LA VOIX :LA CORDE VOCALE ET SA PATHOLOGIE

Stphane de CORBIERE Elisabeth FRESNELO.R.L. Phoniatre

Hpital Amricain de Paris Fondation A. de Rothschild - ParisMembre Associ Hpital Amricain de Paris,

de lAcadmie Nationale de Chirurgie

Charles FRECHEO.R.L.

Professeur des UniversitsHpital Amricain de Paris

Membre Associ de lAcadmie Nationale de Chirurgie

1 - ANATOMO-PHYSIOLOGIE .......................................................................................... 7ANATOMIE :Lanatomie des cordes vocalesLa commissure antrieureLes structures de voisinage

PHYSIOLOGIE

2 - REGARDER LES CORDES VOCALES ................................................................... 15La laryngoscopieLchographieLes examens radiologiques

3 - MESURER DE LA PRODUCTION VOCALE ...................................................... 23Lanalyse perceptiveLes mesures acoustiquesLlectromyographie larynge

4 - LA PATHOLOGIE ............................................................................................................... 33La pathologie infectieuse aiguLes dysphonies dysfonctionnelles sans lsion des cordes vocalesLes dysphonies dysfonctionnelles avec lsion des cordes vocalesLes pathologies congnitalesLimmobilit unilatrale du larynxLes immobilits bilatrales du larynxLa dysphonie spasmodiqueLes pathologies exceptionnelles

5 - LES TRAITEMENTS .......................................................................................................... 51LE REPOS VOCAL

LES TRAITEMENTS MDICAUX :La voie localeLa voie gnraleLe traitement du reflux gastro-sophagienLinjection de toxine botulique dans les dysphonies spasmodiques

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL

LA RDUCATION PHONIATRIQUE OU ORTHOPHONIQUE

6 - ASPECT MDICO-LGAL .............................................................................................61

7 - CONCLUSION .....................................................................................................................63

8 - BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................65

SOMMAIRE

PRFACE

Cest pour moi un honneur et un plaisir de prfacer la monographie de Stphane de CORBIERE

et dElisabeth FRESNEL.

Cette mise au point efficace et schmatique apportera lORL des renseignements prcieux,

non seulement sur le diagnostic mais aussi le traitement de la pathologie cordale.

De lablation la pince au miroir la microchirurgie larynge en suspension que de chemins

parcourus.

De labsence de bilan phoniatrique prcis aux technologies modernes, on peut dire que depuis

les annes 1965 tout a chang et on se rapproche maintenant du bilan otologique.

Il sagit dune chirurgie oprateur dpendant, tout geste excessif entranant des squelles presque

dfinitives.

Je flicite les auteurs et remercie le CCA de leur contribution.

Professeur Charles FRECHE

7ANATOMO-PHYSIOLOGIE

CHAPITRE 1

ANATOMIE

Anatomie des cordes vocales :Les cordes vocales au nombre de deux constituent llment essentiel dularynx. En effet, les fonctions sphinctriennes larynges (fig. 1) (respiratoireset phonatoires) dpendent de laspect et de ltat de ces deux lments.

La corde vocale va davant en arrirede langle rentrant du cartilage thy-rode ou commissure antrieure,situe en avant de lorgane laryngjusqu la base du cartilage arytno-dien en arrire ou apophyse vocale.

Leur dimension est variable surtouten fonction du sexe puisquelle estestime 22 mm chez lhomme et 18 20 mm chez la femme.

Leur situation est considre 8 mmdu bord infrieur du cartilage thyrode.

Les cordes vocales contiennent diffrents lments anatomiques (muqueuse,muscles, cartilage).

La muqueuse :

La muqueuse de la corde vocale est constitue dun pithlium pavimenteuxstratifi, reposant sur un chorion. Selon les auteurs, limportance de cet pi-thlium est variable mais il semble dans tous les cas recouvrir sur toute salongueur la corde vocale, du bord libre jusquau plancher du ventricule.

Epithlium :

Il prsente 3 couches :

Superficielle :constitue de plusieurs couches cellulaires avec des cellules aplaties.

Epineuse :paisse avec plusieurs couches cellulaires mais variable en fonction despapilles dermiques.

La muqueuse

FIGURE 1 :Le sphincter glottique.a : muscle ary-arytnodien,b : muscle thyro-aytnodien et corde vocale,c : muscle crico-arytnodien latral,d : muscle crico-arytnodien postrieur,e : cartilage arytnode,T : cartilage thyrode,G : orifice glottique

8 Basale :Cette couche repose sur la membrane basale. Les cellules sont cylindriques.

La structure pithliale de la muqueuse de la corde vocale est diffrente delpithlium cili pseudo-stratifi respiratoire constituant lensemble de lar-bre arien dont le larynx.

Le chorion est riche en fibres lastiques et constitu surtout de faisceauxonduls parallles. Ces faisceaux constituant le ligament vocal.

Espace de Reinke :

Il est trs important de prciser ce niveau quil existe un espace virtuel ou espace de Reinke situ entre le ligament vocal et la muqueuse. Cest danscet espace ou plan de clivage que peuvent se trouver un bon nombre depathologies.

Si les limites de lespace de Reinke sont variables, il est avasculaire et joue un rle physiologique essentiel dans les mcanismes vibratoires et de glissement de la muqueuse cordale.

Lapophyse vocale ou lment cartilagineux :

Il sagit dun squelette cartilagineux, lapophyse constituant le tiers antro-interne de la base du cartilage arytnodien. Ces diffrentes faces sont varia-bles. La face interne est dpourvue dinsertion musculaire ou ligamenteuseet recouverte simplement de muqueuse. Par contre, son extrmit antrieu-re ainsi que sa face antro-externe donnent lieu linsertion de ligamentthyro-arytnodien infrieur ou ligament vocal.

Le ligament vocal :

Il sagit du ligament thyro-arytnodien infrieur. Il est donc en position hori-zontale, double, droite et gauche, situ en avant dans langle rentrant ducartilage thyrode en contact avec le ligament controlatral, juste au-dessousde linsertion du ligament thyro-piglottique. Cest ce niveau que se trouvele tendon de la commissure antrieure dcrit par Broyles. En arrire, ce liga-ment vocal passe sur lextrmit antrieure de lapophyse vocale. Le ligamentvocal est un lment essentiel dans la dynamique du sphincter laryng.

Les muscles :

Le muscle vocal :

Rouvire le dnomme le muscle thyro-arytnodien interne situ dans lpaisseur de la corde vocale. Il donne laspect volumtrique de la cordevocale.

Le muscle crico-thyrodien :

Il est constitu de deux faisceaux lun droit et lautre oblique, cest le muscletenseur des cordes vocales par des mouvements de bascule en arrire et en

Lapophyse vocale

Le ligament vocal

Les muscles

9bas du chaton crico-thyrodien ainsi que des cartilages thyrodes. Ce mouve-ment de bascule des cartilages arytnodes entrane la tension des cordes vocales.

Vascularisation des cordes vocales :

Les faces infrieures des cordes vocales sont mieux irrigues que les facessuprieures. La vascularisation des cordes vocales dpend de larcade art-rielle profonde du larynx (Guerrier). Cette arcade est situe sous la muqueu-se de la corde vocale, cest--dire entre muqueuse et muscle vocal.

Le systme veineux :

Les veines du larynx et de la corde vocale en particulier se drainent vers la veine larynge infrieure qui perfore la membrane crico-thyrodienne

sanastomosant avec son homologue.

Le systme lymphatique :

Les cordes vocales dans lensemblesont pauvres en rseaux lymphatiquesen particulier au niveau de leurs bordslibres.

Innervation priphrique des cordesvocales :

Elle est de trois ordres : sympathique,sensitive, motrice (fig. 2).

Linnervation sympathique :

Elle suit la vascularisation artrielleissue du plexus laryng de Haller.

Linnervation sensitive :

Elle est assure par le nerf laryng suprieur. Il faut noter que les rcep-teurs sensitifs sont trs nombreux et surtout responsables dune grandesensibilit (spasme glottique) de la muqueuse larynge.

Linnervation motrice :

Elle dpend du nerf rcurrent pour le muscle vocal et du nerf laryng externe, branche du nerf laryng suprieur, pour le muscle crico-thyrodien.Daprs Krempotic le rcurrent stend sous le muscle vocal la manire de dents de peigne .

En effet, les muscles du larynx reoivent leurs innervations motrices desnerfs laryngs suprieurs et des nerfs laryngs infrieurs ou nerfs rcurrents,branches collatrales des nerfs pneumogastriques.

Vascularisation

Le systmeveineux

Le systme lymphatique

Innervation priphrique

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Le nerf rcurrent oule nerf laryng infrieur :

gauche, le nerf rcurrent se dta-che dans le thorax, dans le mdias-tin du tronc du pneumogastrique.

droite, le rcurrent nat du pneu-mogastrique au sommet du thorax(fig. 3).

Aprs tre pass sous le bord inf-rieur du constricteur infrieur dupharynx, ces deux rcurrents met-tent une branche anastomotique quiva sunir avec un rameau descendantdu nerf laryng suprieur pour cons-tituer avec lui lanse de Galien.

Chacun des nerfs rcurrents donnedonc des rameaux musculaires des-tins lensemble des muscles delorgane laryng : le crico-arytno-dien postrieur, lary-arytnodien, lecrico-arytnodien latral et auxmuscles thyro-arytnodiens et ceuxde lpiglotte (fig. 4, 5).

Le nerf rcurrent est uniquementmoteur, innerve tous les muscles dularynx sauf le muscle crico-thyro-dien, il va recevoir galement desrameaux externes du nerf laryngsuprieur.

FIGURE 3 :La trache, Rapports de

la paroi antrieure.

1. trache,2. carotide primitive,

3. artre sous-clavire, 4. pneumogastrique,

5. nerf rcurrent droit, 6. nerf rcurrent gauche,

7. crosse de laorte, 8. jugulaire interne

FIGURE 4 :La trache. Rapports de

la paroi postrieure.

1. pharynx, 2. trache,3. corps thyrode,

4. aorte,5. carotide primitive,

6. sous-clavire,7. thyrodienne infrieure,

8. 8. nerfs rcurrents gauche et droit

FIGURE 5 :La trache. Coupe

horizontale au niveaude la septime vertbre

cervicale.

1. trache,2. sophage,

3. gain de thyrode,4. nerf rcurrent droit,

5. nerf rcurrent gauche,6. et 7. artres

thyrodiennes infrieures,8. carotide primitive,

9. jugulaire interne10. grand sympathique,

11. pneumogastrique,12. sterno-cledon,

13. sternocledolyodien,14. sterno-thyrodien

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Il est important de noter que le nerf rcurrent constitue dabord un tronc denerf mixte, qui va donner des nerfs sensitifs ddis la trache et lso-phage. Il sappellera ce niveau-l, le rcurrent oesophago-tracho-larynget deviendra le nerf laryng infrieur aprs stre dbarrass de ses branchespour devenir le nerf rcurrent moteur.

