le magazine du praticien hospitalier - Site de la CMHde 50 % à 3500) et concurrence du privé qui a...

n ° 1 e n s e c t e u r m é d i c a l h o s p i t a l i e r p u b l i cn ° 1 e n s e c t e u r m é d i c a l h o s p i t a l i e r p u b l i c

N°5

6 –

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2012 •

5,3

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le magazine du praticien hospitalierle magazine du praticien hospitalier

- J.M. Le Guen dévoile les clés ●

du programme santé de François Hollande

- CET, IESPE, statuts, retraites… : ●

l’accord cadre et les décrets annexés

- Laïcité et hôpital ●

- J.M. Le Guen dévoile les clés ●

du programme santé de François Hollande

- CET, IESPE, statuts, retraites… : ●

l’accord cadre et les décrets annexés

- Laïcité et hôpital ●

S O M M A I R E

CPPAP n° 1211 T 81023ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : PRINT CONCEPT - AUBAGNE

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 6 ET 7

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 56Décembre / Janvier 2012

RÉDACTEURS EN CHEF :DR J.C. PAQUET ET PR P. ARNAUD

DOSSIER SCIENTIFIQUE :PR CHRISTOS CHOUAID

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :STEPHAN J.P. LELLOUCH

[email protected]

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION SA)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

5 Editorial RTT et CET : un accord enfin crédiblepar le Dr François Aubart, président de la CMH

7 Actualités 10 LLeess cclleeffss dduu pprrooggrraammmmee ssaannttéé ddee FFrraannççooiiss HHoollllaannddeeun entretien avec J.M. Le Guen

11 EElleeccttiioonnss pprrooffeessssiioonnnneelllleess mmééddiiccaalleess àà ll’’hhôôppiittaallpar Dr J.C. Paquet,

vice-président de Convergences-HP

13 CChhrroonniiqquuee ddeess nnééggoocciiaattiioonnss ssuurr ll’’aaccccoorrdd ccaaddrree

eett lleess aauuttrreess pprroojjeettss ddee ddééccrreettss

14 AAccccoorrdd ccaaddrree rreellaattiiff àà ll’’eexxeerrcciiccee mmééddiiccaall àà ll’’hhôôppiittaall

17 LLaaïïcciittéé eett ffoonnccttiioonn ppuubblliiqquuee hhoossppiittaalliièèrreepar Pr S. Beloucif, président de Convergences-HP

19 LLaa vviissiittee mmééddiiccaallee àà ll’’hhôôppiittaall :: uunnee nnoouuvveellllee ddoonnnnee ccoommmmuunnee

eett ppaarrttaaggééeepar Pr Ph. Arnaud, président du SNPHPU

22 LLeess ddiissppoossiittiiffss ddee ssttiimmuullaattiioonn ccéérréébbrraallee pprrooffoonnddee uuttiilliissééss

ddaannss llaa mmaallaaddiiee ddee PPaarrkkiinnssoonnpar Dr S. Faré, agence générale

des équipements et produits de santé / APHP

27 Editorial 28 TTrraaiitteemmeenntt ddee llaa ssaarrccooïïddoosseepar le Pr D. Valeyre et par le Pr H. Nunes,

hôpital Avicenne / APHP

29 UUnn rrééfféérreennttiieell mmééttiieerr eenn ppnneeuummoollooggiiee :: ppoouurrqquuooii ?? ccoommmmeenntt ??par le Pr B. Housset, président de la FFP

39 LLeess rrhhiinniitteesspar le Pr A. Didier, hôpital Larrey / CHU Toulouse

36 LL’’oonnccooggéérriiaattrriiee ddaannss llee ccaanncceerr dduu ppoouummoonn eenn 22001111par le Dr H. Le Caer, CH de Draguignan

39 NNoouuvveeaauuttééss ddaannss llaa pprriissee eenn cchhaarrggee dduu mmééssootthhéélliioommeepar le Dr L. Greillier, hôpital Nord / APHM

43 EEttuuddee--KKBBPP--22001100--CCPPHHGGpar le Dr M. Grivaux, CH Meaux

46 HHAASS :: IInnssuuffffiissaannccee rreessppiirraattooiirree cchhrroonniiqquuee sseeccoonnddaaiirree àà uunn aasstthhmmee

50 HHAASS :: PPllaaccee eett ccoonnddiittiioonnss dd’’uuttiilliissaattiioonn ddee llaa ppoollyyssoommnnooggrraapphhiieeeett ddee llaa ppoollyyggrraapphhiiee rreessppiirraattooiirree ddaannss lleess ttrroouubblleess dduu ssoommmmeeiill

Dossier scientifique PPnneeuummoollooggiiee

Officiel Santé • décembre/janvier 2012 • 3

Le Dr François Aubart, ancien rédacteuren chef appelé à de nouvelles fonctions, lespartenaires et toute l’Equipe d’OfficielSanté vous présentent leurs meilleursvœux de sérénité pour l’année 2012 quis’annonce décisive à plus d’un titre.

L’hôpital est évidemment concerné par leschoix électoraux qui seront faits par lesFrançais, mais aussi par l’évolution descrises économiques et politiques à l’échellede l’Europe et du monde.

A ce titre, nous vous invitons à cocher survos agendas les 19, 20, 21 septembre oùse tiendront à Ajaccio les VIIes RencontresConvergences Santé Hôpital.

Dr Jean Christophe Paquet, vice président de Convergences-HP

Pr Philippe Arnaud,président du SNPHPU

Le mot des Rédacteurs en chef

du Pr Dominique Valeyre

‘eOfficiel Santé • décembre/janvier 2012 • 5

le sujet des flux de CET comme un tabou on a laissé se consumer la mèche de la bombe à retardement.Alors, jamais deux sans trois ! Un nouveauprotocole a été signé le 23 décembre 2011.Celui la, ouvre un droit volontaire d’option pourla monétisation, la transformation en pointsretraite ou la prise de congés des CET. L’opération devient crédible par l’inscriptiond’office de la provision correspondante à l’EPRDet à l’exercice comptable. Enfin, l’accord liele traitement de la RTT et du CET aux conditionsde l’exercice médical à l’hôpital. Former des équipes médicales autour d’un projet commun, établir ensemble un tableau annuel de toutes les activités médicales de l’équipe,mettre en regard le temps médical disponibledoit constituer une équation fondatrice. Les jeunes (internes, assistants et chefs de clinique) ne s’y sont pas trompés eux qui ont participé à la rédaction de cet accord et qui l’ont signé.2012 sera une année exceptionnelle pour les médecins et pharmaciens des hôpitaux par le croisement de la crise financière, le timingélectoral, l’ouverture d’une négociation statutaire. La contrainte, la mutation de la médecine, la défense de l’hôpital et de ses missions, le renouvellement générationnel sont autant d’occasion d’innoveret de dessiner une mutation positive et réalistede notre exercice. Pour la réussir, les mois sont comptés.

Dr François Aubart, président de la CMH

La RTT a été mise en place il y a 10 ans à l’hôpital. Sur le modèle de l’entreprise,il s’agissait de travailler moins (20 jours)

pour laisser du travail aux chômeurs. Pour mettre en place la RTT, on a créé à l’hôpital

3500 postes médicaux temps plein et inventé les CET, cagnotte de temps de travail réalisé

et épargné pour autoriser un futur congé remplacé.

Echec total ! La démographie médicale, superbement ignorée, a provoqué la doublepeine : numerus clausus en berne (diminué de 50 % à 3500) et concurrence du privé

qui a happé les jeunes générations. Le manquede médecins a provoqué une pratique

de contournement par le recrutement en grandnombre de médecins à diplôme étranger.

Quant aux provisions financières que la loiimposait aux hôpitaux afin qu’ils budgétisent

le futur salaire des remplaçants, elles n’ont étéque très partiellement constituées (30 %).

Résultats de cette opération désastreuse : les CETont rapidement gonflés pour atteindre plus

de 2 millions de jours épargnés. Mais il a étéimpossible de les utiliser ou, au mieux,

ces congés ont été utilisés sans remplacement médical.

En 2003 et 2008, deux accords “canadairs” ont permis de “monétiser” une partie du stock

de jours CET. Les protocoles signés entre les ministres et les organisations syndicales

énonçaient clairement l’urgence de corriger le tir. Ils plaidaient pour la maîtrise du flux

des jours CET qui prenait l’allure d’empruntsrusses ou de monnaie de singe. Mais rien

ne s’est passé. Brièvement dégonflés, les CET ontrapidement repris leurs rondeurs. Considérant

editorial‘RRTTTT eett CCEETT ::RRTTTT eett CCEETT ::uunn aaccccoorrdd eennffiinn ccrrééddiibblleeuunn aaccccoorrdd eennffiinn ccrrééddiibbllee

LES PARTENAIRES D’OFFIC

CCCCOOOO OOOO RRRR DDDD IIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉ DDDD IIII CCCC AAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSS PPPP IIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29e-mail : Franç[email protected]

Vice-Présidents : Pr G. Aulagner, Dr F. Fraisse,

Pr JG. Gobert, Dr M. Marchand, Dr JM. VetelSecrétaires :

Dr M. Vaubourdolle Hôpital St Antoine /APHP

184, rue Saint Antoine - 75012 ParisTél : 01 49 28 22 23 - Fax : 01 49 28 20 70

e-mail : [email protected] JP Garnier - Hôpital Saint Louis /APHP

Délégués généraux :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected](Contentieux) Dr B. Certain - Cochin APHP

Tél : 01 58 41 26 91 - Fax : 01 58 41 26 96e-mail : [email protected]

Dr B. Mangola - CH Mâcone-mail : [email protected]

Trésorière :Dr S. Peyron - CH V. Dupouy

Tél : 01 34 23 28 92

Fédération nationale dessyndicats de praticiens biologistes hospitaliers

et hospitalo-universitaires FNSPBHUPrésident : Pr J.-G. Gobert


Syndicat national des pneumologueshospitaliers SNPEH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50

e-mail : [email protected]

Syndicat nationalde gérontologie clinique SNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88

e-mail : [email protected]ésidente : Dr Marie D. Lussier

Syndicat national despraticiens attachés SYNPA

Président : Dr M. MarchandTél : 01 40 03 24 71


LES PARTENAIRES D’OFFIC

DDDDÉÉÉÉ LLLL ÉÉÉÉ GGGG UUUU ÉÉÉÉ SSSS RRRRÉÉÉÉ GGGG IIII OOOO NNNNAAAAUUUU XXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMMHHHH

Alsace Dr Philippe GUIOT [email protected] 03 89 64 61 26Alsace Dr François STIERLE [email protected] 03 89 64 86 12Alsace Dr Jean Philippe LANG [email protected] Dr Denis PILLETTE [email protected] 05 57 25 49 71Aquitaine Dr Jean Luc CASTAING [email protected] 05 53 45 26 20 Auvergne Pr Denis CAILLAUD [email protected] 04 73 75 16 53Basse-Normandie Pr François BUREAU [email protected] 02 31 06 65 40Basse-Normandie Dr Thierry VASSE [email protected] 02 31 06 44 28Bourgogne Dr Alain LAROME [email protected] 03 80 42 48 48Bourgogne Dr Alain NAOURI [email protected] 03 85 27 54 91Bretagne Dr Bernard LENOT [email protected] 02 96 01 70 55Bretagne Dr Dominique SEBBE [email protected] 02 97 28 40 40Centre Dr Thierry DUFOUR [email protected] 02 38 51 47 24Centre Dr Giuseppe CACACE [email protected] 02 54 55 65 45Centre Dr Philipe MEUNIER [email protected] 02 47 47 38 59Champ.-Ardennes Pr Moncef GUENOUNOU [email protected] 03 26 91 37 24Champ.-Ardennes Pr François BLANCHARD [email protected] Champ.-Ardennes Dr Paul MEEKEL paul.meekel@ch-troyes 03 25 49 70 27Corse Dr Jacques AMADEI [email protected] 04 95 55 11 11Corse Dr François CICHERI [email protected] 04 95 47 29 18Franche-Comté Dr Christian FLORIOT [email protected]é Dr Dominique FREMY [email protected] 03 81 88 86 62Franche-Comté Dr Adèle KARA [email protected] 03 84 58 15 15Guadeloupe Dr Lydia MERAULT [email protected] 05 50 89 11 64Haute-Normandie Dr Christian NAVARRE [email protected] 02 32 95 11 01Haute-Normandie Dr Loïc FAVENNEC [email protected] 02 32 88 66 39Ile-de-France Dr François AUBART [email protected] 01 34 06 61 20Ile-de-France Dr Remy COUDERC [email protected] 01 44 73 63 01Ile-de-France Dr Michelle RAJNCHAPEL [email protected] 01 69 49 80 69Ile-de-France Dr Norbert SKURNIK [email protected] 01 44 64 30 50La Réunion Dr C. CHAUMEIL-SERIGNAT [email protected] 02 62 45 35 71La Réunion Dr P. N’GUYEN THI-BORDIER [email protected] 02 62 28 40 07Langu.-Roussillon Dr Charles ALEZRAH [email protected] 04 68 84 66 40Langu.-Roussillon Dr Jean Louis DELARBRE [email protected] 04 66 68 32 47Limousin Dr Michel HABRIAS [email protected] 05 55 54 51 44Limousin Pr Bruno MELLONI [email protected] 05 55 05 68 81Lorraine Dr Alain PIDOLLE [email protected] 03 87 03 07 00Martinique Dr Jean Luc FANON [email protected] 05 96 55 23 64Midi-Pyrénées Dr Agnès CAUDRILLIER [email protected] 05 62 99 55 70Nord Dr Mohamed Moncef KANOUN [email protected] 03 21 88 73 30Nord Dr Philippe LEVEQUE [email protected] 03 21 21 10 71

Nord Dr Dany WAMBERGUE [email protected] 03 21 63 66 00

Pays-de-Loire Dr Pierre BARBIER [email protected] 02 40 84 62 87Pays-de-Loire Dr Afid TALHA [email protected] 02 41 35 33 40Picardie Dr Charles JELEFF [email protected] 03 44 23 62 14Picardie Dr Francis MARTIN [email protected] 03 44 23 62 64Picardie Dr Simona SPADA [email protected] 03 23 23 79 13Poitou-Charentes Dr Marie Dominique LUSSIER [email protected]ôt.Azur Dr Marie Hélène BERTOCCHIO [email protected] 04 42 16 16 38Prov.Alp.Côt.Azur Dr Stéphane BOURGET [email protected] 04 94 22 77 66Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER [email protected] 04 72 35 73 07Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO [email protected] 04 72 11 06 22Rhône-Alpes Dr Patrick BRIANT [email protected]

6 • Officiel Santé • décembre/janvier 2012

IEL SANTEIEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitaires SNPHPUPrésident : Pr Philippe Arnaud

Tél : 01 40 25 80 18 - Fax : 01 42 63 58 25 e-mail : [email protected]

Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitaires CMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliers SCHPrésident : Dr B. Lenot


Syndicat national des gynécologues,obstétriciens de France SYNGOF

Président : Dr G.M. CousinTél : 02 40 95 92 63

e-mail : [email protected]étaire Général : G. Behar

Syndicat des psychiatres de secteurs SPSPrésident : Dr N. Skurnik


Syndicat des urgences hospitalières SUHPrésident : Dr F. Stierlé

Tél : 03 89 64 62 70 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publics SNMRHP

Président : Dr F. FraisseTél : 01 42 35 61 07


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privés SNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Syndicat des gériatres des hôpitaux de Paris SGHPPrésident : Dr G. Sebbane

Tél : 01 41 52 57 05e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20

ACTUALITÉSPHARMACEUTIQUES

LA COLLECTIONMSD/ASTHME S’AGRANDIT :Asthme et grossesseAsthme et obésité

L e 29 novembre 2011 – La collection MSD/Asthme s’enrichit dedeux nouveaux carnets, « Asthme et grossesse » et « Asthme etobésité » ; Réalisée sous la direction scientifique du Pr MichelAubier (Hôpital Bichat – Paris) et en partenariat avec l’associa-tion Asthme et Allergies, la collection MSD/Asthme propose auxpersonnes concernées des conseils utiles et pratiques pour mieuxvivre leur asthme au quotidien. L’asthme touche environ 4 mil-lions de personnes en France ; 9 % des enfants1 sont concernés.Souvent associé à d’autres pathologies, l’asthme a un impactavéré sur la qualité de vie des personnes atteintes.L’asthme touche en France environ 6,7 % de la population2, soit près de4 millions de personnes. Il est responsable de 1000 décès par an chez lesmoins de 65 ans et son coût annuel est estimé à 1,5 milliard d’euros3-4. Prèsde 40 % des personnes asthmatiques jugent de manière négative leur étatde santé5, la pathologie ayant un impact avéré sur leur quotidien. Or, ilexiste de nombreux moyens de diminuer les symptômes de la maladie.Outre les traitements de fond, la mise en oeuvre de quelques conseilssimples et pratiques peut ainsi significativement contribuer à améliorer laqualité de vie des patients asthmatiques. Christine Rolland, Directrice del’association Asthme et Allergies le souligne: « Il ne faut pas se résigner faceà la maladie. Il faut aller chercher l’information, car elle donne des solutionset aide à améliorer sa qualité de vie. Il faut aussi avoir une exigence de trai-tement et de suivi, car de nombreux outils existent tant en matière detraitement que d’éviction et d’éducation thérapeutique. »

La collection MSD/Asthme s’enrichit de deux nouveaux carnets,« asthme et grossesse » et « asthme et obésité ».Les deux nouveaux carnets de la collection MSD/Asthme, destinés à lafemme enceinte et aux personnes souffrant d’obésité, ont pour objectifs desensibiliser les patients concernés et de les accompagner au quotidien.

Les chiffres clés de l’asthme en France *• Environ 4 millions de patients asthmatiques en France (6,7 % de la popu-

lation)• 1200 décès par asthme enregistrés en moyenne par an entre 2000 et 2008• 52500 journées d’hospitalisation/an - 7 millions de journées d’arrêt de tra-

vail/an19• 10 à 15 % des enfants d’âge scolaire et 10 à 18 % des adolescents concer-

nés20• 1re maladie chronique chez l’enfant d’âge scolaire21• Jusqu’à 8 asthmatiques sur 10 souffrent de rhinite allergique associée• 3 à 12 % des femmes enceintes sont asthmatiques• Plus d’1 asthmatique sur 6 est obèse• Seulement 17 % d’asthmatiques sous contrôle « optimal »

*Voir ref. Dossier de presse.

MSD www.msd-france.comet Asthme & Allergies http://asthme-allergies.org


Quoi de neuf en 2011 dans la BPCO!!!

• Nous assistons depuis plusieurs mois à unegénéralisation des études d’association pan-génomiques (GWAS pour Genome Wide Asso-ciation Studies), plutôt que la mise en placed’études ciblées sur la sélection de gènes can-didats. Les GWAS mettent en œuvre une stra-tégie qui permet l’identification de nouveauxgènes et de nouveaux mécanismes physiopa-thologiques impliqués dans les maladies. LesGWAS ont été rendues possibles par la miseau point de puces de génotypage à très hautedensité contenant jusqu’à plus de 500000 mar-queurs.

• Grâce à l’importance des réseaux de génétiquedans la BOPC, et avec les premières donnéesdes études ECLIPSE et COPDGene, de nom-breux gènes associés à la BPCO ont pu êtreidentifiés.

• De nouveaux tableaux, complexes, sont entrain d’émerger, concernant l’associationd’antécédents de tabagisme et le CHRn3/5,l’obstruction des voies aériennes et l’emphy-sème, FAM 13A et obstruction, HHIP et lerapport de Tiffeneau (VEMS/CVF)

• L’étude ECLIPSE Evaluation of COPD Lon-gitudinally to Identify Predictive SurrogateEndpoints) a montré une très grande hétéro-généité au sein de la cohorte des 2164 patientsCOPD inclus. Les manifestations cliniques dela BPCO sont extrêmement variables. La sévé-rité de l’insuffisance ventilatoire chez lespatients BPCO a été faiblement corrélée auniveau de la dyspnée, à l’état général, à la pré-sence de comorbidités, à la capacité à faire unexercice physique et au nombre d’exacerba-tions (notés pendant l’année précédent l’inclu-sion dans l’étude). La distribution de cesdiverses variables au sein de chaque stadeGOLD a été très large (1).

• Dans l’étude ECLIPSE, la fréquence et l’asso-ciation des exacerbations avec la BPCO ontété notées chez les patients inclus afin de pou-voir identifier des facteurs prédictifs de surve-nue d’une exacerbation (2). Cette autre analysea permis de montrer que bien que les exacer-

bations deviennent plus fréquentes et plussévères au fur et à mesure de la progression dela maladie, leur taux de survenue semble reflé-ter l’existence d’un phénotype de susceptibilitéindépendant, le phénotype « exacerbateurs fré-quents ». Les implications sont nombreuses,notamment pour le ciblage des stratégies deprévention des exacerbations parmi les patientsBPCO, quelque soit leur stade.

• Bien que les exacerbations des BPCO repré-sentent un problème important, aucun outilfiable n’existait jusqu’à présent pour évaluerleurs fréquence, sévérité et durée. L’étudeEXACT-PRO a testé un auto-questionnairechez 410 patients BPCO dont 222 avec uneexacerbation et 188 stables. Les résultats decette étude ont montré que cet outil, intituléEXACT (Exacerbations of Chronic PulmonaryDisease Tool), représente un outil diagnostic etde suivi fiable, valide et sensible, qui permet dedifférencier les patients stables de ceux àrisque d’exacerbations et d’identifier lespatients répondant bien à leur traitement (3).

• L’association de la densité minérale osseuse(DMO) avec la présence d’un emphysème(prouvé radiologiquement) a été évaluée chez190 sujets fumeurs et ex-fumeurs (4). A la fois,ostéoporose et ostéopénie ont été associées à laprésence d’une insuffisance ventilatoire, del’utilisation de corticoïdes inhalés et le sexeféminin. La relation entre ces deux atteintes etla présence d’un emphysème a été mise en évi-dence de façon très significative (p=0,0003).Cette étude a montré que l’emphysème consti-tue un facteur prédictif indépendant d’unefaible DMO (ostéoporose et ostéopénie) chezce type de patients (OR = 2,25 ; IC 95 %, 1,24-5,25). Ces résultats suggèrent l’existence demécanismes physiopathologiques communsentre l’emphysème et les atteintes de typeostéoporose/ostéopénie.

• Dans un travail randomisé portant sur 7376patients BPCO modérés à très sévères, il a étémontré qu’un traitement par 18 μg/jour de Tio-tropium comparé à 50 μg de salmétérol deuxfois par jour était plus efficace dans la pré-vention de la survenue des épisodes d’exacer-bations (5).

• Les nouvelles recommandations NICE indi-

quent qu’il existe un rationnel pour utiliserune trithérapie par voie inhalée dans la priseen charge de la BPCO stable chez des patientssévères (VEMS < 50%) avec une dyspnéesévère et/ou exacerbations persistantes. Chezces patients, les LAMA peuvent être utilisés enassociation avec les LABA et les corticoïdesinhalés (6).

• Les résultats de l’étude TORCH avaient mon-tré qu’en cas de traitement par corticoïdesinhalés, le risque de pneumonie était aug-menté (7). Néanmoins, aucune augmentationde décès en relation avec la pneumonie n’a étéretrouvée en cas de traitement associant 50microg de salmétérol par voie inhalée à 500microg de propionate de fluticasone. Cettemême conclusion ne pouvant être faite en casde traitement avec uniquement du propionatede fluticasone. Les auteurs de l’étude avaientdonc suggéré de rester vigilant chez lespatients recevant ce type de thérapie quantau risque de pneumonie, malgré les avantagesdes protocoles thérapeutiques contenant descorticoïdes inhalés dans la prise en charge dela BPCO.

MUCOVISCIDOSE : un service tout neuf à la Timonegrâce à l’Association GrégoryLemarchal

Centre de Ressources et de Compétences de laMucoviscidose pédiatrique. 14e étage – Hôpitald’enfants de la Timone.Le 30 novembre à 17h, Laurence et PierreLemarchal ont inauguré le service de consulta-tions du CRCM Pédiatrique de la Timone, àMarseille, en compagnie des équipes du PrDubus et du Dr Stremler. Fruit de plus d’un ande collaboration, ce nouveau service a été entiè-rement rénové et décoré selon le souhait des per-sonnels soignants. Véritable jardin suspenduau 14e étage de l’hôpital, il offre un envi-ronnement plus apaisant aux familles etaux jeunes patients qui y sont suivis.L’intervention de l’Association Grégory Lemar-chal s’inscrit dans le cadre des missions qu’elles’est fixées lors de sa création en juin 2007, aprèsle décès de l’artiste Grégory Lemarchal dessuites de la mucoviscidose : améliorer le bien-être au quotidien des personnes atteintes demucoviscidose; sensibiliser l’opinion publique àla réalité de la maladie; financer la recherche;informer sur la nécessité du don d’organes.

Le Centre de Ressources et de Compétencesde la Mucoviscidose (CRCM)de MarseilleActuellement, 115 patients de 0 à 18 anssont régulièrement suivis à la Timone parune équipe médicale et para-médicaleentièrement dédiée à la prise en chargedes enfants atteints de mucoviscidose.L’équipe du CRCM se compose de : un méde-cin coordinateur pneumo-pédiatre, le Pr Jean-Christophe Dubus, un hépato-gastro-entéro-logue pédiatre, le Pr Jacques Sarles et unmédecin pneumo-pédiatre, le Dr NathalieStremler, dont le poste est plus particulière-ment dédié à cette pathologie. L’équipe compteaussi un infirmier coordinateur, une auxiliairede puériculture, une kiné, une diététicienne,une psychologue et une secrétaire.


ERS Congress 2011 a eu lieudu 24 au 28 septembre 2011 à amsterdam

Pour en savoir plus1. Agusti A, et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res. 2010 Sep 10; 11: 122.2. Bon J, et al. Radiographic emphysema predicts low bone mineral density in a tobacco-exposed cohort. Am J Respir

Crit Care Med. 2011 Apr 1; 183(7):885-90.3. Hurst JR, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010 Sep 16;

363(12):1128-38.4. Leidy NK, et al. Standardizing measurement of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Reliability and vali-

dity of a patient-reported diary. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1; 183(3):323-9.5. Vogelmeier C, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Mar

24; 364(12):1093-1103.6. O’Reilly J, et al. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care: summary

of updated NICE guidance. BMJ. 2010 Jun 25; 340: c3134.7. Crim C, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH

study results. Eur Respir J. 2009 Sep; 34(3):641-7.A partir de la présentation du Pr P. M. A. Calverley (Liverpool, Royaume-Uni) i

ntitulée «Advances in COPD – The COPD year in review» - P3369DDrr TThhiieerrrryy GGrriivveell hhttttpp::////wwwwww..eerrssccoonnggrreessss22001111..oorrgg


Le suivi comporte des consultations régulières,des bilans en hospitalisation de jour. Les hospi-talisations sont prises en charge dans l’unité depneumo-pédiatrie du Pr Dubus. Les patientsont des soins lourds effectués à domicilesous la coordination de l’équipe soignante.Des séances d’éducation thérapeutique sont pro-posées aux patients tout au long de leur suivi,par du personnel formé.En France, il existe 49 CRCM pour environ 6000patients. Celui de Marseille accueille les patientsde toute la région, jusqu’à la Drôme et la Corse.Il a deux spécificités: la présence sur place duservice de dépistage régional (AREDEMAG) sousla responsabilité du Pr Jacques Sarles; la prise encharge des patients pédiatriques nécessitant unetransplantation pulmonaire, pour un grand quartSud de la France.Le centre de transplantation pulmonairepédiatrique est sous la responsabilité du PrBernard Kreitmann, le suivi médical avant etaprès transplantation est assuré au CRCM parune équipe médicale multidisciplinaire associantle Pr Jean-Christophe Dubus, le Dr FlorentineGaraix et le Dr Nathalie Stremler. Actuellement,une dizaine d’enfants y sont suivis.

AAssssoocciiaattiioonn GGrrééggoorryy LLeemmaarrcchhaall ::ccoonnttaacctt@@aassssoocciiaattiioonn--ggrreeggoorryylleemmaarrcchhaall..oorrgg

LE RONFLEMENTET L’APNÉEDU SOMMEIL :LES CAUSES Le ronflement est le terme communément asso-cié à la vibration des structures respiratoires etle résultat sonore dû à la circulation d’air obs-trué durant le sommeil. Dans certains cas, le sonpeut être faible, mais dans d’autres cas, il peutêtre assez bruyant et désagréable, et atteindrejusqu’à 60 dB (décibel). Généralement, lesorganes émettant ce ronflement sont la luette etle voile du palais. L’irrégularité du flux d’air estcausée par un blocage de passage et à un ou plu-sieurs éléments suivants:• Fragilité faiblesse de la gorge qui provoque un

rétrécissement de la gorge durant le sommeil• Mauvais positionnement de la mâchoire, sou-

vent causé par une tension musculaire• Accumulation d’amas graisseux dans et autour

de la gorge.• Obstruction des voies nasales• Les tissus supérieurs des voies respiratoires se

touchent et provoquent des vibrations• Les substances actives telles que l ‘alcool, cer-

tains médicaments ou drogues ayant un effetde relaxant musculaire.

Plus les voies respiratoires sont étroites plus lavibration et le ronflement sont forts. Parfois,l’affaissement des parois de la gorge de telle sortequ’elle en est complètement obstruée, ce qui créeun état appelé apnée obstructive du sommeil(SAOS; arrêt de la respiration). L’apnée obs-tructive du sommeil est caractérisée par des épi-sodes répétés d’obstruction des voies respira-toires supérieures qui se produisent pendant lesommeil, généralement associée à une diminu-tion de la saturation en oxygène du sang. L’apnéedu sommeil peut augmenter le risque (à vie) deproblèmes de santé tels que l’hypertension arté-rielle, l’insuffisance cardiaque et d’AVC. Il estestimé que 30 % à 50 % des personnes qui ron-flent sur une base quotidienne, souffrent aussid’apnée du sommeil. Selon les cliniques Mayo,environ 30 % de la population (+40 ans) auxÉtats-Unis ronfle sévèrement presque chaquenuit, on estime à 12000000 personnes (dans lesseuls États-Unis) affectées par l’apnée du som-meil.

La Night WatchLa Night Watch est non intrusive, utilisée pourdétecter et réduire le ronflement et autrestroubles. La version actuellement disponible deLa Night Watch se compose de 2 plaques sen-sorielles (A& B), à placer sous le matelas et d’uneunité de transmission (montre bracelet) à porterau poignet ou à la cheville. Dès que les capteurs

sensoriels (placés sous le matelas) détectent unevibration respiratoire comparable à un ronfle-ment, le système renvoie une légère impulsionau système nerveux imitant le son du ronfle-ment. Cette action totalement imperceptiblepour le sujet (et son entourage), incite le sys-tème nerveux à augmenter le tonus musculairede la gorge et à libérer les voies respiratoires.L’étude clinique démontre une diminution sub-stantielle de l’apparition et de l’amplitude desronflements ainsi qu’une amélioration signifi-cative de la qualité de leur sommeil.

PPoouurr ddee pplluuss aammpplleess rreennsseeiiggnneemmeennttss ::wwwwww..zzzzzzttrraannkkiill..ffrr

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10e Journée Mondiale contre la BPCOLe 16 novembre prochain, le Comité National contre les Maladies Respiratoires (CNMR)et ses partenaires1 sont repartis en campagne contre la BPCO pour la 10e année consé-cutive. Cette maladie respiratoire chronique, évolutive et en partie irréversible, est encoresous estimée et sous diagnostiquée. Son impact est pourtant considérable… pour lesmalades et l’ensemble de la société. Or, gagner contre la BPCO est possible à la strictecondition que chacun continue à se mobiliser: particuliers, professionnels de santé et pou-voirs publics.

EENN PPRRAATTIIQQUUEE• Un site Internet: wwwwww..lleessoouuffffllee..oorrgg ppoouurr ccoonnnnaaîîttrree lleess iinniittiiaattiivveess ddee pprrooxxiimmiittéé,, ttéélléécchhaarrggeerr lleess iinnffoorrmmaattiioonnss eett

uunn qquueessttiioonnnnaaiirree ppeerrmmeettttaanntt ddee ddéétteerrmmiinneerr ssii ll’’oonn eesstt ccoonncceerrnnéé ppaarr llaa mmaallaaddiiee..• Des aaccttiioonnss ddee sseennssiibbiilliissaattiioonn eett ddee ddééppiissttaaggee ssuurr ddeess lliieeuuxx ppuubblliiccss ddee pprrèèss ddee 4400 vviilllleess,, ddaannss ddeess eennttrree--

pprriisseess ffrraannççaaiisseess eett ddeess cceennttrreess ddee mmééddeecciinnee dduu ttrraavvaaiill,, en collaboration avec les Comités départementaux deLutte contre les Maladies Respiratoires et la Fédération Française des Associations et Amicales des maladesInsuffisants ou handicapés Respiratoires (FFAAIR).

• Une mmoobbiilliissaattiioonn ddeess pprrooffeessssiioonnnneellss ddee ssaannttéé :: mmééddeecciinnss dduu ttrraavvaaiill,, mmééddeecciinnss ggéénnéérraalliisstteess eett pphhaarrmmaacciieennssdd’’ooffffiicciinnee qui relaieront les messages de sensibilisation au moyen d’affiches et de brochures d’information.

• Un CCoollllooqquuee aauu SSéénnaatt organisé par l’Association BPCO la veille de la Journée mondiale, sur le thème: « Nouvelleorganisation des soins: une opportunité pour le patient BPCO? ».

