L’échographie de la Polyarthrite Rhumatoïde · 2021. 4. 8. · DEFINITIONS DE L’OMERACT...

L’échographie dans la

Polyarthrite Rhumatoïde

1

Frédérique Gandjbakhch

Service de rhumatologie GH Pitié Salpétrière

PLAN

Les lésions élémentaires échographiques dans la PR

Comment effectuer l’examen échographique ?

Le suivi échographique dans la PR

o Faut-il scorer les lésions ?

o Examen standardisé : oui ou non ?

o Quelles articulations étudier dans le suivi de PR ?

Inflammation

Synovites

Ténosynovites

Structural

Erosions

4

L’OMERACT (international

Outcome measures in

Rheumatology Clinical Trials)


DEFINITIONS DE L’OMERACT

Epanchement synovial :

Matériel intra-articulaire anormal hypo ou anéchogène, déplaçable et compressible et

qui ne présente pas de signal Doppler

5 Wakefield et al. J of Rheum 2005



Hypertrophie synoviale :

Tissu intra-articulaire anormal hypo ou isoéchogène (parfois hyperéchogène) qui est non

déplaçable et faiblement compressible et qui peut être le siège d’un signal Doppler

6 Wakefield et al. J of Rheum 2005


Épanchement

+

hypertrophie synoviale

7



Ténosynovites :

Tissu épaissi hypo ou anéchogène accompagné ou non d’épanchement à l’intérieur

de la gaine tendineuse, vu dans 2 plans perpendiculaires et qui peut être le siège

d’un signal Doppler

transversal longitudinal 8

Wakefield et al. J of Rheum 2005



Ténosynovites : Nouvelle définition en 2012

Définition de la ténosynovite en mode B : présence anormale d’un élargissement de la gaine tendineuse

synoviale d’aspect hypo et/ou anéchogène (en comparaison des fibres tendineuses) et qui peut être dû à la

présence d’un épanchement et/ou d’une hypertrophie synoviale

Définition de l’épanchement de la gaine tendineuse : présence de matériel anormal anéchogène ou

hypoéchogène (en comparaison des fibres tendineuses) au sein de la gaine tendineuse, localisé ou entourant le

tendon, déplaçable et vu dans 2 plans perpendiculaires.

Définition de l’hypertrophie ténosynoviale : présence de matériel anormal hypoéchogène (en comparaison

des fibres tendineuses) au sein de la gaine tendineuse, non déplaçable et peu compressible et vu dans 2 plans

perpendiculaires.

Définition de la ténosynovite en mode Doppler : présence de signal Doppler péritendineux au sein de la gaine

tendineuse, vu dans 2 plans perpendiculaires, excluant les vaisseaux nourissiers (i.e. vaisseaux du mesotenon

ou vinculae ou vaisseaux entrant dans la gaine tendineuse synoviale à partir des tissus mous avoisinant) et

seulement en cas de présence d’ un élargissement de la gaine tendineuse synoviale en mode B

Naredo et al. J ARD 2012



Erosion osseuse :

Discontinuité de la surface osseuse intra-articulaire qui est visible dans 2 plans

perpendiculaires

transversal longitudinal

Wakefield et al. J of Rheum 2005


11


1er temps de l ’examen : Les réglages

Réglages adaptés pour l’étude de structures superficielles

Mode B:

o Petite sonde linéaire

o Fréquence 13 à 18 MHz

o vérifier focale

o vérifier gain (général et étagé)

o pour structures plus profondes (épaule): baisser fréquence (10-12 MHz)

Doppler : privilégier celui adapté pour l’étude des flux lents

o Doppler puissance +++

o fréquence du Doppler 8-10 MHz

o PRF de 500 à 750 Hz

o gain réglé au seuil de disparition du bruit de fond

o fenêtre du Doppler prenant en compte toute la structure à étudier avec bord supérieur de la boîte atteignant la surface de la peau

12


Lésions élémentaires recherchées:

Synovites o carpes

o MCP, IPP

o coudes

o épaules

o genoux

o MTP

Ténosynovites o poignets/ mains : tendons extenseurs et fléchisseurs

o Cheville : tibial postérieur et fibulaires

Erosions o ulna

o MCP (2,5)

o MTP (5)

13


Lésions élémentaires recherchées :

Synovites

14



Attention !

