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U.F.R. SAINT-ANTOINE, COCHIN, NECKER, CRETEIL, PITIE

Mémoire de Diplôme inter universitaire en pédagogie médicale

LE RAISONNEMENT CLINIQUE EN OBSTETRIQUE : ENQUETE AUPRES DES ETUDIANTS SAGES-FEMMES DE

L’HOPITAL FOCH

Présenté par

Florence COMTE

Née le 1er octobre 1963

Année 2005

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Je remercie l’équipe pédagogique de l’école de sages-femmes de Foch de m’avoir permis de réaliser ce diplôme inter universitaire en pédagogie médicale. Je remercie Mesdames Couty, Bouillou,Viseux-Wahl, Buzenet de l’aide qu’elles ont apporté à la conception de ce mémoire. Je remercie le Docteur Gabriel pour ses conseils et son aide. Je remercie tous les étudiants sages-femmes des promotions 2005 et 2006 d’avoir contribué à la réalisation de ce travail.

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SOMMAIRE 1 – INTRODUCTION………………………………………………….. 5 2 – CONTEXTE………………………………………………………… 6 2-1 La profession…………………………………………………. 6 2-2 Les études…………………………………………………….. 7 2-2-1 Les cours…………………………………………….. 7 2-2-2 Les stages……………………………………………. 8 2-2-3 Les méthodes pédagogiques de l’école……………… 8 3 – LES NOUVEAUX CONCEPTS PEDAGOGIQUES……………. 10 4 – LA PEDAGOGIE DANS LES ECOLES DE SAGES-FEMMES ET LES NOUVEAUX CONCEPTS PEDAGOGIQUES……………… 13 5 – PRESENTATION DE L’ETUDE…………………………………. 14 5-1 Problématique et objectif de recherche….…………………… 14 5-2 Hypothèses …………………………..………………………. 14

5-3 Matériels et méthode…………………………………………. 14 5-4 Biais et limites de l’étude…………………………………….. 15 5-5 Exploitation des résultats……………………………………… 15 6 – RESULTATS……………………………………………………….. 16 6-1 Cursus des étudiants………………………………………….. 16 6-2 De la théorie à la pratique……………………………………. 22 6-3 Les difficultés d’acquisition du raisonnement clinique………. 29 6-4 Les raisons de ces difficultés…………………………………. 33 6-5 Les nouveaux outils pédagogiques…………………………… 38 6-6 Remarques et suggestions des étudiants……………………… 39 7 – DISCUSSION………………………………………………………… 41 8 – CONCLUSION………………………………………………………. 47

9 – REFERENCES……………………………………………………… 48 10 – BIBLIOGRAPHIE………………………………………………… 50 11 - ANNEXES………………………………………………………….. 52

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RESUME Ce mémoire fait l’objet d’une réflexion sur les méthodes pédagogiques de l’école de sages-femmes de l’hôpital Foch fondée sur les problèmes émergents de raisonnement clinique des étudiantes sages-femmes de l’école. Cette réflexion s’inscrit également dans le cadre d’une étude sur les nouveaux concepts pédagogiques dont certains outils tels que l’apprentissage par problème, l’apprentissage du raisonnement clinique et les jeux de rôle font partis.

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1 - INTRODUCTION Sage-femme enseignante depuis 3 ans, je constate que l’une des difficultés majeures que doivent surmonter les étudiants sages-femmes est l’acquisition d’un raisonnement clinique. Cet obstacle, semble se majorer dans le temps. De nombreux rapports concernant l’évaluation des étudiants dans le domaine de la santé confirme cette observation. Notre cursus de formation bénéficie pourtant de points forts notamment d’un système alternant cours et stages. Nos effectifs d’étudiants sont faibles (entre 25 et 45 étudiants par promotion) et des enseignants spécifiques sont dévolus à leur formation (1 enseignant minimum par promotion) De récents concepts pédagogiques sont intéressants en matière de raisonnement clinique. Fondés essentiellement sur des stratégies cognitivistes, ces méthodes semblent peu appliquées dans les écoles de sages-femmes (2). Parmi les nouveaux outils : l’apprentissage par problème (A.P.P.), l’apprentissage du raisonnement clinique (A.R.C.) et les jeux de rôles sont des moyens que nous avons testé de manière épisodique au sein de notre école et qui nous paraissent être, en partie, les moyens de résoudre ce problème d’acquisition du raisonnement clinique. Par l’intermédiaire d’un questionnaire remis aux étudiants sages-femmes de fin de troisième et de quatrième année, un sondage est donc réalisé au sein de l’école de sages-femmes de l’hôpital Foch. Son objectif est d’évaluer dans un premier temps les difficultés des étudiants à raisonner cliniquement. Dans un deuxième temps, de connaître leurs points de vue sur les méthodes pédagogiques utilisées en général par l’école. A l’issue de cette étude, il semble donc possible de faire notre auto-critique et de modifier notre projet pédagogique en adéquation avec les besoins et les souhaits de nos étudiants. L’étude qui va suivre ne peut donc pas être extrapolable à tous les étudiants sages-femmes de France.

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2 – CONTEXTE 2 – 1 LA PROFESSION En France la profession de sage-femme est une profession médicale dont le champ de compétence est limité par le code de la santé publique. Les sages-femmes sont en mesure de prendre en charge, seules, les grossesses, les accouchements, les suites de couches eutociques ainsi que les nouveau-nés sains. En outre, elles doivent être capables de dépister la pathologie afin d’en référer à un médecin obstétricien ou à un pédiatre s’il s’agit d’un nouveau-né. Elles ont le devoir de collaborer avec les médecins ou de prendre des initiatives adaptées en attendant leur arrivée. L’autonomie que leur confère leur profession les amène donc à raisonner cliniquement en faisant appel à un réseau de connaissances qu’elles auront tissé tout au long de leur formation. La plupart des sages-femmes françaises ont un exercice hospitalier notamment en salle de naissances, en secteur d’hospitalisation de suites de couches ou de grossesses pathologiques, en consultations prénatales et post-natales, en service de diagnostic anténatal où elles effectuent parfois les échographies. Elles peuvent également, au sein des hôpitaux, effectuer des cours de préparation à l’accouchement et la rééducation uro- dynamique du post-partum. L’exercice libéral est minoritaire dans notre profession mais néanmoins connaît ces dernières années un succès et une demande croissante. Certains modes d’exercice nécessitent une spécialisation après les études notamment en échographie, grossesses pathologiques…. De nombreux diplômes universitaires accessibles aux sages-femmes diplômées leur permettent d’acquérir plus de compétence dans certains domaines. Ces spécialisations sont recommandées pour certains types de pratique mais ne sont pas rendues obligatoires.

