La transmission du savoir en médecine · par l’apprentissage et par l’expérience »; elle...

Rapporteur : Dr Jean-Pierre GICQUEL

Ont collaboré au rapport :

Dr Jean-Yves BUREAU

Dr Piernick CRESSARD

Dr Bernard DECANTER

Dr Virginio ELLENA

Dr Jean-Marie FAROUDJA

Dr Gérard LAGARDE

Dr Alain MOREAU

Dr François WILMET

Commission Nationale Permanente 2012-2013

Président : Dr François STEFANI

La transmission du savoir

en médecine

Table des matières

I – Introduction – Dr Jean-Pierre GICQUEL .............................................................................. 4

II - Les textes de références – Dr Alain MOREAU ..................................................................... 7

III – Historique – Dr Piernick CRESSARD ................................................................................. 8

1. D’Hippocrate à la naissance de l’Ordre et du Code de déontologie ............................... 8

1.1 La transmission du savoir dans la Grèce homérique ...................................................................... 10 1.2 La médecine à Rome ............................................................................................................ 11 1.3 La médecine au moyen âge et à la renaissance ............................................................................. 12 1.4 La médecine au XVIIème et XVIIIème siècle .............................................................................. 13 1.5 La clinique au XIXème et XXème siècle .................................................................................... 13

2. De la naissance du Code à nos jours.......................................................................... 14

IV - Etat des lieux .......................................................................................................... 20

1. La PACES (Première Année Commune aux Etudes de Santé) - Dr Gérard LAGARDE ........ 20

2. ECN – Epreuves Classantes Nationales – Dr Bernard DECANTER ..................................... 21

3. Stage chez le praticien – Dr Gérard LAGARDE ................................................................ 22

4. Le DPC – Dr Gérard LAGARDE ....................................................................................... 23

4.1.1 L’organisme gestionnaire du DPC : OGDPC .......................................................................... 24 4.1.2 Les Commissions scientifiques indépendantes (CSI) .................................................................. 24 4.1.3 La FSM (Fédération des Spécialités Médicales) ........................................................................ 24

V - Les différents aspects de la transmission .................................................................... 26

1. Les motivations ....................................................................................................... 26

1.1 De l’enseigné – Dr Jean-Yves BUREAU .................................................................................... 26 1.2 De l’enseignant – Dr Bernard DECANTER ................................................................................. 27 1.3 La nécessaire transmission des valeurs – Dr Bernard DECANTER et Dr François WILMET ....................... 27

2. Qui transmet et à qui ? - Dr Bernard DECANTER ............................................................. 29

2.1 Qui transmet .................................................................................................................... 29 2.2 A qui transmettre ................................................................................................................ 33

3. Que transmettre ? ................................................................................................... 33

3.1 Le savoir nécessaire à l’exercice – Dr François WILMET ................................................................ 33 3.2 Le savoir-faire - Dr Virginio ELLENA ....................................................................................... 37 3.3 Le savoir-être – Dr Jean-Marie FAROUDJA ........................................................................... 40

3.3.1 Définition ..................................................................................................................... 40 3.3.2 Maître, élève, patient… ................................................................................................... 41 Au confrère, au téléphone ou par écrit ............................................................................................. 43 3.3.3 À l’équipe de soins .......................................................................................................... 43 3.3.4 En résumé ..................................................................................................................... 44

4. Comment transmettre ? ............................................................................................ 44

4.1 L’enseignement « classique » - Dr Jean-Marie FAROUDJA ............................................................ 44 4.1.1 Le cours magistral… ........................................................................................................ 44 4.1.2 L’examen au lit du malade ................................................................................................. 46 4.1.3 Les staffs ....................................................................................................................... 47 4.1.4 Examens et actes invasifs ................................................................................................... 47

4.1.5 Les livres et publications ................................................................................................... 47 4.1.6 Les courriers échangés ...................................................................................................... 48 4.1.7 Les autres réunions .......................................................................................................... 48

4.2 Les nouvelles technologies d’aide à la transmission – Dr Virginio ELLENA .......................................... 49 4.2.1 Internet ........................................................................................................................ 49 4.2.2 Télémédecine ................................................................................................................ 50 4.2.3 Les simulateurs ............................................................................................................... 52 4.2.4 les tweets ...................................................................................................................... 53

VI – Réflexions ............................................................................................................... 54

1. La responsabilité morale, déontologique, juridique dans la transmission – Dr Jean-Marie

FAROUDJA ........................................................................................................................ 54

1.1 Sémantique ....................................................................................................................... 54 1.2 Obligation morale, le Serment ............................................................................................... 54 1.3 Obligation déontologique, le Code .......................................................................................... 55 1.4 Responsabilité « autre » de celui qui enseigne ............................................................................. 55 1.5 Les dérives possibles ............................................................................................................ 56 1.6 L’indépendance du médecin enseignant..................................................................................... 56

2. La transmission dans les spécialités – Dr Jean-Pierre GICQUEL ........................................ 57

3. La docimologie – Dr Bernard DECANTER ......................................................................... 58

VII – Perspectives et propositions .................................................................................... 61

1. La sélection à l’entrée dans les études médicales – Dr Jean-Marie FAROUDJA .................... 61

2. Compagnonnage et tutorat – Dr Jean-Yves BUREAU ....................................................... 62

2.1 Compagnonnage ................................................................................................................. 62 2.2 Tutorat ............................................................................................................................ 64

2.2.1 Le tutorat dans la première année commune aux études de santé (PACES). .................................... 64 2.2.2 Le tutorat comme mode d’enseignement pour le diplôme d’études spécialisées de médecine générale

(choisi par la Faculté de Lille) ........................................................................................................ 65

3. Transmission interdisciplinaire et interprofessionnelle – Dr Jean-Yves Bureau ................. 66

4. Rôle de l’Ordre – Dr Bernard DECANTER ........................................................................ 69

VIII – Conclusion – Dr Jean-Pierre GICQUEL .......................................................................... 71

Témoignage – Mélanie TERRAS – Interne en médecine générale ........................................................ 74

Annexes – Dr Alain MOREAU ................................................................................................ 76

1. Textes législatifs et réglementaires .......................................................................... 76

1.1 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ......................................................................................... 76 1.2 CODE DE L’ÉDUCATION ................................................................................................. 103 1.3 CODE DE LA SECURITÉ SOCIALE ...................................................................................... 122

Bibliographie Web ....................................................................................................... 140

Bibliographie : Livres – Revues – Articles professionnels ............................................... 143

I - Introduction

Dr Jean-Pierre GICQUEL

Avant d’aborder notre sujet, permettez-moi de vous conter une anecdote

personnelle qui nous a semblé bien refléter le climat dans lequel notre groupe a

choisi de le traiter.

J’étais jeune externe des Hôpitaux de Paris, tout fier d’intégrer un prestigieux service de Médecine

Interne dirigé, sans partage, par un de ces grands patrons qui allaient être présentés, peu de temps

après, comme des mandarins.

J’attendais, un peu anxieusement, au lit du malade, le passage du Staff. J’avais rédigé et devais lire

l’observation d’une dame adressée par un ancien élève et correspondant provincial (on ne disait pas

régional) du Maître.

Elle avait la cinquantaine, était émaciée et présentait une ostensible dermatose du visage « en aile de

papillon ». Dans sa lettre, écrite en un français choisi, notre confrère, après en avoir décliné tous les

signes, concluait à l’évidence du diagnostic de lupus érythémateux aigu disséminé. Il concédait,

cependant, que la pathologie était aggravée par, écrivait-il, « un certain amour de la Dive ». Comment

n’aurais-je pas repris, d’enthousiasme, ce magnifique diagnostic ?