Différencier

- Synovite = hypertrophie synoviale hypoéchogène

- Epanchement

(valeur pronostique différente, manque de spécificité de

l’épanchement)

15

Synovites: comment les repérer ?

Hypertrophie synoviale

Bombement des récessus synoviaux

Synoviale normale

Aspect effilé des récessus

synoviaux

16


Synovite aiguë Hypertrophie synoviale hypoéchogène

(hypoéchogénicité signe l’aspect inflammatoire)

Synovite chronique : Hyperechogène : tissu fibreux

17

Coupe sagittale dorsale du carpe en

mode B

Coupe sagittale dorsale d’une MCP


Synovites - Où les chercher ?

Privilégier la face Dorsale !

Mode B : hypertrophie synoviale

o carpe : faces dorsale, palmaire et latérales o MCP: face dorsale> face palmaire o IPP: face dorsale> face palmaire o MTP: face dorsale

Rq : épanchements aspécifiques fréquents en face palmaire des MCP et IPP

Mode Doppler : le plus souvent sur la face dorsale.

18


le Doppler : Indispensable !!!! L’ hypervascularisation synoviale peut être mise en évidence grâce à l'utilisation du Doppler (Doppler puissance ++)

Synovite Doppler + => Facteur prédictif de progression structurale:

o La présence de signal Doppler apparaît prédictive de la survenue d’érosions radiographiques chez les PR avérées

- dans les PR avérées à S54 (Taylor A&R 2004)

- dans les PR en rémission à un an (Brown 2008, Foltz 2012)

o La présence de signal Doppler apparaît prédictive de progression radiographique rapide chez les PR débutantes (Funck Brentano AC&R 2012)

Synovite Doppler + => facteur prédictif de rechute dans les PR en rémission (Scire 2009, Foltz 2012)

19


Coupe sagittale dorsale MCP Coupe sagittale dorsale du carpe en mode B et DP

Coupe sagittale dorsale d’une IPP

Coupe sagittale postérieure coude en mode B 20


Synovites – quelques exemples

SYNOVITE – Pièges d’interprétation

Pièges en mode B:

• réglages en mode B

• Positionnement de l’articulation:

Risque de « faux positif » si extension

Coupe longitudinale dorsale d’une MCP d’un sujet sain en extension ( gauche) et

position neutre (droite): risque de conclure à tort à une synovite si extension 21


Synovites – Pièges : Mode Doppler

Principaux Pièges du Doppler et de son interprétation o Mauvais réglages (fréquence, PRF, gain): risque de « faux négatif » si manque

de sensibilité du Doppler

o Boîte Doppler non adaptée: trop petite ou partie supérieure n ’allant pas à la

surface de la peau

o Pression exercée par la sonde : risque de « faux négatif »

o Problème d ’interprétation : conclure à tort à une activité Doppler devant une

vascularisation normale

Pour compléments, voir l’annexe sur les pièges du Doppler ou la présentation sur le site

www.Rhumagerie.com congrès 2011 22

http://www.rhumagerie.com/

Attention à la position de la boîte Doppler

Boîte Doppler ne prenant

pas en compte toute la zone

d’intérêt

Risque de minimiser

l’activité inflammatoire

Vaisseau : réverbération

Boîte Doppler ne remontant

pas à la surface

Risque de conclure à tort à

une activité inflammatoire si

vaisseau sus-jacent 23


Attention à la position de la boîte Doppler

Vaisseau : réverbération

Boîte Doppler ne remontant pas à la

surface: on conclue à une synovite

Doppler +

Boîte Doppler remontant à la

surface: mise en évidence d’un

vaisseau. Les points Doppler sous

jacents sont dus à un artéfact de

réverbération

24 Images: Terslev L


Attention à la pression exercée avec la sonde, elle peut faire disparaître le

signal...

