L’INFIRMIERE COORDINATRICE ET LE PROJET DE VIE DE LA...

Madame Adeline Fele

Madame Antoinette Muamba

L’INFIRMIERE COORDINATRICE ET LE PROJET DE VIE

DE LA PERSONNE VIEILLISSANTE EN SITUATION DE

HANDICAP MENTAL VIVANT EN STRUCTURE

NON MEDICALISE

DIPLOME UNIVERSITAIRE INFIRMIER REFERENT EN EHPAD ET

EN SSIAD

Année 2016

Directrice de mémoire : Madame Brigitte Feuillebois

Mémoire de fin d’étude du DU IRES année 2016

Madame Adeline FELE et Madame Antoinette MUAMBA 2/47

Remerciements

Nous adressons nos remerciements à notre directrice de mémoire, Madame Brigitte

Feuillebois, pour sa lecture patiente de notre travail ainsi que pour ses remarques

judicieuses.

Nous remercions également les directeurs et chefs de service qui ont acceptés de

répondre à nos questions.

Merci à nos proches pour leur soutien et leurs encouragements.



Sommaire

I. Contexte du projet

A) L’environnement de la structure

B) La Structure

C) Les patients résidents

II. Description de la Structure

1. Les professionnels

2. La réglementation

3. La Mise en oeuvre

III. Etat des lieux

A) La méthodologie

B) L’enquête

C) Les résultats de l’enquête

D) L’analyse

IV. Le rôle de l’IRCO

V. La Conclusion

VI. La Bibliographie

VII. Les résumés

VIII. Les Annexes



I. Contexte du projet

Le point de départ de notre questionnement part du constat que les personnes en

situation d’handicap mental connaissent aujourd’hui une augmentation de leur espérance de

vie.

Force est de constater que du fait de cette longévité la question de la prise en charge adaptée

et de l’accompagnement de la personne en situation d’handicap est une problématique.

En 1991, des recherches effectuées par la Fondation Bost font apparaitre que l’espérance de

vie des personnes handicapées, tout handicap confondu aurait progressé de 12 ans en

moyenne entre 1970 et 1990, parfois même de 20 ans selon la nature du handicap.

A partir des années 2000, des nombreuses études soulignent l’importance de ce

phénomène du vieillissement et le nombre croissant de personnes concernées.

L’enquête HID (Handicaps-Incapacités-Dépendance) réalisé par l’INSEE entre 1998 et 2001

évalue à 63500 le nombre de personne en situation d’handicap âgés de plus de 40 ans, dont

260 000 âgés de 60 ans et plus et 140 000 âgées de 70 ans et plus.

De plus, l’enquête des établissements sociaux (ES) de 2006 établie que l’âge moyen des

personnes accueillies dans les établissements médico-sociaux a augmenté depuis 2001 et que

le vieillissement des publics accueillis entre 2001 et 2006 et plus important.

Enfin l’enquête ES de 2010, montre que l’âge moyen des adultes a continué d’augmenter, ce

vieillissement massif des publics handicapés interroge les pratiques professionnelles

d’accompagnement et l’organisation du médico-social. « Extrait de l’étude réalisée par le

CREAI du Nord Pas-Calais de Juin 2014 »

Si la question du vieillissement se pose dans les structures, alors qu’une équipe

médicale et paramédicale participe à l’accompagnement des résidents, qu’en est-il de

la continuité des soins dans les établissements, tels que les foyers de vie qui ne sont pas

médicalisés ?



Quel rôle l’infirmière coordinatrice pourrait-elle avoir dans l’accompagnement de

ces personnes ? Comment peut-elle participer à leurs projets de vie afin d’améliorer

leurs prises en charge dans la globalité ?

Dans un premier temps nous vous présenterons, le Foyer de Vie Altitude qui fait face à

un vieillissement important de sa population. Une seconde partie sera consacrée aux

résultats des entretiens que nous avons réalisés auprès de la direction de foyers de vie,

faisant face à la même problématique. Enfin, nous analyserons les transmissions de 44

dossiers de résidents, afin de démontrer le rôle qu’une infirmière coordinatrice pourrait

apporter dans l’amélioration de leur prise en charge.

A) L’environnement de la structure

Définition du Foyer de vie :

Il s’agit d’un établissement qui accueille les personnes adultes en situation d’handicap, mais

avec une certaine autonomie et pour lesquels, il y a une recherche permanente d’occupation

des résidents, au travers d’activités sportives, ludiques, manuelles. Il y a aussi la possibilité

de proposer un hébergement ou non. Mais, il ne faut pas le confondre avec les autres

établissements de type ESAT (Etablissement et Service d’Aide par le Travail), de MAS

(Maison d’Accueil Spécialisée ou encore de FAM (Foyer d’Accueil Médicalisé) qui

concernent d’autres types de publics. Le Foyer de vie insiste sur l’importance qui est donnée

au maintien d’une dynamique collective et individuelle



B) La Structure

Le Foyer de Vie Altitude - Les Papillons Blancs de Roubaix-Tourcoing

a) L’historique :

L’association des Papillons Blancs de Roubaix-Tourcoing régie par la loi du 01 juillet

1901, accompagne aujourd’hui 2500 personnes déficientes intellectuelles, comprenant 1800

adultes et 700 enfants à travers diverses structures réparties dans les 23 communes sur la

zone de Roubaix-Tourcoing.

Cet établissement a été créé le 30 mai 1994 (son autorisation d’ouverture a été délivrée

par le Président du Conseil Général du Nord) a reçu la mission d’héberger et d’accompagner

dans leur vie quotidienne des adultes handicapés mentaux, avec l’idée de mettre en avant les

résidents, afin qu’ils comprennent qu’ils sont chez eux et non dans un Foyer de Vie. Le

Foyer Altitude est habilité à l’aide sociale, il est géré par l’association Les Papillons Blancs

Roubaix-Tourcoing.

Cela se concrétise par des studios individualisés comprenant des sanitaires dans chaque

logement, la possibilité de personnalisation de ceux-ci par les habitants (meubles, appareils

électroménagers, linges etc.), en limitant le nombre d’appartements pour que chacun se sente

pris en considération et pour faciliter les échanges, il y a des espaces communs pour le

partage.

Les habitants bénéficient aussi d’aides au logement, telles que l’Aide Personnalisé au

Logement (APL). Le Foyer de Vie a été conçu aussi comme un ensemble qui se doit de

créer le lien entre l’habitant et son environnement immédiat, il doit se sentir chez lui et paye

un loyer comme chacun peut le faire, c’est à dire, se sentir chez soi. Ainsi, les habitants

peuvent recevoir leur famille dans leur espace et ils ont aussi une boîte aux lettres

invidualisée.



Depuis le 1er

janvier 2005, la capacité d’accueil est de 49 places, se décomposant de la

manière suivante :

- 44 places d’hébergement permanent, dont 7 réservées à des personnes vieillissantes

- 5 places d’accueil d’urgence

Ainsi, à partir de cette notion, les services rendus aux personnes se déclinent à plusieurs

niveaux :

- Offrir un habitat respectueux d’une vie d’adulte et de l’intimité de chacun

- Accompagner et développer pour chacun un projet personnalisé respectueux de sa

personnalité, de son histoire et de son projet de vie.

- Favoriser l’épanouissement et le développement de la personne accueillie

- Assurer aide, protection et qualité de vie à tous les moments de l’existence

- Veiller au maintien de la bonne santé tant au plan physique et psychique

- Promouvoir et s’assurer de l’exercice de la citoyenneté de chacun en proposant un

espace de vie intégré à la cité

- Favoriser l’accès des personnes aux loisirs et à la culture

- Soutenir et développer les relations familiales

b) Son implantation :

Conçu avec une architecture ouverte. L’établissement est implanté sur la commune

d’Halluin, une ville de 15 000 habitants.

