cette dépense s’est accrue de 97,8% au niveau national (55,2% en milieu urbain et 179,2% en rural). Chez les personnes pauvres, l’accroissement pour la même période a été de 150,1% et chez les personnes aisées de 389,8%. En 1990 les personnes aisées dépensaient 6 fois plus que les personnes pauvres et en 2007, 11,7 fois plus (Tableau 8).
14
Tableau 8 : Dépense annuelle moyenne par personne en soins médicaux (en DH courants)
En considérant la période 1991-2007, on relève que la baisse a été surtout enregistrée à partir des années 2000, marquées par une accélération de l’intervention de l’Etat en faveur du développement social. En effet, en 1993, encouragé par les bailleurs de fonds, le gouvernement avait mis en place une stratégie de développement social qui s’articulait autour de trois principes directeurs :
• le premier est lié au rôle de l’Etat qui est appelé à mettre en œuvre une régulation sociale efficace en vue de corriger les déséquilibres engendrés par le marché ;
• le deuxième est celui de la recherche de l’efficacité en matière de choix des actions à entreprendre et de maitrise des couts de mise en œuvre ;
• le troisième concerne l’équité dans l’allocation des ressources publiques.
Au milieu des années 1990, plusieurs programmes d’infrastructures de base furent lancés dans le monde rural visant l’extension des réseaux d’électricité, d’eau potable et des routes rurales : programme d’alimentation générale en eau potable (PAGER), programme d’électrification rurale groupée (PERG) et le programme national des routes rurales (PNRR).
UrbainEnquêtes
Personne pauvre Personne aisée National
ENNVM 90-91ENNVM 98-99ENNVM 2000-01ENNVM 2006-07% accroissement 1990-2007
Rural Ensemble Urbain Rural Ensemble Urbain Rural Ensemble
64,0
-
98,9
114,1
78,3
44,4
-
67,6
124,5
180,4
48,5
59,7
75,1
121,3
150,1
620,0
-
1224,7
1438,3
132,0
478,3
-
962,0
1353,9
183,1
290,5
1001,5
1190,7
1422,8
389,8
438,3
511,0
581,8
680,2
55,2
134,5
189,5
225,0
375,5
179,2
276,9
363,4
424,4
547,6
97,8
6,0
16,8
15,9
11,7
Ecarts entre
personne
aisée et pauvre
Source : HCP – Rapports de synthèse des enquêtes sur les dépenses et niveaux de vie des ménages
15
Puis en 1996, fut lancé le programme des priorités sociales (BAJ) qui consistait, entre autres, à renforcer la scolarisation à l’enseignement fondamental et à l’alphabétisation ainsi que l’accès aux soins de santé de base, et à accompagner ces composantes par la mise en place de l’infrastructure favorisant l’accessibilité à ces prestations sociales. Durant la même année, le rapport d’évaluation – par la Banque mondiale – du programme de Priorités sociales (BAJ) affirmait : « Le système actuel ne protège pas ceux qui en ont le plus besoin – les personnes qui n’ont pas de source de revenu permanente ou suffisante, celles qui n’ont pas d’emploi stable ou qui le perdent, qui sont à la merci d’événements extérieurs tels que la sécheresse et la hausse des prix, ou encore qui subissent des chocs économiques personnels tels que la maladie, mort du chef de ménage, divorce / répudiation, ou augmentation du nombre de personnes à charge. Dans ces cas, les Marocainscherchent généralement de l’aide auprès des réseaux de solidarité traditionnels. Mais ces réseaux s’affaiblissent en raison des migrations et de l’urbanisation croissante ».
En 2005, fut lancée l’initiative nationale du développement humain (INDH) qui vise la réduction de la pauvreté, la précarité et l’exclusion sociale, à travers des actions de soutien aux activités génératrices de revenus; de développement des capacités; d’amélioration des conditions d’accès aux services et infrastructures de base (éducation, santé, culte, route, eau et assainissement, protection de l’environnement etc.); le soutien aux personnes en grande vulnérabilité et l’implication et l’intégration de tous les citoyens dans le circuit économique. D’autres éléments ont contribué également à la baisse de la pauvreté au Maroc, dont notamment ceux liés au contexte économique du pays qui a connu une amélioration notable.
16
1.2. Problématique du financement de la santé au Maroc
La problématique du financement est devenue de plus en plus une préoccupation majeure des systèmes de santé non seulement dans les pays développées mais également dans les pays en développement. En effet, les responsables de ces systèmes, même dans les pays les moins avancés, se sont rendus compte de l’importance du financement car une répartition équitable de ce dernier peut contribuer à améliorer significativement le niveau de santé de la population en « diminuant le risque que les gens ayant besoin de soins y renoncent pour des raisons financières ou se ruinent en les payant, ce qui les expose à de nouveaux problèmes de santé [souvent plus graves] ». Par conséquent, le financement de la santé est une dimension essentielle de la réforme des systèmes de santé.
Au Maroc, la prise en charge des frais d’hospitalisation dans les hôpitaux publics s’était posé dès les années vingt avec la mise en service d’hôpitaux par les autorités du Protectorat dans certaines grandes villes du pays. Déjà en 1913, le Dahir réglementant et organisant l’activité sanitaire, stipulait que les indigents étaient pris en charge par le budget du Protectorat ou par la municipalité concernée. En 1923, une circulaire avait réglementé en détail l’assistance médicale gratuite, en posant comme principe que l’indigent était une personne qui ne disposait pas de ressources financières suffisantes pour faire face à la maladie.
Lors de la Conférence nationale de la santé de 1959, les participants avaient posé en ces termes la question du financement de la santé :« … la Commission n’ignore pas les difficultés de financement qui s’opposent à toutes les réalisations sociales dans le contexte économique actuel du pays, et cherche à trouver
17
dans quelle mesure on ne peut pas soulager les finances publiques et assurer au Département de la Santé des ressources susceptibles de couvrir une partie des dépenses afférentes à ce secteur social primordial. Aussi, guidée par ce qui se passe dans tous les pays du monde, elle voudrait voir l’Etat prendre à sa charge tout ce qui concerne les maladies contagieuses, en somme, ce qui est politique de prévention. En effet, qui dit «prévention » dit «obligation de se soumettre à certaines méthodes collectives » et sans la gratuité des actes médicaux qu’elles comportent, on ne peut en garantir le succès.
Par ailleurs, seul l’Etat possède les moyens et peut recueillir les données susceptibles de le guider pour attaquer telle ou telle maladie, afin de la prévenir. La commission a été unanime pour adopter ce point de vue sans réticence.
Il n’en a pas été de même en ce qui concerne les soins et l’hospitalisation. Tous les membres de la commission ont signalé qu’une partie de la population, que d’aucuns estiment s’élever à 25%, peut payer les services qui lui sont rendus par la Santé Publique. Par ailleurs, certaines collectivités rurales ou urbaines, particulièrement certaines villes florissantes et certaines zones rurales riches, peuvent supporter une part des charges sociales de leurs administrés et cela aura pour avantages : d’une part d’alimenter le budget de la santé publique, d’autres part de faire toucher du doigt à ces collectivités des problèmes qui jusque-là étaient masqués par un financement intégral de l’Etat, ce qui lui conférait un anonymat préjudiciable à l’éducation civique et sociale de la population.
Aussi la suggestion de faire supporter les frais de soins et d’hospitalisation aux particuliers qui peuvent les payer intégralement, aux collectivités qui doivent en supporter une certaine part, et en cas de carence des uns ou des autres
18
à l’Etat sous forme de subventions, a été adoptée d’autant plus facilement que dans l’esprit de certains membres de la commission, cette amorce d’organisation communale à travers la cellule sociale viendra compléter l’édifice administratif et politique de la commune, dont on parle tant à l’heure actuelle… ».
Ce n’est que pendant le plan quinquennal de développement sanitaire 1988-1992 que fut posée, de nouveau, de façon formelle, la problématique de gestion et de financement du secteur de la santé. Des efforts avaient été ainsi déployés pour définir une politique de financement, des tarifications adéquates et pour inciter la participation des collectivités locales et des individus à la prise en charge des soins et des prestations. Parallèlement, le Ministère de la Santé avait entamé la mise en place de procédures de gestion fondées sur l’optimisation et la rationalisation dans l’affectation des ressources.
Du fait de l’absence d’information sur la dépense de santé et la consommation médicale ainsi que de la nécessité de disposer de données factuelles sur la réalité de ces dépenses, le Ministère de la Santé avait lancé en 1989, la première étude d’envergure sur le financement. Les résultats avaitent permis de circonscrire globalement l’importance des différentes composantes du financement de la santé au Maroc, de les quantifier, d’évaluer la consommation médicale et de proposer des pistes de solution
Cette étude avait montré que la dépense courante de santé au Maroc était de 5,7 milliards de DH en 1987, soit 245dh par habitant. Entre 1980 et 1987, elle a été multipliée par 2.2. en valeur et 1.3 en volume. Cette dépense représente 3,3% du PIB ; proportion pratiquement constante entre 1980 et 1987. Les ménages gardaient à leur charge près de 49% des dépenses courantes et 55 % de la consommation médicale, alors que la
19
part du ministère de la santé publique est passée de 23% à 19% entre 1980 et 1987. En contrepartie, la part des mutuelles et assurances est passée pour la même période de 12 à près de 19%. Enfin l’ensemble que constituent la coopération internationale et les ONG participe aux dépenses de soins médicaux à raison de 2 à 3% chacun.
Financement de la dépense courante de santé, 1980-1984-1987
L’une des principales conclusions de cette étude était que la solidarité dans le financement de la dépense globale de santé était faible alors que le revenu moyen n’était pas élevé et que la consommation médicale par habitant était réduite. Elle avait également démontré les limites des modes facultatifs de couverture et d’assurance santé mis en place par les mutuelles et les compagnies d’assurance privées malgré leurs atouts et leurs apports pour certaines catégories solvables et culturellement sensibles à l’importance de la couverture du risque maladie.
En milliers de DH1980 1984
Ministère de la santé publique
dont transferts de financement des soins
Autres ministères
dont transferts de financement des soins
Coopération internationales et ONG
Collectivités locales
CNSS et Mutuelles
dont prestations en nature
indemnités en espèces
Compagnies d'assurances
dont prestations en nature
indemnités en espèces
Entreprises
Ménages
dont médecine moderne
médecine traditionnelle
Autres ressources
Total des ressources
Excédents (-) ou déficits (+)
Dépense courante de santé
Valeur % %Valeur %Valeur
659 253
500 777
154 612
73 191
40 276
13 045
217 392
173 257
15 870
154 370
89 770
13 100
60 925
1 243 792
1 231 792
12 000
9 571
2 553 236
3 081
2 556 317
25,8
19,6
6,0
2,9
1,6
0,5
8,5
6,8
0,6
6,0
3,5
0,5
2,4
48,7
48,2
0,5
0,4
99,9
0,1
100
965 420
745 200
206 086
113 825
77 565
20 383
471 028
263 663
33 400
254 562
166 304
24 463
78 458
1 728 956
1 696 556
32 400
17 509
3 819 967
-15 131
3 804 836
25,4
19,6
5,4
3,0
2,0
0,5
12,4
6,9
0,9
6,7
4,4
0,6
2,1
45,4
44,6
0,9
0,5
100,4
-0,4
100
1 284 753
949 419
248 527
138 935
123 126
20 000
763 891
372 573
49 100
361 365
259 489
34 385
108 162
2 739 050
2 665 850
73 200
49 986
5 698 860
19 145
5 718 005
22,5
16,6
4,3
2,4
2,2
0,3
13,4
6,5
0,9
6,3
4,5
0,6
1,9
47,9
46,6
1,3
0,9
99,7
0,3
100
1987
(Source : Etude sur : « La dépense de santé au Maroc 1980-1984-1987 » Rabat : ICONE/SEDES, 1989
20
Les mêmes conclusions ont été tirées suite à la réalisation en 1998-99 des premiers comptes nationaux de la santé qui ont mis en évidence :
• L’étroitesse de la solidarité qui se reflète dans la faiblesse de la couverture médicale par l’assurance-maladie se limitant à 15 % seulement de la population totale et à moins de 18 % de la dépense globale de santé ;
• l’absence d’un mécanisme (ou régime) institutionnel de prise en charge médicale des économiquement faibles.
• La faiblesse du budget du Ministère de la Santé. (5 % du budget général de l’Etat contre 7 % dans les années soixante) et des dépenses publiques de santé (1 % du PIB contre 1,7 % dans les années soixante).
La dernière mise à jour de ces comptes a été effectué en 2010 et a donné lieu aux résultats suivants : le financement global de la santé (tous secteurs confondus), est estimé à 47,7 milliards de Dhs contre 30,5 milliards en 2006, soit une variation annuelle moyenne de 11,8% entre 2006 et 2010 contre 10,1% entre 2001 et 2006. Rapporté au PIB, cette dépense atteint 6,2% contre 5,4% en 2006 et 5% en 2001. La dépense per-capita en 2010 est de 1497 Dhs (équivalent à 296 Us $ PPP) contre 1002 Dhs en 2001.
La contribution des ménages à ce financement reste importante : 53,6 % contre 57,4% en 2006, ce qui demeure relativement élevé et dénote d’une faiblesse du financement solidaire.
2. FINANCEMENT DES SOINS DES MALADES DEMUNIS AVANT LE RAMED
Au Maroc, la problématique de la prise en charge des soins hospitaliers des pauvres s’était posée dès le début du siècle dernier avec la création des premiers hôpitaux modernes.
21
Depuis, une recherche constante avait été entretenue par les pouvoirs publics pour trouver les mécanismes appropriés et pérennes pour financer les soins médicaux consommés par les personnes démunies.
2.1. Origines de l’assistance médicale gratuite (AMG)
La notion d’indigence est apparue avec la première organisation des services de santé par le règlement du 19 avril 1913 sur le service de santé et de l’assistance publique, mis en application par l’arrêté viziriel du 21 mai 1913 . Ce règlement avait posé les jalons d’une médecine moderne à « l’occidental ». Dans son article 20, il était précisé que : « Les hôpitaux régionaux reçoivent gratuitement les indigènes nécessiteux et, contre remboursement, les indigènes aisés ».
Selon l’instruction provisoire du médecin inspecteur des services de santé du 23 janvier 1914 relative à l’admission et au remboursement des frais de traitement des malades civils dans les formations sanitaires du Maroc, modifiée par l’instruction du 15 Mars 1917, la distinction entre indigents et autres catégories de malades était justifiée par le principe obligatoire selon lequel « toutes les hospitalisations des civils donnent lieu à remboursement ».
