PROSTATE

P Trefois, L Annet

Cliniques Universitaires Saint-Luc

Anatomie• Glande accessoire du système reproducteur masculin (30-40 ml)• Composée de 25% de tissu fibro-musculaire et 75% de tissu glandulaire

Modèle zonal de Mac Neal

(fonction de l’implantation des glandes prostatiques dans l’urètre)

• Zone de transition : • 5% puis adénome prostatique

• Zone centrale : • 25 % masse glandulaire

• Zone périphérique : • 70 %

• Stroma fibro-musculaire : • 1/3 prostate avt hypertrophie, antérieur

US endorectale

HypoéchogèneHétérogène

Légèrement hypoéchogèneHypoéchogène

IRM

pondération T2

HypointenseHétérogène (hypo,hyper)

Hyperintense

Hypointense

Capsule :

• extension vers l’arrière du stroma fibro-musculaire hypoT2

• 3 zones de faiblesse : -apicale -canaux éjaculateurs-lames neuro-vasculaires de la base et de l’apex

Fascia hypogastrique

• En arrière : membrane prostato-péritonéale ou aponévrose de Denonvilliers• Fascia pelvien antéro-latéral (plexus veineux de Santorini )• Fascia pelvien latéral (pédicules vasculo-nerveux de la prostate, des vésicules

séminales et du col vésical)

Urètre prostatique :

• 2 portions séparées par le veru montanum (35°) avec l’utricule au centre

• entouré de muscle lisse plus épais proximalementsphincter internesphincter externe (strié) à hauteur de l’urètre membraneux

Canaux éjaculateurs :

• Réunion des vésicules séminales

et des ampoules déférentielles

• Arrivent près du Veru montanum

US endorectale de la prostate

• Indications :– troubles urinaires :

• Bilan d’une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)

• Infection à répétition

– prostatite

– élévation du PSA • Recherche de nodule

• Bilan d’extension local

• Guidage biopsie

– bilan d’infertilité

US endorectale de la prostate

• Préparation patient

– Microlax

– Patient en décubitus latéral gauche, genoux fléchis sur le ventre

• Incidences

– Axial

– Sagittal

• Doppler couleur

• Produits de contraste (sonovue)

IRM

• Indications– Élévation du PSA– Bilan d’extension d’un néo de la prostate – Guidage biopsie

• Localisation sur carte (27 secteurs)• Sous IRM• Urostation (fusion d’image IRM-US)

– Repérage pré-radiothérapie– Surveillance active

– Hémospermie (vésicules séminales, autre ?)– Bilan d’infertilité (variante anatomique, obstacle ?)

IRM

• Antenne de surface ou antenne endorectale

• Ampoule de Dulcolax (ingrédient actif bisacodyl) 1 h avant l’examen pour réduire les artéfacts liés à l’air dans l’ampoule rectale

• Injection de glucagon ou de buscopan (sauf CI) en début d’examen pour réduire les artéfacts de mouvements liés au péristaltisme intestinal

• Patient en décubitus dorsal

• Si biopsie, délai de 8 à 12 semaines

PATHOLOGIES

• Cancer (détection, suivi, récidive)

• Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

• Variantes anatomiques

• Infection

Cancer de la prostate

• Deuxième cancer en fréquence chez l’homme• Discordance entre la fréquence des cancers

autopsiques (30%) et celle des cancers cliniques (1%)• 50% multifocaux• Facteurs pronostiques :

grade de Gleason (grade 1 à 5) carcinome bien différencié au carcinome anaplasiquescore de Gleason (cancer hétérogène) addition des deux territoires les plus représentés dans la tumeurvolume tumoral

Echographie endorectale (sensibilité 41%, spécificité 79%)Utile pour diriger les biopsies

• Détection

• Caractérisation

• Staging local

• Surveillance

• Récidive locale et à distance

Score PI RADS Prostate Imaging Reporting and Data System Sensibilité 82%, spécificité 82%

