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Le coût de la qualitéet de la non-qualité à l'hôpital

Suzanne CHARVET-PROTAT, Agnès JARLIER, Nathalie PRÉAUBERT

Service Évaluation ÉconomiqueAgence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé

Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital

ANAES/Service d’Évaluation Économique/Septembre 1998 2

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Ce document a été réalisé en septembre 1998. Il peut être commandé (frais de port compris) auprès de :Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES)Service Communication et Diffusion - 159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 -Tél. : 01 42 16 72 72 - Fax : 01 42 16 73 73© 1997. Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES)



Ce document a été réalisé par Mademoiselle Agnès JARLIER et Mademoiselle Nathalie

PRÉAUBERT sous la responsabilité de Madame Suzanne CHARVET-PROTAT, responsable

du Service Évaluation Économique de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en

Santé (ANAES).

La recherche documentaire a été effectuée par Madame Hélène CORDIER, responsable du

service Documentation de l’ANAES, avec l’aide de Mademoiselle Emmanuelle BLONDET et

de Madame Carine SAUL.

Nous remercions Madame Monique DUPUY, Monsieur le Docteur Gérard LAIRY, Monsieur

le Docteur Vincent MOUNIC ainsi que le Professeur Jean-Louis TERRA, responsable du

Service d’Évaluation en Établissements de Santé.

Nous tenons à remercier le Docteur Philippe LOIRAT, président du Conseil scientifique de

l’ANAES, Monsieur le Professeur Jacques MARESCAUX et le Professeur Alain-Jacques

VALLERON, membres du Conseil scientifique de l’ANAES, section Évaluation, d’avoir bien

voulu relire et critiquer ce travail.



SOMMAIRE

INTRODUCTION ............................................................................................................................5

Chapitre 1 APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE DE LA RELATION COÛT-QUALITÉ .................7A. La qualité, pourquoi ?.......................................................................................................... 7

I. Qualité et environnement industriel.................................................................................. 7II. Qualité et établissements de santé ..................................................................................... 8

B. Le coût d'obtention de la qualité (COQ) ........................................................................... 10I. Définition et composition du COQ dans l'industrie ......................................................... 10II. Le COQ à l'hôpital et les coûts de la prévention.............................................................. 12III. Prévention et retour sur investissement ........................................................................... 15

Chapitre 2 APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE DE LA NON-QUALITÉ...................................21A. Le coût de la non-qualité.................................................................................................... 21B. Le risque de la non-qualité ................................................................................................ 22C. Les indicateurs de non-qualité........................................................................................... 23

Chapitre 3 ÉTUDES DE CAS : ANALYSE CRITIQUE DES ÉTUDES EMPIRIQUES ..................30A. Analyse des résultats.......................................................................................................... 30

I. Concepts théoriques utilisés............................................................................................ 30II. Méthodologie et résultats................................................................................................ 31

B. Résultats détaillés par étude .............................................................................................. 33C. Synthèse et discussion ........................................................................................................ 45

CONCLUSION ...............................................................................................................................48

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES .............................................................................................49

ANNEXE 1 - STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE .......................................................52

ANNEXE 2 - GRILLE DE SÉLECTION............................................................................................53

ANNEXE 3 - GRILLE DE LECTURE ...............................................................................................54

LEXIQUE ..........................................................................................................................55I. Abréviations ....................................................................................................................... 55

II. Termes économiques .......................................................................................................... 55



_________________________________________________INTRODUCTION

Depuis une vingtaine d'années, l'environnement économique et concurrentiel des entreprises achangé. L'offre, devenue supérieure à la demande, et l’exigence accrue des consommateurs surla performance des produits ont modifié le fonctionnement des organisations. La gestion de laqualité est devenue essentielle pour la survie des entreprises.

Les hôpitaux sont atteints par ces mutations. Des difficultés organisationnelles perturbent ledéroulement du processus de soins. Des dysfonctionnements affectent la qualité des soins et lasatisfaction des patients. Les autorités publiques, soucieuses de maîtriser une offre de soinsexcédentaire et coûteuse (augmentation constante du coût des prestations), souhaitentindirectement voir se développer une concurrence entre les établissements. Cette concurrencepermettrait de maintenir l'offre et la demande en adéquation. Face à cette idée de compétitivitéet à l'évolution des besoins de la population, les établissements de soins se sont engagés dansles démarches qualité. Les personnels hospitaliers considèrent la démarche qualité interne àleur établissement comme une nécessité pour assurer la sécurité des soins, et améliorer leurscompétences professionnelles.

L’objectif de ce rapport a été d'analyser la relation entre la qualité des soins et les coûtsassociés. La qualité est-elle coûteuse ou permet-elle de faire des économies ? L'économieindustrielle a permis de répondre partiellement à cette question ; la mesure des coûts de laqualité et de la non-qualité dans le domaine de la santé est un concept nouveau qui devrait êtredéveloppé.

Nous avons fait une analyse de la littérature sur les recherches dans ce domaine. L’hôpital a étéétudié en s'appuyant sur l'expérience de l'industrie en matière de qualité. Dans les pays anglo-saxons, la démarche qualité industrielle s'applique de plus en plus aux établissements de soins.

Une méthode explicite d'analyse des articles a donc été utilisée pour faire une revuesystématique de la littérature. Cinq banques de données (MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE,PASCAL et FRANCIS) ont été interrogées à l'aide de mots clés concernant la qualité dans lessecteurs hospitalier et industriel. Une recherche d'ouvrages et de thèses sur le sujet a été faite.

Les publications en langues anglaise et française depuis l'année 1992 (Stratégie documentaireen Annexe 1) ont été recherchées afin d’avoir des données récentes. L’analyse des référencesde fin d’articles a complété cette recherche.



La grille de lecture de sélection des articles a été utilisée (cf. Annexe 2). Elle était fondée sur 4critères déterminés préalablement : la relation coût-qualité, les indicateurs de la non-qualité, laquantification du coût de la non-qualité (CNQ) et l'approche en termes de coût d'obtention dela qualité (COQ). Les articles sélectionnés ont été soumis à une grille de lecture. Nous avonscomparé les études entre elles, et présenté les résultats de façon homogène.

La grille de lecture a permis de distinguer les éléments suivants :

- l'explication de la relation coût-qualité ;- la prise en compte de la non-qualité ;- la valorisation de la non-qualité ;- les conséquences du COQ ;- la répartition du COQ ;- la référence à l'économie industrielle.

Les coûts de la qualité et de la non-qualité ont été détaillés à travers deux approches : uneapproche méthodologique et une approche empirique.



Chapitre 1

APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE DE LA RELATION COÛT-QUALITÉ

A. LA QUALITÉ, POURQUOI ?

I. QUALITÉ ET ENVIRONNEMENT INDUSTRIEL

Les pays industrialisés ont eu une longue période de croissance économique. Lademande était supérieure à l’offre. La gestion de la qualité n'était pas une priorité pourl'entrepreneur dont l'objectif principal était de gagner des parts de marché.

En 1998, la qualité est une contrainte de survie : le marché des biens de consommationétant saturé, le consommateur choisit le produit le mieux adapté à son besoin. Pourrester compétitive, l'entreprise doit reconnaître les exigences de la demande et s'yadapter. Pour rester sur le marché, elle doit tenir compte des besoins du consommateuret y répondre. La qualité est donc un facteur décisif du succès durable de l'entreprise.

Les industriels ont constaté que la vente de produits de qualité procurait un plus grandretour sur investissement et permettait d'accroître leurs parts de marché. L’analyse del'amélioration de la qualité a montré (1) :

- qu’il n’est pas plus coûteux et qu’il est même plus économique de produire desproduits de bonne qualité ;

- que quand les problèmes de qualité sont résolus, ceux afférents aux coûts et aux délaissont réduits.

« La qualité coûte cher, mais il existe quelque chose de plus coûteux que la qualité :son absence » (2).

Il est opportun d’étudier la relation qui peut exister entre la qualité et les coûts. Laqualité permet d’obtenir et de maintenir les marges nécessaires (3). « La qualité estdéfinie comme la capacité d'une organisation à produire d'emblée un bien ou un servicesans erreur » (4). Son effet financier majeur est la réduction des coûts par la réductiondes gaspillages.



Cette conception s’oppose à celle du coût élevé de la qualité. Cela peut effectivementêtre le cas quand la recherche de la qualité correspond à la définition de nouvellescaractéristiques et à l’ajout de celles-ci à un produit déjà existant.

La mesure des coûts de la qualité est un indicateur qui doit être inclus dans le tableau debord de l'entreprise. Quelle que soit la taille de l’entreprise, la qualité contribuedirectement à la marge de profit (3).

L’activité d’une entreprise résulte d’une multitude de processus élémentaires. La qualitéglobale est une combinaison des qualités internes à chacun des services de l’entreprise,au-delà du seul processus de fabrication. La définition de la qualité doit être simple,générale, pratique et accessible à tous. L’efficacité élémentaire est maximale lorsque latâche est effectuée d’emblée sans erreur : la qualité correspond à la conformité auxexigences (détails, coûts, satisfaction du client). La mesure de cette qualité passe par lecoût de la non-conformité, c’est-à-dire des échecs (5).

La satisfaction du consommateur et le maintien des parts de marché nécessitent un effortde l'entreprise. La qualité ne découle plus de la performance de l'entreprise, elle endevient le principal moteur. La démarche qualité qui est une nécessité dans l'industries’applique à d'autres secteurs de l'économie.

II. QUALITÉ ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Les établissements de santé sont concernés par la démarche qualité. L’évolution ducontexte économique des hôpitaux les contraint de plus en plus à évaluer la qualité deleurs prestations.

Dans tous les pays, la maîtrise des dépenses de santé est un enjeu majeur pour lespouvoirs publics depuis les années 1970. En France, les dépenses de santé en francscourants par habitant ont triplé entre 1979 et 1992. La part de la dépense courante desanté est passée de 7,9 % à environ 10 % du Produit Intérieur Brut sur la même période.Les soins hospitaliers représentaient 42 % de la dépense courante de santé (6).

Les réformes dont la réforme hospitalière de 1991 ont été orientées autour detrois axes :

- accroissement des contraintes réglementaires ;- ajustement de l'offre à la demande ;- recherche de normalisation des coûts.



Ces réformes cherchent à introduire des notions de « compétitivité » et de« concurrence » entre les acteurs du système de santé. Derrière ces notions se profilel'idée de la nécessité de critères d'évaluation des établissements de santé, et donc la miseen place d'une démarche qualité.

L'offre étant devenue supérieure à la demande, les pouvoirs publics ont proposé uneréduction du nombre de lits. Le développement de l'activité ne pouvant plus se faire parl’augmentation du nombre de lits, la démarche qualité apparaît comme une opportunitépour les établissements de santé.

L'évolution socio-culturelle est également une source de développement de la qualité. Eneffet, l'information de plus en plus détaillée donnée au « client-patient » lui permetd’apprécier la qualité des soins et de l'accueil. Le « client-patient », du fait de l'évolutionde son niveau de vie et de sa connaissance, a des attentes en termes d'amélioration de laqualité des soins et de l’accueil (6).

Face à l'exigence des patients sur la qualité des soins et la contrainte budgétaire desétablissements, s'est posée la question de la relation coût-qualité. Si une relation existe,de quelle nature est-elle ? La qualité coûterait cher car elle baisserait la productivité etaugmenterait les coûts du travail. En réalité, les coûts et la qualité sont complémentaires.

Deux relations entre la qualité et les coûts ont été identifiées :

- les coûts d'obtention de la qualité (COQ) ;- la réduction des coûts de la non-qualité (CNQ).

La démarche qualité permet de réagir à des dysfonctionnements en analysant les causes.Pour diminuer le désordre inhérent au processus de production, il faut procéder à uninvestissement qui permettra une amélioration des performances de l'entreprise. Le COQpermet de prendre en compte la notion d’investissement dans la qualité (2).

Le COQ, à la base de la première relation identifiée entre la qualité et les coûts, seraprésenté dans la suite de ce chapitre. La seconde relation sera abordée ultérieurement. Ila paru plus pertinent de traiter dans un premier temps le COQ et de consacrer unchapitre à l’analyse du CNQ pour des raisons d’ordre méthodologique. En effet, bien queces deux notions soient souvent étroitement imbriquées, l’analyse séparée et détaillée deces deux concepts permet de préciser la dimension et la perspective des coûts.