A la fin de la lecture, et dans un profond silence, le Pr SIGUIER (c’était lui), déjà pratiquement aveugle,

longea le côté droit du lit, dit « permettez madame » et abaissa le drap plutôt qu’il ne le rabattit. Je

remarquai, et seulement alors, que l’abdomen était quelque peu distendu et l’ombilic un peu déplissé.

Après avoir percuté les flancs, le Maître posa sa main au ras des côtes, bien visibles, et demanda

« respirez madame », me prenant alors par la manche, il me fit répéter la manœuvre : « as-tu bien senti

le ressaut », dit-il ?

« Les conjonctives sont-elles ictériques ? As-tu évalué la consommation éthylique réelle de cette dame ? »

demanda-t-il encore. Je répondis affirmativement à la première question et indiquai que, malgré un

interrogatoire « policier », je ne pouvais répondre à la deuxième.

Nous sortîmes dans le couloir (c’était loin d’être alors une pratique courante à l’Assistance Publique).

« C’est bien d’avoir pensé au lupus » dit alors le Patron (je me recroquevillai), « c’est une affection très

intéressante, mais rare !!! » (Je me tassais un peu plus), « cette dame présente probablement une acné

rosacée dans le cadre de sa cirrhose » et me reprenant par la manche il ajouta « ne parle jamais de

police ou de policier devant un malade que tu ne connais pas, il risque de se taire définitivement ! ».

Soyons clairs, il ne s’agit pas ici de se référer à un quelconque âge d’or : comment

ne pas se rappeler, pour les plus anciens d’entre nous, que dans beaucoup de

services de cette époque, alors que les salles communes n’avaient pas disparu, le

patient en tant qu’individu était souvent ignoré (nous dirions aujourd’hui

« objetisé »), que la hiérarchie y était pesante, condescendante et parfois méprisante,

qu’une grande partie des étudiants n’avait pas accès à l’hôpital et affrontait, si j’ose

dire, le malade lors d’un premier remplacement.

Il n’empêche, j’avais appris en 10 minutes, et au prix d’une certaine humiliation,

que le grand livre des connaissances médicales peut être une encyclopédie ; c’est le

savoir… mais qu’elle ne sert à rien si elle n’est pas ouverte à la bonne page ; c’est la

difficile transmission du sens clinique qui repose sur une nécessaire et permanente

autocritique.

J’avais appris que, pour ouvrir cette page, il convient d’avoir, au préalable, pratiqué

un interrogatoire et un véritable examen de son patient, que cette technique ne

s’improvise pas et qu’elle doit s’apprendre par l’exemple : c’est le savoir-faire.

J’avais appris que cet interrogatoire et cet examen ne peuvent se faire sans

l’assentiment et la coopération du patient et que cela commence par la

manifestation du respect qu’on lui doit : c’est le savoir-être.

Notre groupe a choisi d’articuler son propos autour de ces grandes notions qui

nous serviront de guide tout au long de notre exposé.

Nous avons tout d’abord tenté de dégager une définition plus précise du savoir et

avons adopté celle proposée par Virginio ELLENA « Un ensemble de

connaissances d’un individu ou d’une collectivité acquise par l’observation,

par l’apprentissage et par l’expérience » ; elle nous a paru particulièrement

adapté au savoir médical.

Nous avons décidé, devant l’importance du sujet, de nous limiter à la transmission

de ce savoir au sein de la profession médicale, en l’étendant cependant à la

transmission, considérée comme réciproque, aux autres professionnels de santé,

sans entrer, cependant, dans le détail de leurs propres formations.

Nous avons donc exclu de notre propos, l’information aux patients (qui concourent

cependant, notamment par leur vécu, à la transmission) ainsi que l’éducation

thérapeutique, ces sujets méritant, à notre avis, d’être traités à part.

Nous avons débuté notre étude par l’évolution historique de la transmission du

savoir en médecine. Il ne s’agit pas pour nous, il faut le répéter, d’en présenter une

vision nostalgique, ni de rédiger un paragraphe obligé, mais nous avons considéré

qu’il était impossible, sans ce survol, qui va du maître de Kos à la e-santé, de

comprendre les enjeux actuels.

Nous avons ensuite traité le corps de notre propos en abordant successivement les

grands thèmes suivants :

Pourquoi transmettre ?

Qui transmet ?

À qui transmettre ?

Que transmettre (le contenu) ?

Comment transmettre (les outils) ?

En adoptant ce plan, notre groupe a choisi délibérément de considérer un même

sujet, la transmission, sous ses différents aspects. Il a été considéré que la richesse

des regards croisés, compensait largement d’éventuels chevauchements.

Nous avons ensuite émis quelques réflexions à propos de quelques questions

d’actualité telles que : le renouveau du compagnonnage, la responsabilité dans la

transmission, la nécessité de la compétence et donc du contrôle du savoir, la

nécessité d’une transmission indépendante des influences économiques et

commerciales, la place des enseignements spécialisés et hyperspécialisés, la

transmission dans les maisons pluri-professionnelles….

Le groupe a eu conscience que le traitement d’un tel sujet, vaste et complexe était

bien ambitieux. Nous avons cependant proposé en conclusion, car c’est le rôle de la

CNP, des pistes pour améliorer et adapter à notre époque cette transmission du

savoir qui est, pour les médecins, les professionnels de santé et leurs patients, une

question plus que jamais fondamentale ; car l’essentiel n’est pas seulement, selon

nous, d’accumuler des connaissances mais de les structurer et de les utiliser à bon

escient dans notre exercice.

II - Les textes de références

Dr Alain MOREAU

Dans le droit français les codes de la santé publique et de l’éducation sont les deux

principales références juridiques quant à la transmission du savoir en médecine

auxquelles il faut ajouter les recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé).

Il est paradoxal de constater que le code de déontologie ne consacre que deux

articles (11 et 68-1) à la transmission du savoir en médecine.

Il convient d’attirer l’attention sur les missions mal connues du médecin

généraliste de premier recours qui doit « contribuer à l'accueil et à la formation des

stagiaires des deuxième et troisième cycles d'études médicales ».

Le code de la santé publique est beaucoup plus fourni pour ce qui concerne

notamment le DPC (Développement Professionnel Continu) et l’évaluation des

pratiques professionnelles. La profusion d’articles sur le DPC nous pose question

sur la complexité de sa mise en œuvre.

Le code de l’éducation comporte les textes relatifs aux études médicales et aux

enseignants-chercheurs.

Le code de la sécurité sociale traite des missions de la HAS et des relations

conventionnelles.

Vous trouverez dans les annexes les articles de ces codes ainsi que les références

bibliographiques et les liens internet correspondants aux textes des auteurs.

III - Historique

1. D’Hippocrate à la naissance de l’Ordre et du Code de déontologie

Dr Piernick CRESSARD

« Semblables à des coureurs, ils se passent de main en main le flambeau de la vie » Lucrèce

Lorsque l’homme a réfléchi sur sa condition, sur sa différence avec l’espèce animale,

il a pensé qu’il se devait d’enterrer les morts pour une autre vie, il a peint des

scènes mythiques à la signification mystérieuse, dans des grottes privées de la

lumière du jour, invisibles aux non-initiés.

L’angoisse de son devenir face à l’immensité de l’univers a suscité la création de

puissances magiques, maléfiques ou bénéfiques. La magie lui apporte une réponse

à tous les phénomènes : la nuit, le jour, les saisons, le ciel, les astres, les étoiles et

les maladies considérées comme des malédictions divines telle que l’épilepsie (le mal

sacré).