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2 – 2 LES ETUDES Les études de sages-femmes ont une durée de quatre ans depuis 1985. Pendant longtemps, les conditions d’accès aux écoles de sages-femmes furent subordonnées à la réussite d’un concours national. Depuis 2003, la sélection d’entrée en école de sages-femmes est réalisée par l’intermédiaire du concours de la fin de première année de médecine (PCEM 1). L’enseignement en école de sages-femmes comporte des périodes alternant cours (12 à 15 semaines par an) et stages à temps plein (24 à 27 semaines par an). Les effectifs selon les écoles varient de 26 à 45 étudiants. Les étudiants sont pris en charge par une ou deux enseignantes sages-femmes pour les travaux dirigés, l’organisation des cours, l’organisation des stages et une partie des évaluations formatives et normatives sur le terrain. Le reste de l’enseignement théorique ou pratique est dispensé essentiellement par des médecins et des sages-femmes. L’encadrement sur les terrains de stage est réalisé par tous les professionnels de santé que ce soit dans les secteurs de médecine, de chirurgie ou de maternité. 2-2-1 Les cours Les cours théoriques regroupent l’obstétrique et la pédiatrie mais aussi l’anatomie, la physiologie, la pathologie par appareils, la biologie, les sciences humaines, la pharmacologie, la législation, l’anesthésie, la réanimation, la santé publique, pour un total d’heures de 1040 heures en premier cycle et 780 heures en deuxième phase ce qui représente un programme d’étude dense. Depuis 2002, le programme d’obstétrique et de pédiatrie se divise en deux phases d’enseignement : Phase 1 : la première et la deuxième année d’étude sont réservées à l’enseignement de l’obstétrique eutocique et à la physiologie du nouveau-né. Cette phase est sanctionnée par un examen. Phase 2 : la troisième et quatrième année d’études sont destinées à l’enseignement de la pathologie obstétricale et pédiatrique. Cette phase est sanctionnée par le diplôme d’état.

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2-2-2 Les stages Tout stage effectué doit être validé par les professionnels de terrain. Le programme officiel indiquant le nombre de semaines de stage par rapport aux objectifs à atteindre par phase, chaque école adapte son organisation. Le modèle qui suit est celui de l’école de Foch : En première année : 9 périodes de stages : 3 semaines en médecine, 3 semaines en chirurgie, 3 semaines en chirurgie gynécologique, 3 semaines au bloc opératoire, 3 semaines en puériculture, 3 semaines en suites de couches, 3 semaines en consultations prénatales, 6 semaines en salle de naissances. En deuxième année : 9 périodes de stages : 3 semaines en consultations pédiatriques, 6 semaines en consultations prénatales, 12 semaines en salle de naissances, 6 semaines en suites de couches. En troisième année : 9 périodes de stages : 9 semaines en salle de naissances, 3 semaines en gynécologie, 3 semaines en consultations prénatales, 3 semaines en suites de couches, 3 semaines en néonatalogie ou réanimation néonatale, 3 semaines en réanimation adulte, 3 semaines en grossesses pathologiques. En quatrième année : 8 périodes de stages : 9 semaines en salle de naissances, 3 semaines en S.M.U.R. pédiatrique, 1 semaine en consultations prénatales et 2 semaines en échographie, 2 semaines en service de grossesses pathologiques, 1 semaine en service de diagnostic anténatal ou procréation médicalement assistée, 3 semaines en secteur libéral ou d’hospitalisation à domicile, 3 semaines de stage optionnel. 2-2-3 Les méthodes pédagogiques de l’école Puisque l’étude qui va suivre se consacre au raisonnement clinique des étudiants de deuxième phase, nous ne citerons que les méthodes d’enseignement qui y ont cours et qui, selon nous, contribuent à cet objectif. En premier cycle,

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les outils sont sensiblement identiques mais ne traitent pas uniquement d’obstétrique (soins infirmiers par ex). Les travaux dirigés : essentiellement consacrés à l’étude commentée de dossiers obstétricaux avec une enseignante pour environ six à dix étudiants. - Les évaluations formatives au lit du patient avec un étudiant et une

enseignante. Une évaluation formative est prévue par année d’étude sauf en quatrième année.

- Les évaluations normatives au lit du patient sont notées. Deux évaluations normatives par an sont prévues en troisième année dont une encadrée par une enseignante et une sage-femme clinicienne. Trois évaluations normatives sont prévues en quatrième année dont deux avec une enseignante et une sage-femme clinicienne (hors diplôme d’Etat).

- Les exposés réalisés par les étudiants sur des thèmes obstétricaux reprenant en partie les cours. Un exposé est programmé en troisième année.

- Les staffs obstétrico-pédiatriques. - Les cours selon l’intervenant sont ponctués d’exemples cliniques et

constituent une aide au raisonnement médical. - Les stages dont les lieux sont choisis par les étudiants en fonction de leur

disponibilité. Les stages ne constituent pas une méthode spécifique d’enseignement à Foch mais doivent être cités comme moyen d’apprentissage

- Les journées d’enseignement post-universitaire sont recommandées.

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3 – LES NOUVEAUX CONCEPTS PEDAGOGIQUES

Les concepts actuels en matière de pédagogie sont issus de quatre grands courants (1) : - La psychologie humaniste axée sur l’évolution propre de chaque étudiant dans ses apprentissages (Carl Rogers). -La pédagogie des adultes considérant que la motivation de l’étudiant dirige ses apprentissages (Malcom Knowles). -Les théories socio-cognitivistes fondées sur l’organisation des connaissances et le traitement de l’information ; phénomènes individuels et intentionnels. -Enfin, la notion « d’Etudiants Clients » que Jean Jouquan appelle la démarche qualité. Comment se traduisent ces grands courants dans l’apprentissage du raisonnement médical ? Le raisonnement médical ou raisonnement clinique est la résolution de problèmes médicaux. Selon B. Charlin, G.Bordage et C. Van Der Vleuten (2), le raisonnement médical s’appuie essentiellement sur une stratégie hypothético-déductive (3). C’est à dire que dès le début d’un entretien avec un patient, des hypothèses sont élaborées puis évaluées afin d’aboutir à un diagnostic. Le raisonnement médical n’est donc pas inné, il faut l’acquérir (4). Pratiquer n’est pas suffisant, il faut également comprendre pour pouvoir reproduire. C’est dans cette optique que, dans les années 90, certaines universités Nord Américaines ont dirigé leur travaux de recherche afin de rénover la formation médicale(5) en s’inspirant largement des concepts cognitivistes introduits en 1978 par le Docteur Elstein dans le domaine de l’éducation médicale. Le cognitif est tout ce qui a attrait à la perception, l’intelligence, la mémoire, le langage et l’apprentissage(7). L’apprentissage par problème (7), l’apprentissage au raisonnement clinique(9), le jeu de rôle (10), les cartes conceptuelles (11) (12) contribuent, parmi les outils pédagogiques récents, à l’acquisition du raisonnement clinique. Ces différentes techniques ont pour point commun d’être basées sur la pratique c’est à dire contextualisées. De plus, elles nécessitent une forte implication de l'étudiant : elles sont souvent appelées « pédagogies actives ». L’APP et l’ARC ont été introduits par les universitaires de Sherbrooke (Montréal) dans les facultés de médecine française en 1996.

