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F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1 Master 1 Sciences Cliniques Infirmières Promotion : 2011– 2012 Date du Jury : janvier 2012 L’Infirmière de Pratique Avancée expliquée aux Infirmières Florence AMBROSINO Marion CAVAYE Patricia DEMARTHE
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F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1
Master 1 Sciences Cliniques Infirmières
Promotion : 2011– 2012
Date du Jury : janvier 2012
L’Infirmière de Pratique Avancée
expliquée aux Infirmières
Florence AMBROSINO
Marion CAVAYE
Patricia DEMARTHE
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1
Remerciements
Merci à toutes les infirmières qui ont accepté de répondre aux sondages.
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1
Sommaire
Introduction ........................................................................................................... 2
Préambule ............................................................................................................. 3
1 La construction de la profession infirmière ................................................ 4
1.1 Retour sur l’histoire ............................................................................................. 4
1.2 Cadre règlementaire de la profession infirmière .................................................. 5
2 Les pratiques avancées en soins infirmiers ................................................ 6
2.1 Définition des pratiques avancées ....................................................................... 6
2.2 Les compétences attendues ................................................................................ 7
2.3 Contexte international ......................................................................................... 9
2.4 Contexte actuel en France .................................................................................. 9
2.4.1 Contexte environnemental ......................................................................... 10
2.4.2 Cadre législatif ........................................................................................... 11
2.4.3 Enjeux ........................................................................................................ 11
2.4.4 Sur le terrain .............................................................................................. 12
2.4.5 Formation ................................................................................................... 14
2.4.6 Freins ......................................................................................................... 15
3 Prospectives ................................................................................................. 16
3.1 En prévention primaire ...................................................................................... 16
3.2 Dans des structures hospitalières ...................................................................... 16
3.3 A domicile ......................................................................................................... 16
3.4 En transversal ................................................................................................... 17
Conclusion ............................................................................................................ 18
Bibliographie ......................................................................................................... 19
Liste des annexes………………………………………...……………………………..….I.
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Liste des sigles utilisés
AIIC : Association des Infirmières et Infirmiers Canadiens
ANA : American Nurses Association
ANFIIDE : Association Nationale Française des Infirmiers et Infirmières
Diplômés et Etudiants
APN : Advanced Practice Nurse
ARS : Agence Régionale de Santé
BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive
CII : Conseil International des Infirmières
CNI : International Council of Nurse
CNS : Clinical Nurse Spécialist
CNPS : Centre National des Professions de Santé
DGOS : direction générale de l’offre de soins
ENMR : expérimentation des nouveaux modes de rémunération
HAS : Haute Autorité de Santé
HCPP : Haut Conseil des Professions Paramédicales
IFOP : Institut Français d’opinion publique
IP : Infirmière Praticienne
IPA : Infirmière en pratique avancée
IPS : Infirmière Praticienne spécialisée
IPSPL : Infirmière spécialisée de première ligne
OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Économiques
ONI : Ordre National des Infirmiers
SIDIIEF : Secrétariat International des Infirmiers et infirmières de l’Espace
Francophone
A noter : le mot « infirmier » ou « infirmière » sera utilisé indifféremment
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Introduction
Les pratiques avancées : une étape décisive dans l’évolution de la
profession infirmière?
Au fil des nombreuses lectures et reportages, il semblerait que notre profession, si
appréciée des Français (99% de bonne opinion, sondage IFOP de janvier 2011)
soit toujours asservie au dogme, certes vacillant mais toujours présent, du pouvoir
médical.
Du XVIIème siècle à nos jours, toutes les définitions ou attributions confiées aux
infirmières sont sous gouvernance, contrôle, supervision, autorisation voire
protocole, des médecins. Dans l'exercice libéral, notre rôle autonome/propre est
lui-même soumis à prescription médicale…
Saurons-nous, à l’instar d’Harriet Tubman1, nous affranchir et prouver la valeur
ajoutée des avancées conceptuelles de notre métier, nous permettant ainsi de
démontrer les bénéfices que notre vision de la santé peuvent apporter dans la
mise en place d’une nouvelle politique de santé Publique ?
Lors du dernier salon infirmier qui se tenait à la porte de Versailles à Paris du 12
au 14 octobre 2011, plusieurs tables rondes ont été proposées aux infirmières sur
les nouveaux métiers de santé, les nouvelles formations, les nouvelles
coopérations, et l'émergence des pratiques avancées chez les paramédicaux.
Nous en avons profité pour interviewer quelques infirmières sur les pratiques
avancées. Puis un sondage par questionnaire effectué auprès d’infirmières
libérales a été effectué montrant une méconnaissance de ce nouveau mode
d’exercice.
Il semble donc nécessaire de clarifier ce concept. Un retour sur l’histoire de la
construction infirmière en France nous aidera à mieux comprendre l’évolution de
la discipline jusqu'à nos jours.
Puis un rappel du contexte législatif et déontologique de la profession viendra
étayer cette construction. Une définition générale de la pratique avancée en soins
infirmiers sera posée avec ses caractéristiques et compétences attendues. Partir
de l’international nous permettra de décrire la situation actuelle en France, ses
enjeux et ses freins.
Pour finir, nous aborderons quelques perspectives d’applications avec une
ouverture sur les enjeux de ces nouveaux métiers.
1 Née en 1820, Harriet Tubman fut une combattante de la liberté Afro-Américaine. Étant une esclave évadée, elle travailla
comme ouvrière agricole, bûcheronne, blanchisseuse, infirmière, et cuisinière
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Préambule
Afin d’avoir une base de réflexion et d’orienter notre argumentaire, nous avons
choisi de sonder quelques infirmières sur leur connaissance des « pratiques
avancées ». Notre intention était de partir du niveau d'acquis des infirmières
françaises (ou du moins d’un échantillon) dans ce domaine pour articuler notre
exposé, en insistant sur les zones d’ombre et survolant les informations déjà
acquises.
Présentation d'un petit fichier vidéo (Film fourni en support)
Un Micro-trottoir a été effectué sur le site du salon infirmier, auprès de dix
infirmières (5 salariées, 1 étudiant, 4 psychiatriques).
A la question : avez-vous déjà entendu parler des Pratiques avancées ? :
100% des IDE interrogées ont répondu NON –
Un Sondage a été envoyé à 1500 infirmières libérales de la région PACA,
adhérentes d’un réseau de santé. 166 d’entre elles ont répondu.
A la question : avez-vous déjà entendu parler des « Pratiques avancées » ? :
55% des IDE interrogées ont répondu NON
(Le détail des résultats du sondage est inséré en annexe 2.)
Ces résultats amènent au moins 2 constats :
De par l’échantillonnage choisi, on peut affirmer que les personnes ayant répondu
au sondage font partie des infirmières se sentant impliquées dans l’exercice de
leur profession. Pourtant 55% d’entre elles n’ont soit jamais entendu parler des
pratiques avancées, soit en ont une idée très vague.
58% des sondées ont plus de 20 ans d’exercice professionnel [âge moyen
d’exercice des infirmiers libéraux : 41,1 ans en 2006]2 .