Les limites ne sont pas matériellement délimitées. Les bâtiments sont articulés entre eux par

des ruelles reliées aux chemins et rues du quartier. L’espace peut être qualifié de semi-

public, dans la mesure, où il peut être traversé par les habitants. Le site principal se compose

de cinq bâtiments sur 1,2 hectare :

- Un bâtiment d’administration et de restauration

- Un bâtiment d’activités de jour

- Deux bâtiments d’hébergements (le Foyer rose et le Foyer bleu), comprenant chacun

18 studios individuels de 20 m2

avec salle d’eau (douche, lavabo, WC) des espaces

communs (salle à manger, salon, salle télévision, salles de bain avec baignoires

médicalisées). Deux studios par bâtiment sont adaptés pour des personnes en

fauteuils. Un autre bâtiment (foyer vert) pour l’accueil de personnes vieillissantes



comprenant 7 studios individuels de 25m2

avec salle d’eau (douche, lavabo, WC) des

espaces communs (salle à manger, salon, salle télévision, salles de bain avec

baignoires médicalisées).

Les sites annexes se composent de quatre appartements dits de proximité répartis en

ville dans le parc locatif classique situés à moins d’un quart d’heure à pied du site principal.

L’architecture a été pensée de façon à concilier vie privée et collectivité. Chaque studio

possède une entrée collective à l’intérieur et une entrée privative à l’extérieur du bâtiment.

Cette dernière est associée à un jardin privatif.

A) Les patients résidents

L’établissement accueille des adultes associant à une déficience intellectuelle des

handicaps multiples d’ordre sensoriel, relationnel psychiatrique, épilepsie ou autres troubles.

On constate chez ces personnes vieillissantes en situation de handicap, l’apparition d’une

baisse de leurs capacités fonctionnelles déjà altérées du fait du handicap et une augmentation

des maladies liées à l’âge.

Le foyer Attitude compte actuellement 5 personnes de plus de 60 ans associant des

troubles de type neuro-dégénératif, démence et 2 personnes présentent des troubles

psychiques, survenue avec le temps. Une grande majorité de plus de 60 ans présentent des

troubles sensoriels.

Des difficultés visuelles apparaissent avec des hypothèses de cataracte, souvent difficile

à diagnostiquer au vue de la difficulté de coopérer ou les tests inadaptés. Des pertes

auditives sont souvent constatées mais les appareillages ne sont pas toujours supportés.

Parmi les 44 résidents 8 ont plus de 65 ans, 15 résidents sont âgés de plus de 60 ans, 20

ont entre 40 et 60 ans et une personne a moins de 40 ans.



Tiré du document Vieillissement des personnes en situation de handicap mental de

Marion Gastineau 2015 sur le secteur des Papillons Blancs de Roubaix-Tourcoing

Ce graphique nous montre la répartition en fonction des âges des résidents dans les

différentes structures Des Papillons Blancs. On constate que le foyer de vie Altitude

n’accueille qu’une seule personne de 40 ans. Si les autres structures de l’association on fait

le choix de l’hétérogénéité des âges, lors des admissions force est de constater qu’au

contraire le foyer Altitude. A son ouverture, il a accueilli des résidents qui avaient tous la

même tranche d’âge et se retrouvent donc aujourd’hui confrontés en même temps au

vieillissement.

Présentement, Altitude est l’établissement le plus concerné par le vieillissement de ses

habitants. 98 % de ses habitants ont plus de 40 ans, tandis que 51% ont plus de 55 ans.

Actuellement, il y a 7 places consacrées principalement aux personnes vieillissantes or la

problématique concerne aujourd’hui la majorité de l’établissement.



Tiré du document Vieillissement des personnes en situation de handicap mental de

Marion Gastineau 2015 sur le secteur des Papillons Blancs de Roubaix-Tourcoing

Dans ce second graphique nous voyons la répartition prévisionnelle de la part des

personnes de plus de 55 ans par établissement dans les prochaines années.

Une fois encore, en dehors du foyer d’hébergement Famchon qui accueille des

personnes retraitées le foyer de vie Altitude est la structure où le nombre de personnes

vieillissantes ira en s’accroissant.



II. Description de la Structure

A) Les professionnels

a) L’équipe de direction :

1. Une directrice : par obligation de l’Association et sous l’autorité du Directeur

General, est chargée de la coordination de l’ensemble des personnes dans le respect

de leurs qualifications, compétences et les règles déontologiques et légales. Elle est

responsable de la bonne marche de l’établissement sur le plan administratif, financier

mais aussi sur le plan de la qualité des services rendus aux personnes accueillies par

l’accueil et l’admission. Elle est garante de l’éthique et de la philosophie, pour les

personnes, leurs familles.

2. Un chef de service : il est le remplaçant du directeur et sous son autorité, il a en

charge par délégation de la mise en œuvre du projet du service et son évolution. Il

élabore le suivi et l’évolution des projets individualisés des personnes accueillies. Il

entretient une relation avec la famille et les responsables légaux.

3. Un psychologue : Le psychologue élabore et met en œuvre les actions cliniques

préventives et curatives à travers une démarche prenant en compte chacune des

personnes accueillis dans son histoire, ses potentialités et dans son environnement

afin de promouvoir son autonomie et son projet de vie. Il apporte également son

soutien aux professionnels dans les réunions de service et offre un regard technique

lors de l’élaboration des projets personnalisés.



b) L’Equipe administrative :

4. Une secrétaire de direction : elle collabore avec la directrice sur le plan administratif.

Elle est plus particulièrement chargée des tâches administratives, d’accueil, la

gestion de la caisse etc…

5. Un économe : il s’occupe de la gestion comptable de l’établissement, il comptabilise

les temps de congés, de récupération ainsi que les arrêts maladie des professionnels.

6. Un Agent administratif : il accueille et renseigne et assure le suivi administratif.

c) Les Services généraux:

7. Une équipe de restauration : elle assure la préparation des repas à destination des

résidents et du personnel en service.

8. Un agent d’entretien : il a pour mission la maintenance et les travaux du foyer de vie

intervient en urgence et à la demande des professionnels, sous forme de bons de

travaux.

9. Une maîtresse de maison pour chaque foyer : elle est chargée de l’entretien des

locaux et du service du petit déjeuner en semaine. Elle exerce son activité au sein de

l’équipe pluridisciplinaire dont elle fait partie et sous l’autorité du chef de service par

délégation du directeur. Elle joue aussi un rôle d’accueil important, elle assure

l’articulation entre les autres membres de l’équipe.

10. Une lingère pour les 3 foyers : elle assure l’entretien du linge personnel des

habitants.

11. Six postes de surveillant de nuit : Ils ont pour mission d’assurer la tranquillité, le

bien être des habitants en soirée et durant la nuit. Ils ont la responsabilité de la

sécurité des habitants, ainsi que dans l’accompagnement de la vie quotidienne, la

nuit. Ils ont aussi à signaler les éventuelles anomalies relatives aux locaux. Son

travail se fera en étroite collaboration avec l’équipe de jour et le cadre d’astreinte.

12. Un animateur socioculturel : Il contribue au maintien et au développement de la vie

des habitants. En leur proposant des activités, il les aide à garder le goût de la vie et à

améliorer l’image qu’ils ont d’eux-mêmes. Il coordonne les animations

socioculturelles.



d) L’Equipe d’accompagnement et d’hébergement :

Cette équipe a un rôle éducatif et d’accompagnement des résidents dans les actes de la vie

courante. Elle leur permet de maintenir une vie sociale par la mise en place d’activités au

sein et à l’extérieur de la structure. Ils sont également chargés de la commande des piluliers

sécurisés et de la distribution des traitements. Cependant ils ont tous un rôle qui leur est

propre.