Le nerf laryng suprieur (fig. 6) :

Le nerf laryng suprieur qui va na-tre du ganglion plexiforme sur le tra-jet du nerf pneumogastrique va don-ner deux branches, une branche inf-rieure ou nerf laryng externe qui vainnerver le muscle crico-thyrodien etune branche suprieure qui va pn-trer dans le larynx avec lartre laryn-ge suprieure qui va donner desrameaux assurant la motricit de lpiglotte, ainsi que la muqueuse dupharynx.

Innervation centrale :

Bulbaire :

constitue par les centres laryngs bul-baires qui sont au nombre de deux :

le centre bulbo-respiratoire qui va per-mettre louverture glottique donclinspiration. Paralllement ce centrepermet lexpansion de la cage thora-cique.

le centre bulbo-phonatoire : Il envoie des fibres centrifuges responsables de linnervation des musclesncessaires la phonation.

Corticale :

Il existe galement deux centres :

le centre cortico-phonatoire : Le centre cortico-phonatoire semble exister au niveau de lopercule rolan-dique, ceci serait confirm par lexistence de pathognie des laryngoplgiesdorigines corticales.

le centre cortico-respiratoire.

FIGURE 6Vue latrale du nerf laryng suprieur.

1. os hyode,2. sa grande corne,3. cartilage thyrode,4. sa corne suprieure5. muscle thyro-hyodien6. membrane thyro-hyodienne situe surun plan plus profond,7. nerf laryng suprieur,8. sa branche interne : elle passe au-dessus du muscle thyrodien et reposesur la membrane thyrodienne, quelleperfore pour spanouir en rameaux terminaux,9. cartilage cricode,10. muscle crico-thyrodien,11. branche externe du laryng suprieur.

Innervationcentrale

12

Commissure antrieure :

Il est difficile sur le plan physiologique et anatomique de sparer la commis-sure antrieure des cordes vocales. Les consquences surtout carcinolo-giques en soulignent limportance.

La commissure antrieure a t dcrite par Broyles :

Il sagit dune bande de tissus fibreux contenant des vaisseaux sanguins etlymphatiques.

La zone dinsertion de ce tendon est situe la partie suprieure de langlerentrant du cartilage thyrode. Il sattache aux trois formations ligamentai-res que sont le ligament thyro-piglottique, le ligament thyro-arytnodiensuprieur et infrieur.

Cest la rgion la plus lymphatique de la zone.

Il existe des glandes sro-muqueuses dont les canaux excrteurs aboutis-sent au niveau de la commissure antrieure.

Structures de voisinage (photo 1)Ce sont les cordes vocales qui permettent de dfinir les trois tages laryngs :sous glotte, glottique et sus glottique.

Ainsi la corde vocale rpond en dedans la lumire larynge, latralement lespace paraglottique, en bas ltage sous-glottique, en haut au ventriculedont le plancher poursuit la face suprieure de la corde vocale. Il est surtoutindispensable de noter que les deux espaces para-glottiques communiquenten avant par la commissure antrieure do le caractre pjoratif des cancerssigeant ce niveau

PHYSIOLOGIE

Lanatomie et surtout lhistologie permettent de mieux comprendre la fonc-tion vibratoire du larynx et la physiologie des cordes vocales ou plis vocaux.

Lors de la respiration calme, qui est un phnomne automatique et passif, lescordes vocales sont ouvertes.

Lors de lmission vocale, qui se produit sur la phase dexpiration, les cordesvocales vont dabord se rapprocher en position de fermeture, grce aux car-tilages arytnodes.

La pression de la colonne dair expiratoire (pression sous glottique) se heur-te un obstacle (fermeture des cordes). Elle va augmenter et contraindre lesbords libres des cordes scarter lgrement, laissant passer une petitequantit dair ou puff.

13

Ce puff dair aussitt libr, les bords libres vont nouveau se rapprocher, la fois : sous laction de la diminution de la pression sous glottique, par effet Bernouilli (effet de rtro-aspiration de la muqueuse cordale) et grce llasticit propre des cordes vocales.

Le phnomne va se reproduire de faon priodique car la pression sous glot-tique augmente nouveau, les cordes tant refermes, crant ainsi une nou-velle vibration.

Lnergie arienne se transforme en nergie acoustique (fig. 7).

Les puffs dair librs successivement vont crr le son laryng, assimil une impulsion acoustique, qui a une structure discontinue. Son rythme dter-mine la frquence de la voix, son amplitude lintensit, sa forme le timbre.

Ces petits mouvements trs rapides de fermeture ouverture des cordes voca-les reprsentent la frquence fondamentale de la voix (nombre de vibrationpar seconde exprim en Hertz).

En plus de ces mouvements douverture fermeture, la muqueuse cordale vatre souleve par le passage de lair et onduler, en glissant sur le ligamentsous jacent.

La vibration des cordes vocales est reprsente par ce double phnomne :

a) lcartement et le rapprochement des bords libres des cordes vocales ouamplitude vibratoire,

b) londulation de la muqueuse.

On compare le fonctionnement des cordes vocales celui dun oscillateur faible degr damortissement (Ph. DEJONCKERE) avec 3 composantes : hori-zontale (amplitude), verticale (soulvement du bord libre) et ondulationmuqueuse.

Ce fonctionnement gnral de la corde vocale en tant que vibrateur va conna-tre des modifications ou des adaptations selon la hauteur du son mis et sonintensit.

FIGURE 7 :

Cycle vibratoire :les jeux de pression

UN CYCLE VIBRATOIRELes jeux de pression

Fermeture

Pressionsous glottique

Passaged'un puff d'air

Ouverture

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Selon la hauteur :

Dans un mcanisme I ou lourd, (sons mdium ou graves) : le dcollement des bords libres des cordes vocales va progresser de bas enhaut, dabord la face infrieure de la corde vers la face suprieure. Il existe undcalage de phase. Le muscle vocal est contract et vibre dans son ensemble.Les temps de fermeture et douverture sont peu prs dgale dure.

Londulation muqueuse est ample et parcourt toute la surface de la cordevocale (fig. 8).

Dans un mcanisme II ou lger (sons aigus) :

Les cordes vocales vont stirer sous laction du ligament vocal, se tendre etdonc samincir. Le muscle vocal est relch. Seul le bord libre va vibrer et londulation muqueuse est peu marque. Il ny a plus de dcalage de phase.

Le temps de fermeture est plus bref (fig. 9).

Selon lintensit : elle est lie la pression sous-glottique et la qualit delaccolement cordal, qui augmente avec lintensit.

FIGURE 9 :Mcanisme lger ou 2

(sons aigus)= voix de tte.

FIGURE 8 :Mcanisme lourd ou 1

(sons graves) = voix de poitrine.

15

REGARDER LES CORDES VOCALES

CHAPITRE 2

La laryngoscopie : Il sagit de lexamen qui prime sur lensemble des procds dexplorationlarynge, elle conserve une place prpondrante dans ltude smiologiquede la pathologie des cordes vocales.

La laryngoscopie indirecte :

Les miroirs :

Elle ncessite lutilisation de miroirs (fig. 10) et dune lumire froide, on peututiliser un grossissement soit par des loupes binoculaires ou un microscope.Langle form par le plan du miroir et de la tige est denviron 120. Les num-ros 4 et 5 sont le plus souvent utiliss et le numro 3 est utilis chez lenfant.Cette laryngoscopie se pratique en consultation laide dun miroir de troismanires.

Lexamen (fig. n 11, 12, 13, 14).

Patient assis : examinateur assis, permet de bien examiner les cordes vocales.

Patient debout : examinateur assis, permet dexaminer le mur pharyngo-laryng (fig. 15).

Patient assis : examinateur debout, permet de bien voir la commissure ant-rieure.

Les miroirs

FIGURE 10Srie de miroirslaryngoscopiques

FIGURE 11Comment doit tre tenule miroir laryngoscopique

Lexamen

16

FIGURE 14Image du larynx, telle

quelle est donne par le miroir laryngoscopique

appliqu contre le voile du palais.

FIGURE 15La lyryngoscopie

postrieure, position dEscat.

FIGURE 12

FIGURE 13Coupe sagittale semi-

schmatique du pharynxet du larynx, montrant

la position du miroir laryngoscopique

et la marche des rayonsvisuels.

17

FIGURE 17Images laryngoscopiquescorrespondant aux troispositions du miroir indiques par la figure 16.

A. position haute et presquehorizontale du miroir,B. position moyenne,C. position basse et presque verticale.

FIGURE 16Schma, sur une coupesagittale, des trois positionsclassiques du miroir laryngoscopique.1. Sur la vote, le miroirrflchit surtout la face linguale de lpiglotte et labase de la langue.2. Sur le voile, le miroirmontre une partie de la faceinfrieure de lpiglotte etles deux tiers postrieursde la glotte.3. Sur la luette et contre la paroi spinale du pharynx,le miroir donne une imagetotale de la cavit laryngeet rflchit compltementla commissure vocaleantrieure.

A B C

FIGURE 18Images du larynx pendantla phonation.

A. registre pais infrieur,B. registre pais suprieur(voix de poitrine),C. registre mince,D. petit registre (voix de tte).

A B

C D

18

Rsultats :

La laryngoscopie indirecte donne le plus de renseignements (vision desreliefs, respect des couleurs), cependant, elle peut tre rendue difficilelorsque le patient est nauseux. Lanesthsie locale permet de supprimer lesrflexes nauseux et permet de pratiquer un bon examen (fig. 16, 17).

Il est possible dutiliser des lunettes loupes et un microscope pour grossir limage obtenue.

On obtient limage du larynx en phonation en demandant au patient dmet-tre le son (fig. 18).

Dans certains cas, la laryngoscopie combine avec une spatule autoscopiquepermet de dgager lpiglotte (fig. 19, 20) par pression sur le ligament glosso-piglottique.

La laryngoscopie directe :

La naso-fibroscopie :

Cest un geste de consultation utilisant une fibre souple.

Elle est introduite par le nez aprs une anesthsie locale et permet de voirlensemble du pharynx, du larynx et du sphincter laryng.

Ce naso-fibroscope ncessite une dsinfection particulire mais lapparitionactuelle de gaines usage unique permettra doptimiser ce matriel dans lecadre dune consultation courante.

Rsultats

FIGURE 19 :Relvement de lpiglotte,

laide dun stylet boutonnsous le contrle de

la laryngoscopie.

FIGURE 20 :Releveur de lpiglotte

de Mahu.

La naso-fibroscopie

19

Le laryngoscope rigide type Bercy-ward :

Sans stroboscopie :

Il est utilis par la bouche, permet dexplorer le larynx mais peu le pharynx oulensemble de lentonnoir pharyngo-laryng. Cet appareil peut tre branch une camra vido. Le laryngoscope rigide de Bercy-ward est utilis surtoutavec une lumire stroboscopique pour raliser un examen stroboscopique.

Avec stroboscopie :

Il existe diffrents types dendoscope selon leur longueur, leur diamtre, avecdes optiques 90 ou 70

Laseptie

Nous ne saurions trop insister sur la ncessit actuelle de strilisation de cesendoscopes, qui doivent obir aux rgles dasepsie strictes en vigueur. Lesnouvelles fibres rigides sont autoclavables. Les anciennes fibres doivent tresuccessivement dcontamines, rinces, puis dsinfectes et nouveau rin-ces, entre chaque examen.