IRM multiparamétrique

Sens Spéc AccT2 73% 54% 64%T2+Diff 84% 85% 84%T2+Diff+Perf 95% 74% 86%(Tanimoto et al, AJR, 2007)

Eur Radiol 2012Recommendations de l’European Society of Urogenital RadiologyDétection

Aspect de la zone périphérique, transitionnelle, homogénéité, nodule, formation liquidienne, vésicules séminales, anatomie des canaux

Zone en hyposignal T2

Spin écho T2 - trois plans

- 1 sagittal

- axial oblique ( mur postérieur

- coronal oblique

- max 3(4) mm sagittalcoronal oblique

axial oblique axial oblique axial oblique

b1500b0 b1000

Carte ADC

Diffusion et carte ADCStructure ductale lâche dans la prostate nleEspaces intra- et extra-cellulaires compacts dans le cancer prostatique

• coupes de 4 à 5 mm• facteurs b : 0, 1000 à 1500• mesure de l’ADC sur la carte

avec une région d’intérêt

zone avec un ADC abaissé et hyper

ou isointense en diffusion

T1 fat sat dynamique (injection de gadolinium à 3 ml/s, passage ttes les 6’’ (< 15 ‘’) pdt 3-5’

DCE MRI (Dynamic Contrast Enhanced) Imagerie de perfusion !délai entre passages!

Traduit l’angiogenèse tumorale• passage avant Gd:

• zones hémorragiques

• ligne zéro pour interprétation semi-quantitative

• après Gd:• rehaussement (3 types de courbes 1,2,3)

fonction du « wash-in » « wash-out »Début de la séquence

Arrivée du contrastezone hypervascularisée

T1 pré injection

Séquence de spectroscopie (résolution spatiale améliorée avec antenne endorectale)caractérisation métabolique

reflète les concentrations relatives de divers métabolites prostatiquescitrate, choline, créatine

en général: taux élevé de choline + créatine et/ou un taux réduit de citrate dans le cancer prostatique

• 1) regarder le T1 pré-injection• Éventuelle zone hémorragique (hyper T1 ! hypoT2!)

Caractérisation

• 2) Ensuite on s’aide du score PI RADS…

• 2) T2 (sensibilité : 27-100%, spécificité : 32-99%)

– zone périphérique

• nodule vaguement rond, relativement bien limité

1 3

45 2

- Zone transitionnelle• formation lenticulaire le plus souvent antérieure (90%)• homogène en T2• même comportement en diffusion et perfusion que les cancers de la

zone périphérique• pas de capsule

2

4

55

3) DWI (diffusion) +T2 : sens.:54-98%, spéc.:58-100%

signal intense à b facteur élevé ADC abaissé

AgressivitéProgression Réponse au traitement

b0 b500 b1500

Carte ADC

Type 4

Type 2

• 4) Dynamic contrast-enhanced imaging (DCE)

seule : sens.:46-96%, spéc.:74-96%

+T2 et DWI : spéc. : 93,8%, VPP:94,7%• Evaluation quantitative : cartes couleurs

• Evaluation qualitative : courbe de rehaussement (wash-in, wash-out)

T1 post Gd

3

2

1

1. Rehaussement progressif et continu sans pic précoce

2. Pic précoce suivi d’un plateau

3. Pic précoce suivi d’une diminution du rehaussement

Suspicion de cancer sur échelle en 5 points

! version 2 du PI RADS arrive !- séquence dominante en fonction de la zone

zone périphérique : diffusionzone transitionnelle : T2

- DCE intervient si doute- quelques modifications d’interprétation du T2 et de la diffusion

5) Spectroscopie+IRM: sens.: 95%, spéc.: 91%

Pic de choline > pic de citrateratio de choline+citrate/citrate

Extension locale

Bilan d’extension

Adénopathie• envahissement métastatique

- petit axe > 8 mm en iliaque interne, externe, obturateur• maladie métastatique

- petit axe > 8 mm en iliaque commun et > 10 mm en rétropéritonéal• petit axe > 5mm en péri-rectal• forme et hétérogénéité

- rond ou irrégulier, signal hétérogène en T2

T1 fat sat tardif sur l’abdomen (idéalement jusqu’aux hiles rénaux) (diffusion)

! le long des vaisseaux iliaques les ganglions se détectent souvent mieux sur le coroT2!