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L’apprentissage par problème (APP) : une situation médicale donnée est analysée en 10 étapes Etapes en petit groupe (6 à 8 étudiants) et 1 tuteur 1 – Lecture d’une situation clinique, explication des termes 2 – Formulation du problème 3 – Proposition d’hypothèses explicatives 4 – Organisation et hiérarchisation des hypothèses 5 – Objectifs d’apprentissage et d’étude Etape individuelle 6 – Etude individuelle Etapes en groupe 7 – synthèse : validation et intégration des connaissances 8 –Soulever le point de curiosité scientifique 9 – Faire un bilan de travail de groupe Etape individuelle 10 – Bilan individuel L’objectif est de favoriser la synthèse, réactiver d’anciennes connaissances et de créer des liens entre les différentes disciplines étudiées. Les questions deviennent objectifs d’études. Le tuteur est un guide qui aide au cheminement du raisonnement des étudiants. Selon Schmidt l’APP optimise les conditions d’apprentissage, stimule les motivations de l’étudiant, et renforce son autonomie (3). L’apprentissage au raisonnement clinique (ARC) Il s’agit d’une méthode d’apprentissage active qui fait suite à l’APP avec laquelle elle a certains points communs. L’ARC s’inspire du raisonnement du clinicien comme précédemment décrit sur le mode hypothèse et déduction. Les séances d’ARC se déroulent en petit groupe de 6 à 8 étudiants avec un tuteur qui est l’enseignant et ne doivent pas durer plus de 90 minutes. Un problème clinique complexe est soumis aux apprenants. Dans le groupe d’étudiants se trouvent : un dispensateur de données qui aura étudié le dossier du patient préalablement, un étudiant interviewer et un secrétaire. L’enseignant intervient peu, et doit faciliter le fonctionnement du groupe, l’aider dans le cheminement de son raisonnement. Il existe 12 étapes dans l’ARC :

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1- Révélation du motif de consultation ou d’hospitalisation 2- Acquisition d’informations 3- Formulation du problème 4- Formulation des premières hypothèses 5- Collecte des données orientées par les hypothèses 6- Evaluations des hypothèses 7- Elaboration d’un plan d’investigation 8- Réévaluation des hypothèses et sélection du diagnostic 9- Plan de traitement 10- Synthèse 11-Bilan de groupe 12- Objectifs personnels L’ARC facilite le raisonnement clinique car il explique toutes les étapes préalables au diagnostic, il favorise l’intégration et l’organisation des connaissances. L’ARC s’appuie sur les connaissances antérieures et sur l’expérience ; c’est la contextualisation. A travers l’exposé, l’apprenant donne des explications, des conduites à tenir, des règles ; c’est la décontextualisation. Il réutilisera ces données dans un contexte identique ultérieurement. C’est également, tout comme l’APP, un moment privilégié dans la relation entre l’enseignant et les étudiants mais aussi un temps d’auto-évaluation de l’étudiant. Le jeu de rôle (13) Il met en scène un étudiant-patient, un étudiant-médecin et un ou plusieurs spectateurs. Le jeu de rôle peut-être filmé afin de mettre en évidence certains comportements. Sa durée est de 1 h 30 en comptant la préparation (10 à 20 min), le déroulement (10 min) et l’exploitation (30 à 40 min). Le nombre d’étudiants peut varier entre 12 et 15. Il explore le savoir être et/ou le savoir faire. En fonction du but que l’on souhaite atteindre, l’organisation du jeu de rôle peut revêtir des formes différentes (13). 1- Scènes uniques ou scènes multiples : Scènes uniques : Un même binôme médecin-patient joue plusieurs types de scènes. Scènes multiples : chaque étudiant joue les différents rôles, soit celui du médecin, soit celui du patient, soit celui de l’examinateur. 2 – Rôles à relais Le jeu est arrêté et les rôles sont inversés

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3 – Rôles spontanés ou scénarisés Les étudiants inventent leur rôle sur un thème ou au contraire l’étudient préalablement sur un scénario donné 4 – Jeu de rôle collectif Un même étudiant est le patient et chaque étudiant passe à tour de rôle pendant quelques minutes devant lui pendant une même séance (nombre d’étudiants limité à 6 ou 8). 5 - Jeu de rôle un à un L’enseignant joue le rôle du patient et l’étudiant celui du patient. Il est surtout destiné à remédier à des difficultés précises Les cartes conceptuelles C’est un document écrit souvent sous forme de schéma fléché. A partir d’une situation clinique ou d’un thème donné, l’étudiant effectue une liste de tous les concepts auxquels il se réfère pour traiter le sujet. Dans un deuxième temps, ces concepts sont organisés entre eux sous forme de représentations graphiques. Ainsi peut-on construire un schéma de prise en charge d’un patient ou d’une pathologie précise. La carte conceptuelle est souvent utilisée après les séances d’APP ou d’ARC. Elle permet d’organiser les connaissances de façon logique, elle améliore la mémorisation et elle donne une vision globale du patient. 4 – LA PEDAGOGIE DANS LES ECOLES DE SAGES-FEMMES ET LES NOUVEAUX CONCEPTS PEDAGOGIQUES Dans les programmes d’enseignement, les méthodes pédagogiques sont notifiées sans précision ce qui laisse une grande autonomie aux écoles sur le choix de leur projet pédagogique. L’arrêté du 11 décembre 2001 intègre toutefois la notion de groupe de raisonnement clinique. En 2005, l’étude issue du mémoire de Nadège Halbutier dresse le profil pédagogique des écoles de sages-femmes françaises (6). Visiblement, les recommandations du nouveau programme n’ont pas d’incidence sur les méthodes pédagogiques en vigueur. Les méthodes utilisées en matière d’apprentissage du raisonnement clinique sont majoritairement les travaux dirigés (souvent études de dossiers), l’enseignement magistral, le travail à partir de cas clinique. Les évaluations formatives au lit du patient ont une place majeure dans le processus d’apprentissage. Par ailleurs la

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démarche clinique est enseignée sous la forme d’une procédure en commençant plus fréquemment par les renseignements généraux plutôt que par le motif de consultation. 5 - PRESENTATION DE L’ETUDE Cette étude est réalisée dans le cadre du diplôme inter universitaire en pédagogie médicale. Le choix de cette étude repose volontairement sur le ressenti et l’avis des étudiants de l’école de sages-femmes de Foch. 5-1 La problématique Les méthodes pédagogiques utilisées à l’école de sages-femmes de Foch favorisent-elles l’apprentissage du raisonnement clinique ? L’objectif est de connaître les difficultés des étudiants pour accéder au raisonnement clinique. La finalité de cette étude est d’améliorer et d’adapter au mieux notre pédagogie en matière d’enseignement clinique de l’obstétrique. Cette étude n’est donc pas extrapolable aux autres écoles. 5-2 Les hypothèses hypothèse n° 1 : les étudiants sages-femmes ont des difficultés de raisonnement clinique. Elles identifient leur problème et en connaissent au moins partiellement les raisons. hypothèse n°2 : Certaines méthodes pédagogiques actuelles sont inutiles pour nos étudiantes car elles ne favorisent pas le raisonnement clinique. hypothèse n° 3 : L’apprentissage par problème, l’apprentissage du raisonnement clinique, les jeux de rôles sont utiles pour nos étudiants 5-3 Matériels et méthode Le questionnaire : Il a été réalisé en plusieurs parties. Une première partie a étudié le cursus des étudiants. Une deuxième partie a évalué la date à laquelle les étudiants ont estimé qu’elles commençaient à raisonner cliniquement. Une troisième partie à repris les outils pédagogiques de l’école afin de rechercher l’appréciation des étudiants. Une quatrième partie a volontairement proposé les raisons des