Parmi les hommes primitifs certains, remarquables par leur pouvoir de sorcier-

guérisseur, pratiquent les rituels magiques, les incantations, les danses, les

sacrifices d’animaux, l’ingestion d’organes d’animaux pour incorporer les qualités

physiques de l’animal, la phytothérapie par des plantes ayant une ressemblance

avec l’organe à traiter, la fève de café pour son aspect cérébriforme.

La transmission de ce savoir se faisait par rites initiatiques.

La médecine commence à Sumer, en 3 000 avant J.C. Des prêtres médecins,

dans la basse vallée de l’Euphrate, écrivent sur des tablettes d’argile les premiers

principes avec des prescriptions médicales : sel marin, salpêtre, écailles de serpent,

de tortues, des plantes. La maladie est l’œuvre de Dieu, seuls les prêtres possèdent

le savoir du médecin, l’étiologie, les traitements, les pronostics dans un contexte de

croyances magiques, de superstition où l’individu coupable doit expier par un

sacrifice humain ou animal.

Dans la civilisation babylonienne, la médecine est exercée par des prêtres, certains

par une activité divinatoire posent des diagnostics, d’autres pratiquent par

exorcisme. Leur philosophie est basée sur les rapports entre le macrosome de la

nature et le microsome de l’être humain.

Le code Hammourabi, 1 600 avant J.C., gravé sur une stèle en diorite est le recueil

le plus ancien d’arrêtés dont de nombreuses règles de conduite pour les médecins.

La médecine égyptienne (2 000 avant J.C.) décrit le rôle de la respiration, du cœur

dans la circulation et les techniques d’embaumement dans les premiers papyrus

connus.

Les médecins constituaient une caste avec des prérogatives comme celles des

prêtres. La médecine était enseignée dans une école à Héliopolis ; le médecin ne

soignait qu’un seul organe ou une seule partie du corps : yeux, dents, tête, ventre...

De nombreux dieux représentaient la médecine pour le peuple, en particulier Râ le

soleil, Toth inventeur de l’écriture, dieu de la magie et des guérisons miraculeuses.

La déesse Sekhmet guérissait les femmes. Imhotep, médecin fut déifié après sa

mort, il possédait des temples à sa dévotion ; il fut assimilé par les grecs à

Asklepios.

La médecine égyptienne, très avancée dans le domaine chirurgical, de l’asepsie, des

règles d’hygiène, influença l’art médical antique, et particulièrement l’art médical

grec.

Durant toutes ces époques la médecine est l’apanage des prêtres, les

recommandations religieuses permettaient d’imposer la notion de pur, d’impur, par

des prescriptions hygiéniques pour le corps, les risques de contagion, les lois sur le

travail, la nécessité du repos, l’ensevelissement des corps.

Dans la médecine persique domine l’idée du pur et de l’impur.

La médecine indienne, 2 000 ans avant J.C, conserve une part de magie, mais elle

s’intéresse à l’embryologie, l’hygiène de la femme enceinte, l’hérédité des caractères

physiques et moraux, les tares pathologiques. C’est une médecine sacerdotale qui

justifie la purification du corps dans l’attente de la mort à l’aube d’une vie nouvelle.

La médecine chinoise repose sur deux principes : le Yang masculin représente la

lumière, la chaleur, la force ; le Yin féminin représente l’obscurité, la faiblesse,

l’humidité. L’équilibre entre le Yang et le Yin donne la vie, la rupture entraîne la

mort.

La pratique médicale consiste en l’examen des pouls corporels dont il existe onze

variétés.

Les organes corporels sont sous l’influence d’une planète, d’une couleur, d’une

saison, … système qui établit l’interdépendance entre le macrocosme de la nature et

microcosme humain.

La thérapeutique est représentée par l’acupuncture. À la cour impériale de Pékin, il

existait un collège des médecins qui enseignait la médecine, mais dans la Chine

rurale, la médecine restait très empirique.

En conclusion de cette première partie, l’exercice de la médecine, qui était

sacerdotale avec de nombreux impératifs religieux sur des règles d’hygiène,

d’alimentation et du quotidien, permettait un savoir. Ce savoir enrichi par la

curiosité humaine, l’observation clinique, le désir de s’abstraire de la mythologie

pour découvrir les causes naturelles de la vie, de la maladie, de la mort, évoluera

vers une science médicale débarrassée des concepts magiques, religieux.

1.1 La transmission du savoir dans la Grèce homérique

Le cinquième siècle avant J.C. est le siècle d’Hippocrate, de Socrate, de Platon,

d’Hérodote de Thucyclide, de Phidias, de Sophocle ; période où la médecine et la

philosophie s’émancipent de la religion.

La région de l’Asie mineure recèle de très nombreuses écoles de médecine de

qualités très inégales.

Trois grandes écoles de médecine vont faire naître la médecine moderne à Kos avec

Hippocrate, à Cnide avec Euryphon, à Agrigente en Sicile avec Empédocle. L’école

de Rhodes disparaît rapidement.

Dans la famille des Asclépiades, à Cnide comme à Kos, la transmission se faisait de

père en fils. Hippocrate a été le disciple de son père Héracléidas et de son grand-

père Hippocrate.

Hippocrate enseigna la médecine à ses fils Thessalos et Dracon, qui eux-mêmes

enseignèrent leurs fils qu’ils appelèrent Hippocrate III pour Thessalos, Hippocrate

IV pour Dracon.

Hippocrate a transmis son savoir à des habitants de Kos appartenant à la famille

des Asclépiades. La renommée d’Hippocrate, la qualité de son enseignement ont

contribué à la diffusion de la médecine à Kos, de ce fait l’enseignement médical sort

du cercle familial des Asclépiades.

Platon dans le Protagoras indique que l’on peut apprendre la médecine auprès

d’Hippocrate, en payant un droit d’inscription.

Cet enseignement est soumis à la prestation du serment par les personnes ne

faisant pas partie de la famille des asclépiades.

« Je jure par Apollon médecin, par Asclépios, par Hygie et Panacée, par tous les dieux

et toutes les déesses, les prenant à témoin, de remplir, selon ma capacité et mon

jugement, ce serment et ce contrat ; de considérer d’abord mon maître en cet art à

l’égal de mes propres parents ; de mettre à sa disposition des subsides et, s’il est

dans le besoin, de lui transmettre une part de mes biens ; de considérer sa

descendance à l’égal de mes frères, et de leur enseigner cet art, s’ils désirent

l’apprendre, sans salaire ni contrat ; de transmettre les préceptes, les leçons orales et

le reste de l’enseignement à mes fils, à ceux de mon maître et aux disciples liés par

un contrat et un serment, suivant la loi médicale, mais à nul autre ».

En contrepartie le disciple peut enseigner la médecine à ses fils.

Un disciple d’Hippocrate, devait posséder des qualités intellectuelles, morales,

physiques dans sa tenue : la chevelure, le vêtement, la démarche. Il ne devait pas

rechercher l’argent, faire preuve de discrétion et de maîtrise de soi.

Le nombre des disciples d’Hippocrate justifie le terme d’école - école de Kos, école

de Cnide - ce terme d’école se rapporte aux lieux d’enseignement mais, au sein de

l’école, il n’existait pas de doctrines officielles mais de nombreuses théories

médicales qui entraînaient la discussion.

Les médecins débattaient entre eux en s’empruntant leurs réflexions, leurs

hypothèses tout en conservant leur identité. A l’équivalence des sondages modernes

Kos était meilleur que Cnide qui était meilleur qu’Agrigente

L’école du Cnide décrivait de très nombreuses maladies en référence à un organe

précis : la vessie, le rein, le système digestif, la bile...

Pour Hippocrate la médecine n’est que l’imitation de la nature. La médecine ne peut

se fonder que sur l’expérience acquise par l’observation, l’examen clinique, la mise

en relation avec une étiologie.