Cette équipe est composée de :

13. Trois postes d’éducateurs spécialisés : sans lien hiérarchique, ils sont garants de la

mise en œuvre et du suivi du projet de la personne et du service. Ainsi que des

projets d’accompagnement. Ils sont aussi garants de la cohérence du projet de service

avec le projet d’établissement. Ils travaillent en étroite collaboration avec tous les

professionnels du service et devront notamment travailler avec l’infirmier pour que

soient inscrits et respectés, dans les pratiques et les projets personnalisées ou

collectifs, les indications et les prescriptions médicales. Ils jouent un rôle important

dans la cohésion d’équipe. Ils accompagnent la personne dans les actes de la vie

quotidienne où ils mettent en place les actions éducatives. Ils participent à

l’ensemble des tâches et activités. Ils sont responsables de la bonne organisation du

matériel du service en collaboration avec le chef de service.

14. Six postes d’Aide Médico-Psychologique (AMP) : ils accompagnent les résidents

dans les actes de la vie courante, leurs objectifs sont d’encourager le dialogue et

l’échange pour rompre isolement dans lequel certaines personnes s’enferment et sont

force de propositions d’activités. Ils les aident dans :

o Les aides à la toilette

o Accompagnement et surveillance de la prise des repas

o Aide à la prise des médicaments

o Accompagnent pour les loisirs et l’achat des vêtements

o Ils sont garants des prises de rendez-vous médicaux

o Ils organisent des activités culturelles et mettent en place des animations pour

toute la structure.

o Ils sont référents d’un ou plusieurs résidents et participent à l’élaboration de

leurs projets personnalisés et de son suivi.

o Ils mettent en place des projets de sortie ainsi que des activités.



15. Trois moniteurs éducateurs : ils accompagnent les résidents dans les actes de la vie

courante. Ils aident à instaurer, restaurer et préserver l’adaptation sociale et

l’autonomie de la personne. Ils participent à l’action éducative, à l’animation et à

l’organisation de la vie quotidienne en liaison avec les autres professionnels.

e) Les partenaires :

Une convention avec un service de Soins Infirmiers à domicile (SSIAD) : une structure

médico- sociale, assurant sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous

la forme de soins techniques ou de soins de bases et relationnels auprès des personnes âgées

et plus, malades ou dépendant ou des personnes adultes présentant un handicap.

Depuis plusieurs années on constate une augmentation du nombre des hospitalisations

entraînant chez certains résidents des pertes motrices significatives et des désorientations

spatio-temporelles. Lors du retour d’hospitalisation, une aide technique avec la présence de

deux aides-soignants matin et soir est nécessaire.

1. Les infirmiers libéraux : ils exercent les actes relevant de leur compétence,

organisent le travail des aides-soignants. Les soignants réalisent les soins de bases

sous la responsabilité des infirmiers, et concourent à l’accomplissement des actes

essentiels de la vie correspondants à leur formation.

La structure n’étant pas médicalisée, des infirmiers libéraux interviennent sur

prescription médicale afin d’effectuer les actes relevant des soins infirmiers. (Bilan

sanguin, injections, pansement, lavement etc.). Les infirmiers libéraux interviennent

pour certain matin et soir

2. Une convention avec l’Etablissement Public de Sante Mentale : Suite aux difficultés

et face à l’apparition de troubles psychiques et au regard du nombre de suivi actifs en

psychiatrie il était important de faire appel aux professionnels du secteur

psychiatrique.

3. Il y a des passages réguliers d’infirmier psychiatrique une fois par semaine voire

toutes les deux semaines.

4. Des rendez-vous en Centre Médico Psychologique (CMP) réguliers voir dans la

semaine si nécessaire.



5. La possibilité d’hospitalisation en journée ou répit et ou soins à l’hôpital en

psychiatrique.

B) La réglementation

a) Fonctionnement du foyer d’accueil médicalisé :

1) Un projet inscrit dans les orientations régionales de l’ARS

La demande de transformation de places de foyer de vie en FAM trouve son origine

dans plusieurs constats, à savoir :

- Une augmentation des besoins en soins pour les personnes accueillies au foyer de

vie

- Le vieillissement des personnes accueillies avec un effet multiplicateur des

pathologies liées à l’avancée en âge

- Des soins abordés principalement sous le mode curatif

- Un retard dans l’observation des besoins

- Un manque de compétence

- Un manque de coordination



L’ARS du Nord-Pas-de-Calais émet de nombreux objectifs opérationnels au sein de son

Schéma Régional d’Organisation Médico-Social (SROMS) de 2012 à 2016. Parmi les

orientations transversales inscrites au sein de ce schéma, l’ARS (Agence Régionale de

Santé) prévoit d’améliorer l’accès aux soins, d’assurer la continuité des parcours à chaque

étape de la vie et d’adapter l’offre médico-sociale par la médicalisation de places pour

accompagner le vieillissement dans les structures.

La transformation de places en FAM s’inscrit pleinement dans ces objectifs.

2) Le Contrat Pluriannuel d’Objectif et de Moyens (CPOM)

L’association a signé en 2013 un Contrat Pluriannuel d’Objectif et de Moyens (CPOM)

avec le Département, le premier du Nord et a négocié et signé un CPOM ONDAM (Objectif

National de Dépense d’Assurance Maladie) avec l’ARS.

Dans le CPOM signé avec le Conseil Départemental il est fait état de besoins en matière

d’accompagnement des personnes vieillissantes du Foyer Altitude.

Le CPOM ONDAM préconisait la transformation de 5 places du Foyer Altitude en 5

places de FAM pour répondre à la problématique du vieillissement rencontrée au sein de

l’établissement. Et de répondre aux difficultés d’accompagnement aux soins et de

pathologies assez lourdes pour lequel une présence de personnel sanitaire est encore plus

indispensable.

3) Le fonctionnement de la partie spécifique FAM

Concernant le public accueilli à Altitude, différentes problématiques apparaissent

régulièrement en lien direct avec la déficience intellectuelle. Cependant, diverses

problématiques s’ajoutent pour certains habitants, relevant alors de troubles associés,

notamment du point de vue médical au sens large (santé somatique et santé mentale).



Tout d’abord, nous constatons un vieillissement important de la population. Nous

observons ce vieillissement des personnes accueillies non seulement au niveau de l’âge

(même si par exemple 44% des habitants ont entre 43 ans et 59 ans et 45% a plus de 60 ans),

mais également au niveau des signes de vieillissement : augmentation des besoins

médicaux, augmentation du nombre de médecins spécialistes consultés, réduction du

rythme, réduction de la mobilité et éventuellement signes de vieillissement pathologique.

En parallèle, d’autres habitants présentent des troubles associés nécessitant un contact

très régulier avec le secteur sanitaire, un accompagnement comportant davantage de

spécificités, une vigilance sanitaire importante : épilepsie non stabilisée, troubles de

l’humeur, risque majeur de fécalome etc.

Au regard de ces difficultés liées au public accompagné, il a semblé important de

pouvoir renforcer l’équipe d’accompagnement en termes de compétences. Aussi, une

réorientation de 6 places de foyer de vie en places de foyer d’accueil médicalisé permettrait

le maintien au domicile des habitants concernés tout en permettant l’arrivée de nouvelles

compétences venant enrichir l’équipe pluridisciplinaire présente : infirmière coordinatrice,

médecin coordonnateur, aide-soignant, psychomotricien(ne) et ergothérapeute.