Protocole recommand par la Socit de Phoniatrie franaise : Tableau 1

Le laryngoscoperigide

TABLEAU 1

PROTOCOLE DASEPTIE ENDOSCOPE RIGIDE(circulaire 236 du 2/04/96)

La partie distale de lendoscope est immerge dans la solution.

Temps Solution15 minutes SEKULYSE

(1 sachet dose de 50 mlpour 5 litres deau)

ou ALKAZYME poudreou HEXAMOS (0,5 %)

2 minutes

20 minutes ENDOSPORINEGlutural dhyde 2 %ou ALKACIDE poudre

2 minutes ou STERANIOS 2 %

ou

labri de la lumire et de toutesource de contamination bactrienne

Cycle rpter en cas de non utilisation de lendoscope dans les 12 heures. Solution de dcontamination doit tre change rgulirement (maximum 24 heures). Solution dsinfectante (maximum 1 semaine).

DCONTAMINER

NETTOYER

RINCER

DSINFECTER

RINCER

SCHER

RUTILISER STOCKER

20

La technique dexamen est la mme que celle de lexamen au miroir.

Le patient, assis en face du mdecin, a la langue tire, respirant tranquille-ment par la bouche.

Il est souhaitable dtudier la morphologie des cordes vocales, leur mobilitet leur vibration sur les voyelles // ou /i/ mises diffrentes hauteurs tona-les (mdium et aigu pour tudier les mcanismes 1 et 2) et intensit confor-table et forte, ce qui augmente la fermeture glottique.

Il faut aussi regarder le larynx en respiration calme.

On observera la couleur, la longueur, la rgularit de la face suprieure et dubord libre des cordes vocales, les fausses cordes vocales ou bandes ventricu-laires et les cartilages arytnodes, les commissures antrieure et postrieure.

En lumire stroboscopique, on sattachera apprcier la qualit de la vibra-tion cordale (fig. 21 et 22).

Les paramtres tudis sont :

La fermeture des cordes vocales : en cas de fuite dair, celle-ci peut tre (fig. 23) : longitudinale, sur toute la longueur des cordes, dorsale ou triangle postrieur, un petit triangle postrieur est physiolo-

gique chez la femme moyenne ou glotte ovalaire antrieur et postrieur ou glotte en sablier antrieure irrgulire

La rgularit des mouvements de fermeture et douverture

Londulation muqueuse, tmoin de lintgrit des couches sous-jacentes(espace de Reinke et ligament vocal)

La symtrie de la vibration des 2 cordes vocales qui se fait en miroir .

FIGURE 21 :Cordes vocales

normales en fermeture

FIGURE 22 :Cordes vocales

normalesen ouverture

21

La stroboscopie est en gnral couple un enregistrement vido ou infor-matique, ce qui permet dtudier la vibration au ralenti, ou image par image,de garder une trace en constituant un document mdico lgal, den tirer desphotos, et de comparer avant et aprs traitement.

Seul cet examen permet danalyser de faon prcise le fonctionnement descordes vocales.

La laryngoscopie endoscopique :

On utilise un tube rigide dont il existe diffrents types, mais dont le principereste le mme, cest--dire que ce tube permet une exposition directe desstructures larynges.

Cette laryngoscopie endoscopique directe peut tre rendue difficile pour desraisons anatomiques : hypertrophie de base de langue, rtro-mandibulie.

LchographieElle a trs peu de place dans lexploration des cordes vocales.

Les examens radiologiques

Limagerie conventionnelle :

Simple

Limagerie classique du larynx sert le plus souvent la recherche dun corpstranger chez ladulte ou chez lenfant ou pour le diagnostic de lpiglottite oupour le diagnostic de dyspne larynge chez lenfant.

Limagerieconventionnelle

La laryngoscopieendoscopique

FIGURE 23 :Fuite dair en phonation

22

Tomographies

Ont peu de placeactuellement.

Le scanner :

Il reste lexamen de rf-rence, permet des recons-tructions en coupes sagit-tales, frontales et axiales,permet surtout une tudedynamique en phonation eten occlusion glottique.Dautre part, linjectiondun produit de contrastepermet une visualisation correcte des parties molles.

Peu utilis dans la pathologie bnigne, il a toute sa place en cancrologie.

Il a galement un grand intrt dans le bilan des immobilits larynges uniou bilatrale. Ceci concerne tant la recherche tiologique que ltude de lar-ticulation crico-arytnodienne.

La rnonance magntique nuclaire :

Elle a peu dindications dans les examensdes cordes vocales ou laryng du fait dumcanisme de mouvement respiratoire etprsente moins dintrt que le scanner.

Intressante dans le bilan des ankylosescrico-arytnodiennes, elle a galementun grand intrt dans le bilan tiologiquedes immobilits larynges uni ou bilat-rales.

Cette RMN peut se faire avec ou sansinjection, et avec tude si ncessaire desflux vasculaires.

La RMN

Le scanner

Tomographie du larynx

23

MESURER DE LA PRODUCTION VOCALE

CHAPITRE 3

Les 3 paramtres acoustiques de la voix sont :

la hauteur tonale ou frquence fondamentale, exprime en Hertz, reprsen-te par le nombre de cycle vibratoire (ouverture - fermeture) par seconde,

lintensit, exprime en dcibels, le timbre.

Le signal acoustique de la voix est trs instable, et la voix varie en permanen-ce dans son intensit et dans sa hauteur (intonation). Les 3 paramtresacoustiques peuvent tre tudis sparment, indpendamment les uns etdes autres ou mesurs en mme temps. Cela dpend des moyens danalysedont on dispose (cot financier).

Cette monographie tant limite ltude des cordes vocales, nous excluronsles mesures aro-dynamiques et les analyses de timbre, qui est fabriqu dansles cavits de rsonance. Sa qualit dpend nanmoins du fonctionnementcordal sous jacent.

Une des premires questions que lon doit se poser est :

Que va-ton quantifier pour apprcier la qualit de la voix ?Sur quel matriel phontique va-t-on travailler ?

Les phoniatres, ORL, phonticiens, linguistes adorent discuter du bien-fondde ltude dune voyelle tenue ou de la voix conversationnelle. Et quelle voyel-le choisir, quelle hauteur, quelle intensit, et sur combien de temps ? Doit-onchoisir la voix conversationnelle spontane ou un texte de lecture, une simplephrase ? Et puis, il est aussi intressant de savoir ce qui se passe dans les fortes inten-sits, en voix dappel, et en voix chante.

Un livre entier ny suffirait pas !

Les diffrentes mesures doivent permettre dvaluer la qualit de la voix etsurtout la gne du patient, dapprcier ce que va apporter le traitement pro-pos, quil soit mdical, chirurgical ou rducatif et donc de faire le mmebilan instrumental avant et aprs. Cela dpend donc de la profession dupatient, du temps et des moyens dont on dispose.

Lanalyse perceptive

Elle ne requiert quune bonne oreille, bien entrane, celle de lexaminateur.Elle reste subjective. Cest une valuation psycho-acoustique.

24

Lcoute de la voix doit se faire pendant la voix conversationnelle, puis endemandant au patient de parler fort, par exemple le comptage projet, en voixdappel (hou, hou), et sur un bref chantillon de voix chante. Un enregistre-ment magntique est ralis en mme temps. Ceci donne une bonne ide dela hauteur de la voix, de lintensit, du timbre, de lintonation, des capacits sadapter forte intensit et dans le chant.

On peut aussi utiliser des chelles dvaluation pour quantifier de faon unpeu plus prcise la qualit de ce que lon entend.

Une des plus utilises est lchelle GRBAS (Hirano).

Chaque item est cot de 0 3 : 0 (normal),1 (un peu altr), 2 (modrmentaltr), 3 (trs altr).

G ou grade : apprciation globale de la qualit de la voixR ou roughness or harshness : impression audible dirrgularits des cyclesvibratoires, de fluctuations anormales de la frquence fondamentale.B ou breathiness : impression audible de fuite dair en phonationA ou asthenicity : fatigue vocale ou voix hypotoniqueS ou strain : voix force, ou voix hypertonique.

Certains ont propos dajouter un item I pour instability, car la voix peut treau cours de la mme conversation par moments parfaitement normale loreille.

Les mesures acoustiques

Ce sont des mesures objectives. Elles sont trs nombreuses, parfois donnantdes informations redondantes lorsque de multiples donnes sont analyses.

Nous ne dtaillerons ici que celles qui nous semblent les plus faciles rali-ser et qui donnent des informations pertinentes, indispensables lvaluationet la quantification du trouble vocal.

Les mesures de frquence fondamentale :

Diffrents appareils peuvent tre utiliss, la mesure seffectuant soit partirdun signal microphonique (frquencemtre, glottal frequency analyser ouGFA), soit partir dun signal electrolaryngographique (elctroglottograph,PcLx).

La frquence usuelle de la voix parle est :

Chez lhomme, de 75 Hz pour les voix les plus graves 140 Hz pour les plusaigus, en moyenne autour de 100 Hz.

Chez la femme de 170 Hz 250 Hz, en moyenne autour de 200 Hz.

Chez lenfant, aux alentours de 300 Hz, chez le bb sur le La 3 qui est le Ladu diapason 440 Hz.

Frquence fondamentale

25

Si lon travaille sur un texte de lecture, on peut calculer la distribution des fr-quences fondamentales de la voix parle, la valeur intonative de la voix, repr-sente sous forme dhistogramme de frquences qui doivent tre rguliers.La dispersion des frquences tmoigne des irrgularits de la voix qui peuttre calcule sous forme de pourcentage ou de Jitter. Une voix normale nonprofessionnelle contient environ 10 % dirrgularits de frquences. Une voixprofessionnelle, entrane, couvre une octave en voix parle (fig. 24, 25).

Les mesures dintensit :

Elles se font laide dun dcibelmtre ou sonomtre. Il doit tre plac envi-ron 30 cm de la bouche.

Lintensit moyenne de la voix parle est de 60 dB.

FIGURE 24 :Histogrammes normaux

Graph Samples < > Mean Mode Median Std. Dev.80 % 90 %

Irreg.Range Range

Speech Pattern13448 ments 0,0

VRP1 9878 1,0

DFx1 9879 0,0 174.61 Hz 174.61 Hz 176.42 Hz 0.07 159.0 Hz 153.7 Hz203.1 Hz 211.3 Hz

F2 F2 F2 0.35 0.46Octaves Octaves

VRP2 4415 0,0

DFx2 4415 0,0 174.61 Hz 174.61 Hz 177.52 Hz 0.03 161.9 Hz 158.7 Hz202.8 Hz 209.6 Hz

F2 F2 F2 0.33 0.40Octaves Octaves

QxFx 9879 0,0 6.27 %

Intensit

26

Phontogramme

FIGURE 25 :Histogrammes pathologiques

paralysie rcurentiellepost-chirurgicale

Graph Samples < > Mean Mode Median Std. Dev.80 % 90 %

Irreg.Range Range

Speech Pattern5778 ments 0,0

VRP1 2308 1,0

DFx1 2309 0,0 174.61 Hz 220.00 Hz 212.54 Hz 0.18 94.0 Hz 70.8 Hz242.6 Hz 251.0 Hz

F2 A3 G2# 1.37 1.85Octaves Octaves

VRP2 426 0,0

DFx2 426 0,0 201.74 Hz 220.00 Hz 215.25 Hz 0.05 198.9 Hz 97.0 Hz234.5 Hz 240.4 Hz

G2 A3 A3 0.24 1.31Octaves Octaves

QxFx 2309 0,0 43.62 %

Le phontogramme ou aire dynamique vocale :

Il combine les 2 mesures prcdentes, frquence et intensit. Cest un bonreflet des capacits vocales et un bon indicateur du rendement du mcanis-me phonatoire dans son ensemble.