Les catégories de malades ainsi arrêtées étaient :
• les civils solvables remboursant eux-mêmes leurs frais de traitement ;
• les civils relevant des administrations, établissements, Sociétés entreprises, etc. Ces organisations devaient rembourser les frais de traitement de leurs fonctionnaires ou employés. Les détenus civils étant à la charge de l’administration pénitentiaire.
22
• les civils indigents traités à la charge de l’Etat ; les frais de leurs soins étant imputés au budget de la santé et de l’hygiène publiques. Marocains, français et autres étrangers étaient éligibles à cette catégorie.
Les personnes admises au titre de cette dernière catégorie obtenaient un certificat d’indigence. Ce dernier était établi par le chef des services municipaux ou le chef du service des renseignements, chargé des formalités d’admission à l’AMG, d’après les indications qu’il pouvait recueillir lui-même ou qui lui étaient fournies par la police locale. Lorsqu’il s’agissait d’étranger, ce certificat devait être signé par le consul ou l’agent diplomatique de l’intéressé qui versait une caution.
En 1923 cette pratique simplifiée fût abandonnée au profit d›une procédure plus formelle introduite par la circulaire n° 4702 A.G. du 16 Octobre 1923 relative à l’assistance médicale gratuite (AMG), révisée le 1er juillet 1950.
2.2. Approche de la notion d’indigence:
2.2.1. Procédure de reconnaissance de l’indigent
Cette circulaire avait pour objet de :
• Déterminer les personnes pouvant être admises au bénéfice de l’AMG ;
• Arrêter la procédure à suivre pour la délivrance des certificats d›indigence ;
• Fixer les règles suivant lesquelles les municipalités et l’Etat contribueront au paiement des dépenses de l’AMG.
Elle définissait aussi la notion d’indigence ainsi que les règles de reconnaissance de cette qualité en distinguant entre les européens indigents et les marocains indigents qu’elle qualifiait d’«indigènes».
23
Selon la circulaire de 1923, toute personne privée de ressources pouvait être considérée comme indigente aux fins de prise en charge dans le cadre de l’AMG. Il y était précisé notamment que « l’expression privé de ressources » ne doit pas impliquer l’absence totale de ressources mais seulement le manque de ressources jugées nécessaires pour acquitter les dépenses prévues pour l’assistance envisagée, soit, en l’espèce les frais d›hospitalisation.
Aux termes de cette circulaire, la privation de ressources était relative et devait être appréciée, pour chaque postulant, par rapport à ses charges de famille. « C’est la situation précaire d’une personne qui, pouvant se passer de l’assistance, en temps ordinaire, se trouvera dans l’impossibilité le jour où elle est atteinte par la maladie, de payer des journées d’hôpital ».
La privation de ressources était également entendue de la situation individuelle de la personne concernée. L’existence de parents ou d’enfants tenus à la dette alimentaire et capables de pourvoir aux frais de soins et d’hospitalisation d’une personne de leur famille, privée de ressources, ne devait pas s’opposer à l’inscription de celle-ci sur la liste d’assistance médicale. Toutefois, la collectivité ayant supporté les frais de l’AMG bénéficiait d’un droit de recours contre les parents qui n’accomplissaient pas spontanément leur devoir familial.
La circulaire précitée du 16 Octobre 1923 avait institué une présomption d’indigence pour tous les marocains. Ces derniers devaient en principe être dirigés en cas d’hospitalisation vers les hôpitaux ou les infirmeries dites « indigènes » qui leur étaient réservés et dans lesquels ils recevaient les soins gratuitement. Les indigènes marocains étant présumés indigents, la procédure instituée par la circulaire du 16
24
Octobre 1923 ne leur était pas applicable. Les marocains pouvaient être exceptionnellement admis dans les hôpitaux sans obligation de fournir le certificat d’indigence dans les cas suivants :
• lorsque leur état nécessitait des soins spéciaux ne pouvant être prodigués dans les établissements sanitaires indigènes ;
• lorsqu’ils se trouvaient dans des postes dépourvus d›hôpitaux ou d’infirmeries indigènes ;
• lorsque des raisons politiques militaient en faveur du traitement de notables marocains dans les hôpitaux européens.
Les hôpitaux destinés aux « indigènes » étaient gérés en régie, alors que les établissements sanitaires fixes avaient le statut d’hôpitaux autonomes.
Bien que la circulaire de 1923 ait prévu un droit de recours contre ceux des malades marocains qui seraient en mesure de supporter la dépense afférente à leur traitement, cette faculté laissée à l’administration n’avait fait l’objet d’aucune application en raison de l’absence de tout critère officiel permettant d’apprécier le degré d’indigence des marocains.
Pour les européens, la reconnaissance de la qualité d’indigent à une personne démunie de ressources suffisantes devait être prononcée selon une procédure et des règles précises . Dans chaque ville érigée en municipalité, une commission d›assistance était instituée et avait pour mission de dresser la liste des personnes qui, résidant dans une localité depuis un an au moins devaient être, en cas de maladie, admises au bénéfice de l’AMG.
25
La commission se réunissait au moins une fois au cours du premier mois de chaque trimestre. Elle établissait la liste dans sa réunion du mois de janvier (1er trimestre) et procédait à sa révision au cours de chacune des trois autres sessions.
Il n’était pas nécessaire de formuler une demande écrite d’inscription sur la liste d’assistance. L’inscription comme la radiation pouvait intervenir à la suite d’une simple indication.
Toutefois, la liste d’assistance n’était pas considérée comme une liste d’indigents. C’était une liste de personnes dont on pouvait penser raisonnablement que, si elles tombaient malades au courant d’un trimestre, elles auraient besoin, en tout ou en partie de l’assistance médicale gratuite. En d’autres termes, l’indigence était appréhendée par rapport à la capacité d›une personne malade de supporter les frais afférents aux soins qui lui sont prodigués. A ce titre, la commission disposait de larges pouvoirs d’investigations en vue d’apprécier la situation des intéressés .
La liste d’assistance médicale gratuite était nominative. Pouvaient même y être inscrites les personnes faisant partie d›une même famille si la commission en juge ainsi. Une fois établie, la liste était affichée par les soins de l’autorité régionale et adressée au directeur de la santé publique et de la famille. Des réclamations pouvaient être introduites, au cours du mois suivant l’affichage, devant une commission centrale dont le directeur de la santé publique et de la famille assurait la présidence. Cette commission statuait dans un délai de deux mois sur les réclamations en inscription ou en radiation.
La décision de la commission centrale était portée à la connaissance du chef des services municipaux qui y apportait les correctifs décidés, le cas échéant, par la commission
26
centrale. II arrêtait définitivement la liste et en adressait un exemplaire à l’hôpital de la ville ou à celui de la localité de rattachement.
Lorsqu’un cas survenait entre les sessions ordinaires de la commission d’assistance et s’il était impossible de réunir celle-ci, le chef des services municipaux était habilité à admettre provisoirement à l’assistance un malade non inscrit sur la liste à charge pour lui d’en informer l’autorité de contrôle supérieure et la direction de la santé et de la famille (service de l’assistance). Le cas devait être soumis à la ratification de la commission dans sa prochaine session.
Les décisions d’inscription sur la liste ou de refus d’inscription étaient notifiées aux intéressés par écrit. Lorsque la personne quitte la localité, son inscription continuait à courir pendant un an jusqu’à ce qu’il ait réuni la durée nécessaire pour son inscription sur la liste de la collectivité d’accueil.
En dehors des villes érigées en municipalités, c’étaient les autorités locales qui prononçaient l’admission à l’AMG des malades indigents au moyen d’un certificat d’indigence qu’ils délivraient aux intéressés. Toutefois les décisions de ces autorités pouvaient être déférées à la commission centrale d›assistance dans les mêmes conditions que les décisions des commissions d’assistance municipale. Dans tous les cas, l’autorité locale était tenue, lorsqu’elle admettait un malade au titre de l’AMG, d’en informer :
• La direction de la santé publique et de la famille (service de l’assistance) en joignant tous les renseignements utiles ;
• La formation sanitaire où le malade était hospitalisé.
27
2.2.2. Arrêté viziriel du 4 novembre 1953 fixant la participation des municipalités aux dépenses occasionnées par l’hospitalisation des marocains admis au bénéfice de l’AMG
Cet arrêté maintenait la procédure pour les indigents européens dont les frais de soins continueront à être pris en charge par les municipalités et introduisait la nouvelle procédure applicable aux marocains indigents.
Compte-tenu de la création de nouveaux hôpitaux et de la charge qu’ils entraînaient pour les finances de l’Etat, il avait été décidé d’apporter des atténuations au principe de la gratuité des soins et de l’hospitalisation pour les marocains. Désormais, le principe de la présomption d’indigence pour les marocains était abandonné.
L’arrêté précise, en effet, en son article 2 que « les municipalités participeront aux dépenses occasionnées par l’hospitalisation des marocains admis au bénéfice de l’AMG ». Pour la fixation de la dépense annuelle supportée par l’ensemble des municipalités, ces dernières étaient classées en catégories.
La circulaire n° 839/SGP du 2 décembre 1953 indiquait que désormais :
• Les marocains soignés sur leur demande en chambre particulière devaient payer à plein tarif les prix de journée de la première catégorie quel que soit l’établissement qui les recevait ;
• Les marocains soignés en salle commune n’étaient traités gratuitement dans les formations en régie ou pris en charge par l’Etat dans les hôpitaux autonomes que s’ils se trouvaient dans l’impossibilité de payer les prix de journée avec une réduction de 50 %.
28
Toutefois, pour des raisons d›ordre social, il avait été admis que, dans un premier temps, la gratuité des soins dispensés aux marocains demeurerait la règle :
• Pour toutes les consultations externes : cette gratuité était toutefois limitée à l’acte médical, les cessions de médicaments ou de produits de pansement pouvaient être payantes ;
• Pour l’hospitalisation dans les infirmeries : le paiement n›était exigé que pour les formations hospitalières dont l›importance et l’équipement justifiaient la qualification d›hôpital et uniquement pour les hôpitaux désignés par le directeur de la santé publique et de la famille.
Il n’y avait plus de présomption d’indigence, la procédure applicable pour l’identification des marocains était devenue identique à celle appliquée aux européens en vertu de la circulaire de 1923.
Une commission financière était instituée au niveau de chaque hôpital . Elle décidait des facultés contributives du malade sur la base des avis formulés, après enquête effectuée à la demande du directeur de l’hôpital. L’autorité municipale ou locale devait en être informée. Les décisions de la commission financière locale étaient toutefois susceptibles de recours en dernier ressort devant une commission régionale présidée par le médecin-chef de région. Les décisions de cette commission étaient exécutoires d’office.
Le système de la participation des municipalités aux frais de soins et d’hospitalisation de leurs ressortissants avait été reconduit. Il avait, de surcroît, été consacré dans un texte de premier rang, en l’occurrence le dahir n° 1.59.315 du 29 Hija 1379 (23 juin 1960) relatif à l’organisation communale.
29
Ce texte avait constitué jusqu’en 1976, le fondement de la responsabilité des municipalités dans la prise en charge des frais d’hospitalisation des indigents relevant de leur ressort.
En effet, l’existence dans ce texte de dispositions particulières relatives à la prise en charge des indigents combinées avec celle d’un arrêté viziriel relatif à la tarification de la journée d’hospitalisation et des actes rendus par les hôpitaux, témoignait du maintien du principe général retenu depuis 1912 selon lequel les services et prestations hospitaliers sont payants.
2.2.3. Malades soignés aux frais des municipalités
Parmi les dépenses obligatoires des municipalités, figure «La contribution au budget de l’Etat pour frais d’hospitalisation des indigents » .
En application de cette disposition, le décret n° 2.61.256 du 20 rejeb 1381 (28 décembre 1961) a fixé la participation des municipalités aux dépenses occasionnées par l’hospitalisation des marocains admis au bénéfice de l’assistance médicale gratuite. Ce décret maintient le classement des municipalités en trois catégories selon le nombre d’habitants :
• Villes de plus de 100.000 habitants • Villes de 25.000 à 100.000 habitants • Villes de moins de 25.000 habitants.
Il habilitait le ministre de l’intérieur à fixer par arrêté, pris sur l’avis conforme du ministre de l’économie nationale et des finances et du ministre de la santé publique, la dépense annuelle supportée par l’ensemble des municipalités au titre des frais d’hospitalisation. Ce même arrêté devait déterminer :
30
• Le taux par tête d’habitant marocain pour chaque catégorie, et
• La quotte part de chaque municipalité .
Les arrêtés (non publiés) pris par le ministre de l’intérieur de 1960 à 1973 avaient fixé comme suit le taux par habitant supporté par les municipalités à titre de contribution aux dépenses occasionnées par l’hospitalisation des marocains admis au titre de l’AMG :
En vérité, le système de prise en charge instauré reposait sur un simple jeu d’écriture puisque le décret du 28 décembre 1961 précisait que la dépense mise à la charge de chaque municipalité sera prise en charge en recette au budget général de l’Etat .
Pour l’application de ce système les municipalités devaient octroyer à leurs ressortissants un certificat d’indigence. Toutefois, aucun texte n’avait été édicté pour réglementer la procédure nouvelle de délivrance de ce certificat. L’appréciation de la capacité de la personne à financer ses soins était laissée à la discrétion de l’autorité qui délivrait ledit certificat. Ce pouvoir discrétionnaire avait pour corollaire la responsabilisation dans le financement des soins.
La coordination entre services de santé et municipalités ou autorités locales avait été progressivement abandonnée. Il n’y avait plus d’échange d’informations entre services prestataires de soins et services producteurs du certificat d’indigence.
Année
Catégorie
De 1960 à 1972 (DH) 1973 (DH)
1ère catégorie
2ème catégorie
3ème catégorie
1.60
1.00
0.50
0.85
0.56
0.45
31
A partir 1973, la participation des municipalités avait été progressivement abandonnée. De surcroît, la charte communale du 30 septembre 1976 était venue sceller cette décision de renoncement à la contribution des collectivités locales aux frais d’hospitalisation de leurs habilitants. Cette contribution ne figurait plus parmi les dépenses obligatoires des collectivités locales.
Désormais, tous les malades se prétendant indigents quel que soit le lieu de leur résidence (municipalité ou autre) et quelle que soit la formation hospitalière qui les reçoit (autonome ou en régie) bénéficiaient de l’assistance médicale gratuite et étaient soignés aux frais de l’Etat, au vu d’un certificat d’indigence délivré par les autorités locales.