En effet, les foyers d’accueil médicalisés ont pour vocation d’accueillir des adultes en

situation de handicap dont la dépendance totale ou partielle les rend inaptes à toute activité à

caractère professionnel et rend nécessaire l’assistance d’une tierce personne pour la plupart

des actes essentiels de l’existence, ainsi qu’une surveillance médicale et des soins réguliers

sans toutefois justifier une prise en charge complète par l’assurance maladie.

L’accompagnement FAM proposé s’adresse donc à 6 habitants répartis sur les différents

lieux de vie proposée par Altitude. Cet accompagnement se ferait en immersion dans

l’établissement de manière à ce que le maintien au domicile reste possible grâce à la

dynamisation de l’ensemble de l’organisation sans que les habitants ne soient stigmatisés par

leur orientation.



C) La mise en œuvre

L’accroissement de la dépendance des habitants a rendu nécessaire la médicalisation de

la structure qui va transformer 6 places de foyer de vie en foyer d’accueil médicalisé.

Après accord du conseil général pour la partie hébergement et de l’Agence Régionale de

Santé (ARS) pour la partie soins. La transformation de ces 6 places va permettre la création

d’un poste d’infirmière coordinatrice. Celle-ci garantira la qualité des soins des personnes

accompagnées et coordonnera l’intervention des partenaires médicaux et paramédicaux ainsi

que l’équipe éducative afin d’assurer la continuité des soins.

Dans le cadre de la transformation des 6 places de foyer de vie en Foyer d’Accueil

Médicalisé (FAM) l’établissement va recruter :

1. Un médecin Coordonnateur « géronto-psychiatre » (environ 5h par mois) : il assurera

la coordination avec l’ensemble des autres intervenants médicaux auprès de la

personne. (Généraliste, spécialiste dont le les gériatres, médecins hospitaliers).

2. Une infirmière coordinatrice à temps plein (IDEC) : l’infirmière coordinatrice

garantira la qualité des soins des personnes accompagnées et coordonnera

l’intervention des partenaires médicaux et paramédicaux afin d’assure la continuité

des soins. Il ou elle est garant de la sécurité des soins et le suivi logistique relatif au

matériel médical et contribuera à la sensibilisation aux soins, la prévention et l’accès

aux soins. Il ou elle permettra également d’être une personne ressource pour les

accompagnants et l’établissement afin d’améliorer la coordination entre les différents

acteurs et de favoriser la prévention. Cette fonction permettra d’informer, de rassurer

et d’accompagner les accompagnants dans leurs questionnent en matière de soins.

3. Des aides-soignants : qui auront pour rôle d’accompagner les personnes accueillis au

moment des toilettes et des soins, autres que ceux plus spécifiquement attribués à

l’infirmier, qui seront à prodiguer auprès de chacune des personnes. Son champ de

pratique ne se réduira pas pour autant à ses seules tâches. En collaboration avec les

autres professionnels de l’équipe, ils prendront part activement aux animations et

activités proposées aux personnes. Les aides-soignants accompagneront la personne

en situation de handicap dans les actes et les gestes de la vie quotidienne et



effectuera les soins délégués par l’infirmier. Ils transmettront à l’IDEC et au

médecin coordonateur des informations relatives à la santé des habitants.

4. Un ergothérapeute : Il sera sous la responsabilité du chef de service. Il interviendra

principalement sous prescription médicale. Son rôle est de mettre en place des

accompagnements et interventions auprès des habitants. Il évalue et intervient pour

maintenir l’autonomie des habitants en proposant des aides techniques, des

installations et des activités. Il participe à l’élaboration du projet d’accompagnement

personnalisé. Il est en lien étroit avec le chef de service.

5. Une psychomotricienne: par délégation du directeur, le psychomotricien est sous la

responsabilité du chef de service auquel il doit rendre compte. Il intervient sous

prescription médicale. Son rôle est de mettre en place des accompagnements et

interventions auprès des habitants centrés sur les pratiques corporelles dans une

cohérence thérapeutique, éducative et psychopédagogique en vue d’un bien-être et

d’une revalorisation. Ses principales missions consistent à rééduquer les troubles liés

à des perturbations d’origine psychologique. En vue de préparer le projet

d’accompagnement de l’habitant, il rédige des écrits professionnels à destination des

autres membres de l’équipe, comprenant les objectifs et les moyens

d’accompagnement.



III. III. Etat des lieux

A) La méthodologie

L’outil utilisé et population ciblée :

Notre enquête de terrain a pris la forme d’un questionnaire adressé aux des directeurs et

chefs de service en foyer de vie, 4 questionnaires ont été administrés auprès de ceux-ci en

face à face en entretien semi-directif. Il s’agit de notre zone de référence, soit Les Papillons

Blancs de Roubaix-Tourcoing, sur une période de deux mois, car nous avons eu du mal à

obtenir des rendez-vous. Ainsi que l’analyse de recueil de données dans les transmissions

faites par l’équipe éducative dans les dossiers de 44 résidents de l’un de ces foyers de vie.

(Cf. documents en annexe)

B) L’enquête

Nous avons fait le choix de rester sur le réseau des Papillons Blancs de Roubaix-

Tourcoing, car l’accès aux concurrents n’a pas été possible, ma directrice m’a demandé de

me focaliser sur notre association. Nous avons fait le choix de questions ouvertes

essentiellement pour laisser libre court au développement des données de la part de nos

interlocuteurs.

C) Les résultats de l’enquête

Les résultats sont reportés dans la partie des annexes, car ceux-ci sont trop volumineux,

cependant, nous pourrons exploiter ceux-ci dans les analyses de la partie qui suit.



D) L’analyse

L’analyse du questionnaire :

A la question concernant l’avancée en âge des résidents, tous font face à la problématique du

vieillissement dans leurs structures. Elle s’organise sur une réflexion sur la coordination des

soins ainsi que sur le rythme des activités.

Suite à la question concernant la formation on peut voir que tous les professionnels n’ont pas

encore pu bénéficier d’une formation en gérontologie psychiatrique ou une formation en

rapport avec le vieillissement. Une formation avec un gériatre sur la prise en charge globale

des résidents vieillissants et les troubles du comportement serait à envisager, afin d’aider au

mieux les professionnels à appréhender les situations liées aux problématiques du

vieillissement. L’appui d’un médecin coordinateur, afin d’établir des diagnostics et la

présence de l’IDEC va permettre une observation quotidienne et ainsi permettre un échange

avec l’équipe pluridisciplinaire. L’IDEC pourra envisager dans sa gestion de formation

d’animer un groupe de parole avec un psychologue.

Certains professionnels ont pu bénéficier de formations telles que la bientraitance et la

communication bienveillante

Nous avons pu constater qu’à ce jour, il n’existe pas de projets de soins pour les résidents de

la structure, l’IDEC devra les élaborer avec le médecin coordonnateur ainsi que les

protocoles sur les conduites à tenir en cas de problèmes, afin d’organiser, coordonner et

d’évaluer les soins. Elle veillera à l’application des prescriptions médicales, l’organisation

de l’accompagnement des résidents.

Elle mettra en place des plans de soin spécifiques individuels, la planification des soins.

Elle pourra envisager des réunions de synthèse sur les résidents, afin d’identifier des

problématiques et définir et planifier les actions à mettre en place.

Les projets de vie de chacun devront être retravaillés en équipe pluridisciplinaire, afin de

s’adapter à la situation présente du résident et y intégrer le projet de soin.

L’IDEC devra assurer du suivi des protocoles de soins.