Ph. Dejonckere en donne la dfinition suivante reprsentation graphique duchamp dynamique vocal obtenue en quantifiant les intensits sonores maxi-male et minimale en fonction de la hauteur tonale du son fondamental surtoute ltendue de la voix .

Il ncessite au minimum un piano ou un petit orgue et un dcibelmtre, aumaximum un systme informatis, tel PcLx, EVA qui dtectent les dfautsde justesse dmission.

27

Lensemble des notes que le sujet est capable dmettre est test en deman-dant chaque fois de le faire intensit la plus forte possible (forte), puis intensit la plus faible possible (piano). On commence en gnral par la fr-quence fondamentale, puis on descend dans le grave, et lon monte ensuitedans laigu. Aux deux extrmes de la voix, la variation dintensit est impossi-ble, les notes graves ntant mises qu de faibles intensits, les notesaigues forte intensit. Sur chaque note (en abscisse), les 2 intensits mini-male et maximale seront notes (en ordonne) sur un graphique (fig. 26, 27).

Le phontogramme normal a une forme losangique.

Ltendue vocale est normalement de 2 octaves, et la dynamique damplitudedoit tre dau moins de 30 dB sur la frquence fondamentale. Le passage dumcanisme 1 au mcanisme 2, dans les voix non cultives, correspond uninflchissement du trait reliant les intensits maximales.

FIGURE 26 :Phontogramme. Daprs H.K. Schutte. Voix chante dhomme : en voix de poitrine (chest) et en voix de tte (head).La ligne en pointill indiquela transition (passage),note par lcoute trs soigneuse, du changementdu caractre du son faisantun crescendo ou un decrescendo entre La 2 (a) et Sol 3 (g).

FIGURE 27 :Phontogrammepathologique

110

100

90

80

70

60

50

40C1 E1 G1 A1 C E G A c e g a c1 e1 g1 a1 c2 e2 a2 c3 e3 g3 a3 c4g2

dB (A)

28

Analyse de la vibration : courbe dlectrolaryngographie

Cest la reprsentation graphique des cycles vibratoires avec ses mouvementsde fermeture et douverture.

Le patient est porteur dun collier muni dlectrodes, poses de part etdautre du cartilage thyrode, et dun microphone.

Le signal lectrique recueilli, (variation de limpdance lectrique des tissusdu cou) produit une courbe dondes, visualise sur un cran informatique ousur un oscilloscope.

La fermeture est par convention reprsente par la monte positive de gran-de amplitude de la courbe, louverture complte correspond une intensitminima et une amplitude nulle (fig. 28, 29).

La courbe dELG sera faite sur une voyelle tenue dans les mcanismes 1 et 2.

A partir de cette courbe, on peut calculer la frquence fondamentale de lavoix (inverse de la priode).

Cette analyse lectrolaryngographique renseigne sur la qualit de lacco-lement, la dure respective des temps de fermeture et douverture, la rgu-larit des cycles vibratoires, dans des conditions physiologiques dmissionvocale.

Les appareils les plus utiliss sont le GFA, le laryngograph, le Key Elemetrics,qui analysent par ailleurs de trs nombreux paramtres.

FIGURE 28 :Courbes dELG

Reprsentation graphiquede la courbe donde et

sa correspondance avec lesdiffrents temps du cycle

vibratoire (daprs Lecluse).

En haut : aspect en stroboscopie.

Au milieu : aspect correspondant sur une coupefrontale des cordes vocales.

En bas : courbe donde en lectrolaryngographie :I - dbut de laccolement cordal (face infrieure)II - III - fermeture complteIV - dbut douverture (face intrieure)VI - ouverture complte en mcanisme lourd.

Vibration

29

FIGURE 29 b :Courbe dELGpathologique

FIGURE 29 a :Courbe dELGnormale

30

Llectromyographie larynge

Deux muscles sont tudis :

le muscle vocal ou thyro-arytnodien, muscle adducteur (fermeture),innerv par le nerf rcurrent.

le muscle crico-arytnodien postrieur, muscle abducteur (ouverture).

A vise pronostique ou diagnostique, elle doit tre ralise par une quipeentrane associant ORL et neurophysiologiste.

Les grandes indications de cette EMG sont les troubles de la mobilit laryn-ge uni ou bilatraux et la dysphonie spasmodique ou dystonie larynge.

Le muscle thyro-arytnoidien est tudi au repos, en respiration et en phonation.Lenregistrement de lactivit lectrique se fait au moyen dune aiguillelectrode par voie transcutane en passant dans la membrane crico-thyro-dienne, jusqu la corde vocale. Diffrents types daiguille lectrode peuventtre utiliss, notamment aiguille creuse permettant dans le mme tempslinjection de toxine botulique dans les dystonies larynges. (photo 2)

Il ny a pas dactivit lectrique dans un muscle au repos. En respiration,aucun potentiel daction nest recueilli.

Lors de la phonation, sur une voyelle tenue, apparat un recrutement qui vatre rapidement dgressif pour se maintenir en plateau jusqu la fin de laphonation pour revenir lactivit quasi nulle de repos (fig. 30).

FIGURE 30 :EMG normal

FIGURE 31 :EMG

pathologique(dysphonie

spasmodique)

31

Diffrents types danomalie lectrique vont tre retrouvs, fonction de lapathologie :

dans les atteintes neurognes priphriques :

potentiels spontans de type fibrillation en cas de dnervation (lsion ner-veuse totale), trac pauvre avec des potentiels dunit motrice de grandeamplitude,

potentiels de rinnervation en cas de repousse axonale, signes de compen-sation des units motrices restantes en cas de lsion partielle,

dans les dysphonies spasmodiques : existence dune hyperactivit lectriqueau repos, continue ou en bouffe, avec en renforcement en phonation. On peutretrouver aussi un tremblement, assez souvent associ (fig. 31).

33

LA PATHOLOGIE

CHAPITRE 4

On peut distinguer sur le plan tiopathognique et ses consquences, lapathologie des deux tiers antrieurs et du tiers postrieur de la corde vocale.En effet, laspect clinique, les consquences, les causes sont le plus souventextrmement diffrentes.

Pathologie infectieuse aigu

La laryngite aigu catarrhale de ladulte (photo 3) :

Infection virale ou bactrienne pouvant tre galement dorigine allergique.Souvent il existe des facteurs prdisposants irritants (tabac, alcool, poussi-res, vapeurs, malmenage vocal, humidit, froid, infections rhino-sinusiennes).

Il sagit dune inflammation aigu du larynx.

Il existe un dme cordal avec un aspect inflammatoire rouge. Il sige ltage glottique. Il peut avoir un aspect variable ecchymotique.

La corde vocale peut tre le sige dulcration.

Evolue favorablement entre 1 et 7 jours.

Le traitement est essentiellement mdical : arosolthrapie, antibiotiques,corticothrapie, suppression de tous les irritants.

La laryngite ulcro-membraneuse :

Peut se dvelopper loccasion dune angine bacilles fusiformes et spirilles.

Survient chez des patients fatigus ou surmens, le diagnostic est ais puis-quil est accompagn dune lsion identique au niveau de loropharynx.

La laryngite herptique :

Frquente, intresse tout le larynx.Survient chez des patients fatigus immuno-dprims.

Le traitement est mdical.

Le pronostic bnin (fig. 32).

Laryngite aigucatarrhale

Laryngite ulcro-membraneuse

Laryngiteherptique

34

La laryngite aphteuse :

Affection bnigne.

Les aphtes chez lhomme ne sont quun diminutif des aphtes des espcesbovines, ovines ou porcines. La contagion chez lhomme est mal connue.

Le rgime alimentaire chez lhomme influence lruption des aphtes.

Autres laryngites :

Tuberculeuse, syphilitique.

La paralysie rcurentielle a-frigor :

Atteinte virale du nerf rcurrent, cliniquement le larynx est normal en dehorsde latteinte de sa mobilit. Il nexiste aucune atteinte inflammatoire laryn-ge, aucun phnomne allergique.

Il sagit dune atteinte pure du nerf rcurrent droit ou gauche, isole souventdans un contexte viral avec apparition de dysphonie brutale.

Il sagit bien sur dun diagnostic dlimination, le trouble apport la mobi-lit de la moiti du larynx est quelquefois difficile diagnostiquer clinique-ment.

Cest pendant les efforts de phonation que lune des cordes vocales qui vatre atteinte dun certain degr de parsie va se rapprocher de manire hsi-tante de la corde vocale saine. Il existe donc une diminution de lintensit dela voix avec une tendance la fatigue. Il sagit dans tous les cas dun dia-gnostic dexclusion.

Les dysphonies dysfonctionnelles sans lsion des cordes vocales

Laltration de la voix parle ou dysphonie va toucher un ou plusieurs desparamtres acoustiques de la voix. Laltration de la voix chante est appeledysodie.

Autreslaryngites

Paralysiercurentielle

a-frigor

FIGURE 32 :Gauche : ruption gutturale

accompagnant un herpsdu larynx.

Droite : herps du larynx.

Laryngiteaphteuse

35

Dans ce groupe, les cordes vocales sont anatomiquement normales, mais ilexiste toujours un dysfonctionnement du geste vocal et un trouble vibra-toire objectiv en stroboscopie.

Si elles ne sont pas traites, les dysphonies dysfonctionnelles vont se compli-quer et une lsion, le plus souvent de type nodulaire ou dmateuse, vaapparatre.

Le cercle vicieux FATIGUE FORAGE :

En gnral, on retrouve lorigine de ces dysphonies un malmenage ou unsurmenage vocal, une mauvaise technique respiratoire, avec une respirationtrop thoracique suprieure, bien souvent associ un dfaut de posture.

La pression sous glottique ntant pas suffisante, il existera une fuite dair la phonation, source de fatigue vocale et de baisse de lintensit vocale ou dedifficults laugmenter.

La fuite est le plus souvent postrieure, elle peut tre mdiane avec aspect deglotte ovalaire, ou plus rarement antrieure. (photo 4).

Ce sont les voix voiles, souffles.

La compensation va seffectuer plus ou moins rapidement avec un foragevocal :

soit une prise dair trop importante, avec une mauvaise adquation entre leffort fourni et le rsultat obtenu,

soit une compensation par les apophyses vocales, les cartilages arytnodesqui ont une adduction trop importante, et la longue vont venir se chevau-cher, basculant lun en avant de lautre,

soit une compensation par les bandes ventriculaires qui se contractent,deviennent trs saillantes, et nempchent pas la fuite dair. (photo 5).

Ce sont les voix forces.

Dans ces dyphonies dysfonctionnelles, lintensit et le timbre sont altrs,mais la frquence fondamentale usuelle est en gnral conserve. Parfois, lavoix devient un peu plus grave par confort ou par souci dconomie.