En 1976, la nouvelle charte communale marquait un tournant vis-à-vis du mécanisme de contribution mis en place par la charte communale de 1960 pour assurer le financement des soins hospitaliers aux indigents. L’obligation pour les municipalités de participer à la prise en charge de leurs ressortissants indigents avait été abandonnée. L’objectif recherché par la charte communale de 1976 était d’alléger le fardeau des dépenses supportées par les collectivités locales en supprimant les dépenses qui les grevaient au profit de celles de développement et de promotion économique de la collectivité.
Mais, bien que l’assise juridique ait été abrogée, la pratique de délivrance des certificats d’indigence par les collectivités locales n’avait pas pour autant été abandonnée.
A partir de cette date, et sans que cela soit prévu dans aucun texte, tous les malades se présentant comme indigents, quel que soit leur lieu de résidence et quel que soit le type d’hôpital
32
qui les recevait (autonome ou en régie), bénéficiaient de l’assistance médicale gratuite et étaient soignés gratuitement sur présentation d’un certificat d’indigence délivré par l’autorité locale.
2.2.4. Malades indigents soignés aux frais de l’Etat
Les malades ne relevant pas des municipalités étaient soignés aux frais de l’Etat . Pour les hôpitaux érigés en établissements publics, cette prise en charge par l’Etat faisait l’objet de convention entre le ministère de la santé et le directeur de l’hôpital concerné. Cette pratique avait prévalu jusqu’en 1975, date de la dernière convention à la suite de laquelle le ministère des finances avait suggéré d’inscrire directement au budget du ministère de la santé publique les crédits prévus au titre de cette rubrique sans recourir à la procédure de la convention.
En raison de l’inexistence d’un système d’assurance maladie garanti par l’Etat, d’autres catégories de malades avaient bénéficié, au fil des années, de la gratuité des soins à la charge de l’Etat, soit en vertu d’une loi, soit tout simplement en vertu d’une circulaire et sans accompagnement financier conséquent pour les hôpitaux publics .
Un étranger indigent pouvait également bénéficier de l’AMG à la charge de l’Etat en cas d’existence de convention de réciprocité liant le Maroc à son pays .
33
2.3. Evaluation de l’AMG à la veille de la réforme du financement de la santé et effets sur les hôpitaux publics
2.3.1. Evaluation du mode de ciblage
Toutes les évaluations avaient conduit à la conclusion que cette pratique était devenue obsolète. Ce mécanisme d’identification, comportait de multiples dysfonctionnements et inadaptations, ce qui affectait sa pertinence et son efficacité:
• Les critères d’éligibilité à l’AMG et la procédure n’étant ni transparents, ni objectifs et obéissant à des appréciations subjectives (le sort d’une personne indigente était devenu entre les mains d’un ou de deux responsables locaux) ;
• Un mécanisme stigmatisant pour les citoyens indigents (trop bureaucratique sans résultat efficient) ;
• il était source à la fois d’iniquité et d’abus ;• le certificat obtenu ne peut servir qu’une seule fois. Si
le bénéficiaire a besoin de services de santé dans deux structures séparées, il doit faire prévaloir à chaque fois son éligibilité à la prise en charge gratuite par un certificat d’indigence ;
• Une même famille doit solliciter autant de certificat d’indigence que de personnes la composant et à chaque épisode ;
2.3.2. Effets sur les hôpitaux publics
La règle selon laquelle le paiement des prestations rendues par les hôpitaux constituait le principe et la gratuité l’exception avait été inversée au fil des années eu-égard à la fragilité du mécanisme en vigueur, à la situation socio-économique de la majorité des marocains et à l’inexistence d’un système
34
d’assurance médicale généralisé et enfin, à la faiblesse de la part du budget du Ministère de la Santé alloué aux hôpitaux et à la modicité des tarifs des prestations qui n’avaient pas évolué depuis les années 50.
L’administration qui délivrait les certificats, qui sont en fait des autorisations de soins, n’était pas responsable du financement de ces soins pour lesquelles elle faisait office d’ordonnateur de dépenses à la charge d’un autre département.
L’AMG avait pu fonctionner pendant quelques décades, parce que la population marocaine était réduite, le coût des soins limité et les ressources économiques relativement disponibles. A partir des années 80, ces trois facteurs avaient évolué en sens inverse : taux d’accroissement démographique élevé, augmentation du coût des soins liés à une technologie en pleine expansion et à une diminution des ressources budgétaires ; sans compter la réforme des soins de santé de base dans laquelle s’était engagé le Maroc dès le début du plan 1981-85.
Pour les hôpitaux publics, il n’y avait pas de budget dédié spécifiquement à la prise en charge des soins des indigents, il était compris dans l’enveloppe globale allouée pour le fonctionnement de l’hôpital. Par conséquent, l’hôpital devant garantir des prestations de soins au tout venant, faisait office par la même occasion d’institution d’assistance sans les moyens financiers adéquats pour le faire et sans qu’on lui reconnaissait cette fonction.
Eu-égard au nombre important de malades admis dans les hôpitaux publics, et compte tenu des limites budgétaires, s’étaient développées des pratiques informelles de contribution des malades aux frais de leur hospitalisation par l’achat de
35
médicaments et de dispositifs médicaux nécessaires à leur prise en charge. Ces pratiques tolérées, avaient fini par déprécier la qualité de prise en charge des malades et nuire à l’image du service public hospitalier et à son personnel.
Cet état de fait constituait un réel obstacle à tout objectif d’amélioration de l’accès équitable aux soins et à la concrétisation graduelle du droit à la santé.
Cette situation appelait au changement à travers la recherche de solutions de nature à transformer le statut du citoyen indigent de personne assistée à personne couverte contre tous risques maladie ou accident à travers un système public financé au moyen de la solidarité nationale.
3. REFORME DU FINANCEMENT
Vers la fin des années quatre-vingt fut déclenché le processus de la réforme du financement de la santé qui ne s’est achevé qu’à la fin de l’année 2002 par l’adoption de la loi sur le code de la couverture médicale de base (CCMB) qui constitue un système garantissant à la fois la couverture des personnes capables de souscrire un régime contributif obligatoire que celle des personnes dites économiquement démunies.
Dès le début, la réforme du financement de la santé se voulait globale s’articulant autour des objectifs principaux suivants :
• Renforcer les programmes de promotion de la santé, de prévention et de lutte contre les maladies ;
• Améliorer la couverture sanitaire par l’offre de soins et corriger les iniquités régionales et provinciales ;
• Mettre en place un système de financement à travers l’extension de l’assurance maladie et un mécanisme institutionnel pour la prise en charge des économiquement faibles (RAMEF) ;
36
• Mettre en œuvre la réforme de la gestion hospitalière comme vecteur de la politique de maîtrise des coûts, de mobilisation et de rationalisation des ressources ;
• Appliquer une politique du médicament socialement efficiente ;
• Mettre en place les directions régionales des services de santé et procéder au redéploiement des ressources ;
• Valoriser et remobiliser les ressources humaines.
Dans cette stratégie, les travaux de préparation de l’assurance maladie obligatoire et du RAMEF devaient être conduits et réalisés en même temps en raison des effets réciproques des régimes préconisés.
3.1. Principales étapes de la réforme de financement
3.1.1. Période 1988-1997
C’est dans le cadre du plan quinquennal 1988-1992 que fût encore posée, en termes clairs, la problématique du financement de la santé. Depuis, toutes les équipes ministérielles qui se sont succédées à la tête du Ministère de Santé, avaient planché sur ce dossier, essayant de trouver les options appropriées pour le financement de la santé qui puissent émaner d’un consensus entre l’ensemble des partenaires. Le tableau ci-dessous synthétise les actions clés menées entre 1980 et 1997, période au cours de laquelle le projet relatif au Fonds d’Assistance Médicale constituait le noyau de la réforme de l’AMG et une forte préoccupation du Ministère de Santé.
37
Evolution chronologique des actions clés
3.1.1.1. Essais de ciblage
Si l’instauration de l’AMO emportait l’accord de principe de l’ensemble des acteurs et partenaires, la réponse des acteurs publics quant à l’institutionnalisation de l’AMG était circonspecte et prudente, vu l’inexistence d’informations actuarielles probantes sur la population concernée, son évolution, ses besoins et la croissance de sa consommation médicale. Aussi, le Ministère de la Santé a été amené, au cours
Date De 1960 à 1972 (DH)
Plan 1981-85
Milieu 80’s
Plan 1988-92
1989-90
1990-92
1993
1993-95
1995
1996-97
Lancement de la réforme des soins de santé de base suite à la souscription du Maroc à
la déclaration d’Alma-Ata de 1978 relative aux soins de santé primaires
Aggravation du problème du financement due en partie au programme d’ajustement
structurel (PAS), marqué par le gel du budget du Ministère de la Santé et l’arrêt des
recrutements du personnel.
Définition des objectifs de la réforme de financement du secteur (parmi les
objectifs retenus)
Réalisation de la première étude sur le financement de la santé au Maroc Organisation
de séminaires nationaux sur le financement de la santé sur la base des résultats de
cette étude et d’autres études réalisées sur les hôpitaux
Réalisation d’études préliminaires sur le ciblage des indigents
Plusieurs avant-projets de loi relatifs à l’obligation de l’assurance maladie sont
élaborés et discutés avec les partenaires.
Annonce par SM le Roi Hassan II, dans le discours du trône des principes de la
couverture médicale de base,
« …l’assurance maladie sera généralisée progressivement à toutes les couches
sociales et sera fondée sur le principe qui consiste à bénéficier des institutions de
prévoyance existantes… »
Cette décision a été suivie d’un ensemble d’études effectuées par la Banque
Mondiale et le Bureau International du Travail (OIT).
Expérimentation des critères de ciblage des personnes indigentes
Projet de prise en charge des indigents à travers la création du fonds national
d’assistance médicale (FNAM) - (voir fiche en annexe 2)
Approbation par le Gouvernement d’un projet de loi instaurant l’assurance maladie
obligatoire (AMO).
Des travaux préparatoires internes pour l’identification des économiquement faibles
Le projet de loi qui a été approuvé par le Conseil du Gouvernement en juillet 1995
est resté en stand by en raison des désidératas des partenaires sociaux qui fait suite à
la création de la Commission du Dialogue Social et à la signature du communiqué
commun avec les syndicats et le patronat. Une sous-commission a été créée auprès du
Ministre de la Santé afin de rediscuter du projet déjà approuvé. Toutefois, compte tenu
des changements intervenus au niveau gouvernemental en raison du démarrage du
processus électoral, la sous-commission a provisoirement suspendu ses travaux au
début de l’année 1997.
38
de cette période , à réaliser une série de travaux internes et de consultations pour persuader ses partenaires de la nécessité de cette réforme et des risques pour l’équité aux soins et pour les hôpitaux publics.
Dans ce cadre, il avait réalisé avec le concours de ses partenaires, une première étude interne sur le ciblage dans laquelle un certain nombre de critères étaient proposés . Grâce à l’implication du ministère de l’intérieur et à la sensibilisation des gouverneurs, ces critères avaient été testés quant à leur pertinence auprès des malades hospitalisés à l’hôpital Avicenne de Rabat, ayant fourni un certificat d’indigence et quant à leur faisabilité pratique dans trois provinces : Kénitra, Khémisset et Larache. L’évaluation de ces tests était probante et positive.
Pendant la même période, le Ministère de la Santé avait également lancé un questionnaire auprès de ses représentants locaux et des gouverneurs des provinces et préfectures pour approcher l’ampleur réelle de la problématique et recueillir leurs propositions.
Il s’était dégagé de ces consultations que tous les responsables s’accordaient sur la nécessité de mettre en place un mode d’AMG moderne qui garantirait l’accès aux soins aux plus démunis et préserverait leur dignité. La plupart des gouverneurs avaient retenu le classement des indigents en deux catégories et avaient recommandé qu’une attention particulière soit accordée aux indigents absolus, aux SDF et à ceux qui sont pris en charge dans des établissements de l’action sociale. Ils avaient émis quelques propositions dans le but d’améliorer la méthode d’identification.
39
3.1.1.2. Premier projet de loi RAMEF et le Fonds d’Assistance Médicale
Parallèlement aux travaux concernant l’AMO, le Ministère de la Santé s’était penché sur la préparation d’un dossier relatif aux indigents comprenant un plaidoyer et des projets de textes. Ce dossier constituait le premier projet complet dont l’objectif principal était d’instaurer un mécanisme institutionnel de prise en charge médicale des malades économiquement faibles reposant sur des sources de financement distinctes qui garantissent sa pérennité. Il comprenait un projet de loi portant institution d’un régime d’assistance médicale aux économiquement faibles (RAMEF), soutenu par le projet de création d’un compte d’affectation spécial et un second projet, appelé initialement FNAM (Fonds National d’Assistance Médicale). La création du FNAM avait aussi pour but de renflouer la trésorerie des hôpitaux publics et par voie de conséquence d’engendrer un impact positif sur le processus de leur autonomie financière, la qualité des soins et la réallocation des ressources au profit des soins de base et de la prévention.
Le Projet RAMEF avait proposé :
• une identification des économiquement faibles sur la base de critères socio-économiques objectifs (train de vie, patrimoine, présence de maladie chronique…).
• L’octroi d’une carte RAMEF d’une durée minimale de 3 années afin de bénéficier des prestations hospitalières élargies dans les hôpitaux publics. Les soins de santé de base demeurent bien évidemment gratuits.
• Un financement adéquat de cette prise en charge dans le respect du principe de séparation entre le (ou les) financeur (s) et les prestataires (la somme accordée par le RAMEF à l’hôpital doit être établie en fonction des services rendus à la population éligible et non plus sous
40
forme de menues subventions aux hôpitaux publics dont la taille varie au gré de la conjoncture sans lien direct avec les besoins des patients traités comme c’est le cas actuellement).
Le financement du RAMEF devait coûter entre 1 et 2 milliards dhs qui proviendraient potentielles:
• Du budget du ministère de la santé alloué aux hôpitaux;• D’une vignette de solidarité sur les médicaments ;• De la contribution des collectivités locales ;• Et d’autres ressources sanctionnant les comportements
à risque (taxe sur le tabac et l’alcool).