• L’AAppppeell ddeess ppnneeuummoolloogguueess (voir page 10) à une large prise de conscience, signé par les représentants des 4 ins-titutions de pneumologie françaises: l’Association BPCO, le Comité National contre les Maladies Respiratoires, laFédération Française de Pneumologie et la Société Pneumologie de Langue Française.

OOnn ppeeuutt pprréévveenniirr llaa BBPPCCOO eenn éévviittaanntt llee ttaabbaacc!! A l’instar du cancer et des maladies cardio-vasculaires, la BPCO estun fléau du tabac: 90 % des cas lui sont rapportés.OOnn ppeeuutt eennrraayyeerr llaa mmaallaaddiiee ssii oonn llaa rreeppèèrree àà tteemmppss.. Un diagnostic précoce, permet de traiter et de stopper l’évo-lution de la BPCO.OOnn ppeeuutt aauussssii mmiinniimmiisseerr llee rreetteennttiisssseemmeenntt ddee llaa BBPPCCOO sur la vie quotidienne et diminuer les souffrances despatients… A condition qu’ils soient diagnostiqués et traités.

BBPPCCOO:: DDEESS CCOONNSSEEIILLSS AA CCHHAAQQUUEE EETTAAPPEEVViivvrree aavveecc uunnee BBPPCCOO…… C’est difficile et cela nnéécceessssiittee ddee rrééaaggiirr, au stade de l’insuffisance respiratoire comme aumoment du diagnostic. Pour vivre le mieux possible quand l’obstruction bronchique a fait son chemin ou enrayerla maladie si la maladie a été diagnostiquée assez tôt.•• AAuu ssttaaddee dd’’iinnssuuffffiissaannccee rreessppiirraattooiirree :: iill ffaauutt lluutttteerr !!•• AA ll’’aannnnoonnccee dduu ddiiaaggnnoossttiicc :: nnee ppaass bbaaiisssseerr lleess bbrraass,, mmaaiiss rrééaaggiirr !!•• DDèèss llee pplluuss jjeeuunnee ââggee,, nnee ppaass ffuummeerr !!

LLaa rrééhhaabbiilliittaattiioonn rreessppiirraattooiirreeC’est une composante essentielle de la prise en charge de la BPCO. Son efficacité est reconnue, même à ces stadesavancés de la maladie. Menés sous l’égide d’une équipe pluridisciplinaire, pneumologues, kinésithérapeutes, dié-téticiens, psychologues… les programmes de réhabilitation permettent une remise en forme spécifique des patientsatteints de BPCO. Ils associent un entraînement à l’exercice, destiné à renforcer la musculature, à une éducation thé-rapeutique et nutritionnelle. Ils assurent également un soutien psycholo-gique. Leur objectif est de diminuer l’essoufflement, d’améliorer la capa-cité d’exercice et d’apprendre à mieux gérer la maladie, afin de rompre laspirale dans laquelle sont enfermés les patients.LLaa rrééhhaabbiilliittaattiioonn rreessppiirraattooiirree eesstt eexxttrraaoorrddiinnaaiirreemmeenntt eeffffiiccaaccee :: eelllleeddiimmiinnuuee llaa ddyyssppnnééee,, rreeddoonnnnee ddee ll’’aauuttoonnoommiiee eett,, eenn ccoorroollllaaiirree,, uunneemmeeiilllleeuurree qquuaalliittéé ddee vviiee..RRééhhaabbiilliitteerr eenn ccoonnttiinnuu eesstt iinn--ddiiss--ppeenn--ssaa--bbllee!! La transition après le pro-gramme de réhabilitationse révèle toujours un peu difficile pour le patient, qui n’est plus guidé,plus “cocooné”. Mais la poursuite de l’activité physique s’impose, fautede quoi les bienfaits du programme ne durent pas longtemps. Alors,même si l’équipe n’est plus là pour organiser et motiver, même si c’est plusdifficile chez soi tout seul, il faut continuer la réhabilitation en ambulatoire,avec une idée fixe: maintenir le bénéfice acquis.La motivation par les soignants qui prennent le malade en charge dans sonquotidien (généraliste, spécialiste, kinésithérapeute…) est alors essentielle.

Source FFAAIR - Fédération Française des Associations et Amicales des malades Insuffisantsou handicapés Respiratoires - 8 et www.lesouffle.org

Officiel Santé : Le programmedu candidat François Hollandecomportera-t-il un chapitre surla santé?Jean Marie Le Guen : Oui, etj’ajoute que les propositionsprésentées seront substantielles.

O.S. : Pourtant, par les tempsqui courent, il est difficiled’imaginer un regain de sub-stance financière dans lesdépenses publiques… dans cesconditions vos propositionsseront-elles crédibles?J.M. LG.: Elles le seront! Ne tom-bons pas dans le misérabilismefinancier. D’abord, n’en restonspas à la vision comptable de ladroite qui considère les dépensesde santé uniquement commedes charges: elles sont un inves-tissement stratégique pour lacroissance. Ce sont les écono-mistes qui le disent. Certes, cetteapproche ne suffit pas à trans-former les déficits d’aujourd’huien abondance pour demain,mais elle change la perspective.Ensuite, ce qui manque le plusaujourd’hui pour répondre auxbesoins, ce n’est pas forcémentdes moyens supplémentaires,mais surtout une meilleure orga-nisation de l’offre de soins.

O.S. : L’offre de soins est assu-rée par l’hôpital public, les cli-niques privés et l’ambulatoire.L’hôpital public ne sait plus oùil en est, sa communauté médi-cale est désemparée et manquecruellement de perspectives…est-ce, selon vous, la marqued’un problème conjoncturel detransition, ou la nécessité derefonder le système?J.M. LG. : La pression est surl’hôpital, sommé de s’adap-ter à la logique comptable

et maltraité par la loi HPSTalors qu’il est à la fois le der-nier repère et le premier recourspour les Français. Donc, l’hôpi-tal souffre, mais le malade c’estla médecine de ville.

O.S. : Le maintien de la dualitéhôpital public/clinique privéeest-elle encore légitime?J.M. LG.: Pour être clair, nousne sommes pas pour la conver-gence tarifaire public/privéemise en place par la droite. Ellerelève d’une logique idéolo-gique favorable à la privatisa-tion du système hospitalier, etnous sommes contre. Mais jene suis pas contre le privé, jecrois à la complémentaritépublic/privé, et même à la délé-gation de service public. Pourun certain nombre d’actes, il estlégitime que la collectivité laissela main au privé qui peut êtreplus souple et efficace. Maisj’estime que des marges de pro-fit à 2 chiffres, voire de 50 %,réalisées aujourd’hui dans unsecteur privé médical, qui n’estpas un secteur très risqué ni tri-butaire d’investissement massifdans la recherche-développe-ment pour satisfaire la course àl’innovation dans le jeu d’uneconcurrence mondialisée, sontexagérées et déraisonnables ! Ily a clairement une priorité àaccorder à l’hôpital public etnous le ferons.

O.S. : Ce ne sont encore quedes paroles, mais on estcontent de les entendre !J.M. LG.: S’agissant de la conver-gence tarifaire public/privé, notreengagement est clair: c’est non!Parallèlement, nous réformeronsla T2A, pour la faire aller dans lesens d’une tarification à la qualitéet non pas à la seule activité, avecles dérives que l’on connait, enparticulier en chirurgie. Cettenouvelle tarification nous per-mettra de mieux prendre encompte et évaluer la prise encharge des maladies chroniques.

O.S.: Cela signifie-t-il que vousenvisagez une réforme radicalede la T2A, ou une évolutionpar tranches?… J.M. LG. : Pas une révolution,mais une évolution. La T2Aexiste peu ou prou depuis 25ans aux USA, sans parlerd’autres pays, et c’est normalqu’elle fasse l’objet d’ajuste-ments en fonction de l’analysedes pratiques et de ses effets.

O.S. : Vous nous régalez demiel, quand d’autres nous pro-mettent du sang et des larmes!D’ailleurs, la démographiemédicale ne nous place-t-ellepas déjà au bord du gouffre ?(… à tel point que ces jours-ci,d’aucuns proposent de rem-placer les médecins manquantspar des… vétérinaires !!!).Sérieusement, au registre dulangage de vérité, quelles sontles contraintes qui vous sontposées?J.M. LG.: Il ne faut pas en resterà une vision hospitalo-centriste.Nous vivons des évolutions quipoussent à la restructuration del’outil hospitalier, d’une façonqui ne correspond pas à la poli-tique menée actuellement.L’hôpital du XXIe siècle, c’estcelui où l’on abaisse les murspour laisser toute sa place à laprise en charge ambulatoire.On le sait bien: l’alitement n’estplus aujourd’hui la garantie dela bonne qualité des soins. D’unautre côté, les parcours de soinssont plus exigeants, rendantnécessaires une hyperspéciali-sation à certaines étapes. Cettedouble démarche de la prise encharge globale et de l’hyper-spécialisation représente toutl’enjeu pour l’hôpital. Et il fautbien admettre qu’il n’est paspossible d’avoir une unité spé-cialisée en neurochirurgie danstous les chefs- lieux de canton.

O.S. : L’hyperspécialisationincite en effet à la restructura-tion : nous le comprenons

d’autant mieux que nous avons-nous-même travaillés sur desrestructurations en chirurgie.Mais, à ce sujet, nous déploronsun manque d’incitation destutelles, sans compter l’opposi-tion des élus locaux…J.M. LG.: Oui. Sachant que lespopulations et les élus locauxrefusent a priori les restructura-tions, il faut sortir de la logiqueadministrative pour convaincresur la base d’une logique sani-taire. Cela signifie qu’il faut unaffichage des indicateurs de qua-lité et qu’il faut un engagementpolitique clair. On peut aussifaire preuve d’un peu d’imagi-nation. Par exemple, au lieu de« casser » les hôpitaux ruraux,on aurait mieux fait d’en fairedes Maisons de santé ou despôles de gériatrie qui répondentà la désertification médicaledans certaines régions…

O.S. : A propos du dossier des35 heures, du stock des RTT, etdu CET : quelles sont vos pro-positions?… Sachant que, pournous, dans cette affaire, nousconsidérons qu’on a fait tra-vailler les praticiens hospitaliersà crédit, pour pallier le déficitde la démographie médicale…J.M. LG.: Mon analyse est queles 35 heures ont été mal géréesà l’hôpital. Socialement, cettemesure était justifiée, mais sonapplication s’est faite sans pré-paration, et à contre-cycledémographique. Elle a aussicristallisé un basculement cul-turel chez les médecins qui,aussi en lien avec la féminisa-tion de la profession, sont pas-sés d’une culture de l’hyper-tra-vail à celle d’un travail prenantune place plus contenue dansl’ensemble des composantes dela vie personnelle. Cela dit, cesont surtout les normes euro-péennes sur le repos médicalqui ont eu le plus d’impact surle temps de travail des méde-cins. Aujourd’hui, l’équilibredémographique est en partiedéjà rétabli chez les infir-mières… Cela prendra encorequelques années pour lesmédecins. Concernant le stockdes RTT, sa monétisation et/ouson report sur le compte retraite


LL ee ss cc ll ee ff ss dd uu pp rr oo gg rr aa mm mm ee ss aa nn tt ééLL ee ss cc ll ee ff ss dd uu pp rr oo gg rr aa mm mm ee ss aa nn tt éédd ee FF rr aa nn çç oo ii ss HH oo ll ll aa nn dd eedd ee FF rr aa nn çç oo ii ss HH oo ll ll aa nn dd ee

un entretien avec Jean-Marie Le Guen,député socialiste, responsable du volet santé de la campagne de François Hollande

Fin décembre, Officiel santé a rencontré le « monsieur santé » de François Hollande, Jean-Marie Le Guen, qui a dévoilé les grands axes des propositions du candidat socialiste pour la présidentielle.


doit faire l’objet d’une négo-ciation avec les syndicats.

O.S. : Au-delà du stock desRTT, il y a aussi son flux : lamachine infernale continue…J.M. LG. : Hors la restructura-tion de l’offre de soins à l’hôpi-tal, il n’y a pas de solution ! Jeconçois que cela ne soit pas« syndicalement correct » maispour moi, la priorité, c’estl’offre de soins. Donc, deuxchoses sur ce point : première-ment, les hôpitaux doivent inté-grer dans leur budget lesréserves financières liées auRTT. Deuxièmement, je n’aipas de recette miracle, et lasolution est à trouver dans lesnégociations avec les syndicats.

O.S. : Le trou de l’AssuranceMaladie ne cesse de s’appro-fondir : quelles sont vos solu-tions pour en sortir ?… J.M. LG.: Oui, le déficit est struc-turel aujourd’hui. Le principalproblème est qu’il n’y pas de sta-bilité ni de transparence sur lesrecettes (cf. l’affection des taxessur le tabac, les assurances, laCSG, etc.). Côté dépenses,l’ONDAM est respecté depuisdeux ans. Reste qu’il manque 5à 10 milliards par an… Et, si jepeux me permettre l’expression« on tire la chasse » tous les 3 ou4 ans pour faire transférer les mil-liards de déficit accumulés surla dette sociale.Il faut donc remettre à niveaule financement de la Sécuritésociale en garantissant lesrecettes, en particulier en clari-fiant et sécurisant l’apport des« niches sociales » et des dota-tions de l’Etat. A conjonctureégale, il faut trouver de 5 à10 milliards de recettes sup-plémentaires par an. Mais sinotre taux de croissance stagneà 1 % pendant 10 ans commec’est le risque avec les poli-tiques de rigueur, le déficit secreuserait encore. Alorsqu’avec un taux de croissancede 2 à 2,5 % par an, il est pos-sible de rétablir l’équilibre, àcondition d’une remise àniveau sur les recettes et devoter un PLFSS équilibréchaque année. C’est tout celaqui me fait dire que, sans enparler, la droite prépare pure-ment et simplement la privati-sation de la Sécurité sociale.Pour notre part, notre base detravail est un ONDAM en pro-gression de 2,8 % par an, pasplus bas. Cela implique aussi desefforts de restructuration, etautres… Enfin, je suis pour la

« sanctuarisation » du fondsaffecté aux restructurations dontle niveau est trop bas (700 mil-lions d’euros) et non garantiaujourd’hui. Il faut le tripler et lecentrer sur les filières des mala-dies chroniques et la gériatrie.

O.S. : Quelle est votre positionconcernant le volet « gouver-nance à l’hôpital » de la loiHPST?J.M. LG. : Disons que je j’aitrouvé que les ordonnances de2005 établissaient un bon pointd’équilibre sur la gouvernance.En pratique, c’est à discuteravec les syndicats…

O.S. : la santé publique appa-raît aujourd’hui comme unebouteille à l’encre. Avez-vousun projet en la matière?J.M. LG.: Oui, selon moi, il yabeaucoup de choses précises àfaire. D’abord en matière d’offrede soins vers les publics vulné-rables. Il faut une vigoureusepolitique de santé de la petiteenfance (santé scolaire, PMI) etcela est projeté dans la créationde 60000 postes dans l’Educa-tion nationale annoncée parFrançois Hollande. Le secteur dela gériatrie doit être refondé pouraméliorer les soins aux per-sonnes âgées. Il sera nécessaired’en faire de même pour lesétrangers et les détenus. Ensuiteje vois trois grands axes: santéet travail, où il existe de fortesmarges de progression dans unsystème gagnant-gagnant pourles employeurs et les salariés; Lasanté environnementale, qui doitêtre traitée avec plus de rigueuren rompant avec la culture de laSGDN (Secrétariat général de ladéfense nationale) qui est, pourmoi, celle de la défense de l’Etatplus que celle des citoyens, et ilfaut donc une loi d’applicationde la directive européenne surles études d’impact sanitaireenvironnemental pour recadrerles choses en la matière, sachantque ce sujet réclame une poli-tique transnationale ; et puis,enfin, l’alimentation avec les pro-blèmes de l’obésité et de nutri-tion des personnes âgées. A cesujet, j’ajoute qu’il faut faire denos hôpitaux des lieux d’affi-chage de la santé publique, cequi n’est pas le cas aujourd’hui,le moins qu’on puisse dire étantque l’environnement de certainshôpitaux ne respire pasaujourd’hui la culture del’hygiène!

Propos recueillis par FA et JCP

Convergences -HPprésentait des listesd’union composées

de membres de la CMH, duSNAM HP et de l’UPTP(temps partiels). Toutd’abord un grand merci àtoutes celles et ceux qui ontdonné de leur temps pourque nous puissions présen-ter des listes en temps et enheure, et ce dans toutes lesspécialités et pour toutes lesinstances, ce que seulConvergences-HP a été enmesure de faire.

Pour la première fois, cesélections avaient lieu parvoie informatique, par lebiais d’internet. L’organisa-tion avait fait l’objet debeaucoup d’attention et deprécaution de la part duCNG, ce qui n’a pas empê-ché des « bugs » à différentsniveaux :– Dans la distribution du

matériel électoral ; avecdes volontés clairementdifférentes d’un établisse-ment à l’autre de la partdes directions de faireaboutir le processus.

– Au niveau technique,avec des codes person-

nels parfois illisibles après« grattage », des postesinformatiques non à jourpour permettre le proces-sus de vote, et peut êtreune procédure encore unpeu rébarbative pour despersonnes n’ayant pas ledéclic informatique.

Au final, la participation aété faible avec un taux glo-bal inférieur à 30 %, alorsqu’il était proche de 50 %lors des élections précé-dentes. On saluera néan-moins nos collègues phar-maciens et biologistes quisont au voisinage des 50 %.Plusieurs explications à cefaible taux, le vote par inter-net d’une part, les pro-blèmes techniques d’autrepart, mas surtout dans notreanalyse, la grande désaffec-tion des collègues pourl’investissement institution-nel, quel qu’en soit laforme, et l’intérêt syndicalen a manifestement souffert.

Les résultats : Conver-gences-HP arrive en tête enremportant 61 des 126sièges présents dans lesdeux instances. Suivent

éé ll ee cc tt ii oo nn ss pp rr oo ff ee ss ss ii oo nn nn ee ll ll ee sséé ll ee cc tt ii oo nn ss pp rr oo ff ee ss ss ii oo nn nn ee ll ll ee ssmm éé dd ii cc aa ll ee ss àà ll ’’ hh ôô pp ii tt aa llmm éé dd ii cc aa ll ee ss àà ll ’’ hh ôô pp ii tt aa ll

les listesConvergences-HPremportent près

de la moitié des sièges

par le Dr Jean Christophe Paquet,vice président de Convergences-HP

Les résultats des élections professionnelles médicales à l’hôpital ont été rendus publics le 20 décembre dernier. Le tableau exhaustif liste par liste est consultable sur le site du CNG: http://www.cng.sante.fr/Resultats-des-elections.html.

l’union formée par laConfédération des prati-ciens des hôpitaux (CPH) etl’Intersyndicat national despraticiens hospitaliers(INPH) avec 47 sièges auxdeux commissions, puisAvenir hospitalier, nouvelleintersyndicale née lors desélections, associant leSNPHAR, le SYNGOF et leSyndicat Martiniquais hospi-talier avec 16 sièges. Enfin,l’Association des médecinsurgentistes de France (Amuf)avec deux sièges.

Pour les commissions sta-tutaires nationales tripar-tites, la répartition est lasuivante :

Convergences-HP a été laseule intersyndicale à pré-senter des listes dans cha-cune des disciplines, desurcroît dans les deux col-lèges (praticiens hospita-liers H et hospitalo-univer-sitaires HU).

S’agissant du conseil dediscipline, qui ne concer-nait que les H et pas lesHU : l’union CPH-INPHest arrivée en tête avec 21sièges. Elle est suivie deConvergences-HP avec12 sièges, puis d’Avenirhospi ta l ie r avec hui tsièges et de l’Amuf avecun siège.

Au total, Convergences-HPobtient le plus grandnombre de sièges, et nousnous en félicitons, car celafait de Convergences HP leprincipal pôle représentatifdes praticiens, présent danstoutes les disciplines etdans tous les hôpitaux, uni-versitaires et non universi-taires.

Cela conforte bien entendule poids de ConvergencesHP et de ses organisationsfondatrices dans le dialogueavec les tutelles au senslarge du terme.

Pour ce qui est des regrets,je retiendrai les résultatsmoins bons de Convergen-ce chez les H que chez lesHU ou les résultats sont par-ticulièrement satisfaisants.

Au terme de cette élection,Convergences Hôpital

Public se félicite de laconfiance et de la recon-naissance que la commu-nauté hospitalière lui atémoignée. L’intersyndicalesalue le travail effectué parses relais et ses élus aubénéfice de la défense del’indépendance profession-nelle et de la modernisationde l’hôpital afin d’attirer lesjeunes générations demédecins.

Dès les prochains rendez-vous, et dès la f in del’année 2011, Conver-gences Hôpital Public aplacé sa légitimité renfor-cée au service des négocia-tions sur le temps de travail,la retraite des praticiensuniversitaires, le statut despraticiens à temps partiel,la négociation statutaire etl ’accord cadre . Encoreune fois merci à toutes et àtous. ■


Convergences Hôpital Public 49 élus 58,3 %

CPH – INPH 26 élus 30,9 %

Avenir Hospitalier 8 élus 9,8 %

AMUF 1 élus 1 %


Les négociations sur l’accord cadre

En quelques mots, de nom-breuses séances techniquesavaient eu lieu depuis fin aout,portant sur les différents pointspréalablement évoqués (CET,IESPE, statut des attachés, sta-tut des temps partiels et retraitedes HU). Ces discussions ini-tialement menées seulementpar la DGOS, ont été à notredemande reprises conjointe-ment par la DGOS et le cabi-net du ministre. Sur tous cespoints, des avancées ont étéobtenues, avec parfois despoints durs et des négociationsdifficiles marquées par descoups de chaud, comme celaa été le cas pour les CET.Dans le même temps, des négo-ciations avec le ministère sur unaccord cadre portant sur “L’exer-cice médical à l’hôpital” avaientlieu et ont fini par intégrer cesdiscussions techniques.Le 19 décembre, a donc été pré-senté un projet quasi définitif.Ce texte, largement inspiré parles conclusions et réflexions durapport de la commission surl’exercice médical à l’hôpitalpublic (rapport piloté parMme Danielle Toupillier) a étéconsidéré comme pratiquementfinalisé par les représentants dela CMH et de du SNAM HP, etnous avions demandé, qu’aprèsun court délai de réflexion, lasignature de l’accord puisse sefaire rapidement.L’ensemble du texte nous a parusatisfaisant, introduisant (entreautre) de façon claire et « gravéedans le marbre » les notionsd’équipe, de plan de carrière, degestion prévisionnelle du tempsde travail et pour les plus jeunes,une révision des émoluments endébut de carrière.

La notion de pénibilité se voitintroduite de diverses façons, etnous serons particulièrementvigilants à sa prise en comptedans les travaux ultérieurs.Par ailleurs, toutes ces proposi-tions se voient assortiesd’échéances précises pour dis-cuter de leurs modalités préciseset pour leur mise en place.Pour autant, ce texte ne pou-vait être approuvé que si lesdécrets auquel il fait référenceà propos des points évoquésinitialement (CET, IESPE…)étaient sinon publiés, du moinsproposés dans leur forme défi-nitive avant intégration dans letexte de l’accord.Ces propositions nous ayant étéfaites rapidement et nous ayantparu représenter des pointsd’équilibre entre ce que nousaurions souhaité et ce que leministère était prêt à concéder,nous avons accepté de signerl’accord à la date proposée,l’avant veille de Noel.Bien entendu, et comme le pré-cise le terme “d’accord cadre”,il ne s’agit que de l’initiationd’un long travail à poursuivre,qui nécessitera de notre partbeaucoup de présence lors desdiscussions à venir, mais égale-ment de vigilance, de façon àne pas laisser dénaturer les idéesque nous portons.Merci encore à tous ceux qui sesont investis dans cette premièrepartie de négociations.

Les projets de décrets annexées :

Les CET: reconnaissance de ladouble problématique des stockset du flux.Pour les stocks, il est acquis queles CET stockés seront honorésavec trois options:– sous forme de congés

– sous forme monétisée (300€

brut par jour de CET)– pour abonder la retraite,

probablement sous laforme d’une sur complé-mentaire plutot que depoints IRCANTEC

A l’avenir, la gestion des flux sefera de façon prévisionnelle sefera en fonction des tableauxprévisionnels annuels des prati-ciens et des équipes.Dans tous les cas, les directeursdevront faire figures les budgetsCET aux EPRD des établisse-ments d’une part, aux comptesde résultat d’autre part ce quidevrait éviter les défauts de pro-visionnement constatés anté-rieurement.Retraite des HU: le déplafonne-ment est acquis.Le taux de contribution sera de:– 9 % des émoluments hospita-

liers bruts et de l’indemnitéd’engagement de servicepublic exclusif effectivementperçus par le bénéficiaire pourles praticiens sans activité libé-rale

– 9 % des émoluments hospita-liers bruts pour les praticiensavec activité libérale, sansdépassements d’honoraires

– 5 % des émoluments hospita-liers bruts si dépassementsd’honoraires

Praticiens attachés : IESPE pourles praticiens plein temps:l’IESPE est accordée pour les pra-ticiens attachés exerçant leuractivité à temps plein sur un ouplusieurs établissements etsignant un contrat triennald’engagement à exercer uni-quement en établissementpublic.Le montant de cette indemnitésera de 243,75€ du 1er janvier2012 au 31 décembre 2012.Puis de 487, 49€ à compter du1er janvier 2013.Assiette de cotisation: les atta-chés pleins temps cotiseront surla totalité de leurs émoluments.Les temps partiels sur 70 %L’élargissement de cette assiettede cotisation se fera de façonprogressive:– 80 % du 01/01/2012 au

31/12/2012– 90 % du 01/01/2013 au

31/12/2013

– 100 % à compter du01/01/2014

Par ailleurs des discussions surle statut et l’évolution de celui-ciont été engagées lors d’uneréunion dédiée, à laquelle parti-cipaient Martine Marchand etClaudine Azoulay, qui repré-sentent spécifiquement les atta-chés à la CMH.Temps partiels : les praticienstemps partiels percevront l’IESPElorsqu’ils travaillent six demi-journées par semaine, ou au pro-rata du temps passé en cas dedurée de travail inférieure. Celase fera également de façon pro-gressive: 146,25€ du 1er janvier2012 au 31 décembre 2012.Puis, 292,49 € à compter du1er janvier 2013.

En conclusion

Voila à nouveau un rapide(obligatoirement incomplet,mais que j’espère sans erreur…)résumé de l’avancée des dis-cussions et négociations quenous menons avec la DGOS etle cabinet du ministre.Comme l’a dit François Aubart le23 décembre lors de la signaturede l’accord, nous n’y avons pastoujours cru et avons mêmepensé à certains moments querien ne pourrait être finalisé.Certes, certains points sont un peuen retrait de nos exigences ini-tiales, mais comme dans toutesnégociations, des compromis sontnécessaires, et les propositionsfinalement faites nous ont paruesacceptables, d’autant que pourmémoire, certains points étaienten discussion depuis presque dixannées sans jamais aboutir!Concernant l’accord lui-même,s’il fixe précisément le cadrefutur de l’activité des médecins àl’hôpital, tout ou presque reste àrégler et le chemin s’annoncelong et difficile, demandant denotre part investissement et vigi-lance de façon à ne pas déce-voir nos espoirs.2012 sera une année décisive!Cela mérite donc des vœux par-ticulièrement forts pour cettenouvelle année pour tous ceux,biologistes, médecins et phar-maciens qui travaillent à l’hôpi-tal et pour l’hôpital. ■

cc hh rr oo nn ii qq uu ee dd ee ss nn éé gg oo cc ii aa tt ii oo nn sscc hh rr oo nn ii qq uu ee dd ee ss nn éé gg oo cc ii aa tt ii oo nn ssss uu rr ll ’’ aa cc cc oo rr dd cc aa dd rr ee ss uu rr ll ’’ aa cc cc oo rr dd cc aa dd rr ee

ee tt ll ee ss aa uu tt rr ee ss pp rr oo jj ee tt ss dd ee dd éé cc rr ee tt ssee tt ll ee ss aa uu tt rr ee ss pp rr oo jj ee tt ss dd ee dd éé cc rr ee tt sspar le Dr Jean Christophe Paquet, vice président de Convergences-HP

Le 23 décembre, la CMH et le SNAMHP cofondateurs de Convergence-HP ont signé

l’accord cadre sur l’exercice médical à l’hôpital(voir le texte ci-contre). Cet accord a été également

signé ce jour la par les syndicats d’internes de médecine générale et de spécialité, ainsi que

le syndicat des chefs de clinique, ce dont nous ne pouvons que nous féliciter.

Au cœur du système desanté, l’hôpital enassure la continuité et

la permanence. Avec son fonc-tionnement 24 heures sur 24,365 jours par an, il représenteun enjeu majeur sur le plannational parce qu’il doitrépondre aux besoins croissantde santé, d’information et d’exi-gence de la population. Il doits’adapter continuellement etaméliorer sa performance pourgarantir des soins de qualité etau meilleur coût.Fort de ses professionnels desanté, il doit répondre auximpératifs nouveaux d’organi-sation liés à la progression desmaladies chroniques ainsi qu’àl’augmentation d’obligations,parfois divergentes.Cela induit une mutation pro-fonde de la nature même de lamédecine, de sa dispensationet de son organisation alors quela nécessaire maîtrise de ladépense publique s’inscrit dansla durée. L’hôpital public quidoit faire face à tous ces enjeux,est aujourd’hui ouvert sur sonterritoire et centré sur le patient,et même le patient citoyen.Ses professionnels de santé, eten particulier ses praticiens, for-més et qualifiés, doivent être enmesure de répondre dans demeilleures conditions aux obli-gations que les nombreusesréformes voulues par nosconcitoyens, ont accrues au fildu temps.Ces évolutions s’inscrivent parailleurs dans un environnementoù la démographie médicale enFrance reste préoccupante.Par ailleurs, le poids ressenti dela charge administrative, lerisque identifié de tensions psy-cho sociales et le sentiment deperte des repères institutionnelsalimentent un malaise de plusen plus grand au sein de lacommunauté médicale.Cette fragilité justifieaujourd’hui des mesures adap-tées et motivantes pour réussirle double pari de demain, atti-rer les jeunes praticiens et fidé-liser ceux qui sont déjà enga-

gés dans le service public hos-pitalier.Dans ce contexte mis enlumière par le rapport de lamission conduite par DanielleToupillier sur l’exercice médi-cal à l’hôpital remis en sep-tembre 2011, le ministre du tra-vail, de l’emploi et de la santé,conscient de ces difficultés, aannoncé par courrier du28 juillet 2011 adressé auxorganisations syndicales repré-sentatives des médecins, phar-maciens et odontologistes hos-pitaliers, l’ouverture d’uneconcertation.Le présent accord cadre anotamment vocation àreprendre les principales avan-cées issues de cette réflexion,et à identifier les actions et lecalendrier qui doivent lesaccompagner, afin de renfor-cer l’attractivité de la carrièremédicale hospitalière pourmaintenir l’accessibilité de tousaux meilleurs soins et mieuxarticuler les prises en chargenotamment celles liées à la per-manence des soins, aux mala-dies chroniques et aux consé-quences du vieillissement.C’est pourquoi les signatairesdu présent accord cadre, pre-nant en compte en particulierles tensions démographiques etles impératifs budgétaires etéconomiques, conviennent dedonner un signal positif fort àla communauté hospitalière. Ilssont déterminés à engager uneétape décisive du dialoguesocial fondé sur les quatrevaleurs suivantes :• L’engagement dans le ser-

vice public,• L’importance du travail

médical en équipe,• La qualité de l’exercice cli-

nique auprès du patient,• La prise de responsabilité

professionnelle,et déclinées autour de deuxaxes structurants :• Identifier, organiser et valo-

riser les équipes médicales,• Choisir, construire et adapter

la carrière médicale du pra-ticien à l’hôpital

I - Identifier, organiseret valoriser les équipesmédicales

• Des praticiens engagés dansun projet d’équipe1) Sans remettre en causel’organisation polaire des hôpi-taux, la constitution et l’identi-fication d’équipes médicalesdoit être encouragée en tantqu’unité de base de l’organisa-tion médicale hospitalière,qu’elle soit définie autour d’unespécialité, d’une discipline,d’un organe ou d’une patholo-gie. Cette équipe intégrera tousles praticiens concourant à sonactivité quel que soit leur sta-tut. L’identification de l’équipemédicale, sans méconnaître laplace importante du personnelnon médical, se développeraen cohérence avec les struc-tures internes du pôle, d’un éta-blissement mais également ausein d’un territoire de santé.

2) Le chef d’équipe sera choisipar ses pairs et le chef de pôle,pour une période déterminée eten favorisant le renouvellement.

3) Le fonctionnement del’équipe se fera autour d’un pro-jet commun et partagé. Des pro-grammes de développementprofessionnel continu collectifsseront promus et déployés àl’échelle de l’équipe. Les mis-sions et activités de l’équipeseront définies et contractuali-sées, selon le type de structures(CHU, CH…) à la fois:– par un contrat collectif

d’équipe, intégré au contratde pôle en cohérence avec leprojet médical et le projetd’établissement. Les missions,activités et valences del’équipe seront déclinéesdans un tableau annuel pré-visionnel d’activité (TAPA).En miroir un tableau annuelrecensera les éléments consti-tutif du temps médical dispo-nible (temps de travail, plagesadditionnelles, CET…)

– par un contrat individueld’engagement passé par

chaque praticien composantl’équipe et précisant ses droitset obligations au plan profes-sionnel au sein de l’équipecomme, éventuellement sesprojets personnels.

