Le paludisme à Madagascar en 2005Le paludisme à Madagascar en 2005CSB CSB

8 052 760 cas présumés 8 052 760 cas présumés 16 % des consultations16 % des consultations

HôpitauxHôpitaux12 361 cas de paludisme grave12 361 cas de paludisme grave699 décès699 décès

Résistance : Résistance : Classification OMS groupe 2Classification OMS groupe 2 ETP et ETT à la chloroquineETP et ETT à la chloroquineAbsence de résistance de type RIIIAbsence de résistance de type RIII

PNLP 2005 - 2012PNLP 2005 - 2012

Vers élimination du paludisme par :Vers élimination du paludisme par :

Lutte anti-vectorielle : MII et CAIDLutte anti-vectorielle : MII et CAID

Prise en charge précoce : RDT et ACTPrise en charge précoce : RDT et ACT

TPI par SP pour les femmes enceintesTPI par SP pour les femmes enceintes

ObjectifsObjectifs

RBM (Ajuba 2000)RBM (Ajuba 2000)

En 2010 :En 2010 :

50 % morbidité 50 % morbidité

50 % mortalité50 % mortalité

50 % poids social et 50 % poids social et économique du au économique du au paludismepaludisme

PNLP (2005)PNLP (2005)

En 2010 :En 2010 :

90 % morbidité90 % morbidité

En 2012 :En 2012 :

75 % mortalité75 % mortalité

Historique du paludisme à MadagascarHistorique du paludisme à Madagascar

1800 : connu à Madagascar (tazomoka)1800 : connu à Madagascar (tazomoka)1878 : 1ère épidémie 1878 : 1ère épidémie

- Main d’œuvre côtière- Main d’œuvre côtière

- Essor de la riziculture- Essor de la riziculture

1895 : 2ème épidémie 1895 : 2ème épidémie - - QuinineQuinine

1920 – 1930 : lutte antilarvaire1920 – 1930 : lutte antilarvaire1949 – 1962 : pulvérisation intradomiciliaire 1949 – 1962 : pulvérisation intradomiciliaire

- chimioprophylaxie jeunes enfants - chimioprophylaxie jeunes enfants

1986 – 1988 3ème épidémie 1986 – 1988 3ème épidémie - - démédicalisation chloroquine démédicalisation chloroquine - DDT intradomiciliaire- DDT intradomiciliaire

1998 surveillance épidémiologique (SLP)1998 surveillance épidémiologique (SLP)2000 surveillance de la résistance (RER : IPM et Minsan)2000 surveillance de la résistance (RER : IPM et Minsan)

Les différents faciès du paludisme à Madagascar

Espèces plasmodiales *Espèces plasmodiales *

90.45 % Plasmodium falciparum90.45 % Plasmodium falciparum

8.3 % Plasmodium vivax8.3 % Plasmodium vivax

1.25 % Plasmodium malariae1.25 % Plasmodium malariae

0 % Plasmodium ovale0 % Plasmodium ovale

* Enquête IPM 2006 sur 1 756 prélèvements* Enquête IPM 2006 sur 1 756 prélèvements

PrévalencePrévalence de P. de P. vivax vivax dans la population impaludéedans la population impaludée

Étude IPM 2007 non publiée

Prevalence of P. vivax infections is indicated between tracks (percentage of all malaria cases in the locality concerned).

VecteursVecteurs

Anopheles gambiae ss Anopheles gambiae ss anthropophile, endophage, exophileanthropophile, endophage, exophile zone < 1 000 mzone < 1 000 m collections d’eau temporaire ensoleilléescollections d’eau temporaire ensoleillées

Anopheles arabiensis Anopheles arabiensis Zoophile, endophage, exophileZoophile, endophage, exophile HTCHTC Mares, rizicultures en début de croissanceMares, rizicultures en début de croissance

Anopheles funestusAnopheles funestus Anthropophile et endophileAnthropophile et endophile Ubiquitaire Ubiquitaire Riziculture (stade avancé et jachère)Riziculture (stade avancé et jachère)

Anopheles mascarensisAnopheles mascarensis surtout zoophile, endophage, exophilesurtout zoophile, endophage, exophile rizières repiquées, canaux d’irrigationrizières repiquées, canaux d’irrigation Fort Dauphin – Ste MarieFort Dauphin – Ste Marie

Paludisme : diagnostic clinique ?Paludisme : diagnostic clinique ?