Entre ces voix hyperkintiques et hypokintiques, tous les intermdiairesexistent et les 2 peuvent coexister des degrs divers. Le forage peut treaussi initial comme lors des cris, frquents chez les enfants, les supporterssportifs

Que lhypokinsie prcde lhyperkinsie ou lui succde, on rentre rapidementdans le cercle vicieux de fatigue et forage vocal.

Le traitement repose essentiellement sur :

la rducation orthophonique ou phoniatrique,

et la suppression des facteurs aggravants tels le tabagisme, le reflux gas-tro-oesophagien avec hemmage.

Cercle vicieuxfatigue forage

36

Le REFLUX GASTRO-SOPHAGIEN :

Il constitue une pathologie frquente, surtout chez les professionnels de lavoix, et tout particulirement les chanteurs, en raison des fortes pressionsintra-abdominales et de lanxit. En endoscopie, les cartilages arytnodessont rouges, inflammatoires, la muqueuse est paissie, ce qui est un facteurde fuite dair la phonation. Si le reflux est important, le bord libre des cor-des la partie postrieure est inflammatoire, et lon peut mme retrouver unaspect de laryngite. Ce reflux est une source de mucosits et de hemmage,qui peut parfois tre lorigine dun granulome postrieur. (photo 6).

Enfin entre dans ce cadre des DYSPHONIES DYSFONCTIONNELLES

La dysphonie psychogne

soit dysphonie qui peut faire croire une dysphonie spasmodique, avec for-age important, et voix hache, avec de nombreuses dsonorisations.

soit aphonie totale, avec toux bien sonore, et aucun accolement des cordes la phonation.

En endoscopie indirecte, les cordes vocales sont parfaitement normales.

Dysphonies dysfonctionnelles avec lsion des cordes vocales

La laryngite aigu :lhmatome de la corde vocale ou coup de fouet laryng :

Il survient la suite dune effort laryng violent, qui peut tre bref. Cest le casdu supporter sportif qui hurle dans un stade, dune dispute, dun cri violentlors dune agression, dune utilisation intempestive de la voix chante sanstechnique vocale comme lors des karaoke, des fausses routes avec effortdexpulsion, saccompagnant de toux ou dternuements.

Laltration vocale est brutale et le diagnostic vident en endoscopie. (photo 7).

La laryngite chronique non spcifique :

La laryngite chronique hypertrophique diffuse ou laryngite catarrhale chronique :

Elle est lie des irritants chroniques (alcool, tabac, exposition aux vapeurstoxiques, affections chroniques rhino-sinusiennes).

Il existe une rougeur avec paississement muqueux simple des cordes voca-les et une hyperscrtion chronique due une surinfection rhino-sinusienne.

La voix a un timbre modifi, se voile aux changements de tempratures et auxdiffrents moments de la journe saggravant le soir.

Laryngitechronique

non spcifique

Dysphoniepsychogne

Laryngiteaigu

Le refluxgastro-sophagien

37

La laryngoscopie montre une muqueuse hyper-vascularise et conges-tionne.

Si la prsence de lsions carcinomateuses est craindre, la microchirurgielarynge est dindication exceptionnelle.

La laryngite chronique hypertrophique pseudo-myxomateuse ou dme deReincke. (photos 8, 9).

Elle est rencontre plus souvent chez la femme que chez lhomme, due lex-position lalcool, au tabac et aux vapeurs toxiques, trs frquente.

Elle dbute par un dme en fuseau unilatral. (photo 10).

Il sagit dune inflammation majeure avec infiltration oedmateuse de len-semble du plan glottique pouvant atteindre les deux cordes vocales avec laprsence dune transformation mtaplasique de lpithlium cordal et forma-tion de glandes.

La voix est rauque et grave, peu timbre, de faible intensit.

Lexamen des cordes vocales montre des cordes vocales hypertrophies, ten-dues avec un oedme sous-muqueux, sous-jacent. Il existe un aspect d-mati des cordes vocales. Cet aspect est trs variable car il existe tous lesintermdiaires entre les formes mineures (paississement muqueux) et lesformes majeures (obstruction glottique). Laspect est celui dun liquide jaun-tre sreux, translucide.

Le traitement consiste en la suppression des facteurs irritatifs (tabac, alcool).

Il peut tre chirurgical : La laryngoscopie en suspension consiste en une incision de la muqueuse cor-dale avec aspiration de la glue. Dans tous les cas, cette microchirurgie doittre conome pour la muqueuse cordale et ne doit jamais atteindre la com-missure antrieure.

La laryngite chronique hypertrophique blanche ou kratoselarynge :(photo 11).

Elle peut se prsenter sous diffrents aspects : pachydermie blanche, papillo-me corn ou verruqueux de ladulte ou leucoplasie.

Il existe toujours les mmes facteurs irritatifs (pollution, solvant, tabac,alcool). Il sagit galement dune affection frquente.

Il existe toujours une mtaplasie muqueuse avec production de kratine, unaspect pachydermique ou leucoplasique ou papillomateux du plan cordal.

Il existe un paississement muqueux et transformation mtaplasique de l-pithlium cordal. Il existe finalement peu de phnomnes inflammatoires. Leproblme est surtout histologique, diffrencier dun carcinome. (photo 12).

38

Si la dysphonie est llment clinique dominant, souvent les patients prsen-taient ce signe clinique depuis longtemps, mais cest surtout la modificationde cette dysphonie qui doit inquiter.

Le traitement est le plus souvent chirurgical pour des raisons videntes dediagnostic diffrentiel.

Hyperkratoses verruqueuses du larynx :

Ces lsions ont un impratif : elles doivent tre considres comme un tatprcancreux.

En effet, elles ont un aspect blanchtre, crayeux, trs irrgulier la surfaceavec la plupart du temps, une muqueuse larynge rouge et inflammatoire.

Elles sont localises au niveau des cordes vocales mais peuvent tre gale-ment prsentes au niveau du larynx posant ainsi des problmes thrapeu-tiques importants.

Le traitement repose sur une biopsie pour un examen anatomo-pathologiqueindispensable. La laryngoscopie en suspension a un objectif diagnostiquemais surtout thrapeutique. Elle doit assurer lexrse totale de lensemblede la lsion verruqueuse.

Le papillome corn de ladulte :

Cest une tumeur exophytique avec un revtement pithlial pais et krati-nis. Le traitement est chirurgical.

La leucoplasie : (photo 13).

La dysphonie est modre, il sagit souvent dun terrain tabagique.

Lexamen clinique au miroir montre une lsion blanchtre isole.

Le traitement reste chirurgical en laryngoscopie en suspension permettant lediagnostic histologique et le plus souvent la gurison.

Les dysplasies : (photo 14).

Etiopathognie :

Les muqueuses de la corde vocale ont souvent un comportement identiquecommun aux muqueuses des voies aro-digestives suprieures, elles peu-vent donc tre le sige dune dysplasie.Il sagit toujours dune terrain alcoolo-tabagique.Quelquefois, elles sont associes aux hyperkratoses, elles sont le plus sou-vent isoles, correspondant une anomalie de maturation de lpithliumcordal pouvant tre localise une partie de la corde vocale ou la totalit duplan glottique.

Classification :

Elles sont donc beaucoup plus inquitantes que lhyperplasie ou les hyperk-ratoses, leur volution fait appel aux lois gnrales des dysplasies qui ont tclasses en diffrents stades par Kleinsasser :

39

Stade I : dysplasie simple.Stade II : dysplasie moyenne.Stade III : dysplasie svre. Carcinome in-situ.

Evolution :

Ngliges, elles voluent vers un carcinome invasif. Ainsi ces dysplasies sontplaces dans cette optique en fonction bien entendu de limportance de lano-malie architecturale de lpithlium, de latteinte ou non de la basale, deszones de maturation. L encore, la laryngoscopie en suspension a un but dediagnostic et le plus souvent thrapeutique, permettant dviter lvolutionvers un carcinome micro-invasif.

Dans tous les cas, il est toujours craindre, mme si lhistologie rvle uncarcinome in-situ, lexistence dun carcinome micro-invasif un autre endroitdans la corde vocale, do la ncessit dune surveillance permanente en casde persistance du toxique (tabac).

Le cancer de la corde vocale : (photos 15, 16).

Si le contexte clinique rvlateur reste identique aux autres pathologies de lacorde vocale, cest--dire la dysphonie, le carcinome de la corde vocale peuttre lvolution des zones de dysplasies.

En effet, il est incontestable que le diagnostic prcoce et le traitement prco-ce des dysplasies larynges imposent la surveillance rapproche des patientstoujours exposs au tabagisme.

Il est indispensable de noter le bon pronostic de ces lsions en cas de dia-gnostic prcoce.

Dautre part, il est dmontr actuellement que larrt du tabac, qui est letoxique essentiel dans lapparition des lsions dysplasiques, permet unerversibilit de ces lsions, tout au moins, en ce qui concerne les dysplasiessimples et les dysplasies moyennes. Ceci est moins vrai pour les dysplasiessvres.

Ainsi quel que soit le type de lsions constates, les biopsies doivent tremultiples, profondes, larges mais jamais mutilantes afin de ne jamais altrerla voix du patient.

Le polype

Souvent secondaire un malmenage vocal, le polype peut tre favoris parune intoxication alcoolo-tabagique ou une exposition aux poussires (fig. 33).

Le rle de linflammation joue peu, il sagit dune tumfaction bnigne de lacorde vocale du plan glottique.

Le polype

40

Cette formation est variable :Forme lisse ou mamelonne. (photo 17).Implantation sessile ou pdicule.Localise au 1/3 moyen ou la commissure antrieure. (photo 18).Nature inflammatoire, oedmateuse ou hmorragique. (photo 19).

Il est responsable dune dysphonie :La voix est grave, voire bi-tonale, le diagnostic repose sur la laryngoscopieindirecte et la fibroscopie.

Le traitement est chirurgical : Sous laryngoscopie en suspension, avec chirurgie instrumentale (ciseaux oulaser).

Dans tous les cas, il ne faut pas raliser une exrse trop large, le risque tantdaboutir une encoche du bord libre, responsable de squelles majeures.

Le nodule :

Rsultat dun dysfonctionnement des cordes vocales, dun malmenage descordes vocales ou dun facteur inflammatoire loco-rgional. (photos 20, 21).

Cest une pathologie frquente chez ladulte mais galement chez lenfant.

Il est responsable dune dysphonie avec aggravation progressive voluant parcycle.

Tumfaction gristre ou rose faisant saillie sur le bord libre de la cordevocale (photo 22). Il est remarquable par la fixit de son site lunion du tiersantrieur, tiers moyen des cordes vocales (fig. 34).

Il est le plus souvent bilatral en vis--vis (kissing nodules) (photo 23). Sonaspect macroscopique accuse une grande variabilit, simple paississementmuqueux, spicule bilatral, voire aspect pseudokystique (photo 24).

Le nodule

FIGURE 33 :Divers types

de polypes sessilesou pdiculs

41

Le diagnostic pose peu de problme.