B. LE COÛT D'OBTENTION DE LA QUALITÉ (COQ)

I. DÉFINITION ET COMPOSITION DU COQ DANS L'INDUSTRIE

Dans une entreprise qui ferait spontanément une utilisation optimale ou tout au moinsrationnelle de ses ressources, le coût de base d'un produit ou d'un service comprendtoutes les dépenses nécessaires à son élaboration. Le COQ est la somme des dépensessupplémentaires engagées dans les entreprises pour corriger et prévenir desdysfonctionnements ; c'est le coût de l'imperfection et de la prévention. Le concept duCOQ date de la mise en place des premiers systèmes d’assurance-qualité aux États-Unisdans les années 1950. Les éléments du COQ se répartissent en trois composantes :

- deux constituent le coût d'investissement dans la qualité (CIQ) :. les coûts de prévention qui ont pour objet d'éviter une défaillance ;. les coûts d'évaluation et de conformité (mise en place des activités de

vérification en cours de production ou avant livraison) ;- la troisième est le coût de la non-qualité (CNQ) qui correspond aux coûts des

défaillances et de leurs corrections.

Il n'est pas toujours évident de distinguer les coûts de base des coûts d'obtention de laqualité : les défaillances ne sont pas toujours identifiées et la frontière entre les coûts estparfois floue. Le COQ est un coût qui permet, partant d'un niveau de qualiténaturellement obtenu par un ensemble de processus imparfaits, de retrouver un niveau dequalité conforme au niveau recherché convenu ou imposé (2).

Plusieurs études ont précisé la part du COQ dans le chiffre d’affaires de l’entreprise.Dans les entreprises de services ce coût représenterait entre 25 et 35 % du chiffred’affaires (4). La répartition du coût entre les différentes composantes du COQ serait,dans ces entreprises, la suivante (4) : 5 % en coût de prévention, 20 % en coût deconformité, 75 % en coût des défaillances.

L’expérience d’IBM pour mesurer les coûts de la qualité a été analysée (7). Pour lapremière année de mise en place en 1980 d’un système de mesure des coûts associés à laqualité au sein d’IBM, la répartition était la suivante : 15 % en coût de prévention, 25 %en coût de conformité, 60 % en coût des défaillances.

Le coût des défaillances est le plus élevé. Afin de réduire ce coût et le coût d’obtentionde la qualité, il faut identifier les sources d’erreur et les éliminer (4). Cette démarche



nécessite un investissement accru dans la prévention et la conformité. Le COQ ne peutpas être réduit à zéro puisque la qualité suppose des investissements. Il serait possible defixer un seuil maximal au COQ de l'ordre de 3 à 7 % du revenu total ou chiffre d’affaires(figure 1). Selon Crosby, le coût de la qualité doit représenter 2,5 % du chiffre d’affairesd’une entreprise (5). Atteindre ce seuil signifierait que les sources d’erreur ont étéanalysées et que des solutions ont été trouvées, d’où l’importance de la prévention.

Figure 1. Le coût d’obtention de la qualité dans les entreprises. D'après R. Daigh, 1991 (4).

20%

5%

30%

45%

Revenu total

Coût d'obtention de la qualité

(COQ)

COQ par composante

Part du COQ dans le revenu total

Défaillance externe

Défaillance interne

ConformitéPrévention

CNQ

CIQ

COÛT D'OBTENTION DE LA QUALITÉ OBSERVÉ

10%

20%

25%

45%

Coût d'obtention de la qualité

(COQ)

Revenu total

COQ par composante

Part du COQ dans le revenu total

Défaillance externeDéfaillance interne

Conformité

Prévention

CNQ

CIQ

COÛT D'OBTENTION DE LA QUALITÉ OPTIMALE

COQ : coût d’obtention de la qualité ; CNQ : coût de la non-qualité ; CIQ : coût d’investissement dans la qualité



II. LE COQ À L'HÔPITAL ET LES COÛTS DE LA PRÉVENTION

Dans les approches théoriques développées, la qualité ne réside pas dans une remise encause du travail des employés mais dans une réorganisation des processus. Tous lesemployés sont susceptibles de faire des erreurs. L'organisation doit être en mesure de lesprévenir (8).

À l'hôpital, tous les personnels sont confrontés au problème d’offrir, au-delà du produit,un service. La particularité des établissements de santé est que le patient y reçoit sonservice en temps réel. Ce service n'a pas été vérifié, ni même inspecté, avant d'êtredélivré. Le consommateur reçoit le service comme il a été produit. Le contrôle de laqualité à l'hôpital doit donc s'appuyer plus qu'ailleurs sur la prévention. Il est plusrentable d'investir dans la prévention que dans la correction. Dans le processus de soins,l'irréversibilité de certaines erreurs peut rendre impossible tout phénomène de correction.

Les coûts de la qualité sont difficilement appréciables à l'hôpital, car la qualité elle-mêmeest difficilement mesurable : est-elle réductible aux résultats ? Comment peut-on mesurerl'amélioration de l'état de santé du patient ? En d'autres termes, quels indicateurs retenir ?

Pour élaborer ces indicateurs et mettre en place une démarche qualité, de plus en plus depays anglo-saxons appliquent le Total Quality Management (TQM) à l'hôpital. Le TQMest un concept, synonyme de gestion totale de la qualité ou encore du management de laqualité. Il a pour objet notamment d’améliorer la qualité des soins de façon continue enprévenant les erreurs par un système de formation, d’information et d’organisation.Selon cette perspective, les objectifs seraient potentiellement atteints, si l'on pouvaitredéfinir le travail pour laisser plus de place au changement et à l'organisation.

Cette démarche d’amélioration de la qualité suppose l’utilisation d’une définitionappropriée de la qualité des soins. La qualité des soins doit reposer sur cinq critères (9) :

- la fiabilité, c'est-à-dire la capacité à délivrer le bon service ;- l'organisation ;- la compétence du personnel et la vision que le patient en a ;- l'assurance que le service est correctement fait ;- l'attention quant aux attentes du patient (la conformité aux exigences).

Ces cinq critères doivent guider l’application du COQ à l’hôpital. Ils soulignent l’apportde concepts théoriques développés dans le secteur industriel. Des convergencesapparaissent entre le COQ industriel et le COQ appliqué à l’hôpital (tableaux 1 et 2).



Tableau 1. Les composantes du coût d'investissement dans la qualité.

COÛT D'INVESTISSEMENT DANS LA QUALITÉ

DIMENSION Prévention Conformité

DÉFINITION Prévenir les erreurs et intégrer la qualitédans le processus.

Activités de détection des erreurs.

EXEMPLE Formation - Éducation des techniciens etdu personnel.

Méthode de l'Audit Clinique.

Tableau 2. Les composantes du coût de la non-qualité.

COÛT DE LA NON-QUALITÉ

DIMENSION Défaillances internes Défaillances externes

DÉFINITION Erreur interne détectée avant que le servicene soit délivré.

Erreur qui est découverte par leconsommateur et qui le touchedirectement.

EXEMPLE Coûts liés aux surtemps de travail. Coûts d'infections nosocomiales,réhospitalisation, etc.

Le coût d'investissement dans la qualité et le coût de la non-qualité qui constituent leCOQ sont des aspects différents de la qualité. Le coût d’investissement dans la qualitémesure la mise en œ uvre de méthodes ; le coût de la non-qualité mesure lesconséquences de la non-qualité. Le CNQ, dû à une mauvaise organisation de production,peut atteindre le consommateur (le patient). Le CNQ peut résulter d’erreurs au cours duprocessus de dispensation des soins (erreurs internes) avant que le patient ne les reçoive,ou être directement subis par le patient (erreurs externes) (9). Les erreurs internes aucours du processus peuvent être parfois perçues par les patients, comme, par exemple,les retards dans les examens diagnostiques.

Dans des études aux États-Unis, le COQ à l'hôpital variait entre 25 et 35 % du revenutotal (4).

Un modèle sur l’évaluation des coûts associés à la qualité a été mis en place par la HealthMaintenance Organization (HMO) Lovelace Health System dans l’État du Nouveau-Mexique en 1994. Ce modèle a déterminé des montants pour chaque catégorie de coûts.Cette HMO comprenait un hôpital de 235 lits, ainsi que 12 cliniques. Le COQ était



réparti de la façon suivante (les pourcentages sont rapportés au COQ ; il eût été sansdoute plus pertinent que ces chiffres aient été rapportés au budget de la HMO) (10) :

- prévention : 4 300 000 $ (10,1 %) ;- conformité : 2 200 000 $ (5,2 %) ;- défaillance interne : 21 600 000 $ (51,1 %) ;- défaillance externe : 14 200 000 $ (33,6 %).

La part des défaillances est très importante (80 % du COQ) comme pour les entreprisesde services (10).

L’hypothèse d’une décroissance de la part des défaillances et du COQ due à une hausse

des coûts de prévention a été proposée par Finkler (9). La variation du COQ sur 5 ans a

été observée dans un établissement hospitalier (figure 2). Seuls les coûts en prévention

ont augmenté sur toute la période. Les autres coûts ont diminué. L’investissement dans

la prévention serait à l'origine de la décroissance des autres postes. La réduction de ces

coûts a eu pour conséquence majeure une réduction du COQ global. La prévention

aurait toujours un retour sur investissement important car sur le long terme le COQ a

baissé de 2 400 000 $ à 1 750 000 $ pour un accroissement des coûts en prévention de

200 000 $ (300 000 - 100 000). Les gains étaient supérieurs à l'investissement.

Figure 2. Évolution des coûts de la qualité dans un établissement de santé américain sur une

période de 5 ans (1991-1995). D'après Finkler, 1996 (9).

0

500 000

1 000 000

1 500 000

2 000 000

2 500 000

1991 1992 1993 1994 1995

Coût d'obtention de la qualité.

Coût des défaillances internes : - répétition des procédures ; - non-production associée auxdéfaillances.

Coût de la conformité : - tests ; - vérifications.

Coût des défaillances externes : - négligences professionnelles ; - réhospitalisation ; - allongement de la durée de séjour

Coût de la prévention : - formation ; - redéfinition du travail ; - création de postes plus qualifiés.

ANNÉE



III. Prévention et retour sur investissement

Des auteurs ont développé des approches théoriques relatives à la décroissance du COQobtenue grâce à l’investissement dans la prévention. La plupart ont proposé l’hypothèsede l’existence d’un optimum des dépenses de prévention. Si l’organisation a un excellentsystème de prévention, elle aura moins besoin de corriger ses erreurs. Une baisse descoûts des défaillances et des coûts de conformité pourra être observée. Ceci se vérifieégalement dans le temps. Toutefois, à partir d’un certain montant des dépenses deprévention (l’optimum), le retour d'investissement de la prévention serait plus faibleparce que le COQ augmenterait, et les opportunités de profit baisseraient (figure 3) (11).

Figure 3. Optimisation des coûts de la qualité. D'après P.R. Gibson , 1991 (11).

Coûts d'obtention de

la qualité

Coûts des défaillances et

de la conformité

Qualité

Coûts de prévention

Minimum

Optimum

$

Cette notion a été également étudiée par Finkler (8). Il a construit un exemple fictif pourreprésenter les effets des variations des coûts et de la qualité.Le traitement des ordonnances par la pharmacie d'un hôpital lui a permis de proposercette illustration théorique (figure 4). Cet exemple portait sur un segment de processus :le champ de la dispensation. Les champs de l'administration et de la prescription ont étéoccultés. Quatre niveaux de qualité ont été proposés :

A - le pharmacien s'assurait que le patient n'avait pas d'allergie particulière ;



B - pour plus de qualité, il vérifiait toute la prescription pour être certain qu'il n'yavait pas de danger d’interaction médicamenteuse ;

C - il vérifiait une deuxième fois si les médicaments prescrits convenaient bien ;D - le meilleur niveau de qualité était obtenu quand le pharmacien examinait le

dossier du patient pour voir si le diagnostic et la prescription concordaient.

Figure 4. Effets des variations des coûts et de la qualité. Approche en termes de coût

marginal. D'après Steven A. Finkler, 1993 (8).

Coût 30$

10

7

54

A B C D

AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ

AU

GM

EN

TA

TIO

N D

ES

CO

ÛT

S

Coûts de prévention et de conformité

Coûts des défaillances

(coûts des erreurs)Qualité

Les 4 niveaux de qualité correspondaient aux points A, B, C et D :

• au point A, le coût marginal de la qualité était de 15 $ (5 $ en prévention, 10 $ enpertes dues aux allergies et effets indésirables) ;

• au point B, le coût marginal de la qualité était de 7 $ en prévention et 7 $ enpertes, soit un COQ égal à 14 $, c'est le coût minimum qu'il était possibled'obtenir ;

• au point C, le coût marginal de la qualité était de 15 $ ;• au point D, le coût marginal de la qualité était de 34 $.



Pour l'organisation, la stratégie B était la plus rentable financièrement. L'optimuméconomique était à l'intersection des deux courbes mais ceci n'est pas toujours le cas(figure 4).