Paludisme présuméPaludisme présumé

47 % (Ste Marie)47 % (Ste Marie)

2 % (Antananarivo)2 % (Antananarivo)

40 % population sans accès aux formations sanitaires40 % population sans accès aux formations sanitaires

90 % des cas traités sans confirmation biologique90 % des cas traités sans confirmation biologique

27 % des cas confirmés traités dans les 24H27 % des cas confirmés traités dans les 24H

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE NECESSAIRE

Principe du RDTPrincipe du RDT

Comparaison RDT - MicroscopeComparaison RDT - Microscope

Diagnostic biologique

rapide facile économique fiable

RDT +++FS/GE +

RDT +++FS/GE +

RDT ++FS/GE +++

RDT ++/+++FS/GE +++

Fiabilité des RDTFiabilité des RDT

SENSIBILITESENSIBILITE

• Nombre de parasites Nombre de parasites insuffisantsinsuffisants

• RDT endommagéRDT endommagé• Autres espèces Autres espèces

plasmodialesplasmodiales

SPECIFICITESPECIFICITE

• Absence de parasites Absence de parasites infectieuxinfectieux

• Présence de facteur Présence de facteur rhumatoïderhumatoïde

• Parasitose infection et Parasitose infection et fièvre d’autre originefièvre d’autre origine

Etude Dr Ménard Etude Dr Ménard [22][22]

CareStart MalariaCareStart Malaria SD Malaria Antigen BiolineSD Malaria Antigen Bioline OptiMAL-ITOptiMAL-IT

Pf Pf Non PfNon Pf

(n=172) (n=119)(n=172) (n=119)

Pf Pf Non PfNon Pf

(n=172) (n=119)(n=172) (n=119)

Pf Pf Non Pf Non Pf (n=172) (n=119)(n=172) (n=119)

SensibilitéSensibilité

(IC 95%)(IC 95%) 97.097.0(90.3-99.5)(90.3-99.5)

92.392.3(67.5-99.6)(67.5-99.6)

89.489.4(80.1-95.2)(80.1-95.2)

73.373.3 (47.5-90.9)(47.5-90.9)

92.692.6(84.5-97.3)(84.5-97.3)

86.786.7(62.5-97.7)(62.5-97.7)

SpécificitéSpécificité

(IC 95%)(IC 95%) 94.194.1(88.1-97.6)(88.1-97.6)

96.996.9(91.9-99.2)(91.9-99.2)

97.197.1(92.2-99.2)(92.2-99.2)

98.098.0 (93.6-99.7)(93.6-99.7)

100100 (97.1-100)(97.1-100)

98.198.1(93.8-99.7)(93.8-99.7)

VPPVPP

(IC 95%)(IC 95%) 91.491.4(83.0-96.5)(83.0-96.5)

80.080.0(54.7-94.6)(54.7-94.6)

95.195.1(87.2-98.7)(87.2-98.7)

84.684.6 (57.8-97.3)(57.8-97.3)

100100(95.4-100)(95.4-100)

86.786.7(62.5-97.7)(62.5-97.7)

VPNVPN

(IC 95%)(IC 95%) 97.997.9(93.4-99.7)(93.4-99.7)

99.099.0(95.0-99.9)(95.0-99.9)

93.493.4(87.4-97.1)(87.4-97.1)

96.196.1 (90.9-98.8)(90.9-98.8)

95.395.3 (89.9-98.3)(89.9-98.3)

98.198.1(93.8-99.7)(93.8-99.7)

ProtocoleProtocole

200 sujets suspects de paludismeT°axillaire > 37°5 sans autre point d’appel

ou ATCD de fièvre dans les 24H

2 RDT GE/FS Tube EDTA 4°

Si positif :Artesunate - Amiodaquine

Consultation au Centre de Santé d’Ampasimpotsy

ArsucamArsucam

15 3 mg Amodiaquine + 50 mg Artésunate15 3 mg Amodiaquine + 50 mg Artésunate pendant 3 jourspendant 3 joursPosologie :Posologie :

