L’électrocardiogramme de l’infirmière

Rémy GENDRE17 octobre 2013

PLAN

1) Indications

2) Réalisation

3) ECG normal et physiologie

4) Principales urgences: ECG a risque

INDICATIONS

-Toute douleur thoracique

-Toute syncope / perte de connaissance

-Dyspnée aiguë, palpitations

-Tout contexte d’intoxication médicamenteuse suspectée

-Avant utilisation de certains médicaments (antiarythmiques, quinine, antiépileptiques…)

-Bilan pré opératoire (40 ans chez l’homme, 50 chez la femme)

Réalisation

Electrodes toujours placées aux mêmes points.

2 types d’électrodes, PRECORDIALES et FRONTALES

DERIVATION PRECORDIALES (plan horizontal)

REALISATION

DERIVATIONS FRONTALES

DERIVATIONS FRONTALES

ENREGISTREMENT

- Position allongée

- Aucun mouvement du patient pour éviter les parasites (lignes isoelectrique nette)

- Vitesse 25mm/s

- Filtre anti parasite

- 12 dérivations, 18 si suspicion de syndrome coronarien aigu

Un peu de physiologie

Dépolarisation = Courant électrique

- La propagation de la dépolarisation entre les cellules cardiaque donne un courant résultant que l’on enregistre sur l’électrocardiogramme.

- Lorsque ce courant se déplace vers une électrode, il est positif, lorsqu’il se déplace a l’opposé il est négatif.

Chaque électrode reçoit un signal différent

Un peu de physiologie

Dérivations précordiales

ECG normalCycle cardiaque

Notion d’axe (du complexe QRS)

Direction du complexe QRS

Schématiquement:

- Une inversion d’électrodes est probable en cas de négativité du QRS en D1, d’autant plus si négativité du QRS en AVF associée.

- Une positivité en AVR traduit très souvent une inversion.

Axe et rythme

Lecture rapide

Une onde P devant chaque QRS et chaque QRS suivit d’une onde P

Complexe QRS « fin », durée inferieure a 120 ms

Segment ST plat et sur la ligne isoélectrique.

Onde T toujours positive sauf en AVR et V1

ECG normal

1) La fréquence Tachycardies (FC > 120) Bradycardies et pauses (FC < 40)

2) La repolarisation et les signes d’infarctus

ECG « A RISQUE »

LA FREQUENCE CARDIAQUE

Normale: entre 60 et 90 bpm

Doit alerter en cas de bradycardie (fréquence inférieure a 50 bpm) ou de tachycardie

(supérieure a 120 bpm)

On peut facilement estimer la fréquence en comptant le nombre de grands carreaux entre

deux complexes QRS

Calcul de la fréquence cardiaque

TACHYCARDIES (> 120 bpm)

- QRS Fin (< 120 ms)

Origine supra ventriculaire

Tachycardie sinusale

Fibrillation auriculaire Flutter Tachycardie jonctionelle

Deux grands types

- QRS Larges

POTENTIELLEMENT DANGEREUSES

• TV / FV

• Origine supra ventriculaire avec bloc de branche.

-Prennent leur origine au niveau des oreillettes ou de la jonction auriculo ventriculaire.

-L’influx électrique emprunte la voie normale (faisceau de HIS) on obtient donc un QRS fin témoignant d’une contraction synchrone des deux ventricules.

TACHYCARDIES SUPRA VENTRICULAIRES , A QRS FIN (<120ms)

Tachycardie Sinusale

- Rythme cardiaque provenant du sinus auriculaire donc normal.

- Traduit une accélération physiologique réactionnelle a un stress.

- Une onde P devant chaque complexe QRS

Fibrillation Auriculaire

- Absence d’onde P

- Activité auriculaire anarchique

- Rythme irrégulier

Fibrillation Auriculaire

Fibrillation auriculaire rapide

FLUTTER

- Activité atriale régulière rapide a 300/min

- Rythme cardiaque plus souvent régulier, 150/min ou 100/min

Flutter a conduction 1/2

Flutter a conduction 1/4

TACHYCARDIE JONCTIONELLE

Patients jeunes, généralement moins de 50 ans.

- Rythme régulier très rapide, fréquence supérieure a 180/min.

- Onde P rétrograde…

TACHYCARDIES (> 120 bpm)

- QRS Fin (< 120 ms)

Origine supra ventriculaire

Tachycardie sinusale

Fibrillation auriculaire Flutter Tachycardie jonctionelle

Deux grands types

- QRS Larges

POTENTIELLEMENT DANGEREUSES

• TV / FV

• Origine supra ventriculaire avec bloc de branche.

Deux possibilités Tachycardie supra ventriculaire avec bloc

de branche.

Tachycardie ventriculaire / Fibrillation ventriculaire.