« Ce que l’on sait, savoir qu’on le sait, ce que l’on ne sait pas, savoir qu’on ne le sait

pas, voilà le véritable savoir ». Confucius.

1.2 La médecine à Rome

L’Etrurie, terre des superstitions, a transmis à Rome la pratique des Augures ;

lecture de l’avenir dans un foie divisé en segments correspondant aux divinités

influentes favorables ou défavorables. Carna qui défendait l’homme contre les

vampires, Apollon, Mars, Castor et Pollux protecteurs de la santé, Fébris contre les

fièvres, Priape dieu de la fécondité, les femmes stériles allaient s’assoir sur un

simulacre de Priape ithyphallique. L’influence grecque se fit sentir à partir de 210

avant J.C., un médecin grec du nom d’Archagatos ouvrit un cabinet de

consultations.

Asclépiade de Pruse fut le médecin grec le plus célèbre installé à Rome ; ami de

Cicéron, il possédait des connaissances anatomiques et physiologiques, professait

que le mouvement anormal des atomes d’air entre le poumon, le cœur, les artères

entraînait des maladies, recommandait des règles diététiques et d’hygiène.

Le continuateur fut Themisson de Laodicée qui inventa la théorie du status strictus

et du status laxus, de mauvaise réputation si l’on en croit Juvénal.

« Promptius expédiam quat amaverit Hippia moechos, quot Themison aegros

autonomno accidérit uno ».

L’ouvrage très documenté écrit par Galien (131–205 après J.C.) influença les

médecins jusqu’au XVIIIème siècle. Les connaissances anatomiques sont

considérables sur la circulation, les muscles, le système nerveux, l’encéphale siège

de l’intelligence. Il valide l’existence des quatre humeurs, la crase est l’équilibre des

humeurs, le médecin doit maintenir l’équilibre de l’idiosyncrasie, le tempérament

individuel. L’arrivée du christianisme à Rome fait disparaître la médecine antique,

les chrétiens acceptent la science de Galien.

1.3 La médecine au moyen âge et à la renaissance

Après la mort de Mahomet en 632, la domination arabe va de l’Indus à l’Atlantique,

de la Perse à l’Andalousie.

Le plus célèbre des médecins arabes fut Avicenne auteur de l’ouvrage « Le livre des

canons de la médecine ».

Averoes (1126-1198), savant de grande valeur, connu pour ses commentaires sur

Aristote et pour ses pensées médicales condensées dans « Coliget ».

Maïmomide, juif de Cordoue, mort en 1135, a exercé la médecine à la cour des

Fatimides ; célèbre pour la prière médicale acte de foi comparable au serment

d’Hippocrate.

La religion arabe interdisant la dissection, la médecine arabe est fondée sur la

pathologie et la pharmacologie.

Des hôpitaux très organisés comme au Caire et à Cordoue permettaient un

enseignement clinique de qualité aux étudiants.

L’occident chrétien résista mal à la chute de l’empire romain.

Charlemagne rétablit l’enseignement de la médecine à l’école de Salerne.

La médecine sera pratiquée par les moines par la création des maladreries et des

léproseries. Les premières universités apparaissent à Paris vers 1150, à Montpellier

vers 1180, où l’on enseigne la théologie, les lettres, le droit, la médecine.

L’école de Montpellier fut la plus importante d’Europe durant des siècles.

A la renaissance, l’anatomie est la base de toutes connaissances médicales, ce qui

apparaît dans l’œuvre de Léonard de Vinci, de Vésale.

Dans le domaine de la pathologie et de la pharmacologie, les progrès furent l’œuvre

de Paracelse.

La chirurgie à la renaissance est dominée par Ambroise Paré. On lui doit la ligature

des artères dans l’amputation, le traitement des plaies par armes à feu, des

opinions sur l’expertise chirurgicale, prémices de la médecine légale.

1.4 La médecine au XVIIème et XVIIIème siècle

Molière décrit une médecine considérée comme « un morceau du XVIème siècle

oublié dans le XVIIème siècle ».

La faculté de Paris enseigne suivant les principes et combat toutes les idées

nouvelles, se querellant en permanence avec les barbiers et les apothicaires,

continuant à affirmer que la thérapeutique se résumait à « saignare et purgare ».

En 1670, le Boulanger de Chalussay écrit une pièce insultante sur Molière « Elomire

hypocondre » preuve que Molière dérangeait la faculté et ces professeurs

aristotéliciens en robe et en bonnet pointu.

Le XVIIIème siècle est marqué par le prestige de la faculté de médecine de

Montpellier ainsi que la faculté de médecine de Paris qui attire des maîtres illustres

venus de l’étranger. C’est aussi la rédaction de l’Encyclopédie à laquelle collaborent

de nombreux médecins.

Des progrès sont accomplis dans plusieurs domaines par Félix Vicq d’Azyr, Pierre-

Jean Georges Cabanis, François-Xavier Bichat, Philippe Pinel, Jean-Nicolas

Corvisart.

1.5 La clinique au XIXème et XXème siècle

Le XIXème est le siècle de la biologie et de la médecine expérimentale. En 1809

LAMARK fait paraître « La philosophie zoologique » sur la non fixité de l’espèce mais

il fut éclipsé par Darwin qui publia en 1851 « Origine des espèces par voie de

sélection naturelle ».

De Serres (1788–1866) médecin de la Pitié établit une loi biogénétique sur le

développement de l’individu qui est la récapitulation du développement

généalogique de l’espèce.

Le moine Mendel, qui par l’observation sur l’hybridation, est à l’origine de la

génétique.

Pasteur, grâce à ses travaux sur la fermentation, affirme son opposition à la

génération spontanée. La décision du 06 juillet 1885 d’inoculer des moelles

rabiques desséchées à Joseph Meister âgé de 9 ans, mordu par un chien enragé, eu

un tel succès qu’il entraîna la création de l’institut Pasteur.

Découverte du bacille de typhoïde par Eberth en 1880, du bacille de la tuberculose

par Robert Koch. Charles Laveran qui attribue la fièvre paludéenne au plasmodium

malariae.

La clinique chirurgicale fait des progrès avec jean-Dominique Larrey, Pierre-

François Percy, Guillaume Dupuytren, Nicolas Desgenettes.

La clinique médicale avec René Théophile Hyacinthe Laennec qui découvrit la

cirrhose à petit foie granitique, publia des ouvrages sur l’auscultation médicale

complétée par son invention : le stéthoscope.

Armand Trousseau, ayant eu pour maître Bretonneau, publia « Clinique médicale de

l’Hôtel Dieu ». L’hôpital de la Salpêtrière, avec les leçons de Jean-Martin Charcot et

les collaborateurs Vulpian, Marie, Aran, Duchesne, Babinski, Gilles de la Tourette,

entraîna la création de la société de Neurologie.

L’étude des tumeurs de l’encéphale fit faire d’énormes progrès à la neurochirurgie

avec Cushing, de Martel, Clovis Vincent.

L’accroissement des connaissances dans tous les domaines a conduit les médecins

à se spécialiser.

La clinique, enseignement au lit du malade va disparaître pour faire place à une

machinerie médicale où la relation avec la personne malade n’aura plus sa place.

« Homo potest quantumscite »

Le pouvoir de l’homme est égal à son savoir.

2. De la naissance du Code à nos jours

Dr Bernard DECANTER

Historique des études médicales de 1945 à nos jours

La situation des études médicales en 1945 n’a pas encore beaucoup évolué

par rapport à l’avant-guerre. Il existait des écoles de médecine et des

facultés. Les écoles étaient affiliées à une faculté pour validation. Elles

dispensaient un enseignement théorique, les études duraient 7 ans, avec

uniquement des cours magistraux et des travaux pratiques notamment en

anatomie, physiologie, physique, chimie, histologie, biochimie, etc.