- de 3 à 11 mois (<10 kg): ½ cp x 2- de 3 à 11 mois (<10 kg): ½ cp x 2- de 1 à 6 ans (10 – 20 kg): 1cp x 2- de 1 à 6 ans (10 – 20 kg): 1cp x 2- de 7 à 13 ans (21- 40 kg): 2cp x 2- de 7 à 13 ans (21- 40 kg): 2cp x 2- > 13 ans (> 40 kg) : 4cp x 2- > 13 ans (> 40 kg) : 4cp x 2

Caractéristiques des sujets inclusCaractéristiques des sujets inclusCaractéristiques des sujets inclus ValeursCaractéristiques des sujets inclus Valeurs

Nombre de sujets inclus 200Nombre de sujets inclus 200

Sexe ratio M/F 108/92Sexe ratio M/F 108/92

Age (ans)Age (ans)

EtendueEtendue 0.3 - 630.3 - 63

Moyenne (+/- SD)Moyenne (+/- SD) 13.8+/- 14.913.8+/- 14.9

< 5 ans 80 (40 %)< 5 ans 80 (40 %)

5 – 15 ans 53 (26.5 %)5 – 15 ans 53 (26.5 %)

> 15 ans 67 (33.5 %)> 15 ans 67 (33.5 %)

Température axillaire (°C)Température axillaire (°C)EtendueEtendue 36.1 – 40.736.1 – 40.7

Moyenne (+/- SD)Moyenne (+/- SD) 38.1 (+/- 1.0)38.1 (+/- 1.0)

Nombre de sujets avec ATCD de traitementNombre de sujets avec ATCD de traitement

TotalTotal 27 (13.5 %)27 (13.5 %)

SMX / TMP 14 (51.9 %) SMX / TMP 14 (51.9 %) CQ CQ 7 (25.9 %)7 (25.9 %)

SP 2 (7.4 %)SP 2 (7.4 %)

QU 2 (7.4 %)QU 2 (7.4 %)

NP 2 (7.4 %)NP 2 (7.4 %)

Caractéristiques des isolats étudiésCaractéristiques des isolats étudiés

Caractéristiques des isolats étudiés ValeursCaractéristiques des isolats étudiés Valeurs

Nombre de prélèvements à microscopie positiveNombre de prélèvements à microscopie positive 109 (54.5 %)109 (54.5 %)

Espèces Espèces

P.falciparumP.falciparum 85 (78 %)85 (78 %)

P.vivaxP.vivax 19 (17.4 %)19 (17.4 %)

P.malariaeP.malariae 3 (2.8 %)3 (2.8 %)

P.falciparum + P. vivaxP.falciparum + P. vivax 1 (0.9 %)1 (0.9 %)

P.falciparum + P.malariaP.falciparum + P.malaria 1 (0.9 %)1 (0.9 %)

Densité parasitaireDensité parasitaire

(parasites /µl)(parasites /µl)

EtendueEtendue 16 – 285 00016 – 285 000

Moyenne (+/- SD)Moyenne (+/- SD) 16 657 16 657 (+/- 42 631)(+/- 42 631)

Distribution par Distribution par classeclasse

> 50 000> 50 000 8 (7.5%)8 (7.5%)

5 001 – 50 0005 001 – 50 000 42 (39.3 %)42 (39.3 %)

501 – 5 000501 – 5 000 30 (28.0 %)30 (28.0 %)

100 - 500100 - 500 5 (4.7 %)5 (4.7 %)

< 100< 100 22 (20.6 %)22 (20.6 %)

Résultats (1)Résultats (1)

RDTRDT microscopiemicroscopie

+ -+ -Valeur Valeur

prédictiveprédictive

++

AAVPVP

BBFPFP

PositivePositive

A/A+BA/A+B

__ CCFNFN

DDVNVN

NégativeNégative

D/C+DD/C+D

SensibilitéSensibilité

A/A+CA/A+C

SpécificitéSpécificité

D/B+DD/B+D

Résultats (2)Résultats (2)