• Action: Un groupe de travail,regroupant notamment les orga-nisations signataires, le CNG etles services concernés, serachargé de définir les évolutionsnécessaires, afin de définir demanière simple et souple lanotion d’équipe, les modalitésde nomination du chef d’équipe,et les conditions de son inscrip-tion dans une démarche decontractualisation de l’équipeavec le chef de pôle. Ce travailpourra déboucher sur une adap-tation éventuelle des textes.• Echéance : Premier semestre2012.

• Des praticiens reconnus etvalorisés dans leur exerciceprofessionnel

1) Par le renforcement du dia-logue social

a) Au niveau local•• Un volet spécifique aux pra-

ticiens hospitaliers sera insérédans le projet social des éta-blissements publics de santé.

•• En lien avec la CME, la thé-matique santé au travail (pré-vention des risques profes-sionnels et psycho-sociaux,renforcement de la place dela médecine du travail…) etl’amélioration des conditionsde vie au travail des prati-ciens tous statuts confondus,feront l’objet d’une démarchestructurée, en lien avec lesdispositifs existants.

•• Une instance ou fonctionlocale de médiation et deconciliation pour prévenir etgérer les éventuels conflitsavec ou entre praticiens seraidentifiée et organisée.

•• Un référent médical désignédans chaque pôle, sera chargéde suivre les praticiens dansla gestion de leur carrière, deveiller à ce que les conditionsde vie au travail soient réuniespour permettre à chacun


Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé

Accord Cadre relatif à l’exercice médical à l’hôpital


d’entre eux de s’accomplir dansson exercice et d’accompagnerces praticiens en cas de diffi-cultés particulières. Dans cecadre le rôle de la commissionrégionale paritaire (CRP) serarenforcé.•• L’élaboration d’un code de

bonne conduite profession-nelle par la commissionmédicale d’établissement(CME) avec définition d’unprogramme pluriannueld’actions prioritaires évaluéannuellement sera préconi-sée et fera l’objet d’un appuiméthodologique national.

b) Au niveau régional•• La commission régionale

paritaire devra être réuniepar le directeur général del’ARS au moins 2 fois par anpour proposer toute adapta-tion utile sur l’organisationet le fonctionnement desactivités, sur la continuité etla permanence des soins,l’identification des situationsà risque professionnel ainsique le suivi budgétaire desemplois médicaux, en lienavec le comité consultatifnational paritaire des prati-ciens hospitaliers.

c) Au niveau national•• Une facilitation du dialogue

social, par l’instaurationd’un dispositif clarifié dereconnaissance de droits etmoyens syndicaux permet-tra une action plus efficace(décharges d’activité auniveau national et autorisa-tions d’absence au plannational et régional, en par-ticulier).Un ensemble d’indicateurssociaux prioritaires pour lespraticiens (gestion del’absentéisme, du turn-over…) sera défini au niveaunational et devra être suiviau plan local notammentdans le cadre de l’exploita-tion du bilan social et régio-nal.

• Action : Le groupe de travailprécité sera chargé de produiredes recommandations et despropositions d’évolution de laréglementation : Le groupe detravail précité sera chargé deproduire des recommandationset des propositions d’évolutionde la réglementation.• Echéance : fin 2012.

2) Par une valorisation spéci-fique de l’exercice hospitalier

a) Le développement descoopérations entre profession-nels de santé qui traduit de

nouvelles modalités d’exercicedes praticiens et des paramédi-caux renforçant ainsi la cohé-sion des équipes et l’enrichis-sement de chacun de leursmembres, doit être encouragéet intensifié.• Action : la base des rapportset expérimentations existantesles organisations signatairesseront sollicitées par les ser-vices concernés pour aider à lapromotion des coopérationsinterprofessionnelles. Notam-ment un bilan annuel desmodalités de coopérationsmenées sera réalisé et présentédevant le comité consultatifnational paritaire des praticienshospitaliers. Il intégrera le tra-vail réalisé sous l’égide de laHAS et des conseils nationauxprofessionnels de spécialité,dans le sens d’une consolida-tion de parcours de soins dequalité et sécurisés pourl’ensemble des patients pris encharge• Echéance : Fin 2012.

b) Un dispositif d’intéressementtenant compte de la perfor-mance collective sur la based’objectifs et de résultats valo-risera les actions des équipessoignantes en matière d’amé-lioration de la qualité des soinset/ou des conditions de vie autravail, de participation à destravaux de recherches avecpublication scientifique notam-ment.• Action : Le groupe de travailsera chargé de préparer l’éla-boration d’un projet de décret.• Echéance : 2e semestre 2012.

c) Une labellisation dans lecadre de la démarche qualitédes équipes médicales sera por-tée par la Haute Autorité enSanté (HAS) et les servicesconcernés pour attirer et fidé-liser les praticiens à l’hôpital.• Action : Concertation àconduire notamment avec laHAS.• Echéance : 2e semestre 2013.

II - Choisir, construireet adapter la carrière médicale à l’hôpital

Prenant en compte les évolu-tions législatives nationales eteuropéennes, intégrant lanécessaire valorisation dutemps médical, décidés à pro-mouvoir les pratiques et les res-ponsabilités médicales, lessignataires s’accordent sur lesorientations suivantes :

1. Une gestion prévisionnelledes emplois et des compé-tences rendue indispensablepar l’évolution démographiquesera mise en place au niveauterritorial, régional et national.

• Actions : – Mise à disposition annuelle-

ment auprès du directeurd’établissement, du présidentde la CME et des chefs depôles et d’équipes des don-nées démographiques natio-nales, voire européennes,(études DGOS, DREES,Observatoires nationaux,Ordres professionnels etCNG…), régionales (ARS) etlocales (EPS).

– Elaboration à partir du retourd’expérience de la GPEC miseen place pour les personnelsrelevant de la FPH, d’uneméthodologie adaptée à laGPEC des emplois médicaux.

• Echéance : Un plan de déve-loppement et de mise en œuvresur 3 ans sera établi par legroupe de travail.

2) Une négociation statutairesera ouverte pour moderniseret adapter les statuts médicauxà l’hôpital.

D’ores et déjà comme annoncépar le Ministre du travail, del’emploi et de la santé dans salettre du 28 juillet 2011, desavancées sensibles au traversd’une évolution des cadresréglementaires existants, porte-ront sur :•• L’attribution de l’indemnité

d’engagement de servicepublic exclusif (IESPE) auxpraticiens des hôpitaux àtemps partiel et aux prati-ciens attachés.

•• L’extension de l’assietteIRCANTEC pour les prati-ciens des hôpitaux à tempspartiel et aux praticiens atta-chés.

•• Une amélioration du dispo-sitif de retraite sur-complé-mentaire pour les personnelsenseignants et hospitalierstitulaires tenant compte deleur valence hospitalière.

• Actions : – Publication des projets de

décret et des projets d’arrêtéd’application, relatifs àl’IESPE (voir annexes).

– Publication d’un projet dedécret modificatif du décretdu 29 septembre 2010 pourl’élargissement de l’assietteIRCANTEC (voir annexes).

– Publication d’un projet dedécret modificatif du décret

5 avril 2007 relatif à la retraitecomplémentaire des prati-ciens à statut hospitalier etuniversitaire (voir annexes).

• Echéance : Publication auplus tard à la fin du premier tri-mestre 2012.Au-delà de ces publicationsrèglementaires, la modernisa-tion de la carrière hospitalièrefera l’objet de l’ouverture d’unenégociation statutaire débutantau premier semestre 2012. Ils’agira notamment :

a) De développer les conditionsde mise en œuvre pratiqued’une carrière modulable afin :– D’attirer les jeunes praticiens

à l’hôpital,– D’encourager l’engagement

des praticiens dansl’ensemble des activitésouvertes au sein de leuréquipe ou dans l’établisse-ment en valorisant à la foisnotamment les soins l’ensei-gnement et la recherche,l’expertise et le management.

– De valoriser la fin de carrièreen optimisant les expériencesacquises notamment par letutorat et le consultanat.

– D’évaluer dans le cadre debilans prospectifs et rétros-pectifs les étapes de la vieprofessionnelle.

b) de définir un socle statutairecommun géré par le CNGadaptant la grille des rémuné-ration afin de revaloriser lesdébuts de carrières, limiter lenombre d’échelons et per-mettre des redéfinitions desquotités de travail.

c) de définir les conditions sta-tutaires de reconnaissancecontractuelle des engagementsau sein de l’équipe d’exercice.Il s’agira notamment de prendreen compte les éléments depénibilité liés à la participationà la permanence de soin et lesconditions de décompte dutemps de travail.

d) de réaliser la fusion des sta-tuts de temps plein et tempspartielCe cadre statutaire uniquedevrait permettre d’offrir auxpraticiens une modularité deleur temps de travail et uneadaptabilité de leur carrière enfonction de leur projet profes-sionnel et personnel, en cohé-rence avec le projet collectif.

e) De la même façon uneréflexion sur l’harmonisation,le rapprochement voire l’unifi-

cation des différents statuts depraticiens contractuels (prati-ciens attachés, praticiensadjoints contractuels, praticienscontractuels, praticiens clini-ciens) à l’exception de celui desassistants, sera conduite pourmettre fin à la trop grande dis-parité des modes de recrute-ment et de rémunération.• Echéance : début de lanégociation statutaire au pre-mier semestre 2012

3) L’optimisation de la ges-tion du temps de travailmédical à l’hôpital

a) Mieux identifier le tempsde travail médical disponible.

Il est convenu de favoriserl‘articulation entre les différentsoutils réglementaires et organi-sationnels afin de permettrel’interface et la cohérenceentre le descriptif des activitésfigurant au TAPA et l’organisa-tion du temps de travail médi-cal sur la période considérée.

b) L’allègement des chargesadministratives.

Il apparaît nécessaire d’objecti-ver les composantes de la char-ge dite administrative (traite-ment de l’information, gestionadministrative ou logis-tique…). L’objectif est de pro-gresser dans la médicalisationde la gestion et l’éliminationdes charges administrativesindues et redondantes.• Action : Un groupe de tra-vail sera mis en place avec enappui la prestation d’un cabi-net de conseil.Un groupe de travail sera misen place avec en appui laprestation d’un cabinet deconseil.• Echéance : 2e semestre2012.

c) Mieux maîtriser la gestiondes comptes-épargne temps(CET)

Le bilan dressé au terme de10 années de mise en œuvredes CET des personnels médi-caux montre la nécessitéd’adapter le cadre règlemen-taire existant en ouvrant lesconditions d’un droit d’optionvolontaire permettant l’utili-sation des jours épargnés :– soit par prise de congés,– soit par indemnisation,– soit encore par prise en

compte au titre d’un régimede retraite de sur- complé-mentaire.

Ce nouveau dispositif appor-

tera des réponses adéquatesau traitement du « stock » etdu « flux » de jours CET.L’objectif est bien une maîtri-se du volume des jours capi-talisés sur un CET et très rapi-dement leur décroissance.• Action : Publication dunouveau dispositif réglemen-taire apportant les modifica-tions nécessaires au code dela santé publique et organisa-tion de son dispositif d’éva-luation. (voir annexes)• Echéance : Au plus tard findu premier trimestre 2012.

d) Promouvoir la mise enplace de procédures et d’outilsqui garantissent la cohérenced’ensemble de la gestion dutemps médical, sera assurée.• Actions :– Réalisation de tableaux

annuels prévisionnels desactivités (TAPA) et dutemps médical correspon-dant (Hôpital : équipe,pôle ; ARS : commissionsparitaires régionales - CPR).

– Organisation de temps deconcertation sur la gestiondu temps de travail au seindes pôles et des établisse-ments et sur la base d’unrecueil d’informations, auniveau régional dans lecadre des commissionsrégionales paritaires placéesauprès des agences régio-nales de santé chargéesd’une réflexion en vue d’uneharmonisation régionale

– Réalisation d’un bilan desmodes d’organisation dutemps de travail introduitsdepuis la mise en place del’ARTT et de l’intégrationdes gardes dans le temps detravail.

– Un bilan annuel de synthè-se de l’évolution du tempsmédical et des CET seraréalisé et présenté à la com-mission nationale paritairedes praticiens hospitaliersplacée auprès du CNG.

• Echéance : 2012

4) Un accompagnement pluspersonnalisé des carrièresmédicales.

a) Au niveau local et territo-rial•• La qualité de l’accueil et la

définition claire de la placedu jeune praticien au sein del’équipe seront priorisées.

•• La recherche d’une adap-tation des conditions devie au travail sera privilé-giée (accès aux crèches,

garderies, restauration,information, prise encompte de la pénibilité…)

•• Le développement profes-sionnel continu (DPC)devra être mis en place etintensifié pour permettrel’enrichissement et l’actua-lisation des connaissanceset l’évolution des pratiquesprofessionnelles.

•• La promotion de larecherche clinique et despublications scientifiquessera encouragée et déve-loppée.

• Action : Groupe de travailnational chargé de produiredes recommandations etéventuellement des proposi-tions d’évolution règlementai-re : Groupe de travail nationalchargé de produire desrecommandations et éven-tuellement des propositionsd’évolution règlementaire.• Echéance : 2012.

b) Au niveau national•• Un accompagnement indi-

vidualisé de la carrière seradéveloppé par le CNG quiaura également à chargede constituer un viviernational de praticiens dési-reux de s’inscrire dans desparcours professionnelsdiversifiés.

•• Pour rapprocher l’offre dela demande, sur la base deprofils de poste précis, uneCV-thèque sera organiséepar le CNG, dans le cadrede la bourse à l’emploiqu’il a mise en place.

•• Des passerelles profession-nelles hospitalières per-mettant un parcours adaptéaux attentes individuellesdes praticiens en cours deleur carrière, seront facili-tées par la DGOS/CNG enlien avec les ordres profes-sionnels et les universités.

• Action : Un travail seraengagé sur ces deux dernièrespréconisations par le ministè-re chargé de la santé et leministère de l’enseign : Untravail sera engagé sur cesdeux dernières préconisationspar le ministère chargé de lasanté et le ministère del’enseignement supérieur etde la recherche.• Echéance : 2012

III - Création d’un comitéde suivi

Il est créé un comité de suividu présent accord-cadre,

composé de la directricegénérale de l’offre des soinsou ses représentants, de ladirectrice générale du Centrenational de gestion ou sesreprésentants ainsi que desreprésentants des organisa-tions syndicales représenta-tives des praticiens, signa-taires de l’accord-cadre.Les parties signataires partici-peront à l’ensemble desgroupes de travail qui serontconstitués pour accompagnerla mise en œuvre des préconi-sations du présent accord-cadre.Le comité de suivi se réuniten tant de que de besoin à lademande des parties signa-taires et au moins une fois paran. Il sera destinataire de lasynthèse des travaux conduitsau sein de chacune des com-missions régionales pari-taires.

Fait à Paris, le 23 décembre 2011

Le ministre du travail, de l’emploi et de la santé

du travail, Xavier BERTRAND

Le Président de la CoordinationMédicale Hospitalière,

docteur François AUBART

La Présidente de l’Inter syndicat National des Prati-

ciensHospitaliers,

docteur Rachel BOCHER

Le Président du Syndicat National des médecins,chirurgiens, spécialistes

et biologistes des HôpitauxPublics,

professeur Roland RYMER

Le Président de la Confédération des

Praticiens des Hôpitaux, docteur Pierre FARAGGI

Le Président de l’Inter SyndicatNational des Chefs de Clinique

Assistants des Hôpitaux,Docteur Julien ADAM

La Présidente de l’Inter Syndicale Nationale

Autonome représentativedes Internes de médecine

générale, Charline BOISSY

Le président de l’Inter SyndicatNational des Internes

des Hôpitaux, François PETITPIERRE



1. La laïcité doit comporterune part de sacré

Nous comprenons tous que ladéfense de ce grand acquitrépublicain doit être généreuse,grande, non étriquée: les agentsdu service public sont enquelque sorte des chevaliersmodernes. A la différence del’école, le monde de la santéimplique une compréhensionparticulière de la balance entreles droits et les devoirs de sesdifférents acteurs. Droits etdevoirs sont normalementconsubstantiels les uns desautres : j’ai des droits parce quej’ai des devoirs, et j’ai desdevoirs parce que j’ai desdroits. La particularité dumonde du soin est que lesdroits sont du côté des soignéset que les devoirs sont du côtédes soignants. De plus, le droitdes malades peut être perçucomme étant en contradictionavec le devoir des médecins. Ilest donc fondamental de pou-voir établir les éléments d’undialogue, de relations, de liens,en une véritable reconnais-sance et respect entre tous.Comme l’indique le grand écri-vain Amine Maalouf, au-delà dela diversité des expressions cul-turelles, il existe une universa-lité des valeurs, sans bien sûrjuxtaposer les communautés lesunes à côté des autres… Noussommes tous différents et touségaux: c’est la solution trouvéeentre ceux qui voudraient soitimposer un “universalismeéthique” (avec des principes qui

seraient uniformément et uni-versellement appliqués àl’échelle mondiale) soit suivreles tenants d’un “relativisme cul-turel” (où le supposé respect detelle ou telle culture pourrait àl’extrême risquer d’accepter descomportements déviants sous leprétexte fallacieux du respect de“leur” culture… On voit ici quela liberté des uns s’arrête là oùcommence celle des autres.Appliquée à notre devise répu-blicaine, c’est bien la fraternitéqui fait le lien entre la liberté (oumon autonomie, ma décisionpersonnelle) et l’égalité (ou mondevoir éthique de respect del’autre et de bienfaisance). Dela même façon, le soignant, dansle soin respectueux de sonpatient, doit incorporer à la foisou devoir de bienfaisance ainsique le droit du patient affirmantson autonomie.

2. Expressions religieuseset situations pratiques

Au-delà de ces considérationsthéoriques, il n’en demeure pasmoins qu’il peut exister àl’hôpital d’authentiques dérivesd’essence contractuelles… ousectaires. Pour les soignés, lesconflits majeurs ou violentssont très rares, voire excep-tionnels. Dans mon hôpital, ilssont estimés à 1 à 2 par an pour120 passages par jour auxurgences. Comment y répondre? Une bonne compréhensionde la laïcité ne devrait pas fairechercher dans telle ou telle tra-dition des éléments de réponsesà des interprétations déviantesou littéralistes. Il n’empêche, lesoin implique la prise encompte d’éléments universelsqui peuvent être rappelés auxpatients, comme le devoir dese soigner (au nom du respectde la vie avant tout).Un détour vers les soignants estégalement nécessaire à ce stadecar les situations de voile qui

couvre les cheveux sont ainsifréquentes chez les soignants.Certaines infirmières l’enlèventen arrivant à l’hôpital, faisantune différence lieu de travail etville, mais certaines le gardent…Chez les soignantes (infirmièreset médecins), nous n’avons pasnoté de plaintes de patients exa-minés par une soignante ayantune charlotte de bloc opératoirerecouvrant son voile. (Avec iciune logique de contournementnotable car porter un voile puisune charlotte par dessus apparaîtcomme différent d’un voile seul,ou d’une charlotte seule…)Ne rentrons pas non plus dansles causes autres que religieusesde ce port (pour ne pas êtreimportunées, par affirmation desoi ou fierté identitaire, voire parcoquetterie), pour remarquer queles éventuels conflits entre soi-gnants sur ce port sont peu oupas présents. On n’en parle pas,bien que l’on sente que d’éven-tuels dérapages peuvent surve-nir. En particulier, l’argument dudevoir de neutralité pour les soi-gnants est souvent refoulé, aunom de la liberté individuelle.Ce type de logique est sûrementà investiguer plus en profondeurdans le futur avec l’aide de solu-tions trouvées dans le monde del’école ou de l’armée.Ces soignantes aux cheveuxcouverts traitent sans aucunproblème des soignés hommes.Mais dans l’autre sens, despatientes voilées souhaitentassez souvent être prises encharge par des femmes. En casd’urgence vitale, la question nese pose pas, le premier méde-cin disponible devant prendreen charge la patiente. En dehorsde ces cas, une collègue tra-vaillant dans le service desurgences m’indique qu’ellepourrait accepter de répondrefavorablement à une patientedemandant un médecin femmepar pudeur, mais uniquementquand elle sera disponible, cequi peut représenter en cas

d’urgence non vitale un certaintemps d’attente…Le plus souvent cependant, lerefus est exprimé par le mari oule compagnon présent dans lasalle de consultation. Maisl’expression de la « règle du jeu »est alors claire et ferme et les soi-gnants ont besoin d’apprendreles éléments d’un tel “moded’emploi”, en s’inspirant parexemple des principes détaillésau bénéfice des enseignants desécoles devant gérer des situationsconflictuelles lorsque des parti-cularismes culturels ou religieuxsont mis en avant par les élèves.Les tensions occasionnées parces demandes de consultationpar des femmes semblent lesplus intenses en gynécologie, etparticulièrement en maternitécomme s’il s’agissait là d’uneespèce de tabou des tabous, quise recentrerait autour « d’affairesde femmes ». Mais s’agirait-ilplus (ou autant?) d’une affaire degenre que de religion ou de cul-ture? Il est à noter que les expres-sions de telles formes de religio-sités touchent aussi (ou plussouvent) les hommes et l’on voitparfois plus d’hommes enlongue tunique et grande barbeque de femmes voilées… Etpourtant, toujours d’après cettecollègue des urgences, ils n’ontjamais eu aucun problème pourêtre examinés par une docto-resse, et même pour des exa-mens intimes…Il existe enfin une attention plusparticulière pendant la périodedu ramadan avec une sensationde religiosité accrue. Il existeégalement une différenced’âge, les patients diabétiquesjeunes comprenant parexemple difficilement en quoila prescription médicale leurinterdit la pratique du jeûne,alors que les patients diabé-tiques plus âgés comprennentmieux cette dispense, pardon,cette interdiction ! La capacitépar les médecins de pouvoirconnaître et comprendre les

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par le Pr Sadek Beloucif, hôpital Avicenne / APHP,président de Convergences-HP

« Laïcité et hôpital », ces deux mots accolés risquent vite d’être interprétés en un cocktail détonnant, les volontés individuelles semblant parfois en opposition de phase avec les désirs de la majorité. De fait, cette intervention ne se fait pas au nom de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, mais à titre personnel, exprimant le point de vue d’un praticienexerçant au sein d’un hôpital de Seine Saint-Denis où se rencontrent des patients de 70 nationalités, pour plus de 25 langues différentes.

éléments majeurs de telle outelle culture devrait leur per-mettre de donner des conseilssimples renforçant l’accepta-tion par les patients de théra-peutiques ou de règles hygiéno-diététiques parfois nécessaires.Dans ce registre, à la suited’une intéressante revue géné-rale sur les pathologies liées aupèlerinage à la Mecque paruele mois dernier dans le BritishMedical Journal, une lettre d’unmédecin encourageait les auto-rités religieuses musulmanesbritanniques à publier des fas-cicules de vulgarisation scien-tifique destinées à ces popula-tions et que pourraient remettreles médecins. On comprendainsi que les règles simples rap-pelant aux patients les principesde l’éthique et de la déontolo-gie peuvent être renforcées parla constatation par le patientque son médecin saisit et peutdiscuter de manière fructueuseles préférences qu’il exprime.

3. Refus de traitements

Finalement, la question de lalaïcité est si troublante à l’hôpi-tal non seulement parce que,comme l’Ecole, l’Hôpital par-ticipe au pacte républicain,mais aussi sans doute parce quecet aspect peut déboucher surla question plus générale desrefus de traitements, refus quiinterpellent nécessairement toutmédecin.Comme l’indiquait le Comitéconsultatif national d’éthique(CCNE) en 2005 dans un avis surce sujet, la médecine a toujoursconsidéré que le traitement cura-tif ou préventif proposé à unepersonne malade ou non, ouparfois imposé à une commu-nauté, ne pouvait être que béné-fique pour elles. Pourtant quelleque soit l’intention bienveillante,un geste thérapeutique n’estjamais anodin et revêt toujoursune charge symbolique quidonne au rapport dissymétriquemédecin/malade son expressionla plus accusée. Toute interven-tion sur le corps d’une personnenécessite de part et d’autre uneconfiance sans réserve, en unvéritable pacte qui trouve sa jus-tification éthique dans la prioritéaccordée à l’intérêt de cette per-sonne.L’argumentaire du CCNE rap-pelle certaines circonstancesextrêmes, où ce questionne-ment se présente au médecincomme un véritable dilemmeéthique. La liberté revendiquéeà travers le refus de traitementapparaîtra souvent paradoxaleau regard d’un corps médicalspontanément enclin à voir

dans la maladie un enferme-ment. On ne doit pas cepen-dant perdre de vue quel’expression d’une liberté indi-viduelle n’engage pas exclusi-vement la personne quil’exerce. Elle interpelle aussi :– La médecine invitée à parta-

ger avec le malade et safamille la réflexion sur safinalité naturelle de soigneret de soulager.

– la société entière, remise encause dans sa conception debienfaisance à l’égard de l’unde ses membres, la solidariténe s’accompagnant pas tou-jours du respect d’une liberté,les différences culturelles, ladifficulté et la précarité de lahiérarchisation des valeurspermettant de prendre unedécision, sans oublier la pos-sibilité d’influences sectaireséventuelles.

– La justice, invitée elle aussi,en dernier recours à choisirentre des impératifs contra-dictoires reposant chacun surdes arguments légitimes: res-pect du consentement de lapersonne d’un côté, assis-tance à une personne en périlde l’autre, éventuellementsans son consentement.

Si l’on prend l’exemple particu-lier du refus d’une césariennedans une situation d’urgence,avec le risque de mort de la mèreou de l’enfant, certains obstétri-ciens considèrent que la femmequi, au moment du travail, refuseune césarienne, n’est plus ensituation de donner un consen-tement ou un refus éclairé. Ainsi,le CCNE a proposé que ce refus,qui met en cause l’enfant ànaître, ne puisse être considérécomme l’expression d’une totaleliberté à respecter. La société doiten l’occurrence protéger le plusfaible c’est-à-dire l’enfant ànaître. Mais, de toute façon,selon les mots de cet avis, “ilest essentiel que ce type desituation soit toujours envisagédans la mesure du possible lar-gement avant la naissance plu-tôt qu’au dernier moment, enreconnaissant que l’attitudequ’on peut avoir devant unesituation « théorique », et donc« générale » peut différer decelle que l’on aura devant lamême situation devenue effec-tive pour la personne. Iciencore, il n’y a pas de bonnesolution en tout point.”Un refus de traitement est, donc,toujours au croisement d’enjeuxmultiples où le besoin de recon-naissance occupe probablementune place considérable. Cebesoin de reconnaissance si bienanalysé par Paul Ricœur existechez la personne malade maisaussi chez le médecin.

– Chez la personne malade quia besoin d’être reconnuedans sa complexité et dansson identité par le médecin ;ce refus peut être la matéria-lisation de ce besoin dereconnaissance, comme unedemande d’euthanasie quiest bien souvent plus unappel au secours, qu’unevolonté réelle d’en finir.

– Mais aussi chez le médecinqui a besoin de la recon-naissance du malade nonpas en terme de « remercie-ment », mais en terme dereconnaissance de sa com-pétence, de sa responsabi-lité, de la légitimité et de laspécificité des valeurs aux-quelles se réfère la professionmédicale.

Conclusion

Au-delà du refus de césarienne,l’affirmation de nouvellesrevendications, de la volontéd’exercer de nouveaux droitsest une demande maintenantassez générale venant de toutela population française, et passeulement de tel ou tel groupeconfessionnel ou culturel.Comme le propose le CCNE,c’est précisément parce que lamédecine est devenue de plusen plus scientifique que lemédecin doit intégrer plus dedoutes qu’auparavant et doitapprendre à maîtriser les nou-velles formes de consentementqu’il demande au patient. Acoté du consentement, l’auto-risation, l’assentiment, la per-mission, l’acquiescement,l’approbation ou l’adhésionsont autant des conceptsproches et différents que desvoies nouvelles pour ces rela-tions entre personnes.Reprenons pour conclure troispropositions, parmi d’autres, del’avis du Comité nationald’éthique :– comme toujours en situation

de crise, recourir à un pro-cessus de médiation ou àune fonction médiatrice, cequi est important pour ne paslaisser seuls face à face lemédecin et le malade ou lemédecin et une famille.L’objectif est en effet nonseulement d’accueillir uneparole de refus comme réel-lement signifiante, mais ausside juger du degré d’aliéna-tion éventuelle. Pour autant,il ne s’agit pas de s’enremettre à un tiers de la res-ponsabilité de la décision,mais d’aider la personne augouvernement d’elle-même.

– Accepter de passer outre unrefus de traitement dans des

situations exceptionnelles touten gardant une attitude demodestie et d’humilité sus-ceptible d’atténuer les tensionset de conduire au dialogue.Même s’il est impossible defixer des critères, des situationspeuvent être envisagées où ilserait permis d’effectuer unetelle transgression, quand descontraintes de temps mettenten cause la vie ou la santéd’un tiers. Ainsi:

Les situations d’urgence oud’extrême urgence où la méde-cine se trouverait en situationd’avoir à répondre dans l’ins-tant en présence d’une per-sonne inconsciente. La pré-sence d’un tiers, mêmedétenteur d’une déclarationanticipée, ne constitue pas unélément décisif.Un accouchement en urgencemettant en jeu la vie d’un enfantà naître. L’éthique dans cedomaine ne doit pas constituerle paravent d’une fausse bonneconscience respectueuse àl’excès de l’autonomie.Les situations où la sécuritéd’un groupe est en jeu, commelors du cas de menace d’épi-démie grave où la liberté d’unindividu doit être jugée demanière responsable à l’aunedu devoir de solidarité enversson prochain.– Respecter la liberté indivi-

duelle tant qu’elle nes’approprie pas la libertéd’autrui. Le refus d’une césa-rienne doit pouvoir êtreentendu en dehors des situa-tions d’urgence.

Le refus de traitement claire-ment exprimé par une per-sonne majeure ayant encore legouvernement d’elle-même nepeut être que respecté, mêmes’il doit aboutir à sa mort.Soigner une personne, ce n’estpas prendre en compte chezelle seulement l’aspect médi-cal mais l’unité même de sapersonne.Venir en aide à une personnen’est pas nécessairement luiimposer un traitement. C’est icitout le paradoxe parfoisméconnu par la médecine quidoit accepter d’être confrontéeà une « zone grise » où l’inter-rogation sur le concept de bien-faisance reste posée. ■


NB - Cet article est le résumé d’uneintervention à une table ronde orga-nisée par le Haut Conseil à l’Inté-gration lors du séminaire deréflexion intitulé “Laïcité: de la défi-nition du principe à son applicationpratique dans la fonction publique”qui s’est tenu au Conservatoirenational des arts et métiers, à Paris,les 8 et 9 décembre 2011.


Ce projet de loi va pro-fondément modifierles règles de la relation

entre l’industrie pharmaceu-tique et les professionnels desanté travaillant notamment àl’hôpital. Attention à ne pasêtre trop intransigeant pour nepas diaboliser l’industrie phar-maceutique qui est un acteuressentiel dans le développe-ment de nouveaux produits desanté (médicaments et dispo-sitifs médicaux, antiseptiques,gaz médicaux, aliments à desfins médicales spéciales,….) etun partenaire de dialoguescientifique et techniqueessentiel.La publicité auprès des pro-fessionnels de santé devra êtresoumise à un contrôle a prioride l’Agence Nationale deSécurité du Médicament et desproduits de santé (ANSM).L’article 30 du projet de loiconcerne la visite médicale :« I.–À titre expérimental etpour une période ne pouvantexcéder deux ans, l’informa-tion par démarchage ou laprospection pour les produitsde santé mentionnés à l’articleL. 5311-1 du code de la santépublique, à l’exception desmédicaments réservés àl’usage hospitalier et de ceux àprescription hospitalière ini-

tiale ou non ainsi que des pro-duits visés à l’article L. 5211-1du même code, effectuée dansles établissements de santé nepeut avoir lieu que devant plu-sieurs professionnels de santé,dans les conditions définiespar convention conclue entrechaque établissement de santéet l’employeur de la personneconcernée, dont les modalitéssont définies par arrêté duministre chargé de la santé prisaprès avis de la Haute Auto-rité de santé. Avant le 1er jan-vier 2013, le Gouvernementprésente au Parlement un rap-port dressant le bilan del’expérimentation prévue aupremier alinéa, réalisé à partird’une évaluation conduite parla Haute Autorité de santé. Cerapport peut proposer les évo-lutions législatives découlantdu bilan, notamment en ce quiconcerne la pérennisation desdispositions en cause ainsi queleur éventuelle adaptation à lamédecine de ville »Il faut séparer visite promo-tionnelle (rencontres répétitivessur l’utilisation d’un produit desanté) et visite médicale scien-tifique, suivi de l’utilisation d’unproduit de santé ou technique(non promotionnelle : bonnespratiques de l’achat public,négociations de prix, ATU,PTT, PGR, PHRC, STIC, essaiscliniques,…) autour des pro-duits de santé. Dans ce derniercas nous considérons que desrelations individuelles et nonobligatoirement collectivespeuvent s’appliquer. Notre

interprétation de la visite col-lective nous conduit à penserqu’il est nécessaire que cettevisite médicale se fasse aumoins devant deux profession-nels de santé dont un senior :responsable ou non de struc-ture interne (médecin, pharma-cien, infirmière, sage femme,préparateur, etc.). La visitemédicale collective peutpendre la forme de relation faceà face, de staffs de duréevariable,…Il est recommandéle plus souvent possible qu’unmédecin ou un pharmacienrégional de la firme (ou équi-valent) soit présent.Nous nous sommes inspirés duguide proposé par l’HAS, pouren extraire et en modifier cer-taines propositionsLes relations entre les industrieset les professionnels de santéne se limitent pas à la promo-tion sur les produits de santé,elles concernent notammentaussi la recherche, la formationet/ou l’actualisation desconnaissances. L’industrieoccupe une place importantedans la recherche sur les pro-duits de santé. Elle pilote et meten place des programmes derecherche clinique en collabo-ration avec les acteurs de santéhospitaliers (recrutements desinvestigateurs, pilotage desessais au sein des établisse-ments,…). Les professionnels de santépeuvent être sollicités pour par-ticiper à des études de pra-tiques, des études observation-nelles ou épidémiologiques.