Sans pression

Avec pression

25


Attention à l’interprétation du Doppler.

• Synovite Doppler + => présence de signal Doppler DANS la zone hypoéchogène en mode B

• Ne pas confondre un signal Doppler « inflammatoire » avec la vascularisation normale (++ au carpe)

26

Synovite du carpe Doppler négatif Vascularisation Doppler chez un sujet

sain et foramen vasculaire


Attention à l’interprétation du Doppler.

•

Synovite du carpe

Doppler négatif Vascularisation Doppler

chez un sujet sain et

foramen vasculaire

27




Ténosynovites

28

TENOSYNOVITE

Où chercher les ténosynovites ?

Tous les tendons ayant une gaine synoviale peuvent potentiellement présenter une ténosynovite

o Fléchisseurs : poignet et main

o Extenseurs : poignet

on note une fréquence élevée de l'atteinte des tendons

o extenseur ulnaire du carpe

o extenseurs communs

o fléchisseurs communs et des doigts.

29

EUC

Extenseurs communs

Fléchisseurs communs

Aspect échographique des tendons normaux

- examen dynamique ++

- toute lésion doit être retrouvée dans les 2 plans perpendiculaires

pour être avérée 30

TENOSYNOVITE - Exemples

Coupe transversale extenseurs communs des doigts

Coupe transversale et longitudinale fléchisseurs communs des doigts

Coupe transversale EUC

31

TENOSYNOVITE

Pièges :

L’artéfact d'anisotropie : rend toute zone non perpendiculaire au

faisceau d’ultrasons hypoéchogène.

Mauvaise interprétation en mode B : Risque de faux positifs ++ (poulie

A1, retinaculum…)

Mauvaise interprétation du Doppler (cf synovites)

32

pièges : Anisotropie

33

TENOSYNOVITE

Pièges : problème d’interprétation

Extenseurs communs :

rétinaculum

Fléchisseurs communs :

poulie A1

A1 Kyste

34

rétinaculum

TENOSYNOVITE

35

Pourquoi les rechercher ?

Risque fonctionnel :

Inflammation chronique : risque de rupture tendineuse

Participe aux déformations :

Luxation EUC et coup de vent cubital

Rôle prédictif de progression structurale ?

TENOSYNOVITE

La ténosynovite de l’EUC est un facteur indépendant de progression structurale

Analyse multivariée OR p

Ténosynovite EUC US DP+ 4,21 (1,18-15) 0,03

Œdème osseux IRM 1,38 (1,01-1,90) 0,04

Facteurs de progression à 1 an du RAMRIS érosion

o 84 PR récente

o En analyse univariée

Ténosynovite US DP+ de l’EUC

RAMRIS synovite et RAMRIS œdème osseux

CRP

o Paramètres indépendants de progression

Lillegraven, ARD. 2011 Nov;70(11):2049-50

Prédiction de la sévérité de la PR débutante

36



Erosions

37

EROSIONS : comment les chercher ?

Localisations :

o ulna

o MCP 2 et 5 ++ : faire le tour de l’articulation avec la

sonde

o MCP 3 et 4 : moins fréquent, face dorsale >

o MTP 5 ++

coupes transversales et longitudinales

examen dans les 2 modes :

o mode B : structural : rupture corticale

o mode Doppler : « hot érosion » = synovite Doppler +

au sein de l’érosion

38

EROSIONS - Exemples

Erosion de la tête du 5e métatarsien en coupe transversale (gauche) et

longitudinale (droite)

Erosion de la tête du 5e métatarsien en coupe longitudinale en mode B (gauche)

et mode DP (droite) 39

EROSIONS

Limites : difficulté d’accès

- Le carpe

- Les MCP 3 et 4

- Les MTP 2,3,4

40

EROSIONS - piège d’interprétation

Il reste une couche corticale : vraie érosion ou kyste ?