RESPONSABLES DE MORTS SUBITES

TACHYCARDIES a QRS LARGES

Le bloc de branche

Elargissement du QRS (plus de 120ms) lié a une mauvaise conduction dans une des

deux branches du faisceau de HIS.

Fréquent, peu de retentissement sur l’efficacité de la contraction.

- Décharges électriques de cellules anormales situées dans les ventricules.

- Transmission de l’influx de proche en proche sans passer par les « circuits électriques naturels ».

- Contraction inefficace et allongement du QRS.- Rythme très rapide, synonyme d’arrêt cardiaque

imminent.

TV / FV = Urgence vitale

TACHYCARDIES a QRS LARGES

Au total pour les tachycardies:

- Tout rythme supérieur a 150/min doit faire l’objet d’une prise en charge rapide, surtout si signes clinique associés.

- Tachycardies a complexes QRS large potentiellement dangereuses, identification parfois difficile: avertir rapidement

1) La fréquence Tachycardies (FC > 120) Bradycardies et pauses (FC < 40)

2) La repolarisation et les signes d’infarctus

ECG « A RISQUE »

Rythme cardiaque inferieur a 40/min: a considérer comme pathologique et susceptible d’entrainer une syncope ou mort subite.

Idem pour des pauses de plus de 2 a 3 secondes.

Principales causes

- Bradycardies sinusales;

- FA lente

- Bloc sino auriculaire / Bloc auriculo-ventriculaire.

Bradycardies / Pauses

BAV complet

BSA

1) La fréquence Tachycardies (FC > 120) Bradycardies et pauses (FC < 40)

2) La repolarisation et les signes d’infarctus

ECG « A RISQUE »

Ischémie = syndrome coronarien

Inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène au myocarde.

Cellules myocardiques insuffisamment approvisionnées en oxygène

Souffrance et destruction cellulaire

Modification des propriétés électrique du tissu cardiaque

Modification de la repolarisation sur le tracé ECG

Ischémie = syndrome coronarien

Deux grandes formes d’ischémie

Obstruction complète de l’artère

coronaire.

Obstruction partielle de l’artère coronaire.

Nécrose transmurale « infarctus »

Souffrance d’une partie de l’épaisseur cardiaque

« angor »

SCA avec sus décalage du segment ST

SCA sans sus décalage du segment ST

Repolarisation normale

-Segment ST sur la ligne isoélectrique.

-Onde T positive, parfois aplatie,

négative en AVR, pouvant être négative de façon isolée en D3

ou V1

ATTENTION!

La repolarisation n’est pas interprétable en cas de bloc de branche !

ATTENTION!

La repolarisation n’est pas interprétable en cas de bloc de branche !

L'ischémie myocardique est une association de signes CLINIQUES ET électriques

SCA avec sus décalage du segment ST (INFARCTUS)

Phases très précoce: Onde T pointue dans plusieurs dérivations continues (rare car bref)

Phase aigue (12 premières heures): Sus décalage du segment ST d’au moins 1 mm dans 2 dérivations continues AVEC MIROIR (sous décalage)

Puis apparition d’une onde Q de nécrose s’accentuant progressivement, avec réduction du sus décalage et disparition du miroir.

Notion de territoire

Chaque électrode est en regard d’une zone précise du muscle cardiaque.

La détermination de la zone infarcie permet de déterminer le territoire artériel

concerné.

Notion de territoire

- V3R V4R V1 V2: ventricule droit

- V3 V4: septum et apex

- V5 V6: paroi latérale basse

- D1 AVL: paroi latérale haute

- V7 V8 V9: Paroi postérieure

- D2 D3 AVF: Paroi Inferieure

Deux grandes formes d’ischémie

Obstruction complète de l’artère

coronaire.

Obstruction partielle de l’artère coronaire.

Nécrose transmurale « infarctus »

Souffrance d’une partie de l’épaisseur cardiaque

« angor »

SCA avec sus décalage du segment ST

SCA sans sus décalage du segment ST

SCA non ST+

Deux principales anomalies :

- Sous décalage du segment ST.

- Négativation des ondes T.

SCA non ST+

- Significatif si modification DYNAMIQUE contemporaine d'un contexte CLINIQUE.

- Pas d’interprétation valable de la repolarisation si BB (QRS supérieur a 120ms)

- Présence de l'anomalie dans au moins deux dérivation continues

ECG particulier: le pace maker

ECG electro-entrainé

- Visualisation des « spikes » avant le QRS ou l'onde P

- Stimulation dans le VD donc effet bloc de branche : repolarisation non interpretable.

En Conclusion :

- Un ECG doit être réalise correctement pour pouvoir être interprétable

- Interprétation systématisée.

- Interprétation dans un contexte clinique.

- Dans tous les cas a faire valider au médecin

Merci pour votre attention