Toutefois malheureusementcertaines de ces études ont unobjectif principalement pro-motionnel.L’industrie intervient à différentsniveaux, de l’intervention

d’experts à la fourniture d’outilspédagogiques, d’invitations àdes congrès nationaux et inter-nationaux, au financementd’actions de formation médi-cale continue. Une interven-tion croissante des entreprisesest observée en matière d’édu-cation thérapeutique despatients notamment auprès ducorps infirmier donc souvent audétriment des médecins ou despharmaciens, tout comme ledéveloppement de partenariatsdits thématiques (rendez-vousavec les ARS, les directeurs,santé publique, iatrogénie,sécurisation de la prescrip-tion…).Les stratégies marketing cen-trées sur le médicament,conduisent à un discours trèsformaté (souvent limité au seulrésumé des caractéristiques duproduit RCP) des visiteurs médi-caux en lien avec le respect dela réglementation.

ZOOM

PPHARMACIEHARMACIE HHOSPITOSPITALIEREALIERE

llaa vviissiittee mmééddiiccaallee àà llllaa vviissiittee mmééddiiccaallee àà ll ’’hhôôppiittaall ::’’hhôôppiittaall ::uunnee nnoouuvvuunnee nnoouuvveellllee ddoonnnnee ccoommmmuunnee eett ppaarreellllee ddoonnnnee ccoommmmuunnee eett ppaarr ttaaggééee ttaaggééee

par le Pr Philippe Arnaud, président du SNPHPU, GH Bichat-Claude Bernard / APHP

Le projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé définitivement adopté la 19/12/2011 par l’Assemblée Nationale est l’aboutissement de débatsavec les acteurs des produits de santé, en particulier dans le cadre des Assises du médicament et de multiples navettes entre l’Assemblée Nationale et le Sénat avec des désaccords fondamentaux. Il tente de refonder le système de sécurité sanitaire des produits de santé pour concilier sécurité des patients et accès au progrès thérapeutique. Pour restaurer la confiance dans les décisions prises, la transparence des liens entre les industriels et les experts doit être assurée.

Quelle politique de l’établisse-ment vis-à-vis de la visitemédicale de promotion et queltype de convention?

L’établissement définit une poli-tique relative à la visite médicaleet à la promotion au sein de sespôles, structures internes,…encohérence avec ses engage-ments en matière de contrat debon usage et de contrats d’objec-tifs et de moyens. La CME éla-bore la politique d’améliorationcontinue de la qualité et de lasécurité des soins, notammenten ce qui concerne la politiquedu médicament et des disposi-tifs médicaux stériles. Le phar-macien gérant est obligatoire-ment informé au préalable desprésentations collectives, afin defavoriser la transversalité del’information.– L’établissement tient à jour

une liste actualisée et acces-sible des visiteurs médicauxqui doivent se faire référen-cer avant leur première visite.

– Les visiteurs médicaux sontinformés des règles d’organi-sation de la visite médicale etde la promotion définies parla CME et la COMEDIMS, durèglement intérieur sur cedomaine et de la politique del’établissement sur les caté-gories des produits de santé

– Les visiteurs médicaux sontidentifiables par le port d’unbadge qui comporte leuridentité, leur fonction et lenom de l’entreprise qu’ilsreprésentent.

– La visite médicale fait l’objetd’un rendez-vous qui spéci-fie l’objet, précise la ou lespersonnes concernées,l’horaire, la durée et le lieudu rendez-vous.

– L’accès des visiteurs médicauxaux internes et professionnelsparamédicaux est subordonnéà l’autorisation du responsablede structure interne

– Le pharmacien gérant de laPUI devra donner son aval surl’ensemble des documentsremis dans l’établissement.

– Un engagement de calen-drier de visite de la part deslaboratoires avec un nombrede visite maximale par an.

– L’accès direct aux internes etaux paramédicaux, faitl’objet de règles spécifiques

élaborées par l’établissementou la structure interne.

– Les conditions d’accès desvisiteurs médicaux à la struc-ture et les modalités de plani-fication de la visite médicalesont portées à la connaissancede l’ensemble des profession-nels de santé et accessiblesaux visiteurs médicaux.

– L’accès des visiteurs médi-caux aux structures à accèsrestreint (blocs opératoires,secteurs stériles, réanima-tion…) est interdit sansaccord préalable du respon-sable de la structure interne.

– Pour tout produit nouveauinnovant (ASMR 1 ou 2) surle marché le visiteur médicalinforme le Président de laCME et le pharmacien gérantde son souhait de planifier descontacts complémentairesdans les unités de soins, préa-lablement à toute visite.

– Dans le cas où une présen-tation par l’industriel d’unproduit à référencer ou inno-vant est jugée utile, la souscommission de la CME(COMEDIMS) est sollicitée.Elle demandera à ce que laprésentation soit assurée parun médecin ou un pharma-cien régional de la firme (ouéquivalent).

– L’établissement peut sus-pendre pendant une périodedonnée la visite médicale surun produit ou une catégoriede produits de santé, pourfavoriser la mise en œuvre etle respect de sa politique surles catégories de produits desanté. La suspension peutporter sur l’ensemble del’établissement ou sur une(des) structures(s) interne(s)spécifique(s). Le visiteurmédical en est informé.

– Il est demandé au visiteurmédical de centrer son dis-cours sur le produit, sur saplace dans la stratégie recom-mandée (SMR, ASMR, bonusage…), de prise en chargedu patient, ainsi que sur sonintérêt médico-économiqueet de santé publique, et detenir obligatoirement comptede la politique de l’établisse-ment sur les gammes de pro-duits de santé dont il assure lapromotion. Les points dont ilsouhaite que le visiteur médi-

cal tienne compte : la cohé-rence avec les pratiques etprotocoles locaux formalisésde bon usage des produits ;pour le dispositif médical, lefait de centrer son discours surle produit, sa place dans lastratégie de prise en charge dupatient recommandée, ainsique son intérêt médico-éco-nomique et de santé publique,et de remettre l’avis de laCommission nationale d’éva-luation des dispositifs médi-caux et des technologies desanté, s’il existe.

– Il est demandé au visiteurmédical de remettre l’avis dela Commission de la trans-parence concernant lesmédicaments dont il assurela promotion, ainsi que l’avisde la Commission nationaled’évaluation des dispositifsmédicaux et des technolo-gies de santé, s’il existe(charte de la visite médicalepour les médicaments rem-boursables, et étendue auxautres produits de santé).

– Il est demandé aux visiteursmédicaux de ne pas recher-cher de données spécifiques(consommation, coût,…)propres aux structuresinternes et aux prescripteurs.

– Le visiteur médical doit seconformer à la charte de lavisite médicale pour lesmédicaments rembour-sables, et étendue aux autresproduits de santé.

– Tout écart à ces règles, aurèglement intérieur de l’éta-blissement ou à la régle-mentation fait l’objet d’unefiche d’écart, et peutconduire le Directeur ou leprésident de la CME à pro-noncer une interdictiond’accès à l’établissement duvisiteur médical ou del’entreprise qu’il représente.

– Il est possible d’externaliserune partie de la visite médi-cale grâce à des solutions devisite médicale à distance,web conférences, e-detailing

(couplage internet + télé-phone),….

Les propositions d’organisationfaisant l’objet d’une expéri-mentation, les retours d’expé-riences permettront de faireévoluer si nécessaire les diffé-rentes propositions. La mise enplace d’indicateurs de qua-lité… est à définir. Un groupede suivi parmi les membres dela COMEDIMS est mis enplace dans l’établissement etse réunit au moins une fois paran à l’initiative du Président dela CME.Nous proposons que l’établis-sement établisse une conven-tion type pour limiter la multi-plication différentielle et intègredes spécificités pour certainslaboratoires soit en fonction dutype de produit santé (produiten monopole ou non, impactsur la ville, risque patient, coutmédico-économique,….) soiten fonction du laboratoire (por-

tefeuille produit du laboratoire,capacité d’innovation,…).

En résumé, de nouvelles rela-tions vont se créer entre les pro-fessionnels de santé et les par-tenaires industriels. Cerefondement aura pour objectifde recentrer chaque acteur surses missions en évitant d’inter-férer sur le territoire de l’autre.Ceci facilitera la lisibilité etcontribuera à l’améliorationcontinue de la qualité dans unobjectif de plus de transparenceet d’efficience au service del’efficacité des produits de santé,du bon usage et de la sécuritésanitaire des patients. ■

Guide aux établissements de santé en matière de visite médicale, sep-tembre 2011, www.has-sante.fr

Texte 805 : Assemblée Nationale, Session ordinaire 2011-2012,19/12/2011 Projet de loi relatif au renforcement de la sécurité sani-taire du médicament et des produits de santé. http://www.assemblee-nationale.fr/13/ta/ta0805.asp

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ZOOM

Contrairement auxméthodes ablatives,cette méthode théra-

peutique non destructrice pré-sente l’avantage d’être réver-sible et modulable. Elle consisteà stimuler électriquement desstructures ciblées du cerveauqui régulent les mouvements etla fonction musculaire, et estemployée pour maîtriser cer-tains des symptômes de lamaladie de Parkinson avancéedopa sensible (tremblements,rigidité) et pour réduire les dys-kinésies dopa induites.La stimulation cérébrale pro-fonde ne guérit pas la maladiede Parkinson, elle traite certainsde ses symptômes et améliorela qualité de vie des patients.Depuis plus de vingt ans,entre 4000 et 4500 patients ontbénéficié de ce traitement enFrance, et plus de 90000 dansle monde.

Principe et structures cérébrales ciblées (Figures 1 et 2)

La stimulation cérébrale pro-fonde consiste à stimuler électri-quement à haute fréquence (100à 200 Hz) des structures cibléesdu cerveau, par l’intermédiaired’électrodes. Cette stimulationinhibe la structure cérébrale danslaquelle l’électrode est placée et

interrompt la transmission dumessage neuronal.Trois cibles sont retenuescomme siège de l’inhibitionfonctionnelle réversible : lenoyau ventral intermédiaire duthalamus (Vim), le globus pal-lidus interne (GPi) et le noyausous-thalamique (NST).La stimulation du Vim estessentiellement employée pourtraiter le tremblement associéà la maladie, mais est peu effi-cace à l’égard des autres symp-tômes et des dyskinésies dopainduites. Les indications de lastimulation du Vim sont limi-tées au traitement du tremble-ment essentiel invalidant.La stimulation du GPi est effi-cace sur les signes majeurs dela maladie, ainsi que sur les dys-kinésies dopa induites, mais nepermet pas de diminuer le trai-tement médicamenteux associé.La stimulation du NST estactuellement préférée : elleaméliore l’ensemble des signesmajeurs de la maladie, ainsi queles dyskinésies dopa induites,et permet une diminution dutraitement médicamenteuxassocié, voire son arrêt.

Caractéristiques techniquesdes dispositifs de stimulationcérébrale profonde(Tableau I)

Les dispositifs de stimulationcérébrale profonde sont compo-sés d’éléments implantables(sonde de stimulation cérébrale,neurostimulateur et extension) etd’éléments externes (program-mateur patient, chargeur).La sonde de stimulation céré-brale profonde est un fil isolé trèsfin, terminé par quatre électrodes

de stimulation. Seul l’un desquatre plots est utilisé, le chirur-gien choisissant celui donnantle meilleur résultat sur la motri-cité. Il peut à tout moment aprèsl’implantation, de manière noninvasive et indolore, ajuster lesréglages de la stimulation (choixde plot, intensité, etc.).Le neurostimulateur produit lesimpulsions électriques néces-saires pour la stimulation. Sesparamètres et ses modes de sti-mulation sont programmablespar télémétrie grâce à un pro-grammateur médecin. Selon le


VIVIèmesèmes RRENCONTRESENCONTRES CCONVERGENCESONVERGENCES SSANTÉANTÉ HHOPITOPITALAL

TTOURSOURS - S- SESSIONESSION MALADIESMALADIES DÉGÉNÉRADÉGÉNÉRATIVESTIVES - - MALADIEMALADIE DEDE PPARKINSONARKINSON DUDU 21 21 SEPTEMBRESEPTEMBRE 20120111

les dispositifs de stimulation cérébrale prles dispositifs de stimulation cérébrale pr ofondeofondeutilisés dans la maladie de Parkinsonutilisés dans la maladie de Parkinson

par le Dr Sandrine Faré, agence générale des équipements et produits de santé / APHP

La stimulation cérébrale profonde est une évolution non lésionnelle des techniques chirurgicales ablatives irréversibles (pallidectomie), à l’origine de complications motrices et neuropsychologiques et parfois de récidives dans le cas de lésions insuffisantes. Elle a été développée dans les années quatre-vingt, et appliquée au traitement des troubles du mouvement par les professeurs Benabid et Pollak de l’université de Grenoble.

Figure 1. Principe de la stimulation cérébrale profonde.

Figure 2. Structures cibles de la stimulation cérébrale profonde: noyau ventral intermédiaire du thalamus (Vim), noyau sous-thalamique (NST) et globus pallidus interne (GPi).


modèle, une ou deux sondesde stimulation peuvent lui êtrereliées. Les neurostimulateursà pile non rechargeables ontune durée de vie de deux àcinq ans, selon l’intensité de lastimulation et la durée quoti-dienne d’utilisation du système.Quand la pile est usée, le neu-rostimulateur doit être rem-placé. Les neurostimulateursrechargeables sont destinés auxpatients nécessitant une éner-gie de stimulation élevée. Ils serechargent au moyen d’unchargeur externe, fixé à la cein-ture du patient. Leur durée devie peut aller jusqu’à dix ans.L’extension est un fil isolé pas-sant sous la peau et reliant lasonde au neurostimulateur.Le programmateur permet aupatient de contrôler la charge dela pile du boîtier, d’arrêter ou deremettre en route la stimulation.Le chargeur de neurostimula-tion envoie, via une antenne derecharge, des ondes radioconverties en énergie par le sti-mulateur rechargeable. Letemps de recharge est comprisentre une et deux heures.Cinq neurostimulateurs de lasociété Medtronic, et trois dela société Saint Jude bénéficientdu marquage CE et sont com-mercialisés en Europe.Les dispositifs Soletra®,Activa® SC, et Libra® sont desstimulateurs monocanal, c’est-à-dire qu’une seule sonde destimulation peut leur être reliée.Il est donc nécessaire de dis-poser de deux stimulateurspour assurer une stimulationbilatérale, utilisée dans la mala-die de Parkinson. À l’inverse,

les dispositifs Kinetra®, Activa®PC, Activa® RC, Libra® XP etBrio® sont des stimulateursdouble canal.Les dispositifs Activa® RC etBrio® sont rechargeables et ontune durée de vie plus longueque les autres stimulateurs, com-prise entre neuf et dix ans. Cesdernières générations de dispo-sitifs sont également de taille plusréduite que les dispositifs anté-rieurs ; leurs volumes sont de22 CC et 18 CC.

Déroulement de l’implantation

L’intervention se déroule endeux temps : la mise en placedes électrodes, suivie de celledu stimulateur.Le premier temps s’effectuesous anesthésie locale, car ilnécessite la coopération dupatient afin de valider le bonpositionnement des électrodes.Un cadre de stéréotaxie estplacé sur le crâne du patient,puis une imagerie par réso-nance magnétique (IRM) estréalisée afin de déterminer avecprécision la position exacte dechaque NST. L’implantationdes électrodes se fait en deuxétapes, visant à déterminer laposition idéale de l’électrodedéfinitive. L’étape neurophy-siologique consiste à descendretrois à cinq microélectrodesselon la trajectoire définie par lastéréotaxie. Les microélectrodesdétectant une activité propre auNST sont retenues et l’explora-tion est complétée par unemacro stimulation. Cette étape,

nécessitant la coopération dupatient, a pour objectif derechercher l’effet de la stimu-lation sur la symptomatologieparkinsonienne, et sur la sur-venue d’éventuels effets indé-sirables (paresthésies, cloniesde la face…). Les données obte-nues permettent de déterminerl’emplacement idéal de l’élec-trode définitive, à savoir oùl’effet thérapeutique est obtenuà la plus basse intensité et sanseffets négatifs. L’électrode estensuite fixée à la boite crâ-nienne puis reliée à l’extensionet tunnelisée sous la peau.Le second temps opératoires’effectue sous anesthésie géné-rale dans les cinq jours suivantla première intervention etconsiste à implanter le neuro-stimulateur au niveau de larégion sous claviculaire ouabdominale, puis à lui raccor-der les électrodes via les exten-sions tunnelisée.En post-opératoire immédiat,l’imagerie permet de vérifierl’absence de complicationshémorragiques et de visualiserla position des électrodes. Peude temps après l’opération, lepatient revoit le médecin pourla programmation initiale duneurostimulateur et la planifi-cation des consultations desuivi.Comme pour toute chirurgie,il existe des risques de compli-cations inhérents à l’implanta-tion d’un dispositif de stimula-tion cérébrale profonde : 2 %à 3 % des interventions don-nent lieu à des complications,principalement hémorragiqueset infectieuses.

Informations à délivreraux patients

Les batteries des dispositifs deneurostimulation rechargeablesdoivent être vérifiées tous lesjours ; leur fréquence derecharge varie en fonction desparamètres et de l’utilisation dupatient.Le stimulateur est potentielle-ment sensible aux champsmagnétiques lorsque ceux-cisont importants ou exercés àproximité du boîtier : le risqueprincipal est de mettre le sti-mulateur en arrêt.Il n’y a pas de précautions parti-culières à prendre avec les appa-reils électroménagers usuels(four à micro-ondes, téléviseurs,appareils radio…), les ordina-teurs et les dispositifs d’ouver-ture de porte automatiques. Enrevanche, des précautions doi-vent être prises avec les IRM,certains détecteurs d’antivol, lesportiques de sécurité des aéro-ports et les lignes à haute ten-sion. Il faut également éviterl’utilisation de spa, sauna oubain vapeur qui exposeraient leneurostimulateur à de trop fortestempératures.

Bénéfices cliniques et effets indésirables de la stimulation cérébraleprofonde

La neurostimulation a démontréson efficacité sur les symptômesmoteurs de la maladie de Par-kinson dans plusieurs études. Lessymptômes répondant le mieux

Tableau I. Spécifications techniques des dispositifs de stimulation cérébrale profonde isponibles.

sont les fluctuations motrices, lestremblements, la rigidité et lesmouvements lents.À un an, elle permet une réduc-tion de 50 % à 70 % de la sévé-rité des handicaps moteurs. Cebénéfice semble être maintenuà dix ans.La neurostimulation permet deréduire la dose quotidienne enéquivalent lévodopa de près de60 % à cinq et huit ans, et de39 % à dix ans.En revanche, elle ne semble pasapporter de bénéfice significa-tif sur les troubles du contrôledes impulsions (jeu patholo-gique, achats compulsifs…) etpeut s’accompagner d’uneaggravation de l’apathie, destroubles de la posture et de lamarche, et parfois des fonctionscognitives, en lien avec l’his-toire naturelle de la maladie.Selon plusieurs études, l’intelli-gibilité du discours est détério-rée de façon significative un anaprès l’intervention, et une prisede poids (pouvant aller jusqu’àl’obésité) est fréquente et persis-tante. Par conséquent, l’inter-vention doit faire l’objet d’uneprise en charge spécifique com-portant des conseils diététiqueset des séances de kinésithérapieet d’orthophonie.

Coût du dispositif et prise en charge

En France, les thérapies de sti-mulation cérébrale profondeSoletra®, Kinetra®, Activa®PC et Activa® SC de la sociétéMedtronic sont prises encharge par l’Assurance Mala-die pour les patients atteintsde la maladie de Parkinsonidiopathique, ou de tremble-ments sévères invalidants. Cesdispositifs sont inscrits sur laliste des produits et prestationsremboursables (LPPR) depuisjanvier 2006 pour Soletra®(tarif LPPR du stimulateur :5 735,89 €) et Kinetra® (tarifLPPR du stimulateur :11471,79 €), septembre 2011pour l’Activa® PC (tarif LPPRdu stimulateur : 11 471,79 €)et décembre 2011 pourl’Activa® SC (tarif LPPR dustimulateur : 5 735,89 €). LaCommission Nationale d’Éva-luation des Dispositifs Médi-caux et des Technologies deSanté (CNEDIMTS) de la

Haute Autorité de Santé (HAS)s’est prononcée pour uneamélioration du service rendude niveau I (améliorationmajeure) pour les dispositifsKinetra® et Soletra®, dans lamaladie de Parkinson chez lespatients dont la qualité de vieest altérée par un mauvaiscontrôle de la maladie par letraitement médicamenteux. Enrevanche, la commission aconclu à une amélioration deservice rendu de niveau V(absence d’amélioration) dessystèmes Activa® PC etActiva® SC par rapport au sys-tème Activa® (comprenant lestimulateur Kinetra®).Les dispositifs Libra® et Libra®XP ont fait l’objet d’une éva-luation par la HAS, qui aconclu à une amélioration duservice attendu de niveau V(absence d’amélioration) parrapport aux dispositifs médi-caux Kinetra® et Soletra®. Leurservice rendu a néanmoins étéjugé suffisant pour faire l’objetd’un remboursement (noneffectif à ce jour).Le dispositif rechargeableActiva® RC a également faitl’objet d’une évaluation par laHAS, qui a conclu à une amé-lioration du service attendu deniveau IV (amélioration mineure)par rapport au stimulateurActiva PC, dans l’unique indi-cation de traitement de la dys-tonie primaire chronique géné-ralisée pharmacorésistante. Cedispositif est en attente de soninscription sur la LPPR. Le dis-positif rechargeable Brio® dela société Saint Jude n’a pas faitl’objet d’une évaluation par laCNEDIMTS.Le coût total d’une primoimplantation est de 15 000 €

TTC en moyenne pour un dis-positif non rechargeable, et de20000 € à 26000 € TTC pourun dispositif rechargeable [coûtdu stimulateur auquel s’ajoutele coût des sondes de stimula-tion (tarif LPPR : 1 344,23 €),des extensions (tarif LPPR :422,24 €) et du programmateur(tarif LPPR compris entre680,22 € et 820,27 €)]. Ce coûtest à pondérer sur le long termeen tenant compte de l’écono-mie réalisée par la réductiondes dépenses pharmaceutiqueset celles des soins non médica-menteux étalés sur plusieursannées.

Analyse économiquecomparative

La première analyse écono-mique comparative des troisoptions thérapeutiques pour letraitement des stades avancésde la maladie de Parkinson aété réalisée et présentée débutseptembre au congrès del’European Federation of Neu-rological Societies (EFNS).Cette étude a conclu aumoindre coût, à cinq ans, dela stimulation cérébrale pro-fonde, estimé à 88 014 € parpatient, par rapport à la perfu-sion sous-cutanée continued’apomorphine (141 393 €) età la perfusion intra duodénalecontinue de lévodopa et car-bidopa (233986 €). Il apparaîtainsi que l’investissement ini-tial de la stimulation cérébraleprofonde, qui représente32,2 % du coût total sur cinqans, est compensé par laréduction des traitements phar-macologiques prescrits et enconséquence par la baisse descoûts associés.

Conclusion

Grâce aux progrès desconnaissances de la physio-

pathologie des maladies dusystème nerveux, de mul-tiples applications de la sti-mulation cérébrale profondesont actuellement à l’étude,notamment dans le traite-ment des formes résistantesdes troubles obsessionnelscompulsifs, de la dépressionpharmaco résis tante, del ’épi lepsie et de diverstroubles moteurs, cognitifsou comportementaux. Lespossibles extensions desindications des dispositifs destimulation cérébrale pro-fonde à ces pathologiesposent la question de leurévaluation médico-écono-mique, et de leur place dansla stratégie thérapeutique. Àce titre, un projet a été rete-nu dans le cadre du Soutienaux Thérapies Innovantes etCoûteuses en 2010. Cetteétude, réal isée chez despatients atteints de troublesobsessionnels compulsifssévères et réfractaires, per-mettra d’apporter des don-nées médico-économiquessur la stimulation cérébraleprofonde dans cette nouvelleindication. ■


Francesc Valldeoriola (2011). Cost and Efficacy of Therapies for AdvancedParkinson’s Disease, Towards New Therapies for Parkinson’s Disease,David I. Finkelstein (Ed.), ISBN: 978-953-307-463-4, InTech, Availablefrom : http://www.intechopen.com/articles/show/title/cost-and-effi-cacy-of-therapies-for-advanced-parkinson-s-disease

Early versus delayed bilateral subthalamic deep brain stimulation for Par-kinson’s disease : need for long-term clinical trials. Fasano A, DanieleA, Albanese A. Mov Disord. 2011 Jun;26(7):1370

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Improvement of levodopa induced dyskinesias by thalamic deep brain sti-mulation is related to slight variation in electrode placement : pos-sible involvement of the centre median and parafascicularis complex.D. Caparros-Lefebvre, S. Blond, M.P. Feltin, P. Pollak, A.L. Benabid JNeurol Neurosurg Psychiatry 1999;67 : 308-314


NB - Conflits d’intérêts del’auteur : aucun


Officiel Santé : Pouvez-vous parler de ce quereprésente France Oxygène à l’aube de 2012?La société France oxygène (FO) est soucieusedu bien être et du mieux vivre de ses patients.Ils se sont donc posés la question avec desprofessionnels de santé de : « comment amé-liorer la qualité de vie des patients »L’orientation des discussions s’est centrée surl’importance de la mobilité chez les patientsinsuffisants respiratoires, afin de lutter contrele cercle du déconditionnement.En effet, les bénéfices obtenus grâce à un stagede Réhabilitation Respiratoire ne sont plus aprouvés :Facultatifs :– Amélioration de la tolérance à l’effort

– Diminution de l’essoufflement (symptômele plus invalidant chez le BPCO)

– Diminution du nombre d’exacerbation et deleur gravité (diminution des hospitalisations)

– Et donc un impact important sur la qualitéde vie du patient.

La difficulté reste pour les patients de mainte-nir ses acquis après le stage, car très rapide-ment ses bénéfices s’estompent si l’activitéphysique régulière n’est pas maintenue.Pour palier cette demande, l’associationCAP’Air (Club d’Activité Physique Adapté pourInsuffisants respiratoires) est né le04/10/2011 grâce à la mise à disposition parFO d’un local rénové et du matériel adapté(ergocycle, tapis).

Officiel Santé: En quoi l’ouverture d’une nou-velle association à Dunkerque témoigned’une volonté de satisfaire vos patients?Pas uniquement les patients FO mais l’ensembledes malades respiratoires (Quelle que soit leprestataire, que la personne soit appareillée ounon, elle peut adhérer à l’association).Malheureusement, les malades respiratoiresdunkerquois n’ont plus la possibilité de faireun stage en centre de réhabilitation dans le sec-teur. Cette association permet donc d’appor-ter l’aspect réentraînement à l’effort mais neremplace en aucun cas un stage en centre avecune équipe pluridisciplinaire. Nous avons doncpour l’antenne de Dunkerque eu le souci d’adap-ter les programmes face aux conditions (pro-gramme de 25 séances en plus d’un pro-gramme à l’année). Cette situation esttransitoire car une réhabilitation respiratoireest en train de voir le jour à Zuycoote.• L’association a pour buts essentiels :– Amélioration de la tolérance à l’effort (pour

ceux qui n’ont pas effectué de stage Réha-bilitation) Respiratoire (RR)- Durée : 25 séances- Fréquence : 3 séances par semaine (EFX

obligatoire et accord du pneumologue)– De pérenniser les bienfaits post-réhabilita-

tion respiratoire à l’année (compte rendustage RR et certificat médical)- Durée : à l’année- 2 fois par semaine

• La population ciblée par cette association estles personnes ayant une maladie respiratoirechronique, qu’ils soient ou non chez FO.

• Le programme est composé :– Activité d’endurance– Activité de musculation– Activité de détente et relaxation

- cotisation annuelle : 25 euros/pers- Encadrement des séances: par une Ensei-

gnante en Activité Physique Adaptée(EAPA) et compte rendu hebdomadaireavec les pneumologues du CHD (bilan dela semaine passée et programmationsemaine suivante).

Dans les années à venir, l’objectif de l’associa-tion sera de regrouper un maximum de per-sonnes, qu’elles soient soignantes ou non pourqu’ensemble nous puissions regrouper noscompétences et informer au mieux le maladerespiratoire.

Officiel Santé : En quoi l’ouverture de l’asso-ciation est une première?Je ne pense pas que cela soit une première.Des associations de patients, des prestatairesou des médecins ont développé de l’activitéphysique ou la RR mais ce qui me semble nou-veau, principalement dans notre région c’estque ses séances sont encadrés et suivi, à l’exté-rieur du domicile, en voulant garder l’aspectassociatif du projet.

Officiel Santé : Pourquoi une associationcomme celle-ci?Pour répondre à la demande des patients etdes pneumologues sur la nécessité d’améliorerla qualité de vie des patients.

Officiel Santé : Comment cette idée est-ellearrivée?Echange entre les retours des patients (essouf-flement), Professionnels de santé (commentaméliorer leur condition de vie), Prestataire(satisfaire le patient).

Officiel Santé : (adhérents) : Que représentepour vous l’ouverture de cette association?

Réponse d’un groupe de patient :

M. VANBAELINGHEM: « celle-ci m’aide beau-coup à mieux respirer grâce aux exercices. Lesséances sont encadrées et en groupe celamotive beaucoup, je ne pense pas que je leferais sans l’association ».

MM.. TTUURRCCKKXX:: « Voir que nous sommes pas seuldans notre détresse respiratoire et qu’avec del’entraînement, on se rend bien compte quecela va mieux au file des séances.Je me sens plus à l’aise dans mes activités detout les jours »

M. LEGRAND: « Une opportunité de pratiquerune activité physique en salle surveillée et adap-tée à nos problèmes respiratoires ».

Officiel Santé : (adhérents) : Que vousapporte-il ?

M. VANBAELINGHEM: « une meilleure respi-ration, meilleures aptitudes physiques, et celam’apporte un bien être physique et moral ».

MM.. TTUURRCCKKXX :: Rencontrer du monde, ne pass’isoler !

M. LEGRAND: Apporte du dynamisme et unmieux être mental.

AS.L.

La percée de France Oxygène à l’aube de 2012…

Pour mieux comprendre ce développement particulièrement efficace, nous avons interrogédifférentes personnalités travaillant au cœur de France Oxygène.

Laure Liefooghe et des patients.

Deux patients pendant leurs exercices.

Dr Aron et une membre de l'équipe hostitalière.


D O S S I ED O S S I E RRScie

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PNEUMOLOGIE

Ce numéro d’Officiel Santé est consacré auxmaladies respiratoires et à la pneumologie.Certains sujets sont abordés ici dont les rhi-

nites, le cancer broncho-pulmonaire et une maladierare, la sarcoïdose.Les champs de la pneumologie sont très variés allantde la broncho-pneumopathie chronique obstructive,principale cause d’insuffisance respiratoire, causemajeure de décès (16000/an en France) et de handi-cap, à l’asthme, au cancer broncho-pulmonaire, ausyndrome d’apnée du sommeil, aux maladies neuro-musculaires, à la mucoviscidose, aux pneumopathiesinterstitielles diffuses, principalement sarcoïdose etfibrose pulmonaire idiopathique, à la dilatation des

bronches, à la tuberculose, à l’embolie pulmonaire, à l’hypertension artérielle pul-monaire, aux pathologies pleurales, aux maladies respiratoires professionnelles etmédicamenteuses et à beaucoup d’autres.De nombreuses avancées concernent ces maladies et cette année nous souhaite-rions souligner les progrès accomplis dans 4 domaines.Les phénotypes de la BPCO sont mieux appréhendés et notamment l’impact et lesfacteurs de risques des exacerbations aiguës et les facteurs associés à la rapidité dedéclin de la fonction respiratoire.Certaines données physiopathologiques sur l’asthme pourraient annoncer une èrenouvelle avec l’accès à des traitements ciblés dans les formes sévères. Cela est sug-géré par la mise en évidence d’un marqueur biologique, la périostine, de prédictionà la réponse au traitement par anticorps monoclonal anti interleukine 13 dansl’asthme.Une amélioration respiratoire significative a pu être obtenue par un nouveau médi-cament dans un petit sous-groupe de patients atteints de mucoviscidose porteurs dela mutation G551D.Des progrès significatifs sont enregistrés dans la fibrose pulmonaire idiopathique.Des facteurs pronostiques ont été dégagés. Des critères de réponse thérapeutiqueont pu être précisés à un moment où des nouveaux traitements efficaces émergent.L’article de Bruno Housset « référence métier du pneumologue » montre aussil’importance donnée par les professionnels à exercer au mieux leur exercice.Dans cette périodes de vœux à l’occasion du nouvel an 2012, il faut espérer quede nouveaux progrès vont permettre de traiter efficacement et dans de bonnesconditions de confort un nombre supplémentaire significatif de patients.