41

Est-il possible?

Suivi activité inflammatoire : synovites

Oui car

- définitions établies et consensuelles des lésions élémentaires

- scores validés:

- reproductibilité

- sensibilité au changement

Suivi structural : érosions

- définition établie et consensuelle

- mais reproductibilité et sensibilité au changement à évaluer

43


Faut-il scorer les lésions et comment?

Binaire : oui/non

o reproductibilité bonne

o perte d ’information/sensibilité au changement

semi-quantitatif

o reproductibilité bonne

o sensibilité au changement

quantitatif (mesure)

o reproductibilité mauvaise

44


Quel type de score privilégier ?

semi-quantitatif o reproductibilité bonne

o sensibilité au changement

45


1- Suivi échographique des synovites

46


Synovites - Mode B

Score de Scheel (MCP, IPP face palmaire et dorsale)

Grade 0 : pas d’épanchement ni d’hypertrophie

Grade 1 : épanchement / hypertrophie minime

Grade 2 : épanchement / hypertrophie modérée

Grade 3 : volumineux épanchement / hypertrophie

Scheel AK, Hermann KG, Kahler E, Pasewaldt D, Fritz J, Hamm B, Brunner E, Muller GA, Burmester GR, Backhaus M.A novel ultrasonographic

synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum. 2005 Mar;52(3):733-43.

Score commun pour

l’épanchement et l’hypertrophie

47

Synovites - Mode B

Score de Scheel (MCP, IPP face palmaire et dorsale)

Grade 0 : pas d’épanchement ni d’hypertrophie

Grade 1 : épanchement / hypertrophie minime

Grade 2 : épanchement / hypertrophie modérée

Grade 3 : volumineux épanchement / hypertrophie

Scheel AK, et al. Rheum. 2005 Mar;52(3):733-43.

Score commun pour

l’épanchement et l’hypertrophie

48

Inconvénient : donne la même valeur à

l’hypertrophie synoviale et à l’épanchement

Synovites - Mode B

score de Szkudlarek :

4 grades (MCP, IPP, MTP)

Épanchement articulaire

• Grade 0 : pas d’épanchement

• Grade 1 : épanchement minime

• Grade 2 : épanchement modéré

(sans distension de la capsule articulaire)

• Grade 3 : épanchement volumineux (avec distension de

la capsule articulaire)

Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M, Thomsen HS, Ostergaard M.

Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003 Apr;48(4):955-62.

49 Szkudlarek et al. A&R 2003

Synovites - Mode B

score de Szkudlarek :

4 grades (MCP, IPP, MTP, face dorsale)

Grade 0 : articulation normale

Grade 1 : hypertrophie synoviale minime ne dépassant pas la ligne joignant les sommets des surfaces osseuses

Grade 2 : hypertrophie synoviale dépassant la ligne joignant les sommets mais sans extension le long de la diaphyse

Grade 3 : hypertrophie synoviale dépassant la ligne joignant les sommets mais avec extension au moins sur une des diaphyses





SYNOVITE – Mode Doppler

Classification de Stone

Grade 0 : pas de signal doppler

Grade 1 : < 1/3 de la surface synoviale

Grade 2 : de 1/3 à 2/3 de la surface synoviale

Grade 3 : > 2/3 de la surface synoviale

Stone and al. J Rheumatol. 2001 Sep;28(9):1979-82.