Sources de financement envisageables
La commission technique siégeant au ministère de la santé a proposé un mode d’identification des personnes économiquement faibles susceptibles d’être éligibles au RAMEF. Ce mode se base sur un dossier de demande d’assistance médicale admettant des critères socio-économiques qui a été testé quant à sa pertinence et sa faisabilité dans 3 provinces pilotes. Le lancement de l’opération de généralisation de l’application des critères corrigés et de la procédure proposée est prévu pour le 6 septembre 1999. A cette fin, deux journées de formation des cadres provinciaux et préfectoraux du ministère de l’intérieur et de celui de la santé ont été organisées conjointement par les deux départements les 28 et 29 juillet 1999.
0,5 milliards de DH
0,4 mds DH
Entre 0,1 et 1,1 mds DH
Entre 1 et 2 mds de DH
Une partie du budget de fonctionnement des hôpitaux publics
Participation des économiquement faibles relatifs
Autres ressources à mobiliser :
Collectivités Locales
Une partie des fonds de la Caisse de Compensation
Budget de l’Etat
TOTAL
41
Il était proposé que la gestion de ce fonds soit assurée par la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires (DHSA) du Ministère de la Santé qui serait chargée de :
• Allouer une dotation globale aux hôpitaux en fonction de critères préétablis ;
• Contrôler et vérifier les prestations délivrées aux bénéficiaires du fonds ;
• Assurer le suivi des dépenses du compte ;• Tenir un fichier central des bénéficiaires de l’assistance
médicale.
Le projet FNAM n’avait pas été soumis au Gouvernement à cause des réserves émises par le Ministère des Finances, sous-tendues par les incertitudes liées à l’identification des indigents et à leur prise en charge et ce, malgré les réunions marathoniennes avec les hauts responsables des différents départements concernés.
Par ailleurs, des commissions de décision au niveau des municipalités ou des cercles avaient été constituées. Elles étaient chargées de statuer sur la délivrance du certificat d’indigence à partir d’un dossier comprenant:
• Une fiche de renseignement délivré par l’autorité locale ;
• Un certificat d’imposition ;• Un certificat de vie collective ; • une attestation de travail ou de salaire ;• Une photocopie de la carte d’identité nationale et une
quittance de loyer. • Par contre, le volet technique sur l’identification
des indigents (questionnaire) a été retenu (sous la supervision d’une commission interministérielle, Santé-Intérieur).
42
3.1.2. Période 1998- 2002
Le gouvernement d’alternance avait réitéré son engagement à poursuivre l’objectif de mise en place de la réforme de financement.
3.1.2.1. Chronologie de l’évolution du dossier de la réforme de financement et du RAMED
1998-1999
Juillet 1998
Mars 1999
Juin 1999
Octobre 1999
Février 2000
Mars 2000
Octobre 2000
Mai 2001
Juillet 2001
Octobre 2001
Décembre 2001
Septembre 2002
Octobre 2002
Reprise des travaux par le ministère de la santé sur le dossier de la couverture médicale
dans le cadre du projet d’investissement et de gestion du secteur de la santé (PFGSS)32
Un groupe de travail interne a complété l’étude de ce projet et préparé un document
résumant la problématique et étayant des scénarios portant sur l’identification de la
population éligible, le financement de sa prise en charge et le mode de gestion du
RAMED. Ce document essaie, d’une part, de dépasser les inconvénients de la notation
du projet initial, en intégrant des données sanitaires (maladies chroniques), ainsi que la
difficulté d’appréciation du revenu dans le monde rural énoncés en partie par les walis,
gouverneurs du Ministère de l'Intérieur et les délégués du MS, et d’autre part, de rendre
le projet plus consistant en proposant des options de financement et de gestion plus
élargies et plus réalistes.
Publication du décret n°2-99-80 du 12 hija 1419 (30 mars 1999) fixant les modalités
de rémunération des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant
du ministère chargé de la santé33 .
Organisation par le ministère de la santé et la Banque mondiale d’un séminaire national
sur le financement de la santé auquel ont pris part tous les partenaires concernés
(publics et privés).
Généralisation des tests d’identification des indigents au niveau national par le
ministère de l’Intérieur34 .
Une Commission Interministérielle Permanente de Suivi, placée sous la responsabilité
du Premier Ministre, a été créée pour l’élaboration des projets de réforme de la
couverture médicale.
Désignation d’un groupe ad hoc d’experts par le Premier Ministre avec mission de
faire des propositions sur l’approche à adopter pour la finalisation du dossier
relatif à la couverture médicale.
Remise du rapport des experts au Premier Ministre et validation par la commission
interministérielle (Ministre de la Santé, Ministre de l’Économie et des Finances,
Ministre de l’Emploi)
Préparation des premiers projets de lois (AMO et RAMED) et leur soumission au SGG.
Réaction du SGG et acheminement vers la réalisation d’un code de la couverture
médicale de base par la commission élargie (experts et cadres du Ministère de la
Santé, du Secrétariat Général du Gouvernement, du Ministère de l’Économie et
des Finances, Ministère de l’Emploi)
Annonce dans le discours du Trône de la couverture médicale de base
finalisation du projet du CCMB par la commission élargie
Présentation et discussion du projet de CCMB en conseil de gouvernement et approbation.
Adoption du projet de loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base par le parlement
Promulgation de la loi 65-00 par Dahir n°1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) et
publication au bulletin officiel n° 5058 du 21 novembre 2002, page 1333
43
3.1.2.2. Publication du décret fixant les modalités de rémunération des services et prestations rendus par les hôpitaux et services relevant du ministère chargé de la santé.
Ce décret rappelle le principe selon lequel les prestations rendues par les hôpitaux ne sont pas gratuites et consacre pour la première fois le droit de certaines personnes à être dispensées du paiement des frais de soins. Il prévoit dans son article 2 que « sont exonérées totalement ou partiellement du paiement des tarifs précités :
• les personnes dont les capacités contributives ne leur permettent pas de supporter la totalité ou une partie des prestations visées au chapitre II ci-dessous.
• Les critères et les procédures d’identification des personnes visées par l’alinéa précédent seront fixés par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé, du ministre chargé de l’intérieur et du ministre chargé des finances ;
• les personnes bénéficiant de la gratuité des soins et de l’hospitalisation en vertu d’une disposition légale;
• peuvent donner également lieu à exonération, les maladies faisant l’objet de programmes sanitaires et figurant sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la santé. »
3.1.2.3. Généralisation des tests d’identification des indigents au niveau national par le ministère de l’Intérieur.
Pour la mise en œuvre des dispositions du décret précité, le Ministère de la Santé a proposé au ministère de l’intérieur (MI) la généralisation, à titre transitoire, de l’application des critères d’éligibilité sur la base du modèle de dossier défini par
44
la commission interne au Ministère de la Santé. A cette fin, les deux départements ont organisés conjointement des journées de formation des agents locaux du MI et des assistantes sociales.
En application de cette nouvelle procédure, une attestation d’indigence pour une période de six mois devait être délivrée aux personnes retenues. Cette tentative a permis de confirmer le rôle important des assistantes sociales et leurs positions d’intermédiaire entre la population et l’administration.
3.1.2.4. Rapport du comité d’experts désigné par le Premier Ministre pour faire des propositions sur la couverture médicale de base et d’auditionner toutes les parties prenantes date
Dans son rapport, le comité a avisé les pouvoirs publics sur les conséquences d’une application partielle de la réforme du financement de la santé en retenant l’AMO sans le Régime d’assistance médicale. Il y est ainsi précisé que la mise en place d’une couverture médicale obligatoire sans institutionnaliser la prise en charge médicale des économiquement faibles pourrait avoir des conséquences très lourdes sur la société et sur le système national de santé, à savoir :
• Aggraver les iniquités au détriment d’une population vulnérable, dont les problèmes de santé ne pourront que s’accentuer, et creuser les disparités entre les classes. Ceci ne manquera pas de tirer le Maroc encore davantage vers le bas en matière de développement humain ;
45
• Accroître la désaffection de la population solvable de l’hôpital public et inhiber la portée des actions incluses dans la réforme hospitalière quelle qu’en soit la pertinence. En corollaire, l’hôpital public, qui demeure une composante fondamentale du système national de santé connaîtra une dégradation inéluctable.
Ce rapport ayant été validé sans réserve, le dossier RAMED a alors été élevé au niveau de la commission constituée par le Premier Ministre pour la préparation du montage institutionnel de la couverture médicale de base. Cette commission regroupait les membres du comité d’experts et les représentants du ministère de la santé, du ministère des finances et du ministère de l’emploi et du Secrétariat Général du Gouvernement. A cette commission s’adjoignait, en fonction des besoins, d’autres personnes ressources, notamment les représentants de la CNOPS et de la CNSS. Présidée par un des conseillers du Premier Ministre, cette commission a travaillé suivant un rythme très soutenu. Ses travaux étaient régulièrement présentés au comité restreint de ministres pour validation. Plusieurs versions de lois ont été élaborées, passant de deux lois spécifiques à une loi-cadre définissant les orientations générales uniquement pour aboutir à une seule loi qui deviendra la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base qui constitue désormais le fondement du financement des soins de santé à travers ses deux piliers AMO de base et RAMED.
Cette phase était marquée par une forte mobilisation sociale. La discussion autour de ce projet avait occupé l’espace public et suscité un grand intérêt des médias, des professionnels des assurances, des professionnels de la santé, des économistes,
46
des politiciens, des syndicats, des entrepreneurs et, de manière générale, de toutes les composantes de la société civile. Plusieurs séminaires et tables rondes avaient été organisés dans lesquels l’AMO occupait la part du lion.
3.2. Loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, projet sociétal
Dans l’hémicycle du parlement, le projet de loi a suscité le même intérêt de la part des représentants de la Nation. A la suite de longs débats et de réunions marathoniennes pendant tout l’été 2002, le projet fut enrichi par des amendements et adopté le 3 octobre 2002 puis promulgué par Dahir et publié dans le délai constitutionnel.
Ce texte marque un tournant dans l’histoire du système de santé marocain et vient consolider l’édifice de la protection sociale au Maroc.
Le préambule qui l’accompagne témoigne de la volonté du législateur de décliner la vision de l’Etat en matière de financement de la santé pour les années à venir, dans la perspective de la couverture universelle. Il marque un fort engagement politique et d’institutionnaliser la solidarité qui constitue la qualité première du marocain. Il y est également souligné que l’instauration de l’AMO ne veut pas dire désengagement de l’Etat de ses responsabilités, en particulier en ce qui concerne la prévention et la promotion de la santé et la garantie de l’équité d’accès aux soins pour les citoyens démunis.
47
4. MISE EN ŒUVRE DES DISPOSITIONS DU CODE DE LA COUVERTURE MÉDICALE DE BASE
4.1. Mise en œuvre de l’assurance maladie obligatoire
Quoique la loi 65-00 ait été publiée le 21 novembre 2002, il a fallu attendre le mois de janvier 2005 pour que soit scellé l’engagement du gouvernement et des partenaires économiques et sociaux à mettre en œuvre l’AMO de base dans des conditions qui tiennent compte des enjeux économiques et sociaux du Pays. Entre 2003 et 2005, le gouvernement s’est donc attelé :
• d’une part, à conduire le processus de concertation avec les représentants du patronat, les syndicats des assurés et ceux des producteurs de soins pour définir le niveau de financement et les éléments techniques devant servir à l’élaboration des textes d’application de la loi et ;
• d’autre part, à mettre en place l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM) et à veiller à l’assainissement des comptes et à la mise à niveau des organismes gestionnaires (CNOPS et CNSS) et à leur préparation à leurs nouvelles fonctions en adéquation avec la loi.
Ce processus a abouti à l’élaboration d’une charte de mise en œuvre du CCMB qui a été signée le 4 janvier 2005 à Agadir, en présence de SM le Roi Mohammed VI, par le gouvernement, les principales centrales syndicales et le patronat. Cette charte comporte l’engagement du gouvernement pour la mise en place du RAMED.
Les négociations de la charte se sont basées sur des études actuarielles et sur des projections financières précises, en vue d’arriver à une meilleure conception garantissant une plus large couverture et une viabilité à long terme. Le Premier
48
Ministre avait fait remarquer qu’un consensus est intervenu autour de la nécessité de l’application progressive de ce régime de façon à garantir sa pérennité et à permettre l’élargissement de la base des assurés et de l’assiette des prestations, tout en préservant les équilibres financiers.
Huit commissions médico-techniques étaient constituées pour la préparation des mesures d’application de la loi; la commission 8 était réservée au RAMED.
4.2. Mise en œuvre du régime d’assistance médicale (RAMED)
L’accès aux soins est un élément essentiel du droit fondamental à la santé. Le Maroc, aspire à travers ce régime (RAMED) à concrétiser le droit à la santé, comme annoncé dans les conventions internationales.
Le RAMED constitue une composante fondamentale du CCMB. Les dispositions y afférentes sont décrites dans le livre III de la loi 65-00 (voir extrait en annexe 3)
La charte de mise en œuvre de la CMB précisait dans son article 5, consacré au RAMED , ce qui suit :
« Le RAMED constitue une composante essentielle parmi les composantes du CCMB, du fait qu’il fournit une assurance santé aux citoyens à faibles revenus.
Compte tenu de l’important rôle social attendu de ce régime et qu’ont souligné l’ensemble des parties, consacrant les principes d’égalité, d’équité et de solidarité, le gouvernement s’engage d’entamer l’application de ce projet à partir de l’année 2006.
49
Pour atteindre cet objectif, une commission ministérielle sera créée avec mandat de:
• terminer les études actuarielles ; • maitriser les caractéristiques relatives aux bénéficiaires
de ce régime et les données spécifiques aux types de services et de soins ainsi que les conditions pour en bénéficier ;
• estimer le coût global du régime ;• définir les modalités de gestion et de financement ;• et ce avant la fin de l’année 2005. Les consultations à
ce propos seront effectuées.
Le gouvernement s’engage, en attendant l’application effective du RAMED, de garantir la gratuité effective dans l’ensemble des hôpitaux publics; au profit des démunis et ce à partir de 2005.» La version originale en arabe de cet article 5 figure en annexe 4.
4.2.1. Principales dispositions fixées par le décret portant application des dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime d’assistance médicale
Les citoyens ne disposant pas de moyens et de ressources financières peuvent, accéder aux soins offerts par les hôpitaux publics, les centres de santé et les services sanitaires relevant de l’État aussi bien en cas d’urgence que lors d’une hospitalisation. Les soins pris en charge portent sur l’hospitalisation, y compris l’accouchement, les consultations spécialisées externes et de médecine d’urgence, les analyses de biologie et l’imagerie médicale, auxquels s’ajoutent les prestations relatives à l’exploration fonctionnelle, les évacuations sanitaires inter-hospitalières par ambulance en cas d’urgence, ainsi que les actes de rééducation fonctionnelle, sans oublier les soins dentaires.