Il se pose simplement le problme de lindication opratoire : elle peut se faireaprs une rducation vocale, en laryngoscopie en suspension, en tantextrmement prudent et conome vis--vis de la muqueuse cordale. Il sagitdans tous les cas dune exrse, le bord libre de la corde vocale et la muqueu-se doivent tre imprativement respects.

Pseudo-kyste sreux : Photo 25.

Prsent dans la sous-muqueuse, le pseudo-kyste sreux est toujours unila-tral et a une forme de spicule. Reste souple en stroboscopie.Parfois proximit, on retrouve des no-vaisseaux.Le traitement est chirurgical.

Kyste muqueux par rtention : Photo 26.

Le kyste muqueux par rtention est un pithlium glandulaire typique.Peut se vider spontanment.La chirurgie est souvent indique mais doit tre faite avec une extrme pru-dence en particulier lgard de lpithlium.

Le granulome :

Etiologies :

Post-traumatique : (photo 27).

Il existe une plaie ou un ulcre au niveau de lapophyse vocale (post-intuba-tion), puis lvolution se fait vers lapparition dun granulome le plus souventpostrieur, uni ou bilatral.

FIGURE 34 :A : gros nodules laryngschez lenfant,B : Nodules punctiformesde ladulte,C : Nodules triangulaires,D : Nodules laryngs enforme de grains de bl,E : Nodule droit plus grosque le gauche,F : Nodule bilob gauche

A B C

D E F

Pseudo-kystesreux

Kyste muqueuxpar rtention

Le granulome

42

Lulcre de contact :

Dcrit par Chevallier Jackson, il se situe toujours au tiers postrieur de lacorde vocale. Son aspect reste variable : rouge parfois verruqueux. Il apparatsouvent chez les professionnels de la voix mais le reflux gastro-oesophagienreste une tiologie frquente. Parfois, il peut apparatre lors de vomisse-ments volontaires. Lvolution peut se faire vers le granulome cicatriciel uniou bilatral.

Cliniquement :

Il existe dans les deux cas une inflammation majeure lors des phnomnesde cicatrisation. Sur le plan clinique, la dysphonie est modre.

Le diagnostic repose sur la laryngoscopie et la fibroscopie.

Le traitement consiste en une rducation orthophonique, voir une exrsechirurgicale aprs un traitement anti-reflux et/ou une corticothrapie : cestlchec de ces diffrents traitements qui entraneront lindication chirurgi-cale. Ils sont trs rcidivants malgr un traitement souvent bien men.

Les papillomes :

Les papillomes laryngs sont des atteintes virales de la corde vocale avec formation de papillomes laryngs, lherps virus en est souvent responsable(fig. 35).

Il sagit dune tumeur exophytique (photo 28) des cordes vocales, souventrcidivante.

Le seul traitement est chirurgical en laryngoscopie en suspension.

Les pathologies congnitales

Elles sont beaucoup plus frquentes quon ne le croyait il y a quelquesannes, car nous avons appris les voir et les chercher, grce au travail delquipe lyonnaise de Guy Cornut et Marc Bouchayer.

Rappelons que le ligament vocal nexiste pas chez lenfant de moins de 7 anset quil va progressivement se constituer jusqu la pubert.

On pense maintenant quil sagit de lsions volutives dont la premire tapeest le kyste pidermique, puis le kyste ouvert et enfin sulcus glottidis puispont muqueux.

Les papillomes

FIGURE 35 :Droite : petit papillome

lisse.Gauche : gros papillome

de la corde droite.

43

Si le kyste pidermique est en gnral bien visible en endoscopie, le diagnos-tic de ces lsions ne peut tre fait sans stroboscopie, et parfois mme uni-quement en laryngoscopie directe au bloc opratoire.

KYSTE pidermique KYSTE ouvert SULCUS PONT MUQUEUX

Le kyste pidermique :

Le diagnostic peut tre fait chez lenfant ou seulement chez ladulte.

Il peut tre uni ou bilatral.

La voix est souvent un peu grave, peu intonative, avec une fatigue lors de lutilisation prolonge de la voix et un forage. Les aigus sont difficiles ouimpossibles mettre. Le timbre est dur, dit rigide . Il peut y avoir desddoublements du son.

En endoscopie avec stroboscopie : on retrouve un aspect de masse arrondieou oblongue, blanchtre, sous la muqueuse de la face suprieure de la cordevocale quil fait bomber, en gnral au tiers moyen. Il existe frquemment despetits vaisseaux dilats de la muqueuse cordale dans la zone kystique, voireun aspect de monocordite. La muqueuse nondule pas lendroit du kysteavec un aspect un peu rigide de la corde, la vibration est diminue.

Le traitement est chirurgical, en gnral encadr de sances de rducation.

A lanatomo-pathologie, on retrouve un vrai kyste, cest--dire une cavitrevtue dun pithlium malpighien pluristratifi, parfois kratinis, dont lecontenu est souvent constitu de cellules parakratosiques. Cest une lsionde la sous-muqueuse.

(Photo 29).

Le kyste ouvert :

Le kyste ouvert est la forme volue du prcdent.

Le malmenage vocal, avec le temps, va permettre louverture du kyste pi-dermique.

Il est souvent moins visible en endoscopie, la muqueuse semble paissie et nevibre pas bien, avec une diminution importante de londulation muqueuse enstroboscopie.

Sous LES, il faudra rechercher louverture de ce kyste pour en faire le dia-gnostic. La dissection de ces kystes peut tre trs difficile, surtout lorsquilssont anciens, adhrant en partie au ligament vocal sous-jacent, sans avoirencore cr de sulcus. (Photo 30).

Le kyste pidermique

Le kyste ouvert

44

Le sulcus glottidis :

Le kyste stant compltement ouvert, seul persiste lpithlium de revte-ment, et lon retrouve une vritable poche avec une invagination de lpith-lium malpighien dans le chorion. Cette poche peut tre plus ou moins gran-de, venant ddoubler la corde.

Le diagnostic est souvent per opratoire, car comme le prcdent, le dia-gnostic en endoscopie est souvent difficile, avec en stroboscopie une diminu-tion ou un arrt de londulation muqueuse. La voix est souvent dcale danslaigu, surtout chez lhomme. (Photo 31).

Le pont muqueux :

Le pont muqueux est ltape ultime dvolution spontane dun kyste, avecune double ouverture la surface de la corde vocale.

Le ddoublement est complet et lors du geste opratoire, la pince peut sou-lever une zone de muqueuse rattache la corde ses deux extrmits,parallle au bord libre.

Histologiquement, il sagit dun cordon de chorion recouvert dun pithliummalpighien mince.

En gnral, il est invisible lors de lendoscopie indirecte. (Photo 32).

Ces 3 dernires lsions doivent toujours tre recherches, car elles coe-xistent souvent de faon unilatrale ou bilatrale, par une exploration soi-gneuse lors du geste chirurgical, qui reste dlicat.

La vergeture :

La vergeture ne correspond pas une entit histopathologique.

La voix est souvent un peu dcale dans laigu, le timbre couvert, touff.

En endoscopie, on peut retrouver un sillon gris parcourant en partie le bordlibre de la corde vocale. La muqueuse adhre au ligament sous jacent etnondule pas. La corde a un aspect arqu, et il existe une fuite dair en pho-nation. Les lsions sont souvent bilatrales.

La palmure :

La palmure est assez rarement rencontre chez ladulte, car les grandes pal-mures congnitales sont opres chez lenfant. La palmure est antrieure,reliant les 2 cordes vocales. Elle est en gnral signale par une arborescen-ce de petits capillaires de la partie toute antrieure des cordes.

Toutes ces lsions congnitales sont chirurgicales, la chirurgie devant treprcde et surtout suivie dune rducation orthophonique ou phoniatrique.

Le pont muqueux

La vergeture

La palmure

Le sulcus glottidis

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Immobilit unilatrale du larynx

Paralysies unilatrales larynges :

Cliniquement :

La voix est souffle, parfois franchement bitonale, dintensit diminue.

A la dysphonie, peuvent sassocier des troubles de la dglutition, le plus sou-vent aux liquides.

Le diagnostic est souvent dj vident loreille.

Il est confirm par lendoscopie avec stroboscopie, qui retrouve une cordeimmobile, le plus souvent en position intermdiaire, parfois en fermeture, etalors la dyspne domine le tableau, ou en ouverture, et la voix est murmure.Londulation muqueuse est en gnral absente en stroboscopie, mais ellepeut aussi tre retrouve. Il y a une fuite dair la phonation importante. Si laparalysie rcurrentielle est ancienne, la corde vocale paralyse est atro-phique, amincie, avec parfois un dcalage de hauteur entre les 2 cordes.

Il peut exister, parfois assez rapidement, une compensation par la bande ven-triculaire, ou lautre corde vocale, qui vient dpasser la ligne mdiane en fer-meture. (Photos 33 et 34).

En cas de doute diagnostique, lon pourra saider : dun scanner du larynx, qui peut confirmer latrophie de la corde, son immo-bilit, louverture anormale du vestibule laryng. dune EMG, qui peut avoir une valeur galement pronostique.

tiologies :

Ces paralysies unilatrales peuvent tre :

1. dorigines centrales :

secondaires une hmorragie crbrale. des tumeurs crbrales. des atteintes pseudo-bulbaires.

2. dorigine bulbaire pure :

hmorragie bulbaire. syringobulbie. sclrose latrale amyotrophique. sclrose en plaques mylite : mme dans le cadre dune mylite bulbaire toxique ou infectieuse,il peut exister une laryngoplgie unilatrale.

Paralysies unilatrales

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3. dorigine priphrique :

Cette atteinte priphrique peut intresser quatre niveaux :

paralysie par atteinte du tronc du pneumogastrique : il peut sagir dune compression par tumeur (tumeur de la base du crne,cancer profond du cou) ou par traumatisme ou dune nvrite.

paralysie par atteinte du pneumogastrique avant le point dmergence du nerflaryng suprieur : les tiologies sont identiques celles des atteintes dutronc du pneumogastrique.

paralysie par altration du nerf laryng suprieur : il peut sagir dun trauma-tisme, dune compression, dune nvrite toxique ou infectieuse

paralysie par atteinte du nerf laryng infrieur ou rcurrent :leurs tiologies peuvent tre :- par compression : Adnopathies cervico-mdiastinales, atteinte sophagienne, anvrismethoracique, tumeur du mdiastin, affection cardiaque, atteinte thyrodienne.- par traumatisme :Au cours dune intubation, elle est trs difficile dmontrer : lhyperexten-sion, le type de matriel utilis, la compression du ballonnet peuvent treresponsables.Parfois, il peut sagir dun traumatisme externe ayant entran un hmato-me, voir une dsinsertion nerveuse.

- ou de causes inflammatoires toxiques ou infectieuses :Les nvrites toxiques : le saturnisme (plomb) mais galement le cuivre, lal-cool et larsenic.Les nvrites infectieuses : diphtrie, fivre typhode sont plus rarementreconnues mais la grippe ou une autre atteinte virale peut tre responsabledes ces nvrites.

En pratique les causes les plus frquentes sont :

la chirurgie du cou : thyrode, diverticule de Zenker avec aphonie ds le rveil, la neurochirurgie des hernies discales cervicales, avec voie dabord latro-

cervicale, la chirurgie cardio-thoracique ou pulmonaire.