A noter que les infirmières de moins de 10 ans de diplôme n’ont répondu qu’à
hauteur de 12%.
Deuxième constat, les infirmières interrogées sont demandeuses d’informations
(68%), dès lors qu’elles ont connaissance d’une avancée ou d’une diversification
qui pourraient leur permettre d’exercer leur profession de façon plus autonome et
valorisée.
Nous allons donc tenter de répondre à ces demandes.
2 Rapport de la DREES- profession infirmière situation démographique- N°759- mai 2011
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1 La construction de la profession infirmière
1.1 Retour sur l’histoire
1398 : première définition du mot "Enfermier" celui qui côtoie l’enfer, issu du latin
in-firmus « qui n'est pas ferme, au moral comme au physique, qui s'occupe des
infirmes ». Plus « l’enfermière » acceptait d’être au contact de la puanteur, des
excréments, de l’expression de la honte, de la misère et de la souffrance, des
plaies fourmillants de vers, et plus elle pouvait espérer gagner son paradis3. L’acte
de soigner est bénévole et les infirmières sont essentiellement des religieuses ou
des filles recrutées à partir de critères d'ordre moral.
1633 : première formation de St Vincent de Paul qui impose à sa congrégation
une soumission aux médecins.
1878 : les premières écoles d’infirmières voient le jour sous l’impulsion d’un
médecin, anticlérical, Désiré Magloire Bourneville, qui s’inspire du modèle créé par
florence Nightingale, en Angleterre. Il s'agit pour lui, non seulement de qualifier les
soignantes, mais de les motiver en leur proposant une carrière ; il espère par-là
les fixer dans l'établissement hospitalier"4. L’infirmière reste au service du
médecin : « Seul le mode d'administration doit être connu de l'infirmière. Elle ne
doit en aucune façon chercher à connaître ce que le médecin prescrit, chercher à
faire des questions indiscrètes et ne solliciter à ce sujet aucune explication du
pharmacien dont le devoir est de tenir caché ce que le médecin n'a pas voulu
qu'on sût »5
1905 : Les religieuses se montrent réfractaires aux nouvelles techniques de soins,
notamment suite aux découvertes Pasteuriennes, qui conduisent à la mise en
place d’une politique d’hygiène sociale. Les médecins recherchent alors des aides
plus « dociles » et plus instruites. Pour preuve, la vision de l’infirmière idéale,
selon les médecins, lors d’un discours de distribution de prix en 1905 « Nous la
choisirons autant que possible parmi ces vaillantes filles du peuple qui, à force
d’intelligence et d’énergie, sont parvenues à s’instruire. (...) Nous la désirerions
mariée et mère de famille, car il est des délicatesses de sentiment pour les faibles
et les enfants qui ne s’épanouissent complètement que dans les cœurs des mères
(...). Cette infirmière, plébéienne d’origine, serait dépourvue de morgue et de
dédain, elle saurait se faire respecter sans se faire haïr »6.
L’infirmière devient une auxiliaire de soins technicienne, « une filiation médicale
patrilinéaire se superpose à la filiation religieuse matrilinéaire »7.
1922 : institution du brevet de capacités professionnelles par un décret du 27 juin
1922, avec la collaboration de Léonie Chaptal8, créatrice de la première école
d’infirmière de l’assistance publique en 1905. C est le premier statut professionnel
de l’infirmier.
3Nadot M (2008b). La fin d’une mythologie et le modèle d’intermédiaire culturel (359-382).
4 VEROREL (H), MEYLAN (A), Cent ans de psychiatrie, Ed. du Scarabée, Paris : 1969, page 23.
5 Extrait d’un manuel de formation du milieu du 19ème siècle
6 discours de distribution de prix en 1905
7 COLLIERE M.F. Promouvoir la vie : de la pratique des femmes soiganantesaux soins infirmiers Paris InterEditions 1982
8 MAGNON.R « Léonie Chaptal, la cause des infirmières » Ed Lamarre, 1991
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1923 : parution du numéro 1 de l'infirmière française et création de l'association
nationale des infirmières françaises, présidée par Mlle Chaptal.
1937 : loi d'exclusivité, obligeant d'avoir le DE pour l'exercice de la profession
1946 : réglementation de l’exercice infirmier.
1947 : 1ere nomenclature des actes
1978 : Reconnaissance d’une autonomie dans les soins, création du rôle propre
infirmier9. Le patient est soigné et non pas que la maladie.
2004 : livre III du code de la santé publique regroupant le décret d'actes
professionnels infirmiers et le décret relatif aux règles professionnelles.
2006 : création de l'ordre National des infirmiers (ONI)10 (avec les masseurs-
kinésithérapeutes et les pédicures-podologues, ce sont trois professions
d’auxiliaires médicaux qui sont regroupées en « ordre » professionnel).
1.2 Cadre règlementaire de la profession infirmière
« Au centre du système d’organisation des professions de santé se trouve la
profession médicale, les compétences des autres professions étant construites
comme des dérogations à son monopole, lui-même protégé par l'infraction
d'exercice illégal de la médecine »11.
Actuellement la profession infirmière française est régie par :
Le Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004. Il regroupe l’ensemble des
dispositions relatives à l’exercice de la profession dans un seul texte. Il abroge le
décret de compétence du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à
l’exercice de la profession d’infirmiers. De plus, il élargit le champ de compétences
des infirmiers. Il est inscrit dans le code de la santé publique, livre III, titre 1er.
Un Code de déontologie. Le code de la santé publique (article L. 4312-1) prévoit
que le Conseil national de l’Ordre prépare un code de déontologie. La première
version a été soumise au ministère de la santé en mars 2010. Il est depuis en
attente de promulgation.
Il existe également un code déontologique du conseil international des infirmières
(CII) pour la profession infirmière, créé en 1953 et dont la dernière révision date
de 200612.
9 Article R. 4311-3 du code de la santé publique– voir annexe 1
10 Art. L. 4312-1. LOI n° 2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d’un ordre national des infirmiers
11 Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire- Hénart- Berland- Cadet- janvier 2011 – page 5
12 http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_french.pdf
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2 Les pratiques avancées en soins infirmiers
2.1 Définition des pratiques avancées
En 1992 Patterson et Haddad 13 se sont inspirés du dictionnaire Webster : pour
définir le rôle des pratiques avancées : pratique : qui n’est pas statique, avancée :
qui va de l’avant. Ils en concluent que la pratique avancée doit permettre
d’accroître la connaissance infirmière. Ils ajoutent que ces pratiques doivent
répondre aux demandes sociales et historiques de l'environnement.
On pourrait de la même manière espérer que les pratiques avancées en France
aideront au perfectionnement et à l’avancement de la profession.
Le terme « Pratique avancée infirmière » est apparue dans la littérature dans les
années 1980. Il touche des champs de compétences très larges et en croissance.