50
Dispositifs réglementaires de mise en œuvre du RAMED
• Décret n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant application des dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime d’assistance médicale tel qu’il a été modifié et complété par le décret n° 2-11-199 du 07 chaoual 1432 (06 septembre 2011) (annexe 5).
• Arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre de l’économie et des finances, de la ministre de la santé et du ministre de l’agriculture et de la pêche maritime n° 836-08 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) fixant les variables liées aux conditions de vie, les coefficients de pondération du revenu déclaré, les indices de calcul du score patrimonial, les indices de calcul des scores des conditions socioéconomiques ainsi que la méthode de calcul desdits scores pour le bénéfice du régime d’assistance médicale.
• L’arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre de l’économie et des finances, de la ministre de la santé n° 5911 du 24 janvier 2011 relatif à la généralisation du RAMED.
• Arrêté conjoint du ministre de l’intérieur, du ministre de l’économie et des finances, de la ministre de la santé et du ministre de l’agriculture et de la pêche maritime n° 1513.11 du 30 mai 2011.définissant le modèle du formulaire de demande du bénéfice du régime d’assistance médicale.
Critères d’éligibilité au RAMED
En vertu de l’article 2 du décret n° 2-08-177 du 29 septembre 2008 (annexe 4) tel qu’il a été modifié et complété par le décret n° 32-11-199 du 26 septembre 2011, pour bénéficier
51
des prestations du régime d’assistance médicale, les personnes visées à l’article 116 de la loi n° 65-00 doivent remplir les deux conditions suivantes :
• Attester qu’elles ne bénéficient d’aucun régime d’assurance maladie obligatoire soit en qualité d’assurés, soit en qualité d’ayants droit ;
• Etre reconnues, sur la base des critères d’éligibilité prévus selon le milieu de résidence (urbain ou rural mentionnés ci-après), qu’elles ne disposent pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux soins.
a). Critères d’éligibilité dans le milieu urbain
L’article du décret arrête les critères d’éligibilité du postulant, résidant en milieu urbain, au régime d’assistance médicale comme suit :
• Disposer d’un revenu annuel inférieur à 5 650 DH par personne composant le ménage après pondération du revenu déclaré, y compris les transferts, par des variables socio-économiques du ménage, et
• Avoir un score des conditions socioéconomiques, calculé sur la base de variables liées aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 11.
b). Critères d’éligibilité dans le milieu rural
L’article 4 du décret arrête les critères d’éligibilité du postulant, résidant en milieu rural, au régime d’assistance médicale comme suit :
• Avoir un score patrimonial, calculé sur la base de l’ensemble des éléments constituant son patrimoine, inférieur ou égal à 70 par personne composant le ménage ; et
52
• Avoir un score des conditions socioéconomiques, calculé sur la base de variables liées aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 6.
4.2.2. Envergure de la population éligible au RAMED
Le RAMED bénéficiera à 8,5 millions de personnes identifiés comme économiquement faibles. Parmi celles-ci, une population estimée à 4 millions de personnes vivant sous le seuil de pauvreté bénéficiera de la gratuité totale des soins, selon les critères d’éligibilité retenus, tandis que quelque 160.000 autres, parmi les pensionnaires des établissements pénitentiaires et des orphelinats et les personnes sans domicile fixe seront éligibles de droit. En revanche, 4,5 millions de personnes en situation de vulnérabilité bénéficieront de la gratuité partielle, moyennant une cotisation annuelle de 120 dirhams par personne, plafonnée à 600 dirhams par famille. Le nouveau régime, applicable dans les hôpitaux publics, les centres de santé et les structures sanitaires étatiques, propose le même panier de soins couvert par l’AMO.
4.2.3. Expérience pilote du RAMED dans la région de Tadla Azilal
Ce régime était expérimenté depuis novembre 2008 dans la Région de Tadla Azilal (considérée comme l’une des plus pauvres régions du Royaume avec un taux moyen de pauvreté qui dépasse les 45% selon les chiffres du HCP). Le lancement de cette expérimentation a fait l’objet des circulaires du ministère de l’intérieur et conjointe du ministre de l’intérieur et du ministre de la santé (Annexe 6).
53
Les activités préparatoires de cette expérimentation ont porté sur :
• La constitution d’une commission groupant les représentants du ministère de l’intérieur, du ministère de la santé et du ministère de l’économie et des finances pour coordonner les activités nécessaires à l’expérimentation du régime. Les actions portaient notamment sur la formation et la préparation des outils nécessaires à cette expérimentation, en particulier le dossier de demande ;
• La formation des différents intervenants (Professionnels de la santé, personnel du ministère de l’Intérieur et des collectivités locales) qui se chargeront, chacun en ce qui le concerne, de la mise en œuvre du nouveau régime ;
• L’élaboration d’un programme de communication et de sensibilisation pour vulgariser le concept du RAMED aux professionnels du secteur et aux bénéficiaires potentiels ;
Parallèlement, des efforts ont été déployés pour la préparation des hôpitaux de la région et leur dotation en ressources additionnelles. Préciser les financements débloqués pour cette expérimentation
Pour améliorer la prise en charge des malades souffrant d’insuffisance rénale et vu l’insuffisance de l’offre publique, le Ministère de la Santé a eu recours pour la première fois à l’achat de service d’hémodialyse aux centres privés. Cette mesure a été étendue à l’ensemble du territoire avec la généralisation du RAMED.
54
C’est ainsi il y a eu :
• La mise à niveaux de l’hôpital régional pour un montant de 70 millions de DHS ;
• La mise à niveaux des Etablissements de soins de santé de base et la reconstruction de l’Institut de Formation aux Carrières de Santé pour un montant de 80 millions DHS ;
• La création de 03 centres d’hémodialyse (Tadla+F.Bensalah+Azilal) à 10 générateurs chacun ;
• Le renforcement du centre d’hémodialyse régional de Beni Mellal par 03 générateurs ;
• Le renforcement des moyens d’évacuation par 06 ambulances équipées ;
• L’augmentation de la dotation des médicaments et produits pharmaceutiques de 67% (24 702 000 dhs en 2008 à 41 270 000 dhs en 2009) ;
• L’affectation du personnel à hauteur de 49 médecins dont 28 spécialistes, 73 infirmiers et 8 administratifs ;
Et pour améliorer la prise en charge des malades souffrant d’insuffisance rénale et vu l’insuffisance de l’offre publique, le Ministère de la Santé a eu recours pour la première fois à l’achat de service d’hémodialyse aux centres privés. Cette mesure a été étendue à l’ensemble du territoire avec la généralisation du RAMED.
L’expérience pilote de la région Tadla-Azilal, a conclu à de bons résultats sur les points suivants : mécanismes d’identification des personnes économiquement faibles, satisfaction des bénéficiaires, coûts des prestations et impact sur les établissements sanitaires publics. Revoir ce paragraphe
55
Quelque 175 000 foyers ont été immatriculé faisant bénéficier plus de 500 000 personnes du RAMED au niveau de la région Tadla-Azilal, depuis l’entrée en vigueur de ce système en novembre 2008 et jusqu’à fin décembre 2014.
4.2.5. Evaluation de la phase pilote du RAMED
L’évaluation de l’expérience pilote du RAMED de la région de Tadla-Azilal réalisée en 2010 a relevé plusieurs dysfonctionnements et a proposé des améliorations à prendre en compte avant toute généralisation. Les dysfonctionnements se rapportaient à :
• un mode de financement déconnecté de la réalité et qui nécessite une refonte. La répartition entre pauvres et vulnérables basée sur les prévisions du Haut-commissariat au plan (HCP), se sont avérés éloignés de la réalité. Ce qui génère un manque à gagner pour l’Etat. Les recettes liées à la contribution des vulnérables sont dérisoires et ne s’élèvent qu’à 300.000 DH alors que les prévisions du HCP tablaient sur 5 millions de DH (en effet les vulnérables versent une contribution annuelle de 120 DH par bénéficiaire alors que les pauvres ne payent rien) ;
• Du côté des communes, aucun dispositif budgétaire n’est défini pour leur permettre de prévoir des budgets à verser au RAMED ;
• Du point de vue juridique et réglementaire, le dispositif élaboré pour cette région est jugé insuffisant, voire inadapté. Les critères d’éligibilité sont difficilement lisibles et nécessitent une actualisation au vu des données de l’enquête du HCP sur les revenus élaborées en 2007 et des dernières évaluations d’impact de l’INDH. Les ménages qui disposent d’une couverture médicale ou dont le revenu annuel par individu est
56
supérieur au seuil de vulnérabilité (5.650 DH dans le milieu urbain et 5.113 DH dans le rural) sont automatiquement exclus du régime ;
• le formulaire d’éligibilité doit être revu pour une plus grande clarté dans l’instruction et une meilleure adaptation aux contraintes constatées sur le terrain. Selon l’enquête, 74% des sondés sont analphabètes ;
• certaines instances n’ont pas joué pleinement leur rôle. La commission nationale ne s’est réunie qu’une seule fois. Tandis que le nombre des réunions de la commission régionale était limité et les PV ne faisaient pas ressortir de décisions majeures. Autre observation, les réunions se font en l’absence des représentants du ministère des Finances et de l’Entraide nationale ;
• Le dispositif d’accès aux soins, bien qu’il a été doté de moyens supplémentaires, peine à répondre aux besoins des bénéficiaires.
• La distribution et l’approvisionnement des médicaments dans les établissements de soins publics sont en inadéquation avec les besoins des usagers. L’étude démontre que le médicament est cité à 76% des fréquences des prestations non disponibles au niveau des structures de soins. D’autant plus que 60% des interviewés hospitalisés déclarent avoir payé moins de 500 DH pour l’achat de médicaments ou prestations non disponibles lors de leur séjour d’hospitalisation.
• En revanche, 77% de l’échantillon ayant recouru aux soins en 2008 (l’année avant le RAMED) au niveau des structures de santé de la région Tadla-Azilal préfèrent largement les cartes RAMED par rapport aux certificats d’indigence qui ont prévalu par le passé. Les certificats d’indigence ont pratiquement disparu entre la phase de lancement du projet et fin 2009 ;
57
• la procédure d’accès aux hôpitaux n’est pas encore stabilisée et la filière de soins ne semble pas être respectée. Quelque 65% des interviewés déclarent s’être rendus directement aux hôpitaux sans passer par le centre de soins de base. Ce constat peut être relativisé par l’urgence des cas ou encore la nature de la maladie. Les bénéficiaires du RAMED, ne représentent actuellement que 19% des effectifs des patients qui fréquentent les hôpitaux de la région ;
• L’étude juge incomplètes les données compilées. Ce qui tronque la vision de la situation réelle. «On est incapable d’identifier les coûts des médicaments, ni ceux donnés aux patients à l’hôpital ni ceux fournis dans les établissements de soins de base», constate le rapport.
Sur la base des résultats de l’évaluation de l’expérience pilote, les administrations concernées (intérieur, santé et finances) se sont mobilisées pour la préparation d’un environnement propice à la généralisation. Aussi, les actions essentielles suivantes ont été prises :
• Constitution d’un comité permanent de pilotage dit « COPIL » siégeant régulièrement au ministère l’intérieur et de commissions techniques pour se pencher sur les aspects relatifs aux hôpitaux et aux prestations garanties (ministère de la santé) et sur la préparation des cartes d’immatriculation (ANAM) ; Il faut mentionner le travail des 3 sous-commissions qui ont été mises en place avant la généralisation du RAMED ;
• Création d’une Division de suivi de la mise en œuvre du RAMED au sein de la DPRF.
58
• Création d’un portail RAMED le 1er mars 2012, à la disposition du public qui peut accéder à toutes les informations concernant le régime, les prestations garanties, les personnes potentiellement éligibles et la procédure. Ces derniers peuvent télécharger gratuitement le dossier de demande ;
• Modification du décret d’application des dispositions de la loi relatives au RAMED ;
• Formation élargie des professionnels de santé et cadres dédiés au RAMED ;
• Création au niveau des hôpitaux de guichets dédiés à l’admission des «détenteurs de la carte RAMED» ; lien avec le RIH
• Création de la filière de soins qui débute par les centres de santé de rattachement, afin d’éviter l’encombrement des hôpitaux
• mobilisation de ressources additionnelles pour la mise à niveau des hôpitaux.
4.3. Généralisation du RAMED
Après cette période de maturation et d’expérimentation, dont les résultats se sont avérés encourageants, c’est SM le Roi Mohammed VI, en personne, qui a procédé, le 13 mars 2012, à Casablanca, au lancement officiel de la généralisation du RAMED, à l’ensemble des régions du Maroc. Cette mise en œuvre vient ainsi compléter l’architecture du régime de couverture médicale de base.
En se fondant sur l’évaluation de l’expérimentation, les administrations concernées (intérieur, santé et finances) se sont mobilisées pour la préparation d’un environnement propice à la généralisation. Aussi, les actions essentielles suivantes ont-elles été prises :
59
Constitution d’un comité permanent de pilotage dit « COPIL » siégeant régulièrement au ministère l’intérieur et de commissions techniques pour se pencher sur les aspects relatifs aux hôpitaux et aux prestations garanties (ministère de la santé) et sur la préparation des cartes d’immatriculation (ANAM) ; Il faut mentionner le travail des 3 sous-commissions qui ont été mises en place avant la généralisation du RAMED
• Création d’un portail RAMED le 1er mars 2012, à la disposition du public qui peut accéder à toutes les informations concernant le régime, les prestations garanties, les personnes potentiellement éligibles et la procédure. Ces derniers peuvent télécharger gratuitement le dossier de demande ;
• Modification du décret d’application des dispositions de la loi relatives au RAMED ;
• Formation élargie des professionnels de santé et cadres dédiés au RAMED ;
• Création au niveau des hôpitaux de guichets dédiés à l’admission des «détenteurs de la carte RAMED» ; lien avec le RIH
• Création de la filière de soins qui débute par les centres de santé de rattachement, afin d’éviter l’encombrement des hôpitaux
• mobilisation de ressources additionnelles pour la mise à niveau des hôpitaux.
La pérennité du RAMED dépend de l’effectivité du bénéfice des prestations garanties. Or, cette condition est largement tributaire du financement mobilisé pour le RAMED, des modalités d’allocation des ressources suffisantes aux hôpitaux, de la mise à niveau de ces derniers et de la gouvernance globale du système. Le RAMED met à l’épreuve le système de santé au premier plan et la crédibilité de l’Etat.