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difficultés auxquelles les étudiants peuvent être confrontés, ceci afin de mieux discuter l’apport des outils pédagogiques étudiés dans ce mémoire. L’avis des étudiants à été recueilli par une échelle de Likert. Trois outils pédagogiques ont été testés et sélectionnés par l’équipe pédagogique pour être soumis aux étudiantes : l’apprentissage par problème, l’apprentissage du raisonnement clinique, les jeux de rôle. La population : Il s’agissait exclusivement des étudiants de Foch de fin de troisième année et de fin de quatrième année donc deux groupes homogènes. Ils ont reçu en main propre immédiatement après leur examen écrit de fin d’année un questionnaire qu’ils pouvaient rendre lors de la promulgation des résultats soit 2 semaines après. Ainsi 50 questionnaires ont été distribués à tous les étudiants dont 26 en troisième année et 24 en quatrième année. Sur les 50 questionnaires, 47 ont été récupérés et exploités dont 26 en troisième année (100%) et 21 en quatrième année. Critère d’exclusion : les étudiants qui n’ont pas réalisé tout leur cursus d’études à Foch. Aucun des étudiants ne répondait à ce critère. 5-4 Biais et limites de l’étude Le terme de raisonnement clinique n’a pas été définit dans le questionnaire ce qui peut être source d’erreur de jugement de la part des étudiantes. Cependant, à la lecture du questionnaire les étudiants ont pu comprendre le terme. Le terme d’E.P.U. n’a pas été défini par inadvertance, ce qui peut expliquer une absence de réponse positive ou négative à la question. Certains étudiants ont pu avoir des craintes d’exprimer leur point de vue malgré l’anonymat du questionnaire. Le faible effectif est regrettable, les conclusions seront donc émises avec des réserves. 5-5 Exploitation des résultats Les résultats ont été saisis sur Excel. Afin d’étudier les répartitions différentes entre les étudiantes de troisième et quatrième année, un test de Khi 2 a été effectué pour certaines données. Les répartitions différentes sont appréciées pour une valeur p inférieure à 5 % (0.05). Seulement trois critères ont donné des répartitions différentes entre les deux promotions. Il s’agissait des situations pédagogiques qui aidaient au raisonnement clinique des étudiantes : les staffs obstétrico-pédiatriques, les travaux dirigés et les stages. Pour les autres données, l’étude et la discussion qui suivent sont essentiellement descriptives.

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6 - RESULTATS Moyenne d’âge -Moyenne d’âge étudiants 3ème année : 22,5 ans -Moyenne d’âge étudiants 4ème année : 24,5 ans 6-1 Cursus des étudiantes sages-femmes Avant l’entrée à l’école Les promotions d’étudiants interrogés ont intégré l’école en 2001 et 2002. A cette époque, le recrutement se faisait par concours spécifique d’entrée en école de sages-femmes et non par PCEM1. Toutefois, il nous a semblé utile d’évaluer le nombre d’étudiants ayant effectué une première année de médecine à cette période : un peu plus de 1 étudiant sur 2 était passé par PCEM1. Il a également été recensé les autres diplômes obtenus après le baccalauréat.

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ESF III (promotion 2002-2006)

PCEM 1

50%46%

4%

OUI

NON

NRP

ESF IV (promotion 2001-2005)

PCEM1

62%

38%

0%Oui

Non

Pas de réponse

18

ESF III

Redoublement PCEM1

19%

77%

4%Oui

Non

Pas de réponse

ESF IV

Redoublement PCEM 1

48%

52%

0%

OUI

NON

NRP

Parmi les étudiantes de la promotion 2001 qui avaient fait PCEM1, près de 1 sur 2 (48%) avaient redoublé leur année. En 2002, seulement 19 %. Cette différence entre les deux promotions ne s’explique pas. Actuellement la majorité de nos étudiantes au sein de l’école ont doublé PCEM1(>95%).

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ESF III

AUTRES DIPLÔMES

12%0%

88%

DEUG

LICENCE

Aucun autrediplôme après lebac

ESF IV

AUTRES DIPLÔMES

10%14%

76%

DEUG

LICENCE

Aucun autrediplôme après lebac

12 % à 24 % des étudiants ont un autre diplôme avant d’entrer à l’école de sages-femmes. Ce sont principalement des DEUG de sciences et vie de la terre, des licences de biologie ou de psychologie.

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Déroulement des études Taux de redoublement en école de sages-femmes. Les étudiants ne peuvent redoubler qu’une fois par phase. Parmi les étudiants de troisième année de notre école, 7,69 % ont redoublés leur troisième année. Pour les quatrièmes années, aucun étudiant n’avait redoublé son année, cependant 9,52 % d’entre elles avaient redoublé auparavant leur deuxième ou leur troisième année. Les motifs de redoublement en troisième année sont répartis équitablement entre les épreuves théoriques et pratiques. Les deuxièmes sessions En cas d’échec aux épreuves de fin d’année scolaire organisées en première session au mois de juin, une deuxième session se déroule en septembre. L’étude a souhaité connaître le taux d’étudiants de troisième et de quatrième année ayant déjà échoué au cours de leurs études à une session d’examen ainsi que le motif de l’échec.

ESF III

MOTIFS DES ECHECS EN PREMIERE SESSION

29%

29%

42%

échecs examensthéoriques

échecs examenspratiques

échecs examensthéoriques etpratiques

Près d’un tiers des étudiants de troisième année ont dû présenter leurs examens en deuxième session. 6 étudiants sur 7 ont passé la 2ème session en deuxième année. Les motifs des échecs prédominent aux épreuves pratiques.

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ESF IV

MOTIFS DES ECHECS EN PREMIERE SESSION

50%33%

17%

échecs esxamensthéoriques

échecs examenspratiques

échecs examensthéoriques etpratiques

Près d’un tiers des étudiants de quatrième année ont, pendant leur scolarité, dû présenter leurs examens en session de septembre. 4 étudiants sur 7 ont passé la deuxième session de leur troisième année. On retrouve une prédominance des échecs aux épreuves pratiques. Cursus des étudiantes Peu d’étudiants ont un autre diplôme avant d’entrer en école de sages-femmes. Plus d’un étudiant sur deux a effectué une première année de médecine avant d’entrer en école de sages-femmes. Deux étudiantes par promotion ont redoublé pendant leurs études de sages-femmes leur deuxième ou leur troisième année

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6-2 De la théorie à la pratique : les situations qui ont contribué à améliorer le raisonnement clinique

LES TRAVAUX DIRIGES

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

ESF3

Les travaux dirigés (T.D.) sont actuellement des études de dossiers ou des cas cliniques d’obstétrique organisés et commentés par l’enseignante référente. Ces T.D. représentent environ 5 % du temps total de cours (entre 10 heures pour les quatrièmes années et 20 heures pour les troisièmes années. Les étudiants de troisième année considèrent que cela les aide beaucoup plus comparé à la promotion des quatrièmes années. Cependant, la pathologie obstétricale commence à être étudiée en troisième année. Les travaux dirigés semblent donc plus profitables en début de deuxième phase qu’à la fin.

LES STAGES

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

ESF3

Les stages en quatrième année sont beaucoup plus profitables qu’en troisième année en matière de raisonnement clinique. Ceci peut-être expliqué en grande partie par le fait que les étudiants de fin de quatrième année sont considérées

23

comme des « pré-professionnelles » plutôt que comme des étudiants. A ce titre, elles bénéficient de plus d’autonomie, leur raisonnement clinique est donc davantage mis à contribution.

LES STAFFS D'OBSTETRIQUE

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

ESF3

Comme pour les stages, les étudiants de quatrième année semblent davantage aidés par les staffs obstétrico-pédiatriques. Ces moments sont privilégiés pour les discussions des dossiers pathologiques et favorisent le raisonnement clinique. La compréhension de la pathologie étant plus importante en fin de cursus, il semble logique que les staffs soient mieux utilisés par les étudiants de quatrième année.