Il est souvent interdépendant de l’avancement du pays dans ces pratiques ce qui
explique certainement sa difficulté à trouver un consensus international pour sa
définition. Aujourd’hui celle qui prévaut est la définition du Conseil International
des infirmières (CII) 14
« Une infirmière praticienne en pratique infirmière avancée est une infirmière
diplômée d’État ou certifiée qui a acquis les connaissances théoriques, le
savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les
compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier,
pratique avancée dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte
dans lequel l’infirmière sera autorisée à exercer. Une formation de base de
niveau maîtrise est recommandée ». (2008)
La France a repris cette définition dans son intégralité. C’est l’Association
Nationale Française des Infirmiers et Infirmières Diplômés et Etudiants
(ANFIIDE)15 qui représente la France au CII.
Certains pays, même s’ils adhèrent au CII, ont leur définition propre de l'Infirmière
en pratique avancée. Ils proposent une version plus nationale mais la définition
reste similaire - voir en annexe 2 les définitions proposées par L'American Nurse
Association (ANA) ou l'Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC)
On distingue 2 types d’Advanced Practice Nurse (APN) ou Infirmière en pratique
avancée (IPA) :
Practionner Nurse (PN) ou Infirmière Praticienne (IP) : infirmière de
niveau master, l’IP est spécialisée dans une discipline médicale (santé primaire,
gériatrie, oncologie, santé scolaire, psychiatrie, néonatalogie, infectiologie,
cardiovasculaire, diabétologie..). Elle a un rôle de substitution avec une délégation
de certaines tâches médicales : le diagnostic, le suivi des maladies chroniques,
les prises en charge aiguës simples, l’éducation, la prévention en santé primaire.
13 Patterson C. and Haddad B. 1992 The advanced nurse practitioner: common attributes. 14 CII http://www.icn.ch/fr/about-icn/about-icn/ 15 ANFIIDE http://www.anfiide.com/
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Autonome, elle collabore avec les médecins. Elle peut prescrire des médicaments
et examens et diriger les patients vers des structures.
l’IP passe 80% de son temps en soins directs au patient.
Une étude dans le Journal of American Medicine Association en 2000 a montré
qu’il n’y avait pas de différence en termes de qualité entre la prise en charge
primaire d’un NP et d’un médecin16.
Clinical Nurse Spécialist (CNS) ou Infirmière Clinicienne Spécialisée
(ICS) : plus spécialisée dans le domaine du « nursing » que l’IP, elle évolue dans
le champ du rôle propre infirmier, un domaine autonome. Elle a acquis des
connaissances théoriques attestées par un diplôme universitaire ou un certificat et
une expérience clinique. Elle joue un rôle majeur dans l’amélioration de la qualité
des soins et de l’évolution des soins infirmiers.
Elle intervient sur le terrain dans la gestion de parcours de soins complexes.
Elle est reconnue pour son expertise, son leadership. Elle est très impliquée
dans la recherche infirmière basée sur les données probantes et a un rôle
d’enseignement.
L’ICS passe 10 à 20% de son temps en soins directs au patient.
2.2 Les compétences attendues
Pour Guy le Boterf17, « une personne compétente, est une personne qui sait agir
avec pertinence dans un contexte particulier »,
Pour Philippe Zarifian18 « La compétence est une intelligence pratique des
situations qui s’appuie sur des connaissances acquises et les transforme avec
d’autant plus de force que la diversité des situations augmente»
Dans un rapport datant de 2008, le Centre d’Expertise des Soins de Santé Belge
croise plusieurs écrits sur la compétence qui mettent en évidence « la relation
fondamentale entre les habiletés psychomotrices (savoir-faire) et cognitives
(savoir) et une attitude (savoir-être)».
Patricia Benner19, elle, s’appuie sur les modèles d’acquisition Dreyfus (Dreyfus
et Dreyfus 1980) et définit ainsi cinq niveaux de compétences pour les infirmières :
Novice : elle n’a aucune connaissance du terrain, son savoir est théorique,
Débutante : elle est en mesure de comprendre une situation et d’en tirer profit
surtout face à une situation marquante, l’emploi de tuteur à ce niveau aide à
l’apprentissage et à éviter les problèmes,
Compétente : elle travaille dans le même service depuis au moins 2 ans, elle
maitrise la situation est capable de s’organiser en fonction des problèmes et
elle peut faire face à une situation nouvelle,
16
Primary care outcomes in patients treated by nurse practitionners or physicians JAMA. 2000;283:59-68 17
Le Boterf, G. « L’ingénierie des compétences », Edition Organisation, 1999, p38 18
Zarifian P. Objectif compétence - Pour une nouvelle logique , Editions Liaisons,1999, p70 Berckmans G., Alvarez Irusta L. Bougzegta N., Delfort T., Peeters G., Stordeur S. and al Differenciation de fonction dans les Soins infirmiers : possibilités et limites. Health Services Research (HSR) Bruxelles : Centre fédéral d’expertise des Soins de Santé (KCE) 2008 19
Benner P. De novice à expert : excellence en soins infirmiers, traduit de l’américain par Ovion L., Edition Masson, 2003, 252 p.
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Performante : elle a stocké suffisamment d’expérience dans sa mémoire pour
vivre les situations dans leur ensemble et pourra aller directement sur le
problème,
Experte : l’infirmière a un haut degré de performance dans un champ
d’intervention donné. Elle allie le pouvoir d’autorité (titre acquis) et le pouvoir
d’influence (expérience de terrain). Elle est souvent consultée par les patients
mais aussi par ses pairs.
Ann Hamric, Professeur en Sciences Infirmières aux Etats Unis, a axé ses
recherches depuis de nombreuses années sur les pratiques avancées. Elles lui
ont permis d’identifier 5 domaines de compétences pour les IPA. Ceux-ci sont
repris dans de nombreux pays :
les soins cliniques directs centrés sur le patient et sa famille,
le conseil, la formation et la consultation,
la recherche,
le leadership et la collaboration,
la prise de décision éthique.20
Elle rajoute que l’IPA doit posséder à la fois des attributs personnels, une solide
expérience clinique et un niveau supérieur d’études.
Le savoir d’une IPA est associé au « prendre soin », le socle en est le soin direct
adapté à la demande du patient.
Jocelyne Tourigny dans un article de 2010 complète ainsi : L’IPA doit avoir une
habileté à la communication et aux relations interpersonnelles, et une grande
adaptabilité aux demandes des institutions.21
On pourrait en déduire qu’aujourd’hui l’infirmière en pratique avancée est du
niveau d’une infirmière experte, avec une reconnaissance officielle.
Pratique : parce qu’elle reste dans le domaine clinique. Elle utilise l’analyse
clinique et le raisonnement diagnostic. Met en œuvre et évalue les projets de
soins.
Avancée : parce qu’elle a atteint un haut niveau d’expertise (savoir-faire, savoir,
savoir-être) dans un champ donné, lui permettant une certaine autonomie.
Soins infirmiers : le cœur du métier reste le même ainsi que ses paradigmes22.
20
Hamric A., Spross J, Hanson C Advanced Practice Nursing: An Integrative Approach Edition 4ème Sauders (2008) 21
Tourigny J. and al. Le rôle de l’infirmière en pratique avancée : de la théorie à la pratique L’infirmière clinicienne Vol 7 N°2 (2010) 22
Kerouac s, Pepin j, Ducharme f et Major f: La pensée Infirmière,Québec, Beauchemin, 2ème édition.(2003) 215 pages
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2.3 Contexte international
Aux Etats-Unis : les Advanced Practice Nurses (APN) ou Infirmières en pratique
avancée (IPA) existent depuis 1960. Elles ont répondu à une demande de soins
en santé primaire, une évolution des technologies, une diminution de la
démographie médicale et un vieillissement de la population.