60
En 2012, pour garantir la pérennité de certaines actions de l’Etat en faveur de la population démunie et vulnérable, le gouvernement a créée dans la loi de finances 2012 un compte d’affectation spéciale intitulé « Fonds d’appui à la cohésion sociale » destiné à permettre la comptabilisation des opérations afférentes à l’appui à la cohésion sociale dont le ministère des finances est ordonnateur. Ce fonds sera financé par le budget de l’Etat, via l’affectation des ressources provenant des taxes sur le tabac et sur les bénéfices des sociétés. Le FCS doit couvrir en réalité trois programmes ciblant individuellement des catégories défavorisées: le RAMED, le Tayssir et un programme en faveur des personnes à mobilité réduite. Ce compte retrace en débit, la contribution au financement des dépenses affectées à la mise en œuvre du RAMED. Les dispositions de l’article 18 instituant ce Fonds ont été modifiées par l’article 25 de la loi de finances 2013 qui prévoit en débit :
« Le versement de la contribution au financement, dans un cadre conventionnel, des dépenses afférentes à la mise en œuvre du régime d’assistance médicale au profit :
• Le compte d’affectation spéciale intitulé « Fonds Spécial de la Pharmacie Centrale,
• Des Centres hospitaliers universitaires,• De l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie. »
Les dispositions légales relatives au compte d’affectation spéciale intitulé « Fonds Spécial de la Pharmacie Centrale » ont été révisées en conséquence (voir articles 22 et 25 de la loi de finance 2013 en annexe 8).
61
4.4. Financement du RAMED
Théoriquement, le financement de ce régime est pris en charge pat l’Etat à hauteur de 75%, les collectivités territoriales 6% (40 Dh par an pour chaque carte RAMED délivrée) et enfin par les assurés 19% (revenus de la cotisation annuelle de 120 Dh versée par les personnes en situation de vulnérabilité, à concurrence de 600 DH par an par foyer).
Les trois années de généralisation du RAMED ont permis de faire un constat d’importance capitale sur la structure de la pauvreté et de la vulnérabilité parmi les éligibles au RAMED. Les décisions des CPL et CPP aboutissaient à une proportion de bénéficiaires « pauvres » et « vulnérables » de 3 pour 1. Cela signifie que 25% des Ramédistes paieront 120 Dh et que les collectivités paieront 40 Dh pour 75% des Ramédistes.
L’étude actuarielle réalisée en 2013 a permis de faire une estimation de la population et particulièrement celle éligible au RAMED à l’horizon 2030 ce qui implique une estimation du coût à supporter pour l’Etat durant cette période. Cette étude s’est basée sur les données des recensements de 1982, 1994 et 2004 qui ont été ensuite projetées en utilisant une régression logistique entre 2005 et 2030.
Les résultats de la projection (en milliers) :
Année
Population AMO
Cible RAMED
Population sans couverture
Population Total
Pourcentage RAMED de la Pop Total
2007 2013 20272019
6 182
6 769
17 890
30 841
21,95%
7 181
4 493
21 591
32 853
12,42%
8 342
2 331
24 120
34 793
6,7%
10 186
935
26 080
37 201
2,51%
62
Comme le montre cette projection, la population cible du RAMED va se réduire de façon drastique et ce, conformément à la réduction de la pauvreté et de la vulnérabilité.
Sur la base des services offerts par les hôpitaux publics en 2013, le montant de dépense par personne s’est établi à 617 DH. Aussi, et sur la base de la projection de la population, le coût du RAMED a été estimé la même année à 5,3 milliards de Dhs avec une tendance à la baisse proportionnelle à la diminution de la population éligible.
4.5. Perspectives pour l’objectif de la couverture sanitaire universelle (CSU)
Décrite par Margaret Chan, Directrice générale de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme «le concept le plus efficace que la santé publique puisse offrir », la couverture universelle en matière de santé est devenue l’une des priorités mondiales en matière de santé.
La couverture universelle est solidement ancrée dans la Constitution de l’OMS (1948), qui fait de la santé un droit fondamental de la personne humaine et où figure l’engagement de veiller à ce que chacun puisse atteindre le meilleur état de santé possible et dans la Stratégie mondiale de la santé pour tous, lancée en 1979.
La résolution WHA64.9 de l’Assemblée mondiale de la Santé adoptée en mai 2011 relative à la couverture sanitaire universelle s’appuie sur les recommandations du « Rapport sur la santé dans le monde 2010 – Le financement des systèmes de santé: le chemin vers une couverture universelle ». Elle exhorte l’OMS à apporter son soutien aux pays afin qu’ils instaurent des systèmes de financement sanitaires qui puissent les rapprocher de l’objectif de la couverture universelle .
63
La notion de couverture sanitaire universelle met l’accent non seulement sur la nature des services couverts, mais aussi sur les modalités de cette couverture, une place importante étant donnée aux soins centrés sur la personne et à l’intégration des soins.
D’après l’OMS, la couverture universelle visent trois objectifs:
• l’accès équitable aux services de santé – tous ceux qui ont besoin des services de santé, quels que soient leurs moyens financiers, doivent pouvoir y accéder;
• la qualité – les services de santé doivent être d’une qualité suffisante pour améliorer la santé de ceux qui en bénéficient;
• la protection financière – le coût des soins ne doit pas exposer les usagers à des difficultés financières
La couverture universelle en matière de santé est atteinte lorsque l’ensemble de la population a accès à des services de santé de qualité (prévention, promotion, traitement, réadaptation et soins palliatifs) sans crainte de basculer dans la pauvreté. Tendre vers la CU, c’est progresser sur trois fronts : la gamme de services disponibles, la part des dépenses couvertes pour ces services et la part de la population couverte.
Le RAMED étant considéré comme un régime résiduel, son évolution dépend de l’extension de l’AMO de base à toutes les catégories prévues par la loi 65-00 et de la propension des régimes à absorber le plus grand nombre de personnes en fonction de leurs capacités contributives.
Aussi, la coordination entre le RAMED et les régimes AMO de base devient-elle nécessaire pour mieux maîtriser les flux et la mobilité entre l’ensemble des régimes composant le système de couverture médicale de base afin d’éviter d’une part, la double affiliation et d’autre part, que des personnes actives
64
(professions libérales, commerçants, métiers artisanaux…), de salariés concernées par la CCMB ou des catégories d’étudiants ou de salariés concernées par la CCMB ne soient exclues du bénéfice d’aucun régime.
65
• Douhou A. ; « Evaluation de la mise en œuvre du RAMED au centre hospitalier provincial d’Azilal », Mémoire de fin d’études, cycle de mastère en administration sanitaire et sante publique, Institut National d’Administration Sanitaire, Juillet 2012.
• Ezzirari A. ; «La pauvreté au Maroc : approches, déterminants, dynamique et stratégies de réduction », thèse de doctorat en sciences économiques, Université Hassan ii Ain chock faculté des sciences juridiques économiques et sociales Casablanca, Juillet 2011.
• ICONE-SEDES ; « Etude sur : « La dépense de santé au Maroc 1980-1984-1987 », rapport final de synthèse et diagnostic. Rabat : ICONE/SEDES, 1989.
• Haut-commissariat au plan ; « Enquête nationale sur les niveaux de vie des ménages 1990-1991 » ; volume 1, rapport de synthèse, 1993.
• Haut-commissariat au plan ; « Enquête nationale sur les niveaux de vie des ménages 1998-1999 » ; rapport sur les premiers résultats, 2000.
• Haut-commissariat au plan ; « Enquête nationale sur la consommation et les dépenses des ménages 2000-2001 », rapport de synthèse.
• Haut-commissariat au plan ; « Enquête national sur les revenus et les niveaux de vie des ménages 2006-2007 », rapport sur les premiers résultats.
• Haut-Commissariat au Plan ; « Evolution des niveaux de vie, des inégalités et de la pauvreté au Maroc », 14 décembre 2009.
• Ministère de la santé publique 1994 : « note sur l’identification des ménages éligibles à l’assistance sociale de l’Etat », N. Guédira, Rabat.
BIBLIOGRAPHIE
66
• Ministère de la santé ; « Enquête nationale sur la fécondité et la planification familiale au Maroc, Rapport national », enquête moniale sur la fécondité, 1984.
• Ministère de la santé ; « Enquête nationale sur la population et la santé familiale, ENPSF-2011 », Rapport général, décembre 2012.
Ministère de la santé ; « Evaluation du test pilote du régime d’assistance médicale dans la région de Tadla-Azilal »
• », Rapport mission état des lieux, version définitive, avril 2010.
• Ministère de la santé ; « Enquête nationale sur la population et la santé familiale, ENPSF-2003», Rapport général, décembre 2005.
• Ministère de la santé & communauté de pratique accès financier aux soins de santé ; sur « L’Equité dans la Couverture santé Universelle: Comment Atteindre les plus Pauvres », Atelier organisé les 24--27 septembre 2012, Marrakech, Maroc.
• Ministère de la santé 1994, rapport de la commission interministérielle chargée de la couverture médicale de base.
• Ministère de la santé, août 1998, rapport de la commission interne sur les modalités d’identification et la prise en charge financière des économiquement faibles.
• Ministère de la santé, travaux du séminaire national sur le financement de la santé : Rabat 18 et 19 juin 1999.
• Ministère de la Santé. Évaluation du test pilote du Régime d’assistance médicale aux économiquement démunis (RAMED) dans la région Tadla-Azilal. Février 2010.
• Ministère de la santé : « Rapport sur les comptes nationaux de la santé 2010 ».
67
• Réseau marocain d’économie sociale et solidaire & Care international Maroc : « Analyse des causes profondes de la pauvreté au Maroc » (Rapport Final), Avril 2012.
• Ministère de la santé : « Analyse des prestations sanitaires produites dans les quatre hôpitaux de la région pilote en faveur des bénéficiaires du RAMED », rapport, Assistance technique au programme d’appui à la consolidation de la couverture médicale de base, Europe Aid/127025/C/SER/MA, Mars 2012.
• Bulletins officiels • Archives du ministère de la santé. • Etudes et documents internes.• Etudes sur le financement de la santé au Maroc.• Etudes actuarielles.
69
Annexe 1: Extrait de la loi 65-00 portant code de la couverturemédicale de base, livre III : RAMED
Annexe 2: Article 5 relatif au RAMED du texte original de la chartede mise en œuvre du code de la couverture médicale de base signée à Agadir en janvier 2005
Annexe 3 : Décret n° 2-11-199 du 7 chaoual 1432 (6 septembre2011) modifiant et complétant le décret n°2-08-177 du 28 ramadan 1429(29 septembre 2008) portant application des dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime d’assistance médicale & Décret n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant application des dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime d’assistance médicale.
Annexe 4 : Lettres du MS et circulaires du ministère de l’intérieur et Circulaire conjointe ministère santé et ministère intérieur
Annexe 5 : Loi de finances pour l’année budgétaire 2013 - Dahir n°1-12-57 du 12 safar 1434 (28 décembre 2012) portant promulgation de la loi de finances n° 115-12 pour l’année budgétaire 2013
ANNEXES
70
Annexe 1: Extrait de la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base, livre III : RAMED
Livre III : Le Régime d’assistance médicale
Article 115 : Il est institué, conformément aux dispositions de la présente loi, un régime d’assistance médicale au profit des personnes visées aux articles 116 à 119 ci-dessous pour la prise en charge des frais de soins qui leur sont dispensés dans les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires relevant de l’Etat.
Titre Premier : Bénéficiaires
Article 116 : Bénéficient des prestations du régime d’assistance médicale dans les conditions fixées par voie réglementaire :
• les personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d’assurance maladie obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales visées à l’ article 121 ci-dessous ;
• leur (s) conjoint (s) ;• leurs enfants à charge, non-salariés, âgés de 21 ans au plus
et non couverts par une assurance maladie obligatoire de base. Cette limite d’âge peut être prorogée jusqu’ à 26 ans en cas de poursuite des études dûment justifiée ;
• leurs enfants handicapés quel que soit leur âge, qui sont dans l’impossibilité totale et permanente de se livrer à une activité rémunérée par suite d’incapacité physique ou mentale.
Article 117 : Les enfants qui vivent sous le même toit que les personnes bénéficiaires citées ci-dessus, et qui se trouvent à leur charge effective, totale et permanente, sont, à condition d’en apporter la preuve, admis au bénéfice des prestations garanties au titre de l’assistance médicale.
71
Article 118 : Sont admis de droit au bénéfice de l’assistance médicale totale
• les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats, hospices, ou des établissements de rééducation et de tout établissement public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille ;
• les pensionnaires des établissements pénitentiaires ;• les personnes sans domicile fixe.• Article 119 : Bénéficient également du régime d’assistance
médicale, les personnes qui bénéficient de la gratuité, en vertu d’une législation particulière, pour la prise en charge d’une ou de plusieurs pathologies.
Article 120 : La qualité de bénéficiaire du régime d’assistance médicale est prononcée à la demande de l’intéressé par l’administration dans les conditions et selon les modalités fixées par voie réglementaire.
L’octroi de cette qualité donne droit à la prise en charge totale ou partielle des frais inhérents aux prestations prévues à l’article 121 ci-dessous.
La contribution partielle annuelle des bénéficiaires, ainsi que ses modalités d’application sont fixées par décret.
Titre Il : Prestations garanties et modalités de prise en charge
Article 121 : Le régime d’assistance médicale couvre les prestations médicalement requises suivantes :
• soins préventifs ;• actes de médecine générale et de spécialités médicales et
chirurgicales ;• soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et
ses suites ;
72
• soins liés à l’hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice ;
• analyses de biologie médicale ;• radiologie et imagerie médicale ;• explorations fonctionnelles ;• médicaments et produits pharmaceutiques administrés
pendant les soins ;• poches de sang humain et ses dérivés ;• dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents
actes médicaux et chirurgicaux ;• articles de prothèse et d’orthèse ;• lunetterie médicale ;• soins bucco-dentaires ;• orthodontie pour les enfants ;• actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;• actes paramédicaux ;• évacuations sanitaires inter-hospitalières.
Article 122 : Sont exclus de la couverture garantie par le régime d’assistance médicale, les interventions de chirurgie plastique et esthétique, à l’ exception des actes de chirurgie réparatrice et d’orthopédie maxillo-faciale médicalement requis.
Article 123 : La prise en charge totale ou partielle au titre des prestations citées à l’article 121 ci-dessus ne peut intervenir que pour les maladies et blessures nécessitant l’ hospitalisation, des soins ou des examens pratiqués dans les hôpitaux publics, établissements publics de santé et services sanitaires relevant de l’Etat.