Le projet d’établissement devra être réécrit, afin de spécifier les nouveaux objectifs qui

auront été pensés par la direction et les équipes, pour l’accompagnement de ces personnes

vieillissantes. Avec l’âge, les questions de santé sont plus présentes, l’accompagnement

devient médico-social.

En ce qui concerne la traçabilité des informations, il ressort que chaque foyer a son mode de

fonctionnement et ses propres outils, qui sont plus ou moins utilisés.

L’IDEC a charge d’élaborer un outil de traçabilité homogène, compréhensible et utilisable

par tous, afin qu’ils puissent être approprié par toute l’équipe.

L’un des problèmes majeur dû au vieillissement est l’augmentation des problèmes de santé,

perte d’autonomie, ce qui engendre l’accompagnement des résidents aux rendez-vous

médicaux, des partenariats avec des infirmières libérales et le service de soins infirmiers à

domicile.

L’avancée en âge des personnes en situation d’handicap mental engendre également

l’accroissement des besoins médicaux et paramédicaux, ainsi l’augmentation des aides des

professionnels pour les actes de la vie courante. Le rythme d’activités devra être aménagé

afin de respecter le rythme de chacun.

Le maintien des personnes vieillissantes dans la structure va nécessiter de mettre en place

des aides techniques (lits médicalisés,..,) et faire certaines modifications au niveau

architectural (aménagement des studios des résidents).

En ce qui concerne la fin de vie, on constate également la volonté des résidents et de leur

famille de rester sur leur lieu de vie le plus longtemps possible ce qui nécessitera d’adapter

la prise en charge. La formation des professionnels à l’accompagnement à la fin de vie va

s’imposer, ainsi qu’un travail en collaboration avec les services d’accompagnement à la fin

de vie. L’entrée en EPHAD pourrait être une alternative pour certains, mais aucun travail de

préparation n’a été fait dans ce sens.



Pour ce qui est des réunions d’équipe et gestion d’équipe, elles sont assurées par le chef de

service. Les entretiens de recrutement sont menés par le chef d’établissement.

Au vu de ce qui ressort de ces différents entretiens, tous sont d’accord sur le fait qu’à l’heure

actuelle, avec le vieillissement, l’IDEC serait une personne ressource qui coordonnerait les

différents intervenants et faciliterait le suivi médical des résidents. Elle aurait de la

proximité autant avec les équipes que les résidents et la direction et les familles.

La fonction d’IDEC se révèle être au cœur du soin. Elle détient la capacité à organiser les

pratiques de manière pertinente. Elle est l’interface entre les professionnels, la direction et

l’extérieur.



IV. Le rôle de l’IDEC au sein du FAM :

Suite à l’analyse des différents dossiers et de l’enquête de terrain on fait le constat que

l’IDEC entrant en fonction au sein du FAM devra impulser des actions et travailler en

collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire dans la réalisation et la mise en place des

divers projets, procédures et actions tels :

1) L’élaboration du projet de soin : Le Projet de vie du résident :

- Veille au respect des protocoles et orientations de soins

- Travaille avec une équipe pluridisciplinaire (médecin coordonnateur,

psychologue, kinés, médecins libéraux et intervenants extérieurs etc.)

- Planifie, évalue la mise en place du projet de vie individualisé en équipe, en

collaboration avec le résident et sa famille

- Planification de réévaluation des projets de vie tous les ans

- Participation à l’élaboration du projet d’établissement

2) L’organisation du travail et coordination des soins :

- La planification des soins

- Collaborer en équipe pluridisciplinaire :

- Les évaluations des soins requis à la création ou l’évolution des procédures et

protocoles selon les besoins de l’établissement

- Vérifier que les pratiques soient en cohérence avec le projet de soins, le projet de

vie individualisé

- Analyser les bonnes pratiques professionnelles

- Participer à l’élaboration du rapport médical annuel d’activité

- Participation au développement du dossier de soin informatisé pour optimiser et

harmoniser le suivi du résident.

- Veiller à la bonne tenue du dossier

- Gestion du matériel et dispositifs médicaux (lits médicalisés, des fauteuils...)



3) Le circuit du médicament :

- En collaboration avec du médecin prescripteur et du médecin coordonnateur.

- Sécuriser les stockages et les conservations des médicaments

- Gestion des stocks des médicaments

- Gestion des stupéfiants et sa traçabilité

- Veiller à la conformité des piluliers sécurisés (Bons médicaments/ Bonne dose/

Bon résident / Bon moment / Bonne voie d’administration)

- Veiller à la traçabilité des médicaments donnés

4) Le management de l’équipe :

- Participer aux réunions de coordination animées par le médecin coordonnateur

- Assurer la diffusion de l’information

- Participer à l’évaluation et l’amélioration de la qualité des soins

- Veiller à la réalisation des objectifs en lien avec le projet d’établissement

- Animer des formations internes en partenariat avec le médecin coordonnateur

(Formation face aux troubles du comportement)

- Participer au plan de formation en lien avec les orientations du projet

d’établissement (Bientraitance, formation gérontologie-psychiatrie)

- Planifier les périodes de stage

- Accueillir les stagiaires

- Veiller à la qualité de l’encadrement

- Evaluer les pratiques, les acquis, les connaissances

5) La prévention des risques :

- Veiller aux risques infectieux : via des campagnes de vaccination, gestion des

épidémies, antibiothérapie

- Veiller à la mise en place de plan de soins spécifiques : fausse route, chutes,

nutrition.



- -Veiller à la mise en place des campagnes collectives comme le plan bleu, plan

blanc.

6) Le développement des partenariats et réseaux :

- Renforcer les partenariats existants comme les infirmiers libéraux, le SSIAD qui

interviennent déjà.

- Développer des nouveaux partenaires comme: HAD, L’équipe mobile de soins

palliatifs

- Renforcer et tisser des liens avec le centre hospitalier Tourcoing : signature

d’une convention sanitaire avec le centre Hospitalier afin de faciliter les

hospitalisations et les accueils d’urgence.

7) La communication :

- Etre une interlocutrice avec les familles : Ecoute, information

- Etre l’interlocutrice avec les intervenants extérieurs : Médecins traitants, les

professionnels paramédicaux.

- Etre l’interlocutrice avec l’équipe pluridisciplinaire

- Mise en relation avec les centres de formation

- Participation aux réunions d’équipe, de synthèse

8) Il est garant de l’éthique et de la déontologie :

- Veiller au respect des désirs des résidents

- Veiller au respect de la charte des droits et libertés de la personne accueillie

- Répondre aux demandes de la famille

- Veiller à l’obtention des consentements

- S’assurer d’avoir les directives anticipées, personne de confiance, les

coordonnées des tuteurs, des personnes à prévenir.

- Promouvoir la bientraitance : formation, vigilance à l’état de fatigue des

professionnels



Les difficultés rencontrées par l’IDEC

La création du poste d’IDEC étant récente dans la structure, il m’a fallu mettre en place

une stratégie de communication pour faire des propositions aux équipes éducatives, afin

qu’elles n’aient pas le sentiment que cela, leur est imposé. Insuffler des initiatives, faire

prendre conscience à chacun de ses capacités à s’inscrire dans le projet.

- Le facteur temps

- La résistance au changement avec la peur d’une surcharge de travail pour y pallier

j’ai montré le bénéfice des résultats à court terme (l’intérêt de la mise en place de

protocole, l’utilisation de matériel adapté pour le confort du résident et du

professionnel)

Les bénéfices attendus

Permettre la continuité et la qualité des soins et une meilleure prise en charge du

résident, grâce à l’élaboration de protocoles, de la coordination avec les IDE libérales,

médecin traitant, SSIAD, médecin coordonateur et intervenants extérieurs :

Kinésithérapeute, CMP, services hospitaliers. Lors des réunions d’équipe prévoir des temps

de synthèses pour la mise à jour des projets d’accompagnement individualisés et projets de

soins.