Les APN ont un niveau master, le titre est protégé. Aux Etats-Unis les sages-
femmes (qui sont infirmières) et les infirmières anesthésistes ont le titre APN. 23
Au Canada : l’infirmière praticienne est reconnue à partir de 1960, pour
améliorer la prise en charge en santé dans les milieux géographiquement isolés,
puis en 1990 en secteur tertiaire pour pallier à la pénurie des médecins dans des
domaines spécifiques (néonatologie, cardiologie, néphrologie..). Leur exercice est
réglementé et le titre reconnu.
Les Infirmières Clinique Spécialiste exercent pour la majeure partie en hôpital
avec un rôle analogue aux CNS des Etats-Unis, mais leur titre n’est pas reconnu24
Au Royaume-Uni : Il existe des infirmières praticiennes qui exercent
principalement en santé primaire (très développé dans ce pays) et des infirmières
cliniciennes. Elles peuvent prescrire sous certaines conditions. Elles ont un
niveau master ou une expérience étendue avec une formation continue.
En Irlande : on trouve là aussi les 2 types d’IPA comprenant les sages-femmes.
Elles peuvent prescrire. Elles ont un niveau master ou un diplôme post grade
dans un domaine spécialisé.
En Belgique, Pologne, République Tchèque des expérimentations sont en cours et
certaines pratiques avancées existent déjà mais ne sont pas reconnues.
2.4 Contexte actuel en France
Aujourd’hui, le concept de pratique avancée en soins infirmiers n’est pas reconnu
officiellement en France. La santé s’est construite et organisée autour du modèle
médical, d’où des freins culturels et économiques à leur développement.
Cependant, de nouvelles perspectives semblent apparaître en ce domaine.
En effet, les pratiques avancées en soins infirmiers pourraient être introduites et
reconnues en France, par l’intermédiaire de nouveaux métiers de santé, dans le
cadre de coopérations entre professionnels de santé.25
23
Delamaire, M. and G. Lafortune (2010), “Nurses in Advanced Roles: A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries”, OECD Health Working Papers, No. 54, OECD Publishing 24
2009 Workforce Profile of Nurse Practitioners in Canada 25
Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire. Professionnels d’aujourd’hui et nouveaux métiers : des pistes pour avancer de L.Henart.
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2.4.1 Contexte environnemental
Les nombreuses politiques de santé ont toutes pour objectif d’ajuster au mieux le
système de soins aux besoins de la population. Le contexte actuel en France est
celui d’une inégalité persistante d’accès aux soins pour la population, en
particulier pour les soins de premiers recours. Les besoins de prise en charge
sanitaire liés au développement des maladies chroniques et des poly-pathologies,
augmentent dans un contexte de vieillissement de la population. Le parcours de
soins se complexifie face à l’hyper technicité et la prise en charge globale des
personnes. De plus, le contexte de décroissance de la démographie médicale
jusqu’en 2025, accentue les disparités de répartition territoriale.26
La coopération entre professionnels de santé est une préoccupation assez
récente en France (moins de dix ans). En mars 2003, le ministre de la santé, J.F
Mattéi a confié au professeur Yvon Berland la mission d’une analyse approfondie
relative à l’organisation des soins et des coopérations possibles entre les
différentes professions de santé27. Nombre de ces coopérations impliquent un
transfert de compétences et se traduisent par une redéfinition des contours des
métiers pour l’avenir. Cette étude a été menée en concertation permanente avec
les représentants des professions concernées.
Plusieurs projets d’expérimentations de nouvelles formes de coopérations ont été
initiés (5 en 2005 et 10 en 2006 ; 11 de ces projets impliquaient des infirmiers)
dans divers domaines et portaient sur des actes ou activités de prise en charge
confiés à un professionnel paramédical (échocardiographie, explorations
fonctionnelles digestives, suivi et prise en charge de patients porteurs de maladies
chroniques…)28. Ces expérimentations ont été mises en œuvre sur des sites
déterminés, pour une durée déterminée et selon un protocole qui a permis
d’évaluer leur utilité et leur efficacité. La qualité et la sécurité ont été garanties.
Les professionnels de santé concernés sont motivés à voir évoluer leurs pratiques
vers plus de collaborations entre eux.
Les expérimentations ayant été menées à leur terme, il a été possible d’en dresser
un bilan et d’envisager les conditions dans lesquelles ces coopérations
professionnelles peuvent être développées et mises en place dans le système de
soins en France. Plusieurs domaines d’activités cliniques sont concernés : la
gastroentérologie, la cardiologie, la néphrologie, l’ophtalmologie, la cancérologie
et les soins primaires.
26
Rapport du conseil ordre médecins sur démographie médicale 27
Coopération des professionnels de santé : le transfert de tâches et de compétences. Rapport d’étape de Y.Berland 28
HAS Coopération entre professionnels de santé. Guide méthodologique Tome 1
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2.4.2 Cadre législatif
Suite aux expérimentations réalisées et aux recommandations formulées par la
Haute Autorité de Santé (HAS), la notion de « Nouvelle coopération des
professions de santé » a donc été introduite en France par la loi HPST du 21 juillet
2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux
Territoires.
La loi, par son article 51, permet aux professionnels de santé de s’engager dans
une démarche de coopération, sous forme de protocoles validés ayant pour objet
d’opérer entre eux les transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser
leur mode d’intervention auprès du patient.
Les coopérations consistent donc en des transferts d’activités ou d’actes de
soins, voire en une réorganisation du mode d’intervention auprès des
patients.
La HAS, avec la Direction générale de l’offre des Soins (DGOS), a élaboré un
guide méthodologique pour faciliter le processus d’opérationnalisation d’un
protocole de coopération. Les modalités de rédaction et de validation, ainsi que
les acteurs impliqués dans cette démarche sont clairement définis. 29(Annexe 3)
Le premier protocole de coopération entre professionnels de santé a été signé
le 13 juillet 2011 par le directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS)
de Paca, l’HAS ayant donné un avis favorable. Il s’agit d’un protocole qui autorise
désormais cinq infirmières de l’Institut Paoli-Calmettes à Marseille à réaliser des
prélèvements de moelle osseuse (myélogrammes) au même titre que les
médecins oncologues. Ces techniques seront réalisées sous certaines
conditions : avoir 3 ans de pratique en oncohématologie, suivre un enseignement
théorique de 8 heures et une formation pratique sous forme de compagnonnage.
(Annexe 4)
Un deuxième protocole de coopération a été proposé concernant la réalisation
d’un bilan uro-dynamique par une infirmière experte. A ce jour, le protocole est en
cours de validation.
Actuellement, un certain nombre de protocoles sont en cours d’étude pour
lesquels l’ordre national infirmier a été associé à la réflexion.
.