Article 124 : La prise en charge totale ou partielle des prestations visées à l’article 121 ci-dessus ne peut intervenir que si celles-ci sont prescrites et administrées à l’intérieur du territoire national.
73
Titre III : Financement et gestion du régime d’assistance médicale
Article 125 : Le régime d’assistance médicale est financé principalement par l’Etat et les collectivités locales et par :
• la participation des bénéficiaires visée à l’article 120 ci dessus ;
• les produits financiers ;• les dons et legs ;• toutes autres ressources affectées à ce régime en vertu de
législation et réglementation particulières.
Article 126 : La contribution de l’Etat destinée au financement du régime d’assistance médicale est inscrite annuellement dans la loi de finances. Les contributions des collectivités locales destinées au financement dudit régime constituent pour ces dernières des dépenses obligatoires conformément à la législation en vigueur.Ces contributions sont inscrites annuellement dans les budgets desdites collectivités.
Article 127 : Les ressources affectées au régime d’assistance médicale sont gérées, dans les conditions fixées par la présente loi et les textes pris pour son application, par l’agence nationale d’assurance maladie instituée à l’article 57 ci-dessus. Les opérations relatives à la gestion financière du régime d’assistance médicale par ladite agence font l’objet d’une comptabilité distincte.
74
Annexe 2: Article 5 relatif au RAMED du texte original de la charte de mise en œuvre du code de la couverture médicale de base signée à Agadir en janvier 2005
75
Annexe 3: Décret n° 2-11-199 du 7 chaoual 1432 (6 septembre 2011) modifiant et complétant le décret n°2-08-177 du 28 ramadan 1429(29 septembre 2008) portant application des dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime d’assistance médicale. Bulletin officiel n° 5984 du 8 kaada 1432 (6-10-2011)
LE CHEF DU GOUVERNEMENT,
Vu le décret n° n°2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant application des dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime d’assistance médicale ;
Après délibération en Conseil du gouvernement réuni le 24 ramadan 1432 (25 août 2011)
DECRETEArticle 1
Les articles 3, 10 (premier alinéa), 12, 16, 18, 19 (troisième paragraphe) 20 et 22 du décret susvisé n° n°2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) sont modifiés et complétés comme suit :
Article 3.- En milieu urbain, les critères d’éligibilité du postulant au régime d’assistance médicale sont définis comme suit :
1. disposer d’un revenu annuel………………..……socio-économiques du ménage ;
2. avoir un score des conditions socio-économiques, …………,. inférieur ou égal à 11..
Pour être éligible, le postulant doit répondre aux deux critères sus indiqués.
Article 10: (premier alinéa).- A la réception du formulaire de la demande et des documents l’accompagnant, l’autorité administrative locale procède à la vérification des documents et éléments
76
d’informations fournis et délivre immédiatement au postulant un récépissé portant le numéro et la date de dépôt de ladite demande.
Article 12: Il est institué, …………………………une commission permanente locale.
La commission permanente locale a pour missions de :
• vérifier l’exhaustivité des informations contenues dans les dossiers et des documents les accompagnant ;
• s’assurer de la cohérence des informations fournies ;• statuer sur les dossiers de demande ;• établir la liste des personnes reconnues éligibles
…………………………..…. (le reste sans modification.)
Article 16.: Il est institué dans chaque préfecture ou province, une commission permanente préfectorale ou provinciale chargée de :
• diligenter, en cas de contestation, des enquêtes administratives ou sociales ;
• statuer dans un délai …………………(le reste sans modification.)
Article 18: La durée d’admission au régime d’assistance médicale des personnes reconnues éligibles est fixée à trois (3) ans.Celles-ci sont immatriculées ..........................................(Le reste sans modifications.)
Article 19: (troisième paragraphe).- La durée de validité de la carte est de trois (3) ans pour les personnes reconnues en situation de pauvreté et d’un an pour les personnes reconnues en situation de vulnérabilité. Pour cette dernière catégorie, le renouvellement de la carte se fait à l’expiration de la première année et de la deuxième année de la période d’éligibilité sous réserve du règlement par lesdites personnes du montant de la participation partielle annuelle.
77
Article 20.: La carte d’assistance médicale doit obligatoirement comporter la photographie du bénéficiaire et du conjoint et indiquer notamment :
• l’identité, ainsi que la catégorie à laquelle il appartient ;• le numéro de la carte d’identité nationale ou de la carte
nationale d’identité électronique ;• l’identité du conjoint ;• l’identité des enfants à charge ;• l’identifiant personnel de couverture médicale (IPCM)
attribué au bénéficiaire ainsi que les identifiants attribués à chacun de ses ayants droit ;
• la date de naissance et le sexe de chaque ayant droit ;• le centre de santé de rattachement ;• la date d’expiration de la carte.
Article 22: Sous réserve des dispositions…………………….…..dans la filière de soins.En cas de changement d’adresse, l’intéressé est tenu de fournir à la délégation du ministère de la santé du lieu de son nouveau domicile, un document attestant ce changement En cas de recours aux soins.............................................................................(Le reste sans modification.)
Article 2
Le ministre de l’intérieur, le ministre de l’économie et des finances et la ministre de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret qui sera publié au Bulletin officiel.
Fait à Rabat, le 7 chaoual 1432 (6 septembre 2011)
Abbas el fassi.Pour contreseing : Le ministre de l’intérieur, Taieb Cherquaoui.Le ministre de l’économie et des finances, Salaheddine Mezouar.
La ministre de la santé, Yasmina Baddou.
78
Décret n° 2-08-177 du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant application des dispositions du livre III de la loi n° 65-00 relatives au régime d’assistance médicale.
Le premier ministre,
Vu la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base, promulguée par le dahir n° 1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002), notamment son livre III ;
Après examen par le conseil des ministres réuni le 4 rejeb 1429 (8 juillet 2008),Décrète :
Chapitre premier : Conditions du bénéfice des prestations du régime d’assistance médicale
Article premier : Les conditions du bénéfice des prestations du régime d’assistance médicale par les personnes visées aux articles 116 à 119 de la loi n° 65-00 susvisée sont fixées conformément au présent chapitre.
Article 2 : Pour bénéficier des prestations du régime d’assistance médicale, les personnes visées à l’article 116 de la loi susvisée n° 65-00, doivent :
1. - attester, dans le formulaire visé à l’article 9 ci-dessous, qu’elles ne bénéficient d’aucun régime d’assurance maladie obligatoire de base ou de toute autre couverture médicale de base, soit en qualité d’assurés, soit en qualité d’ayants droit ;
2. - être reconnues, sur la base des critères d’éligibilité prévus aux articles 3 et 4 ci après, ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux soins.
Article 3 : En milieu urbain, les critères d’éligibilité du postulant au régime d’assistance médicale sont définis comme suit :
79
1. avoir la qualité de résidant dans une commune dont le taux de pauvreté, calculé sur la base des indicateurs de pauvreté définis par le haut commissariat au plan, est supérieur ou égal à 30 % ;
2. disposer d’un revenu annuel inférieur à 5.650 DH par personne composant le ménage après pondération du revenu déclaré, y compris les transferts, par des variables socio-économiques du ménage ;
3. avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 11.
Pour être éligible, le postulant doit répondre au moins à deux des trois critères sus indiqués.
Article 4 : En milieu rural, les critères d’éligibilité du postulant au régime d’assistance médicale sont définis comme suit :1. avoir un score patrimonial, calculé sur la base de l’ensemble
des éléments constituant son patrimoine, inférieur ou égal à 70 par personne composant le ménage ;
2. avoir un score des conditions socio-économiques, calculé sur la base de variables liées aux conditions de vie du ménage, inférieur ou égal à 6.
Pour être éligible, le postulant doit répondre aux deux critères sus-indiqués.
Article 5 : Les variables liées aux conditions de vie, les coefficients de pondération du revenu déclaré, les indices de calcul du score patrimonial, les indices de calcul des scores des conditions socio-économiques ainsi que la méthode de calcul desdits scores, prévus aux articles 3 et 4 ci-dessus, sont définis par arrêté conjoint des autorités gouvernementales chargées de l’intérieur, des finances, de la santé et de l’agriculture.
80
Peuvent être modifiés suivant la même procédure, les montants de revenu, les scores des conditions socio-économiques, ainsi que le score patrimonial fixés dans les articles 3 et 4 précités.
Article 6 : Pour le bénéfice des prestations du régime d’assistance médicale, les personnes reconnues éligibles en vertu des articles 3 et 4 ci-dessus sont classées, en fonction du revenu ou du patrimoine pondérés prévus à l’article 25 et 26 ci-dessous, en deux catégories :
- les personnes en situation de pauvreté ;- les personnes en situation de vulnérabilité.
Article 7 : La prise en charge des personnes visées à l’article 118 de la loi précitée n°65-00, est effectuée sur la base de demandes de soins présentées par les directeurs de l’établissement qui les hébergent.
Les établissements privés à but non lucratif hébergeant des orphelins, des enfants abandonnés ou des adultes sans famille doivent être dûment autorisés par l’administration conformément aux dispositions de la loi n° 14-05 relative aux conditions d’ouverture des établissements de protection sociale et de leur gestion.
Chapitre II : Modalités d’identification des personnes pouvant bénéficier des prestations du régime d’assistance médicale
Article 8 : Le bénéfice des prestations du régime d’assistance médicale par les personnes visées à l’article 116 de la loi susvisée n° 65-00 a lieu à la demande.
Cette demande est introduite :
1. pour les ménages, par un des époux et, en cas d’empêchement ou d’impossibilité, par un des enfants âgé au moins de 18 ans ou, à défaut, par un membre de la famille.
2. pour les personnes vivant seules, par la personne concernée elle-même ou, en cas d’incapacité par suite d’hospitalisation ou
81
d’incapacité physique ou mentale, par un membre de sa famille ou, à défaut, par les soins de l’autorité locale compétente à raison du lieu de sa résidence.
Article 9 : Le postulant au bénéfice des prestations du régime d’assistance médicale doit déposer sa demande auprès de l’autorité administrative locale compétente à raison du lieu de sa résidence, établie sur un formulaire accompagné des documents justificatifs.Le modèle du formulaire de demande et la liste des documents l’accompagnant sont définis par arrêté conjoint des autorités gouvernementales chargées de l’intérieur, des finances, de l’agriculture et de la santé.
Article 10 : Dès réception du formulaire de la demande et des documents l’accompagnant, l’autorité administrative locale procède à la vérification des documents et éléments d’informations fournis et délivre immédiatement au postulant un récépissé portant le numéro et la date de dépôt de ladite demande.
La vérification des documents et éléments d’information a pour objet de s’assurer de la complétude des informations fournies.L’autorité administrative locale compétente doit tenir un registre spécial dans lequel doivent être consignés les éléments d’information portés sur les récépissés délivrés aux postulants. Elle transmet les formulaires de demande, accompagnés des documents justificatifs, à la commission permanente locale prévue à l’article 12 ci-dessous dans un délai maximum de 15 jours.
Article 11 : Le récépissé ne confère pas au postulant la qualité d’éligible au régime d’assistance médicale. Il permet à son détenteur l’accès aux soins d’urgence, en attendant la réunion de la commission prévue à l’article 12 ci-dessous et la délivrance de la carte prévue à l’article 19 ci-dessous. Sa durée de validité ne peut excéder trois (3) mois.
82
Article 12 : Il est institué, dans le ressort territorial de chaque caïdat, annexe administrative ou pachalik d’une ville non découpée en annexes administratives, une commission permanente locale.La commission permanente locale a pour missions de :
* vérifier l’exhaustivité des informations contenues dans les dossiers et des documents les accompagnant ;* s’assurer de la cohérence des informations fournies ;* écarter les demandes des postulants qui bénéficient d’un régime d’assurance maladie obligatoire de base ou de toute autre couverture médicale de base, soit en qualité d’assurés, soit en qualité d’ayants droit ;* statuer sur les dossiers de demande ;* établir la liste des personnes reconnues éligibles en précisant leurs catégories d’appartenance, telles que prévues à l’article 6 ci-dessus;* établir la liste des personnes non éligibles au régime d’assistance médicale ;* transmettre les deux listes, accompagnées du procès-verbal, dûment paraphé et signé par le président et chacun des membres présents, à l’autorité locale aux fins d’affichage et d’envoi à la commission préfectorale ou provinciale visée à l’article 16 ci-dessous.
En cas de refus, le procès-verbal doit comporter notamment les motifs de ce refus.
Ces motifs sont notifiés par l’autorité locale à la personne concernée, à sa demande.
Le refus peut faire l’objet de recours devant la commission permanente préfectorale ou provinciale prévue à l’article 16 ci-dessous.
Toute demande de recours doit être déposée, dans un délai maximum de deux mois suivant l’affichage des listes, auprès de l’autorité locale compétente qui la transmet sous huitaine à la commission
83
préfectorale ou provinciale accompagnée du dossier initial du postulant, assorti, le cas échéant, des éléments de son instruction par la commission permanente locale.
Article 13 : Tout changement dans la situation du bénéficiaire, en rapport avec les conditions d’éligibilité prévue à l’article 2 ci-dessus, doit être porté par celui-ci à la connaissance de l’autorité administrative locale qui en informe la commission permanente locale en vue de prendre la décision qui convient.
Article 14 :S’il est porté à la connaissance du président de la commission permanente locale qu’une personne reconnue éligible au régime d’assistance médicale a fait usage de fraude, fausse déclaration ou contrefaçon pour bénéficier des prestations dudit régime, celui-ci en informe le président de la commission permanente préfectorale ou provinciale qui doit diligenter une enquête pour s’assurer de la véracité des informations qui lui sont parvenues.
En cas de confirmation des actes reprochés à l’intéressé, le rapport de l’enquête est soumis à la commission permanente préfectorale ou provinciale qui procède au réexamen du dossier au vu des nouvelles données et statue conformément à l’article 16 ci-dessous.Dans tous les cas, les autorités gouvernementales chargées de l’intérieur et de la santé ainsi que l’agence nationale de l’assurance maladie doivent être informées des décisions de ladite commission pour prendre les mesures qui s’imposent, sans préjudice de l’application des dispositions de l’article 142 de la loi n° 65-00 susvisée.
Article 15 : La commission permanente locale est présidée par l’autorité administrative locale compétente dans le ressort territorial du caïdat, de l’annexe administrative ou du pachalik d’une ville non découpée en annexes administratives.
