Le Patient à Bas Risque de SCA

Nicolas PESCHANSKI

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SCA

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1,3% 0,8%

14,6%

25,7%

2,9% 3%

0,2%1,7% 1,3%

5,7%

19,4%

CARDIOLOGIE

Pulm.

Dig.

Neuromusculo.psy.

9,8%SCA(61)

Prévalence SCA

IRUEpiDoulTho.Urgences2014

Risque acceptable

Evidence Based Medicine

EBM

Patients

Evidence Scientifique

Jugement Clinique

Patients

SCAST+10% SCANon

ST+10%

AngorInstable14%

Autres/Non-IDM66%

Thygesen.Eur Heart J2007;28:2525-38Reichlin/Keller.NEJM2009

2-7% des passages

11-20% = cardiaque

15-35% = coronaire

Douleur thoracique

Jugement clinique

AnamnèseDouleur > 1h LR+ 1,4

Irradiation MSD LR+ 2,3

Sueurs LR+ 6,3

Douleur identique LR+ 0,7

Douleur punctiforme LR- 1,0BodyR,etal.Resuscitation 2010;81:281-6

ECG

Kosowsky. Emerg MedClinNAm2011;29:721-27

Normal LR- 0,8

ST+ LR+ 6,4ST- LR+ 3,6

BBG LR+ 1,4Modif. LR+ 3,4

Jugement clinique

Evidence scientifique

OutilsScore de GRACEScore TIMI

Backus.Curr Cardiol Rev 2011;7(1):2-8

GRACEChez

le patient à bas risque

Granger.ArchIntern Med2003;163:2345-53

KO !

TIMI N-STEMIProtocole de diagnostic accéléré

TIMI = 0ASPECT (2011) = 9,8%

ADAPT (2012) = 20%

New Improved ADP (2012) = 12,3%

Chez le patient à bas risque

TIMI et GRACEn’ont pas leur

place aux urgences

Than.Emerg MedAustralas 2014;26:34-44

HEART Score

HEART Score

Six.Neth HeartJ2008;16:191-6

Score 0-3

♒50%

HEART Score 0-3

13 études > 17000 pts

Pts ♒40% à bas risque

1,6% ECV à 30–45 j

HEART

*Risk factors for atherosclerotic disease:

Highly suspicious 2

Moderately suspicious 1

Slightly suspicious 0

Significant ST-deviation 2

Non specific repolarisation

disturbance / LBTB / PM

Normal 0

≥ 65 years 2

> 45 and < 65 years 1

≤ 45 years 0

≥ 3 risk factors or history of

atherosclerotic disease* 2

1 or 2 risk factors 1

No risk factors known 0

≥ 3x normal limit 2

> 1 and < 3x normal limit 1

≤ 1x normal limit 0

Total

Age

Risk factors

Troponin

HEART score for chest pain patients

History

ECG

1

HypercholesterolemiaHypertensionDiabetes Mellitus

Cigarette smokingPositive family history Obesity

Fanaroff.JAMA.2015;314(18):1955-65

HEART Taux ECVPaper Pts HEART

Score ≤3 MACE in

HEART ≤3 (n)MACE in

HEART ≤3 (%)Six 2008 120 39 1 2.6%Backus 2010 880 303 3 0.9%Mahler 2011 1070 904 5 0.6%Backus 2013 2388 870 15 1.7%Mahler 2013 991 200 2 1%Melki 2013 410 247 1 0.4%Marcoon 2013 8252 5289 190 3.6%Six 2013 2906 820 14 1.7%Jellema 2013 720 87 4 4.6%Visser 2014 255 85 5 5.9%Leite 2015 174 98 2 2%Mahler 2015 141 66 0 0%Sun 2016 8255 4039 72 1.8%TOTAL 17,590 7,671 120 1.6%

HEART Taux ECVPaper Pts HEART

Score ≤3 MACE in

HEART ≤3 (n)MACE in

HEART ≤3 (%)Six 2008 120 39 1 2.6%Backus 2010 880 303 3 0.9%Mahler 2011 1070 904 5 0.6%Backus 2013 2388 870 15 1.7%Mahler 2013 991 200 2 1%Melki 2013 410 247 1 0.4%Six 2013 2906 820 14 1.7%Visser 2014 255 85 5 5.9%Leite 2015 174 98 2 2%Mahler 2015 141 66 0 0%Sun 2016 8255 4039 72 1.8%TOTAL 17,590 7,671 120 1.6%Total Mahler 1132 266 2 0.8%

Troponine THSH0-H3

Dynamique ECG

Patients non v(en)us

Tn & Angor instable

Modifications ECG

Cinétique ECG

>>>Cinétique Troponine

Eskola.JElectrocardiology 2011;44:e1–e64

Ceux que le score ignore…

… n’ont pas de FDR

Limites détection TnHS/US

NICEGuidelines.2014

Comment s’en sortir

HEART SCORE

TnHS/US H0-H3

&

Hess.CirculationCardiovasc Qual Outcom 2012;5:251-9

Décision 2.0

SCORE

Pertin

ence

SCORE

Pertin

ence

Intelligence

SCORE

Pertin

ence

Intelligence

SCORE

Heart Pathway App

MahlerS,etal.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2015;8:195-203

HEART Pathway

Patient à Bas Risque

EBM

Patients

Evidence Scientifique

Jugement Clinique

Patient à Bas Risque

Choix &Préferencesdu Patient

TnTHSH0-H3

HEART Score0-3

EBM

HEART Score 0–3 à 1,6%

TnTHS à 0 & 3 Hrs à 0,8%

Décision c/o Patient ↓ Risque

Patient à Bas Risque

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