La courbe des coûts totaux d’obtention de la qualité (figure 5) a été rajoutée augraphique de Finkler afin de mieux préciser les conséquences de l’évolution des dépensesde prévention sur les coûts totaux d’obtention de la qualité. L’optimum dans la figure 5n’est pas toujours à l’intersection des courbes des coûts de prévention et de conformitéet des coûts des défaillances contrairement à la figure 4. Les coûts représentés dans lafigure 4 sont des coûts marginaux et ceux de la figure 5 sont des coûts totaux affectés àchaque catégorie de coûts. Le point optimal esten B [COQ = 16 000 $ (dont 11 000 $ d'investissement dans la prévention et 5 000 $ decoûts des défaillances) alors qu'en A à l’intersection de la courbe des coûts totaux deprévention et de conformité et de la courbe des coûts totaux des défaillances, le coût estde 20 000 $ (10 000 $ dans la prévention et 10 000 $ dans les défaillances)].

Le niveau de la qualité peut être augmenté aussi longtemps que la réduction des coûtsmarginaux des erreurs est égale ou supérieure à l’augmentation des coûts marginaux dela qualité. Si la qualité est améliorée après cette intersection, la réduction des coûts seramoins intéressante que leur augmentation. Il n'est financièrement plus intéressantd'investir dans la qualité (8).



Figure 5. Effets des variations des coûts et de la qualité. Approche en termes de coûttotal. Adapté de Steven A. Finkler, 1993 (8).

A B

Coût $

20 000 $

16 000 $

11 000 $10 000 $

5 000 $

Qualité


(coûts des erreurs)


AU

GM

EN

TA

TIO

N D

ES

CO

ÛT

S

AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ

Coût total d’obtention de la

qualité

Juran (12) a identifié l’optimum à un niveau de qualité auquel les défaillances

représentent 40 % du coût total de la qualité. Un modèle formalisé permet de déterminer

l’optimum des dépenses de prévention (13).

f (q) = coût total des défaillances (internes + externes)

p (q) = coût total de la prévention (conformité + prévention)

T (q) = coût total de la qualité = f (q) + p (q)

q = niveau de qualité (0 à 100 % )

T (q) est minimisé quand dT/dq = 0 ou dp/dq = - df/dq

Au minimum des coûts totaux de la qualité dans la figure 6, un dollar supplémentaire

investi dans la prévention produira exactement la même valeur qu’un dollar dans la



réduction des coûts. Au-dessous de l’optimum, ce dollar supplémentaire de prévention

produira plus que la valeur de 1 dollar pour corriger les erreurs. Au-dessus de cet

optimum, c’est le cas contraire.

Figure 6. Modèle pour l’optimum des coûts de prévention et de conformité. Adapté de

Juran , 1974 (12).



Coûts totaux de la qualité

0 % 100 %Niveau de qualité

Coû

t par

uni

té p

rodu

ite

Les conclusions de Juran à partir de ce modèle doivent être nuancées (13). Les coûts de

la qualité à l’optimum dépendent des coûts supplémentaires élémentaires et non des

coûts totaux. À l’optimum, rien en général ne peut être dit sur les nivaux relatifs des

coûts de prévention et de défaillance. En second lieu, il n’y a aucune exigence

mathématique que le minimum ait lieu à q < 100 %. Il peut n’y avoir aucun optimum

entre q = 0 et q = 100 % (cf. figure 7).



Figure 7. Optimum des coûts de prévention et niveau de qualité maximal. D’après

Schneiderman (13).



Coûts totaux de la qualité

0 % 100 %Niveau de qualité

Coû

t par

uni

té p

rodu

ite

Au contraire, pour Juran (12) les coûts de prévention et de conformité continuent

d’augmenter jusqu’à devenir asymptotiques lorsqu’on atteint le niveau de 100 % pour la

conformité comme le montre la figure 6. Ceci implique que le coût supplémentaire

consacré à la prévention et à la conformité est également infini alors que le retour sur

investissement supplémentaire ne l’est pas. L’optimum serait donc en-dessous de 100 %.

Schneiderman (12) a proposé de concilier l’approche de l’amélioration continue de la

qualité et la notion d’optimum économique. Il s’agissait de démontrer que des

investissements accrus dans la prévention et la conformité n’entraînaient pas des coûts

supplémentaires ou, si c’est le cas, de montrer que ces coûts restaient minimes. Il a

souligné l’intérêt économique de cette approche en la comparant à un autre processus

d’amélioration qu’est l’innovation. La notion de continuous improvement ou kaizen

représente une amélioration continue non coûteuse et presque imperceptible alors que

l’innovation est caractérisée par des événements majeurs coûteux.



Chapitre 2

APPROCHE MÉTHODOLOGIQUE DE LA NON-QUALITÉ

A. LE COÛT DE LA NON-QUALITÉ

Si la contrainte de qualité résulte de l'évolution de l'environnement du secteur hospitalier,

la mise en place de cette démarche qualité passe par la maîtrise du coût de la non-qualité

(CNQ). Le CNQ, qui est une composante du COQ, est le coût des conséquences de la

non-qualité.

Dans les articles sur la non-qualité, la qualité des diagnostics et des prescriptions n’estpas remise en cause. C’est la qualité des circuits de prise en charge des patients qui a étéanalysée. Des dysfonctionnements ont été observés : temps perdu, redondances desprocédures, hygiène non respectée, difficultés d'accès à l'information, etc. Cesdysfonctionnements représentent des coûts élevés inutiles.

En 1988, le CNQ variait certainement de 5 à 25 % du chiffre d'affaires selon les systèmesmis en place pour maîtriser la qualité (3).

Tableau 3. Part du coût de la non-qualité dans le chiffre d'affaires de l'entreprise. D'après

Chauvel, 1988 (3).

CNQ/CA

Contrôle de la qualité 20 - 25 %

Assurance qualité 10 - 12 %

Gestion globale de la qualité 4 - 7 %

Savall et Zardet, à travers la sociologie des organisations, ont proposé une approchesocio-économique pour étudier les dysfonctionnements à l'hôpital (14). Lesdysfonctionnements entraînent des coûts de « réparation » appelés coûts de la non-qualité ou coûts cachés. Les coûts, qui affectent la performance économique del'organisation, échappent souvent aux procédures de comptabilisation. Ils ont été estimésen France, dans l'hôpital de jour étudié, à 88 000 francs par salarié présent au bloc et paran (14).



Certains de ces coûts correspondent aux postes suivants :- 4 700 francs de gaspillage des plateaux-repas ;- 32 500 francs de dossiers perdus ou incomplets ;- 3 500 francs de pertes de tubes sanguins ;- 1 200 francs de gaspillage de perfusions ;- 3 300 francs de médicaments périmés.

B. LE RISQUE DE LA NON-QUALITÉ

Outre les coûts directs supportés par le budget de l'hôpital, la non-qualité est pour lesétablissements de soins un facteur de risques. D'après Ville (6), ces risques interviennentà trois niveaux : le malade, l'établissement, la société.

• Un risque pour la sécurité du malade : l'hôpital ne doit pas devenir un lieu à risques dufait de l'existence de zones de non-qualité dans la chaîne de soins.

• Un risque pour l'établissement ; il est de deux ordres :- un risque économique car la réduction des lits amènera les autorités de tutelle à

effectuer un choix entre les établissements. Les normes de qualité pourraient êtreprises en compte dans l’autorisation de renouvellement des lits ;

- un risque commercial pour les établissements privés. Ces établissements sont desentreprises dont la finalité est de générer du profit en respectant la demande de laclientèle : les prestations d'hôtellerie, l'accueil et la qualité des soins en sont deséléments importants. Une nouvelle adéquation à la demande peut entraîner une pertede confiance de la part des patients associée à une mauvaise image de l’établissement.

• Le risque peut être social pour un patient mal soigné qui cumule les arrêts de travail, lehandicap et le stress. La non-qualité peut aussi entraîner une perte de confiance et desérénité dont le personnel hospitalier a besoin pour délivrer des soins de qualité.

La gestion de la qualité par la réduction de la non-qualité peut être préventive etcorrective. En 1998, cette gestion est surtout réactive : après un accident, une plainte,des dysfonctionnements sont analysés et quelques mesures sont prises. Certains accidentsn'ont aucun effet pédagogique. Les changements de pratique ne sont pas souventobservés. Une politique de prévention serait préférable mais seulement quelquesétablissements ont insisté sur ce point (15).

Pour obtenir un niveau de qualité proche de la qualité totale, il faut identifier le CNQ etavoir une méthode de mesure. La majeure partie du coût de la non-qualité est constituée



de coûts cachés. Le coût de la non-qualité inclu des coûts directs (la dépense nécessairepour réparer les erreurs) et des coûts plus difficilement quantifiables. Ces derniers coûtsproviennent souvent d'un manque d'esprit d'équipe entre les personnels hospitaliers, d'unmauvais accueil et d'une insatisfaction du patient (16).

C. LES INDICATEURS DE NON-QUALITÉ

Dans la majeure partie des articles sur la non-qualité, celle-ci est quantifiée par deuxindicateurs :

- les infections nosocomiales.- les autres événements indésirables, sous l’angle du taux de mortalité, de

l'allongement d'hospitalisation, voire des réhospitalisations.

L'absentéisme, les délais d'attente en salle d'opération sont aussi utilisés commeindicateurs.

• Les infections nosocomiales

Les infections nosocomiales ont un coût élevé. Elles constituent un indicateur« sentinelle » de la non-qualité qui ne permet pas de juger la qualité des soins. Le coût dela non-qualité ne devrait jamais être limité au seul coût des infections nosocomiales.

Quelle est l'interaction entre la lutte contre les infections nosocomiales et le CNQ ? Nousavons sélectionné 4 études (17-20) pour répondre à cette question.

Une étude sur la prévalence des infections nosocomiales au Royaume-Uni en 1980 amontré que 9,2 % des 18 163 personnes enquêtées avaient acquis une infection àl'hôpital (17). Une extrapolation en Angleterre et au Pays de Galles a montré que 12 600patients seraient infectés après leur admission à l’hôpital. Cette estimation repose sur uneméthodologie discutable.

Une étude de l'Assistance Publique en 1982 a mis en évidence, sur la base d’un taux deprévalence de 3 à 5 %, que sur 508 000 patients hospitalisés, 15 à 25 500 auraient étéatteints d'une infection nosocomiale et, sur ces 15 à 25 500 patients, 500 à 2 000 (soit untaux entre 1 et 4 pour 1 000) en seraient morts (18). Au-delà des conséquences pour lespatients eux-mêmes, ces infections auraient un impact économique considérable.La micro-économie de l’infection nosocomiale a été étudiée au CHU de Lyon dans deuxservices de chirurgie digestive en utilisant une méthode simple de comparaison



« Infectés, Non Infectés » (19). 512 malades ont été sélectionnés selon une méthodeexhaustive et prospective en une année à partir des interventions chirurgicales suivantes :appendicectomies, cholécystectomies, herniectomies, gastrectomies, vagotomies ethernies hiatales. Les consommations médicales et sociales de ces malades ont étéétudiées et analysées pour calculer le coût micro-économique de l’infection nosocomiale(tableau 4).

L’infection nosocomiale dans cette étude désigne « un processus infectieux absent àl’entrée du patient dans le service, apparu après 48 heures de séjour dans le service, oupostérieurement au délai d’incubation habituel de l’infection en question et sans tenircompte de l’origine endogène (auto contamination) ou exogène (infection croisée) ». Letaux d’infection en chirurgie digestive était de 15,4 % (512 opérés, 79 infections).

Tableau 4. Le coût micro-économique de l’infection nosocomiale. D’après R. Meynet,

J. Fabry et M. Sepetjan (19).

INTERVENTION CHIRURGICALE

Séjour hospitalier ConvalescencePréopératoire Postopératoire 1.1 1.2

1 - Coût médicalfacturé(1.1) + (1.2)

Journées d’hospitalisationB, Z, K, HN, C, V

Consommations médicalesposthospitalières(réhospitalisation,pharmacie, examens etactes maison de repos)

2 - Coût médicalinterne (non facturé)(2.2) + (2.3) + (2.4)

2.2 Cons. médic.2.3 Frais de personnel2.4 Pertes sur B & Z

Coût médical interne enréhospitalisation

3.1 3.2

3 - Coût social(3.1) + (3.2)

Arrêt de travail Arrêt de travail enconvalescence

4.1 4.2

4 - Coût micro-économique

4 = (4.1) + (4.2)4 = (1) + (2) + (3)

Coût micro-économique

(4.1) = (1.1) + (2) + (3.1)

Coût micro-économiqueposthospitalier

(4.2) = (1.2) + (3.2)

modules non pris en compte dans le coût micro-économique de l’infection



Le coût micro-économique ne prend en compte que les coûts postérieurs à l’opération.Dans le coût médical facturé, le coût postopératoire prend en compte les coûts desséjours postopératoires additionnels mais aussi ceux des actes et des examens facturéspour la même période. Le coût médical posthospitalier a été apprécié pendant une duréede 6 mois après la sortie du service (19). Le coût médical interne permet de prendre encompte l’intensité des soins en ce qui concerne les consommations médicales et les fraisde personnel. Le coût social a été calculé à partir de la durée d’arrêt de travailexcédentaire pour les malades infectés en prenant compte le gain journalier de base brutdes salariés (19).