2.4.3 Enjeux
Le transfert de compétences permettrait donc :
de faire face (en partie seulement) à la diminution annoncée de la
démographie médicale,
d’optimiser le système de soins en répondant à des besoins locaux et en
facilitant l’accès aux soins dans les territoires peu dotés en médecins,
de régulariser des pratiques déjà existantes mais non reconnues,
d’apporter une reconnaissance de compétences à certains professionnels
paramédicaux,
29
HAS Coopérations entre professionnels de santé. Guide méthodologique Tome 2
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1 12
de contribuer à la maîtrise des dépenses de santé et à l’efficience du système
de soins, tout en garantissant une qualité de prise en charge sur le territoire
national, dans un souci de maintien de la sécurité des soins.
Cependant, la notion de transfert de compétences ne peut se définir comme
réduite à une simple délégation d’actes techniques ou de tâches.
La compétence s’acquiert avec le temps et l’expérience. Elle mobilise et combine
plusieurs savoirs. La compétence sous-tend une capacité de raisonnement,
d’analyse et de discernement. Elle s’étend et se développe de façon autonome.
D’après Nancarrow et Borthwick 30, Il existe quatre façons de faire évoluer une
profession :
la diversification traduit un phénomène d’extension des services offerts par le
système de soins, ou un élargissement du champ de pratique. On parle de
compétences élargies ou compétences étendues.
la spécialisation est la façon la plus courante de faire avancer une pratique
professionnelle. C’est la possibilité pour un groupe d’infirmières d’accéder à un
niveau d’expertise dans un champ spécifique, validé par un titre.
la délégation / substitution (verticale ou horizontale) traduit le transfert de
tâches antérieurement réalisées par une catégorie de professionnels à une
autre catégorie de professionnels (verticale : de médecin à infirmière,
horizontale : entre professionnels de même niveau)
La création de diplômes de spécialisation (puéricultrice en 1947, infirmière
anesthésiste en 1960, infirmière de bloc opératoire en 1979, infirmière cadre en
1960) a permis d’étendre leur champ d’intervention. L’approche est centrée sur
l’approfondissement d’une qualification technique au service de l’activité médicale.
Les infirmières sont diplômées et reconnues par les textes législatifs. Une
demande de reconnaissance d’un niveau master en pratique avancée a été
déposée par ces différentes spécialités.
2.4.4 Sur le terrain
En France, certaines pratiques dites « avancées » se développent depuis une
vingtaine d’année, sans reconnaissance particulière :
les infirmières cliniciennes et infirmières cliniciennes spécialistes qui ont suivi
une formation certifiante,
les stomathérapeutes,
les infirmières possédant un diplôme universitaire sur les plaies et cicatrisation,
la douleur, soins palliatifs, réanimation, nutrition, éthique, deuil, pied
diabétique, etc...
infirmières en consultation d’annonce, en éducation thérapeutique du patient,
en secteur psychiatrique, …
30
Nancarrow SA, Borthwick AM. Dynamic professional boundaries in the healthcare workforce. Sociol Health Illn. 2005 nov;27(7):897–919.
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1 13
Les infirmières françaises ont donc déjà investi le champ des pratiques avancées.
Elles ont pu occuper ces fonctions sur fond de pénurie médicale, mais aussi en
réponse à une demande non satisfaite des patients et de leur famille.
Aujourd’hui, il existe un décalage entre les visions des professionnels de santé
concernés par les pratiques avancées et les propositions du législateur : en effet,
le législateur privilégie la voie du transfert de tâches, au service de l’activité
médicale, sur une logique de substitution. Quant aux infirmières sensibilisée aux
pratiques avancées, elles privilégient la voie du développement de l’expertise
infirmière, associée à une extension de leur champ de compétences, plus axée
sur le service rendu à la personne et aux patients tels que l’accès aux soins et le
suivi de prise en charge globale, sur une logique de spécialisation.
L’enjeu consiste pour ces infirmières à faire reconnaître la spécificité de leur
pratique avancée en soins infirmiers afin que leur degré de reconnaissance puisse
être effectif et leur autonomie s’étendre.
De plus, la vigilance de toutes les infirmières, lors de la rédaction d’un protocole
de coopération, par exemple, sera déterminante afin de préserver leur champ
d’intervention et d'éviter ainsi, de voir se développer une activité d’assistant
médical uniquement centrée sur les transferts de tâches.
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1 14
2.4.5 Formation
C’est grâce aux accords de Bologne de 1999, signés par plus de 40 pays
européens pour harmoniser les diplômes et faciliter la circulation des personnes,
qu’un pas important est franchi en France en 2009 : c’est la reconnaissance à un
niveau licence professionnelle du diplôme d’Etat Infirmier et le passage au cursus
Licence Master Doctorat.
Ce cursus permet dès octobre 2009 d’ouvrir le premier Master en Sciences
Cliniques Infirmières. Ce master est le fruit d’une co-habilitation réunissant le
Département des Sciences Infirmières et Paramédicales (DSIP) de l’Ecole des
Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) et l’Université de la Méditerranée à
Marseille31.
Cette formation repose sur le principe de l’alternance : enseignement théorique et
stages cliniques.
La première année se déroule à Ivry sur Seine, antenne de l’EHESP de Rennes et
permet d’acquérir les fondamentaux en soins cliniques.
La 2ème année se déroule à l’Université d’Aix Marseille. Elle est axée sur
l’approfondissement d’une pratique avancée spécifique en cancérologie,
gérontologie ou en coordination de parcours complexe de soins, prenant en
compte les besoins prévalents de la population.
Depuis 2011, s’est ouverte à Saint Anne, en partenariat avec l’Université de Saint
Quentin en Yvelines, une section master en sciences cliniques en soins infirmiers
avec des spécialisations de pratiques avancées en psychiatrie et santé mentale,
maladies chroniques et dépendance, en douleur et soins palliatifs.
L’objectif de ce programme est la prise en compte d’une démarche intégrative,
c'est-à-dire une approche par les compétences, une intégration de la recherche,
de la formation, garants d’efficacité et d’efficience.
L’étudiant adoptera à terme, une posture réflexive lui permettant de s’auto-évaluer
et d’alimenter son raisonnement clinique.32
Le Secrétariat International des Infirmiers et infirmières de l’Espace Francophone
(SIDIIEF) dans son mémoire de 2011 sur la formation infirmière en Université
explique l’intérêt de l’expertise des infirmières de formation longue comme
réponse aux défis de santé du XXIe siècle.
31
DEBOUT C, CAILLEUX KREITMAN J, ROTHAN TONDEUR M. Construire un dispositif de formation en pratiques avancées en soins infirmiers. SOINS. 2010 déc;(751):48–50.
32 IBID 31
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1 15
2.4.6 Freins
Cependant, l’évolution de la profession d’infirmière vers des pratiques avancées
semble encore rencontrer des résistances :
Des membres de la profession, comme le rappelle Walter Hesbeen, ne voient
dans le concept des infirmières en pratique avancée que de
« super » infirmières. De plus il semblerait, comme le décrit Lloyd Jones en
200533, que le manque de clarté du rôle des IPA et la difficulté à l’expliquer
engendrent des conflits dans les relations interprofessionnelles.