La formation auprès du malade se faisait sous 2 situations : les externes et

les non-externes. Les concours de l’externat existaient depuis le XIXème siècle,

ils ouvraient la porte aux stages formateurs, avec une certaine responsabilité

(responsabilité diagnostique). Les non-externes, recalés aux concours ou ne

le passant pas, étaient accueillis dans les hôpitaux comme stagiaires, avec

un rôle très passif. À cette date on pouvait être médecin sans avoir jamais

examiné un patient.

Seuls les externes étaient admis à passer le concours de l’internat pour

améliorer leurs qualifications, le temps de l’internat étant limité à 4 ans.

L’instauration de ce concours répondait à l’origine à un souci républicain

d’écarter (en principe) tout favoritisme. Ces deux titres pouvaient être inscrits

sur les ordonnances et donnaient un gage de qualité aux médecins

exerçants.

Le défaut majeur de cette situation était l’abandon par les étudiants de la

formation en faculté pour favoriser la préparation des concours de l’externat

et de l’internat. Les spécialités n’étaient ouvertes qu’aux internes.

Cependant, après 1946, certaines spécialités n’étant que peu choisies par les

internes (ORL, Radiologie, Gynéco-obstétrique, Ophtalmologie), ont été créés

les CES (Certificats d’études spéciales) en 1950, avec un enseignement

théorique de deux à quatre ans et des stages hospitaliers (mais moins

poussés et intégrés aux services que ceux des internes). On obtenait une

qualification de spécialiste auprès du Conseil de l’Ordre, mais il ne s’agissait

que d’un diplôme universitaire. Les internes gardaient, outre leur titre, le

privilège d’être dispensés de stages spécifiques et d’épreuves de titres. Les

décrets d’application du 06/05/1955 et du 29/03/1957 formalisent et

définissent les conditions de ces spécialités.

L’obtention des CES a été possible jusqu’en 1984, date à laquelle le dispositif

a été abrogé et remplacé par des DES jusqu’en 1994.

En 1958, la réforme, initiée par le Pr Robert Debré, crée les CHU ainsi que le

temps plein hospitalier et universitaire, intégrant dans un même corps les

enseignants de la faculté et les enseignants des hôpitaux publics. Elle

harmonise les 2 hiérarchies. Cette réforme a donné une impulsion

considérable à la médecine hospitalière.

Le décret n° 60-1030 du 24/09/1960 définit le statut du personnel

hospitalo-universitaire. À la même date de nouveaux centres universitaires

sont créés suite au baby-boom des années 45-52. Les premiers campus à la

française sont réalisés.

La répartition des stages hospitaliers évolue avec le temps. En 1964, le

concours de l’externat est supprimé, les étudiants sont classés sur les

examens de fin d’année, avec l’attribution des places d’externat selon le

classement.

En 1968, après les évènements de Mai et les demandes des étudiants, la loi

n° 68-978 du 12/11/1968 sur l’enseignement supérieur, dite loi E. Faure,

est promulguée. Elle donne une autonomie aux universités et confirme la

suppression de l’externat, avec l’organisation de stages accessibles à tous.

Les étudiants ont le titre d’étudiant hospitalier. L’étudiant doit réaliser

quatre stages de trois mois par année, selon une présence de cinq matinées

par semaine. À partir de cette époque, l’étudiant va à l’hôpital tous les

matins, il touche un salaire, il est sous la responsabilité de l’interne, de la

hiérarchie supérieure et doit participer aux gardes.

Les textes officiels paraissent au JO du 10/10/1970, décret n° 70-931 du

08/10/1970.

À la même date, et toujours en conséquence de Mai 68, les facultés

deviennent des Unités d’Enseignement et de Recherche (UER). Les UER

évolueront en UFR en 1984. Les universités sont gérées par des conseils. Il

n’est pas retenu de sélection à l’entrée de l’université.

Toujours dans cette même période, les premières ébauches du stage chez le

praticien sont évoquées (1967), et demandés par les étudiants en Mai 1968.

Les facultés envisageant cette possibilité sont les UER de Bobigny et de

Tours. Un groupe de travail est créé par le ministère de la santé publique et

de la sécurité sociale en 1970.

À cette date l’Ordre est assez hostile à cette situation, car il refuse toute

forme d’assistanat.

On constate, en octobre 1970, un début d’assouplissement par l’Ordre qui

admet le principe d’une aide temporaire aux médecins exerçant en stations

climatiques, avec les modifications de l’article 359 du code de santé

publique.

Cependant des stages expérimentaux sont réalisés à l’UFR de Bobigny en 1970. Il

en est de même à la Faculté Libre de Médecine de Lille en 1971, 1972 et les années

suivantes.

Le stage devient officiellement autorisé par la loi n° 72-660 du 13/07/1972,

avec modification de l’article L 359-1.

La notion de maître de stage apparait en 1973 avec la création du 3ème

cycle, mais sans décret d’application.

Ces décrets ne paraîtront qu’en 1974. La durée du stage est déjà envisagée

sur une longue durée (trois mois) et il est retenu une présence effective de 20

demi-journées. Cependant les stages sont répartis différemment selon les

universités. Certaines UER proposent deux demi-journées par semaine

pendant trois mois, alors que d’autres proposent 14 jours en continu : soit

20 demi-journées. L’avantage du stage en continu est de favoriser un aperçu

assez complet de la pratique libérale, alors qu’une pratique hebdomadaire

« squeeze » les urgences, et sélectionne la patientèle.

Le Numerus Clausus n’apparaîtra que durant l’année universitaire 1971-

1972. Il a pour rôle de limiter le nombre d’étudiants après le PCEM 1 en

raison du baby-boom et de la démocratisation de l’enseignement secondaire.

Le nombre d’étudiants augmente considérablement, créant des problèmes

dans les facultés. D’autre part, les « économistes de la santé », la CNAM, et

même la profession, craignant un encombrement du marché, espèrent

qu’une limitation du nombre de médecins diminuera les dépenses de santé et

assurera leur survie économique en évitant le surnombre.

En 1974, l’UER de Bobigny crée le 1er Collège d’enseignants de médecine

générale. Il regroupe les maîtres de stages et les chargés d’enseignement.

En corrélation avec ces évolutions, la position de l’Ordre s’adapte, avec acceptation

du principe des stages, tout en gardant des précautions vis-à-vis de l’assistanat.

La loi du 26/01/1984, dite loi Savary, a entraîné une réforme importante de

l’enseignement supérieur dans le but de faciliter l’accès aux enseignements.

Cependant le Numerus Clausus persiste ! Les décrets d’application

paraissent le 8 juillet 1984. Ils modifient l’organisation du 3ème cycle de

médecine générale et les spécialités en créant les DES.

Nouvelle modification juridique par la loi du 30/07/1987 qui transforme

l’internat de médecine générale en résidanat.

Les collèges de médecins enseignants dans le troisième cycle de médecine

générale se développent dans les différentes universités, les Professeurs de

médecine générale apparaissent. L’université de Bobigny est la première à en

nommer. Les enseignants se regroupent dans l’association Ecole de Riom

pour se former ; dans un second temps elle évoluera vers le CMGE (Collège

des Médecins Généralistes Enseignants).

En 1990, le législateur prenant acte d’une différence de niveau entre les

médecins passant un CES et les internes titulaires des mêmes spécialités, les

CES sont supprimés et l’internat redevient la filière obligatoire de formation.

Les internes sont tenus de faire des stages dans les hôpitaux périphériques.

Les règles administratives du stage auprès du praticien changent en 1994 :

de facultatif, le stage devient obligatoire pour une durée d’un semestre à

compter du 01/01/1995.