MicroscopieMicroscopie SD Bioline Malaria Ag Pf cat. 05FK50SD Bioline Malaria Ag Pf cat. 05FK50

n (%)n (%) NégatifNégatif P.P.falciparumfalciparum Test non valideTest non valide

NégatifNégatif 91 (51.2 %)91 (51.2 %) 8989 11 11

P.P.falciparumfalciparum 85 (47.8 %)85 (47.8 %) 66 7878 11

P.P.falciparumfalciparum + P+ P.malariae.malariae 1 (0.5 %)1 (0.5 %) 00 11 00

P. P. falciparum falciparum + P.+ P.vivaxvivax 1 (0.5 %) 1 (0.5 %) 00 11 00

TotalTotal 178178 9595 8181 22

Résultats (3)Résultats (3)

MicroscopieMicroscopie SD Bioline Malaria Ag Pf/Pan cat.05FK60SD Bioline Malaria Ag Pf/Pan cat.05FK60

n (%)n (%) NégatifNégatif P.P.falciparumfalciparum P. P. non falcip.non falcip.Test non Test non

validevalide

négatifnégatif 91 (45.8%)91 (45.8%) 8989 11 11 00

P.P.falciparumfalciparum 84 (42.2%)84 (42.2%) 66 7777 00 11

P.P.vivaxvivax 19 (9.5%)19 (9.5%) 00 77 1212 00

P.P.malariaemalariae 3 (1.5%)3 (1.5%) 11 00 22 00

P.P.falcifalci + P.vivax + P.vivax 1 (0.5%)1 (0.5%) 00 11 00 00

PP.Falci + .Falci + PP mal. mal. 1(0.5%)1(0.5%) 00 11 00 00

TotalTotal 199199 9696 8787 1515 11

Résultats (4)Résultats (4)

Microscopie +Microscopie + SD Bioline Malaria Ag Pf SD Bioline Malaria Ag Pf cat.05FK50cat.05FK50

Densité Densité parasitaire (/µl)parasitaire (/µl) EspècesEspèces nn NégatifNégatif P.P.falciparumfalciparum

> 50 000> 50 000 P. P. falciparumfalciparum 88 00 88

5001 – 50 0005001 – 50 000P. P. falciparumfalciparum 3535 00 3535

P. P. falciparum + falciparum + PP.vivax.vivax 11 00 11

501 – 5 000501 – 5 000P. P. falciparumfalciparum 1515 00 1515

P. P. falciparum + falciparum + PP.malariae.malariae 11 00 11

100 - 500100 - 500 P. P. falciparum falciparum 44 11 33

< 100< 100P. P. falciparumfalciparum 1616 22 1414

P. P. falciparum falciparum gametocytesgametocytes 66 33 33

Résultats (5)Résultats (5)

Densité parasitaire (/µl)Densité parasitaire (/µl)

Sensibilité (IC 95%)Sensibilité (IC 95%)

SD Bioline Malaria Ag Pf cat.05FK50SD Bioline Malaria Ag Pf cat.05FK50

P.P.falciparumfalciparum

> 50 000> 50 000 100 % (68.8% - 100%)100 % (68.8% - 100%)

5 001 – 50 0005 001 – 50 000 100 % (92.0% - 100%)100 % (92.0% - 100%)

501 – 5 000501 – 5 000 100 % (82.9% - 100%)100 % (82.9% - 100%)

100 - 500100 - 500 75 % (24.2% - 98.7%)75 % (24.2% - 98.7%)

< 100< 100 77.3 % (56.6% - 91.2%)77.3 % (56.6% - 91.2%)

Pour Pf dp > 100 / µl : sensibilité 98.4 %

Résultats (6)Résultats (6)

Densité parasitaire (/µl)Densité parasitaire (/µl)

Sensibilité (IC 95%)Sensibilité (IC 95%)

SD Bioline Malaria Ag Pf / Pan cat.05FK60SD Bioline Malaria Ag Pf / Pan cat.05FK60