Le coût en 1986 de chacun des malades non infectés était de 20 144 F alors qu’il était de37 138 F en cas d’infection, soit une augmentation de 16 994 F (84,4 %). Cetteaugmentation de 84,4 % du coût de base correspond au coût micro-économique del’infection nosocomiale.

Ce coût de 16 994 F (37 400 F environ actualisés en 1990) comprenait :

- Coût médical facturé 6 907 F soit 41 % du coût micro-économique- Coût médical interne 7 486 F soit 44 % du coût micro-économique- Coût social 2 601 F soit 15 % du coût micro-économique

Le coût médical représente 85 % du coût micro-économique moyen de l’infectionnosocomiale avec en particulier 44 % pour le coût médical interne (19). Les infectionsnosocomiales sont donc un indicateur de non-qualité utile pour révéler et estimer descoûts associés à la non-qualité.

Aux États-Unis, une étude nationale, la Study on the Efficacy of NosocomialInfection Control (SENIC) a été mise en place en 1974 par the Centers for DiseaseControl d’Atlanta. Le taux d’infections nosocomiales était de 5,7 % en 1975-1976. Cetaux a été obtenu à partir d’un échantillon de 338 hôpitaux représentant les 6 449hôpitaux de soins aigus aux États-Unis (20). Les données de cette étude ont permis decalculer la durée d’hospitalisation supplémentaire provoquée par une infectionnosocomiale. Cette durée était en moyenne de 4 jours avec un maximum de 68 jours. Auniveau national, les infections nosocomiales représentaient un supplémentd’hospitalisation de 8.7 millions de jours et coûtaient 4 milliards de $ exprimés en $ 1985(17).



L’étude SENIC a montré rétrospectivement que si un programme de lutte contre lesinfections nosocomiales avait été mené, 32 % des infections nosocomiales avaient pu êtreévitées sur la période 1975-1976 dans les hôpitaux ayant mené un programme efficace delutte contre les infections nosocomiales. Dans les hôpitaux n’ayant pas de programme delutte, une augmentation de 18 % des infections nosocomiales a été observée entre 1970et 1976 (21). Si un programme de prévention des infections nosocomiales avait été misen place dans chaque hôpital, 750 000 infections nosocomiales et 2,5 millions de joursd’hospitalisation auraient été évités, soit une économie nette de 1 milliard de dollars (17).

Cette conclusion a été proposée sur la base d’une comparaison entre différents hôpitauxet n’a pas été confirmée par la mise en place d’un plan de prévention dans un hôpitalprécis (17). Les mesures de prévention peuvent être différentes selon le site del’infection. Aussi, il est encore difficile de déterminer les procédures d’un plan deprévention des infections nosocomiales (20).

La commission des infections nosocomiales au Royaume-Uni a procédé en 1988 à uneestimation du coût des infections nosocomiales sur la base de l’allongement de la duréede séjour, en supposant une incidence de 5 % dans les hôpitaux de soins aigus (17). Lecoût des infections nosocomiales a été estimé en 1986 à 111 millions de livres, ce quiéquivaut à 950 000 jours d’hospitalisation supplémentaires. Si l’incidence était réduite de20 %, de 32 % ou bien de 50 %, il serait alors possible d’économiser respectivement15,6, 29,3 et 50 millions de livres chaque année et ce en soustrayant le coût desprogrammes de lutte, coût estimé d’après les données de l’étude SENIC.

Ces différentes études amènent à conclure que les infections nosocomiales ontprobablement des conséquences financières majeures dans les budgets hospitaliers.

• Les événements indésirables

Les événements indésirables sont définis comme étant des complications inattendues quisont la cause de prolongations d'hospitalisation, de réadmissions, d’invalidités voire dedécès (22).

Aux États-Unis, à partir des années 1970, Medicare et the Joint Commission onAccreditation of Health Care Organizations (JCAHO) ont demandé aux hôpitaux demettre en place des programmes d'évaluation de la qualité sur la base de critèresobjectifs. Ces programmes ont évolué du fait d’une efficacité limitée. Dans le mêmetemps, les hôpitaux ont été incités à développer un recueil d’informations afin de dépisterles événements indésirables dans une perspective d’amélioration de la qualité (23).



Les critères de dépistage étaient le plus souvent :- le transfert imprévu en unité de soins intensifs ;- un transfert en chirurgie durant le séjour et un infarctus du myocarde ;- la réopération durant le même séjour (23).

La procédure de quantification de la qualité et de la non-qualité se décomposait enquatre étapes :

- mise en place d'une grille de critères et d'événements indésirables ;- examen des dossiers médicaux d'un service pour comptabiliser les événements

indésirables ;- réexamen des cas d’événements indésirables obtenus par un praticien pour

déterminer ou non des fautes professionnelles ;- mise en place de plans d'amélioration de la qualité en fonction de la sévérité

des événements.

Cette pratique est utilisée aux États-Unis par les hôpitaux car elle apparaît commepertinente, simple et parce que ses résultats sont susceptibles de sensibiliser lespersonnels hospitaliers et les patients, consommateurs de soins. Elle permet aux hôpitauxde disposer d’informations en cas de litiges avec un patient ou la famille d’un patientayant eu un événement indésirable (23).

D’après Hill (24), la qualité n'est pas réductible aux résultats et les indicateurs doiventprendre en compte le fonctionnement de l'établissement dans son ensemble. Cesindicateurs concernant la structure, le processus et les résultats sont :

• la structure : - le ratio du nombre d’internes sur le nombre de lits ;- la quantité et le type de matériel disponible.

• le processus : - le nombre de diagnostics opératoires ;- le nombre d'admissions à l'hôpital ;- la durée moyenne de séjour.

• les résultats : - le taux de morbidité ;- le taux d'invalidité ;- le taux de mortalité (c'est le seul taux qui est disponible pour

tous les hôpitaux) (24).

Les événements indésirables intégrés dans la catégorie des résultats ne doivent donc pasconstituer le seul indicateur de non-qualité. La non-qualité doit être prise en compte àtravers tout le fonctionnement de l'établissement. Des études ont mis en évidence les



limites de l'utilisation des événements indésirables comme indicateurs de non-qualité(23).

Cette méthode est rétrospective (vérification des dossiers médicaux). Quand le cas estretenu, une deuxième vérification est appliquée par une commission médicale quidétermine si la faute est imputable ou non au personnel. Ce travail rétrospectif peut êtresource d'erreurs.

Le taux de faux-positifs pourrait atteindre 95 % à la première vérification et 92,8 % à laseconde (23). Cela tient au fait que l'utilisation des événements indésirables repose surdes données de l'hôpital et des rapports de médecins qui ne sont pas toujours complets.Par exemple, comptabiliser les personnes réhospitalisées est utile seulement si on connaîtles raisons de cette réadmission. Si ces raisons ne sont pas clairement identifiées, laréhospitalisation ne peut être considérée comme ayant un impact direct sur la qualité oula non-qualité des soins. L'analyse des événements indésirables peut être biaisée car lestests statistiques sont effectués sur de petits nombres. L'incidence annuelle desévénements indésirables cliniques est faible : de l'ordre de 5 %. Cette incidence peuélevée limite la portée d’analyse des événements indésirables comme indicateurs de lanon-qualité. Il n’est pas pertinent de se fonder sur ceux-ci pour conclure de manièregénérale quant à la non-qualité (23).

Enfin, ces éléments ne permettent pas d'identifier les éléments clés de la qualité des soins(diagnostic adéquat, prescription adéquate, etc.). Les indicateurs retenus ont une portéelimitée ; ils ne permettent à eux seuls d'établir des normes de qualité. Les événementsindésirables peuvent être un outil utile pour sensibiliser les individus concernés sur lesrisques de leurs pratiques mais ils ne peuvent en aucun cas constituer une sourced'information directe sur la qualité ou la non-qualité des soins. Ils doivent donc êtrecombinés à d'autres éléments

Bates a évalué l’intérêt de l’utilisation de critères permettant d’identifier les événementsindésirables (22). 15 critères (réadmission, décès, etc.) permettant d’identifier lesévénements indésirables ont été évalués. 3 137 admissions ont été analysées sur unepériode de quatre mois. 38 % des admissions ne comportaient pas de critères, 38 %comportaient un critère et 24 % plusieurs. Au total, 341 admissions, soit 11 % desadmissions ont été jugées comme ayant présenté un événement indésirable. Lesévénements indésirables sévères (sont définis comme des événements indésirables sévèresles événements qui ont eu pour conséquence la mort, l'invalidité ou encore un minimumde 4 jours d'hospitalisation supplémentaires) représentaient 9 % des admissions. 5 % desadmissions étaient des événements indésirables qui auraient pu être évités (les



événements indésirables qui auraient pu être évités sont considérés par les praticienscomme des événements qui peuvent être éliminés de façon simple).

Sur les 15 critères évalués, 13 seraient en mesure d’identifier un événement indésirable (p

< 0,05, test du χ2). Le critère le plus sensible était l’hospitalisation initiale (68 %). Ce

même critère avait la spécificité la moins élevée (56 %) (en termes de diagnostic). Parcontre, la réadmission avait une sensibilité de 28 % et une spécificité de 80 %. La valeurprédictive positive de la présence des critères variait de 15 % pour la réadmission à 78 %pour le traitement ou l’opération résultant d’un dommage consécutif à une procédureinvasive. Les résultats concernant les événements indésirables pouvant être évités et lesévénements sévères étaient similaires aux événements indésirables pris dans leurensemble.

De manière générale, les critères les plus sensibles étaient les moins spécifiques et unnombre limité de critères ne peut permettre d’identifier une grande proportiond’événements indésirables. Les données de cette étude ont montré les faiblesses descritères génériques ou standard. L'utilisation de ces indicateurs ne peut donc constituerqu’un outil de travail (22) pour évaluer la qualité des soins. Bates insiste sur le fait que, àtravers les événements indésirables, tous les éléments de la qualité ne sont pas pris encompte. C'est le cas de la satisfaction du patient et de l'adéquation du diagnostic et del'observation (22). L'utilisation de ces indicateurs nécessite des recherches car elle peutdevenir un atout essentiel dans l'évaluation de la qualité.



Chapitre 3

ÉTUDES DE CAS : ANALYSE CRITIQUE DES ÉTUDES

EMPIRIQUES

A. ANALYSE DES RÉSULTATS

I. CONCEPTS THÉORIQUES UTILISÉS

Douze études ont été retenues (25-36). Les démarches de qualité appliquées dansdifférents établissements ne reposaient pas sur les mêmes concepts théoriques. Cesétudes ne peuvent faire l’objet entre elles d’une comparaison. Trois bases théoriques, quicorrespondent à 3 groupes, ont été identifiées.

• Dans le premier groupe, 6 études ont détaillé l'application du Total Quality Management(TQM) à l'hôpital (26, 27, 30, 31, 33, 36). Ce concept, synonyme de gestion totale de laqualité ou encore de management de la qualité, a pour objet d'améliorer la qualité dessoins de façon continue en prévenant les erreurs par un système de formation,d'information et d'organisation. Dans ces études, tout le personnel est impliqué dans leprocessus et participe à la démarche. Le TQM étant avant tout une référence industrielle,ces études permettent de répondre à la question : peut-on appliquer la théorie industrielleà l'hôpital ?

• Dans le deuxième groupe, 3 études ont utilisé la méthode des événements indésirablespour appréhender la qualité (25, 29, 35). Celles-ci entendent montrer, d'une part, queceux-ci sont responsables d'augmentation de durée de séjour, de mortalité et de coûts et,d'autre part, qu'il suffit de réduire ces effets par un changement dans le moded'organisation pour que la qualité s'en trouve aussitôt améliorée.

• Le troisième groupe comporte 3 études qui s'appuient sur la théorie socio-économique etsur la réduction des coûts cachés (28, 32, 34).

La seule étude française de Thouverez (34) est dans ce groupe. Ces études donnent deséléments de réponse sur les possibilités de réduire les coûts inhérents à la non-qualité parla réorganisation du temps et des moyens.



