Médicaments Dériv és du Sang (MDS) ?me-d... · hyperfibrinlolyse, anémie, hypoCa) Acidose ......

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Transcript of Médicaments Dériv és du Sang (MDS) ?me-d... · hyperfibrinlolyse, anémie, hypoCa) Acidose ......

  • Pr Alexandre OUATTARAService dAnesthsie Ranimation II, Hpital du Haut-Lvque,

    Ple dAnesthsie-Ranimation, Groupe Hospitalier Sud, CHU de Bordeaux

    Comit de Scurit Transfusionnelle et Hmovigilance, CHU Bordeaux

    Adaptation Cardiovasculaire lischmie (Unit INSERM 1034)

    alexandre.ouattara@chu-bordeaux.fr

    MMdicaments Ddicaments Drivrivs du Sang (MDS) s du Sang (MDS)

    1

  • Volume sanguin circulant

    Pouvoir oxyphorique

    Comptence hmostatique

  • Volume sanguin circulant

    Pouvoir oxyphorique

    Comptence hmostatique

  • Si perte sanguines 20% VST

    seuil: 7seuil: 7--9 g.dL9 g.dL--11

    Transfusion de concentrTransfusion de concentrs de s de globules rouges (CGR) globules rouges (CGR)

    Carson et al. Lancet 1996 ; 348 : 1055-1060

    Carson et al. JAMA 1998 ; 279 : 199-205

    Hebert et al. JAMA 1995 ; 273 : 1439-1444

    Zollinger et al. Anesthesiology 1997 ; 87 : 985-987

  • Volume sanguin circulant

    Pouvoir oxyphorique

    Comptence hmostatique

  • Li leur taille (suprieure celle des plaquettes)

    Maintien en priphrie du flux la plaquettes (favorise adhsion paritale plaquettaire)

    Effet rhEffet rhologique des globules rougesologique des globules rouges

    Ouakine-Orlando B, Anesthesiology 1999 ; 90 : 1454-1461

    Hmatocrite > 30 % (globule rouge plaquette )

    Hmatocrite < 25 %

    Sens du flux

    7

  • Facteur de mauvais pronostic

    Ferrara et al. Am J Surg 1990;160:515-8

    SurvivantsDcds

    InjuryScoreSeverity 554 552

    Unitsrythrocytaires 182 269

    Coagulopathie"clinique" 24% 74%

    Hypothermie3 log

    Filtration chromatographique (ATIII, facteurs de la coagulation)- Elimination virale- Capacit de rduction de linfectiosit prion

    Mesures de purification (1)

  • Pasteurisation : Chauffage 60C pendant 10 h en milieu liquide- Efficace vis--vis des virus envelopps (VIH,VHC, VHB)

    - Efficacit partielle vis--vis des virus nus (VHA)

    Solvant-dtergent Incubation de la solution protique en prsence dun solvant organique et d un dtergent d origine vgtal et une ou plusieurs tapes de chromatographies

    - Efficace vis--vis des virus envelopps

    - Inefficacit vis--vis des virus nus

    Traitement pH4 - pepsine 37C- Efficace vis--vis des virus envelopps

    - Efficacit partielle vis--vis des virus nus

    Mthodes dinactivation virale (2)

  • Nanofiltration 35 nm : Procdphysique de sparation utilisant un filtre compos de fibres creuses dont les parois sont constitues de lempilement de 150 feuillets- Efficace vis--vis des virus envelopps et nus- Efficacit vis--vis des Agents tranmissiblesnon conventionnel (ATNC)

    Mthodes dlimination virale (3)

  • Traabilit :Augmenter la scurit du patient

    Permet de prendre des mesures correctives Permet aussi danticiper et dviter des problmes ventuels chez les patients : carter une unit de plasma avant la fabrication de

    mdicaments Rappeler des lots de mdicaments Mettre en uvre des actions prventives auprs des

    patients

  • Permet dtablir tout moment le lien entre :