Le décret n° 97-494 du 16/05/1997 modifiant le décret n° 88/321 du

07/04/1988 prononce le passage du troisième cycle à deux ans et demi ; le

stage auprès du praticien pour les médecins généralistes se réalise entre le

deuxième et le quatrième semestre et passe officiellement de 20 demi-

journées à six mois. Le stage se passe en supervision directe (l’étudiant

prend la place du médecin durant les consultations, mais le médecin est

présent et peut donner son avis) avec progressivement un début de

supervision indirecte. Mis en application à la rentrée 1997, les études

passent à une durée de huit ans et demi.

En 2000, les stages hospitaliers sont modifiés dans leurs formes : temps

plein pendant 2 mois puis cours à la faculté pendant 2 mois pour les D2 et

D3.

En 2001, la réforme du deuxième cycle crée les modules multidisciplinaires,

à la place des études par organes. 12 modules sont à valider.

La loi de janvier 2002 intègre la médecine générale dans les spécialités

médicales. La durée est de trois années, les études passent à neuf années. Le

stage auprès du praticien doit être réalisé durant la deuxième ou la troisième

année du cycle. Un second stage appelé SASPAS est officialisé, il est réalisé

durant le sixième et dernier semestre. Durant ce stage l’étudiant passe de la

supervision directe à la supervision indirecte (l’étudiant est seul avec le

patient, le maître de stage doit être joignable à tout moment). Une analyse

des cas est réalisée en fin de journée par le maître de stage.

En 2004 la loi précise également les modifications de l’internat et introduit le

passage de l’examen classant national (ECN). Son application se fera en

2004. Ce sont les résultats de cet examen qui ouvrent le choix des

spécialités. Les premiers ont toutes les possibilités, les derniers ont un choix

restreint. Cette situation entraîne de la part des étudiants un refus de choix

et certains repassent l’ECN l’année suivante pour tenter d’obtenir la

spécialité convoitée. Dans ces conditions la médecine générale est souvent

laissée pour compte, expliquant en partie le déficit actuel.

Depuis cette date les étudiants en médecine font partie des rares étudiants à devoir

passer deux concours obligatoires durant leurs études.

Au fil des années, les études se sont modifiées.

Dans les années 1950 le cours magistral était d’autorité à la faculté. Les

matières s’enseignaient selon les sciences fondamentales : l’anatomie était

regroupée sur deux ans, la physiologie, la chimie, la biochimie, l’histologie,

l’anatomopathologie, la biologie. Les pathologies étaient déclinées en

pathologie médicale, chirurgicale, obstétricale.

À partir de 1970, les études sont déclinées en certificats obligatoires. Ces

certificats sont orientés par organes : cardio, pneumo, gynéco, etc. De

nouveaux certificats apparaissent : génétique, réanimation, séméiologie,

gériatrie, soins palliatifs. Les facultés peuvent créer des certificats optionnels

comme la sexologie. L’étudiant doit valider un certain nombre de certificats

durant le deuxième cycle, pour passer dans le troisième cycle.

Vient ensuite, à partir de 2001, la fin des certificats et l’apparition des

modules multidisciplinaires. Ces modules deviennent transversaux, comme :

« de la conception à la naissance » ou « l’athérosclérose » comprenant toutes

les pathologies vasculaires, cardiaques ou périphériques (AVC). Tous les

organes sont étudiés en même temps avec leur physiologie, et les pathologies

secondaires et environnantes.

D’autre principes sont évalués : les canadiens, très en avance, proposent un

sujet aux étudiants, 8 à 15 jours avant le cours ; ceux-ci doivent s’informer

et préparer le sujet pour le présenter. Le professeur réalise une synthèse en

fin de séance. Ce type de travail a l’avantage d’entraîner une meilleure

motivation, et une mémorisation plus importante et plus rapide.

À partir de 1985 les enseignements de médecine générale existent dans les

facultés et sont réalisés par des médecins généralistes associés ou non à des

institutionnels de la faculté. Ces enseignements ont un but pratique et sont

basés sur des cas cliniques, avec des méthodologies comme le Phillips 6X6 -

méthode d’animation avec travail en groupes de 6 (6 minutes pour répondre

à une question dans le groupe - 6 minutes pour mettre les réponses en

commun). Les structures de ces cours se sont modifiées dans le temps et

sont devenues plus organisées, avec des canevas précis d’objectifs.

Dernière évolution dans l’histoire : la formation médicale continue. Depuis

très longtemps (vers les années 60) des associations de FMC existent. Elles

étaient l’émanation du syndicat unique de l’époque : la CSMF. Le principe

était simple : réunion le soir d’un groupe de médecins avec un spécialiste, et

très souvent un laboratoire pharmaceutique qui sponsorisait la réunion.

L’association organisait une séance par mois sur des sujets prédéfinis par les

organisateurs. À cette époque tous les médecins se connaissaient, les

relations entre confrères étaient très confraternelles. Ces réunions

permettaient de former des groupes soudés. Le défaut, pour certains, restant

l’omniprésence des laboratoires.

Au fil des temps, on a constaté une désaffection des jeunes médecins à ce

type de réunions. Le nombre de participants a diminué. D’autre part, aucune

validation ou contrôle des connaissances existait.

En 1997 le gouvernement rend la FMC obligatoire, mais sans contrôle ! Elle

propose des réalisations différentes :

Les formations type FPC, indemnisées sur 1 ou 2 journées, avec un

grand sujet, plusieurs intervenants et des réunions avec diverses

formes : séances plénières, travaux pratiques, jeux de rôles,

synthèses.

L’EPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles) basée sur

l’autoévaluation des dossiers des médecins, sur une ou plusieurs

pathologies.

Ces deux méthodes seront exposées plus amplement dans une autre partie de cet

ouvrage.

IV - Etat des lieux

1. La PACES (Première Année Commune aux Etudes de Santé)

Dr Gérard LAGARDE

Nous voilà maintenant, fort du diplôme de fin d’études secondaires, au cœur du

problème des études médicales proprement dites ; nous pourrions dire au début

des hostilités, car il y a nécessité d’une grande continuité dans l’effort pour passer

ce nouveau cap qui, s’il est un tronc commun pour quatre métiers de santé :

médecine, maïeutique, odontologie et pharmacie, est aussi la porte d’entrée

obligatoire et irrémédiable pour espérer devenir médecin.

Cette PACES, mise en œuvre à l’automne 2010 a été conçue devant l’évolution

rapide de la pratique et de l’environnement de l’acte médical. 95 % des étudiants

sont issus du baccalauréat S.

C’est une préface à l’exercice partagé faisant intervenir des professionnels de santé

aux compétences variées, au bénéfice d’un malade mieux informé et plus

participatif aux décisions qui le concernent.

L’attractivité sur le monde étudiant reste forte. En 2010, 54 178 inscrits pour

12 662 places dans les quatre filières.

Dans certaines facultés l’enseignement se fait par module ; on va ainsi aborder

l’anatomie de la tête et du cou (ce qui est nouveau et pas le plus simple pour

commencer !) ainsi que l’étude des appareils du corps humain avec leurs aspects

morphologiques et fonctionnels : la physiologie, la biologie cellulaire, l’histologie. Un

module est consacré à la bio statistique, l’informatique…. Les mathématiques de

l’année précédente vont se révéler bien utiles. La thérapeutique et le médicament

sont également abordés, dans le cadre d’une simple initiation.

Le module le plus inquiétant, pour le nouvel étudiant, c’est le dénommé « Sciences

humaines et sociales », ou « Santé, Société, Humanité », selon les facultés où il est

enseigné depuis 15 ou 20 ans. Inquiétant parce qu’il peut représenter jusqu’à 20 %

de la note d’un semestre.