LES COURS

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

ESF3

Les cours d’obstétrique ont représenté 99 heures sur un total de 386 heures de cours théoriques en troisième année et 41 heures sur un total de 390 heures en quatrième année. Dans l’ensemble les cours d’obstétrique contribuent moyennement au raisonnement clinique avec une légère prédominance en quatrième année.

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Certains étudiants nuancent leur propos car l’influence des cours sur le raisonnement médical dépend des professeurs. L’illustration des cours par des cas cliniques est un facteur important.

Le terme E.P.U. n’a pas été défini ce qui constitue un biais d’étude.

LES EXPOSES

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

ESF3

En seconde phase, les exposés sont organisés, essentiellement, en troisième année. Ils reprennent des sujets d’obstétrique vus en cours et retravaillés par les étudiants avec recherches bibliographiques. Le temps consacré aux exposés est d’environ 13 heures (environ 2 à 3 % du temps de cours total sur l’année). Il n’y a pas d’exposé en quatrième année en raison de la préparation du mémoire. Globalement, les exposés contribuent moyennement au raisonnement clinique selon les étudiants. On peut tout de même relever que le surcroît de travail qu’ils imposent ne les rend pas toujours attractifs auprès des étudiants.

LES E.P.U.

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

ESF3

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LES EVALUATIONS FORMATIVES

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

ESF3

Les évaluations formatives sont effectuées en milieu hospitalier au lit de la patiente avec l’enseignante référent et deux étudiants. En 30 à 45 minutes suivant le cas, les étudiants doivent effectuer un interrogatoire et examiner une patiente sous la direction de l’enseignante. Dans un deuxième temps, ils doivent restituer le dossier et déterminer un diagnostic, une conduite à tenir et un pronostic. L’enseignante écoute, corrige, explique si nécessaire, demande à l’étudiant de s’évaluer. Il y a une évaluation formative par an en troisième année et aucune en quatrième année. Si ces moments sont fortement appréciés par les étudiants de troisième année, on constate, que près de 19.05 % des étudiants de quatrième année les estiment inutiles. Un projet d’évaluation formative en quatrième année est à l’étude, il sera soumis à l’approbation des étudiants.

LES EVALUATIONS NORMATIVES

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

ESF3

Les évaluations normatives se déroulent également au lit du patient mais la démarche diffère des évaluations formatives car l’enseignante est accompagnée

26

d’une sage-femme clinicienne. L’objectif est d’apprécier et de noter le travail de l’étudiant. Il y a deux évaluations normatives d’obstétrique en troisième année et trois en quatrième année (hors diplôme d’état). On peut constater, que la tendance s’inverse par rapport aux évaluations formatives puisque les étudiants de quatrième année semblent plus intéressés par ce type d’évaluation. Ils recherchent donc plus le jugement de leurs pairs que la formation. Actuellement les étudiants considèrent que leur raisonnement clinique est amélioré : ����Notablement - En stage, en staffs, en évaluation normative en quatrième année - En stage, en travaux dirigés, en évaluation formative en troisième année La valeur pédagogique des stages est plus importante en quatrième année. Les étudiants de quatrième année recherchent plus la mise en situation clinique associée aux jugements de leurs pairs. Les étudiants de troisième année sont plus dans un processus de formation, ils accordent une attention particulière aux travaux dirigés. ����Moyennement par les cours et les exposés

27

Quand avez-vous eu le sentiment d’approcher le raisonnement clinique ?

LE RAISONNEMENT CLINIQUE EN PREMIERE ANNEE ?

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

ESF3

LE RAISONNEMENT CLINIQUE EN DEUXIEME ANNEE ?

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

ESF3

Les étudiants de quatrième année évaluent la date d’apparition du raisonnement clinique plus tardivement que les étudiants de troisième année. Leur avis est peut-être plus objectif avec le recul des années.

28

LE RAISONNEMENT CLINIQUE EN TROISIEME ANNEE

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

PAS DU TOUT

UN PEU

ASSEZ

ENORMEMENT

NE REPOND PAS

ESF4

ESF3

Les deux promotions estiment faire un progrès significatif dès la troisième année en matière de raisonnement clinique. Il est vrai que les évaluations au lit du patient ne sont plus précédées comme en première et deuxième année de l’étude du dossier. Il y a donc nécessairement un progrès dans la réflexion clinique. De plus, l’initiation à la pathologie obstétricale à partir de la troisième année peut-être un facteur à prendre en compte dans l’initiation au raisonnement clinique.

LE RAISONNEMENT CLINIQUE EN QUATRIEME ANNEE

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%

pas du tout

un peu

assez

énormément

ne répond pas

ESF4

Le raisonnement clinique : quand ? Les étudiants sages-femmes accèdent tardivement dans leurs études au raisonnement médical . Près d’un tiers des étudiants de fin de quatrième année estime ne pas encore maîtriser le raisonnement médical.

29

6-3 Les difficultés d’acquisition du raisonnement clinique Chaque proposition de difficulté a été illustrée par des exemples concrets dans le questionnaire afin d’en faciliter la compréhension. Sur les 47 questionnaires remplis, il était fait mention de difficultés d’acquisition du raisonnement clinique dans 46 réponses soit 98 % des étudiants .

Aptitudes insuffisantes à recueillir les données du patient

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

L’interrogatoire et l’examen clinique ne sont pas maîtrisés par un peu plus d’un tiers des étudiantes. Ils ne sont pas orientés et ressemblent à une revue systématique.

Difficultés à interagir avec le patient

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

Les problèmes de concentration sont récurrents et entraînent des difficultés à observer et écouter le patient surtout en troisième année. Les automatismes ne

30

sont pas suffisamment ancrés durant cette période et sont la cause d’un mauvais traitement de l’information.

Difficultés à interpréter les données du patient et adapter la conduite à tenir

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

Connaissances diagnostiques insuffisantes

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

Difficultés à faire un plan d'investigation

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

31

Les trois derniers tableaux illustrent parfaitement la difficulté d’utiliser les connaissances théoriques en situations pratiques. Ce phénomène semble amplifié en quatrième année. Cependant, les étudiants de troisième année peuvent avoir des difficultés à s’auto-évaluer dans l’acquisition du raisonnement clinique et fausser les résultats.

Difficultés à faire un plan de traitement

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

Les étudiants de troisième année ne sont visiblement pas encore au point ni sur le plan des investigations, ni sur celui des schémas thérapeutiques. Dans 70 % des cas les étudiants de quatrième année éprouvent des difficultés pour définir un plan d’investigation et dans 45% des cas, un plan de traitement. Rappelons que ces derniers vont commencer quelques jours après la diffusion du questionnaire leur carrière professionnelle.

Difficultés à hierarchiser les hypotheses diagnostiques

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

Devant certaines situations cliniques complexes, la majorité des étudiants de troisième année ne hiérarchise pas les hypothèses diagnostiques. Le manque de faculté d’interprétation des données cliniques est donc confirmé.