Pr Dominique Valeyreprésident de la SPLF


Introduction

La sarcoïdose est une maladiesystémique de cause inconnuecaractérisée par la formation degranulomes immunitaires dansles organes atteints, principale-ment le poumon et le systèmelymphatique. Au niveau patho-génique, on considère actuel-lement qu’elle résulte del’exposition à des antigènesenvironnementaux ou infec-tieux à ce jour non déterminéschez des patients ayant uneprédisposition génétique, cer-tains polymorphismes ayant puêtre associés à un risque accrude la maladie (notammentBTNL2), selon une relation pri-vilégiée environnement-pré-disposition génétique. Unmodèle de sarcoïdose est repré-senté par la bérylliose pulmo-naire chronique, une granulo-matose déclenchée par lebéryllium chez des travailleursayant un polymorphisme HLADP?1 glu 69, ce polymor-phisme ayant pour effet de ren-forcer la présentation antigé-nique de l’haptène béryllium.L’expression clinique, l’évolu-tion et la sévérité de la sarcoï-dose sont très variables d’un casà l’autre et, schématiquement,un cas sur deux évolue favora-blement vers la guérison spon-tanée en moins de 36 mois,tandis que la plupart des autrescas nécessiteront un traitementpour une durée variable, le plussouvent d’au moins 12 mois.Le traitement de fond n’est pasciblé sur l’étiologie encoreinconnue de la maladie mais apour objet de contrôler la for-mation des granulomes et deprévenir le développement delésions de fibrose. Le traitementde référence est la corticothé-rapie générale mais d’autresmédicaments, immuno-sup-presseurs divers et antipalu-déens de synthèse, voire cibléscomme les anti-TNF? peuventêtre indiqués dans certaines

situations. Des traitementssymptomatiques ou substitutifsd’organes peuvent être néces-saires.La décision d’un traitement, lechoix du/des traitements, laposologie, la durée d’adminis-tration sont des démarches dif-ficiles ce d’autant que la pré-sentation clinique et donc lesenjeux sont très variables et quel’on dispose d’un nombre limitéd’études contrôlées dans cettemaladie, de sorte que le niveaude preuve des options théra-peutiques est souvent faible. Letraitement est souvent néces-saire d’emblée mais il peutaussi être initié dans un secondtemps en cas d’évolution pro-gressive ou de poussée.La surveillance et la préventiondes effets secondaires notam-ment de la corticothérapie sontessentielles et la démarche thé-rapeutique doit toujours opti-miser le rapport bénéfice-risque.Nous allons aborder successi-vement les principaux traite-ments et leur utilité puis lesindications thérapeutiques.

1. Traitements

a. Corticothérapie générale : lacorticothérapie générale est letraitement de référence de lasarcoïdose. Elle est habituelle-ment donnée sous forme deprednisone ou prednisolone àune dose initiale comprise entre1/3 et 1 mg/kg/24h selon lesenjeux, le plus souvent _mg/kg/24h. Cette dose initialeest maintenue entre 4 et 12semaines jusqu’à obtentiond’une réponse thérapeutiquepuis elle est progressivementréduite par paliers de 6 à 12semaines. Selon l’évolution ontend à réduire la posologie à10 mg/24h en 6-9 mois. Ladurée minimale du traitementest de 12 mois, exceptionnel-lement 6 mois ou moins. Letraitement est adapté au

contrôle de la maladie et il doitêtre renforcé en dose ou paradjonction d’une autre molé-cule en cas de rebond sous ouaprès traitement. L’utilisationde méthylprednisolone à fortedose par voie veineuse est pré-conisée dans certaines situa-tions graves et urgentes.

b. Corticothérapie locale : ellepeut être administrée entopique cutané, oculaire ou parvoie inhalée respiratoire bron-chique ou intranasale.

c. Antipaludéens de synthèse :ils sont donnés sous formed’hydroxychloroquine (pla-quenil) à la dose de400 mg/24h. L’efficacité est dif-férée (2-8 mois) et inconstante(60 % de réponse) mais la tolé-rance, qui nécessite une sur-veillance ophtalmologiqueciblée, est généralement excel-lente;

d. Immuno-suppresseurs : lesplus utilisés sont le métho-trexate à faible posologie heb-domadaire (10-20 mg/semaine)per os ou par voie injectable etl’azathioprine (imurel) donnéoralement à la dose de150 mg/24h. D’autres molé-cules peuvent être utilisée maisles données de la littératuresont plus rares : leflunomide(arava) et mycophénolate mofe-til (cellcept). Le cyclophospha-mide (endoxan) administré sousforme de bolus intra-veineuxtoutes les 4 semaines peut êtreproposé dans des cas rares etsévères lorsque tous les autrestraitements sont inefficaces.

e. Anti-TNFαα : l’étanercept estinefficace. L’infliximab a mon-tré son efficacité alors quel’adalimumab pourrait avoirune efficacité intermédiaire. LesantiTNFα ne peuvent être pro-posés que dans des situationsexceptionnelles avec un dia-gnostic certain, l’élimination detout processus infectieux même

latent (tuberculose) et un enjeuvital ou fonctionnel majeuraprès échec des autres théra-peutiques.

f. Traitements symptomatiqueset substitutifs : Ils sont indiquésen cas de dysfonction d’organe:oxygénothérapie; bronchodila-tateurs ; antihypertenseurs pul-monaires; sonde de stimulationcardiaque ou défibrillateurimplantable ; inhibiteurs del’enzyme de conversion; β-blo-queurs; diurétiques; traitementshormonaux substitutifs ; anti-épileptiques ; dérivation ventri-culaire etc… Une transplanta-tion d’organe (poumon; cœur ;rein) peut être préconisée.

2. Indications thérapeutiques

a. Abstention thérapeutique :il ne faut pas donner de traite-ment (sauf éventuellementsymptomatique) en cas de syn-drome de Löfgren, de stade 1ou 2 asymptomatiques et avecune fonction respiratoire nor-male ou subnormale ou en casd’atteinte extrapulmonaire peusévère (peau ; adénopathiespériphériques ; foie).

b. Corticothérapie générale :elle est habituellement le trai-tement de première intention.Elle est indiquée immédiate-ment en cas d’atteinte ophtal-mologique non accessible à untraitement local, cardiaque,neurologique centrale, rénale,ORL et d’hypercalcémiefranche. En cas d’atteinte pul-monaire, elle est volontiers ini-tiée secondairement devantune progression mais elle peutêtre indiquée d’emblée. Desbolus IV de méthylpredniso-lone sont indiqués en cas denévrite optique et certainesatteintes nerveuses graves.

c. Corticothérapie locale : elleest privilégiée lorsque l’atteinteest accessible à un tel traite-

par le Pr Dominique Valeyre et par le Pr Hilario Nunes,service de pneumologie, hôpital Avicenne / APHP

traitementde la sarde la sar coïdosecoïdose

Al’heure où se discute uneréforme de la formationinitiale et du troisième

cycle des études médicales, oùune harmonisation européenneest plus que jamais nécessaire etoù la valorisation des acquis del’expérience (VAE) entre dans lesfaits, il est important que la pneu-mologie participe à ces diffé-rentes démarches en proposantun référentiel métier. Les enjeuxsont en effet multiples. Ainsi laresponsabilité médicale devientplus individuelle face à l’aug-mentation des actes invasifs dehaute technicité, à la judiciarisa-tion de la médecine, aux objec-tifs assurantiels. Par ailleurs lamobilité des professionnels desanté qu’ils soient à diplômeeuropéen ou non européenimpose de prévoir un système dereconnaissance et de validationdes compétences afin de garan-tir un accès à des soins de qua-lité. De même pour qui veutchanger de type d’activité enfonction de l’expérience acquiseet des spécificités d’exercice, ilest nécessaire de définir des pas-serelles entre spécialités. La miseen place du développement pro-fessionnel continu (DPC) et dudispositif d’accréditation desmédecins contribuent pour par-tie à l’évaluation des compé-tences mais ne prennent pas encompte la globalité de l’exerciceprofessionnel.Ce référentiel a donc été éla-boré sous l’égide de la Fédéra-

tion Française de Pneumologiedans le cadre de la missionministérielle animée par le Pro-fesseur Yves Matillon. Sa publi-cation en septembre 2010, sui-vie de sa mise en ligne (1) sur lesite de la Fédération françaisede pneumologie (FFP) accom-pagne d’autres référentiels éma-nant de spécialités chirurgicaleset médicales.Sa rédaction a été assurée par ungroupe de travail réunissant dif-férents acteurs de la spécialité(hospitalo-universitaires, hospita-liers, libéraux et internes) selonune méthodologie commune àl’élaboration des autres référen-tiels. Cette méthodologie dis-tingue les compétences du spé-cialiste (« être compétent ») et lesressources qu’il est capable demobiliser (« avoir des compé-tences »). En effet être compétentc’est être capable d’agir avec per-tinence dans une situation desoins. Avoir des compétencesc’est avoir des ressources(connaissances scientifiques ettechniques, gestes opératoires,savoir-faire relationnel avec lespatients, savoir-faire de coopéra-tion avec les collègues, méthodesde raisonnement clinique) pouragir avec pertinence et compé-tence dans une situation de soins.Le groupe de travail a ainsi priscomme point de départ pour ceréférentiel, les principales situa-tions de soins que doit savoirgérer un pneumologue en identi-fiant les principales ressourcesqu’il doit posséder et savoir mobi-liser. Il s’agit donc, à partir desituations types les plus fréquem-ment rencontrées, d’établir lesrègles de bonne prise en chargesans se limiter à la connaissancepurement technique du métier depneumologue.

Huit situations de soins types

Il est bien sûr impossible d’envi-sager les situations cliniquesvécues par un pneumologuedans leur exhaustivité. Des

choix ont dont été réalisés et huitsituations de soins types ont étéretenues en raison de leur inté-gration au cœur de métier dupneumologue, de la représenta-tion d’une variété suffisante desituations et enfin de situationsqui gérées avec pertinence parun pneumologue, permettentd’inférer que le dit pneumo-logue est compétent.Le tableau 1 résume les situa-tions types retenues ainsi queleur caractéristique.L’élaboration du référentiel amis en œuvre une méthodecomportant trois étapes. Toutd’abord une explicitation desrésultats attendus avec appro-priation de l’approche métho-dologique et adoption d’un lan-gage commun par tous lespneumologues participant augroupe de travail. Puis, le réfé-rentiel a été élaboré et discuté.Une étape de validation a closcette démarche en faisant par-ticiper à une relecture un largeéventail de professionnels.

Informer, valoriser

Une question qui a été largementdébattue est de savoir quelsétaient les usages attendus de ceréférentiel. Après discussion, ilapparaît important d’informer surle métier de la spécialité et decontribuer à sa valorisation. Ceréférentiel permet égalementd’élaborer des critères de quali-fication homogène pour assureraux patients une qualité de soinsidentiques sur l’ensemble du ter-ritoire. Il peut également consti-tuer une garantie sur la qualitéde la pratique du spécialiste etenfin, permettre d’orienter éven-tuellement les cursus de forma-tion initiale voire continue.Comme le souligne YvesMatillon « la mise en œuvred’une procédure de validationdes compétences pour les pro-fessionnels de santé est unesource de « valorisation » et de« transparence » de la qualité



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ment surtout la peau et l’œil.Les corticoïdes inhalés sontutiles en cas de toux etd’absence d’indication pourun traitement général.

d. Antipaludéens de synthèse :ils sont surtout préconisés encas d’atteinte cutanée maisaussi en cas d’hypercalcémiemodérée et d’atteintesd’organes divers (notammentpoumon) non immédiatementmenaçantes.

e. Immuno-suppresseurs : ilssont proposés le plus souventdans un deuxième temps pourdes raisons diverses : efficacitéinsatisfaisante voire résistanceaux corticostéroïdes ; contre-indication ou intolérance auxcorticostéroïdes ; traitementd’épargne en corticostéroïdeslorsque la dose seuil dépasse10 mg/24h de prednisone aulong cours. Le cyclophospha-mide est réservé aux cassévères récalcitrants touchantle système nerveux central oule cœur et nécessite la prise demesures spécifiques pourréduire les complications.

f. Anti-TNFαα : ils ne sont pro-posés que dans des situationssévères d’échec avec les traite-ments traditionnels, principa-lement certains cas d’atteinteophtalmologique ou neurolo-gique.

g. Traitements symptomatiqueset substitutifs : ils sont prescritsconjointement avec les spécia-listes d’organe en fonction deslocalisations.

3. Conclusion

La sarcoïdose nécessite d’êtretraitée dans la moitié des cas. Letraitement est adapté à chaquesituation et justifie le plus sou-vent un avis très spécialisé etexpérimenté, condition indis-pensable pour optimiser labalance bénéfice-risques. ■

PNEUMOLOGIE

par le Pr Bruno Housset, président de la fédération française de pneumologie (FFP)

un référun référ entiel métierentiel métieren pneumologieen pneumologie ::

pourquoi ? comment?

Déclaration de conflits d’intérêts :

Dominique Valeyre a été investiga-teur de deux essais Centocor(Johnson § Johnson) évaluantl’inflixumab vs placebo et le goli-mumab vs ustekinumab vs placeboen cas de sarcoïdose sévère.


d’exercice professionnel médi-cal ». Il est donc particulièrementimportant que les pneumologuess’engagent dans cette voie. Cetravail doit être suivi d’une décli-naison plus détaillée des com-pétences attendues d’un pneu-mologue. Le référentiel européenHermès auquel ont participé plu-sieurs pneumologues français enest un exemple dont nous pou-vons nous inspirer à défaut denous l’approprier dans sa tota-lité (2,3). De plus, ce référentiel

sera par nécessité appelé à êtreactualisé avec les évolutions épi-démiologiques, les progrès dia-gnostiques et thérapeutiquesdans la prise en charge des mala-dies respiratoires.

Le manuel décrivant le référen-tiel métier est complété par unexposé des ressources spéci-fiques de l’exercice de la pneu-mologie dans sept champsd’activité différents: la démarcheclinique et diagnostique, l’iden-tification et la prise en charge des

situations d’urgence, la maitrisedes gestes techniques, l’argu-mentation et le suivi thérapeu-

tique adapté, la participation àune démarche de soins coor-donnés, la participation au DPCet les savoir-faire contribuant audéveloppement de la pneumo-logie. Ces points doivent nousguider dans l’élaboration desprogrammes de formation ini-tiale ou continue, programmesqui doivent de plus être en har-monie avec ceux qui se déve-loppent au niveau européen.Un travail important reste donc àfaire, engageant l’avenir de laformation des pneumologues etdonc l’avenir de notre discipline.Merci à Olivier Sanchez pour lacoordination du groupe de tra-vail et merci à celles et ceux quise sont impliqués dans l’élabo-ration de ce premier documentsur lequel vont pouvoirs’appuyer les réflexions en courset à venir. ■

Situations types Caractéristiques1. Prise en charge d’un asthme aigu grave chez un jeune adulte Urgence, débouchant sur un traitement au long cours, éducation théra-

peutique, concerne 5 à 10 % de la population2. Prise en charge d’un cancer thoracique, carcinome bronchique Oncologie, gestes techniques (endoscopie), première cause de décès

non à « petites cellules » par cancer, multi-disciplinarité, soins palliatifs3. Exploration et prise en charge des troubles respiratoires Affection chronique, maîtrise technique du diagnostic et du

du sommeil traitement, concerne 5 % de la population masculine adulte4. Prise en charge des infections basses : pneumopathies aiguës Première cause de mortalité par maladie respiratoire dans le monde,

urgence5. Prise en charge des infections respiratoires basses : tuberculose Maladie infectieuse, lutte antituberculeuse, prise en charge médico-

sociale6. Prise en charge d’un broncho-pneumopathie chronique obstructive Affection chronique, cinquième cause de décès, ventilation, réhabilita-

tion, lutte contre le tabagisme7. Exploration d’une dyspnée Exploration fonctionnelle, motif fréquent de consultation, expertise8. Suivi et prise en charge d’un patient souffrant d’une polyarthrite Affection relevant d’une autre spécialité, mais avec incidence sur la chronique rhumatoïde avec pneumopathie infiltrative diffuse pneumologie, expertise

Tableau 1

1. Fédération Française de Pneumologie [Internet]. [cité 2011 déc 26]; Disponiblesur: http://www.ffpneumologie.org/article.php3?id_article=176&var_recherche=m%E9tier

2. Loddenkemper R, Séverin T, Haslam PL. European curriculum recommen-dations for training in adult respiratory medicine: crossing boundaries withHERMES. Eur. Respir. J. 2008 sept ; 32(3):538–40.

3. Référentiel européen Hermès [Internet]. [cité 2011 déc 26] ; Disponiblesur : http://hermes.ersnet.org/uploads/Document/58/WEB_CHE-MIN_2123_1188394327.pdf




ntifiq

ue

Rhinites et rhinosinusitessont des maladies fré-quentes, trop souvent

considérées à tort commebanales. En effet, au-delà dessignes fonctionnels ORL qui peu-vent être très pénibles, l’impactde ces pathologies sur la vie quo-tidienne des patients est loind’être négligeable dès que lasymptomatologie devient réci-divante ou chronique. Les consé-quences sociales et médico-éco-nomiques de ces affections sontégalement importantes. Tous ceséléments justifient une approchediagnostique précise qui reposeavant tout sur une analyse cli-nique soigneuse. Néanmoins,des examens complémentairesseront souvent nécessaires àl’approche étiologique et à larecherche de pathologies asso-ciées au premier rang desquellesvient la maladie asthmatique.Longtemps peu étudiées et peuenseignées, les pathologies rhi-nosinusiennes ont fait l’objet,

ces dernière années, d’uneattention particulière de la partde l’OMS et de différentessociétés scientifiques. Cesefforts se sont concrétisés parl’élaboration de recommanda-tions permettant d’envisagerune approche rationnelle à lafois diagnostique et thérapeu-tique (1,4).Les principaux chapitres de cesrecommandations sont abordésci-dessous

1. Classification et étiologiesdes rhinites chroniques

Les rhinites chroniques peuventêtre classées en deux grandesfamilles (1) : les rhinites aller-giques IgE dépendantes et les rhi-nites non allergiques. Pour lesrhinites non allergiques, la répar-tition est faite à partir du méca-nisme physiopathologique sus-pecté en deux groupes : lesrhinites inflammatoires et les rhi-nites non inflammatoires. Les rhi-nites intriquées ou mixtes cor-respondent aux rhinites pourlesquelles plusieurs mécanismessont à l’origine du trouble nasal(allergie, facteur irritant, inflam-mation neurogène…). Les rhi-nites non inflammatoires peu-vent être d’origine extrinsèqueou d’origine intrinsèque. Parmiles rhinites non inflammatoiresd’origine extrinsèque citons: lesrhinites médicamenteuses(décongestionnants nasaux, aspi-rine…), les rhinites profession-nelles non allergiques (où des

mécanismes inflammatoires sontpossibles), les rhinites liées à l’ali-mentation (par ingestion d’étha-nol, par histamino-libération nonspécifique, “spice rhinitis”, “gus-tatory rhinitis”), les rhinites envi-ronnementales (où des méca-nismes inflammatoires sont aussipossibles). Parmi les rhinites noninflammatoires d’origine intrin-sèque citons : les rhinites hor-monales (grossesse, acroméga-lie, hypothyroïdie), les rhinitesliées au vieillissement, les rhi-nites positionnelles, les rhinitesatrophiques, la rhinite vasomo-trice primitive.

2. Comment reconnaître une rhinite allergique ?

La rhinite allergique se mani-feste par des signes ORL asso-ciant éternuements en salve, rhi-norrhée (écoulement nasal clair),obstruction nasale bilatérale (nezbouché) et prurit nasal. D’autressymptômes peuvent être asso-ciés, mais ne sont pas néces-saires au diagnostic en particu-lier l’anosmie, des signes deconjonctivite avec prurit oculaireet parfois des sifflements dans lapoitrine évoquant un asthmeassocié. Des symptômes géné-raux sont fréquents, irritabilité,réveils nocturnes, fatigue, alté-rations des performances sco-laires, difficulté de concentra-tion, absentéisme scolaire, ougêne pour les activités en exté-rieur. Le diagnostic d’allergie estd’autant plus facile que les signes

sont, à l’évidence, déclenchéspar l’exposition à un ou plusieursallergènes (2).C’est ainsi que le diagnostic derhinite par allergie au pollen estle plus souvent facile quand lessignes se répètent chaque annéeau printemps au moment de lagrande saison des graminées quienglobe, le plus souvent, mai,juin et juillet, et est retardée enmontagne. Mais d’autres pollensont des périodes de pollinisationdifférentes. Les pollens d’arbreapparaissent dans l’atmosphèredès le mois de février, pouvantexpliquer des symptômes pré-coces (cyprès, bouleau, aulne,noisetier, orme, olivier, peuplier,platane…). Les pollens d’herba-cées comme l’ambroisie, le plan-tain, l’armoise, la pariétaire sontimpliqués plus tardivement dejuillet à octobre. Certaines rhi-nites estivales sont liées à unesensibilisation à Alternaria, moi-sissure présente dans l’atmo-sphère de juin à septembre etdans les habitats humides.Les rhinites allergiques duesaux allergènes domestiquescomme les acariens ou lesblattes voire à certains aller-gènes professionnels ont sou-vent un caractère moins explo-sif en raison de l’expositionchronique prolongée à desquantités d’allergènes générale-ment moindre qu’au coursd’une saison pollinique. Lasymptomatologie clinique estvolontiers dominée par l’obs-truction nasale aggravée lors despériodes de surexposition aller-génique ou des surinfections. Larelation symptômes/expositionest alors plus difficile à mettreen évidence. Il faudra être atten-tif à l’amélioration signalée danscertaines circonstances (parexemple, séjour en montagnepour les acariens ou arrêt de tra-vail prolongé pour les allergènesprofessionnels), à l’aggravationsystématique lors de tachesménagères source de surexpo-sition aux acariens (faire son lit,vider l’aspirateur). Lorsque la rhi-nite est en rapport avec uneallergie aux animaux domes-tiques, la symptomatologie serad’autant plus explosive que lesujet n’est en contact qu’épiso-diquement avec l’animalconcerné (chat le plus souvent).À l’inverse, si le contact est quo-

PNEUMOLOGIE

les rles r hiniteshinitespar le Pr Alain Didier, clinique des voies respiratoires,

hôpital Larrey / CHU Toulouse

Rhinite chronique

Rhinite allergique Rhinite non allergique Rhinite intriquée (mixte)

Rhinite inflammatoire Rhinite non inflammatoire

Rhinite non allergique à éosinophiles Rhinite d’origine extrinsèque Rhinite d’origine intrinsèque

Médicamenteuse Hormonale

Professionnelle non allergique Liée au vieillissement

Liée à l’alimentation Positionnelle

Environnement Atrophique

Vasomotrice primitive



ntifiq

ue

tidien, la symptomatologie serale plus souvent chronique et dif-ficilement différentiable de celleliée à une allergie aux acariensou à d’autres allergènes domes-tiques. Un questionnaire épidé-miologique intégrant les donnéescliniques et les antécédentsd’atopie personnel et familiaux arécemment été proposé (3). Ilpermet d’établir un score de pro-babilité du diagnostic de rhiniteallergique avec un seuil ayantune bonne valeur prédictivepositive et négative (respective-ment 84 et 74 %) et peut être uneaide au diagnostic. Cependant,dans les cas difficiles, seulel’enquête allergologique per-mettra de confirmer l’origineallergique des symptômes. Lestests cutanés d’allergie représen-tent encore, à l’heure actuelle,la méthode la plus sensible, laplus fiable, mais aussi la moinscoûteuse pour mettre en évi-dence les sensibilisations dupatient. La présence d’un testcutané positif doit toujours êtreinterprétée en fonction ducontexte clinique car sensibili-sation cutanée ne signifie passystématiquement allergie.L’utilisation d’une autre tech-nique, en particulier biologiquepour rechercher des IgE spéci-fiques ne se justifie que lorsqueles tests cutanés sont irréali-sables (dermatose étendue) ouininterprétables en raison, parexemple, de la prise prolongéed’antihistaminiques. Cesdosages sont moins sensiblesque les tests cutanés et il n’estgénéralement pas possible, surun prélèvement, de rechercherautant de sensibilisations quelors d’une séance de test.

3. Comment reconnaîtreune rhinite non allergique ?

La présence de signes fonc-tionnels rhinologiques persis-tants ou récidivants permet deporter le diagnostic de rhinitechronique mais ne signifie passystématiquement rhinite aller-gique. En effet à côté des rhi-nites allergiques, il existe uncadre hétérogène de rhinitesnon allergiques dont le méca-nisme physiopathologique peutêtre inflammatoire, non inflam-matoire ou mixte (1).Parmi les étiologies les plus fré-quentes, on peut retenir :– les rhinites médicamenteuses

liées surtout à la prise dedécongestionnants nasaux,d’AINS ou d’antihyperten-seurs;

– les rhinites professionnellesnon allergiques où un méca-

nisme inflammatoire est sou-vent présent;

– les rhinites hormonales de lagrossesse, de l’acromégalie oude l’hyperthyroïdie largementdominées par l’obstructionnasale;

– les rhinites déclenchées par laconsommation d’alcool ou demets épicés. Cette dernièreétant souvent caractérisée parune rhinorrhée aqueuse;

– la rhinite du sportif caractériséepar une rhinorrhée déclenchéepar l’exercice physique enatmosphère froide;

– la rhinite atrophique du sujetâgé.

Cette liste longue et nonexhaustive démontre l’intérêtd’un interrogatoire précis à larecherche des caractéristiquessémiologiques et des circons-tances déclenchantes maisl’absence d’antécédents ato-piques et la négativité du bilanallergologique sont aussi deséléments importants du dia-gnostic des rhinites non aller-giques.

4. Chez un patient présentant une rhinite chronique, quand penser à l’asthme et comment le confirmer ?

Le rapport ARIA (4) a largementsouligné l’importance de lacoexistence de l’asthme et de larhinite allergique mais aussi lecaractère souvent précessif dela rhinite qui doit être considé-rée, dans bien des cas, commeun facteur de risque d’asthme.Chez un patient présentant unerhinite allergique, la recherched’une hyperréactivité bron-chique de type asthmatique doitdonc être systématiquementrecherchée par l’interrogatoireet ce d’autant plus qu’il existedes antécédents familiauxd’asthme. Des épisodes de sibi-lances, d’oppression thoracique,de toux survenant dans certainescirconstances: effort, expositionaux irritants non spécifiques, auxfortes odeurs, aux changementsde températures, sont des élé-ments évocateurs qui devrontconduire à la réalisation d’uneexploration fonctionnelle respi-ratoire. L’examen clinique d’unpatient asthmatique en dehorsdes crises est le plus souventnormal.L’exploration fonctionnelle res-piratoire est donc indispensableen cas de suspicion clinique. Elleconfirmera l’atteinte bronchiqueen mettant en évidence à la spi-rométrie ou sur les boucles débit-volume un trouble ventilatoire

obstructif réversible partiellementou totalement après inhalationd’un bêta2-mimétique. Si la spi-rométrie est normale mais quela présomption clinique resteforte, la mise évidence del’hyperréactivité bronchiquepourra être effectuée soit par lasurveillance pendant quelquesjours du débit de pointe par undébit-mètre afin d’objectiver lavariabilité journalière desmesures ou par la réalisationd’un test de provocation bron-chique non spécifique (hista-mine, métacholine).

5. Comment apprécier la sévérité d’une rhinitechronique ?

Le consensus ARIA propose unenouvelle classification des rhi-nites chroniques selon la fré-quence des symptômes (distin-guant les rhinites intermittentes etles rhinites persistantes) et selonla sévérité (4). Il est possible dedistinguer les rhinites légères oùon ne retrouve pas de trouble dusommeil, pas de retentissementsur les activités quotidiennes, pasde perturbation des activités pro-fessionnelles ou scolaires, pas desymptôme gênant, et les rhinitesmodérées à sévères où onretrouve un ou plusieurs desitems suivants: perturbation dusommeil, perturbation des acti-vités quotidiennes, perturbationdes activités professionnelles ouscolaires, symptômes gênants.L’interrogatoire d’un patient sou-frant de rhinite chronique appré-cie l’intensité des symptômes etleur retentissement sur la qualitéde vie. Il recherche les compli-cations et/ou maladies éventuel-lement associées telles quel’asthme. La qualité de vie estune notion qui intègre les diffé-rents paramètres du bien-êtrephysique, psychologique etsocial d’un individu. Deux typesde questionnaires sont actuelle-ment à notre disposition pournous aider à mesurer la qualitéde vie des patients porteursd’une rhinite ou d’une sinusite:des questionnaires spécifiques etgénériques. Les questionnairesgénériques sont le plus souventélaborés à partir d’un échantillonreprésentatif de la populationgénérale. Dans le cadre des rhi-nites, le SF36 est le plus souventutilisé. Son caractère très généralle rend impropre à la détectiond’incapacités modérées ou spé-cifiques et peu sensible à lamesure de changements induitspar les traitements.Les questionnaires spécifiquesse focalisent sur les problèmes

qui paraissent en lien avec lapathologie rhinosinusienne etqui peuvent représenter unecible potentielle pour les trai-tements. Ils ont été élaborés àpartir de l’interrogatoire depatients souffrant de rhinitechronique, ce qui a permisd’identifier les dysfonctionne-ments les plus pertinents liés àcette pathologie.Le questionnaire RQLQ (Rhino-conjunctivitis Quality of LifeQuestionnaire) comporte 28questions et couvre 7 domaines(sommeil, symptômes non ocu-laires et non ORL, symptômesORL, symptômes oculaires, reten-tissement sur les activités lié auxsymptômes ORL ou oculaires,aspects émotionnels). Il existe unmini RQLQ comportant 14 ques-tions et couvrant 5 domaines quisemble adapté à la pratique cli-nique quotidienne (5).

6. Stratégie thérapeutiqueau cours de la rhinite allergique (Figure 1)

7. La désensibilisationpeut-elle modifier l’histoirenaturelle de la rhinite et l’évolution vers l’asthme ?

Un faisceau d’éléments indi-quent que l’ITS est susceptiblede modifier l’histoire naturellede l’allergique mais, dans cedomaine les études sont encorepeu nombreuses et leur métho-dologie parfois critiquable.

Persistance de l’efficacité àl’arrêt de l’ITSDes Roches et coll. (6) ont rap-porté la persistance de l’effica-cité sur les symptômesd’asthme 3 ans après l’arrêt dutraitement mais cette étude desuivi ne comporte pas degroupe contrôle. Durham etcoll. (7) ont démontré, dans uneétude méthodologiquementplus satisfaisante, que l’effet surles symptômes d’allergie polli-nique de la désensibilisation aupollen de graminées après 3années, restait comparablechez les sujets chez lesquels ladésensibilisation était stoppéepar rapport à celle observéechez les sujets poursuivant letraitement. Ces deux groupesétaient significativement moinssymptomatique pendant la sai-son pollinique qu’un groupecontrôle non désensibilisé.Mais cette étude concerneessentiellement des patientsprésentant une rhinite polli-nique et non des asthmatiques.

PNEUMOLOGIE

L’étude la plus longue a étéeffectuée par Eng et coll. (8,9).13 enfants désensibilisés au pol-len de graminées ont pu êtresuivi et évalué 6 ans et 12 ansaprès l’arrêt de l’ITS et comparéà un groupe contrôle non désen-sibilisé. Cette étude retrouve uneefficacité significativement per-sistante dans le groupe ayantreçu l’ITS sur les symptômesd’allergie pollinique et laconsommation médicamen-teuse. Un effet significatif sur lessymptômes d’asthme en périodepollinique a été observé à l’éva-luation 6 ans après l’arrêt del’ITS. A l’évaluation à 12 ans,l’effet sur l’asthme polliniquen’est plus significatif (p=0,08)mais il persiste une tendance.Cette étude est particulièrementintéressante par la durée du suivimais le petit nombre de patientset les critères d’inclusion initiaux(rhinite pollinique avec ou sansasthme pollinique) en limitentla portée.Ces résultats viennent d’êtreconfirmée avec la voie sublin-guale, dans une étude à grandeéchelle chez plus de 200patients porteurs d’une rhiniteallergique au pollen de grami-nées traités par voie sublingualesur 3 années consécutives avecun protocole co-saisonnier (10).Dans ce travail il existe uneamélioration du score combiné(symptômes/médicament desecours) chez les sujets ayantreçu l’ITSL par rapport au pla-

cebo au cours des 3 années detraitement, et l’effet sur lessymptômes se maintient lors dela quatrième saison polliniquesans traitement.

Moindre fréquence d’acquisi-tion de nouvelles sensibilisa-tions aux allergènes de l’envi-ronnementUne moindre fréquence d’acqui-sition de nouvelles sensibilisa-tions aux allergènes chez 22enfants de moins de 5 ans désen-sibilisés pendant 3 ans aux aca-

riens a été constatée par DesRoches et coll. (11) par rapport àun groupe contrôle non désen-sibilisé. Pajno et coll. (12) ontobservé des résultats similairesmais dans une étude plus impor-tante. 75 enfants initialementmonosensibilisés aux acariensont été désensibilisés à ces aller-gènes pendant trois ans pourasthme ou rhinite et comparé àun groupe témoins de 63 enfantségalement initialement mono-sensibilisés. Trois ans après l’arrêtdu traitement, le groupe ayant

reçu l’ITS était significativement(p<0,0002) moins polysensibi-lisé. Le groupe témoin ne rece-vait cependant pas de placebo.