51

SYNOVITE – Mode Doppler

Classification de Szkudlarek

Grade 0 : pas de signal doppler

Grade 1 : quelques points isolés

Grade 2 : signaux conflluents < 50% de la

surface synoviale

Grade 3 : signaux confluents > 50% de la

surface synoviale



Szkudlarek et al. A&R 2003

Synovites- Mode B

Score de Szkudlarek :

Largement utilisé dans les publications ++

Avantages o Différencie épanchement et hypertrophie synoviale

o Score mode B et score mode Doppler

Inconvénients : o Validé pour les MCP, IPP, MTP face dorsale avec repères anatomiques

pour grader l’importance de la synovite en mode B

o Non transposable aux autres articulations (épaule, coude…)




Score de synovite de l’OMERACT - PDUS

Epanchement

(mode B)

0 Absent

1 Minime

2 Modéré

3 Important


(mode B):

Hypoéchogène

0 Absent

1 Légère

2 Modérée

3 Sévère

Doppler

0 Absent

1 ≤3 points isolés ou ≤ 2 points

confluents ou 1 point confluent et ≤ 2

points isolés

2 <50% de la membrane synoviale

hypoéchogène

3 >50% de la membrane synoviale

hypoéchogène

Scoring composite de la synovite : PDUS

54

PDUS

0 Pas d’hypertrophie synoviale*, pas de signal Doppler

1 : synovite légère Hypertrophie synoviale* grade 1 signal Doppler grade ≤ 1

2 : synovite modérée Hypertrophie synoviale* grade 2 signal Doppler grade ≤ 2

Hypertrophie synoviale* grade 1 et signal Doppler grade 2

3 : synovite sévère Hypertrophie synoviale* grade 3 signal Doppler grade ≤ 3

Hypertrophie synoviale* grade ≤ 2 et signal Doppler grade 3

* Hypertrophie synoviale Hypoéchogène


55

Reprend les principes du score de Szkudlarek

Avantages o Différencie épanchement et hypertrophie synoviale

o Score mode B et score mode Doppler

o Peut être utilisé pour toute articulation (pas de repère anatomique)

o Permet de pallier au manque de sensibilité du Doppler de certains échographes

Reste à déterminer le nombre d’articulations à étudier : GLOSS



56


semi-quantitatif o reproductibilité bonne

o sensibilité au

changement

57

Articulation Patient

Quelles articulations étudier ?

Intérêt pour le suivi : activité inflammatoire

Intérêt de la standardisation ++

- Même intérêt que pour la standardisation de l’examen

clinique avec l’emploi du DAS : examen comparable

d’une CS à l’autre : améliore le suivi du patient

- Ne pas se contenter des articulations

« symptomatiques » : intérêt de l’échographie =

détection d’activité inflammatoire infra-clinique

- Oligoarthritis clinique : polyarthritis US (Wakefield 2005, Backhaus 2002, Funck

Brentano 2009)

- Rémission (Foltz2012, Brown 2008)

Standardisation : oui ou non?

58

Multitude de possibilité dans la littérature

Naredo :

o 28 joints

o 12 joints (épaules,carpes, MCP II et III, genoux, chevilles bilateral)

Backhaus : 7 joints (MCPII et III, IPP II et III, MTPII et V, carpe main dominante)

Fukae : 20 joints (MCP+IPP)

Ignaccio 2008 : MCP2,5,IPP3, carpes, genoux, flechisseurs /extenseurs poignets, flechisseurs doigts II,III, V,

Mandl P, Naredo E, Wakefield RJ, Conaghan PG, D'Agostino MA; OMERACT Ultrasound Task Force. A systematic literature

review analysis of ultrasound joint count and scoring systems to assess synovitis in rheumatoid arthritis according to the

OMERACT filter. J Rheumatol. 2011 Sep;38(9):2055-62. 59

Quelles articulations étudier dans le suivi de PR ?

Mandl J of R 2011

Naredo et al. 12 articulations :

Bilatéral :poignet, MCP2, MCP3, genou, cheville,

coude

Backhaus et al. 7 articulations :

Unilatéral :poignet, MCP2, MCP3, IPP2, IPP3,

MTP2, MTP5

Amélioré si bilatéral=14 articulations

Quelles articulations étudier dans le suivi de PR ?