Certaines infirmières restent très médico-dépendantes, par méconnaissance
ou par habitude? Pour elles, tout changement, toute évolution est synonyme de
complication ou de prise de risque. Encore aujourd’hui par exemple beaucoup
d’infirmières à domicile refusent de prescrire des dispositifs médicaux, préférant
laisser cette tâche au médecin.34
Certains médecins qui peuvent percevoir les pratiques avancées comme une
diminution de leur champ d’activité.
La législation. Selon l’article35 de Gilles Devers, avocat à la cour de Paris,
certains points de l’article 51 de la loi HPST sont litigieux: ce sont les personnels
amenés à s’engager dans le protocole qui déclarent eux-mêmes leur
connaissances et expérience (l’ordre infirmier est désormais tenu de vérifier
l’expérience et compétence des infirmières), l’autorité publique (ARS) ne vérifie
que le critère de faisabilité et de besoin de santé au niveau régional, on parle
d’information au patient et non de consentement.
Pour sa part, Jean-Christophe Boyer, avocat au barreau de Paris, s’étonne qu’un
« professionnel de santé […] (puisse être amené à) apporter la preuve de son
expérience dans la pratique d’un acte qui, par nature, lui est interdit car réservé à
une autre profession de santé ? »36
Enfin du point de vue financier : l’article 51 de la loi du 21 juillet 2009 ainsi
que l’arrêté d’application ne prévoient pas de rémunération des professionnels
concernés pour les protocoles de coopération, ce qui peut constituer un frein à
leur développement. Dans ce contexte, l’expérimentation des nouveaux modes de
rémunération (ENMR) présente une solution intéressante. 37
33
Myfanwy Lloyd Jones MA MPhil Mc- Role development and effective practice in specialist and advanced practice roles in acute hospital settings: systematic review and meta-synthesis- 2005 34
J.O n° 88 du 14 avril 2007, page 6861, texte n° 126. 35
Gilles Devers a participé au groupe de travail de l’HAS sur « Les nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé : les aspects juridiques » en août 2007.- DEVERS G. Les nouvelles coopérations entre professionnels de santé et l’exercice illégal des professions de santé (Article 51 de la loi HPST) Droit Déontologie et Soin 11 (2011)310-321 Elsevier Masson 36
Revue SOINS- N° 751- décembre 2010- page 52 37 Il s’agit d’une disposition issue de la loi de financement de la sécurité sociale de 2002
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1 16
3 Prospectives
Il est souhaitable que dans un futur proche, les IPA de niveau Master se saisissent
de ces nouveaux outils pour construire leurs propres missions.
Quelques exemples d’application pratiques pouvant être envisagées dans
différents domaines de la santé publique sont suggérés ci-après:
3.1 En prévention primaire
Information /éducation/ prévention des maladies cardio-vasculaires, diabète,
obésité, tabacologie, dépistage de la bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO) avec prescription de substituts nicotiniques, d’examens complémentaires,
éducation, ….
Surveillance de la petite enfance, contraception/IVG chez les adolescentes ;
3.2 Dans des structures hospitalières
« triage » des patients aux niveaux des urgences et prise en charge des
patients identifiés par des chemins cliniques avec prescription des examens
nécessaires au diagnostic…
prise en charge holistique d'un patient porteur de plaies chroniques ou aigues,
avec étude du contexte environnemental, social, mise en relation avec les
différents acteurs, consultation, établissement de protocoles de soins, formation
interne des équipes soignantes, recherche,…
3.3 A domicile
Comme le programme expérimental Asalée, mis en place dans le département
des Deux-Sèvres en 200338 : création de centres de soins pluridisciplinaires.
Véritables lieux de coopérations entre médecins et infirmiers libéraux, dans le suivi
de patients atteints de maladies chroniques avec saisie des données, éducation
thérapeutique, rappels de prescriptions d’examens, suivi des rendez- vous mais
aussi réajustement des traitements (insulines, hypoglycémiants oraux, AVK,
antidouleurs..)
En consultation de soins de première ligne et en dehors d’un contexte
d’urgence: examen clinique, diagnostic du problème de santé, transmission des
résultats au médecin traitant, possibilité de prescription pour de la médecine de
premier recours – constipation, rhinopharyngite, lombalgies,....Ceci permettrait de
dégager du temps médical et de permettre la réponse rapide à une demande de
soins.
38
Bourgueil, Y., Le Fur, P., Mousquès, J. Yilmaz, Y., Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé. (I.R.D.E.S.), (2008), La coopération médecins généralistes/infirmières améliore le suivi des patients diabétiques de type 2. principaux résultats de l’expérimentation ASALEE.. Questions d’économie de la santé, 136, 1283-4769.
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1 17
Suivi de patients dénutris ou en risque de dénutrition (cancérologie, personnes
âgées). Evaluation de la situation globale du patient, de ses ressources,
implication des aidants naturels, accompagnement des équipes infirmières en
place, communication avec le médecin traitant, l’établissement de sortie, le centre
de nutrition agrée, création de fiches de suivis, évaluation des ingestat, de l’état
général, signalement aux services médico-sociaux....
Prévention et Suivi de patients victimes d’accident vasculaire cérébral39.
Identification des facteurs de risque, éducation, suivi des examens
complémentaire de dépistage ou de consolidation, réajustement du traitement,
coordination de tous les acteurs pour le retour à domicile et la réadaptation
(médecin traitant, infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien,
psychologue, aide à domicile,…). Etablissement de statistiques sur le taux de
récupération, de ré hospitalisation, de mortalité en fonction des interventions, et
coût du retour anticipé à domicile, versus le maintien en structure hospitalière.
3.4 En transversal
Evaluation des pratiques professionnelles, en structure ou au domicile, sous
forme de missions. Mise en place de fiches de non-conformité, information/
formation des professionnels concernés, ajustement des comportements non
conformes à la sécurité ou aux bonnes pratiques, établissement d'un rapport
auprès des établissements et des autorités (HAS, ARS) pour évaluer l'impact sur
la santé publique.
Intervention au sein de comités d'éthiques, collaboration à la création de
référentiels, information /formation des équipes soignantes, communication avec
les aidants naturels, aide à l'établissement des chartes,...
Expertise en soins infirmiers :
o expertise judiciaire (à l’initiative d’un juge, la mission de l’infirmière
experte sera d’apporter la preuve que les soins ont été dispensés
consciencieusement, de façon attentive et conformément aux
données actuelles et acquises de la science),
o défense des professionnels au sein de l’ordre national des infirmiers,
o à l’initiative des directeurs d’établissement dans Commissions de
relation avec les usagers- (CRUQ)40.
39
L’AVC est une urgence médicale : il peut être fatal et, dans la moitié des cas, il entraîne des séquelles d’autant plus importantes que le traitement aura été retardé. 40
http://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/legislation/lexpertise-en-soins-infirmiers.html, L'expertise en Soins
Infirmiers ; Jeudi, 16 Avril 2009 14:40 - Mis à jour Vendredi, 12 Juin 2009
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1 18
Conclusion
Alors qu’il est déjà solidement ancré dans les différents pays étrangers, le concept
d’infirmières en pratiques avancées fait sa timide apparition dans le paysage de
santé Français.