    Un donneur et les lots des mdicaments (et rciproquement)

    TraabilitEFS LFB

    Un lot de mdicament et les patients qui lont reu (et rciproquement)

    Traabilithpital

    Traabilit complte donneur patient (et rciproquement)

    Traabilit ascendante et descendante

    +TraabilitEFS LFBTraabilithpital

  • Albumines - Albumine 4% et 5%- Albumine 20%

    Immunoglobulines - Polyvalentes- Spcifiques

    Colles biologiques

    Fractions coagulantes - Facteurs anti-hmophiliques- Facteur Willebrand- PPSB- Fibrinogne

    Fractions antiprotasiques - Anti-thrombine

  • Immunoglobulines

    Polyvalentes

    IV

    -

    Spcifiques

    IV

    IM

    Polyvalentes Spcifiques

  • Immunoglobulines polyvalentes (IGIV)

    TEGELINE (LFB)50 mg/ml

    - 10 ml (0,5 g) - 100 ml (5 g)- 50 ml (2,5 g) - 200 ml (10 g)

    PRIVIGEN (Behring)100 mg/ml

    - 50 ml (5 g) - 200 ml (20 g)- 100 ml (10 g)

    OCTAGAM (Octapharma)50 mg/ml

    - 10 ml (0,5 g) - 100 ml (5 g)- 50 ml (2,5 g) - 200 ml (10 g)

    KIOVIG (Baxter)100 mg/ml

    - 10 ml (1 g) - 100 ml (10 g)- 25 ml (2,5 g) - 200 ml (20 g)- 50 ml (5g)

    GAMMAGARD (Baxter)50 mg/ml

    - 50 ml (2,5 g) - 200 ml (10 g)- 100 ml (5 g)

  • Fibrinogne est le premier facteur de coagulation

    diminuer

    Pas uniquement explique par la dperdition

    Dfaut de synthse et accentuation de la dgradation

    Hyperfibrinolyse

    FibrinogFibrinogne et transfusion massive ne et transfusion massive

    Martini WZ et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005;289:E930-

    Martini WZ et al. Shock 2006;26:396-401

  • Importance du fibrinogImportance du fibrinogne ne

    Bolliger et al., Anesthesiology 2010

  • 1,0-1,5 g.L-1 2,5-3,0 g.L-1

  • Risque hmorragique augment si taux de

    fibrinogne < 150-200 mg.dL-1

    Charbit B et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 26673

    Bell SF, et al. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 21823

    Gerlach R, et al. Stroke 2002; 33: 1618 23

    Blome M, et al. Thromb Haemost 2005; 93: 1101 7

    Ucar HI et al. Heart Surg Forum 2007; 10: E3926

  • Anomalies du fibrinogAnomalies du fibrinogne ne

    Acidose accentue la

    dgradation du fibrinogne

    (X 1,8)

    Hypothermie diminue la

    synthse du fibrinogne

    Fries D et al. Br J Anaesth 2010;105:116-21

  • Prparation : Inactivation par solvant-dtergent

    Prsentation : Concentr lyophilis 1,5 g

    Dbit dadministration peut atteindre 20 ml/min

    Clottafact - LFB

  • ROTEM

    41DIU Bordeaux 2012

  • TESTS ROTEM

    EXTEM: coagulation active l'aide d'une petite quantit de

    thromboplastine tissulaire (Tissue Factor). Ceci entrane le

    dbut de la formation du caillot dans un dlai de 70s et

    permet d'valuer la formation du caillot dans un dlai de 10

    minutes.

    Facteurs tudis:

    VII, X, V, II, I. Plaquettes. Fibrinolyse.