V. La conclusion :

La question du vieillissement des personnes en situation de handicap mental occupe

actuellement une place importante dans les structures de l’association des Papillons Blancs

de Roubaix-Tourcoing.

L’allongement de l’espérance de vie conduit le foyer de vie Altitude à s’adapter afin de

répondre aux spécificités du vieillissement de la personne en situation de handicap.

L’avancée en âge des résidents est une problématique à laquelle est confrontée l’équipe et

suppose une augmentation des soins. La prise en charge de ces soins nécessite de développer

des réseaux et partenariats avec les structures extérieures telles que les SSIAD et HAD. On

constate notamment que chaque intervenant (médecins traitants, infirmiers,

kinésithérapeutes, etc.) exerce de façon isolé dans le cadre de sa mission, sans actes

coordonnés amenant des lenteurs dans la réactivité d’accompagnement.

La médicalisation de quelques places de foyer de vie en FAM pourra répondre en partie au

travail d’accès aux soins et à la continuité des parcours de soins grâce à la création des

postes d’un médecin coordonnateur et d’une infirmière coordinatrice.

L’infirmière coordinatrice aura un rôle essentiel d’accompagnement et de coordination. Elle

sera garante de la qualité des soins et veillera en soutien au médecin coordonnateur à la

bonne coordination de l’intervention des partenaires qui gravitent autour du résident.

Même si les besoins en soins augmentent, le foyer de vie l’Altitude a choisi d’entretenir la

notion d’habitat et de rester un lieu de vie a part entière en faisant appel à des partenaires

externes en matière de soins médicaux et paramédicaux et en s’appuyant sur les

compétences et le savoir faire de l’IDEC pour une meilleure cohésion entre l’ensemble des



intervenants afin de fluidifier le parcours de soins et de vie du résident en situation de

handicap.

La création de ce poste d’IDEC prendra un certain temps. Elle devra prioriser des objectifs

à réaliser à court, moyen et long terme en incluant les membres de l’équipe dans la

réalisation des divers projets.



VI. Les résumés

Le Résumé du Mémoire IRES (version française)

Avec l’avancée en âge des personnes en situation d’handicap mental se pose la question de

la coordination des soins dans les structures non médicalisées. En effet plusieurs

intervenants extérieurs médicaux et paramédicaux gravitent autour de la personne mais il

manque une personne ressource. Le foyer de vie Attitude a choisi de réorienter six places

foyer de vie en foyer d’accueil médicalisé afin de permettre la création d’un poste

d’infirmière coordinatrice. Celle-ci se situera au cœur de l’organisation et de la coordination

pour une prise en charge optimale du résident par le biais des projets de soin de vie, et des

procédures qu’elle devra élaborer en collaboration avec le médecin coordonnateur, la

direction et ainsi qu’avec son équipe pluridisciplinaire.

Le Résumé du Mémoire IRES (english version)

With advancing age of people experiencing mental disability facing the issue of

coordination of care in non-medical structures. Indeed several medical and

paramedical outsiders gravitate to the person but lacks a resource person. The home

life Attitude has chosen to redirect six home life places in foster care hospital to allow

the creation of a nurse coordinator. This will be at the heart of the organization and

coordination for optimal management of resident care through projects, life, and

procedures that will develop in collaboration with the coordinating physician, the

direction and with its multidisciplinary team.



VII. La bibliographie

« Projet d’établissement Foyer de Vie Altitude 2011-2015 », Association des Papillons

Blancs de Roubaix-Tourcoing.

« Pré-projet d’Etablissement Foyer Attitude» Association des Papillons Blancs de Roubaix-

Tourcoing.

« Le vieillissement des personnes en situation de handicap mental », Marion Gastineau

2015.

« L’avancée en âge des personnes handicapées mentales », UDAPEI 2009

« Personne handicapée vieillissante, des réponses pour bien vieillir », Les cahiers du CCAH,

3 octobre 2011

« Evaluation interne 2013 Foyer de Vie Altitude », Papillons Blancs Roubaix-Tourcoing

« L’avancée en âge des personnes en situation de handicap : une vieillesse à inventer »,

ARS-CREAI Nord-Pas-de-Calais, Novembre 2014

« Cours Paris Descartes dans le cadre de la formation DU infirmier référent d’EHPAD et

SSIAD» : Le Rôle de l’IDEC 2016

Site Internet

http://www.directions.fr

http://www.ars.hauts-de-france.sante.fr

http://www.papillonsblancs-rxtg.org

http://www.creainpdc.fr

http://www.infirmiers.com



VIII. ANNEXES

Annexe N°1



Annexe N°2

Questionnaire n°1

Questionnaire à l’attention des directeurs et chefs de service en foyer de vie

I. Profil du résident

1. Combien de personnes en situation d’handicap mental compte votre

établissement ? 50

2. Combien sont âgés de plus de 65 ans ? 12 et 25 ont plus de 60 ans.

3. L’avancée en âge des résidents est- elle une problématique que vous

rencontrez dans votre structure ? oui non

Si oui, comment s’organise t’- elle ? Oui. Elle s’organise autour d’une

réflexion sur la coordination des soins et sur l’adaptation des activités

des résidents face au changement de rythme

4. Quels types de pathologies associées rencontrez-vous ? Cardiopathie,

épilepsie, déficience intellectuelle.

5. Existe-t-il un projet d’établissement ? Quels sont ces axes ? Oui.

L’accompagnement des résidents dans la vie quotidienne, l’habitat, la vie

sociale et culturelle.

6. Existe-t-il un projet de vie pour chaque résident ? oui non

Si oui, comment se décline t’il ? Oui. On y trouve les infos administratives,

l’histoire de vie du résident et ses habitudes de vie.

II. Soins

1. Existe-t-il un projet de soins pour chaque résident vieillissant ? oui

non

Si oui, comment se décline-t-il ? Non.



2. Qui s’assure de sa mise en place et de son suivi ? Bien que les

encadrants accompagnent aux rendez-vous, il n’y a pas de documents qui

permettent un réel suivi au niveau médical.

3. Avez-vous des protocoles de soins ? oui non

Si non, pourquoi ? Non. Nous ne sommes pas une structure

médicalisée et de ce fait, nous ne travaillons qu’avec les médecins et

infirmières libéraux il manque une personne référentes pour les élaborer et

pour le suivi.

4. Quels types de soins réalisez-vous auprès de ces résidents ? Beaucoup

de nursing et accompagnement aux rendez-vous médicaux pour ce qui est

plus technique ont fait appel à l’IDE libérale (infections, pansements).

5. Existe-t-il des outils de support de traçabilité ? Oui mais

malheureusement tous les encadrants ne les utilisent pas et on ne sait pas

comment s’assurer qu’ils le fassent. Les documents sont à améliorer et on

doit faire un travail auprès des équipes.

6. Travaillez-vous avec d’autres partenaires ou réseaux ?

Si oui, avec qui ? Oui, les IDE libérales, le SSIAD, kiné et CMP

Si non, pourquoi ? et souhaiteriez-vous mettre en place une collaboration

avec les autres partenaires ou réseaux ? Oui avec des réseaux de soins palliatifs

ainsi qu’avec des médecins spécialistes plus sensibles au handicap.