Réduction du risque d’asthmechez les patients initialementdésensibilisés pour une rhiniteallergique.L’étude de Grembiale etcoll.(13) comporte un vraigroupe placebo. Elle met enévidence, après deux ans d’ITSaux acariens, chez des sujetsprésentant une rhinite aller-gique sans asthme une amélio-ration significative de l’HRBnon spécifique dans le groupetraité et une tendance nonsignificative, compte tenu dupetit nombre de sujets inclusdans l’étude, à une fréquencemoindre d’apparition del’asthme (0 % contre 9 %)L’étude de Moller et coll. (14)porte sur un nombre de patientsplus important (205 enfantsâgés de 6 à 14 ans) et comporteun groupe contrôle non traité(malheureusement sans pla-cebo). Après 3 ans d’ITS au pol-len de graminées ou de bou-leau, une différencesignificative sur le risqued’apparition d’un asthme chezdes sujets initialement exclusi-vement rhinitiques est observéeen faveur du groupe désensibi-lisé avec un odds ratio à 2,52(p<0,5). L’étude a pu être pour-suivie 7 ans après l’arrêt de l’ITSpour 147 enfants (15). L’effetsur la prévention de l’asthmese confirme avec un odds ratiodu même ordre (2,5 : p<0,05). Des constatations similaires ontété faites par Novembre et coll.(16) avec la voie sublinguale. ■

Eviction allergénique

Symptômes intermittents Symptômes persistants

SSii ccoonnjjoonnccttiivviittee aajjoouutteerr :Antihistaminiques per osOu antihistaminiques locaux (œil)Ou cromone locale (œil)

EEnnvviissaaggeerr ddéésseennssiibbiilliissaattiioonn ssppéécciiffiiqquuee

LLééggeerrss

Au choixAntihistaminiques per osAntihistaminique locauxEt/ou vasoconstricteur

MMooddéérrééss LLééggeerrssàà sséévvèèrree

Au choixAntihistaminiques per osAntihistaminiques locauxEt/ou vasoconstricteur

Corticoïdes locaux(Cromone)

Si rhinite persistanteRevoir le patient après 2 à 4 semaines

Si echec augmenter le trtSi amélioration poursuivre sur 1 mois

MMooddéérrééssàà sséévvèèrree

Corticoïdes locaux

Revoir le patient après 2 à 4 semaines

Amélioré Echec

Diminuer revoir diagnosticMais revoir observance

Poursuivre chercher infectionTrt 1mois ou autre cause

Si obstruction ajouterVasoconstricteur ouCorticoïdes per os

Si echecEnvisager chirurgie

FFiigguurree 11 :: Approche thérapeutique graduée dans la rhinite allergique (adapté de ARIA).

1. Prise en charge des rhinites chroniques. Recommandationspour la pratique clinique. Revue Officielle de la SociétéFrançaise d’Oto-Rhino-Laryngologie et de chirurgie de laface et du cou 2005 ; 87 : 44-58.

2. Serrano E., Percodani J., Didier A. Rhinites allergiques. Rev.Prat., 2000, 50 : 1537-1541.

3. Annesi-Maesano I, Didier A, Klossek J-M et al. The scorefor allergic rhinitis (SFAR) : a simple and valid assessmentmethod in population studies. Allergy. 2002; 57 : 107-114.

4. ARIA workshop report. Allergic rhinitis and its impact onasthma. J Allergy Clin Immunol 2001 ; 108 : S147-334.

5. Thompson AK, Juniper E, Meltzer EO. Quality of life inpatients with allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immu-nol. 2000 ; 85 : 338-347.

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8. Eng PA, Reinhold M, Gnehm HPE. Long term efficacy ofpreseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy2002 ; 57 : 306-312.

9. Eng PA, Borer-Reinhold M, Heijnen IA, Gnehm HP. Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grasspollen immunotherapy in childhood.Allergy. 2006 Feb ; 61(2):198-201.

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immunotherapy for three consecutive seasons and after ces-sation of treatment : the ECRIT study. Allergy. 2009 ;64(1):179-86.

11. Des Roches A, Paradis L, Menardo JL, Bouges S, Daures JP,Bousquet J. Immunotherapy with a standardized Dermato-phagoides pteronyssinus extract. VI. Specific immunotherapyprevents the onset of new sensitizations in children. J AllergyClin Immunol 1997, 99 : 450-3

12. Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Pre-vention of new sensitizations in asthmatic children mono-sensitized to house dust mite by specific immunotherapy. Asix-year follow-up study. Clin Exp Allergy 2001, 31: 1392-7

13. Grembiale Rd, Camporata L, Naty S, Tranfa Cm, Djukano-vic R, Marsicos A. Effects of specific immunotherapy in aller-gic rhinitis individuals with bronchial hyperresponsiveness.Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 2048-2052.

14. Moller C, Dreborg S, Ferdousi Ha, Halken S et al. Pollenimmunotherapy reduces the development of asthma in chil-dren with seasonal rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immu-nol 2002 ; 109 : 251-56.

15. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Hal-ken S, Høst A, Koivikko A, Norberg LA, Valovirta E, WahnU, Möller C ; (The PAT investigator group). Specific immu-notherapy has long-term preventive effect of seasonal andperennial asthma : 10-year follow-up on the PAT study.Allergy. 2007 Aug ; 62(8):943-8.

16. Novembre E, Galli E, Landi F, Caffarelli C, Pifferi M, DeMarco E, Burastero SE, Calori G, Benetti L, Bonazza P, Puc-cinelli P, Parmiani S, Bernardini R, Vierucci A. Coseasonalsublingual immunotherapy reduces the development ofasthma in children with allergic rhinoconjunctivitis.J AllergyClin Immunol. 2004 Oct ; 114(4):851-7.




Officiel santé : A quels types de patients ce traite-ment s’adresse-t-il ?Dr Nhân PHAM-THI : « L’indication d’une immunothé-rapie concerne les patients qui présentent une allergieaux pollens de Graminées se manifestant par unerhino-conjonctivite allergique saisonnière voire unasthme contrôlé. Le diagnostic doit alors être établi parle médecin compétent en allergologie ».

Officiel santé : Existe-t-il des différences par rapportaux traitements existants?Dr Nhân PHAM-THI : « Il s’agit d’un traitement prispar voie sublinguale. Il présente l’avantage, par rap-port à la forme liquide actuellement disponible(APSI : Allergène Préparé Spécialement pour un Indi-vidu) d’être titré à une seule concentration et à uneunique dose. La dose d’entretien est atteinte immé-diatement dès le premier comprimé qui doit être prisen présence du médecin dans son cabinet. Les com-primés sont ensuite délivrés en pharmacie. Cetteforme facilite le transport du traitement et sa conser-vation à température ambiante. La tolérance du trai-tement est bonne. Les réactions locales, bien que fré-quentes, sont supportables et transitoires. Ellespeuvent rarement être fortes mais sans gravité : cequi a justifié la recommandation de la première priseau cabinet de ville ».

Officiel santé : Quels sont les résultats déjà obtenusavec ce produit ?Dr Nhân PHAM-THI : « De larges études cliniques ontdémontré que cette forme de désensibilisation soulagele patient en diminuant significativement les scores cli-niques d’allergie et de consommation médicamenteuse.

Concernant les patients pédiatriques, nous attendonsles résultats d’une étude internationale en cours (GAP :Grazax Asthma Prevention) qui pourrait démontrerl’efficacité de Grazax dans la prévention de l’évolutionde la rhinite allergique saisonnière de l’enfant versl’asthme ».

Officiel santé : Quelle est votre appréciation de Gra-zax, près d’un an après son lancement, quant à sonefficacité et son observance?Dr Nhân PHAM-THI : « Un grand nombre d’enfants etd’adolescents que je prends en charge pour une rhi-nite allergique avec ou sans asthme et qui bénéficiaitdéjà ou non d’une désensibilisation, ont bénéficié dece nouveau traitement pendant la dernière saisonpollinique.Les enfants ont commencé la désensibilisation audébut de l’année 2011 en prévision de la saison polli-nique. La tolérance du comprimé est très bonne dansl’ensemble.J’attends beaucoup de ce produit notamment pour évi-ter la survenue de nouvelles sensibilisations allergé-niques ainsi que pour prévenir l’asthme ».

Officiel santé : Pour l’avenir, quels sont le ou lesallergènes qui vous seraient les plus utiles pour l’ITSsous forme comprimé?Dr Nhân PHAM-THI : « Nous attendons avec impa-tience la forme « comprimé » qui nous serait trèsutiles pour des allergènes comme les acariens,d’autres pollens, voire des phanères d’animaux etnotamment le chat ».

AS.L.

Désensibilisation aux pollens de graminées:retour d’expérience GRAZAX®

La rhinite allergique saisonnière concernerait environ 20 % de la population générale fran-çaise. Les pollens de Graminées figurent au premier rang des allergènes responsables decette allergie saisonnière. La forme « comprimé » ou « lyophilisat » des extraits purifiés depollens de Graminées a permis de simplifier les modalités d’administration de cette immu-nothérapie. Pour mieux comprendre, Officiel Santé s’est intéressée à l’expérience du Dr NhânPHAM-THI.

Le Dr Nhân PHAM-THI, médecin pédiatre, pneumologue et allergologue travaille au sein du CHU del’hôpital Necker Enfants Malades à Paris et dans l’unité de recherche en immunologie CNRS de laFaculté Paris V René Descartes.


30 % et 40 % des cancersbronchiques non àpetites cellules sont dia-

gnostiqués chez des patients deplus de 70 ans. (1) Dans cettepopulation les comorbidités etle risque de toxicité dus à l’âgedoivent être prises en compte.La plupart des sujets âgés sontsous-traités avec des dosesminorées ou reçoivent des trai-tements avec des schémas thé-rapeutiques non validés. Enpratique courante une étuderétrospective a montré que,parmi 111 patients de plus de80 ans (30 % de stade I et II,31 % de stade III et 39 % destade IV) 11 % recevaient seu-lement des soins de supportexclusifs. Parmi les patients destade avancés seulement 32 %ont reçu le traitement standar-disé et donc même si 84 % despatients recevaient un traite-ment spécifique du cancer, 1/3recevait le traitement desrecommandations(2).De mêmeDavidoff (3) a rapporté uneétude de cohorte américaineportant sur 21285 patients de66 ans et plus porteurs d’uncancer du poumon au stadeavancé entre 1997 et 2002.Seuls 25,8 % d’entre euxavaient reçu une chimiothéra-pie de première ligne dont lesdeux tiers un doublet avec selde platine et 23,3 % une mono-

thérapie. La chimiothérapieétait associée à une réductiondu risque de décès de 44 % età une hausse de la survie ajus-tée à un an qui passait de11,6 % sans chimiothérapie à27 % sous chimiothérapie. Celadevrait lever la réticence descliniciens à administré un trai-tement anticancéreux efficacesà un sujet âgé à condition debien évaluer son état géria-trique et ses comorbidités.Habituellement, le seuil de 70ans est considéré comme âgede référence et est retenu dansla plupart des essais cliniquesdédiés aux personnes âgées.L’année 2011 a été fructueuseen oncogériatrie thoracique,puisque les 2 groupes coopé-ratifs français ont publiés lesrésultats de leurs essais 05-01pour l’IFCT et 0504 pour leGFPC.

Prise en charge des cancersbronchiques non à petitescellules (CBNPC) de stademétastatique

Ce que nous savions avant 2011 :La monothérapie telle que lanavelbine est supérieure enterme de qualité de vie et desurvie par rapport aux seulssoins de support (4). D’autrepart les associations sans selsde platine ne semblaient pasapporter de bénéfice significa-tifs en terme de survie par rap-port aux monothérapies (5.6).Enfin il semble possible d’utili-ser du cisplatine associé à dela gemcitabine ou de la vino-relbine en réduisant les dosesde cisplatine.(7)

Ce qui a changé en 2011 :Cette étude IFCT 0501(7) por-tant sur 451 sujets âgés de 70

ans à 89 ans (âge médian 77ans), porteurs d’un CBNPC destade IV ayant un PS de 0 à 2comparait une bithérapie par 4cycles de carboplatine (AUC 6)– paclitaxel 90 mg/m2 J1-J8-J15toutes les 4 semaines à unemonothérapie de gemcitabine1150 mg/m2 J1-J8 ou de vino-relbine 30 mg/m2 J1-J8 avecune seconde ligne fixée parerlotinib 150 mg/j (8). Les résul-tats de cette étude sont enfaveur de la bithérapie tant auniveau de la survie médiane de6,2 mois dans le bras mono-thérapie et 10,3 mois dans lebras bithérapie (p = 0,00004),et de la survie sans progressionest qui passe de 2,8 à 6,0 mois(p < 106) pour le bras bithéra-pie. Cependant il existe undéséquilibre entre les deux brasdu nombre de patients ayant unBMI 20 kg/m2 qui est facteurindépendant de mauvais pro-nostic 15,9 % dans le brasmonothérapie vs 7,11 % dansle bras bithérapie. Or la pertede poids est un facteur géria-trique déterminant et cela peutpartiellement expliqué la diffé-rence de résultats entre les 2bras. D’autre part la toxicité etplus particulièrement la toxicitéhématologique est significati-vement plus importante dans lebras bithérapie. Il est retrouvé4,4 % de décès toxiques dansle bras bithérapie versus 1,3 %dans le bras monothérapie.Donc cette étude confirme lasupériorité du doublet carbo-platine-taxol hebdomadaire surune monothérapie par gemzarou vinorelbine.Mais ces résultats ne peuventpas être extrapolés aux sujetsnon indépendants et la toxicitéobservée dans cette associationpose le problème de ladeuxième drogue à associer aucarboplatine.

Par ailleurs une étude portantsur 181 patients de plus de 70ans(NVALT -3) n’a pas montréd’effet sur la qualité de vie danschacun des 2 bras carboplatinepaclitaxel vs carboplatine gem-citabine (9).

Ce qui reste à faire après 2011Il convient de déterminer lestests et les éléments permettantde définir le degré de fragilitédu patient âgé, afin du lui pro-poser un traitement adapté sus-ceptible d’obtenir un rapportbénéfice qualité satisfaisant. LeGFPC a publié son étude 0504qui utilisait une évaluationgériatrique standardisée com-prenant l’estimation destroubles cognitifs, de la dépres-sion, des troubles de la motri-cité, de la dénutrition, des poly-médications et des contextesenvironnementaux et sociauxainsi que le niveau de comor-bidités selon le score de Charl-son. Cette étude, portant sur100 patients de 70 à 89 ans,proposait à ces patients de typeindépendant soit une bithéra-pie par docétaxel 30mg/m2

hebdomadaire 6 semaines sur8-gemcitabine hebdomadaire900mg/m2 semaines 1-2-4-5,soit de l’erlotinib avec cross-over lors de la progression.Cette étude a démontré la fai-sabilité de l’évaluation géria-trique à grande échelle, per-mettant de sélectionner unepopulation plus homogène depatients et de leur administrerun traitement plus approprié.Le score gériatrique global àl’inclusion semble prédictif enterme de survie globale et detemps jusqu’à progression (10).Les patients jugés par la mêmeévaluation comme vulnérablesétaient inclus dans l’étudeGFPC 0505, présentée en pos-ter à l’IASLC 2011. Ces patients

par le Dr Hervé LE CAER,service de pneumologie, pôle de cancérologie, CH de Draguignan

l’oncogériatriedans le cancer du poumon en 2011dans le cancer du poumon en 2011



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recevaient, soit de la gemcita-bine 1250 mg/m2 J1J8, soit del’erlotinib avec cross-over àprogression. Cette étude a mon-tré qu’il fallait affiner encore lescritères de vulnérabilité afin demieux distinguer les patientsplus fragiles.Il reste toutefois à démontrerque la nécessité d’une évalua-tion gériatrique standardiséetrès consommatrice de tempsL’étude GFPC de phase III,ESOGIA (Elderly Selection OnGeriatric Assesment)(11) a pourbut de démontrer et quantifierl’apport de l’incorporation desdonnées gériatriques dans ladécision et le choix du traite-ment du CBNPC au stadeavancé chez le sujet âgé. Pourcela, elle compare un bras deréférence utilisant un algo-rithme d’attribution des traite-ments (bithérapie à base de car-boplatine, monothérapie pardocetaxel) basé sur les critèresusuels que sont le PS et l’âge, àun algorithme expérimentald’attribution des traitements(bithérapie à base de carbopla-tine, monothérapie par docé-

taxel ou meilleurs soins de sup-port) basé sur les résultats d’uneévaluation gériatrique utilisantles critères de fragilité définispar Balducci (12). Le critèreprincipal est le temps jusqu’àéchec. 300 patients sont d’oreset déjà inclus en deux ans surles 490 attendus. Des pistessont à létude pour utiliser desoutils simplifiés tel que le G8en cours de validation (13).

Place des thérapies cibléesL’étude BR21(14) a démontréque l’utilisation de l’erlotinibquelque soit l’âge < ou ?70 ans,après échec d’une première oudeuxième ligne de traitementapportait un bénéfice significa-tif en survie globale, survie sansprogression et en qualité de viepar rapport au placebo. Uneétude randomisée de phase IIcomparant 3 bras erlotinib vsgemcitabine vs erlotinib+gem-citabine n’a pas montré de dif-férence en terme de tempsjusqu’à progression ou de sur-vie, mais concluait à la néces-sité de mieux sélectionner lespatients (15)

Une autre étude de phase IIrandomisée a montré la faisa-bilité de l’association sorafe-nib+erlotinib vs gemcita-bine+erlotinib avec uneamélioration de la survie à 1 anen faveur du bras thérapieciblée (16).En ce qui concerne le bevaci-zumab L’étude prospective decohorte ARIES(17) évaluantl’utilisation du bévacizumab enassociation à une chimiothéra-pie de première ligne, a com-paré les résultats entre les sous-groupes de patients <70 ans(n=1320) et ?70 ans (n=647),la SSP était respectivement de6,6 et 6,7 mois et la survie glo-bale respectivement de 14,2 et12,2 mois, c’est-à-dire sensi-blement inférieure dans le sous-groupe des patients?70ans. Iln’y a pas de surtoxicité retrou-vée chez les sujets?70 ans. Entoute rigueur, la place du béva-cizumab en association à unechimiothérapie à base de pla-tine chez les sujets ?70 ans doitêtre précisée à travers uneétude de phase III spécifique-ment dédiée à ces patients.

Au total le schéma décisionnelactuellement proposable pour-rait être le suivant (figure c--dessous).

Prise en charge des cancersbronchiques non à petitescellules (CBNPC) localementavancés

En 2011Les essais thérapeutiquesdédiés aux patients âgés sontrares et semblent indiquer quela radio-chimiothérapie conco-mitante demeure un traitementefficace sans toxicité inatten-due Semrau et al ont évaluédans une étude de phase II (18-19) un traitement associant uneradiothérapie en fractionne-ment conventionnel (63 Gy) etune chimiothérapie par sel deplatine (cisplatine 20 mg/m2 oucarboplatine 70 mg/m2 J1 J5 J29J33) et vinorelbine (12,5 mg/m2

hebdomadaire pendant 6semaines). La population étu-diée comporte des patients âgésde 71 à 78 ans avec un CBNPCinopérable (dont 70 % de stade

PNEUMOLOGIE

IIIA et IIIB). La radiothérapie aété réalisée dans sa totalité selonle protocole chez 93,9 % despatients. Tous les cycles de cis-platine ont été effectués et 75 %des cycles de vinorelbine ontété réalisés. Le taux de réponseest de 74 %. Pour le sous-groupe des stades III, la surviemédiane est de 17 mois(IC95 % +/- 4,20), le taux desurvie global est de 53 % à 1an, 24 % à 2 ans et 8 % à 5 ans.Jeremic et al (20) ont réalisé laseule étude de phase II chez dessujets âgés exclusivement deplus de 70 ans et présentant unCBNPC stade III. Elle a évaluéun traitement par radiothérapieaccélérée et hyperfractionnée(51 Gy en 34 fractions et 3,5semaines) associée à une chi-miothérapie concomitante parcarboplatine (400 mg/m2 J1 J29)et étoposide orale (50 mg/m2 J1J21 J29 J42). Cinquante-huitpatients ont été inclus et 55 sontévaluables. Le taux de réponseglobale est de 65 %. La surviemédiane est de 10 mois(IC95 % +/- 4,20). Le taux desurvie global était de 45 % à 1an, 24 % à 2 ans et 9,1 % à 5ans. Dans ces deux études, lestoxicités ont été acceptablesavec cependant une toxicitéhématologique plus importanteque chez les sujets jeunes.

Après 2011Dans les cancers bronchiqueslocalement avancés, l’utilisationd’une radio-chimiothérapieconcomitante est recommandéechez les sujets jeunes. Mais lerisque de toxicité est plus élévéchez les sujets âgés et peud’études spécifiques ont été réa-lisées. La prise en compte duniveau de vulnérabilité dupatient semble indispensable.Dans cette optique, le GroupeFrançais de Pneumo-Cancéro-logie (GFPC) a initié l’essaiRACCOSA (RAdio-Chimiothé-rapie COncomitante chez lesujet Âgé indépendant) éva-luant la faisabilité d’une asso-ciation Radiothérapie confor-mationelle à la dose de 66 Gyet d’une chimiothérapie conco-mitante hebdomadaire par Cis-

platine IV et Vinorelbine orale.Les patients inclus dans l’étudesont sélectionnés sur un biland’extension et fonctionnel usuelmais également sur des critèresd’évaluation onco-gériatriquesprécis (notion de sujet âgé« indépendant » basé sur lescore de fragilité gériatrique :IADL=0, ADL=0, pas de syn-drome gériatrique, co-morbidi-tés faibles (index de Charlsonà 3 ou 4), score de dépression

0-1). Une étude intermédiairedes résultats en terme de tolé-rance au traitement est en coursactuellement après inclusionsdes 19 premiers patients (21)

Conclusion

Dans tous les cas, le niveau decomorbidités élevé dans lescancers bronchiques associé àl’âge des patients justifie l’utili-

sation d’une évaluation géria-trique standardisée ou simpli-fiée (VES 13, G8) dont le niveaude complexité et l’impact sur lasurvie restent à démontrer. Sepose donc le problème de laplace de l’évaluation gériatriquedans la prise de décision. K. LReckamp (22) dans un com-mentaire du Lancet soulignaitle besoin d’études incluant uneEGS afin de mieux mesurer lerapport bénéfice-risque. ■

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Le mésothéliome pleuralmalin (MPM) est unetumeur agressive, dont

la principale étiologie estl’exposition, généralementprofessionnelle, aux fibresd’amiante. Du fait du tempsde latence entre l’expositionasbestosique et le développe-ment de la maladie (environ40 ans), l’incidence du MPMn’a cessé de croître en France

durant la 2e partie du XXe

siècle, avant d’atteindre unphase de plateau [1]. Dans lapopulation exposée àl’amiante, l’incidence duMPM est de l’ordre de 100cas/million/an, ce qui corres-pond approximativement à1 000 nouveaux patientschaque année en France.Aujourd’hui, le standard thé-rapeutique du MPM reposesur la chimiothérapie. Eneffet, au cours de la dernièredécennie, deux essais dephase III ont exploré la com-binaison du cisplatine avecun antifolate, en tant que chi-miothérapie de 1re ligne [2-3].Dans l’essai de Vogelzang etcoll. [2], 222 patients souf-frant de MPM ont été rando-misés dans un bras cisplatineen monothérapie, alors que226 patients ont reçu uneassociation de cisplatine et depemetrexed. Le doublet dechimiothérapie était associé à

un bénéfice significatif entermes de survie globale (12,1mois contre 9,3 mois, p=0,02)comparativement au cisplati-ne seul. Dans l’essai de vanMeerbeeck et coll. [3], quicomparait une association decisplatine et de raltitrexed àune monochimiothérapie parcisplatine, la survie globale(SG) était, là encore, significa-tivement en faveur du brasexpérimental (11,4 moiscontre 8,8 mois, p=0,048).Aussi, la chimiothérapie asso-ciant un sel de platine et unantifolate constitue désormaisle traitement de référencepour les patients souffrant deMPM [4].Cependant, de tels résultatsne peuvent être considéréscomme satisfaisants, si bienque différentes études derecherche clinique ont étéconduites, dans l’espoird’améliorer la prise en chargedes patients. Dans cet article,nous revenons sur les essaiscliniques les plus marquantsdes deux dernières années.

Intégrer la chirurgie dans la prise en charge ?

Pour des patients très sélec-tionnés, plusieurs séries decas avaient rapporté desrésul tats encourageantsconcernant la pleuro-pneu-monectomie élargie (PPE,c’est-à-dire une résectioncomplète en monobloc dubloc pleuro-pulmonaire,élargie au péricarde et audiaphragme). Ces résultatssemblaient particulièrementintéressants lorsque le gestechirurgical était intégré àune stratégie multimodale,comprenant une chimiothé-rapie pré- ou post-opératoire

et une radiothérapie hémi-thoracique post-opératoire.Aussi, trois études de phaseII [5-7] ont exploré, dans uncontexte mult icentr ique,l’intérêt d’un traitement mul-timodal selon le schéma sui-vant : chimiothérapie néoad-juvante, PPE et radiothérapieadjuvante (Tableau 1). Tou-tefois, du fait de l’absence derandomisation, ces études nepermettaient pas de conclurede manière définitive : lesrésultats étaient-ils impu-tables à la stratégie théra-peutique multimodale uni-quement, ou à la sélectiond’un groupe de patients demeilleur pronostic ?Pour tenter de répondre àcette question, l’essai MARS(Mesothelioma And RadicalSurgery) a été conduit auRoyaume-Uni [8]. Il s’agissaitune étude multicentrique,randomisée, comparant unestratégie multimodale à unechimiothérapie seule, avecpour objectif principal la fai-sabilité d’une telle approche.Cent douze patients ont étéinclus et ont reçu une chimio-thérapie (3 cures d’un doubletou d’un triplet à base de plati-ne). Parmi ceux-ci, 50patients présentant une mala-die considérée comme tou-jours opérable (T1-3 N0-1M0) ont été randomisés entreun bras sans PPE (n=26) et unbras avec PPE (n=24). Pources derniers, une radiothéra-pie hémithoracique était pré-vue en post-opératoire.Concernant les complicationsde la chirurgie, l’étude MARSa rapporté des taux de morbi-dité et de mortalité élevés, del’ordre de 68,8 % et 15,8 %,respectivement. Pour ce quiest l’efficacité thérapeutique,la médiane de SG (calculée à

partir de la randomisation, etnon de l’inclusion dansl’étude) était de 14,4 mois(intervalle de confiance à95 % (IC95 %) : 5,3 – 18,7)dans le bras PPE, contre 19,5mois (IC95 % : 13,4 – nonatteinte). Après un ajuste-ment sur les principaux fac-teurs pronostiques, cette dif-férence apparaissait commestatistiquement significative,avec un Hazard Ratio (HR) à2,75 (IC95 % : 1,21 – 6,26 ;p=0,016). Enfin, les scores dequalité de vie ne différaientpas significativement entre les2 bras, mêmes s’ils apparais-saient numériquement plusfaibles dans le bras PPE.De part son effectif, l’essaiMARS reste une étude de fai-sabilité, ne permettant pas deconclusion formelle. De plus,plusieurs critiques d’ordreméthodologique peuvent êtreformulées. Toutefois, les résul-tats du bras PPE sont cohé-rents avec ceux des études dephase II (Tableau 1), si l’onajoute à la médiane de SG les9 à 12 semaines de chimiothé-rapie néoadjuvante. Parailleurs, la survie dans le brassans PPE souligne combienles critères de sélection despatients influencent le résultatfinal.En conclusion, l’étude MARSsuggère qu’une stratégiemultimodale incluant unePPE n’apporte aucun bénéfi-ce aux patients souffrant deMPM, voire pourrait mêmeleur être délétère. Aussi ,c’est vers d’autres stratégieschirurgicales, notamment lapleurectomie-décortication,que s’orientent majoritaire-ment aujourd’hui les effortsde recherche sur les traite-ments multimodaux dans leMPM.

PNEUMOLOGIE

par le Dr Laurent Greillier, service d’oncologie multidisciplinaire et innovations thérapeutiques, hôpital Nord / APHM

nouveautés dans la prise en chargedu mésothéliomedu mésothéliome


Améliorer l’efficacitéde la chimiothérapie de 1re ligne ?

L’adjonction d’une thérapieciblée à la chimiothérapiepourrait être une stratégie per-tinente pour augmenter l’effi-cacité de la 1re ligne thérapeu-tique. Parmi les différentstraitements ciblés actuelle-ment en développement, lesmolécules anti-angiogéniquesjouissent d’un rationnel scien-tifique fort pour être utiliséesdans le MPM [9]. La plusconnue d’entre elles est vrai-semblablement le bevacizu-mab, un anticorps monoclo-

nal dirigé contre le vascularendothelial growth factor(VEGF), qui a démontré sonintérêt dans plusieurs néopla-sies, notamment le cancerbronchique non à petites cel-lules (non épidermoïde).Dans le cadre du MPM, lebevacizumab a initialementété évalué dans une étude dephase II randomisée, chez despatients non-prétraités [10].Ces derniers recevaient unechimiothérapie de type cis-platine-gemcitabine, à laquel-le était ajoutée soit du bevaci-zumab (15 mg/kg toutes les 3semaines par voie intravei-neuse), soit un placébo.L’analyse des 108 patients

inclus n’a pas montré de diffé-rence significative en termesde taux de réponse, de surviesans progression (SSP) ou deSG (Tableau 2). Il convientnéanmoins de soulignerqu’un tel effectif de patientsne permettait pas de conclu-sion définitive. Par ailleurs,dans une analyse exploratoi-re, le taux sérique de VEGF(mesuré en préthérapeutique)a été corrélé aux données cli-niques. Les résultats suggèrentqu’il pourrait s’agir d’un bio-marqueur à la fois pronos-tique et prédictif, et surtoutque, parmi les patients souf-frant de MPM, un sous-grou-pe d’entre eux pourrait tirer

un réel bénéfice de l’adjonc-tion du bevacizumab à la chi-miothérapie de 1re ligne.En 2010, lors du congrèsannuel de l’American Societyof Clinical Oncology, GérardZalcman [11] a rapporté lespremiers résultats de l’essaifrançais MAPS (pour Meso-thelioma Avastin cisPlatinStudy). Il s’agit d’un essai ran-domisé de phase II/III, compa-rant une chimiothérapie stan-dard par cisplatine etpemetrexed au même régimede chimiothérapie auquel estajouté du bevacizumab(15mg/kg toutes les 3semaines par voie intravei-neuse), chez des patientssouffrant de MPM et n’ayantpas reçu de traitement préa-lable. Au cours de la phase IIde l’étude, il n’a pas étéobservé de toxicité rédhibitoi-re dans le bras expérimental.Parmi les 93 patients éva-luables 6 mois après la rando-misation, un contrôle de lamaladie a été obtenu dans57,4 % des cas dans le brasexpérimental, contre 45,7 %des cas dans le bras contrôle(Tableau 2).L’objectif primaire de la phaseII ayant été atteint, la phase IIIde l’essai MAPS a débuté aumois de juin 2010. Près de 250patients ont été inclus à cejour, pour un effectif totalprévu de 445 patients. L’essaiMAPS comprendra par ailleursun large versant biologique,avec l’analyse de plusieursbiomarqueurs.

Ajouter un traitement de maintenance ?

La chimiothérapie de 1re ligneest classiquement administréepour un total de six cycles [4].Les patients dont la maladieest contrôlée entrent ensuitedans une phase de surveillan-ce. Durant cette phase, uneprogression de la maladienéoplasique va être observéedans virtuellement tous lescas. Aussi, à l’image duconcept de maintenance dans

Weder et coll. [5] Krug et coll. [6] Van Schil et coll. [7]

DDeessiiggnn

Nombre de patients 61 77 58Stade du MPM T1-3 N0-2 M0 T1-3 N0-2 M0 T1-3 N0-1 M0Performance status 0-2 0-1 0-1Chimiothérapie Cis + Gem Cis + Pem Cis + Pem

3 cycles 4 cycles 3 cyclesRadiothérapie 50 à 60 Gy 54 Gy 54 Gy

2 Gy / fraction 1,8 Gy / fraction 1,8 Gy / fraction

RRééssuullttaattss

Morbidité post-opératoire 35 % * 31,8 % * 82,6 %Mortalité post-opératoire 2,2 % 7 % 6,5 %Survie globale (médiane) 19,8 mois 16,8 mois 18,4 moisIC95 % 14,6 – 24,5 13,6 – 23,2 15,6 – 32,9

*, complications majeures seulement.Abréviations : Cis, cisplatine ; Gem, gemcitabine ; Pem, pemetrexed ; IC95 %, intervalle de confiance à 95 %.

Tableau 1 : Principaux résultats des essais de phase II multicentriques sur le traitement multimodal.

TTrraaiitteemmeenntt NN TTRR TTCCMM SSSSPP mmééddiiaannee SSGG mmééddiiaannee

Karrison et coll. [10] Cis + Gem + Placebo 55 22 % 82 % 6 mois 14,7 moisCis + Gem + Beva 53 25 % 76 % 6,9 mois 15,6 mois

Zalcman et coll. [11] Cis + Pem 46 35 %* 45,7 %* 9,2 mois NRCis + Pem + Beva 47 38 %* 57,4 %*

(**) à 6 mois.AAbbrréévviiaattiioonnss ::CCiiss // cisplatine ; GGeemm / gemcitabine ; PPeemm / pemetrexed ; BBeevvaa / bevacizumab ; NN / effectif ; TTRR / taux de réponse (réponses com-plètes + réponses partielles) ; TTCCMM / taux de contrôle de la maIadie (réponses complètes + réponses partielles + maladies stables) ; SSSSPP/ survie sans progression ; SSGG / survie globale ; NNRR / non rapporté.