P.P.falciparumfalciparum P. non P. non falciparumfalciparum

> 50 000> 50 000 100 % (68.8% - 100%)100 % (68.8% - 100%) --

5 001 – 50 0005 001 – 50 000 100 % (92.0% - 100%)100 % (92.0% - 100%) 100 % (60.7% - 100%)100 % (60.7% - 100%)

501 – 5 000501 – 5 000 100 % (82.9% - 100%)100 % (82.9% - 100%) 93.3 % (71.3% - 99.7%)93.3 % (71.3% - 99.7%)

100 - 500100 - 500 75 % (24.2% - 98.7%)75 % (24.2% - 98.7%) 100 % (5.0% - 100%)100 % (5.0% - 100%)

< 100< 100 77.3 % (56.6% - 91.2%)77.3 % (56.6% - 91.2%) --

Pour Pf dp > 100 / µl : sensibilité 98.4 %

Résultats (7)Résultats (7)Microscopie +Microscopie + SD Bioline Malaria Ag Pf/Pan SD Bioline Malaria Ag Pf/Pan

cat.05FK60cat.05FK60

Densité Densité parasitaire (/µl)parasitaire (/µl) EspècesEspèces nn Nég.Nég. P.P.falciparumfalciparum P nonP non

falciparumfalciparum

> 50 000> 50 000 P. P. falciparumfalciparum 88 00 88 00

5001 – 50 0005001 – 50 000

P. P. falciparumfalciparum 3535 00 3535 00

P. P. vivaxvivax 66 00 00 66

P. P. falciparum + falciparum + PP.vivax.vivax 11 00 11 00

501 – 5 000501 – 5 000

P. P. falciparumfalciparum 1515 00 1515 00

P. P. vivaxvivax 1212 00 00 1212

PP.malariae.malariae 33 11 00 22

P. P. falciparum + falciparum + PP.malariae.malariae 11 00 11 00

100 - 500100 - 500P. P. falciparum falciparum 44 11 33 00

P. P. vivaxvivax 11 00 00 11

< 100< 100P. P. falciparumfalciparum 1616 22 1414 00

P. P. falciparum falciparum gametocytesgametocytes 66 33 33 00

Performances globales des 2 RDT testés (1)Performances globales des 2 RDT testés (1)

Caractéristiques étudiéesCaractéristiques étudiées

SD Bioline Malaria Ag Pf cat. 05FK50SD Bioline Malaria Ag Pf cat. 05FK50

P.P.FalciparumFalciparum

n = 176n = 176

Sensibilité (IC 95%)Sensibilité (IC 95%) 93.0% (86.0% - 97.1%)93.0% (86.0% - 97.1%)

Spécificité (IC 95%)Spécificité (IC 95%) 98.9% (94.6% - 99.9%)98.9% (94.6% - 99.9%)

Valeur prédictive positive (IC 95%)Valeur prédictive positive (IC 95%) 98.8% (94.1% - 99.9%)98.8% (94.1% - 99.9%)

Valeur prédictive négative (IC 95%)Valeur prédictive négative (IC 95%) 93.7% (87.3% - 97.4%)93.7% (87.3% - 97.4%)

Précision (IC 95%)Précision (IC 95%) 96.0% (92.3% - 98.2%)96.0% (92.3% - 98.2%)

Performances globales des 2 RDT testés (2)Performances globales des 2 RDT testés (2)

Caractéristiques étudiéesCaractéristiques étudiées

SD Bioline Malaria Ag Pf cat. 05FK60SD Bioline Malaria Ag Pf cat. 05FK60

P.P.Falciparum Falciparum P.nonP.non falciparum falciparum

n = 175 (n = 113)n = 175 (n = 113)

Sensibilité (IC 95%)Sensibilité (IC 95%) 92.9% (85.9% - 97.1%) 63.6% (42.4% - 81.5%)92.9% (85.9% - 97.1%) 63.6% (42.4% - 81.5%)

Spécificité (IC 95%)Spécificité (IC 95%) 98.9% (94.6% - 99.9%) 98.9% (94.6% - 99.9%)98.9% (94.6% - 99.9%) 98.9% (94.6% - 99.9%)