    42

  • Fib-TEM: coagulation active comme dans EXTEM (FT) +

    inactivateur des plaquettes (cytochalasine D). Caillot rsultant dpend donc seulement de la formation et de la

    polymrisation de la fibrine

    Analyse couple au fib-TEM (MCFext-MCFfib) pour discuter

    transfusion de plaquettes ou de fibrinogne

    EPU TEM/LFB 2013

  • Caillot sanguin (microscopie Caillot sanguin (microscopie lectronique)lectronique)

    Control

    Hmodilution avec

    glatine

    (rarfaction des

    rseaux de fibrine)

    Apport de

    fibrinogne

    (densification du

    rseau de fibrine)

    Fries D et al. Br J Anaesth 2010;105:116-21

  • Etude rtrospective polytraumatiss militaires (n=252)

    Transfusion massive (> 10 CGR/ 24 heures)

    Impact du ratio Fg/CGR sur la survie (< 0,2 g Fg/GCR ou > 0,2 g Fg/CGR)

  • Rahe-Meyer N et al. Anesthesiology 2013;118:40

    Indictions chirurgie aorte ascendante

    Fibrinogne administr si: ACT 36C, pH> 7,30 et Hb > 8,5 g.dL-1

    Dose : (22- FIBTEM) X (poids/70)X 0,5

    gr/mm

    Objectif de FIBTEM: 22 mm

    Critre de jugement principal PSL

    transfuss

    Dose mdiane 8 gr [DIQ:6-9]

  • Rahe-Meyer N et al. Anesthesiology 2013;118:40-50

  • Randomized Evaliation of Fibrinogen versus placebo in Complex Cardiovascular Surgery

    (REPLACE) [NCT 014 756 69] Critre dinclusion

    - Chirurgie aortique ascendante avec ou sans procdure associe

    - Variation de la masse de saignement (poids des compresses) la fin de la CEC,

    protamine effectue et hmostase chirurgicale optimise (poids des compresses

    chirurgicale durant 5 min entre 60 et 250 g)

    Temprature > 35C

    Dose guide sur poids et MCF au FIBTEM

    Critre de jugement principal Nombre de PSL total transfus

    Critres de jugement secondaires: nombre de patients sans de transfusion, drainage

    chirurgical sur 12H et 24H,

    Etude clture en septembre 2014. Rsultats en attente

    Investigateur principal Niels Rahe-Meyer, MD, PhD

  • Facteurs vitamine-K dpendants :

    -- PProthrombine (Fact. II)

    -- PProconvertine (Fact. VII)

    -- SStuart (Fact. X)

    - Facteur Anti-hmophilique BB (Fact. IX)

    - Protine C, protine S

    - Petite quantit dATIII et hparine (0,5 UI/1 UI de facteur IX)

    Risque de transmission viral minime

    Concentration de facteurs X 25X 25 par rapport au PFC

    ConcentrConcentr de Complexe Prothrombinique de Complexe Prothrombinique ((PPSBPPSB))

    Contre balancer le risque

    pro-thrombotique

  • Indications :

    - Traitement et prvention accidents hmorragiques avec dficit global acquis en

    facteur vitamine K dpendant (surdosage en AVK). Reversion des effets en 30 min

    - Traitement et prvention des accidents hmorragiques en cas de dficits

    constitutionnels en facteurs II et X

    - Posologie= 25 UI/kg de FIX (11 UI/kg augmente immdiatement TP de 1,5 1,5 %)

    ConcentrConcentr de Complexe Prothrombinique de Complexe Prothrombinique ((PPSBPPSB))

  • Modle porcin de coagulopathie sur syndrome

    hmorragique Prlvement sanguin (perte 65-70% du VST)

    Compensation avec HES + CGR (cell saver)

    Correction coagulopathie par CCP (Beriplex, 25 UI/Kg)

    ou PFC (15 ou 40 ml/kg)

    Traumatisme fmoral ou splnique

    Br J Anaesth 2009; 102:345-54

  • Fibrinogne

    H

    mo

    sta

    se (

    %)

    Temps (min)

    Temps ncessaire obtenir une

    hmostas