Tableau 2 : Principaux résultats des essais randomisés sur le bevacizumab


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le cancer bronchique non àpetites cellules, un traitementvisant à réduire le risque dedécès ou de progression, àl’issue de la chimiothérapiede 1re ligne, pourrait être utiledans le MPM.La thalidomide, autrefois utili-sée comme sédatif puis aban-donnée à cause de ses effetstératogènes, a récemment étéévaluée en oncologie pourses propriétés anti-angiogé-niques. Elle a notamment ététestée dans le MPM, en tantque traitement de maintenan-ce [12]. Dans cette étude dephase III, la thalidomide(200 mg/j par voie orale) a étécomparée au placébo chez222 patients souffrant deMPM, non progressifs aprèsune chimiothérapie de 1re

ligne (associant sel de platineet pemetrexed). Bien que latolérance ait été acceptable,le traitement de maintenancepar thalidomide est apparusans effet sur la SSP (HR=1,0 ;IC95 %: 0,8 - 1,4 ; p=0,83) etsur la SG (HR=0,78 ; IC95 %:0,57 – 1,1 ; p=0,09).Le pemetrexed en monothéra-pie fait actuellement l’objetd’une étude de phase II rando-misée, évaluant son intérêt entant que traitement de mainte-nance (NCT01085630). Danscet essai clinique nord-améri-cain, les patients non progres-sifs après 4 cures de chimiothé-rapie (associant sel de platineet pemetrexed) sont randomi-sés entre un bras pemetrexed

(500 mg/m2 toutes les 3semaines par voie intraveineu-se) et un bras observation. Lesrésultats de cette étude sontattendus prochainement (la findes inclusions est prévue pour

le 1er trimestre 2012).

Ajouter un traitement de 2e ligne

Que ce soit pendant ou aprèsle traitement de 1re ligne, uneprogression de la maladienéoplasique va malheureuse-ment être observée chez (qua-

siment) tous les patients souf-frant de MPM. Il n’existe alorsaucun traitement standard, etseuls les soins de support peu-vent être recommandés enpratique clinique courante[4]. Cependant, bon nombrede patients sont en état derecevoir un traitement de 2e

ligne. C’est la raison pourlaquelle des essais cliniquesont été spécifiquementconduits dans cette situation.Lors du dernier congrès del’European Society for Medi-cal Oncology, ont été rappor-tés les résultats de l’étudeVANTAGE [13]. Il s’agissaitd’un essai de phase III rando-misé, qui comparait endouble aveugle une thérapieciblée par vorinostat (un inhi-biteur des histones déacéty-lases, administré par voie

orale) à un placébo, chez despatients préalablement traitéspour un MPM. Avec 661patients inclus, il s’agissait duplus grand essai thérapeu-tique qui n’ait jamais étéconduit dans cette maladie.L’essai VANTAGE s’est toute-fois avéré négatif pour sonobjectif principal, qui était laSG. En effet, la médiane de SGétait de 31 semaines dans lebras expérimental, contre 27semaines dans le bras contrôle(HR=0,98 ; IC95 % : 0,83 -1,17). De plus, les différentesanalyses de sous-groupesn’ont identifié aucune catégo-rie de patients tirant bénéficedu vorinostat. La médiane deSSP était significativement pluslongue dans le bras vorinostat(HR=0,75 ; IC95 % : 0,63 -0,88). Cependant, cette diffé-

rence n’avait aucune pertinen-ce clinique, puisqu’elle corres-pond à un gain de seulementun jour et demi…

Conclusions

Les études cliniques récem-ment rapportées n’ont pasmodifié le standard thérapeu-tique du MPM, standard quireste particulièrementpauvre… Cependant, quelquesessais thérapeutiques ont rap-porté des résultats encoura-geants et des études de phaseIII (notamment l’essai MAPS)sont actuellement en cours.Aussi, les efforts de rechercheclinique, ainsi que les travauxde recherche de transfert, doi-vent plus que jamais êtreencouragés dans le MPM. ■

PNEUMOLOGIE

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Le cancer broncho-pulmo-naire (CBP) est un sujetmajeur de préoccupation

pour le Pneumologue. EnFrance, en 2000, il était, par safréquence, au 2e rang des can-cers chez l’homme et au 4e rangchez la femme, et, par sa mor-talité, au 1er rang chez l’hommeet au 3e rang chez la femme oùla mortalité par CBP tend à aug-menter. Les projections statis-tiques élaborées par l’Institut deveille sanitaire (InVS) pour 2010étaient de 26900 nouveaux caschez l’homme et 10000 chezla femme.En France, les CBP sont souventpris en charge par des équipespneumologiques. Les pneumo-logues des Centres HospitaliersGénéraux (CHG), qui repré-sentent environ un quart despneumologues français, sontregroupés en quasi-totalité ausein du Collège des Pneumo-logues des Hôpitaux Généraux(CPHG) qui a déjà mené en2000 l’étude KBP-2000-CPHG.Son objectif était de décrire lescaractéristiques épidémiolo-giques des CBP pris en chargedans ces établissements [1].Cette première étude a permisl’inclusion exhaustive de 5667

nouveaux cas de CBP primitifdiagnostiqués entre le 1er janvieret le 31 décembre 2000. Elle anotamment montré l’augmen-tation de la part des femmesparmi les nouveaux cas de CBPprimitif (16 %), la proportionimportante de patientes nonfumeuses parmi les patientesatteintes d’un CBP primitif(32,3 % contre 2,5 % chez leshommes atteints d’un CBP pri-mitif), et la proportion impor-tante d’adénocarcinomes chezles femmes (45,7 % contre27,2 % chez les hommes) [6].KBP-2000-CPHG a égalementmontré que malgré les progrèsdiagnostiques et thérapeutiques,le pronostic du CBP primitifdemeurait mauvais : la survie à5 ans était de 10,4 % [2]. Enfin,elle a permis d’élaborer pour lescancers bronchiques non àpetites cellules (CBNPC) unscore fortement corrélé à lamortalité à 4 ans [3].Les études épidémiologiquesfrançaises sur le CBP publiéesdepuis, se sont principalementintéressées aux facteurs autresque le tabac, (rayonnementsionisants, fumées de bitumes,fumées ou poussières d’oxydede fer…) favorisant la survenuede CBP. Pourtant, de nombreuxchangements dans la prise encharge du CBP sont apparusdepuis 10 ans et peuvent avoirun impact sur l’épidémiologie etla mortalité du CBP en France.Ainsi, l’usage de la tomogra-phie par émission de positons(TEP) s’est généralisé dans lediagnostic, et le bilan d’exten-sion des CBP ; les progrès enimmunohistochimie et génétiqueont permis de mieux caractéri-ser les tumeurs (recherche de

marqueurs immunohistochi-miques tel que le thyroid trans-cription factor1 ou TTF-1 ou demutations génétiques telles quecelle de l’epidermal growth fac-tor receptor ou EGFR); de nou-veaux médicaments ont été misà la disposition des médecins(nouvelles drogues de 3e géné-ration, thérapies ciblées). Cesavancées récentes modifientprobablement la prise en chargediagnostique et thérapeutiquedes patients, et finalement leursurvie.Le tabagisme, facteur de risqueessentiel du CBP dans les deuxsexes, a vu sa consommationdiminuer globalement enFrance, mais avec une aug-mentation chez la femmedepuis 40 ans. Parallèlement,mais de façon décalée, lenombre de CBP chez la femmeaugmente de façon préoccu-pante. Il est donc probable quel’augmentation de la part desfemmes parmi les nouveauxcas de CBP primitif observéelors de l’étude KBP-CPHG-2000 ne faisait que débuter en2000. Enfin, une nouvelle clas-sification TNM a été instauréeet s’applique depuis jan-vier 2010.Afin d’évaluer l’impact de cesmodifications, le CPHG a doncdécidé de mener une nouvelleétude épidémiologique obser-vationnelle nationale d’unecohorte de patients suivis dansles services de pneumologiedes CHG pour un CBP primitifdiagnostiqué en 2010 : l’étudeKBP-2010-CPHG.L’objectif principal de KBP-2010-CPHG est d’estimer lamortalité à 5 ans des patientssuivis par les pneumologues

des CHG en France pour unCBP primitif diagnostiqué en2010, et d’en chercher les fac-teurs de risque.Ses objectifs secondaires sontde décrire la population despatients, la prise en charge dia-gnostique et thérapeutique duCBP primitif en 2010, d’estimerla survie à 1, 4, et 5 ans despatients, de comparer les carac-téristiques des patients à cellesdes patients de l’étude KBP-2000-CPHG, de comparer lestaux de survie observés à ceuxrapportés lors de l’étude KBP-2000-CPHG, et de tester lescore pronostique à 4 ans déve-loppé pour les CBNPC lors del’étude KBP-2000-CPHG.Le promoteur de l’étude est leCPHG. Un comité de pilotagede l’étude, composé de 14membres a été constitué à l’ins-tar de ce qui avait été fait pourl’étude KBP-2000-La participation des médecinsrepose sur le volontariat. Cetype de participation avait per-mis lors de l’étude KBP-2000-CPHG de garantir une réparti-tion nationale et exhaustive desinclusions et une homogénéitédes données.En participant à l’étude, chaquemédecin investigateur s’estengagé au respect strict du pro-tocole, et notamment à déclarerexhaustivement pendant toutela période de l’étude tous lesnouveaux cas de CBP prouvéshistologiquement ou cytologi-quement, suivis dans leur struc-ture.Sont inclus dans l’étude tous lespatients adultes (≥ 18 ans),ayant un CBP primitif prouvéhistologiquement ou cytologi-quement entre le 1er janvier et le

PNEUMOLOGIE

Etude-KBP-2010-CPHG :une cohorune cohor te unique de patients atteintste unique de patients atteints

de cancers brde cancers br onchopulmonaironchopulmonair esessuivis dans les hôpitaux générauxsuivis dans les hôpitaux généraux

par le Dr Michel Grivaux , service de Pneumologie / CH Meaux


31 décembre 2010 (date duprélèvement ayant permis lediagnostic), suivis par un pneu-mologue dans un CHG, etayant donné leur accord oralaprès avoir été informés orale-ment et par écrit des objectifset de la durée de l’étude.

Cette étude est observationnelleet ne modifie en rien la prise encharge médicale habituelle despatients inclus. Elle comprenddeux périodes : 1) la constitu-tion de la cohorte et le recueildes données à l’inclusion, et 2)la recherche du statut vital despatients à 1, 4 et 5 ans.

L’étude KBP-2010-CPHG vapermettre de calculer la surviedes patients à 1, 4, ou 5 ans etde collecter de nombreusesautres données afin de décrirela population des patients, laprise en charge diagnostique etthérapeutique du CBP primitif,et d’identifier certains facteursde risque. Le choix des donnéesà recueillir a été fait par lecomité de pilotage en se basantsur les connaissances actuellessur le CBP primitif, et en tenantcompte des résultats obtenuset/ou des difficultés rencontréespar les investigateurs lors del’étude KBP-2000-CPHG.

Ainsi, en ce qui concerne lesdonnées relatives aux caracté-ristiques des patients, les don-nées suivantes sont recueilliesalors qu’elles ne l’avaient pasété lors de l’étude KBP-2000-CPHG: la taille et le poids dupatient et la perte de poids dansles trois mois précédant le dia-gnostic, la notion de tabagismepassif, la prise de traitementshormonaux (pilule ou traite-ment hormonal substitutif de laménopause) au cours de leurvie pour les femmes. En effet,chez les patients ayant un CBP,la perte de poids est fréquente etparfois à l’origine de difficultésde prise en charge du patient.Elle est de plus pour certainsauteurs un facteur indépendantde pronostic. De même, uneplus grande susceptibilité desfemmes à la toxicité du tabac aété suggérée dans la littérature,ce qui augmenterait le risque lié

au tabagisme passif. Les étudespubliées dans la littérature évo-quent la responsabilité de dif-férents facteurs, dont les facteurshormonaux œstrogéniques,pour expliquer le plus grandpourcentage de patientes nonfumeuses avec un CBP par rap-port aux patients non fumeursavec un CBP. Lors de l’étudeKBP-2000-CPHG, les femmesayant un CBP étaient plus sou-vent non fumeuses (32,3 %) queles hommes (2,5 %).En ce qui concerne les donnéesrelatives au CBP, l’étude KBP-2010-CPHG prend égalementen compte les nouvellesméthodes de diagnostic utili-sées actuellement en routine etqui ne l’étaient pas en 2000 :pratique d’une TEP, étudeimmunohistochimique de latumeur, avec notammentrecherche de l’expression parles cellules tumorales du fac-teur de transcription thyroï-dienne (TTF-1), recherched’une mutation génomique(EGFR).Enfin, en ce qui concerne lesdonnées relatives à la stratégiethérapeutique de 1re intention,les données collectées sontbeaucoup plus détaillées qu’en2000 et tiennent compte desavancées thérapeutiques : parexemple les noms des molé-cules utilisées seront mention-nés de même que d’éventuellesthérapies ciblées. La réunion deconcertation pluridisciplinaire(RCP) sera mentionnée et datée.La date effective de début dutraitement sera précisée demême qu’une éventuelle inclu-sion dans un protocole derecherche clinique.

Résultats :

Sur les 211 services de pneu-mologie dans les CHG enFrance, la mobilisation a étéexceptionnelle puisque 119centres investigateurs se sontportés volontaires. Les inclu-sions de patients ont été supé-rieures à celles de 2000, tota-lisant 7 610 questionnairesmédicaux recueillis(Figure 1).

198 questionnaires médicauxont été exclus pour déviationmajeure (double inclusion, pasde prélèvement pour diagnos-tic, prélèvement ne datant pasde 2010, stratégie thérapeu-tique de 1re intention man-quante., autre cancer, …).7394 questionnaires médicauxont donc été saisis dans la base.L’exhaustivité indispensable

des centres a été vérifiée par lenombre de questionnairesreçus par trimestre de diagnos-tic, et par mois en cas d’ano-malie, puis par le nombre totalde questionnaires reçus en2010 par rapport à 2000 pourles centres ayant participé àKBP-2000-CPHG, enfin par leretour d’informations de l’ARCet l’interrogation du pneumo-

Figure 1.

Figure 2.

Figure 3.

logue-investigateur. Au termede ce travail, 15 centres repré-sentant 383 questionnairesmédicaux ont été exclus pourdéfaut d’exhaustivité. Finale-ment, 7 051 questionnairesmédicaux ont été saisis et ana-lysés.La répartition géographique descentres est la suivante (figure 2):Les données préliminaires sonten cours d’analyse statistiquemais certains résultats sontd’ores et déjà marquants :Le nombre de femmes est enaugmentation (figure 3).Le pourcentage de non fumeursparaît en augmentation àpresque 11 % (figure 4)La répartition histologique entrecarcinomes à petites cellules(CPC) et non à petites cellules(NAPC) paraît montrer unebaisse modérée du pourcentagedes CPC à 13,7 % (figure 5). Lespremières analyses montrentpar contre que dans la catégo-rie des cancers NAPC, le pour-centage d’adénocarcinomes

apparaît en forte augmentation(plus de 50 %) alors que celuides carcinomes épidermoïdesest en baisse (environ 30 %)

Conclusion

L’étude KBP-2010-CPHG apour but de décrire les carac-téristiques des patients ayant unCBP primitif diagnostiqué en2010 et suivis dans un servicede pneumologie d’un CHG. Parson ampleur, elle permettrad’actualiser les caractéristiquesde la prise en charge diagnos-tique et thérapeutique des CBPprimitifs en 2010. Elle pourraégalement objectiver les chan-gements survenus en 10 ans surle plan épidémiologique, dia-gnostique, et sur le plan de laprise en charge des patients(traitements de 1re intention lesplus employés par exemple),et finalement sur l’espérancede vie. ■

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Figure 4.

Figure 5.

LISTE DES CENTRES PARTICIPANTS:

Abbeville (Dr. LELEU Olivier), Aix-en-Provence (Dr. LE TREUT Jacques), Albi(Dr. BORREL Bernard), Angoulême - Saint-Michel (Dr. MARTIN Michel), Annecy(Dr. HOMINAL Stéphane), Antibes - Juan-les-Pins (Dr. MOUROUX-ROTOMONDOChristine), Argentan (Dr. DUBOS-ARVIS Catherine), Argenteuil (Dr. DE CRE-MOUX Hubert), Arras (Dr LIERMAN Yves), Aubagne (Dr. IRISSON Michel), Aul-nay-sous-Bois (Dr. VIRALLY Jérôme), Auxerre (Dr. BARBIEUX Hubert), Bar-le-Duc (Dr. TAGU Philippe), Bastia - Furiani (Dr. MOURIES Jean-Claude), Bayonne(Dr. MATHIEU Jean-Pierre et Dr. NOCENT-EJNAINI Cécilia), Belfort - Montbéliard(Dr. DEBIEUVRE Didier), Bergerac (Dr. PORTEL Laurent), Béziers (Dr. GOU-TORBE Frédéric), Bourg-en-Bresse (Dr. BEYNEL Pascal et Dr. BRAUD MarieLaure), Bourges (Dr. ADAM Gilles), Bourgoin-Jallieu (Dr. GENTIL LE PECQ Béa-trice), Briis-sous-Forges - Bligny (Dr. LE TINIER Jean-Yves), Cahors (Dr. BARREPatricia), Cannes (Dr. DUVAL Yannick et Dr. PERRIN Christophe), Châlons-en-Champagne (Dr. BERTHIOT Gérard), Chambéry (Dr. FRAPPAT Violaine), Char-leville-Mézières (Dr. CHOUABE Stéphane et Dr. LE POULAIN-DOUBLIEZ Mar-guerite), Châteauroux (Dr. LAMOTTE Florence), Chaumont (Dr. SIMON Bernard),Chauny (Dr. DUMONT Patrick), Chevilly-Larue (Dr. DE LUCA Katy), Cholet (Dr.MASSON Philippe), Colmar (Dr. OSTER Jean-Philippe), Compiègne (Dr. DEHETTEStéphanie), Corbeil-Essonnes (Dr. SALMON Odile), Creil (Dr. DE HAUTECLOCQUECécile et Dr. LE LANN Pierre), Dinan (Dr. BERNIER Cyril), Douai (Dr. MAETZÉdith), Draguignan (Dr. BARRIERE Jean-Renaud), Dreux (Dr. MARTIN François),Eaubonne (Dr. DENIEL Frédéric), Elbeuf - Louviers - Val-de-Reuil (Dr. DAVIDPhilippe), Épernay (Dr. CARBONNELLE Michel), Épinal (Dr. COLLIGNON Jean-Louis), Évreux (Dr. MAHMOUD Habeeb), Fougères (Dr. MERZOUG Ahmed), Fré-jus - Saint-Raphaël (Dr. BOUDOUMI Djilalli et Dr. DESURMONT-SALASC Béatrice),Gap (Dr. THOMAS Pascal), Granville - Avranches (Dr. TIZON Véronique), Grasse(Dr. FIGUEREDO Micheline), Guingamp (Dr. BADOUR Kheder), Hénin-Beaumont(Dr. FOURNIER Éric), La-Roche-sur-Yon (Dr. BERRUCHON Jacques), La Rochelle(Dr. LEMERRE David), Lagny-sur-Marne (Dr. BEDOSSA Alexandra), Le Ches-nay - Versailles (Dr. DUJON Cécile), Le Coudray - Chartres (Dr. RAFFY Olivier),Le Mans (Dr. GOUPIL François, Dr. MOLINIER Olivier et Dr. SIMON Isabelle), Lens(Dr. FLOREA Oana), Libourne (Dr. MARCOS Jean-Michel), Longjumeau (Dr. OLI-VIERO Gérard), Lons-le-Saunier (Dr. PERRICHON Marielle), Lourdes (Dr. VABREJean-Paul), Lyon-Saint-Joseph-Saint-Luc (Dr. VUILLERMOZ-BLAS Sylvie), Lyon- Desgenettes (Dr. DOT Jean-Marc), Macon (Dr. LARIVE Sébastien), Mantes-la-Jolie (Dr. AULIAC Jean-Bernard), Meaux (Dr. LOCHER Chrystèle), Metz (Dr.PAILLOT Nadine), Montélimar (Dr. DUVERT Bernard), Montfermeil - Le Raincy(Dr. COLLON Thierry et Dr. PIQUET Jacques), Mont-Saint-Martin (Dr. RANGA-SAMY Ravin), Morlaix (Dr. RENAULT David), Moulins (Dr. BELHADJ Hamid),Mulhouse (Dr. BOMBARON Pierre), Nanterre (Dr. SAILLOUR Marie), Nevers (Dr.HERMAN Dominique), Niort (Dr. D’ARLHAC Michel), Nouméa - Nouvelle Calédonie(Dr. FESQ Guillaume), Oloron-Sainte-Marie (Dr. DE GROOTE Éric), Orléans (Dr.LEMAIRE Bertrand), Paimpol (Dr. PERRUS Geneviève), Papeete - Tahiti (Dr.FERRER LOPEZ Pablo), Paray-le-Monial (Dr. GENETY Camille), Pau (Dr. RENAULTPatrick-Aldo), Périgueux (Dr. LACROIX Serge), Perpignan (Dr. CHOMA Didier),Pontoise (Dr. FRABOULET Gislaine), Quimper (Dr. GALLOUX Hubert), Rodez(Dr. JULIEN Sylvie), Roubaix (Dr. STEENHOUWER François), Saint-Brieuc (Dr.COËTMEUR Daniel, Dr. BRIENS Eric, Dr. LÉVEILLER Guillaume, Dr. LE GARFFGwenaëlle, Dr. NIEL-DURIEZ Myriam), Saint-Germain-en-Laye - Poissy (Dr. JOU-VESHOMME Stéphane), Saint-Malo (Dr. GOARANT Éric), Saint-Nazaire (Dr. SAN-DRON Daniel), Saint-Pierre - Réunion (Dr. PAGANIN Fabrice), Saint-Quentin (Dr.LECUYER Emmanuelle), Sainte-Feyre (Dr. JEANDEAU Serge), Saverne (Dr.BROLLY François), Sedan (Dr. KASSEM Ghassan Jacques), Soissons (Dr.LEGRAND-HOUGNON Marie-Germaine), Thonon-les-Bains (Dr. ROMAND Phi-lippe), Troyes (Dr. DELCLAUX Bertrand), Valence (Dr. RIOU Robert), Vesoul (Dr.DEBIEUVRE Didier, Dr. GURY Jean-Pierre et Dr. KUNTZ Pierre), Villefranche-sur-Saône (Dr. FALCHERO Lionel), Villenave-d’Ornon (Dr. CUGUILLIERE Alain),Villeneuve-Saint-Georges (Dr. FOURET Catherine), Villeneuve-sur-Lot (Dr. RAZA-FINDRAMBOA Andriamampionoma).



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PNEUMOLOGIE

INSUFFISANCE RESPIRATOIRECHRONIQUE

SECONDAIRE A UN ASTHMEI. Avertissement

La loi n° 2004-810 du 13 août2004 relative à l’Ass uranceMaladie, a créé la Haute Auto-rité de santé et a précisé sesmissions, notamment dans ledomaine des affections delongue durée (article R.161-71du code de la sécurité sociale).

En son article 6, elle modifiel’article L.322-3 du code de lasécurité sociale qui définit lescirconstances d’exonération duticket modérateur pour l’assuréet, l’article L324-1 du mêmecode qui précise les obligationsen cas d’affection de longuedurée, notamment celle d’éta-blir un protocole de soins defaçon conjointe, entre le méde-cin et le médecin conseil de lasécurité sociale. Ce protocoleest signé par le patient ou sonreprésentant légal.

Conformément à ses missions,fixées par le décret n°2004-1139 du 26 octobre 2004, laHaute Autorité de Santé for-mule des recommandationssur les actes et prestationsnécessités par le traitement desaffections mentionnées àl’article L.324-1 pour les-quelles la participation del’assuré peut-être limitée ousupprimée, en application du3° de l’article L.322-3.

Ces recommandations portentle cas échéant sur les condi-tions dans lesquelles doiventêtre réalisés ces actes et pres-tations, notamment leur fré-quence de réalisation. La listedes actes et prestations qui suitpour l’insuffisance respiratoirechronique secondaire à unasthme cible ainsi l’ensembledes prestations qui peuventapparaître justifiées pour laprise en charge d’un malade en

ALD, lors d’un suivi ambula-toire. Elle doit servir de baseaux protocoles de soins pourles patients en ALD, en sachantque certaines situations parti-culières de complications fai-sant l’objet d’hospitalisationpeuvent être à l’origine d’acteset de soins non listés ici.

II. Critères médicauxd’admission en vigueur

(décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011)

ALD 14 : Insuffisance respiratoire chronique grave(Extrait)

Relèvent de l'exonération duticket modérateur les situationssuivantes :

La maladie asthmatiqueDans le cas de la maladie asth-matique, les seuls critères gazo-métriques ou spirométriques nesont pas toujours pertinents. Estconcerné l'asthme persistantsévère défini par l'associationdes critères de sévérité cliniqueet des critères thérapeutiquessuivants :

1° Critères de sévérité cliniqueavant traitement d e fond :– symptômes quotidiens ;– symptômes d'asthme noc-

turne fréquents ;– exacerbations fréquentes ;– activité physique limitée par

les symptômes avec VEMSou débit expiratoire depointe (DEP) ≥ 60 % desvaleurs attendues ou varia-bilité du DEP > 30 %.

2° Critères thérapeutiques :– chez l'adulte ou l'adoles-

cent : patient nécessitant dehautes doses de corticosté-roïdes inhalés (≥ 1 500 μg/j

équivalent béclométhasone)associés à un bêta-2 agonistede durée d'action prolongée(B2LA) et, si besoin (pourexacerbation ou en continu)à un antagoniste des récep-teurs aux cystéinyl-leuco-triènes ou à la théophilline(et ses dérivés) ou aux corti-coïdes oraux ;

– chez l'enfant : patient néces-sitant de hautes doses de cor-ticostéroides inhalés (≥1 000μg/ j équivalent béclomé-thasone) associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action

prolongée (B2LA) chez l'en-fant de plus de 4 ans ou à unantagoniste des récepteursaux cystéinyl-leucotriènes ouà la théophilline (et ses déri-vés).

L'exonération initiale est accor-dée pour une durée de cinqans, renouvelable.

III. Listers des acteset prestations

3.1 Actes médicaux et paramédicaux

PPrrooffeessssiioonnnneellss SSiittuuaattiioonnss ppaarrttiiccuulliièèrreess

Médecin généraliste Tous les patients : prise en charge et suivien coordination avec le pédiatre ou le pneu-mologue

Pneumologue/pédiatre Tous les patients : prise en charge et suivien coordination avec le médecin traitant

Kinésithérapeute Drainage bronchique (asthme sécrétant),Contrôle ventilatoire,Rééducation à l’effort des muscles respira-toires

Allergologue Bilan initial chez l’enfant et suivi si désensi-bilisation

ORL Recherche de pathologie associée

AAuuttrreess iinntteerrvveennaannttss ddee ssaannttéé ppootteennttiieellss

Diététicien(ne) Déséquilibre nutritionnel. Prestation dont leremboursement n’est pas prévu par la légis-lation (prise en charge possible dans le cadrede structures hospitalières ou d’un réseau)

Infirmier(ère) OLD, soins et mesures d’hygiène si ventila-tion assistée

Médecin spécialiste en médecine physique Coordination de la réhabilitationet réadaptation (MPR)

Consultation spécialisée de tabacologie Aide au sevrage tabagique

Équipe pluridisciplinaire de réhabilitation Selon programme de réhabilitationrespiratoire

Réseau de soins




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PNEUMOLOGIE

AAcctteess SSiittuuaattiioonnss ppaarrttiiccuulliièèrreess

EFR Tous les patients :– tous les 3 à 6 mois selon le niveau de

contrôle de l’asthme– en cas de modification thérapeutique, au

mieux dans les 1 à 3 mois qui suivent lamodification ;

– si corticothérapie orale de courte durée :1 semaine et 1 mois après l’arrêt

– si aggravation– au décours d’une hospitalisation– avant et après programme de réhabili-

tation respiratoire

Gaz du sang artériel (chez l’adulte) Tous les patients(SaO2 chez l’enfant) Bilan initial : si VEMS < 50 %, ou si discor-

dance entre les symptômes et le VEMS, ouinsuffisance respiratoire, dysfonction ven-triculaire droiteSuivi : asthme sans OLD : selon évolutioncliniquesi OLD : au moins 1/an et si aggravation

Oxymétrie nocturne Selon symptômes

Test de marche de 6 minutes Évaluation du handicap

Épreuve d’effort Évaluation du handicap

ECG Bilan initial si coeur pulmonaire chronique,bilan avant réhabilitation

Radiographies de thorax Selon symptômes, recherche emphysème

Échographie cardiaque Si hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)et selon évolution clinique

Endoscopie bronchique Selon contexte

Tomodensitométrie thoracique Recherche diagnostique, complications

Ostéodensitométrie Corticothérapie au long cours, sujet âgé,femme ménopausée

PHmétrie Bilan initial chez l’enfant

EExxaammeennss SSiittuuaattiioonnss ppaarrttiiccuulliièèrreess

Hémogramme avec plaquettes Recherche de complication

Ionogramme sanguin, créatininémie Surveillance complications et traitements encours

Théophyllinémie Au début d’un traitement, si facteurs derisque d’effets secondaires et selon l’évolu-tion clinique

IgE totales Adulte, adolescent et enfant à partir de 6ans : avant administration de omalizumabEnfant de moins de 3 ans : selon prescription,

Radio Allergo Sorbent Test (R.A.S.T) Adulte, adolescent et enfant à partir despécifique d’un allergène perannuel 6 ans, avant administration de omalizumab

si le taux d’IgE < 76 UI/ml

IgE spécifiques Selon prescription si immunothérapie chezl’enfant

3.2 Biologie

3.3 Actes techniques

TTrraaiitteemmeennttss pphhaarrmmaaccoollooggiiqquueess ((11)) SSiittuuaattiioonnss ppaarrttiiccuulliièèrreess

TTrraaiitteemmeenntt mmééddiiccaammeenntteeuuxx ddee ffoonndd

Corticostéroïde oral

TTrraaiitteemmeenntt ddeess ffaacctteeuurrss ddee rriissqquuee//ddeess ffaacctteeuurrss aaggggrraavvaannttss oouu ddéécclleenncchhaannttss//ddeessccoommpplliiccaattiioonnss

Substituts nicotiniques Aide au sevrage tabagiquePrise en charge à caractère forfaitaire prévuepar la législation

Varénicline Aide au sevrage tabagique : traitement deseconde intention après échec des substitutsnicotiniquesPrise en charge à caractère forfaitaire prévuepar la législation

Vaccination antigrippale Selon calendrier vaccinalVaccination antipneumococcique

Immunothérapie chez l’enfant Selon prescription

Antibiothérapie Si surinfection bronchique, infection ORL

Traitement d’un reflux gastrooesophagien

Correction d’une polyglobulie

Diurétiques Selon symptômes

1. Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur doit s’assurer que

les médicaments prescrits appartenant à cette classe disposent d’une indication validée par une autorisa-

tion de mise sur le marché (AMM). Dans le cas d’une prescription hors AMM, celle-ci doit faire l’objet

d’une information complémentaire spécifique pour le patient.)

3.4 Traitements

Bêta-2 agonistes de courte durée d’action(suspension pour inhalation et solution pourinhalation par nébuliseur)

Bêta-2 agonistes de longue durée d’action(ß2LA) (voie inhalée, orale)

Anticholinergiques (suspension pour inha-lation et solution pour inhalation par nébu-liseur)

Corticostéroïdes inhalés (CSI)

Associations fixes ß2LA et CSI

Théophylline ou dérivé

Antagoniste des récepteurs aux leucotriènes

Adaptation des doses et associations selonles recommandations de l’Anaes et de laHAS, et en fonction de l’âge et du poids(enfant)Inhalation par nébulisation indiquée en casd’asthme aigu grave : prescription réservéeauxspécialistes en pneumologie ou pédiatrie ;le médicament peut être administré par toutmédecin en situation d’urgence ou dans lecadre d’une structure d’assistance médicalemobile

Omalizumab En traitement additionnel des patients pré-sentant un asthme allergique persistantsévère dont la dépendance aux IgE a étéétablie sur des critères probants. Seuls lespatients (enfant à partir de 6 ans, adolescentet adulte) ayant un taux initial d’IgE sériquestotales et un poids corporel compris dans lesvaleurs limites permettant de déterminer laposologie pourront être mis sous traitementpar omalizumab



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PNEUMOLOGIE

AAuuttrreess TTrraaiitteemmeennttss SSiittuuaattiioonnss ppaarrttiiccuulliièèrreess

Réhabilitation respiratoire (Séances de Selon indication

réentraînement à l’exercice avec ergomètre) (PPrreessttaattiioonn ddoonntt llee rreemmbboouurrsseemmeenntt

nn’’eesstt ppaass pprréévvuu ppaarr llaa llééggiissllaattiioonn.. Prise

en charge possible dans le cadre de struc-

tures hospitalières ou d’un réseau)

Oxygénothérapie et ventilation mécanique (chez l’adulte)

Forfait (F) d’oxygénothérapie à long terme (OLD)

– prestations communes : fournitures de consommables et matériel, prestations techniques

et administratives

– F hebdomadaires

[1] OLD en poste fixe

[2] intensive ou de déambulation : oxygène liquide

[3] oxygénothérapie à court terme

Forfait de ventilation assistée (VA)

– prestations techniques, administratives et générales, communes à tous les forfaits

de VA

– F hebdomadaire

[4] VA pour trachéotomisés

[5] VA supérieure ou égale à 12 heures (VNI)

[6] VA inférieure à 12 heures (VNI)

Forfaits de ventilation assistée associée à l’oxygénothérapie

Petit matériel de stérilisation pour l’hygiène de la ventilation mécanique ((pprreessttaattiioonn ddoonntt

llee rreemmbboouurrsseemmeenntt nn''eesstt ppaass pprréévvuu ppaarr llaa llééggiissllaattiioonn))

DDiissppoossiittiiffss SSiittuuaattiioonnss ppaarrttiiccuulliièèrreess

Débitmètre de pointe Tous les patients

Chambre d’inhalation pour administration Tous les patients

des médicaments par aérosol-doseur

Appareils générateurs d’aérosol – forfaits de location (appareils pneuma-

tiques ou à ultrasons avec ou sans humi-

dificateurs)

– achat du nébuliseur et du masque (pour

les aérosols pneumatiques)

– renouvellement du masque

– forfait pour remplacement des accessoires

des appareils avec humidificateur

3.5 Dispositifs médicaux


I. Pathologies du someil

I.1 DescriptionLa classification internationale(ICSD, seconde édition, 2005)distingue principalement sixgrandes familles de troubles dusommeil :– les insomnies ;– les troubles respiratoires au

cours du sommeil (dont leSAHOS) ;

– les hypersomnies d’originecentrale non reliées à untrouble du rythme circadien,respiratoire ou autre cause detroubles du sommeil nocturne;

– les troubles du rythme circa-dien ;

– les parasomnies (type som-nambulisme par exemple) ;

– les mouvements anormaux enrelation avec le sommeil.