Les différentes enquêtes de terrain démontrent une méconnaissance de
l’application concrète de ce nouveau mode d’exercice mais aussi l’intérêt que
cette pratique peut susciter si elle est bien expliquée.
Par ailleurs, on constate que la fonction d'infirmières en pratiques avancées n'a
pas de place réelle et reconnue au sein du système de soins Français. Si la
création de cette qualification répond bien à une demande gouvernementale, il
n'existe actuellement aucune structure pour accueillir officiellement cette
infirmière, avec la rémunération adéquate à son niveau d'études.
Pourtant les études prouvent à l’international41 que l’infirmière praticienne améliore
les services en soins primaires avec une réduction des temps d’attente et une
même qualité de service ainsi qu’une réelle satisfaction de la population.
Pour l’infirmière clinicienne spécialisée son implication et son savoir-faire
augmentent la qualité et la sécurité de prise en charge des patients et favorisent le
développement de la discipline infirmière.
Si actuellement seul le cadre des protocoles de coopérations semble offrir un
nouveau champ d'exercice en France, le développement du cursus
Licence /Master /Doctorat devrait favoriser la reconnaissance de la profession à
un niveau de « discipline infirmière ».42
L’attractivité grâce à ses perspectives de carrière, la reconnaissance de son rôle
autonome mais aussi l’intérêt de son positionnement en recherche et sa visibilité
dans le système de santé avec prise en charge holistique du patient, sont des
conséquences attendues.
Charge aux infirmières en pratique avancée avec leur compétences de
leadership, de créativité, d’adaptabilité, de collaboration appuyées par de solides
bases théoriques, cliniques et humanistes de profiter de l’opportunité qui leur est
offerte aujourd’hui par les politiques et les décideurs d’imposer leurs propres
visions et leur expertise.
Les pratiques avancées : une étape décisive dans l’évolution de la
profession infirmière ?
Après réflexion nous serions plutôt tentées d’écrire :
Les pratiques avancée en soins infirmiers une avancée décisive pour
l’évolution de la profession infirmière en France.
41
Résultats d’études disponibles sur les sites de l’ANA et l’AIIC 42 Evelyne Malaquin-Pavan – Soins cadres- Vol 18, N° 69S - février 2009- p6
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1 19
Bibliographie
OUVRAGES
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Colliere M.F. Promouvoir la vie : de la pratique des femmes soignantes aux
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Magnon.R « Léonie Chaptal, la cause des infirmières » Ed Lamarre, 1991
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Sliwka C. Delmas P. Collectif sous la direction de Profession infirmière :
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Hesbeen W. sous la direction de Dire et écrire la pratique soignante du
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Hamric A., Spross J, Hanson C Advanced Practice Nursing: An Integrative Approach Edition 4ème Sauders (2008)
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ARTICLES
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Art. L. 4312-1. LOI n° 2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d’un ordre national des infirmiers
Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire- Hénart- Berland- Cadet- janvier 2011 – page 5
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Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Publiée au journal officiel du 22 juillet 2009. www.legifrance.gouv.fr
F Ambrosino M Cavaye P Demarthe Master 1 SCI 2011-12 – Mémoire UE1 22
J.O n° 88 du 14 avril 2007, page 6861, texte n° 126. Arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire
Loi n° 2002-1487 du 20 décembre 2002 de financement de la sécurité
sociale pour 2003
Code de la santé publique, partie législative, quatrième partie, livre III, titre
1er.
Ressources internet
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ANFIIDE http://www.anfiide.com/
L'American Nurse Association : http://www.nursingworld.org/
l'Association des infirmières et infirmiers du Canada : http://www.cna-aiic.ca/cna/default_f.aspx
Accident vasculaire cérébral [Internet]. [cité 2011 déc 1];
http://www.inserm.fr/thematiques/circulation-metabolisme-nutrition/dossiers-
d-information/accident-vasculaire-cerebral
I
Liste des annexes
Annexe 1 : Article R. 4311-3 : définition du rôle propre.
Annexe 2 : Définitions des Infirmières en pratique avancée
par l’ANA et AIIC
Annexe 3 : Processus d’opérationnalisation d’un protocole
de coopération
Annexe 4 : Premier protocole de coopération validé
Annexe 5 : Définitions des compétences
Annexe 6 : Méthodologie des enquêtes et sondages
II
Annexe 1 : Définition du rôle propre
Article R. 4311-3 : « Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les
soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser
partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une
personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a
compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge
nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6 . Il
identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des
objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut
élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles
de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de
l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. »
III
Annexe 2 : Définition de l’infirmière en pratique avancée
selon l’Américan Nurse Association ANA
http://www.nursingworld.org/EspeciallyForYou/AdvancedPracticeNurses/Consens
us-Model-Toolkit
Définition selon la Canadian Nurses Association CNA Association des Infirmières
et Infirmiers du Canada
http://www.cna-aiic.ca/CNA/practice/advanced/default_f.aspx
IV
Annexe 3 : Processus d’opérationnalisation d’un protocole de coopération
Professionnels médicaux et
paramédicaux
Agence Régionale de Santé
ARS
Haute autorité de Santé HAS
Identification du besoin de la
population sur un territoire
donné
Formalisation du protocole
Enregistrement de la demande
d’adhésion auprès de l’ARS
dans les limites de leur
connaissance et de leur
expérience
Engagement des
professionnels de santé au
suivi de la mise en œuvre du
protocole pour une durée
minimum de 1 an
Information au patient du
protocole de coopération après
autorisation de la mise en
œuvre du protocole
Vérification des conditions de
recevabilité du protocole :
. comporte un acte dérogatoire
. précise l’objet, la nature de la
coopération, les actes
dérogatoires concernés, le lieu
et le champ d’intervention des
professionnels
Vérification de :
. la volonté réelle des
professionnels de coopérer et
de s’engager dans une
démarche collaboratrice
. la preuve de l’expérience
et/ou de la formation du
professionnel de santé et d’une
garantie assurantielle (Délai de
2 mois pour instruire le
dossier)
. après un avis conforme de
l’HAS, a l’autorisation de
mettre en œuvre le protocole
de coopération
. Publication par arrété du
protocole
Mission d’analyse et
d’expertise du protocole qui lui
est soumis, avec la possibilité
de généraliser l’application
locale à tout le territoire
national (en attente)
. rend un avis favorable ou non
à l’ARS
L’ordre national infirmier est consulté avant la validation et doit rendre un avis sur les
compétences des infirmiers par rapport aux actes envisagés, l’expérience professionnelle
nécessaire à cet égard et la qualité de l’information prévue par le patient.