Par contre c’est, pour nous ordinaux, une partie fort intéressante pour la

construction du futur médecin. Il s’agit de développer un esprit de réflexion autour

des questions de santé dans le cadre de la société ; on l’y aborde sous l’angle du

droit, de l’histoire de la médecine, de la déontologie et la bioéthique : à qui

appartient le corps humain ? Le statut de l’embryon, du fœtus, du nouveau-né…

Questions ô combien d’actualité !

Les thèmes traités dans ce module en font une partie sensible de l’enseignement de

cette première année, sans doute plus favorable à l’esprit des jeunes filles qu’à celui

des jeunes garçons (féminisation de la médecine ?). Cet enseignement sera

poursuivi au moins en PCEM2, voire en DCEM1.

Cette PACES est donc une année très riche, vue sous l’angle de l’acquisition des

connaissances fondamentales en médecine. Elles sont envisagées dans un autre

chapitre.

Ceci étant, on peut relever certains points négatifs :

Fréquente utilisation de la vidéo transmission supprimant toute relation directe

enseignant-enseigné.

Complexité du concours du 1er semestre affecté de coefficients différents pour

une même matière selon la filière choisie.

Complexité du concours du 2ème semestre avec modules d’enseignements

spécifiques à leur filière et enseignement d’un tronc commun à l’origine

d’examens spécifiques ou se recouvrant.

Plus qu’un régulateur démographique, la principale caractéristique de la PACES est

sans doute une mutualisation des moyens d’enseignement entre les étudiants des

diverses professions de santé.

L’arrêté du 8 avril 2013 (voir annexe page 142)

2. ECN – Epreuves Classantes Nationales

Dr Bernard DECANTER

Le deuxième cycle est validé par le CSCT (certificat de synthèse clinique et

théorique). Il se passe en 2 parties : théorique et pratique. Il permet de passer

l’ECN, examen écrit réalisé dans des centres régionaux, avec des questions

nationales rédigées. Le programme est transversal, comme les études, il comporte

3 grandes parties :

la première : les modules, au nombre de 11, regroupant les grands thèmes de

la médecine allant de la conception à la naissance à la synthèse clinique et

thérapeutique ;

la seconde : maladies et grands syndromes ;

la troisième : orientations diagnostiques.

Le résultat est national, le choix également.

Second concours pour l’étudiant, c’est lui qui va orienter ce dernier vers une

spécialisation quasiment définitive. Le choix sera, en principe, volontaire mais avec

une restriction sur les propositions qui ne correspondent pas toujours aux envies

des étudiants ; il se fait malheureusement souvent par défaut vers la médecine

générale ou d’autres spécialités. L’orientation globale est faite, par le législateur et

les économistes de la santé selon des critères parfois discutables. Certains

étudiants n’hésitent pas à repasser le concours l’année suivante pour obtenir un

choix volontaire.

3. Stage chez le praticien

Dr Gérard LAGARDE

Bernard DECANTER, dans l’historique des études médicales a décrit le parcours

pour le moins chaotique de la réglementation des stages en secteur libéral depuis

plus de trente ans, ce qui explique en partie la désaffection constatée des jeunes

dans ce secteur.

Des points d’optimisme sont à souligner :

Les collèges d’enseignants de maître de stage

Les stages en ambulatoire ont peu à peu fait le plein avec pour avantage pour le

responsable du stage :

d’une activité partagée et plus sécurisée ;

d’une prospective d’un collaborateur libéral ou d’un futur associé ;

de la lutte contre l’épuisement professionnel ;

d’une participation indirecte à une vocation libérale.

L’accueil pour la première fois, en 2012, d’internes en stage dans les cliniques :

palliant ainsi une saturation des facultés et des hôpitaux publics ;

permettant aux futurs chirurgiens une expérience de formation dans le

privé et de pratiquer des gestes techniques nouveaux surtout développés

dans le secteur libéral.

L’extension de cet accueil devrait pouvoir se faire dans les cabinets des

spécialistes libéraux.

Parution d’un arrêté relatif au régime des stages du 3ème cycle (4 février 2011)

concernant leur organisation et leur validation et d’un arrêté concernant le rôle

de la commission d’évaluation des besoins de formation et de la commission de

subdivision (au nombre de 29) d’internats existants au sein des interrégions.

Sur proposition de la commission de subdivision, l’ARS agrée les lieux de stage

et les maîtres de stage pour une durée de cinq ans maximum. Une liste

semestrielle de ces postes est offerte au choix des internes par l’ARS.

L’arrêté précise aussi les modalités, pour l’interne, d’un changement de son pré-

choix de spécialité nommé « droit au remords » dans le cadre de son UFR (Unité

de Formation et de Recherche).

Le ministère de la santé s’est engagé en novembre 2011 :

À ce que tous les étudiants aient accès au stage de médecine générale du

2ème cycle.

À renforcer la place des stages en cabinet de ville afin que d’ici 5 ans « la

durée des stages pratiques en médecine ambulatoire représente 30 % du

temps de la formation des futurs médecins ».

Il faut préciser que dans certaines facultés il y a 3 stages chez le praticien en MG :

un dans le 2ème cycle et deux dans le 3ème cycle (en 2ème année 6 mois et le SASPAS

6 mois en 3ème année).

4. Le DPC

Dr Gérard LAGARDE

La FPC instituée par la convention des libéraux en 1990 est devenue légale en 1996

par l’ordonnance Juppé sous le nom de FMC. L’EPP (Évaluation des Pratiques

Professionnelles) pour tous les médecins a été créée par la loi n° 2004-810 du

13 août 2004 relative à l'assurance maladie.

Dans son article 59, la loi HPST (21/07/2009) a prévu la substitution de la FMC et

de l’EPP par le DPC, dispositif actuellement en vigueur.

Le DPC est une obligation pour tous les médecins (de tout statut) et les autres

professionnels de santé tout au long de leur carrière.

Les programmes et méthodes pédagogiques sont établis par la HAS. Ils sont

dispensés par des organismes dont la compétence, l’indépendance et la

transparence auront été vérifiées et régulièrement contrôlées.

Le DPC remplace les actions ponctuelles de formation et vise un programme

continu dans le temps à intégrer à la pratique habituelle de chaque professionnel. Il

s’agit d’une obligation individuelle qui s’inscrit dans une démarche permanente.

Trois structures définissent le DPC :

4.1.1 L’organisme gestionnaire du DPC : OGDPC

Approuvé par l’arrêté du 19 avril 2012 portant approbation de la convention

constitutive du groupement d’intérêt public « Organisme Gestionnaire du

Développement Professionnel Continu » entre l’Etat et l’assurance maladie.

Composé de représentants de l’Etat, de l’Assurance Maladie, des

professionnels de santé et employeurs.

Assure la maîtrise d’ouvrage.

Organise le financement.

Contrôle les organismes de DPC et propose les orientations.

4.1.2 Les Commissions scientifiques indépendantes (CSI)

Chargées :

D’évaluer les organismes de DPC.

De donner des avis sur les orientations et méthodes de DPC.

D’établir la liste des diplômes universitaires : DU, DIU, validant le DPC.

Formées de 27 membres titulaires :

22 représentants pour les conseils nationaux des spécialistes (dont 5 pour la

médecine générale)

3 personnalités qualifiées.

1 représentant pour le CNOM.

1 représentant pour la Conférence des Doyens.

4.1.3 La FSM (Fédération des Spécialités Médicales)

Approuve les méthodes de DPC.

Elabore les programmes par spécialité.

La HAS valide les méthodes.