32

Difficultés à faire face aux situations d'urgence

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

OUI

NON

NSPESF4

ESF3

Dans 35 à 40 % des cas les étudiants sont gênés dans leur raisonnement par l’urgence ce qui révèle un manque d’expérience clinique et peu d’automatisme face à ce type de situation. 98 % des étudiants estiment avoir des difficultés pour accéder au raisonnement clinique. Les difficultés au raisonnement clinique L’interrogatoire et l’examen clinique sont standardisés et non orientés. Les connaissances théoriques ne sont pas restituées en situation pratique. Les 2/3 des étudiants n’arrivent pas à faire un plan d’investigation. Les situations d’urgence sont dans plus de 1/3 des cas des facteurs limitant le raisonnement clinique. L’absence d’automatisme professionnel peut être mis en cause. Les hypothèses diagnostiques, en dépit de bonnes connaissances théoriques, sont difficilement hiérarchisées. Les situations d’urgence constituent un facteur limitant au raisonnement clinique dans un tiers des cas. En fonction des items proposés, entre 1 et 5 étudiants sur les 26 de troisième année ne savent pas répondre et donc ne savent pas s’auto-évaluer.

33

6-4 Les raisons de ces difficultés

Difficultés de communication avec le patient

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

Difficultés de capacité d'analyse critique

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

Dans le questionnaire, la proposition est illustrée par l’abondance des données qui peut diminuer les facultés d’analyses de certaines situations médicales (recommandations, protocoles multiples). Les étudiants ont cité la multiplication des intervenants en cours obstétrique sur un même thème et leurs difficultés à évaluer les différentes stratégies obstétricales .

34

Stress , fatique, difficultés de concentration

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

OUI

NON

PARFOIS

NE SAIT PAS

ESF4

ESF3

La question n’a pas distingué le stress lié aux examens de celui lié aux situations cliniques difficiles (urgence par exemple) ou à une mauvaise intégration en stage.

Manque de motivation

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%

OUI

NON

ESF4

ESF3

35

Stages non performants en obstétrique

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

Dans plus de 80 % des cas, les étudiants estiment que leurs difficultés ne sont pas liées au manque de performance des stages.

Manque d'entrainement aux examens cliniques

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%

OUI

NON

NE SAIT PASESF4

ESF3

Les examens cliniques intègrent toutes les situations où un étudiant est face à une patiente c’est à dire en stage, lors des évaluations formatives, lors des épreuves pratiques.

36

Manque d'entrainement aux examens cliniques en stage ou en évaluation formative ?

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0%

en stages

en évaluations formatives

les deuxESF4

ESF3

Alors que dans un tableau précédent, 19.05 % des étudiants de quatrième année estimaient que les évaluations formatives étaient inutiles et 19.05 % peu utiles, on constate que 83.33 % des étudiants réclament ces évaluations. Ceci peut constituer un biais d’étude.

RYTHME D'ETUDE TROP SOUTENU

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

OUI

NON

PARFOISESF4

ESF3

37

LES COURS NE SONT PAS MAITRISES

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0%

OUI

NON

ESF4

ESF3

Ce tableau peut faire appel aussi bien à la compréhension des cours qu’à la quantité de travail personnel fournit par l’étudiant. Les résultats ne sont pas en faveur de la maîtrise des cours confirmant le besoin des travaux dirigés en troisième année comme vu précédemment . Les raisons des difficultés de raisonnement clinique : Les facteurs psychologiques Le stress est très important notamment en quatrième année. Dans 1/3 des cas les étudiants souffrent du rythme d’étude trop soutenu Il n’existe pas de difficulté de communication avec le patient, Il n’existe pas de manque de motivation que ce soit en stage ou en cours. Les facteurs pédagogiques Les capacités d’analyse critique sont faibles : Les étudiants semblent submergés de connaissances médicales qu’ils ne peuvent pas mobiliser de façon autonome en situation pratique. Les cours n’étant pas maîtrisés, les connaissances ne peuvent pas être mobilisées. Les stages ne constituent pas une raison suffisante pour expliquer les problèmes de raisonnement clinique. Les évaluations formatives sont insuffisantes en nombre pour 56% des étudiants de troisième année.

38

6-5 Les nouveaux outils pédagogiques L’apprentissage par problème (A.P.P.), L’apprentissage du raisonnement clinique (A.R.C.) et les jeux de rôles ont été définis dans le questionnaire destiné aux étudiants.

CONNAISSEZ-VOUS L'A.P.P., L'A.R.C., LES JEUX DE RÔLES ?

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%

OUI

NON

OUI pour certaines méthodes

NRPESF4

ESF3

AVEZ-VOUS DEJA UTILISE CES METHODES ?

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%

OUI

NON

OUI pour certaines méthodes

NRP

ESF4

ESF3

39

PENSEZ-VOUS QUE CES METHODES PEUVENT AMELIORER VOTRE RAISONNEMENT

CLINIQUE?

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% 120,0%

OUI

NON

NRPESF4

ESF3

L’avis des étudiants Les techniques pédagogiques précédemment décrites sont connues par la plupart des étudiants et certaines sont déjà utilisées. Les étudiants sont unanimes sur l’efficacité de cette technique en matière de raisonnement. 6 – 6 Remarques et suggestions des étudiants Les remarques des étudiants ont pour point commun le souhait de concrétiser les apports théoriques. Parmi les réponses, des suggestions sont faites : - faire des études de dossiers dès la première année ou la deuxième année - Multiplier les travaux dirigés, APP,ARC, jeu de rôle. - Supprimer l’étude préalable du dossier obstétrical avant les évaluations, dès

la deuxième année. - Faire des arbres décisionnels ou des cartes conceptuelles. - Eviter les cours qui recoupent un même thème. - Les sages-femmes cliniciennes doivent davantage s’investir dans la

formation des étudiants.

40

HYPOTHESE N° 1 : « les étudiants sages-femmes ont des difficultés de raisonnement clinique. Ils identifient leur problème et en connaissent au moins partiellement les raisons » En effet, notre étude montre que 98 % des étudiants de l’école de sages-femmes de Foch ont des difficultés de raisonnement clinique, ils identifient leur difficulté et en connaissent au moins partiellement les raisons. HYPOTHESE N° 2 : « certaines méthodes pédagogiques actuelles sont inutiles pour nos étudiants car elles ne favorisent pas le raisonnement clinique » Nos méthodes pédagogiques actuelles ne sont pas rejetées par les étudiants, mais certaines, doivent subir des améliorations (cours, nombre d’évaluations à augmenter). HYPOTHESE N°3 : « l’apprentissage par problème, l’apprentissage du raisonnement clinique, les jeux de rôle sont utiles pour nos étudiants » L’APP, ARC, les jeux de rôle sont des outils pédagogiques répondant aux besoins et aux souhaits de nos étudiants.

41

7 – DISCUSSION L’accès à la compétence clinique des sages-femmes constitue l’aboutissement de notre cursus d’étude. Selon J. Tardiff, la compétence est « un système de connaissances déclaratives, conditionnelles et procédurales organisées en schémas opératoires » et permettant la résolution de problème (14). L’apprentissage du raisonnement clinique est donc fondamental car il construit la compétence. Celui-ci doit tenir compte de l’évolution du système de santé mais aussi des évolutions sociologiques. Le système d’enseignement dans les écoles de sages-femmes nous permet d’optimiser la formation des étudiants car il utilise l’alternance des périodes de cours avec les périodes de stages avec une large prédominance des durées de stage par rapport à celle des cours. De plus, le nombre d’étudiants est restreint, un poste d’enseignant est consacré à environ 25 à 35 étudiants. Les étudiants bénéficient d’une ouverture vers la recherche ainsi que vers des pratiques médicales expérimentales. En 2002, l’Association Nationale de Formation Initiale et Continue des sages-femmes (ANFIC) constate, notamment, que le vécu des études est douloureux, que l’enseignement est basé majoritairement sur des méthodes traditionnelles et que l’évaluation des besoins en éducation dans la formation est quasi-absente (14). En 2005, Nadège Halbutier, sage-femme enseignante effectue une étude nationale sur l’apprentissage du raisonnement clinique en école de sages-femmes, et aboutit au même constat concernant les méthodes pédagogiques (6). L’école de sages-femmes de Foch n’est pas exempte de ces constatations et souhaite adapter et améliorer sa pédagogie. Le choix de cette étude repose volontairement sur le ressenti et l’avis des étudiants et se propose d’évoquer des propositions pédagogiques concrètes afin d’optimiser le raisonnement clinique des étudiants. Les travaux dirigés