Même si ces 12 études ne reposent pas sur le même concept théorique (ce quiconstituera une première limite à une analyse comparative), leur objectif est d’améliorerla qualité par une remise en cause du processus initial.

II. MÉTHODOLOGIE ET RÉSULTATS (TABLEAU 5)

• Selon les études, les types de coûts calculés sont différents. Les études portant sur leTQM tendent à comparer les bénéfices et les investissements. En d'autres termes, elless'interrogent sur le retour sur investissement d'un programme qualité. Ces six étudespartent du principe que le TQM entraînerait des économies budgétaires car les bénéficesseraient supérieurs aux coûts. Ces études, particulièrement celle de Beck (26), ont insistésur l'intérêt de prévenir les erreurs. Pour la valorisation des coûts, toutes les études selimitaient aux coûts directs supportés par l'hôpital mettant en place le programme et auxbénéfices financiers directs. Seule l'étude de Eagle (31) s'intéressait aux bénéfices nonfinanciers mais sans valorisation de ces bénéfices.

• Concernant la théorie des effets indésirables, il n'y a pas de valorisation des coûts dans letravail de Walshe (35). Celui-ci a raisonné en termes d'allongement de la durée de séjouret établi une typologie des effets indésirables. Dans l'étude de Classen et dans l’étude deBates, il n'y avait qu'une estimation des coûts moyens supplémentaires engendrés par laprésence d'effets indésirables.

• Les études socio-économiques présentent des résultats chiffrés. Ces 3 études comparentsouvent les coûts de modification du processus aux coûts de fonctionnement duprocessus initial. Elles mettent en évidence les coûts évités et les bénéfices.



Tableau 5. Types de coûts valorisés et résultats globaux

AUTEUR DATE TYPE DE VALORISATION RÉSULTATS

TQMEagle et al. (31) 1994 Coûts directs d'implantation du

TQM et bénéfices financiers.Coût direct = 84 000 $.Bénéfice net direct = 14 000 $.

Beck et al. (26) 1995 Comparaison coût des erreurset coût de prévention desescarres.

Coût total de soin = 6 696 $.Coût en prévention = 879 $.

Blegen et al. (27) 1995 Comparaison coût avantimplantation puis après.

Coût avant : 3 950 $ par patientCoût après : 3 432 $ par patient

Coffey et al. (30) 1995 Coûts d’investissement etbénéfices.

Valeur des bénéfices 7,2 fois > aux coûts.

Kerrigan (33) 1995 Économies réalisées par leTQM.

Sur 5 ans, économie de 1,7 million de $.En 1992 : 0,35 million de $ pour unerestriction de 0,25 million de $.

Wright (36) 1997 Réduction de coûts obtenuegrâce à la mise en place d’unparcours type.

Diminution de la durée moyenne de séjourde 3,1 joursRéduction du coût moyen par patient de1 271 $

EFFETS

indésirables

Walshe et al.(35)

1995 Pas de valorisation des coûts.Raisonnement sur la duréed’hospitalisation.

Classen et al.(29)

1997 Comparaison de deuxpopulations et de leur coûtd'hospitalisation.

Population malade : 10 010 $.Population contrôle : 5 355 $.

Bates et al. (25) 1997 Comparaison de deuxpopulations et de leur coûtd'hospitalisation.

Population malade : 16 580 $.Population contrôle : 13 336 $.

Coûts

CACHÉS

Eisenberg et al.(32)

1988 Valorisation des coûts sur labase de trois exemplesconcernant la pharmacie d'unhôpital.

1) Coût de la préparation et del'administration des médicaments : avecune dose administrée quotidiennementcontre 3,41 doses par jour, une économiede 5,42 $ par jour et par patient pourraitêtre enregistrée.2) Coûts évités par une sortie plus rapide :coûts directs : 2 105 $ pour un traitementconventionnel ; 1 063 pour un traitementplus rapide.3) Coût des effets indésirables :coûts totaux associés à la néphrotoxicité :2 501 $.

Brita-Rossi et al.

(28)

1996 Économies réalisées par laréorganisation du travail.

Économie d'environ 7 000 $ parintervention chirurgicale

Thouverez (34) 1995 Valorisation des coûts cachéset économies par le diagnosticsocio-économique.

Coût avant intervention : 88 000 F parpersonne et par an.Économie : réduction de 33 000 F parpersonne la première année.



B. RÉSULTATS DÉTAILLÉS PAR ÉTUDE

Tableau 6. TQM brings financial benefit to the UMMC. D’après RJ Coffey, 1995 (30).

PerspectiveHôpital.Lieu d'étude• The University of Michigan Medical Center (UMMC). USA.• Hôpital de 884 lits.• 750 000 patients par an (consultation externe).Durée du projetAnalyse des coûts, bénéfices et retours sur investissement de 19 projets d'amélioration de la qualité de juillet1987 à juin 1991.ProblématiqueLes organisations de soins font face à une crise financière : quelles seraient les implications économiquesd'implantation du TQM ?Hypothèse testéeLe TQM permettrait de réduire le CNQ et d'améliorer la situation financière de l'hôpital et des unités deservice.Méthodologie• Concept théorique : TQM.• Attention portée à la croissance des coûts et bénéfices sur toute la période.• Coûts retenus : formation, matériel, motivations salariales, tous les coûts supplémentaires par rapport au

budget initial.• Préparation d'un document résumant pour chaque projet les mesures, les résultats et la contribution du

TQM à l'hôpital.Résultats : coût-bénéfice• 14 des 19 projets nécessitaient de négligeables ressources supplémentaires.• 2 projets ont requis pour leur implantation respectivement 1 800 $ et 7 600 $.• 17 des 19 projets ont eu des bénéfices = coûts.• Pour 8 projets, les bénéfices ont excédé les coûts de 100 000 $.Résultats• Sur la période 1987-1991, l'implantation du TQM a coûté 2,5 millions de dollars.• Plus de la moitié (1,5 million) des coûts provenait des investissements en prévention.• Pendant les 4 ans, le bénéfice total s'élevait à 17,7 millions de dollars représentant 3,2 % du budget total de

l'hôpital (550 millions de dollars par an) (si l’on inclut les coûts consacrés à la formation des personnels,assurée par des membres de l’établissement, le bénéfice est alors de 13,8 millions de dollars. Ces dernierscoûts sont considérés internes à l’établissement. Il est intéressant d’avoir une estimation de ces coûts. Enles prenant en compte, les bénéfices représenteraient alors 2,5 % du budget total de l’hôpital).

• La valeur des bénéfices du TQM représentait 7,2 fois la valeur des investissements.Remarques• Les bénéfices financiers du TQM ont été substantiellement supérieurs aux coûts d'investissement pendant

la période et même sur chaque année. L’obtention de ces bénéfices résultait d’un petit nombre de projetsqui ont été couronnés de succès rapidement. Aussi, des établissements qui voudraient mettre en place desprojets reposant sur le TQM n’auraient pas toujours un retour sur investissement aussi rapide et aussiélevé.

• Cette étude s'attache à quantifier l'amélioration de la qualité mais ne prend pas en compte la satisfaction duconsommateur (baisse des délais d'attente, etc.).



Tableau 7. Quality pays and reduces your risk. JS Kerrigan, 1995 (33).

PerspectiveDepartment of health and commission service.Lieu d'étudeThe Royal Victorian Eye and Ear Hospital. Melbourne. Australie.Durée du projetPremière observation au bout de 1 an, puis 2 ans, et extrapolation sur 5 ans.ProblématiqueQuels sont les bénéfices d'un programme qualité basé sur le TQM ?Hypothèse testéeNon précisée.Méthodologie• Concept théorique : TQM - quality assurance.• Peu détaillée. Il semble que les auteurs aient utilisé une méthode classique de comparaison de deux

possibilités ; l'hôpital en 1991 a vu son budget se réduire de 0,25 million de dollars, menaçant ainsi lesemplois : soit l'hôpital licenciait ; soit il réorganisait le travail en implantant le TQM dans les services.

• Évaluation des bénéfices du programme.Résultats : 1991 - 1992• 351 589 $ de bénéfices (pour une restriction budgétaire de 250 000 $).• L'essentiel de la restructuration a porté sur la réorganisation du travail (220 000 $). Le reste se retrouve

dans les différents postes de l'hôpital.• D’après les résultats de cet exercice, le TQM permettrait d'économiser sur cinq ans environ 1,75 million de

dollars.Résultats : 1992 - 1993• 326 787 $ de bénéfices portent essentiellement sur la réorganisation des ressources humaines (pour une

restriction budgétaire de 900 000 $).• Pour l’exercice 1992-1993, 30 postes (salaire annuel moyen égal à 30 000 $) devaient être initialement

supprimés. Le TQM a permis de sauver 10 emplois. Les emplois supprimés correspondent à despropositions de départs volontaires qui ont été acceptées par les salariés concernés.

Remarques• On ne connaît pas l'hypothèse testée.• Manque de rigueur méthodologique : les bénéfices ne sont pas comparés aux coûts d'investissement dans le

TQM. Il n'y a pas de comparaison « implanter le TQM - ne pas l'implanter ».



Tableau 8. The cost of an established quality assurance programme: is it worth it ? CJ Eagle, 1994

(31).

PerspectiveHôpital. Département du budget et du personnel.Lieu d'étudeDepartment of Anesthesia at Foothills Hospital. Canada.- 33 personnes en activité dont 24 temps plein.- 21 000 anesthésies par an.Durée du projetDébut 1988, durée 5 ans.ProblématiqueQuels sont les coûts directs et les bénéfices d'un programme d'assurance-qualité ?Hypothèse testéeLe bénéfice d'un programme d'assurance-qualité est plus important que ne le laisse supposer l'analysefinancière seule : d'autres bénéfices motivent un suivi continu.Méthodologie• Concept théorique : quality assurance.• Les montants des dépenses et bénéfices ont été obtenus auprès du personnel du département et du budget.• Bénéfices non financiers estimés par le département du programme assurance-qualité.• Une fois identifiés, les projets ont été classés en projets internes et externes au département puis subdivisés

en 6 classes : audit, éducation, amélioration de la qualité, recherche, management du risque et formation(internat).

Résultats : dépenses• Les coûts principaux provenaient des salaires des personnels : dans les 2 premières années, les charges en

personnel étaient de 84 753 $. Plus on avance dans le temps, plus la part des salaires du personnelimpliqué dans le programme qualité baisse (car ce personnel consacre moins de temps à la mise en placedu programme). Au bout de 6 ans, ces charges étaient de 47 673 $ par an.

• Gains financiers directs (ou retour sur investissement) = 71 540 $ sur la période (14 308 $ par an).• Gains non financiers élaborés par des projets concernant l'amélioration des conditions de travail du

personnel, enquête de satisfaction auprès des clients, etc.Remarques• Pas d'estimation précise du temps passé par le personnel à la mise en place du programme. Ce temps n'a

pas pu être déterminé.• L'auteur reconnaît qu'il y avait un biais au niveau des ressources engagées. En effet, le matériel commun

aux autres services (espace et ordinateur) n'a pas été compté dans les coûts du programme.• Manque d'évaluation des bénéfices non financiers.



Tableau 9. A simultaneous analysis of nursing care quality and cost. D’après KL Beck, 1995 (26).

PerspectiveThe Regional Medicare Center (hôpital).Lieu d'étudeThe Regional Medical Center (RMC). Memphis. USA.Durée du projetOctobre 1992 -> février 1994.ProblématiqueDevant la croissance exponentielle des dépenses de santé, les gouvernements envisagent de réduire les budgets: quel en sera l'impact sur la qualité des soins ? Une mesure des coûts de la qualité est-elle devenue nécessaire?Hypothèse testéeL'investissement dans la prévention permet à terme de faire des économies en réduisant le coût de réparationdes erreurs : analyse sur la prévention des escarres.Méthodologie• Concept théorique : COQ - Nursing care management.• Analyse limitée aux coûts en prévention, et défaillances (COQ).

La détermination des coûts des défaillances et de prévention associés aux escarres reposait sur laméthodologie suivante :l’indicateur de résultat (ici, les escarres) doit être un indicateur significatif ; si les indicateurs relatifs auxétapes du processus de soin des escarres par exemple sont significatifs alors les coûts de prévention et lescoûts des défaillances peuvent être calculés ; si ces mêmes indicateurs ne sont pas significatifs sur unplan statistique alors seuls les coûts de prévention peuvent être déterminés car les différentes étapes duprocessus sont considérées comme étant d’un niveau acceptable.

• Le coût des défaillances était calculé en intégrant le coût des soins et de l'équipement nécessaires autraitement des patients (lit spécial, bains, pommade de soins, pansements, etc.). Ce coût d'achat étaitmajoré par le temps de travail du personnel qui effectuait ces soins, puis multiplié par le taux salarialhoraire.