Lankylose crico-arytnodienne :

Cliniquement :

Il existe une dysphonie avec une voix bitonale associe une otalgie du ctde limmobilit, avec des troubles de la dglutition surtout la salive.

Etiologies :

Souvent post-opratoire, squelles dune intubation ou aprs tentative demise en place dune sonde naso-gastrique responsable dune luxation. Ellepeut apparatre au cours dune maladie rhumatismale ou infectieuse (tuber-culose, brucellose). Une arthrite crico-arytnodienne peut exister au coursdune rougeole, dune grippe, dune typhode.

Lankylose crico-arytnodienne

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Cette ankylose peut tre galement secondaire un traumatisme du nerfrcurrent qui lui a repris son activit neurologique normale, mais limmobi-lit prolonge a t responsable de lankylose. Quoi quil en soit, le rsultatreste identique, il sagit dune immobilit de lhmi-larynx concern.

Traitements :

Le but du traitement est de corriger la dysphonie, parfois les troubles de ladglutition. Quel que soit le type de traitement utilis limportant est de met-tre la corde vocale immobile en position paramdiane afin dassurer unaffrontement cordal correct vitant la fuite glottique et permettant ainsi decorriger la dysphonie.

Le traitement par voie externe :

Consiste aborder la corde vocale paralyse et dassurer ainsi une modifica-tion dans lespace de cette corde vocale afin de la mettre en position param-diane. Le traitement par voie externe le plus utilis actuellement est le trai-tement utilisant le bouton de Montgomery. Il va consister en la mise en placedun bouton de Teflon par voie trans-cartilagineuse. Il peut se faire sous anes-thsie locale ou anesthsie gnrale.

Le traitement par voie endoscopique :

Utilis depuis longtemps, il va consister mettre en place un corps trangerau niveau de la corde vocale paralyse afin dassurer un gonflement de cettecorde vocale puis un affrontement correct des deux cordes vocales afin desupprimer la fuite glottique.

Autres techniques :

Toutes les techniques de r-innervations ou rimplantations nerveuses ourimplantations neuro-musculaires restent de la recherche clinique et don-nent des rsultats le plus souvent dcevants.

Les immobilits bilatrales du larynx

Elles sont beaucoup plus rares mais peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Elles peuvent tre en adduction, en position paramdiane ou plus rarementen abduction.

Les paralysies bilatrales en abduction :

La paralysie bilatrale des constricteurs entrane des phnomnes effective-ment classiques daphonie complte, le larynx restant largement ouvert avectoux et expectoration devenant impossibles. Il nexiste pas de dyspne maisdes troubles de la dglutition. Cette paralysie ou syndrome de Ziemsen restetrs rare.

Traitements

Les paralysiesbilatrales en abduction

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Les paralysies bilatrales en position paramdiane :

Il sagit dune paralysie des dilatateurs ou syndrome de Gerhardt : paralysieincomplte bilatrale, classiquement dorigine bulbaire, le tableau cliniqueest domin par les phnomnes respiratoires car la voix est normale.Lvolution est fonction de ltiologie. Les cordes vocales sont en positionparamdiane, laffrontement est normal en phonation.

Les paralysies bilatrales en adduction :

Il existe un trouble respiratoire majeur, l encore la voix est souvent normale.

Etiologies :

Les causes sont multiples dcrites dans les paralysies unilatrales. Ellessont effectivement lies :

1. des affections du systme nerveux central : sclrose latrale amyotrophique. myasthnie. syringo-mylo-bulbie. sclrose en plaques. syphilis.

2. une pathologie infectieuse : linfection virale telle que la grippe peut tre voque, plus rarement la tuber-culose, la typhode ou la diphtrie.

3. des intoxications mdicamenteuses.

4. des causes traumatiques : le plus souvent chirurgicales aprs chirurgiedes affections thyrodiennes, plus rarement la chirurgie de lsophage outhoracique.

Cliniquement :

Le tableau clinique montre une altration subite de la voix mais surtout de larespiration qui domine la scne avec tirage, cornage, voire suffocation. Cessymptmes montrent que nous sommes en prsence dune double paralysiercurrentielle grave.

Traitement :

Le traitement des paralysies larynges bilatrales est le plus souvent chi-rurgical. La trachotomie peut tre indique. Selon les coles, on peut pro-poser une arytnodectomie par voie endoscopique ou une arytnodopexiepar voie externe ou une cordotomie postrieure bilatrale. Les interventionsnerveuses ou neuromusculaires restent exprimentales avec des rsultatsalatoires.

Les paralysiesbilatrales

en adduction

Les paralysies bilatrales en position

paramdiane

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Les immobilits larynges bilatrales par stnoses postrieures :

Les stnoses postrieures par pont-muqueux peuvent entraner une immobi-lit larynge bilatrale. Il sagit de synchie le plus souvent post-intubation.Quelquefois, elles peuvent tre dcouvertes lors dune consultation ou dunefibroscopie, mais cest souvent lors de la laryngoscopie en suspension quelon dcouvre cette synchie postrieure responsable de limmobilit des deuxarytnodes. Le traitement consiste en la section de la synchie. (photos 35, 36).

La dysphonie spasmodique

Elle entre dans le cadre des dystonies, par atteinte de la musculature laryn-ge. Elle est lie un trouble de la libration de lactylcholine, par dysfonc-tionnement des noyaux gris centraux.

La dystonie se dfinit par des mouvements anormaux involontaires donnantlieu des spasmes prolongs soutenus dune partie du corps rsultant en uneposture caractristique .

Cest une affection familiale transmission autosomale dominante. Le gneresponsable a t localis sur le chromosome 9.

Il existe plusieurs formes de dysphonie spasmodique :

en adduction pure, la plus frquente (65 % des cas)

La voix est spasme, force, avec de brusques dsonorisations (ou pitchbreak). La voix est souvent plus facilement mise lors de la colre, dans lerire, dans laigu. Lattaque du son est difficile, le temps de lecture allong.

En endoscopie, les cordes vocales sont daspect normal, avec un accolementqui peut tre normal, une bonne ondulation muqueuse en stroboscopie ouune ondulation diminue, avec arrt vibratoire.

On recherchera, lors de la respiration calme, des mouvements spasmodiquesdu larynx ou du pharyngo-larynx. Elle correspond un spasme des musclesthyro-arytnoidiens.

en abduction pure, la plus rare (10 % des cas)

La voix est murmure, souffle, confine laphonie.En endoscopie, les cordes sont normales, avec une fuite dair importante lorsdes essais de phonation. Elle correspond une atteinte dystonique du musclecrico-arytnoidien.

mixte, en adduction compense : cest une forme volue de la dysphoniespasmodique en adduction. Les cordes ne saccolent pas la phonation.

les formes associes un tremblement vocal ne sont pas rares.

Les immobilitslarynges bilatrales par stnoses postrieures

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Dans tous les cas, il faut rechercher :

dautres signes de dystonie : blpharospasme, torticolis spasmodique, cram-pe de lcrivain, dystonie oro-mandibulaire.

la prise de certains mdicaments, car il existe des dystonies secondaires :Phenothiazine (Largactil), Butyrophnones, Mtoclopramide, Reserpine,alphamthyldopa.

La dysphonie spasmodique survient nimporte quel ge, un peu plus sou-vent chez la femme, et lon retrouve souvent lorigine de la survenue destroubles, un choc psycho-affectif ou physique.Elle ne doit pas tre confondue avec une dysphonie psychogne.

Le diagnostic de certitude repose sur llectromyographie du muscle vocal(thyro-arytnoidien) ou du muscle crico-arytnoidien postrieur.

Au repos, on retrouve une activit lectrique qui peut tre de 3 types : type continu avec enregistrement dactivit lectrique permanent, type en squence constitu de priodes dactivit dune seconde entre-

coupes de priode de silence dune seconde ou activit en squencelongue ,

type en bouffe : priodes dactivit en bouffes spares de priodes desilence.

En phonation, lactivit enregistre peut tre normale, ou lon retrouve destremblements correspondant des renforcements en bouffes des potentielsdaction.

Le traitement est linjection de toxine botulique, nous y reviendrons, qui esttrs efficace sur la dystonie, mais na aucun effet sur le tremblement.

La dure daction de la toxine est allonge par la rducation orthophoniquefaite aprs linjection.

Les pathologies exceptionnelles

Ce sont les pathologies infectieuses exceptionnelles que sont la syphilis, latuberculose larynge, le sida, le lupus laryng ou des tumeurs exceptionnelles :ostome de la corde vocale, chondrome, chondrosarcome.

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LES TRAITEMENTS

CHAPITRE 5

LE REPOS VOCAL

Cest certainement la premire chose prconiser en cas de dysphonieimportante, quand il est possible. Le plus souvent, il sagit de ne pas aggraverla situation, en adoptant une utilisation modre de la voix, vitant tout fora-ge, et au premier chef : ne pas crier, ne pas parler fort, mais ne pas chucho-ter, ce qui est une source de forage et de fatigue vocale, ne pas passer delongs coups de tlphone...

Cest bien souvent une simple question de bon sens !

Pour les professionnels de la voix que sont les enseignants, les comdiens,les chanteurs, les commerciaux, il peut tre dlicat darrter son travail (lesenseignants ne sont pas remplacs si larrt de travail est trop court, lesspectacles ne peuvent tre annuls ... ), il faut alors savoir doser son missionvocale pour sconomiser.

Aprs une chirurgie des cordes vocales :

Il est dusage pendant 4 6 jours, mme si aucune tude na t faite compa-rant deux groupes de patients homognes, oprs dans les mmes conditionsdes mmes pathologies, lun observant le repos vocal, lautre pas !

Il est cependant recommand de ne pas ou de peu utiliser sa voix aprs lintervention. La voix chuchote est proscrire, car elle est une source deforage. Il faut utiliser une voix non sonorise en articulant et il faut savoirmontrer au patient avant lintervention comment sy prendre.

LES TRAITEMENTS MDICAUX

Voie locale

Les arosols :

Rappelons quil existe 4 types dappareils arosols :

pneumatiques (diffusion dans les bronches) soniques (sinus) ultrasoniques (bronches distales) manosoniques (trompe dEustache)

Les arosols

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Aucune tude na t faite sur la faon dont les mlanges utiliss affectent les proprits physiques (taille des gouttelettes) ou pharmacologiques desproduits entre eux.

Chacun a ses recettes, le plus souvent association dun antibiotique(Soframycine 100 mg ORL, ntromycine), dun corticode (Soludcadron

4 mg, Clestne 4 mg, Solucort) et dun fluidifiant (Mucomyst arosol), laquelle certains ajoutent Eau distille ou Gomnol soluble .

En pneumologie, les huiles (GOMENOL) sont unanimement contre-indi-ques.

Le consensus actuel est difficile cerner et seuls sont recommands defaon quasi unanime les mlanges : srum physiologique et MUCOMYST

srum physiologique et PULMICORT. Le Pulmicort ne sutilise quenarosol pneumatique.

Les antibiotiques : la SOFRAMYCINE et les autres aminosides contiennenttous des sulfites, irritants pour les bronches (peuvent faire tousser).