Valeur prédictive positive Valeur prédictive positive (IC 95%)(IC 95%) 98.7% (94.1% - 99.9%) 93.3% (71.3% - 99.7%)98.7% (94.1% - 99.9%) 93.3% (71.3% - 99.7%)

Valeur prédictive négative Valeur prédictive négative (IC 95%)(IC 95%) 93.7% (87.3% - 97.4%) 91.7% (84.9% - 96.1%)93.7% (87.3% - 97.4%) 91.7% (84.9% - 96.1%)

Précision (IC 95%)Précision (IC 95%) 96.0% (92.3% - 98.2%) 91.9% (85.8% - 96.0%)96.0% (92.3% - 98.2%) 91.9% (85.8% - 96.0%)

Utilisation potentielle RDT (OMS)Utilisation potentielle RDT (OMS)

Diagnostic centres de santé sans MODiagnostic centres de santé sans MO

Investigation épidémies – enquête de Investigation épidémies – enquête de prévalence prévalence

Autodiagnostic individus ou groupes Autodiagnostic individus ou groupes formésformés

Diagnostic d’urgence pour les hôpitaux ou Diagnostic d’urgence pour les hôpitaux ou les dispensairesles dispensaires

Conseils OMS pour le choix d’un RDTConseils OMS pour le choix d’un RDT

Sensibilité de 95% pour une DP > 100/µlSensibilité de 95% pour une DP > 100/µl

Durée de conservation > 18 mois Durée de conservation > 18 mois

Résistance à l’humidité et à la chaleurRésistance à l’humidité et à la chaleur

Certification GMP ou ISO (norme ISO 13 485 Certification GMP ou ISO (norme ISO 13 485 pour les dispositifs médicaux)pour les dispositifs médicaux)

Peu coûteuxPeu coûteux

Traitement en CSB ou par agent Traitement en CSB ou par agent communautaire selon RDTcommunautaire selon RDT

RDT

+ -

PfForte suspicion

Terrain part.P nf Autre diagnostic

Traitement Pf Traitement PfTraitement P nf

Etudes RDT effectuées à Etudes RDT effectuées à MadagascarMadagascar

CS Tm CS Tm malariamalaria

Optimal TOptimal T

ITIT

SD Mal Ag SD Mal Ag BiolineBioline

SD SD 05FK5005FK50

SD SD 05FK6005FK60

Espèces Espèces détectéesdétectées

Pf - PnonfPf - Pnonf Pf - PnonfPf - Pnonf Pf - PnonfPf - Pnonf PfPf Pf - PanPf - Pan

Antigènes Antigènes détectésdétectés

pLDH x 2pLDH x 2 pLDH x 2pLDH x 2 pLDH x 2pLDH x 2 HRP2HRP2 HRP2 HRP2

pLDHpLDH

SensibilitéSensibilité

DP > 100/µlDP > 100/µl

96.8 %96.8 % 95.2 %95.2 % 87.3 %87.3 % 98.4 %98.4 % 98.4 %98.4 %

Date Date péremptionpéremption

18 mois18 mois 12 mois12 mois 24 mois24 mois 24 mois24 mois 24 mois24 mois

RésistanceRésistance

températuretempérature

4 – 30°C4 – 30°C 2 – 30°C2 – 30°C 2 – 30°C2 – 30°C 2 – 30°C2 – 30°C 2 – 30°C2 – 30°C

Coût (USD)Coût (USD) 1.291.29 1.111.11 1.351.35 1.801.80 1.801.80

Choix d’un RDT à MadagascarChoix d’un RDT à Madagascar

Un seul type pour tout le paysUn seul type pour tout le pays

Détection du P.Détection du P.falciparumfalciparum et de P. et de P.vivaxvivax

Type HRP2 + pLDH vivaxType HRP2 + pLDH vivax

Pour les CSB en priorité (puis les hôpitaux)Pour les CSB en priorité (puis les hôpitaux)

Evaluation en cours pour les agents Evaluation en cours pour les agents communautairescommunautaires