• Le coût en prévention comprenait toutes les charges investies pour éviter que l'escarre ne se développe(matelas anti escarres, mouvement toutes les deux heures, etc.).

• Les coûts en prévention incluaient également les charges inhérentes au programme qualité.Résultats : coût des erreurs• Les coûts directs d'intervention des infirmières étaient de 1 411,2 $.• Les coûts pharmaceutiques supplémentaires étaient de 1 085 $.• Associés aux frais d'hôtellerie, les coûts totaux de soin d'une escarre étaient de 6 696,2 $.Résultats : coût en prévention par patient• Coût d'intervention des infirmières : 745,5 $.• Coût en équipement : 25 $.• Coût de mise en place du programme : 108,5 $.• Coût total : 879 $.Résultats : sur longue période• Entre octobre 1992 et février 1994, le coût des erreurs passait de 15 150 $ à 6 696 $.• Dans la même période, le coût de la prévention était entre 860 $ et 880 $.• Pour un faible investissement dans la prévention, il y avait une forte réduction des coûts.• La durée de séjour était de 14 jours lorsqu'il y avait correction des erreurs et de 10 jours lorsqu'il y avait

prévention des escarres.Remarques• Cette étude a montré les bénéfices résultant de l'application de la théorie industrielle à l'hôpital.• Validation de l'hypothèse du TQM concernant l'investissement dans la prévention.• Appui méthodologique solide.



Tableau 10. Managed care : a multivariate analysis of cost and quality. D’après M Blegen, 1995

(27).

PerspectiveMedicare.Lieu d'étudeThe University of Iowa Hospitals and Clinics. USA. Maternité. Service de chirurgie.Durée du projet18 mois (janvier 1992 -> 15 septembre 1992) et (15 novembre 1992 -> 30 juin 1993).-> deux étapes car deux groupes d'étude : un groupe de contrôle avant le projet, et un groupe expérimental

après.ProblématiqueQuels sont les effets du managed care sur l'utilisation des ressources de l'hôpital et sur la qualité des soins ?Hypothèse testéeLes économies réalisées par l'implantation du managed care vont-elles altérer la qualité des soins ?Méthodologie• Concept théorique : Hospital Managed Care.• Échantillon de 381 patients (parmi ces patients 181 ont constitué le groupe contrôle et 154 le groupe

expérimental).-> réponse à un questionnaire du patient et à un entretien par téléphone un mois après sa sortie (100

questionnaires utilisables dans le groupe de contrôle et 107 dans le groupe expérimental).• Indépendamment, mise en place d'une carte de soins organisant toutes les tâches et les plannings.• Cette care map a été développée par une équipe pluridisciplinaire menée par un manager (nurse case

manager).• La carte de soins a été expliquée à tous les patients du groupe expérimental.• Après quatre mois d'intervention, vérification de la carte de soins pour voir si il ne fallait pas la modifier.• Les données provenaient du système informatique de l'hôpital (identification des complications, durée de

séjour, etc.).• La comparaison entre les deux groupes s'est faite sur la base d'un test du χ2 pour déterminer

l’indépendance ou sur la base d’une analyse de la variance avec un risque de 0,05 %.Résultats• Dès le départ, les deux groupes étaient homogènes sur le plan des variables socio-démographiques.• Une diminution de la durée de séjour de 0,7 jour (p < 0,05) entre les deux groupes a été observée : 5,35

jours avant la mise en place du projet, 4,62 après celle-ci.• Coûts totaux avant intervention : 3 950 $ ; coûts totaux après intervention : 3 432 $ ; charges totales avant

intervention : 4 017 $ ; charges totales après intervention : 3 548 $. Les coûts correspondaient au produit des charges par des ratios de conversion entre les charges et les coûts,

ratios déterminés pour chaque service de l’hôpital. Les différences observées étaient statistiquement significatives (p < 0,05).• Cette réduction des coûts a entraîné 401 $ d'économie par patient du point de vue de l’hôpital.• Les patients ont tous, en revanche, la même perception de la qualité des soins et ont approximativement la

même fréquence des problèmes.• La réduction totale des coûts représentait 8 % des coûts totaux de l'hôpital.Remarques• Cette étude a montré qu'il était possible de diminuer les coûts en conservant un niveau de qualité similaire

voire supérieur.• La période d'étude était trop courte pour juger de la stabilité des résultats dans le temps. On ne sait donc

pas si ces chiffres résultent de l'implantation du processus ou s’ils peuvent être représentatifs du longterme.

• Des critiques ont été émises sur cette méthode : est-elle généralisable au système de soins actuel ?• Ici on observe de façon expérimentale les effets de chaque composante du managed care, mais qu'en est-il

des interactions entre les variables et de l'interdépendance des services ? Des études sont à mener sur cepoint.



Tableau 11. Pulmonary lobectomy patient care pathway : a model to control cost and maintainquality. CD Wright, 1997 (36).

PerspectiveHôpital.Lieu d'étudeMassachusetts General Hospital - Service de chirurgie thoracique (44 lits).Durée du projetOctobre 1995 -> septembre 1996 (année fiscale 1996).ProblématiqueFace aux contraintes financières induites par le managed care, la mise en place d’un parcours-type pour uneopération donnée peut-elle entraîner une baisse des coûts avec un maintien de la qualité ?Hypothèse testéeLa mise en place d’un parcours-type du patient peut entraîner une baisse de la durée de séjour et des coûts touten maintenant un niveau de qualité constant.Méthode• Concept théorique : TQM et continuous quality improvement.• Mise en place d'un groupe de travail (composé d’administratifs, de médecins, de paramédicaux, de

membres des services sociaux) à partir de mars 1995 pour élaborer le parcours-type.• Mise en place du parcours-type : implication de tous les acteurs et standardisation des soins.• Utilisation d’un système de comptabilité propre à l’établissement : prise en compte des véritables coûts.• Deux années d’étude : l’année fiscale 1995 étudiée de façon rétrospective ; l’année fiscale 1996 étudiée de

façon prospective.Résultats• Économies majeures faites par la réduction de la durée moyenne de séjour entre 1995 et 1996 :

- diminution de 10,6 jours à 7,5 jours (différence significative, p = 0,03) due essentiellement à la baissedu nombre de jours postopératoires ;

- coût moyen par patient de 16 063 $ à 14 792 $ (différence significative, p = 0,47).• 88 des 130 patients (68 %) pouvaient sortir au bout de 7 jours contre 76 des 147 patients (52 %) en 1995.• Les taux de réadmission durant une période de 7 jours et de mortalité sont restés inchangés entre les deux

périodes.• Une enquête de satisfaction a été menée auprès des 96 premiers patients de 1996 (73 %) : la majorité des

patients étaient prêts pour la sortie au septième jour après l’opération.• Caractéristiques démographiques identiques entre les deux échantillons, comorbidité et mortalité

identiques.Remarques• Les auteurs ont estimé que la diminution de la durée de séjour et des coûts était peu élevée, respectivement

3,1 jours (29 %) et 1 271 $ (8 %). Les réductions de coût ont été inférieures aux prévisions car le coût dessoins à l’hôpital était moins élevé en fin de séjour qu’au début.

• L’un des avantages du parcours-type est qu’il implique les différents acteurs du processus de soins et qu’ilpermet de former assez vite les nouveaux internes au suivi de ces patients.

• Beaucoup de patients ne peuvent être inclus dans un parcours-type à cause de leurs besoins spécifiques. Unparcours-type est une indication générale et non un protocole rigide. Un parcours-type ne peut s’appliquerqu’à des procédures fréquentes.

• La durée de l’étude ne permet pas d’avoir des informations sur l’impact à long terme de la mise en placedu parcours.

• L’étude rétrospective pour l’année fiscale 1995 a pu amener l’introduction de biais dans l’interprétationdes résultats.

• Les auteurs n’ont pas donné d’indications sur les soins qui devraient être administrés à domicile auxpatients ayant suivi le parcours-type.

• Pas de valorisation du coût de la mise en place du parcours.



Tableau 12. Using adverse events in health care quality improvement: results from a british acutehospital. K Walshe, 1995 (35).

PerspectiveNational Health Service.Lieu d'étudeThe Royal Sussex Country Hospital - Service ophtalmologie. Brighton. Royaume-Uni.Durée du projet1990 -> 1992.ProblématiqueEst-ce que la non-qualité peut être appréhendée à travers l'observation des événements indésirables ?Méthodologie• Concept théorique : adverse events monitoring.• Définition d'une grille de critères relatifs aux effets et événements indésirables.• Examen de plusieurs dossiers de patients pour voir s'il y a des effets indésirables.• S'il y a des effets indésirables mineurs, on les enregistre pour ensuite élaborer des mesures d'amélioration

de la qualité.• S'il y a des effets indésirables sérieux, le dossier est minutieusement réexaminé par un médecin.• Calcul de l'impact de ces effets indésirables sur la durée du séjour.Résultats : population testée• 1 088 dossiers ont été consultés dans le service ophtalmologie (78,2 % du nombre total de patients sur la

période).• 64,2 % n'avaient pas d'effets indésirables.• 10,5 % avaient de multiples effets indésirables.• 25,4 % en avaient un.Résultats : types d'effets indésirables• Les effets les plus courants étaient les suivants :

- plus de la moitié étaient dus à un mauvais enregistrement des données médicales et paramédicales ;- 37,2% étaient des événements cliniques indésirables (complications relatives à la cataracte,

complications ophtalmiques).• 31% des effets indésirables ont été revus par un clinicien-> 89,7 % de ces effets concernaient des implications cliniques assez importantes (complications consécutives

à une opération de la cataracte, ablation et/ou blessure non prévue durant une opération).• La sévérité des effets a été mesurée sur une échelle allant des effets nuls à la mort :

- 41,3 % des effets indésirables n’avaient pas de répercussion sur le patient ;- 33,9 % avaient des répercussions mineures ou temporaires ;- 10,5 % avaient des répercussions importantes ;- aucun n'a impliqué directement de décès.

• Les patients ayant 1, 2, 3 ou 4 événements indésirables ont été hospitalisés plus longtemps que ceuxn’ayant eu aucun événement indésirable (p < 0,05, test de Mann-Whitney) et, ce, quel que soit le nombred’événements considérés :- la moyenne du service était de 2,92 jours ;- la moyenne des patients ne ressentant pas d'effet = 2,74 jours ;- la durée d’hospitalisation variait jusqu'à 4 jours pour les patients avec 4 effets (p < 0,04, test de

Mann-Whitney).Remarques• On regrette l'absence de valorisation en termes de coûts des effets indésirables (par exemple, le coût de

l'allongement de la durée de séjour).• Le coût total de vérification d'un dossier était d'environ 3,80 £ mais on ne peut pas le comparer aux coûts

de la non-qualité.• Il faut être prudent sur l'interprétation des résultats : les patients victimes d'effets indésirables ont une

durée de séjour plus longue. Cependant, certains patients ont une probabilité plus forte de rester longtempset donc de subir un préjudice iatrogène. L'auteur insiste sur le fait que la relation effets indésirables - duréede séjour doit être approfondie.

• La mesure des effets indésirables est un bon moyen d'identifier la non-qualité et semble facile à appliquerdans tous les services.

• Ne permet pas de définir la qualité mais permet de prendre en compte la non-qualité.



Tableau 13. Adverse drug events in hospitalized patients. Classen, 1997 (29).

PerspectiveHôpital.Lieu d'étudeThe LDS hospital. 520 lits. Salt Lake City. USA.Durée du projetÉtude portant sur toutes les admissions entre janvier 1990 et décembre 1993.ProblématiqueConstat : 30 % des patients hospitalisés sont victimes de réactions médicamenteuses. Ce sont les événementsindésirables les plus courants.Quels sont les coûts attribuables à ces événements ?Quels sont les impacts économiques de ces événements?Hypothèse testéeL'objectif de l'étude est de montrer que les événements indésirables des médicaments sont responsablesd'augmentation de la durée de séjour, de la mortalité et des coûts.Méthodologie• Concept théorique : événements indésirables.• Population : deux échantillons, patients ayant développé un effet indésirable pendant la période et une

population de contrôle appariée au groupe de patients ayant subi un événement indésirable.• Utilisation du système informatique de l'hôpital pour les dossiers des patients.• Prise en compte de nombreux critères : sexe, âge, DRG (Diagnostic Related Group) qui sont l’équivalent

des groupes homogènes de malades pris en compte dans le PMSI.• Utilisation du test statistique de Student.Résultats• Entre 1990 et 1993, 2,43 % des admissions ont développé une réaction.• Durée de séjour moyenne : - groupe de malades : 7,69 jours

(p < 0,001) - groupe contrôle : 4,46 jours.