Les sprays corticodes :

Ils sont souvent utiliss lorsque les cordes vocales sont inflammatoires.

Rappelons que les corticodes sont de puissants anti inflammatoires et queleur prescription en dehors de cette indication nest pas justifie.

Il ne faut pas mconnatre leurs effets secondaires : dveloppement dune mycose bucco-pharynge. Il est recommand de se

rincer la bouche aprs linhalation avec de leau, voire avec un antifongique(Fungizone solut par exemple).

mme sous forme locale, ils peuvent provoquer la longue une atrophie dumuscle vocal.

Voie gnrale

Ce sont les traitements classiques dune laryngite bactrienne ou virale, avecantibiothrapie et/ou anti-inflammatoires.

Traitement anti-inflammatoire dun dme.

Le traitement du reflux gastro-sophagien

Trs frquent, surtout chez les professionnels de la voix, il doit tre pris encharge.

Le traitement sera mis en uvre immdiatement, ayant valeur de test thra-peutique, ou aprs des explorations digestives : fibroscopie la recherche dune hernie hiatale, ou dune bance du cardia, pHmtrie des 24 heures, objectivant le nombre de reflux, leur dure,

Les sprays corticodes

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manomtrie sophagienne, , la recherche des troubles de la mobilit dusphincter suprieur de lsophage.

Les rgles hygino-dittiques :

Elles sont importantes et souvent oublies dans la prescription, et pour-tant certaines attitudes ou habitudes sont proscrire car elles favorisent lereflux : surlever la tte du lit, ne pas se coucher immdiatement aprs le repas (sieste, dner), viter la position penche en avant (saccroupir pour lacer les chaussures ou

ramasser un objet), viter la compression abdominale (vtements serrs la taille, constipation,

port de charges lourdes), limiter la consommation de tabac et dalcool, lutter contre la surcharge pondrale.

Le RGO tant favoris par la position allonge, supprimer partir de 18 heures : les boissons gazeuses (champagne, cidre, bire, eaux gazeuses, sodas...), les acides (citron, moutarde, vinaigre...), les pices (poivre, cayenne, curry), le chocolat, la menthe, le th ou le caf (dcafein autoris), les fritures.

Les pansements sophago-gastriques :

De type hydroxyde dalumine (GAVISCON), les pansements sophago-gastriques sont prendre la fin de chaque repas et/ou dix minutes avant lecoucher, en signalant au patient quils empchent toute autre absorption demdicaments, ne pas prendre donc en mme temps.

Les anti-secrtoires :

2 sortes danti-secrtoires : Antihistaminiques H2 : CIMETIDINE, RANTIDINE Inhibiteurs de la pompe protons : OMEPRAZOLE, LANZOPRAZOLE,

PANTOPRAZOLE. prendre le matin avant le petit djeuner.

Le Cisapride :

Le Cisapride : (Prpulsid)

Le traitement sera au moins dun mois, avant de contrler leur efficacit . Onprolongera le traitement pendant 2 3 mois.

Rgles hygino-dittiques

Les pansements

Les anti-secrtoires

Le Cisapride

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Linjection de toxine botulique dans les dysphoniesspasmodiquesLa toxine botulique est une puissante neuro-toxine (un milliard de fois plustoxique que le curare chez la souris !). Elle entrane une paralysie musculai-re en bloquant la libration dactylcholine au niveau de la plaque neuro-motrice. Elle ne doit tre faite que par des praticiens habilits et entrans,ORL et neurophysiologiste, sous EMG, en milieu hospitalier.

Le muscle thyroarytnoidien est inject par voie percutane sous contrleEMG par la mme aiguille.

Diffrents types de toxine sont disponibles (PORTON, BOTOX), et lon injec-te maintenant plutt de faon bilatrale, des doses trs faibles pour la pre-mire injection.

Les effets secondaires assez prcoces peuvent tre des troubles de la dglu-tition qui vont cder rapidement, et une aphonie de 2 3 semaines, si la doseinjecte est suffisante.

Leffet de la toxine se manifeste au bout de quelques jours.

La paralysie induite est toujours rversible en raison du phnomne derepousse nerveuse.

Les injections devront toujours tre rptes, et la dose injecte sera fonctionde la qualit de la rcupration vocale obtenue aprs la premire injection. Enmoyenne, les injections sont faites tous les 4 mois. Leffet de la toxine est pro-long par la rducation orthophonique suivie aprs linjection.

La voix est en gnral de bonne qualit puisque les spasmes sont levs, sou-vent un peu plus grave chez la femme que la voix dorigine.

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL :La laryngoscopie indirecte :

Exceptionnellement pratique actuellement, lintervention pratique sousanesthsie locale et laryngoscopie indirecte ncessite une excellente dext-rit de la part des chirurgiens, peu utilise actuellement pour des raisonsvidente de pratique et surtout de prcision du geste.

La laryngoscopie en suspension :

(photo 37)

Elle fait appel donc lutilisation de diffrents laryngoscopes, la tte est enlgre flexion ce qui permet de dtendre le plan glottique et les cordes voca-les. Dans tous les cas, la commissure antrieure doit tre parfaitement bienexpose. On utilise diffrentes spatules en acier selon les habitudes de cha-cun et surtout la configuration anatomique du patient. Diffrents impratifs

La laryngoscopieindirecte

la laryngoscopieen suspension

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doivent tre respects : assurer une bonne protection de larcade dentaire etsassurer daucun traumatisme de la muqueuse larynge lors du geste de lamise en place du laryngoscope.

La configuration anatomique du patient (rtrognathie) peut entraner quel-quefois des difficults dexposition, voire rendre impossible cette exposition.

Les instruments : (photos 38, 39).

Les instruments de microchirurgie larynge comprennent en rgle gnrale :des ciseaux droits, des ciseaux 90, des ciseaux courbs droite et gau-che, des pinces fines droite et gauche, des pinces en cur, un jeu daspira-teurs, une pointe coagulante, des aiguilles contre-coudes pour injection, despinces mord-curettes pour des biopsies. Les jeux dinstruments peuvent treassocis galement des carteurs de bandes, des palpateurs et despointes.

Technique :

Elle se pratique toujours au bloc opratoire.

Elle seffectue sous anesthsie :

soit anesthsie gnrale classique avec intubation par sonde naso ou buccotrachale.

soit anesthsie gnrale par jet ventilation intra-glottique ou inter-crico-thyrodienne.

Soit en neurolept analgsie sans intubation.

Elle ncessite comme matriels :

un bon laryngoscope en suspension avec une lumire froide, un microscope opratoire : il permet le grossissement de lensemble du

larynx (focale 350 ou 400), des optiques, un protge dents, un jeu dinstruments adapts.

Lanesthsie gnrale a pour but dassurer dabord une ventilation assiste ouspontane du patient et surtout doit assurer une immobilit des cordes voca-les afin de pouvoir raliser lintervention chirurgicale : soit exploration-diagnostic. soit thrapeutique. soit exploration-diagnostic avec exrse de la lsion constate.

La plupart du temps, la laryngoscopie endoscopique ncessite une analgsiequi sera profonde et une curarisation.

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Prcautions :

Intubation :

Il existe peu de contre-indications lanesthsie par intubation bucco-tra-chale ou naso-trachale. Les seules contre-indications sont celles clas-siques de lanesthsie gnrale sans particularit lie la laryngoscopie.

Jet ventilation (Fig. 36) :

Lanesthsie gnrale par jet-venti-lation intra-glottique ou inter-crico-thyrodienne (photo 40) et ce grce lutilisation de nouvelles machi-nes (photo 41) permettant de don-ner les pressions intra-thoraciquesen permanence est une techniquelibrant loprateur par labsencede sonde dintubation. (photo 42).

Lemphysme pulmonaire reste une contre-indication lutilisation de la jet-ventilation.

Lobsit galement, si elle ne constitue pas une contre-indication, en toutcas reste un facteur de limitation pour lutilisation de la jet pour des raisonsvidentes dampliation thoracique, donc de dfauts de ventilation du malade.La radiothrapie nest pas une contre-indication la jet-ventilation inter-crico-thyrodienne, un goitre thyrodien nest pas une contre-indication, enrgle gnrale, il est possible de piquer en trans-trachal. Les anticoagulantssont bien sr une contre-indication. Lexistence dune tumeur sous glottiquesera galement une contre-indication absolue.

Le laser :

Utilis depuis de nombreuses annes, il peut sagir soit dun laser CO2, soitdun laser diode. Utilis dans les diffrentes lsions selon les coles. Cest uninstrument qui rend des trs bons services dans le cadre de dsobstructionlarynge avec troubles respiratoires. Pour les papillomatoses larynges oudans le cas de dissection fine, un micro-point laser est indispensable.

Les grands principes :

Dans tous les cas quelle que soit la lsion traiter, que lon pratique une chi-rurgie instrumentale ou au laser, il est indispensable de navoir quun seulbut : ne pas nuire au patient, cest--dire daggraver sa dysphonie.

Ainsi, il est impratif de respecter au maximum la muqueuse de la cordevocale (risque dencoche cordale), la commissure antrieure (risque de syn-chie commissurale antrieure) (photo 43). On peut aussi saider lors de dis-section difficile dune hydro-dissection.

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Parfois, on peut tre amen injecter dans la corde vocale et selon les typesde lsions traites des substances mdicamenteuses telles que des cortico-des ou appliquer du collagne afin dassurer une bonne cicatrisation.

Les procds de rhabilitation :

Les matriaux utiliss :

Tflon, Collagne : (photo 44).

Autrefois, tait utilis le Tflon puis le Collagne mais qui na pas dobtenudautorisation en France.

La graisse autologue : (photos 45 et 46).

Elle avait au dbut comme inconvnient davoir une dure de vie limite etncessitait souvent des r-injections, mais la sur-correction immdiate viteles r-interventions.

Elastomre de Silicone : (photo 47).

Nous pouvons prsent utiliser llastomre de Silicone, (non pas le gel deSilicone) ou implant macro-plastique qui donne dexcellents rsultats surtoutdfinitifs. Il sagit dun implant ayant lautorisation de mise en place chezlhomme. (photo 48).

Ce traitement a t utilis autrefois par des quipes Japonaises (Hirano) maisil sagissait lpoque de Silicone liquide et non pas de llastomre deSilicone.

Cette injection de Silicone se fait sous anesthsie gnrale.

Les auteurs linitiative de cette technique ont actuellement un recul de plusde 4 ans. Le seul risque de cette technique est une injection sous-glottiquepouvant entraner un trouble respiratoire. (photo 49).

Le rsultat est excellent.

Le cot de lampoule est de 2500 FF., elle reste la charge du patient car noninscrit au TIPS.

Seule cette technique semble donner les meilleurs rsultats car ils sont dfi-nitifs.

Indications :

Ils peuvent tre utiliss demble avant le rveil du patient aprs une chirur-gie carcinologique pulmonaire puisque dans ce cadre l, on est sr que le nerfrcurrent ou voire le nerf pneumogastrique ont t rsqus. La paralysie estimmdiate dans ce cadre clinique et linjection per-opratoire permettra d-viter des troubles de la dglutition, la dysphonie, la toux. Ces lments cli-niques majorent les risques de complications pulmonaires postopra