84
Outre son président, la commission comprend :
* les représentants locaux des autorités gouvernementales chargées des finances, de la santé et de l’agriculture ;* un représentant de l’entraide nationale ;* le président du conseil communal concerné ou son représentant.
Le président de la commission peut faire appel, à titre consultatif, à toute autre personne dont la contribution lui paraît utile.
La commission permanente locale se réunit au moins deux fois par mois et chaque fois que le nombre des demandes l’exige. Elle statue valablement, dans un délai maximum de 30 jours, lorsque le nombre des membres présents est supérieur ou égale à 3.
Ce délai peut être prorogé de 30 jours au maximum en cas de complément d’information demandé au postulant ou d’enquête sociale.
Article 16 : Il est institué dans chaque préfecture ou province, une commission permanente préfectorale ou provinciale chargée de :
* assurer la coordination et le suivi des commissions permanentes locales ;* diligenter, en cas de contestation, des enquêtes administratives ou sociales ;* statuer, dans un délai maximum de 60 jours, sur les recours présentés contre les décisions des commissions permanentes locales et transmettre ses conclusions à l’autorité locale concernée qui procède à leur affichage et en informe la commission permanente locale intéressée ;* établir, dans un délai maximum de 15 jours, conformément au modèle défini par l’agence nationale de l’assurance maladie, la liste globale définitive des personnes éligibles au régime d’assistance médicale au niveau de la préfecture ou de la province concernée, y compris celles retenues suite à un recours administratif ;
85
* adresser la liste globale définitive, accompagnée du procès-verbal de réunion, dûment paraphés et signés par le président et chacun des membres présents, au wali ou gouverneur de la préfecture ou de la province compétent.Le wali ou gouverneur compétent transmet ladite liste et le procès-verbal, aux services centraux des ministères de l’intérieur et de la santé ainsi qu’à l’agence nationale de l’assurance maladie aux fins d’immatriculation et d’attribution des cartes de bénéficiaires en application des articles 18 et 19 ci-dessous.
Article 17 : La commission permanente préfectorale ou provinciale est présidée par le wali ou le gouverneur territorialement compétent ou son représentant.Elle comprend, en outre :
* les représentants à l’échelon de la préfecture ou de la province des autorités gouvernementales chargées des finances, de la santé et de l’agriculture ;* un représentant de l’entraide nationale ;* le président de l’assemblée préfectorale ou provinciale ou son représentant.
Le président de la commission peut faire appel, à titre consultatif, à toute autre personne dont la contribution lui paraît utile.La commission permanente préfectorale ou provinciale se réunit une fois par mois et chaque fois que les circonstances l’exigent. Elle statue valablement lorsque le nombre des membres présents est supérieur ou égale à 3.
Article 18 : La durée d’admission au régime d’assistance médicale des personnes reconnues éligibles est fixée à deux ans. Celles-ci sont immatriculées par l’agence nationale de l’assurance maladie au fichier global des bénéficiaires dudit régime sur la base des listes définitives établies par l’autorité préfectorale ou provinciale concernée.
86
Article 19 : A l’exception des personnes éligibles au régime d’assistance médicale en vertu des articles 118 et 119 de la loi n° 65-00 susvisée, il est attribué aux personnes reconnues éligibles au régime d’assistance médicale des cartes délivrées par l’agence nationale de l’assurance maladie dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception des listes.
Les cartes d’assistance médicale sont remises aux intéressés par l’autorité administrative locale compétente.
La durée de validité de la carte est de deux ans pour les personnes reconnues en situation de pauvreté et d’un an pour les personnes reconnues en situation de vulnérabilité. Pour cette dernière catégorie, le renouvellement de la carte se fait à l’expiration de la première année de la période d’éligibilité sous réserve du règlement par lesdites personnes du montant de la participation partielle annuelle.Article 20 : La carte d’assistance médicale doit obligatoirement comporter la photographie du bénéficiaire et du ou des conjoint (s) et indiquer notamment :
- l’identité, ainsi que la catégorie à laquelle il appartient ;- le numéro de la carte d’identité nationale ;- l’identité du ou des conjointes ;- l’identité des enfants à charge ;- l’identifiant attribué au bénéficiaire et à chacun de ses ayants
droits ;- le centre de santé de rattachement ;- la date d’expiration de la carte.
Chapitre III : Modalités de prise en charge des personnes reconnues éligibles au régime d’assistance médicale
Article 21 : Les personnes reconnues éligibles au régime d’assistance médicale ont, selon la catégorie à laquelle elles appartiennent en vertu de l’article 6 ci-dessus, droit aux prestations médicalement
87
requises disponibles dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l’Etat.
Article 22 : Sous réserve des dispositions de l’article 23 ci-dessous, l’admission aux établissements de santé visés à l’article 21 ci-dessus des personnes reconnues éligibles au régime d’assistance médicale, a lieu au vu de la carte d’assistance médicale, du carnet de santé et du document qui réfère le patient du centre de santé de rattachement, en fonction du médicalement requis par son état de santé, à la structure hospitalière la plus proche dans la filière de soins.
En cas de recours aux soins dispensés par les établissements de soins de santé de base, la présentation de la carte d’assistance médicale n’est pas exigée.
Article 23 : En cas d’hospitalisation en urgence, le patient est pris en charge immédiatement à l’hôpital. Il lui incombe de fournir au cours ou à l’issue de son séjour à l’hôpital, la carte d’assistance médicale ou, à défaut, le récépissé de dépôt de la demande du bénéfice des prestations du régime d’assistance médicale auprès de l’autorité administrative locale du lieu de sa résidence, prévu à l’article 10 ci-dessus.
Article 24 : En cas de naissance dans un ménage reconnu éligible au régime d’assistance médicale, le bénéfice des prestations dudit régime est étendu pendant toute la période d’éligibilité au nouveau né moyennant la présentation de la carte de bénéficiaire et du livret de famille ou de l’extrait d’acte de naissance.
Le chef de ménage doit, en outre, faire une déclaration à l’autorité administrative locale, conformément aux dispositions de l’article 13 ci-dessus.
88
Chapitre IV : Modalités de financement du régime d’assistance médicale
Article 25 : La contribution partielle annuelle des bénéficiaires au titre du régime d’assistance médicale prévue à l’article 120 de la loi n° 65-00 susvisée est due par les personnes reconnues en situation de vulnérabilité.
Sont reconnues en situation de vulnérabilité au sens de l’article 6 ci-dessus, les personnes résidantes dans le milieu urbain dont le revenu pondéré est supérieur à 3.767 DH par personne et par an et inférieur ou égal à 5.650 DH par personne et par an et les personnes résidantes en milieu rural dont le score patrimonial est supérieur à 28 et inférieur ou égal à 70.
La contribution partielle annuelle des bénéficiaires est fixée à 120 DH par personne et par an dans la limite d’un plafond de 600 DH par ménage quel que soit l’effectif des personnes le composant.
Les dits bénéficiaires procèdent au versement du montant de la contribution partielle annuelle susvisée au profit de l’agence nationale de l’assurance maladie à un compte spécifique ouvert par ledit établissement auprès de la Trésorerie générale du Royaume.
A la fin de chaque trimestre, l’agence nationale de l’assurance maladie procède au virement de l’ensemble des contributions perçues au compte d’affectation spéciale n°3.200.1.12.00.1. intitulé « Fonds spécial de la pharmacie centrale ».
Article 26 : La contribution annuelle des communes prévue à l’article 126 de la loi n°65-00 susvisée constitue une participation à la prise en charge de la gratuité des soins au profit des personnes bénéficiaires en situation de pauvreté dans le ressort territorial de la collectivité locale concernée.
89
Sont reconnues en situation de pauvreté au sens de l’article 6 ci-dessus, les personnes dont le revenu pondéré est inférieur ou égal à 3.767 DH par personne et par an lorsqu’elles sont résidantes en milieu urbain, ou dont le score patrimonial est inférieur ou égal à 28 lorsqu’elles sont résidantes en milieu rural.
Cette contribution est fixée à 40 DH par personne bénéficiaire et par an dans la limite de l’effectif des personnes reconnues en situation de pauvreté dans la commune concernée.
Les communes procèdent annuellement et avant le 31 mars de chaque année au virement de leur contribution susvisée au compte d’affectation spéciale n°3.200.1.12.00.1 intitulé « Fonds spécial de la pharmacie centrale » sur la base d’une situation établie par l’agence nationale de l’assurance maladie faisant ressortir l’estimation des personnes potentiellement éligibles au régime d’assistance médicale dans la catégorie des personnes en situation de pauvreté.
Article 27 : Les personnes éligibles de droit au régime d’assistance médicale en vertu des articles 118 et 119 de la loi n° 65-00 susvisée sont exemptées du paiement de la contribution partielle annuelle.
Article 28 : Les dispositions du présent décret seront mises en œuvre dans la région de Tadla Azilal et étendues aux autres régions, par arrêté conjoint des autorités gouvernementales chargées de l’intérieur, des finances et de la santé.
En attendant la mise en œuvre du régime d’assistance médicale dans une région, la procédure administrative de prise en charge des personnes économiquement démunies, pour l’accès aux prestations de soins et de services de santé, demeure en vigueur.
Article 29 : Les ministres de l’intérieur, de l’économie et des finances et de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret qui sera publié au Bulletin officiel.
90
Fait à Rabat, le 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008).Abbas El Fassi .Pour contreseing :Le ministre de l’intérieur : Chakib Benmoussa.Le ministre de l’économie et des finances : Salaheddine Mezouar.La ministre de la santé : Yasmina Baddou.
91
Annexe 6 : Lettres du Ministère de la Santé et circulaires du ministère de l’intérieur et conjointe ministère santé et ministère intérieur
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
Annexe 5 : Loi de finances pour l’année budgétaire 2013Dahir n° 1-12-57 du 12 safar 1434 (28 décembre 2012) portant promulgation de la loi de finances n° 115-12 pour l’année budgétaire 2013
Bulletin officiel n°6113 bis- 17 safar 1434 (31-12-2012)
Modification du compte d’affectation spéciale intitulé « Fonds spécial de la pharmacie centrale »
Article 22
A compter du 1er Janvier 2013, le compte d’affectation spécial intitulé « Fond spécial de la pharmacie centrale » ouvert par l’article 28 de la loi de finances pour l’année 1964 n°1964 n°1-64 du 20 kaada 1383 (3 avril 1964), dont la dénomination a été modifiée par l’article 34 de la loi de finances pour l’année 1966, promulguée par le décret Royal n° 1010-65 du 8 Ramadan 1385 (31 décembre 1965), dont le ministre chargé de la santé est ordonnateur, comptabilise, désormais, les opérations ci-après :
• Ce compte retracera :• Au crédit :• le produit de vente des produits pharmaceutiques ;• le produit de vente du matériel médical et d’exploitation ;• les dotations du budget général ;• le versement de la contribution du compte d’affectation
spéciale intitulé « Fonds d’appui à la cohésion sociale au titre du régime d’assistance médicale ;
• la contribution annuelle versée par les communes au titre du régime d’assistance médicale ;
• la contribution partielle annuelle versée par les bénéficiaires du régime d’assistance médicale ;
• les dons et legs ;• les recettes diverses.• Au débit :
108
• l’achat des produits pharmaceutiques et consommables médicaux ;
• l’achat de réactifs, de produits chimiques et de produits biologiques ;
• l’achat de gaz médicaux ;• l’achat du matériel et d’accessoires médico-techniques ;• l’achat de services liés aux prestations de dialyse ;• l’achat de vaccins ; • les frais de transport et de distribution du matériel technique
et des produits pharmaceutiques ;• les frais d’aconage, de stockage, d’incinération, de transit et
surestaries ;• les frais d’assurances ;• les versements, dans un cadre conventionnel, aux comptes
d’affectation spéciale ;• les versements, dans un cadre conventionnel, aux
établissements publics. »
Modification du compte d’affectation spéciale intitulé « fonds d’appui à la cohésion sociale »
Article 25
A compter du 1er janvier 2013, les dispositions de l’article 18 de la loi de finances n°22-12 pour l’année budgétaire 2012, promulguée par le dahir n°1-12-10 du 24 joumada II 1433 (16 mai 2012), sont abrogées et remplacées comme suit :
Article 18. I – En vue de permettre la comptabilisation des opérations afférentes à l’appui à la cohésion sociale, il est créé un compte d’affection spéciale intitulé « Fonds d’appui à la cohésion sociale » dont le ministre chargé des finances est ordonnateur.
109
II- Ce compte retracera :
Au crédit :• 4 ,5% du produit de la taxe intérieure de consommation
prévue au tableau G de l’article 9 du dahir portant loi n° 1-77-340 du 25 chaoual 1397 ( 9 octobre 1977) ;
• la part indiquée à l’article 11 de la loi de finances n°115-12 pour l’année budgétaire 2013, revenant au Fonds du produit de la taxe sur les contrats d’assurances ;
• les sommes recouvrées au titre de la restitution de la subvention du sucre ;
• les dotations du budget général ;• les contributions des collectivités territoriales ;• les contributions des établissements et entreprises publics ;• les versements des comptes d’affectation spéciale ;• toutes autres ressources pouvant être affectées audit fonds,
conformément à la législation et à la réglementation en vigueur ou dans un cadre conventionnel ;
les dons et legs ;
Au débit :
• le versement de la contribution au financement, dans un cadre conventionnel, des dépenses afférentes à la mise en œuvre du régime d’assistance médicale au profit :
• Du compte d’affection spéciale intitulé « Fonds spécial de la pharmacie centrale » ;
• Des centres hospitaliers universitaires ;• De l’agence nationale de l’assurance maladie ;• la contribution, dans un cadre conventionnel, au financement
de l’assistance aux personnes à besoins spécifiques notamment celles consistant en :
• L’acquisition d’appareillages spécifiques et autres aides techniques ;
110
• L’amélioration des conditions de scolarisation des enfants à besoins spécifiques ;
• L’incitation à l’insertion professionnelle et à la promotion des activités génératrices de revenus ;
• La contribution à la mise en place et au fonctionnement des structures d’accueil ;
• le versement de contributions, dans un cadre conventionnel, au profit des associations concernées par la mise en œuvre du programme « Tayssir » destinées à la lutte contre l’abandon scolaire
• les versements, dans un cadre conventionnel, aux comptes d’affection spéciale. »
111
112
113
![INAS RAMED CONF. [Mode de compatibilité]](https://static.fdocuments.fr/doc/165x107/586e19651a28ab35738b7f2f/inas-ramed-conf-mode-de-compatibilite.jpg)