V
Annexe 4 : Premier protocole de coopération validé le 13 juillet 2011
VI
Annexe 5 : Définitions des compétences
Philippe Zarifian (2001)
« La compétence est la prise d’initiative et de responsabilité de l’individu sur des
situations professionnelles auxquels il est confronté. »
« La compétence est la faculté à mobiliser des réseaux d’acteurs autour des
mêmes situations, à partager les enjeux, à assumer des domaines de
coresponsabilité. »
« La compétence est une intelligence pratique des situations qui s’appuie sur des
connaissances acquises et les transforment, avec d’autant plus de force que la
diversité des situations augmente. »
L’individu est donc un acteur qui s’engage, le sujet humain n’est pas considéré à
l’image d’un ordinateur qui applique, il sélectionne ou choisit la réponse adaptée à
la situation et répond de celle-ci. Il utilise donc une forme d’intelligence des
situations qui renvoie aux apports de la psychologie cognitive. Sa compétence
s’appuie sur les connaissances acquises qui pourront être mobilisées en situation
et que la situation modifie. Néanmoins, l’individu seul n’est pas toujours
compétent, il doit être capable de faire appel aux compétences d’autres.
Chantal Eymard, 2004 :
« La compétence ne relève pas seulement de la somme des savoirs, savoir-faire
et savoirs être nécessaires à l’exercice d’une profession ou d’un métier. Elle
s’appuie non seulement sur un savoir agir, mais aussi sur un savoir combiner et
raisonner en situation. Elle se développe dans la multiplicité et la variété des
expériences vécues. Combinatoire de ressources, la compétence se communique
et s’infère à partir du constat d’une performance. Le sujet est capable de choisir
un mode de traitement adapté à la situation. La prise de décision repose sur une
intériorisation plus ou moins forte de certaines règles, modèles et savoirs
professionnels »
VII
Annexe 6 : Méthodologie des enquêtes et sondages :
Pour ce faire, nous avons utilisé des ressources à notre disposition, contextuelles
et événementielles, à savoir une visite au salon infirmier 2011 et un sondage via le
réseau de santé employeur de l’une d’entre nous.
Le micro-trottoir effectué au salon infirmier de Paris, Porte de Versailles, le 13
octobre 2011, a été enregistré en fin d’après-midi, auprès de 6 infirmières qui nous
ont autorisées à le diffuser en interne dans le cadre d’un examen.
Le sondage a été diffusé dans le même temps via le site Internet du réseau de
santé polyvalent ILHUP, sis à Marseille, sous forme d’un sondage électronique
signé de son demandeur, et proposant six questions dont une ouverte, demandant
d’expliquer les « pratiques avancées », il était précisé que les réponses restaient
anonymes.
Pour répondre à notre objectif (évaluation du taux de connaissance des pratiques
avancées chez les infirmières), nous avons tenu ce sondage durant 17 jours, du
15 au 31 octobre 2011, sur la région PACA ouest, auprès d’un échantillon de 1500
infirmières libérales en activité, adhérentes au réseau de santé polyvalent ILHUP
(intervenants libéraux et hospitaliers unis pour le patient).
Compte tenu du panel choisi, l’échantillon n’est pas représentatif de la population
infirmière.
166 IDEL ont répondu à ce sondage,
L’échantillon de population retenu pour nos investigations n’était absolument pas
représentatif de la population infirmière française totale [520 000 infirmiers au 1er
janvier 2010 (3)].
En effet les infirmières interrogées l’ont été au cœur d’un salon professionnel, ou
sont adhérentes d’un réseau de santé demandant comme pré requis d’adhésion et
de renouvellement une formation initiale en plaies- brûlures et cicatrisation et au
moins une action de formation annuelle.
Résultats détaillés du sondage :
A la première question concernant le nombre d‘années de diplôme :
4% des IDEL ayant répondu ont moins de 5 ans de diplôme
8% des IDEL ayant répondu ont entre 5 et 10 ans de diplôme
30% des IDEL ayant répondu ont entre 10 et 20 ans de diplôme
58% des IDEL ayant répondu ont plus de 20 ans de diplôme
Interprétation : les infirmières ayant plus de 20 ans de diplôme (58%) se sentent
plus concernées que celles ayant moins d’années d’expérience. 88% des
infirmières ayant répondu au sondage ont plus de 10 ans d’exercice.
A la deuxième question : Avez-vous déjà entendu parler des infirmier(e)s en
pratique avancées ?
45% des IDEL ayant répondu ont déjà entendu parler des IPA
55% des IDEL ayant répondu n’ont jamais entendu parler des IPA
VIII
Interprétation : plus de la moitié (55%) de personnes répondant à un sondage sur
ce thème n’en n’ont jamais entendu parler.
A la troisième question : Qu'est ce que cela représente pour vous ? (question
ouverte) :
60% des IDEL ont répondu
40% des IDEL n’ont pas répondu
Interprétation : les cases vides et les termes « rien », « pas grand-chose », « ? »
ou « aucune idée » représentent 50% des réponses.
Les mots « pratique » (17 fois, 10,2%), « infirmière »(16 fois, 9,6%),
« connaissance »(14 fois, 8,4%), « soins »(12 fois, 7,2%), « profession »(11 fois,
6,6%), « compétences »(10 fois, 6%), « reconnaissance »(9 fois, 5,4%), expertise
(8 fois, 4,8%), « prise en charge »(8 fois) sont les plus souvent cités.
A contrario, les termes : « conseil », « éducation », « doctorat », « autonomie »,
« praticienne », « protocole », « avenir », « clinicienne », « consultation »,
« perfectionnement » n’apparaissent eux qu’une a deux fois dans toutes les
réponses.
A la quatrième question : êtes vous abonné(e) à une revue professionnelle ?
50% des IDEL ayant répondu sont abonnées à une revue professionnelle
50% des IDEL ayant répondu ne sont pas abonnées à une revue professionnelle
A la cinquième question : Participez-vous régulièrement (1 à 2 fois/an) à des
actions de formations professionnelles ?
14% des IDEL non pas répondu
78% des IDEL ayant répondu participent à des formations régulières
7% des IDEL ayant répondu ne participent pas régulièrement à des formations
Interprétation : les trois quarts des IDEL ayant répondu à ce sondage se forment
régulièrement.
A la sixième question : Aimeriez-vous avoir plus d'informations sur le master en
sciences cliniques infirmières
16% des IDEL non pas répondu
68% des IDEL ayant répondu souhaitent avoir des informations sur le master
16% des IDEL ayant répondu ne souhaitent pas avoir plus d’informations sur le
master
Interprétation : 68% des IDEL ayant répondu souhaitent plus d’informations sur le
MSCI.
IX
années de diplôme des IDEL
0
20
40
60
80
100
120
5 ans 5à 10 10à20 >20
Série1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
entendu parler
des PA
pas entendu parler
des PA
Série1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
abonne revue
prof
pas abonne
revue prof
Série1
X
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
vide/rien/?,,,
pratique
infirmier/e
connaissance
soins
profession
compétences
reconnaissance
prise en charge
expertise/expert
spécialisation
recherche
technique
évolution
valorisation
spécialisé
perfectionnement
master
formation
approfondissement
rôle
expérience
développement
consultation
clinicienne
spécif icité
soins infirmiers
perfectionnement
avenir
acquis
autonomie
protocole
praticienne
mission
médecin
holistique
education therapeutique
éducation
doctorat
délégation
conseil
Série2
Série1
0
20
40
60
80
100
120
140
pas repondu formation pas formation
Série1