• Récidive locale post-traitement– modérément hyperT2 par rapport paroi vésicale, muscles

– hyperintense en diffusion

– hypervascularisé

coronalT2 Axial diffusion Axial perfusion

Axial diffusion Axial perfusionSagittal T2

• Suivi des cancers indolents

2012 2014

Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

= hyperplasie des glandes prostatiques péri-urétrales (zone de transition)

= obstacle sous vésical à l’écoulement des urines (signes obstructifs : retard au démarrage, dysurie, jet faible, gouttes retardataires) agent irritant pour la paroi vésicale (signes irritatifs : pollakiurie, impériosité, brûlures mictionnelles)

• Affection bénigne• Très fréquente (80% dont 20-30% avec symptomes)• Liée au vieillissement• Absence de parallélisme anatomo-clinique

Complications aigues Complications chroniques

Bas appareil urinaire Rétention aigue d’urine Rétention vésicale chroniqueHématurie Lithiase vésicale de stase Infection

Haut appareil urinaire Insuffisance rénale aigue Insuffisance rénale chroniqueobstructive obstructive

TR : taille? cancer?PSACréatinineCulture d’urinesdébitmétrieUS reins-vessie-prostate: • > 20 gr ?• Lobe médian ?• Vessie de lutte ?• Résidu post-mictionnel ?• Dilatation d’amont ? Atrophie

parenchymateuse ? Dédifférenciation ?

Hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)nodulaire bien limité, hétérogène T2

diffusion, perfusionnon nodulairedilatation kystique glandes prostatiques

T2 perfusion

Prostate diffusémenthétérogène

T2 T2 ADC

perfusion

Prostatite

Prostatite aiguëhypoéchogène puis hyperéchogène

Prostatite chroniquePlages de calcifications glandulairesplus ou moins nodulaires, parfoisvolumineuses

Formations kystiques du bas appareil urinaire masculin

• Rares

• Infection, douleur, incontinence post-mictionnelle, épididymite récurrente, prostatite, hématospermie, infertilité

• Intraprostatiques– médians (kyste de l’utricule, müllerien)

– paramédians (kyste des canaux éjaculatoires)

– latéraux (prostatique rétentionnel, dégénératifs dans l’HBP, associé à une tumeur, abcès)

• Extraprostatiques– Kyste des vésicules séminales, canaux déférents, glandes de Cowper

• IRM et US transrectale

• Kyste de l’utricule– Résidu des canaux de Müller

– 1-5% de la population

– Hypospade, cryptorchidisme, agénésie rénale unilatérale

– Forme de poire, communique avec l’urètre, ne s’étend pas au delà de la base de la prostate

– En général plus petit (8-10 m) que les kystes müllériens

• Kystes des canaux de Müller– Dilatation focale, en larme, des conduits mésonéphrique

– Ne contient jamais de spermatozoïdes, ne communique pas avec l’urètre postérieur

– Calculs

– Peuvent s’étendre au-delà de la base de la prostate

– Résection transurétrale et aspiration percutanée

Shebel H et al. Radiographics 2013

• Kyste d’une vésicule séminale

• Patient avec rein g dysplasique et vésicule séminale g atrophique

• Kyste surinfecté

Pour finir, un bref rappel…• Protocole de base pour un bilan de cancer

- Dimensions et volume de la prostate

• PI RADS 5/5/4 score de 5 • PI RADS 2/2/3 score de 2• PI RADS 1/1/1 score de 1

+Localisation et dimensions zones suspectes

- Extension locale (capsule,vésicule séminale,etc)

- Extension à distance (ggl, os)

- Score PI RADS

BON APPETIT!!!