« Nous n’avons pas forcément le temps de nous pencher sur des dossiers obstétricaux en stage, donc le fait de consacrer 1 heure par semaine en groupe de 8 constitue une excellente motivation et un excellent apprentissage. Nous aurons ainsi l’ambiance décontractée et le professionnalisme de l’enseignant » « Cette année, il nous a été enseigné trois fois la pré-éclampsie par trois enseignants différents, or au bout du compte, peu d’entre nous avaient retenu

42

les bilans à faire, les signes de gravité…Quand le T.D. a eu lieu, nous avons tous compris ! » « selon les intervenants, on peut ne pas avoir d’exemple clinique illustrant un cours donc on reste dans le flou avec un simple cours de pathologie » Les travaux dirigés (études de dossier) sont appréciés mais sont insuffisants en quantité notamment en troisième année. Notre principal obstacle est un manque de créneaux horaires pour organiser de telles séances en raison d’un nombre important d’heures de cours. Doit-on réfléchir sur l’opportunité de diminuer le nombre d’heures de cours en respectant les exigences du programme officiel ? Le programme de cours est particulièrement dense mais le nombre d’heures par matière n’est pas déterminé. Seul un volume horaire de cours par phase est indiqué. Il nous laisse donc une certaine liberté pour l’aménagement de plage horaire pour des travaux dirigés. Doit-on sortir les étudiantes de stages pour effectuer ces séances de travaux dirigés ? Une plus large réflexion sur la planification à visée intégrative et interdisciplinaire a été menée en 2002 au sein de la profession (14). Partant du principe qu’il était nécessaire d’intégrer le programme officiel dans un contexte réel et d’amener l’étudiant à une démarche personnelle d’apprentissage, diverses propositions avaient été faites. L’une d’entre elle consistait en l’aménagement des horaires. Les cours « les cours sont souvent trop théoriques » « les intervenants qui nous font cours devraient avoir une vision plus pratique des pathologies » Si les bases théoriques sont connues, les étudiants ne savent pas les utiliser en pratique parce qu’ils ne les ont pas comprises. A quoi sert-il de faire des cours, si les connaissances transmises ne sont pas mobilisables sur le terrain ? Nous devons donc nous concerter avec les professeurs d’obstétrique notamment sur le contenu de leur cours. Les cours de pathologie obstétricale pourraient se terminer par une présentation de dossier illustrant le thème abordé. Nos enseignants d’obstétrique sont majoritairement présents aux staffs. Or d’après notre étude, il ressort que les étudiants de troisième et surtout quatrième année (près de 90 %) utilisent les ressources du staff pour raisonner cliniquement. Peu d’étudiants sages-femmes sont présents à ce staff (2 à 3 par garde). Il serait donc utile d’exploiter ce moment privilégié d’échange en convoquant beaucoup plus d’étudiants avec la présence d’une enseignante de l’école afin de rendre ce moment interactif.

43

La concertation Ecole-terrain Globalement, les étudiants sont satisfaits à plus de 80% de leur stages en obstétrique. Depuis quelques années, elles choisissent, dans la mesure des places disponibles, leurs lieux de stages et bénéficient de stages à option une fois par an. Cependant, parmi les étudiants qui estiment manquer d’entraînement clinique, 27 % d’étudiants de troisième année évoquent le manque d’entraînement en stage contre 19 % d’étudiants de quatrième année. Le reste des étudiantes a exprimé largement le souhait d’effectuer davantage d’évaluations formatives avec leur formatrice. On peut s’interroger sur une telle demande d’évaluations formatives (entre 50 et 80%) alors que les étudiants sont satisfaits de leur stage. « en stage il faut que les sages-femmes qui nous encadrent, nous entraînent au raisonnement clinique avant de nous donner d’emblée toute la conduite à tenir » « L’acquisition du raisonnement clinique s’est fait chez moi à partir du moment où on m’a laissé autonome et où on m’a laissé gérer et que l’on m’a dit que ferais tu dans ce cas ? ». « En stage, nous avons peu de possibilité de donner notre point de vue ou de faire le choix de prise en charge de patiente ou encore d’en discuter avec le professionnel ». « Quand on est avec une sage-femme ou un médecin, on est passive ». Ces remarques démontrent que le raisonnement clinique en stage n’est pas ou peu sollicité donc le moment le plus propice semble majoritairement être celui des évaluations. Actuellement, les évaluations formatives sont exclusivement réalisées par l’équipe pédagogique qui se déplace sur les terrains de stage ce qui représente une consommation de temps importante (1 demi-journée par étudiant) ne permettant pas de réaliser par an plus de 1 à 2 évaluations formatives par étudiant. La plupart des sages-femmes cliniciennes ont des difficultés à transmettre leur savoir alors que leur expérience de terrain est importante. Ce constat est fait par la profession mais ressort également de notre étude. Il serait donc utile de former les sages-femmes cliniciennes à enseigner. Il est important de demander aux professionnelles de solliciter les étudiants dans leurs connaissances et leur raisonnement clinique en période de stage et de rencontrer les référents au sein des services en leur présentant les objectifs de stage. Une sage-femme formatrice effectuant des vacations au sein du service peut parfaitement assurer cette mission tout en encadrant les étudiants en stage.

44

Les évaluations

Plus de 50 % d’étudiants souhaitent augmenter leur nombre d’évaluation formative. Cet outil pédagogique est donc apprécié en matière de raisonnement clinique. Si, comme nous venons de le voir, les professionnels de terrain peuvent nous apporter une aide dans ce domaine, il n’en reste pas moins que nous pouvons améliorer leur implication dans le raisonnement clinique de nos étudiants. Près d’une école sur deux (6), ne donne pas accès au dossier avant les évaluations au lit du patient. Or, d’après notre étude, il nous semble plus adapté de supprimer l’étude du dossier ce qui permet un processus de raisonnement clinique plus complet face à une patiente. La suppression du dossier est faite à partir de la troisième année ce qui perturbe les étudiants en proie à gérer la pathologie en même temps que l’absence de dossier. Il est donc souhaitable de supprimer le dossier avant d’intégrer la deuxième phase des études afin de favoriser les automatismes de la démarche clinique en situation d’eutocie. Initier précocement le raisonnement clinique