Suivi des synovites :

En conclusion :

Intérêt certain de l’utilisation de l’échographie pour le suivi inflammatoire

des PR car

o Reproductibilité

o Sensibilité au changement

o > clinique (++ infraclinique)

standardisation/consensus : diffusion en cours du score PDUS

Reste à déterminer les articulations cibles : GLOSS

En attendant: carpes, MCP, IPP, MTP

61


Suivi des synovites :

En pratique :

scores portant sur différents nombres d ’articulations : bonne reproductibilité et bonne sensibilité au changement

ce qui peut être recommandé

o définir un examen type de PR dans chaque centre

o toujours utiliser le même protocole d ’examen (score à l ’échelle de l ’articulation et examen des mêmes articulations) afin de permettre une comparaison des scores d ’un examen à l ’autre.

62


www.targetedultrasound.net


2- Suivi échographique des ténosynovites

65


Naredo et al. ARD 2012

Score de ténosynovites de l’OMERACT Mode B :

Grade 0 : pas de ténosynovite

Grade 1 : ténosynovite minime

Grade 2 : ténosynovite modérée

Grade 3 : ténosynovite sévère



Score de ténosynovites de l’OMERACT Mode Doppler : prise en compte des signaux Doppler

péritendineux dans la gaine tendineuse et confirmé sur 2 plans

perpendiculaires et excluant les vaisseaux nourriciers

Grade 0 : pas de signal Doppler

Grade 1 : signal Doppler focal

Grade 2 : signal Doppler plurifocal

Grade 3 : signal Doppler diffus

Signal Doppler

intratendineux non

pris en compte sauf

si associé à un signal

Doppler

péritendineux dans la

gaine tendineuse:

ajout au score

précédent=+1



Score de ténosynovites de l’OMERACT

Tendons étudiés :

- Extenseurs au poignet:

-Extenseurs radiaux

-Extenseurs communs des doigts et extenseur propre du 2

-Extenseur ulnaire du carpe

- Fléchisseurs des 3e et 4e doigts superficiel et profond en regard des

MCP

- Chevilles :

-Tibial postérieur

-Fibulaires (court et long)


3- Suivi échographique des Erosions

69

Le suivi structural : Erosions

Différents scores proposés : mesure, semi-quantitatif

Actuellement, manque de validation pour proposer un suivi

échographique des érosions dans la PR

o Évaluation reproductibilité : oui

o Sensibilité au changement ?

o Quels sont les sites à étudier ?

70


Classification de Szkudlarek

Grade 0 : surface corticale normale

Grade 1 : irrégularité de la surface osseuse sans défect cortical visible dans 2 plans

Grade 2 : défect de la surface osseuse visible dans 2 plans perpendiculaires

Grade 3 : défect osseux créant des destructions osseuses étendue

71


Szkudlarek et al. A&R 2003

Classification selon la taille des érosions Wakefield

Grade 1 (small erosion) : < 2 mm

Grade 2 (moderate erosion) : de 2 à 4 mm

Grade 3 (large erosion) : > 4 mm

Wakefield et al. A&R 2000; 43, (12): 2762–2770. 72


Classification selon la taille des érosions Wakefield modifiée : cohorte ESPOIR

Grade 1 : < 1 mm

Grade 2 : de 1 à 2 mm

Grade 3 : de 2 à 4 mm

Grade 4 : > 4 mm

73 Funck Brentano et al. Rheumatology 2009


En pratique :

Il semble difficile actuellement de conseiller l’utilisation

d’un score de suivi structural

En pratique quotidienne :

• Réponse binaire

• Sites prédéfinis (MCP2, MCP5, MTP5+++)

74


Conclusion

Faible coût, accessibilité, bonne tolérance

Mode B couplé au mode Doppler

Sensibilité de l’échographie : information complémentaire à la clinique et

aux radiographies standard.

o Plus sensible que la clinique pour la détection des synovites

o Plus sensible et plus précoce pour la recherche des érosions que les

radiographies standard

Définitions des lésions élémentaires consensuelles

Scores validés (reproductibilité, sensibilité au changement)

o Synovites : PDUS – 12 ou 14 articulations?

o Ténosynovites : score de l’OMERACT

Standardisation de l’examen échographique ++

75

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