III. Gestion du personnel

1. Quel est l’effectif au sein de la structure ? 36

2. Quels sont les professionnels qui exercent dans votre structure ? Educateurs, aide-

médicopsychologiques, des moniteurs éducateurs, des maîtresses de maison.

3. Qui assure les entretiens de recrutement ? Le directeur

4. Existe-t-il des réunions d’équipe ? oui ? non ? Oui

5. Qui anime la gestion de l’équipe ? La chef de service.

6. De quels types de formation ont bénéficiés les professionnels de votre structure ? La

bientraitance, la communication bien traitante, les transmissions écrites.

7. Avez-vous dans votre établissement des formations en rapport à la prise en charge de

la personne vieillissante ? En partenariat avec l’établissement public de santé



mentale il y a certains professionnels qui ont fait la formation gérontopsy, on

souhaite que tous puissent la faire.

Pour finir, pourriez-vous définir ce qu’évoque pour vous le vieillissement des

personnes handicapées mentales vivant en foyer de vie ? On constate un

changement dans leur rythme de vie il est beaucoup plus difficile de les faire

participer aux activités et sorties. Il y a également le nombre de rendez-vous

médicaux qui augmentent ainsi que les hospitalisations.

Selon vous quelles sont les attentes de fin de vie de ces résidents et de leur famille ?

Très souvent la famille souhaite qu’ils restent au foyer jusqu’à la fin. Ils sont

assez réfractaires quand on envisage l’idée d’accueil dans une autre structure.

L’entrée en EPHAD est- elle une alternative ? Je pense que certains pourraient

intégrer un EPHAD mis à part que pour beaucoup ils ne se voient pas vivre

ailleurs qu’au foyer.

Que pensez-vous du rôle d’une infirmière coordinatrice au sein de votre structure ?

La présence d’une infirmière dans l’établissement permettrait de coordonner

les différents intervenants (kiné, IDE libérale) pour une meilleure prise en

charge du résident. Elle aiderait également l’équipe qui se sent démuni dans la

prise en charge du fait du vieillissement. On manque cruellement d’actifs qui

faciliteraient le suivi des soins.



Questionnaire N°2


IV. Profil du résident


établissement ? 50


9. L’avancée en âge des résidents est- elle une problématique que vous

rencontrez dans votre structure ? oui non

Si oui, comment s’organise-t-elle ? Oui. Partenariat avec des secteurs

spécialisés, réflexion sur les activités : adaptation et stimulation.

10. Quels types de pathologies associées rencontrez-vous ? Cardiopathie,

trouble neurodégénératif, déficience intellectuelle.

11. Existe-t-il un projet d’établissement ? Quels sont ces axes ? Oui. Il est axé

sur l’habitat, l’accompagnement à la vie quotidienne, la santé.


Si oui, comment se décline-t-il ? ? Oui. On y traite de la vie quotidienne du

résident au sein du foyer ses habitudes de vie et son histoire, les activités

socioculturelles, le suivi médical.

V. Soins

1. Existe-t-il un projet de soins pour chaque résident vieillissant ? oui

non

Si oui, comment se décline-t-il ? Non.

2. Qui s’assure de sa mise en place et de son suivi ? Personne pour le

moment car cela n’a pas encore été mis en place, l’équipe éducatif s’occupe

du suivi du résident.




Si non, pourquoi ? Non. Il faudrait l’appui d’une IDEC pour la mise

en place avec accord du médecin coordonnateur.

4. Quels types de soins réalisez-vous auprès de ces résidents ? Nursing,

accompagnement à des rendez-vous, traitements à donner.

5. Existe-t-il des outils de support de traçabilité ? Chaque lieu de vie a ses

propres outils qu’il utilise pour le suivi des résidents mais cela reste à

améliorer pour un meilleur suivi.


Si oui, avec qui ? Oui, IDE libérales, le SSIAD, CMP

Si non, pourquoi ? et souhaiteriez-vous mettre en place une collaboration

avec les autres partenaires ou réseaux ?

VI. Gestion du personnel

8. Quel est l’effectif au sein de la structure ? 36

9. Quels sont les professionnels qui exercent dans votre structure ? Educateurs

spécialisés, AMP, des moniteurs éducateurs, des maîtresses de maison.

10. Qui assure les entretiens de recrutement ? Le directeur

11. Existe t’-il des réunions d’équipe ? oui ? non ? Oui


13. De quels types de formation ont bénéficiés les professionnels de votre structure ?

Bientraitance, les transmissions écrites, communication bienveillante.

14. Avez-vous dans votre établissement des formations en rapport à la prise en charge de

la personne vieillissante ? Oui gérontopsy avec l’EPSM mais tous les

professionnels ne l’ont pas faite.

Pour finir, pourriez-vous définir ce qu’évoque pour vous le vieillissement des

personnes handicapées mentales vivant en foyer de vie ? Le vieillissement entraîne

chez certains l’augmentation des troubles de comportement et les problèmes de

santé. Il y a une certaine fatigabilité qui modifie le rythme au niveau des

activités.



Selon vous quelles sont les attentes de fin de vie de ces résidents et de leur famille ?

Peu souhaite quitter la structure, la famille souhaite qu’ils restent sur leur lieu

de vie jusqu’à la fin.

L’entrée en EPHAD est- elle une alternative ? Elle pourrait l’être pour certains

mais cela n’a pas encore été envisagé car aucun travail de préparation des

résidents n’a été faits dans ce sens et pas de convention avec le secteur

gérontopsy.

Que pensez-vous du rôle d’une infirmière coordinatrice au sein de votre structure ?

Cela serait nécessaire à l’heure d’aujourd’hui avec le vieillissement des

résidents. On a besoin d’une personne ressource qui coordonne les intervenants

et facilite le suivi médical des résidents. Elle aurait de la proximité avec les

équipes, les résidents et la direction.



Questionnaire N°3


VII. Profil du résident


établissement ? 44


15. L’avancée en âge des résidents est- elle une problématique que vous rencontrez

dans votre structure ? oui non

Si oui, comment s’organise t’- elle ? Oui. On s’est appuyé sur le soutien des

personnels paramédicales (AS, IDE°.)du SSIAD,CMP et depuis peu le projet

du FAM qui permettrait le recrutement d’une IDEC et d’un médco

16. Quels types de pathologies associées rencontrez-vous ? Epilepsie, trouble du

comportement, démence sénile, faiblesse physique, perte de repères dans

le temps et l’espace.

17. Existe-t-il un projet d’établissement ? Quels sont ces axes ? Oui. Il doit être refait

cette année et il pointera les problématiques telles que le vieillissement,

l’augmentation des problèmes de santé et le suivi du soin.


Si oui, comment se décline t ’ il ? ? Oui. Il se décline autour des axes de la

santé, l’habitat, des relations familiales, relations sociales et citoyenneté,

vie culturelle.

VIII. Soins

1. Existe-t-il un projet de soins pour chaque résident vieillissant ? oui non

Si oui, comment se décline t’il ? Non. Cela a été évoqué dans le projet de vie

très succinctement.



2. Qui s’assure de sa mise en place et de son suivi ? Personne pour le moment

mais éventuellement l’IDEC avec la création de poste et le médecin

coordonnateur.


Si non, pourquoi ? Plus ou moins, c’est individuel à chacun. Pas

d’infirmière dans l’établissement à l’heure actuelle.

4. Quels types de soins réalisez-vous auprès de ces résidents ? Soins d’hygiène,

accompagnement dans la vie quotidienne, pour les soins médicaux l’IDE

libérale passe.

5. Existe-t-il des outils de support de traçabilité ? Plus ou moins il existe un

cahier que les équipes remplissent parfois. Pendant plusieurs années on s’est

dit que c’était un foyer de vie donc non médicalisé, on a été un peu léger de ce

côté.