• Taux de mortalité : - groupe de malades : 3,5 %(p < 0,001) - groupe contrôle : 1,05 %.

• Coût total d'hospitalisation : - groupe de malades : 10 010$(p < 0,001) - groupe contrôle : 5 355$.

• En moyenne, la durée supplémentaire de séjour attribuable aux événements indésirables dus auxmédicaments est de 1,74 jours (p < 0,001) soit 2 749 jours pour les patients atteints.

• Les coûts moyens supplémentaires ont été estimés à 2 013 $ (p < 0,001) par patient soit 3 180 540 $.Remarques• les réactions médicamenteuses impliquent donc des variations :

- des coûts d'hospitalisation ;- de la durée de séjour ;- du taux de mortalité.

• L'auteur affirme que les coûts et résultats présentés ici sont proches des résultats d'autres études.• Il n'y a pas de prise en compte des coûts indirects. Les résultats sont donc légèrement biaisés à ce niveau.• L'auteur insiste sur le fait que des méthodes de détection de ces effets doivent encore être élaborées.• L’utilisation des DRG risque d’être associée à l’introduction de biais.



Tableau 14. The costs of adverse drug events in hospitalized patients. DW Bates, 1997 (25).

PerspectiveHôpital.Lieu d'étudeMass, Brigham and Women’s Hospital (762 lits).Massachusetts General Hospital (846 lits).Durée du projetDe février à juillet 1993.ProblématiqueLes réactions médicamenteuses auraient des coûts élevés associés à un allongement de la durée de séjour. Peude données sont disponibles pour évaluer ces coûts. Quel est leur impact financier ?Hypothèse testéeL’objectif de l’étude était de montrer que les événements indésirables étaient responsables de l’augmentationde la durée de séjour et de celle des coûts.Méthode• Concept théorique : événements indésirables.• Population étudiée : deux échantillons ; patients ayant développé un effet indésirable pendant la période et

une population de contrôle.• Prise en compte de nombreux critères : sexe , âge, sévérité de la maladie au moment où l’événement

indésirable a eu lieu, mesure de la comorbidité, DRG...• Coûts obtenus à partir d’un ratio de transformation entre les charges et les coûts. Les charges utilisées

étaient relatives à chacun des postes de consommation durant l’hospitalisation des patients des deuxgroupes.

Résultats• 190 événements indésirables ont été comptabilisés dont 60 auraient pu être évités (par exemple par le

réaménagement du processus de dispensation des médicaments).• L’allongement de la durée de séjour consécutif à un événement indésirable était de 2,2 jours (p = 0,04) ;

l’augmentation des coûts était de 3 244 $ (p = 0,04).• L’allongement de la durée de séjour pour les événements qui auraient pu être évités est de 4 jours (p =

0,03) ; l’augmentation des coûts était de 5 857 $ (p = 0,07).Remarques• les réactions médicamenteuses impliquent donc des variations :

- de la durée de séjour ;- des coûts d’hospitalisation.

• Pas de prise en compte de l’impact des événements indésirables sur le taux de mortalité.• L’utilisation des DRG risque d’être associée à l’introduction de biais.• Utilisation d’un ratio de transformation entre les charges et les coûts qui entraîne des biais dans

l’estimation des coûts.• Il n’y avait pas de prise en compte des coûts indirects. Les résultats sont donc légèrement biaisés à ce

niveau.



Tableau 15. Assessing the hidden cost of antibiotic therapy for hospitalized patients. JM Eisenberg,1988 (32).

PerspectiveMedicare.Lieu d'étudeUniversité de Pennsylvanie, département de médecine. Six hôpitaux de Pennsylvanie. USA.Durée du projetAnnée 1982.ProblématiqueDe nombreuses dépenses représentant des coûts cachés viennent s'ajouter aux dépenses pharmaceutiques de l'hôpital. Y a-t-il un moyen de les valoriser ?HypothèseLes coûts cachés peuvent être appréhendés à travers trois exemples :- la préparation et la dispensation du médicament (céphalosporine) ;- la modification de la durée du traitement (antibiotiques intraveineux pour ostéomyélite) ;- la réaction toxique à un médicament (aminosides).Méthodologie• Concept théorique : réduction des coûts cachés.1) Coût de la préparation et de l'administration des médicaments :

- élaboration du schéma de production et de distribution du médicament ;- attribution à chaque étape du temps passé et donc de son prix = reconstitution du coût réel ;- comparaison du coût évité avec une seule dose par jour par rapport à la moyenne de l'hôpital.

2) Coûts évités par une sortie plus rapide :- économies mesurées par des coûts directs (journées d'hôpital et honoraires) ;- coûts non médicaux (transports, garderie d'enfants) ;- coûts indirects (perte de salaire).

3) Coût des effets indésirables :- détermination de la fréquence de la néphrotoxicité chez des patients de 6 hôpitaux (deux groupes de patients : ceuxqui souffrent de néphrotoxicité et ceux qui n'en souffrent pas) ;- utilisation de régression -> variables : sévérité de l’état des patients, démographie, caractéristiques des infectionsinitiales ;- calcul des effets de la néphrotoxicité sur les coûts et la durée de séjour.

Résultats1) Coût d'administration d'une dose : 2,24 $. Sur le secteur, la moyenne des doses administrées était de 3,41 par jour.

Avec une dose administrée, on économiserait 2,41 doses soit 5,42 $ par jour et par patient. Pour un hôpital de 500 lits,cela équivaut à 75 000 $ d'économies par an.

2) Coûts directs : 2 105 $ pour un traitement conventionnel, 1 063 $ pour un traitement plus rapide.Coûts directs non médicaux : 296 $ -> 162 $.Estimation des coûts indirects : 380 $ -> 300 $.Cependant, il ne faut pas négliger les coûts que le patient peut supporter à l'extérieur de l'hôpital pour poursuivre sontraitement. Ceux-ci ont été estimés à 746 $.

3) Pour une augmentation de 10 mg/l de créatininémie, le patient reste 0,75 jour de plus en service de soins intensifs et1,37 jour de plus en service conventionnel.Étant donné qu'un patient ayant une insuffisance rénale d'origine néphrotoxique a une augmentation de créatininémiede 20 mg/l, un nombre important de jours supplémentaires peut être attribué à la néphrotoxicité.Coût du séjour prolongé en soins intensifs : 1 152 $.Coût du séjour prolongé en service conventionnel : 825 $.Consultations plus chères de 78 $ pour les patients ayant une insuffisance rénale d'origine néphrotoxique.Coûts totaux associés à la néphrotoxicité : 2 501 $.

Remarques1) Cette étude a montré les économies qu'il était possible de réaliser avec quelques modifications dans la façon de

travailler. Ces économies pourront servir de ressources pour d'autres investissements. Les effets de ce changement dethérapie n’ont pas été précisés (de trois doses à une seule). Analyse de coût rigoureuse car la reconstitution du coûtréel est un bon indicateur économique.

2) Les chiffres sont des moyennes et selon les établissements et leur mode de rémunération, ils vont diverger. Le coûttotal peut varier en fonction de la rapidité avec laquelle le patient va reprendre le travail et donc varier en fonction descoûts indirects. Ces coûts sont aléatoires.

3) Les résultats auraient été plus significatifs si les coûts avaient été comparés aux coûts standard lorsque le patientn’était pas infecté.

4) Un autre problème méthodologique est relatif à l’échantillon choisi. Celui-ci est-il représentatif ?



Tableau 16. Improving the process of care : the cost-quality value of interdisciplinary collaboration.P Brita-Rossi, 1996 (28).

PerspectiveHôpital.Lieu d'étudeBeth Israel Hospital, Boston. USA.Service de chirurgie orthopédique (44 lits).Durée du projetJuillet 1992 -> août 1994.ProblématiqueLe service a des coûts trop élevés par rapport à la moyenne nationale. Il faut trouver le moyen d'améliorer laqualité des soins en réduisant les coûts.Hypothèse testéeLa qualité des soins et la perception du client peuvent être améliorées par un développement de lacommunication et la réduction de la durée du séjour.Méthode• Concept théorique : socio-économie.• Mise en place d'un groupe de travail qui doit, à partir des expériences des patients, élaborer des

propositions d'amélioration.• Mise en place de mesures correctrices :

- amélioration de la prise en charge préopératoire (entretien avec le patient) ;- amélioration de la prise en charge opératoire (réorganisation du travail entre anesthésistes,

chirurgiens et infirmières pour éviter les retards ; réorganisation de l'emplacement du matériel pourplus d'efficacité) ;

- amélioration postopératoire (installation d'une salle de gymnastique dans le service).Résultats• Économies majeures faites par la réduction de la durée de séjour :

- opération des articulations -> diminution de 5,9 jours à 4,6 jours ;- opération de la hanche -> diminution de 7 à 10 jours à 3-5 jours.

• Au total, les meilleurs résultats se retrouvent dans 7 GHM (entre 1992 et 1994, on estime que 2 000 joursd'hospitalisation ont été évités), réduisant ainsi considérablement les coûts :

- économie de 7 000 $ par patient pour un remplacement partiel de la hanche ;- économie de 6 000 $ par patient pour un remplacement total du genou ;- économie de 7 000 $ par patient pour opération du fémur et de la hanche.

• Résultats au niveau du fournisseur -> contrat passé avec un seul fournisseur : économie de 1 000 $ parpatient (250 000 $ par an sur 3 ans).

Remarques• Le travail en petit comité a permis de réorganiser efficacement les tâches et de développer la collaboration

et surtout la communication.• La méthodologie semble rigoureuse bien que les modalités d'évaluation des coûts ne soient pas

développées.



Tableau 17. Contribution du management socio-économique dans un projet de performance au bloc

opératoire. C Thouverez, 1995 (34).

Lieu d'étude- Service de chirurgie d'un hôpital :• 606 lits (293 de court séjour),• DMS* = 5,12 jours.Durée du projet1 an et demi.ProblématiqueÉtablissements hospitaliers caractérisés par :

- une faible communication entre les acteurs ;- une carence de pilotage ;- un manque d'objectif stratégique commun ;- une insuffisance d'analyse par rapport à la qualité.

Il en résulte :- une démotivation importante ;- des conflits ;- une insatisfaction du patient ;- d'importants coûts cachés.

Diagnostic- Absentéisme, surmenage.- Conflits chirurgiens / anesthésistes.- Insatisfaction des infirmières.- Plaintes des opérés.Résultats : cause des dysfonctionnements- Conditions de travail.- Organisation du travail.- Gestion du temps.- Accueil des malades.Résultats : coûts cachés avant intervention- 1 600 760 F (88 000 F/salarié présent au bloc/an).- 388 890 F (sur-temps).- 433 640 F (surconsommation).- 382 060 F (non-production).- 396 170 F (sur-salaire).Résultats : réduction des coûts après intervention- 33 000 F par salarié présent au bloc pour la première année.



C. SYNTHÈSE ET DISCUSSION

Toutes les études sur le TQM encouragent la mise en place de cette stratégie dans leshôpitaux. Il s'avère, au travers des conclusions, que toutes les hypothèses ont étévérifiées. Les études de Coffey (30), Kerrigan (33) et Eagle (31) ont prouvé le bien-fondé du TQM qui permet de réduire le CNQ et d'améliorer la situation budgétaire del'hôpital. Les services l'ayant appliqué ont eu de considérables retours sur investissement.L'étude de Kerrigan a montré l'impact positif de cette démarche sur l'emploi, car leprogramme a permis de sauver des postes menacés par la restriction budgétaire. L'étudede Beck (26) est celle qui insiste le plus sur l'aspect méthodologique développé enpremière partie. Il paraît évident que l'investissement dans la prévention est la clé dusuccès durable de la qualité.

Ce postulat semble être encore plus justifié à l'hôpital. Blegen (27) a montré qu'il étaitpossible de diminuer les coûts avec un niveau de qualité similaire voire supérieur. Wright(36), malgré l’absence d’une estimation du coût de l’investissement, a montré quel’élaboration et la mise en place d’un parcours-type étaient une perspective intéressantede valorisation de la prise en charge des patients. Il semble que, bien que le TQM ait étécréé pour les entreprises, il puisse s'appliquer et s'adapter à l'organisation de l'hôpital.