« A partir d’une étude de dossier, il faudrait nous apprendre à orienter un interrogatoire en fonction de la pathologie rencontrée » « je pense que l’on devrait commencer dès la deuxième année, alors que l’on est toujours dans l’eutocie obstétricale, à faire des cliniques sans l’étude du dossier afin de développer notre raisonnement » « c’est souvent malheureusement après une évaluation normative, qu’on apprend et que l’on comprend le raisonnement clinique qu’il aurait fallu avoir » Dans notre étude, le recueil de données n’est pas maîtrisé en troisième et quatrième année. L’interrogatoire et l’examen clinique consistent en une revue systématique et non orientée. Le traitement des données est difficile, les hypothèses ne sont pas hiérarchisées. Il serait souhaitable de profiter de l’enseignement de l’obstétrique dès la première année pour initier les étudiants au raisonnement médical sur des cas cliniques simples. Le jeu de rôle utilisé dès la première année (actuellement en troisième année) permettrait d’apprendre dans un premier temps la démarche clinique avec des cas obstétricaux eutociques. En fonction des résultats de notre étude, cette démarche clinique doit être initiée sur le même mode que celle de l’expert c’est à dire qu’elle doit partir du motif de consultation afin de générer des hypothèses. Trop souvent, cette démarche commence par le recueil de données (6) et on peut constater que nos étudiantes de troisième et quatrième année ne maîtrisent pas

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l’interrogatoire et l’examen ciblés sur le cas étudié. Le jeu de rôle permet un entraînement, initie l’interrogatoire orienté à partir d’un motif de consultation ou d’hospitalisation en procédant de la même façon que l’expert. Il limite les situations de stress. Il est cependant utile de bien déterminer les modalités de fonctionnement du jeu de rôle par rapport à l’objectif poursuivi (13). Parallèlement à l’utilisation des jeux de rôle, il semble utile de favoriser le raisonnement clinique en utilisant les séances d’APP en première et deuxième année suivi des séances d’ARC en troisième et quatrième année. L’utilisation de l’APP et ARC est encore marginale en école de sages-femmes : 2 à 3 écoles sur 26 interrogées (6). Notre étude fait apparaître que les étudiants ont peu l’occasion d’exprimer leur raisonnement clinique en stage ou à l’école. L’APP et L’ARC, comme il a été vu précédemment, permettent d’intégrer et d’organiser les connaissances par un cheminement logique de la réflexion en petit groupe d’apprenants. Ces séances sont donc particulièrement adaptées à nos étudiants qui éprouvent des difficultés à mobiliser leurs connaissances en situation clinique et à les exprimer oralement. De plus, elles peuvent suppléer au manque d’évaluation formative et incitent les étudiants à une démarche d’auto-évaluation. D’après notre étude, ces méthodes répondent aux besoins et aux attentes de nos étudiants. L’utilisation de carte conceptuelle peut finaliser les séances d’ARC. Elle peut être demandée comme travail individuel pouvant ainsi permettre au formateur de s’assurer que le cas clinique a bien été intégré. Stimuler la recherche

Les exposés réalisés en école ne rencontrent pas un franc succès car ils représentent un surcroît de travail pour un résultat moyennement probant en matière de raisonnement clinique. Les thèmes des exposés sont imposés et concernent des sujets d’obstétrique déjà vus en cours. Laisser le choix du sujet à l’étudiant en respectant toutefois certaines limites permettrait de renforcer ses motivations. Il peut être proposé d’exposer un cas clinique rencontré en stage et de faire une étude bibliographique concomitante. Certains préconisent l’utilisation du port-folio, démarche plus individuelle d’apprentissage, consistant en la collecte d’information sur un thème choisi. La concertation enseignants-étudiants La communication et la relation entre les étudiants et l’équipe pédagogique à fait l’objet d’une prise de conscience et d’un réel effort de part et d’autre depuis deux ans : réunions régulières avec les étudiants pour concertations

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pédagogiques, groupes de parole encadrés par une psychologue, écoute et disponibilité des enseignantes renforcées, unité de l’équipe pédagogique. Ceci est à poursuivre, notre expérience nous a montré dans un passé récent à quel point un défaut de communication avec les étudiants est un obstacle au développement de nouvelles pédagogies et d’une démarche d’apprentissage de la part des étudiants.

47

8 – CONCLUSION Ce travail a permis de faire le bilan de notre pédagogie concernant l’apprentissage du raisonnement clinique des étudiants sages-femmes de l’hôpital Foch. A travers un questionnaire remis à 50 étudiants sages-femmes de troisième et quatrième année, nous avons recueilli leur avis sur quatre points : l’existence de difficultés de raisonnement clinique, les raisons de ces difficultés, leur avis sur les techniques pédagogiques, et leurs souhaits pour l’avenir. Cette étude reflète l’importance des difficultés et nous amène à repenser une partie de notre stratégie d’enseignement. Actuellement, nos étudiants sont capables d’évaluer leurs difficultés et semblent prêts à s’investir dans la qualité de leur formation. Nous devons leur offrir la possibilité d’être autonome dans leur apprentissage pour en faire des professionnels compétents. Une pédagogie construite et basée sur leur besoin paraît être un facteur de motivation. L’apprentissage par problème, l’apprentissage du raisonnement clinique, les jeux de rôle sont des techniques qui remportent un succès unanime auprès de nos étudiants. Nous avons, en regard des réflexions des étudiants, constaté que certains outils déjà utilisés méritaient d’être adaptés à leurs besoins. Toutes ces propositions peuvent donc constituer des projets pour notre établissement. Cependant, comme toute expérience pédagogique, cette stratégie, doit être évaluée à moyen terme afin d’en apprécier son efficacité. Depuis plusieurs années, il existe au sein de notre profession une réelle prise de conscience faisant suite à celle des facultés de médecine sur la formation des étudiants. Il semble important que nous échangions nos expériences afin de former la compétence médicale professionnelle de demain.

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49

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10 - BIBLIOGRAPHIE Angelo J. Pinto, Howard J. Zeitz, « concept mapping : a strategy for promoting meaningful learning in medical education, 1997, Allegheny University of the Healph Sciences, 8 pages, traduction française libre par Claire Fradet, 9 pages Bernardin G. , Guide pratique de la méthode pédagogique dites A.R.C. Groupe des innovations pédagogiques. Facultés de médecine de Nice. Bernard J.L., Reyes P. Apprendre en médecine (1 ère partie). Pédagogie médicale. 2001 ; 2 : 163 - 169 Bernard J.L., Reyes P. Apprendre en médecine (2 ème partie). Pédagogie médicale. 2001 ; 2 : 235 – 241 Chabot J. M., Responsabilités sociale des Facultés de Médecine. La Revue du Praticien. 2001. 51 : 649 – 650 Chabot J. M., Petite musique pédagogique : les objectifs . Revue du Praticien .1997 . 47 : 421 – 422 Chabot J. M., Evaluer les stages. La Revue du praticien .2001. 51 : 22 - 23 Chabot J. M. Formation à la pédagogie. La revue du praticien. 2002. 52 : 1 – 2 Chamberland M. Les séances d’apprentissage du raisonnement clinique : un exemple d’activité pédagogique contextualisée adaptée aux stages clinique en médecine. Annales de médecine interne . 1998, Paris, Masson, ; 149 : n°8 : 479 – 484 Chamberland M. , Document « Séances A.R.C. » préparé par le comité de l’externat. Faculté de médecine. Université de Sherbrooke. Version 28-01-90 Chamberland M. Hivon R. Les compétences de l’enseignement clinicien et le modèle de rôle en formation clinique. Pédagogie médicale, mai 2005, Vol 6, n°2 Charlin B. , Bordage G, Van Der Vleuten C. L’évaluation du raisonnement clinique. Pédagogie médicale, février 2003, volume 4, n°1 : 42 – 52 Fiches formation-action, programme de rénovation de l’enseignement des sages-femmes, document de travail. ANFIC.Février 2002. 30 – 45

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