Si oui, avec qui ? CMP, Jean XXIII (soins palliatifs), Etablissement Public de

Santé Mentale

Si non, pourquoi ? et souhaiteriez-vous mettre en place une collaboration avec

les autres partenaires ou réseaux ? Oui avec le secteur personnes âgées, gérontologie,

rencontre au niveau associatif.

IX. Gestion du personnel

15. Quel est l’effectif au sein de la structure ? Environ 38

16. Quels sont les professionnels qui exercent dans votre structure ? Educateurs spécialisés,

AMP, des moniteurs éducateurs, animateurs culturels, psychologues.

17. Qui assure les entretiens de recrutement ? La directrice




Bientraitance, les transmissions écrites, gérontopsy.

21. Avez-vous dans votre établissement des formations en rapport à la prise en charge de la

personne vieillissante ? Certains professionnels ont bénéficié de la formation

gérontopsy proposée par l’EPSM.



Pour finir, pourriez-vous définir ce qu’évoque pour vous le vieillissement des personnes

handicapées mentales vivant en foyer de vie ? D’abord la perte de repères, un

ralentissement dans la vie de tous les jours, un affaiblissement physique dû au

manque d’activité physique, l’augmentation des hospitalisations et consultations

médicales, l’augmentation des problèmes de santé.

Selon vous quelles sont les attentes de fin de vie de ces résidents et de leur famille ? Ils

souhaitent que leur vie se poursuive dans le foyer jusqu’à la fin.

L’entrée en EPHAD est- elle une alternative ? Pour la grande majorité la réponse est non

même si certaines personnes pourraient si un travail de préparation était fait mais on se

heurte au refus de la famille qui souhaite qu’ils restent dans la structure.

Que pensez-vous du rôle d’une infirmière coordinatrice au sein de votre structure ? Je

pense qu’à l’heure actuelle, elle manque dans l’organisation car elle pourrait

conseiller les autres professionnels, il y a également beaucoup d’outils à créer.



Questionnaire N°4


X. Profil du résident


établissement ? 44


21. L’avancée en âge des résidents est- elle une problématique que vous rencontrez

dans votre structure ? oui non

Si oui, comment s’organise t’- elle ? En 2002, il y a eu l’ouverture du foyer vert

c’est une extension qui accueille particulièrement les personnes âgées la

transformation à venir de certaines places foyer de vie en FAM pour

permettre la création d’un poste médecin coordonnateur, IDEC

22. Quels types de pathologies associées rencontrez-vous ? Handicap physique

Epilepsie stabilisée ou pas, trouble neurodégénératif lié à l’âge,

problématique motrice.

23. Existe-t-il un projet d’établissement ? Quels sont ces axes ? Oui. Il doit être

retravaillé du fait du vieillissement des résidents. Ces axes sont l’habitat, la

vie socioculturelle, la santé.


Si oui, comment se décline t ’ il ? ? Oui mais il n’est pas forcément à jour. Il se

décline en 3 parties : Histoire de vie, réflexion piste de travail, synthèse

sous forme de tableau : objectifs et moyens.

XI. Soins

1. Existe-t-il un projet de soins pour chaque résident vieillissant ? oui non

Si oui, comment se décline t’il ? Non.



2. Qui s’assure de sa mise en place et de son suivi ? Personne particulièrement

mais il existe des outils afin d’être plus vigilant à ce qui touche au médical,

outil peut-être pas forcément adapté ou peu utilisé par les professionnels.


Si non, pourquoi ? Non il n’y a personne pour les établir, manque un

médecin coordinateur et une IDEC

4. Quels types de soins réalisez-vous auprès de ces résidents ? Soins d’hygiène,

accompagnement aux rendez-vous médicaux, aide à la prise de traitement.

5. Existe-t-il des outils de support de traçabilité ? Oui cela dépend des différents

foyers et de leur mode de fonctionnement.

6. Travaillez-vous avec d’autres partenaires ou réseaux ? Oui

Si oui, avec qui ? Jean XXIII (soins palliatifs), EPSM, gérontopsy, domaine

loisirs et associatif

Si non, pourquoi ? et souhaiteriez-vous mettre en place une collaboration avec

les autres partenaires ou réseaux ? Oui avec le secteur personnes âgées, gérontologie,

rencontre au niveau associatif.

XII. Gestion du personnel

22. Quel est l’effectif au sein de la structure ? Environ 38 salariées.

23. Quels sont les professionnels qui exercent dans votre structure ? L’équipe pluridisciplinaire

est composée d’éducateurs, AMP, maîtresses de maison, psychologues avec

l’ouverture des places FAM on envisage le recrutement d’un médecin

coordonnateur, une IDEC, Aide soignante, ergothérapeute et psychomotricienne.

24. Qui assure les entretiens de recrutement ? La direction : Directrice et chef de service.




Formation de groupe : communication bienveillante, autodétermination,

gérontopsy, bientraitance, transmissions écrites,…

28. Avez-vous dans votre établissement des formations en rapport à la prise en charge de la

personne vieillissante ? On commence les formations gérontopsy et vieillissement.



Pour finir, pourriez-vous définir ce qu’évoque pour vous le vieillissement des personnes

handicapées mentales vivant en foyer de vie ? A partir du moment où on observe des

changements durables dans le mode de vie : perte motrice, plus de sensibilité au

stimuli, au bruit, augmentation de la fatigabilité. Besoin plus important de repères

Selon vous quelles sont les attentes de fin de vie de ces résidents et de leur famille ? Le

cadre de vie, proximité relationnelle avec les accompagnants, ils souhaitent que la

fin de vie se passe au sein du foyer.

L’entrée en EPHAD est- elle une alternative ? Oui surtout dans le cas du vieillissement

pathologique ou quand il y a des gros besoins médicaux, mais pour le moment aucun

résident n’a intégré une EPHAD.

Que pensez-vous du rôle d’une infirmière coordinatrice au sein de votre structure ? Cela

serait super c’est important au niveau du suivi, elle a une vision globale. C’est une

personne qui serait à l’interface avec les différents interlocuteurs et le résident.

Elle a une prise de recul et un regard médical du fait de son expérience.



Annexe N°3

Recueil des données dans 44 dossiers :

(Transmissions de l’équipe d’Avril 2016 à Août 2016)

Circuit d’information :

- Des dossiers pas à jour

- Peu d’infos

- Transmissions orales, peu d’écrits

- Pas de projet de soins

- Projet de vie pas actualisé

Circuit du médicament :

- Erreur dans la distribution des médicaments (Pas le bon résident)

- Stockage sauvage des médicaments

- Traitement non donné

- Pas de traçabilité des stupéfiants

- Pas de sécurisation des médicaments

- Médicament donné non tracé

Trouble du comportement :

- -Héteroagressivité : agressif, s’emporte souvent sur les autres

- Triste

- Crie de plus en plus, se tape sur la tête

- S’arrache les cheveux

- Refuser de venir manger

- Déambule la nuit

Difficulté de l’équipe face à ces troubles

Soin de la personne

- Difficulté pendant la toilette

- Difficulté à se mobiliser

Suivi médical :

- Constipation : difficulté à aller à la selle depuis plusieurs jours (Pas de surveillance

des selles).

- Perte d’équilibre-Chute : tombé 2 fois cette semaine, tombe souvent ces derniers

temps

- (pas de recueil, pas de fiche de suivi)



- Perte d’appétit (Pas de fiche de suivi ingesta)

- Perte de poids (Pas de fiche de suivi régulier)

- A avalé de travers (Pas de procédure fausse route)

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