Les troubles du sommeil repré-sentent tout à la fois des patho-logies spécifiques et des patho-logies d’impact intéressantdiverses spécialités (neurologie,cardiologie, pneumologie, ORL,pédiatrie, psychiatrie, endocri-nologie…), faisant de cettematière une discipline transver-sale dont la prise en chargecomplexe impose la multidisci-plinarité.

I.2 ÉpidémiologieLes troubles du sommeil concer-nent près d’un adulte sur trois, àun moment ou à un autre de savie. Les troubles les plus fréquentssont le mauvais sommeil (20 à30 % de la population dont 15-20 % d’insomnie modérée et 9-10 % d’insomnie sévère), le syn-drome des jambes sans repos(8,4 % dont 2,5 % de formessévères et très sévères), la som-nolence diurne excessive (8 %de la population), et le syndromed’apnées du sommeil (5-7 % dela population générale mais 15 %de la population chez les per-sonnes de 70 ans et plus).

I.3 Parcours de soinsLe parcours de soins décrit ici aété proposé dans le rapport surle thème du sommeil du Minis-tère de la Santé et des Solidari-tés.Le médecin traitant est norma-lement l’interlocuteur premierlors d’une prise en charge ini-tiale d’un trouble du sommeil.Cette première prise en chargepeut le conduire à traiter le

patient s’il pense pouvoir lefaire. Sinon, il doit être à mêmed’orienter le patient vers desconfrères ressources tels qu’unspécialiste « d’organe » (ex :ORL, pneumologue, psy-chiatre…) ou un spécialiste dusommeil selon sa propre déci-sion. Cela peut être des méde-cins exerçant en ville ou en éta-blissements de santé quipourront pratiquer, s’ils sontéquipés, des explorations ambu-latoires. Pour des diagnosticscomplexes ou des prises enchargeparticulières, les médecins peu-vent s’adresser à une structurespécialisée du sommeil qu’ellesoit libérale ou publique.Les « structures » ou « centres »ou laboratoires « unités » dédiésà la prise en charge des troublesdu sommeil se sont développésgrâce à l’investissement demédecins aux spécialitésdiverses (pneumologie, physio-logie…), ce qui explique pourpartie la variabilité (d’organisa-tion et d’activités) constatéed’une structure à l’autre. Sché-matiquement, on peut cepen-dant retenir 2 grands types destructures :– les centres « pluridiscipli-

naires » prenant en chargel’ensemble des pathologiesdu sommeil et de la vigilance;

– les centres « spécialisés »comme par exemple, pneu-mologiques, pédiatriques ougériatriques.

Les caractéristiques précisesd’un centre du sommeil ne sontpas à ce jour formellement arrê-tées. Une référence existe, éta-blie par la Société Européennede Recherches sur le Sommeil(ESRS), assortie de recomman-dations.1

Le nombre et la situation exactedes centres du sommeil enFrance restent imprécis endehors des structures installéesen centre hospitalo-universitaire(CHU), en centre hospitaliergénéral (CHG), dans le secteurprivé ou de centres pneumolo-giques répertoriés et bien iden-tifiés (à leur demande) par lasociété française de rechercheet médecine du sommeil(SFRMS). Il existerait au total une

centaine de « centres » de dif-férente nature (en taille et orga-nisation).

II. Polysomnographieet polygraphie respiratoire

L’exploration de la qualité dusommeil et de la vigilance se faità l’aide de techniques subjec-tives (appréciations du patientet de son entourage) et objec-tives (techniques de laboratoire).Les techniques subjectives repo-sent sur l’utilisation de ques-tionnaires, d’échelles (Epworth,Pichot, Beck…) et d’agendas dusommeil. Les techniques objec-tives sont instrumentales et com-prennent :– l’actimétrie, qui permet

d’apprécier la qualité du som-meil et de la vigilance sur unelongue période (plus de24 heures et jusqu’à 1 mois) ;

– les tests de vigilance qui per-mettent d’évaluer la somno-lence diurne : il s’agit du testitératif de latence d’endor-missement (TILE), du test demaintien de l’éveil (TME), oudu test d’Osler (Oxford SleepResistance Test) ;

– la polysomnographie, quipermet de détecter les patho-logies pouvant survenir dansle sommeil (exemple : le syn-drome d’apnées-hypopnéesdu sommeil) comme lesdiverses pathologies du som-meil (exemple : la narcolep-sie) ; il existe des variantessimplifiées de la polysomno-graphie (avec un nombrelimité de signaux mesurés)appelées polygraphies respi-ratoires.

Seules la polysomnographie etses variantes simplifiées, lespolygraphies respiratoires,seront abordées dans cette notede cadrage.

II.1 DéfinitionsIl n’existe pas de définitionunique de la polysomnographieet de la polygraphie respiratoire.Cependant, la polysomnogra-phie est définie de façon géné-rale comme étant un processusde surveillance et d’enregistre-ment de plusieurs données phy-siologiques pendant le sommeil.Le nombre et la nature des don-nées enregistrées sont variablesselon la pathologie suspectéemais comprennent habituelle-

ment dans une version complète:– l’électroencéphalogramme

(EEG) qui est un enregistre-ment de l’activité électriquedu cerveau par des électrodesplacées sur le cuir chevelu. Ilpermet de classer les stadesdu sommeil ;

– l’électro-oculogramme (EOG)qui enregistre les mouve-ments des globes oculaires.Le recueil des différences depotentiel est monoculaireeffectué entre deux électrodesde surfaces, l’une placée aucanthus interne et l’autre aucanthus externe. Cet examenpermet de classer les stadesdu sommeil ;

– l’électromyogramme (EMG)qui enregistre l’activité mus-culaire. Les électrodes sontplacées en général sous lementon et sur les jambes. Cetexamen permet de classer lesstades du sommeil ;

– l’électrocardiogramme (ECG)qui enregistre l’activité car-diaque avec deux ou troisélectrodes sur la poitrine.L’objectif de cet examen estde déterminer s’il y a des per-turbations importantes durythme cardiaque et/ou durythme associés à des troublesrespiratoires ;

– l’effort respiratoire qui sert àdéterminer la présence et letype d’apnées du sommeil : laméthode de référence estcelle de la pression oesopha-gienne (Poeso) mais elle estinvasive puisqu’elle nécessitela mise en place d’un capteurde pression dans l’oesophage.En routine, des méthodessemiquantitatives peuventsuffire. La méthode privilégiéealors est la plethysmographierespiratoire par inductance(RIP). Les sangles thoraciquesou abdominales, qu’ellessoient à jauge de contrainteau mercure ou à quartz piézoélectrique, et la mesure del’impédance par la techniquedes oscillations forcées peu-vent être utilisés, mais sontsujets à des variations impor-tantes quand le patientchange de position de som-meil et peuvent donner desinformations trompeuses ;

– le débit respiratoire qui estmesuré à l’aide d’un pneu-matographe (gold standard),

PLACE ET CONDITIONS D’UTILISATIONDE LA POLYSOMNOGRAPHIE

ET DE LA POLYGRAPHIE RESPIRATOIREDANS LES TROUBLES DU SOMMEIL

1. Steering Committee of the European sleepresearch society. European guidelines for theaccreditation of Sleep Medicine Centres, 2006.



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peu pratique en routine carnécessite l’utilisation d’unmasque naso-buccal, ou parmesure de la pression nasale àl’aide d’une canule nasale, nonutilisable lorsque la respirationest exclusivement buccale. L’uti-lisation de thermocouple (cap-teurs thermiques) est simplemais elle n’est pas adaptée à ladétection d’hypopnées et nepermet pas d’identifier desapnées au cours desquelles seproduisent de faibles débitsexpiratoires sans débit inspira-toire ;– la pression partielle en gaz

carbonique et/ou en oxygène(PaCO2/PaO2) qui permet,grâce à des électrodes trans-cutanées, d’évaluer les consé-quences gazométriques desapnées ;

– la saturation oxyhémoglobi-née (SaO2) par oxymétrietranscutanée qui permet éga-lement d’évaluer les consé-quences gazométriques desapnées ;

– la position du corps parobservation directe ou par uti-lisation de capteurs à mercureplacés sur une sangle ;

– les bruits respiratoires etnotamment du ronflementenregistrés au moyen d’unmicrophone qui permettentd’identifier les anomalies res-piratoires au cours du som-meil et également de consta-ter la réussite d’une opérationcorrective ;

– l’enregistrement vidéogra-phique du patient qui a pourbut de corréler une manifes-tation clinique à un aspectEEG concomitant. Ce typed’enregistrement est néces-saire dès que le sujet ou sonentourage se plaint de com-portements anormaux pen-dant le sommeil (diagnosticdifférentiel des parasomnies).L’enregistrement doit se fairedans une ambiance peu lumi-neuse avec des cameras noiret blanc de haute sensibilitéou, mieux, avec des camerasà infrarouge. L’enregistrementvidéographique doit être syn-chronisé avec l’enregistre-ment polysomnographique ;

– la présence ou l’absence delumière qui est une informa-tion importante pour lamesure de la latence d’endor-missement (temps entrel’extinction de la lumière etla survenue de la premièreépoque de n’importe quelstade du sommeil).

En France, la définition usitéeest celle de l’Assurance Mala-die2 : « la polysomnographieinclut la réalisation simultanée

d’une électroencéphalographiesur une ou deux dérivations,d’une électro-oculographie surune ou deux dérivations, d’uneélectromyographie mentonnièresur une dérivation, ainsi que del’un des enregistrements suivants:– électroencéphalographie sur

au moins 8 dérivations sup-plémentaires,

– électromyographie sur aumoins 2 dérivations supplé-mentaires,

– paramètres physiologiquescardiorespiratoires (bruits, fluxet efforts respiratoires, SaO2,fréquence cardiaque) ».

La polygraphie respiratoire estdéfinie dans la plupart des cascomme étant une polysomno-graphie simplifiée comprenantun moins grand nombre designaux mesurés, le plus souventsans les paramètres neurophy-siologiques, et qui sert surtout àexplorer les troubles respira-toires du sommeil. En France, ladéfinition usitée est celle del’Assurance Maladie2 : « la poly-graphie respiratoire nocturneinclut la réalisation simultanéedes examens suivants : mesurede la saturation sanguine enoxygène par oxymétrie et fluxaérien nasobuccal, et/ou quan-tification des ronflements avecenregistrement des bruits tra-chéaux, et/ou détection desefforts respiratoires, et/ou ana-lyse de la position corporelle,sur une période nocturne d’aumoins 6 heures ». Dans les paysanglo-saxons, la polygraphierespiratoire est aussi appeléeétude cardio-respiratoire dusommeil (cardiorespiratory sleepstudy) lorsqu’elle comporte unminimum de 4 signaux enregis-trés. En dehors du nombre devariables enregistrées, d’autrescritères peuvent varier lors de laréalisation d’une polysomno-graphie et d’une polygraphierespiratoire :– la surveillance :•• étude sous surveillance :

étude sur le sommeil au coursde laquelle du personnel

médical/technique ou du per-sonnel infirmier spécifique-ment formé à la réalisationdes études du sommeil estprésent en continu pour sur-veiller les enregistrements etaider le patient, au besoin ;

•• étude sans surveillance: il n’ya pas de présence de person-nels formés pendant lapériode d’enregistrement desdonnées.

– la durée :•• nuit complète : l’examen est

réalisé sur une période desommeil normale entièrecommençant à l’heure habi-tuelle du coucher et duranthabituellement au moins6 heures ;

•• nuit divisée : l’examen estréalisé sur une nuit complète(au moins 6 heures) scindéeen 2 parties. Lors de la pre-mière partie de l’examen lediagnostic est réalisé suivi,dans la deuxième partie del’examen, par une interven-tion thérapeutique. Commu-nément, c’est une étude danslaquelle on établit le dia-gnostic de syndromed’apnées du sommeil pen-dant la première partie de lanuit, suivi d’une titrationvisant à obtenir des para-mètres du traitement de ven-tilation spontanée en pressionpositive continue efficacespour le traitement ;

•• durée limitée: examen plani-fié sur une durée de moins de6 heures. Exemple : poly-somnographie de sieste qui alieu pendant la journée.

– le lieu :•• laboratoires du sommeil ;•• établissements de santé en

hospitalisation, hors labora-toires du sommeil ;

•• ambulatoire (au domicile despatients).

– la mobilité du système d’enre-gistrement :

•• portable ;

•• fixe.– l’interprétation des enregis-

trements :•• manuelle: l’interprétation des

données est réalisée unique-ment par un technicien ou unmédecin/expert spécialiste dusommeil en utilisant des cri-tères prédéfinis. Il est possibled’utiliser un logiciel appro-prié qui facilite la visualisa-tion des signaux sur un écran,mais celui-ci n’interprète pasles données enregistrées ;

•• automatique : les donnéessont analysées par l’appareilau cours de leur enregistre-ment ou plus tard, et leurinterprétation est effectuéepar des logiciels spécialisés.Le logiciel identifie les évé-nements respiratoires en uti-lisant des algorithmes spé-cialisés ;

•• système combiné automa-tique et manuel : c’est uneanalyse automatique avec uncontrôle humain qui corres-pond généralement à des cor-rections manuelles effectuéessur les résultats de l’analyseautomatisée. Un autre cas estcelui où un technicien sélec-tionne des parties des enre-gistrements (en se basant sur laqualité du signal ou l’absenced’artefacts) pour les faire ana-lyser par des logiciels.

II.2 ClassificationL’American Academy of SleepMedicine (AASM, ancienne-ment l’American Sleep Disor-ders Association) a classé en1994 les systèmes d’enregistre-ment polygraphiques du som-meil en 4 types (cf. tableau 1).Depuis, tout ou partie de cetteclassification a été reprise dansdifférentes études et recom-mandations étrangères sur lesapnées du sommeil ou, plus lar-gement, sur l’exploration dusommeil, y compris dans la der-nière recommandation françaisesur le sujet3.Les systèmes d’enregistrementde type 1 et 2 sont utilisés pourréaliser des polysomnographies

PNEUMOLOGIE

2. CCAM version 22.TTaabblleeaauu 11.. Études d’évaluation des apnées du sommeil (minimum d’enregistrement de 6 heures durant la nuit), d’après l’Ameri-can Sleep Disorders Association et la Sleep Research Society, 1994.

3. Société de pneumologie de langue fran-çaise. Syndrome d’apnées hypopnées obs-tructive du sommeil de l’adulte. Recom-mandations de bonne pratique, 2009.


et les systèmes d’enregistrementde type 3 et 4 pour mener despolygraphies respiratoires. EnFrance, en pratique, il ne seraitfait appel actuellement qu’auxsystèmes d’enregistrement detype 1, 2 et 3, sachant que lestypes 2 et 3 seraient aussi utilisésdans un cadre surveillé, contrai-rement à ce qui est indiqué dansla classification de l’AASM.

II.3 Indications potentielles(dont la validité est à évaluer)L’évaluation de la HAS aurapour objectifs de vérifier si lessituations cliniques mentionnéesdans ce chapitre sont des indi-cations validées ou pas pour laréalisation d’une polygraphierespiratoire ou d’une polysom-nographie.Les indications de la polysom-nographie retrouvées dans la lit-térature (recommandations) sontassez nombreuses et ne sont pastoujours consensuelles. Il estgénéralement sous-entendu queces indications concernent despolysomnographies surveilléeset donc réalisées en laboratoiredu sommeil. Les indications lesplus couramment citées sont(liste non exhaustive) :– le diagnostic des troubles res-

piratoires liés au sommeilcomme le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives dusommeil (SAHOS), les syn-dromes d’apnées centrales dusommeil, le syndrome d’hypo-ventilation de l’obèse, le syn-drome de haute résistance desvoies aériennes supérieures, lesyndrome d’hypoventilationcentrale congénitale (syn-drome de Pickwick) ;

– l’adaptation de la pression destraitements par pression posi-tive continue dans les troublesrespiratoires liés au sommeil ;

– le suivi et l’évaluation despatients atteints d’un syn-drome d’apnéeshypopnéesobstructives du sommeil quiont été traités par voie oraleou par un traitement chirur-gical ou bien encore qui ontsubi une variation considé-rable de poids alors qu’ils sonttraités par pression positivecontinue ;

– le diagnostic du syndrome desjambes sans repos et celui desmouvements périodiques desmembres inférieurs, sousconditions dans certainesrecommandations (diagnosticambigu, plusieurs troubles dusommeil combinés, manqued’efficacité des médicaments);

– le diagnostic de certainstroubles respiratoires compli-qués par des facteurs cardio-respiratoires (sous condi-tions) : BPCO, insuffisancecardiaque droite, hyperten-sion pulmonaire, polyglobu-lie, hypercapnie avec fonc-tion pulmonaire normale,affection de la paroi thora-cique ou pathologies neuro-musculaires, arythmiescycliques ;

– le diagnostic des hypersom-nies comme la narcolepsie,sous conditions pour cer-taines recommandations(antécédent de cataplexieabsent ou équivoque), oul’hypersomnie idiopathique ;

– le diagnostic des parasomniesatypiques telles que :

•• certains troubles de l’éveil ;•• certains troubles survenant en

sommeil paradoxal (sousconditions : troubles du com-

portement avec violence parexemple) ;

•• certains troubles du sommeilinduits par une conditionmédicale (épilepsie).

Les indications de la polygra-phie respiratoire sont moins biendéfinies que celles de la poly-somnographie mais on retrouvedans la littérature (liste nonexhaustive) :– la confirmation du diagnostic

du SAHOS chez les patientsprésentant une probabilité cli-nique modérée à élevée decette maladie, sans comorbi-dité ou autres troubles dusommeil associés ;

– le contrôle de l’efficacité dutraitement du SAHOS (orthèsed’avancée mandibulaire, trai-tement vélo-amygdalien, chi-rurgie) ;

– l’évaluation de l’effet à courtterme de la réduction pondé-rale sur le SAHOS;

– l’évaluation de l’efficacité dutraitement (chirurgical oudentaire) chez des patientsprésentant des troubles res-piratoires liés au sommeilqui avaient eu une bonneréponse initiale au traite-ment ;

– l’évaluation de l’efficacité dutraitement chez des patientsqui restent symptomatiquespour des troubles du som-meil, lorsque le diagnostic ini-tial a été réalisé avec unepolysomnographie.

III. Prise en charge par l’assurance maladie

III.1 ActesLa polysomnographie ainsi quela polygraphie respiratoire sontprises en charge par l’Assu-rance Maladie. La nomencla-ture ne fait pas de distinctions

CCooddee TTeexxttee TTaarriiff RReemmbbtt.. ssss AAccccoorrdd((eenn €€)) ccoonnddiittiioonnss pprrééaallaabbllee

PPoollyyssoommnnooggrraapphhiieeLa polysomnographie inclut la réalisation simultanée d’une électroencéphalographie sur une ou deux dérivations, d’une électrooculographie sur une ou deux dérivations,électromyographie mentonnière sur une dérivation, ainsi que de l’un des enregistrements suivants :– électroencéphalographie sur au moins 8 dérivations supplémentaires,– électromyographie sur au moins 2 dérivations supplémentaires,– paramètres physiologiques cardiorespiratoires (bruits, flux et efforts respiratoires,

SaO2, fréquence cardiaque).Avec ou sans: détermination des réglages d’un appareil respiratoire à pression positivecontinue [PPC] et leur adaptation manuelle.Indication : diagnostic, contrôle et adaptation du syndrome d’apnée du sommeil, diagnostic de la narcolepsie avec ou sans catalepsieFacturation : diagnostic initial, examen de contrôle après un délai de 3 mois, éventuel examen annuel de contrôle

AMQP010 Polysomnographie de 4 à 8 heures, sans enregistrement vidéo 136,32Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initialeEnvironnement : spécifique

AMQP011 Polysomnographie de 4 à 8 heures, avec enregistrement vidéo 136,32Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initialeEnvironnement : spécifique





06.01.07.04 EExxpplloorraattiioonnss ffoonnccttiioonnnneelllleess ddee llaa rreessppiirraattiioonnLa polygraphie respiratoire nocturne inclut la réalisation simultanée des examens suivants : mesure de la saturation sanguine en oxygène par oxymétrie et flux aérien nasobuccal, et/ou quantification des ronflements avec enregistrement des bruits trachéaux, et/ou détection des efforts respiratoires, et/ou analyse de la position corporelle, sur une période nocturne d’au moins 6 heures.

GLQP007 PPoollyyggrraapphhiiee rreessppiirraattooiirree nnooccttuurrnnee 119.31

Tableau 2. Extrait de la CCAM version 22 applicable au 30/09/2010 concernantles actes de polysomnographie et de polygraphie respiratoire nocturne.



ntifiq

ue

entre les actes réalisés enambulatoire et les actes réali-sés en établissements de santé(cf. tableau 2).

III.2 SéjoursPour les hospitalisations pourexploration du sommeil, legroupe homogène de malades(GHM) qui s’applique est le23K02Z (explorations nocturneset apparentées: séjours de moinsde 2 jours) selon la version 11bdes GHM. C’est un GHM indif-férencié qui ne possède pas dedegrés de gravité. Le groupehomogène de séjour (GHS) cor-respondant est le n° 7959 dontla tarification est de 533,39 euros(arrêté du 27 février 2010, journal

officiel de la République fran-çaise du 28 février 2010).III.3 Volume d’actesDans le secteur privé (y comprisen établissements de santé pri-vés), l’acte le plus fréquent est lapolygraphie respiratoire avec prèsde 200000 actes remboursés en2009. Le nombre de polygraphierespiratoire a augmenté de 27 %entre 2007 et 2009 (cf. tableau 3).Cependant, les augmentations deprescription les plus importantesconcernent la polysomnographie8 à 12 heures d’enregistrementavec vidéo (55 % d’augmenta-tion entre 2007 et 2009) et lapolysomnographie de 12 à24 heures d’enregistrement sanset avec vidéo (respectivement

75 % et 82 % d’augmentationdurant la même période).Dans le secteur public4, les actesréalisés en consultations externeset en hospitalisation sont princi-palement des polygraphies res-piratoires dont les prescriptionsont augmenté respectivement de51 % et 16 % entre 2007 et 2009(cf. tableau 4 et 5).

IV. Problématique économique

Le nombre d’actes de poly-somnographie et de polygra-phie respiratoire rembourséspar l’assurance maladieentre 2007 et 2009 a augmentéaussi bien dans le secteur privé(y compris en établissementsde santé privés) que dans lesecteur public (que les actessoient réalisés en consultationsexternes ou lors d’une hospita-lisation).Il paraît important de porterune attention particulière àl’augmentation massive de cesactes, afin d’en identifier lespotentielles causes.Par ailleurs, le volume desactes, particulièrement impor-tant pour les polygraphies res-piratoires, a généré desdépenses en forte croissancepour l’assurance maladieentre 2007 et 2009.Il paraît donc nécessaire dedémontrer si l’augmentation deces actes correspond à desbesoins accrus de la popula-tion de patients atteints detroubles du sommeil ou si elleest induite par la qualité insuf-fisante de leur pratique néces-sitant leur répétition. Ce der-nier cas engendrerait des coûtsnon justifiés pour l’assurancemaladie. La question de laprise en charge optimale et effi-ciente de chaque patient faceaux troubles du sommeil qu’ilrencontre doit donc être poséeafin d’éviter des redondancesinjustifiées d’actes.Dans ce sens, le rapport sur lesommeil du ministère de lasanté indiquait d’ores et déjàen 2006 qu’il était nécessairede « préciser les libellés desactes et modalités d’explora-tion dans la nomenclature (enétablissement comme enambulatoire) avec les indica-tions et de conditions d’exécu-tion très précises pour éviter lesdérives ».

V. Conclusion des réunionsde cadrage

Des discussions menées avec laCNAMTS ont permis de préci-ser l’objet de sa demande ini-tiale (cf. annexe II) :– les indications et conditions

de réalisation concernant lapolysomnographie nécessi-tent d’être revues tout autantque celles de la polygraphierespiratoire ;

– ainsi, si on considère égale-ment la polysomnographie, iln’est pas possible de ciblerl’évaluation uniquement surle syndrome d’apnées-hypo-pnées du sommeil (indicationprincipale de la polygraphierespiratoire), il faut égalements’intéresser aux autres patho-logies du sommeil.

VI. Base documentairedisponible

VI.1 Aspects cliniquesUne revue préliminaire de lalittérature, non systématique etnon détaillée, sur la polysom-nographie et la polygraphierespiratoire dans l’explorationdes troubles du sommeil a étéeffectuée dans ce cadrage. Larecherche a porté principale-ment sur les documents syn-thétiques (recommandations,rapports d’évaluation, revuessystématiques) de 1990 à2010. Il a été constaté que lalittérature est assez riche etrécente sur le sujet du dia-gnostic du SAHOS mais pluspauvre en ce qui concerne lesautres indications de la poly-somnographie.Cette recherche documentairepréliminaire a ainsi permisd’identifier plus d’une cin-quantaine de documents syn-thétiques (cf. annexe IV) :– 1 document d’avis de

l’ANAES de 2003 sur l’hyp-nographie (polysomnogra-phie) ;

– 1 rapport sur le thème dusommeil par le Ministère dela Santé et des Solidarités de2006 ;

– plus de 40 recommanda-tions de sociétés savantesportant sur la polysomno-graphie ou la polygraphierespiratoire, les troubles dusommeil nécessitant l’utili-sation de ces techniques(surtout SAHOS), les quali-fications des médecins/tech-niciens spécialistes du som-meil ou les spécifications

PNEUMOLOGIE

CCooddee NNbb dd’’aacctteess NNbb dd’’aacctteess NNbb dd’’aacctteess ÉÉvvoolluuttiioonnrreemmbboouurrssééss rreemmbboouurrssééss rreemmbboouurrssééss 22000077--22000099

eenn 22000077 eenn 22000088 eenn 22000099 ((%%))

AMQP010 4587 4 640 4 923 7 %AMQP011 167 159 136 -19 %AMQP012 25 938 28 285 31 569 22 %AMQP013 1 006 1 334 1 555 55 %AMQP014 1 219 1 904 2 129 75 %AMQP015 420 384 768 82 %GLQP007 155 286 173 660 197 506 27 %

Tableau 3 : Évolution du nombre d’actes remboursés de polysomnogra-phie et de polygraphie respiratoire de 2007 à 2009 dans le secteur privé[Source : ERASME National V1, régime général (cabinets privés, établisse-ments privés et centres de santé) hors sections locales mutualistes].

CCooddee NNbb dd’’aacctteess NNbb dd’’aacctteess NNbb dd’’aacctteess ÉÉvvoolluuttiioonnrreemmbboouurrssééss rreemmbboouurrssééss rreemmbboouurrssééss 22000077--22000099

eenn 22000077 eenn 22000088 eenn 22000099 ((%%))

AMQP010 1 782 843 1 078 -40 %AMQP011 433 941 826 91 %AMQP012 1 074 1 060 741 -31 %AMQP013 51 183 418 720 %AMQP014 654 846 919 41 %AMQP015 68 43 94 38 %GLQP007 14 587 18 158 21 996 51 %

Tableau 4 : Évolution du nombre des actes de polysomnographie et de poly-graphie respiratoire réalisés en consultations externes dans le secteur publicde 2007 à 2009 [Source: bases de valorisation T2A fournies par les établisse-ments publics aux agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et centrali-sées par l’Agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH) (don-nées tous régimes validées par les établissements et par les ARH)].

CCooddee NNbb dd’’aacctteess NNbb dd’’aacctteess NNbb dd’’aacctteess ÉÉvvoolluuttiioonneenn 22000077 eenn 22000088 22000099 22000077--22000099 ((%%))

AMQP010 6 678 6 496 7 781 17 %AMQP011 1 768 2 092 2 454 39 %AMQP012 18 351 19 053 20 217 10 %AMQP013 9 179 10 519 14 230 55 %AMQP014 2 733 2 856 2 798 2 %AMQP015 3 469 3 892 4 436 28 %GLQP007 42 399 46 070 49 172 16 %

Tableau 5 : Évolution en nombre des actes de polysomnographie et de poly-graphie respiratoire réalisés lors d’une hospitalisation dans le secteurpublic de 2007 à 2009 (Source : d’après les bases PMSI, données tousrégimes validées par les établissements et les ARH).

4. Compte tenu de l’absence de certitude del’exhaustivité des données d’activités du sec-teur public, les valeurs ci-dessous doiventêtre prises en considération avec prudence.


des centres du sommeil ;– plus de 10 rapports d’éva-

luation portant principale-ment sur l’utilisation de lapolygraphie respiratoire enambulatoire pour le diagnos-tic du SAHOS;

– 7 méta-analyses et revues sys-tématiques portant égalementprincipalement sur le dia-gnostic du SAHOS.

VI.2 Aspects économiquesLa recherche systématique surMedline a permis d’identifier167 articles économiques.Cette recherche a été réaliséesans limite de date (les premiersarticles identifiés datent de1981) et portait sur les mots cléssuivants :Polysomnography/de OR (poly-somnograph* OR somnograph*OR polysomnograph*)/ti,ab ORSleep Disorders, intrinsec/dia-gnosis/de OR Sleep Apnea Syn-dromes/diagnosis/de OR (sleepmonitoring OR sleep test*)/ti,abOR (((monitor* OR evaluation*OR measure* OR test*)/ti ANDsleep/ti) AND (sleep apnea* ORsleep apnoea* OR sleep hypop-nea* OR sleep hypopnoea*OR

hypersomnia*)/ti,ab) AND (CostAllocation OR Cost-Benefit Ana-lysis OR Costs and Cost AnalysisOR Cost Control OR CostSavings OR Cost of Illness ORHealth Care Costs OR Econo-mics, Medical OR Social Secu-rity OR Insurance, Health ORLength of Stay)/de OR econo-mics/subheading OR (cost of ill-ness OR burden of disease)/ti,abOR (cost* OR economic*)/ti.Sur la période 2000-2011, 122articles ont été identifiés.Moins de 20 articles ont retenunotre attention en raison desalternatives comparées et desproblématiques économiquesabordées :– comparaison des coûts d’uti-

lisation de systèmes d’enre-gistrement polygraphiqueportables du sommeil versusla polysomnographie ;

– analyse des ratios coût-effi-cacité ou analyse des coûtsde l’utilisation de la polygra-phie respiratoire à domicileversus la polysomnographie(en laboratoire du sommeil ouen établissement hospitalier) ;

– analyse des ratios coût-effi-cacité de l’utilisation de la

polysomnographie en ambu-latoire avec télésurveillanceversus celle de la polysom-nographie en ambulatoiresans télésurveillance ;

– analyse de la disposition àpayer pour une polysomno-graphie parmi les parentsd’enfants atteints du SAHOS.

Chacun de ces articles a étérédigé dans le cadre du dia-gnostic du SAHOS ; il ne seradonc pas possible, via la revuequi sera réalisée, de donnerdes éléments de réflexion éco-nomique sur les autres indica-tions de la polysomnographieou de la polygraphie respira-toire.Les études économiques, dispo-nibles en première approchesous la forme de résumés,devront être commandées afind’être analysées et critiquées d’unpoint de vue méthodologique.

VII. Changements attendussuite à l’évaluation

– Un impact sur les profession-nels de santé : par une préci-sion des bonnes pratiquesconcernant le diagnostic de

certaines pathologies du som-meil.

– Un impact important surl’organisation du système desoins : par la définition desconditions de réalisation et laformation des praticiens et/oudes prestataires de santé.

– Un impact sur la maîtrisemédicalisée (rationalisationdes prescriptions) : par la défi-nition d’indication et de« non-indication » d’unepolysomnographie ou d’unepolygraphie en ambulatoireou en établissement.

– Un impact sur les patients :amélioration de la prise encharge médicale par un accèsplus rapide aux soins si il y avalidation de certaines indi-cations en ambulatoire.

VIII. Enjeux et difficultés

Comme l’évaluation pourraitconduire à préciser ce qui estrequis pour prescrire, réaliser ouinterpréter certains actes de poly-somnographie et/ou de polygra-phie respiratoire, un méconten-tement de certaines professionspourrait apparaître. ■

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