Concernant les événements indésirables, les trois études ont montré l'impact économiquenégatif de ces événements inhérents au système d'organisation et d'information del'établissement. Walshe (35) a montré qu'ils étaient courants sans conséquences majeureset qu'ils étaient un bon indicateur de non-qualité parce qu'ils entraînaient desallongements de durée de séjour et donc des coûts supplémentaires ayant desrépercussions sur le patient. Classen (29) renforce cette argumentation car il a montréstatistiquement que les patients subissant des événements indésirables avaient un taux demortalité et un coût total d'hospitalisation plus élevés que le groupe contrôle. L’étude deBates (25) a montré l’impact des événements indésirables sur les coûts. Cependant, lanon-qualité n'est pas réductible à ces effets (cf. Chapitre 2.C.). Ils ne sont que des outilsde travail. Les effets indésirables sont des indicateurs à retenir dans le cadre de futuresétudes d'évaluation de la non-qualité.

Enfin, Eisenberg (32), Brita-Rossi (28) et Thouverez (34) ont mis en évidence l'intérêt deréorganiser le travail et l'établissement pour réduire les coûts cachés inhérents ausystème.L'ensemble des études insiste donc sur un point : la non-qualité et la qualité peuvent êtreappréhendées sous l'angle de l'organisation.



Quel que soit l'indicateur retenu pour estimer la non-qualité ou valoriser la qualité, larestructuration des tâches, le développement de l'information et la coopération inter-personnels semblent être au cœ ur de la démarche. Ils sont à l'origine de la prévention quiréduira les erreurs. Cependant, les évaluations économiques sur le thème de la non-qualité comportent des limites qui doivent être prises en compte pour la conduite defutures études.

• Un manque de prise en compte des coûts et bénéfices indirects

Toutes les études ont un but économique et elles omettent souvent de développerl'aspect indirect des coûts et bénéfices. Ces éléments sont difficiles à estimer (c'est leurcaractéristique même), mais il semblerait plus pertinent de noter que ces coûts existent,qu'ils ne sont pas estimables ou du moins difficilement et que les résultats sont doncbiaisés. Eagle (31) a mis en évidence l'importance des bénéfices non financiers ou desbénéfices financiers indirects mais il n'y a aucune évaluation de ceux-ci.

Les travaux ont tendance à trop se concentrer sur l'aspect visible et calculabled'amélioration et d'investissement de la qualité, sans tenir compte du fait que lesbénéfices et les coûts sont en réalité encore plus élevés.

• Des résultats non rapportés à une norme économique

Les études sélectionnées comportent des lacunes méthodologiques sur ce point. Brita-Rossi et al. (28) ont montré que la mise en place du diagnostic socio-économique avaitpermis d'économiser 7 000 $ par patient pour un remplacement partiel de la hanche. Maisquel était le coût de l'opération ? L'impact du programme mis en place n’est pasidentique si le coût initial est faible ou élevé. Il est nécessaire de rapporter les chiffres, decoûts ou de bénéfices, au budget global de l'hôpital ou bien au coût de l'interventionchirurgicale pour ne pas limiter leur portée.

Il n’est pas toujours impératif de se baser sur une référence si les ordres de grandeurpermettent de quantifier l’apport de la mise en place d’une démarche d’amélioration de laqualité et de quantification des coûts. Coffey montre que la valeur des bénéfices du TQMreprésente 7,2 fois la valeur des investissements (30).

• La transposition des résultats



La plupart des études sont anglo-saxonnes et utilisent des coûts provenant de lacomptabilité des hôpitaux. Ces études ne précisent pas toujours si ces coûts sont réels oustandard. La transposition des résultats de ces études à la France est délicate.

• Stabilité des résultats dans le temps

La plupart des études n'ont pas de portée temporelle suffisante pour permettre de jugerde la stabilité des résultats dans le temps. Les résultats se limitent souvent à la périoded'étude. Les extrapolations sur le long terme ont un intérêt économique car ellespermettent de juger de la stabilité du programme. S'il n'y a pas d'estimation précise deseffets du plan d'amélioration dans le temps, il n’est pas possible de savoir si les résultatspositifs obtenus ne résultent que de l'implantation du programme ou s'ils persistent à longterme. Des études dans une perspective de long terme devraient être réalisées.



CONCLUSION

La revue de la littérature économique a montré que la relation coût-qualité était complexe etqu’elle reposait sur la complémentarité entre les coûts et la qualité. Celle-ci se traduit par lecoût d’obtention de la qualité et le coût de la non-qualité. La valorisation de ces deux conceptsne s’appuie pas, dans leur application à l’hôpital, sur des méthodes rigoureuses. L’analyse descoûts et des bénéfices est souvent limitée à la prise en compte des coûts et des bénéficesdirects. Cependant, d’après les études sélectionnées, les coûts directs de la qualité sonttoujours inférieurs aux bénéfices directs ou aux coûts de réparation des erreurs.

Sur la base des résultats de ces études, la qualité est un facteur d’économie s’il est clairementenvisagé de réorganiser le travail et donc de remettre en cause, de façon indirecte, lefonctionnement du circuit initial.

Ces résultats ont été observés dans des pays anglo-saxons. L’expérience française est limitéedans ce domaine. La transposition de ces résultats à la France est problématique. Il apparaîtnécessaire de mettre en place en France des études économiques de valorisation des coûts de laqualité et de la non-qualité à l’hôpital. De telles études pourraient avoir pour base la théorieindustrielle. Elles nécessiteront la définition d’un cadre méthodologique approprié àl’évaluation des coûts résultant de la non-qualité et d’un champ d’application le plus appropriépour cette démarche.



RÉFÉRENCES

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Annexe 1

STRATÉGIE DE RECHERCHE DOCUMENTAIRE

La recherche documentaire a été réalisée par interrogation des banques de données :MEDLINE, HealthSTAR, EMBASE, PASCAL et FRANCIS. Elle a été limitée auxpublications de langue française ou anglaise parues depuis 1992.Sur les banques de données médicales (MEDLINE, HealthSTAR et EMBASE), lesdescripteurs utilisés ont été :- Quality assurance, health care ou,- Quality of health care ou,- Management quality circles ou,- Total quality management

associés à :- Hospital cost(s) ou,- Hospital charge(s) ou,- Economics, hospital ou,- Financial management, hospital ou,- Hospital billing ou,- Hospital finance ou,- Hospital running cost ou,- (Cost allocation ou Cost benefit analysis ou Cost control ou Cost of illness ou Cost

saving(s) ou Cost « and » cost analysis ou Cost(s) ou Cost effectiveness ou Economic valueof life ou Health care cost(s) ou Health economic(s) ou Economic aspect ou Economic(s))et (Hospital planning ou Hospital departments ou Hospital units ou Hospitalization ouHospital(s) ou Hospital management ou Hospital department ou Hospital equipment ouHospital organization).

Sur les banques de données PASCAL et FRANCIS, la stratégie a été élargie au mondeindustriel, étant donné le caractère pluridisciplinaire de ces bases.Les mots clés utilisés ont été :- Quality assurance ou,- Quality management ou,- Quality (dans le titre ou les descripteurs)

associés à :- Cost(s) (dans le titre ou les descripteurs) ou,- Cost control ou,- Cost benefit analysis ou,- Cost lowering ou,- Health economy.



Annexe 2

GRILLE DE SÉLECTION

I. MISE EN ÉVIDENCE D'UNE RELATION COÛT-QUALITÉ

q OUI q NON

II. INDICATEURS DE NON-QUALITÉ EXPLICITÉS

q OUI q NON

III. APPROCHE QUANTIFIÉE DES COÛTS DE LA NON-QUALITÉ

q OUI q NON

IV. APPROCHE DÉSAGRÉGÉE DU COÛT D'OBTENTION DE LA QUALITÉ

q OUI q NON



Annexe 3

GRILLE DE LECTURE

I. LA RELATION COÛT-QUALITÉ EST-ELLE EXPLICITÉE ? q OUI q NON

Si oui, comment ?

- COQ (coût d'obtention de la qualité) q OUI q NON

- CNQ (coût de la non-qualité) q OUI q NON

- Qualité associée à réduction des coûts q OUI q NON

- Comparaison COQ - CNQ q OUI q NON

II. LA NON-QUALITÉ EST-ELLE PRISE EN COMPTE ? q OUI q NON

Si oui, par quels indicateurs ?

- Infections nosocomiales q OUI q NON

- Effets indésirables q OUI q NON

- Taux de mortalité q OUI q NON

- Allongement de la durée de séjour q OUI q NON

- Réadmission q OUI q NON

III. EXISTE-T-IL UNE VALORISATION DES :

- Coûts de la qualité q OUI q NON

- Coûts de la non-qualité q OUI q NON

IV. LES CONSÉQUENCES DE LA NON-QUALITÉ SONT-ELLESANALYSÉES ? q OUI q NON

Si oui, par quelle méthode ?

- Audit clinique q OUI q NON

- Management socio-économique q OUI q NON

- TQM q OUI q NON

V. Y A-T-IL DES PROPOSITIONS CONCERNANT LARÉPARTITION DU COQ ? q OUI q NON

Si oui, comment ?

- Investissement dans la prévention q OUI q NON

- Investissement dans la conformité q OUI q NON

- Réduction des défaillances q OUI q NON

VI. L'AUTEUR FAIT-IL RÉFÉRENCE À L'ÉCONOMIEINDUSTRIELLE ? q OUI q NON

Si oui, la démarche qualité retenue peut-elle s'appliquer à

l'hôpital ?q OUI q NON



LEXIQUE

I. ABRÉVIATIONS

CA : chiffre d'affaires.

CIQ : coût d'investissement dans la qualité.

COQ : coût d'obtention de la qualité.

CNQ : coût de la non-qualité.

DMS : durée moyenne de séjour.

PIB : produit intérieur brut.

TQM : total quality management.

II. TERMES ÉCONOMIQUES

Assurance de la qualitéEnsemble des actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confianceappropriée en ce qu'un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à laqualité (définition de l'International Organisation for Standardization : ISO).

Chiffre d'affairesMontant des ventes issues des activités d'une entreprise. C'est une mesure de laperformance et de la puissance commerciale d'une entreprise. Il permet de calculer la partde marché, en l'exprimant en pourcentage du chiffre d'affaires total de toutes lesentreprises présentes dans un secteur d'activité donné.

Contrôle qualitéTerme couvrant l'ensemble des activités telles que mesurer, examiner, essayer, passer aucrible une ou plusieurs caractéristiques d'une entité et comparer les résultats auxexigences spécifiées.



Coût directValeur des biens et services consommés pour la production d'une prestation médicale. Ilfaut distinguer les coûts directs médicaux (ensemble des charges financières quidécoulent directement de l'action thérapeutique comme les frais d'hospitalisation, lesmédicaments, etc.) des coûts directs non médicaux (provoqués par la maladie mais quin'entraînent pas la consommation d'un service médical, comme les frais de transport).

Coût indirectPerte de production liée à la maladie. Plusieurs méthodes ont été proposées pour tenterd'approcher ces coûts. La méthode la plus utilisée est celle du capital humain. Elleconsiste à évaluer les pertes de salaires liés à la maladie et/ou à l'utilisation d'uneprocédure thérapeutique.

Coûts intangiblesIls sont liés à la perte de bien-être (angoisse, souffrance, gêne provoquées par letraitement). Ils sont difficiles à évaluer car ils ne donnent pas lieu à des flux financiers).

Coût médical facturéC'est le coût qui est connu par le patient (il correspond au tarif). Il s'agit du coût médicaldirect et des coûts médicaux posthospitaliers.

Coût médical non facturéCoût que le patient ne connaît pas. Il comprend les frais généraux (administration ettechniques) et des coûts de charges de personnel et autres charges.

Coût marginalCoût de la dernière unité produite. C'est la variation du coût consécutive à une variationinfinitésimale de production.

Coût socialIl est assimilé au coût indirect. Il s'agit de la valorisation des pertes de productionpendant l'arrêt de travail postopératoire du malade.

Coût totalEnsemble des dépenses nécessaires à la production d'un bien ou d'un service.

Gestion globale de la qualitéCette approche vise à intégrer la qualité dans les activités de chacun et cela à tous lesniveaux de l'organisation.



PerspectiveIl s'agit du point de vue à partir duquel les coûts sont valorisés.Plusieurs points de vue sont possibles pour une analyse économique. Les coûts, lesrésultats, les bénéfices peuvent être envisagés de quatre manières : selon le malade, leprestataire de service, (l'hôpital), le payeur et la société.

D’après

Santé et multidisciplinarité. Choix et décisions.

Paris : Hermès, 1995.

Auray JP, Béresniak A, Claveranne JP, Duru G.

Dictionnaire commenté d'économie de la santé.

Paris: Masson, 1996.

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Guide des principaux termes dans le domaine de la santé : Évaluation Qualité Sécurité.

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Matillon Y, Durieux P.

L'évaluation médicale. Du concept à la pratique.

Paris : Flammarion, Coll. Médecine-sciences, 1994.

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