Le contrôle de l’obligation du DPC sera assuré par les conseils départementaux en

gérant les attestations annuelles de chaque médecin, en aidant et en conseillant en

cas de difficultés mais en sanctionnant les récalcitrants d’insuffisance

professionnelle, si nécessaire.

Le DPC devrait renforcer la structuration de la profession au niveau des spécialités

et aider à la cohérence du corps médical face à l’afflux de médecins à diplôme

étranger.

Le décret d’application est paru le 30 décembre 2011.

Arrêté du 26 février 2013 fixant la liste des orientations nationales du DPC des

professionnels de santé pour l’année 2013.

Pour 2013, l’enveloppe financière est fixée à un maximum de 3 700 euros par

médecin, l’obligation de DPC étant annuelle.

Les principales préoccupations de la HAS consistent à ne pas détruire ce qui

fonctionne, à ne pas complexifier le dispositif et à impliquer toutes les professions

et tous les modes d’exercice.

Six grandes orientations nationales sont retenues :

1. Améliorer la prise en charge des patients (explication du parcours de soins,

étude clinique ou épidémiologique)

2. Renforcer la relation entre professionnels de santé et patients.

3. Faciliter les relations directes entre professionnels.

4. Aider à l’implication des professionnels de santé dans la qualité et la sécurité

des soins et dans la gestion des risques.

5. Participer à l’amélioration de la santé environnementale.

6. Contribuer à la Formation Professionnelle Continue des salariés : économie

et gestion des entreprises, bilan de compétence, validation des acquis de

l’expérience (VAE).

Une quarantaine de programmes de DPC sont proposés par le Ministère de la

Santé.

Dernière étape dans les évaluations non plus pour les étudiants, mais pour les

médecins : Le DPC. Indépendamment des règles de fonctionnement expliquées

antérieurement, il est prévu dans les textes que l’on contrôle les étapes réalisées par

les médecins. Tous les médecins sont concernés, et ce seront les conseils

départementaux de l’Ordre qui devront vérifier et valider tous les 5 ans la situation

de chaque médecin. Toutes les spécialités et toutes les pratiques seront suivies.

Cela entraînera un travail supplémentaire considérable et difficile pour tous les

conseils. Comment, par exemple, valider le DPC d’un médecin de caisse ?). Les

conseils pourront prendre des mesures coercitives pour que le suivi soit correct.

V - Les différents aspects de la transmission

1. Les motivations

Dr Jean-Yves BUREAU

Avant d’aborder les différents aspects de la transmission, il nous paraît

indispensable de connaître les motivations de l’enseignant et de l’enseigné, mais

aussi de savoir pourquoi la transmission du savoir en médecine entre le médecin et

l’étudiant pendant les études médicales, entre les médecins eux-mêmes tout au

long de leur carrière, entre les divers professionnels de santé, est nécessaire pour

l’apprentissage et leur amélioration au service des patients.

1.1 De l’enseigné

Dr Jean-Yves BUREAU

Pour que la transmission soit réussie, comme d’ailleurs dans toute pédagogie, la

motivation et l’envie de celui qui transmet mais aussi de celui qui reçoit sont

nécessaires.

Il est utile de rappeler l’étymologie du terme motivation. Ce terme vient du latin

« movere » qui signifie se déplacer, être en mouvement. Cela signifie que la

motivation est supposée être le début et la source de tout mouvement ou activité.

Elle est conçue comme ayant les rôles importants suivants :

la motivation est le moteur qui assure le démarrage d’une activité (par

exemple l’apprentissage) ;

la motivation indique la direction de l’activité et assure la persévérance.

La transmission du savoir en médecine implique la notion de motivation qui est le

moteur de l’apprentissage pendant les études médicales mais aussi tout au long de

la vie professionnelle du médecin. Les échanges entre le professeur de Faculté et

l’étudiant, entre les médecins de diverses spécialités, entre le médecin et les

professionnels de santé sont indispensables et doivent se faire dans la réciprocité.

Les facteurs de la motivation de la transmission de celui qui reçoit sont tout

d’abord :

le besoin d’appartenance à une profession ;

le besoin d’estime de soi et des autres ;

et enfin le besoin d’apprendre.

Cette soif d’apprendre apparaît comme une nécessité intellectuelle vitale et répond

au désir de satisfaire sa curiosité. Mais il faut affirmer aussi que le prestige d’un

concours difficile et le désir d’occuper une position sociale encore privilégiée, l’envie

d’exercer réellement la profession de médecin devrait être la motivation principale

lors des études de médecine. Cela conditionnera l’appétence de savoir, mais aussi,

sans doute, de transmettre.

Cette soif d’apprendre apparaît comme une nécessité intellectuelle vitale et répond

au désir de satisfaire sa curiosité. D’autres facteurs, tel que l’intérêt financier,

peuvent intervenir dans cette motivation, cependant, il est principalement considéré

que celle-ci est liée au contexte personnel mais aussi professionnel et social.

1.2 De l’enseignant

Dr Bernard DECANTER

Le monde enseignant, des CHU en particulier, est le principal concerné et nous

pouvons aussi ajouter les personnes qui ont accumulé au cours de leurs carrières

une expérience et des connaissances qu’elles veulent partager. Une partie de ces

connaissances ne peut se formaliser comme telle, à travers ce que l’on apprend à

l’école, à la faculté ou à l’hôpital. Il faut, en effet, réussir à transmettre les gestes

professionnels nés de l’expérience, les petits trucs qui font gagner du temps et de la

méthode.

L’enseignant ou le transmetteur trouve dans la transmission de son savoir, une

reconnaissance personnelle. Tout d’abord sa situation va le faire reconnaître à un

poste qui ne peut que valoriser sa carrière et son ego personnel. D’autre part, en

envisageant de transmettre ses connaissances personnelles, cela le poussera à les

réactualiser et les confirmer dans leurs valeurs. Cela améliorera ses propres

pratiques.

1.3 La nécessaire transmission des valeurs

Dr Bernard DECANTER - Dr François WILMET

On ne peut imaginer une non-transmission dans ce domaine.

De tout temps et en tout endroit de la planète, les métiers normalement structurés,

sont l’objet d’une pérennisation de fait.

La nostalgie nous fait entrevoir des vieux métiers, qui ont périclité, dans des livres

modernes avec moult photographies anciennes. Mais ce sont des activités qui ont

pu avoir une importance à une certaine époque et qui ont été supplantées,

généralement par l’usinage, depuis le développement de l’industrie aux XIXème et

XXème siècle.

Le métier de médecin ne fait pas partie de ceux-là ; il a toujours eu cours. Voyez ce

que l’on en dit dans l’historique. Il y a eu, de tout temps, des élèves et des maîtres

pour soulager la douleur en ce bas monde. Et bien sûr qu’il est nécessaire de

continuer, la question ne se pose pas !

Nous devons transmettre car nous sommes les garants des bases indispensables

pour notre exercice médical. Dans le cadre de la déontologie nous allons vous

donner quelques exemples :

Le secret (article R. 4127-4 du CSP) s’impose à tous, dans l’intérêt des

patients. Le médecin ne doit pas divulguer ce qui lui a été confié, mais aussi

ce qu’il a vu, entendu, ou compris. Dans notre comportement, à nous

praticiens ou enseignants, tout doit montrer que cette notion est essentielle.

Les dérogations doivent en être parfaitement connues, pour pouvoir mieux

encore le respecter.

L’indépendance professionnelle (article R. 4127-5). Le médecin doit

prendre ses décisions par le jugement de sa conscience et les références à ses

connaissances. Cela aussi doit être parfaitement divulgué à tous nos

successeurs.

Le respect du patient, sans discrimination (article R. 4127-7). Il est très

important que l’étudiant en prenne conscience dès le début de son activité.

Nous savons bien, dans nos conseils départementaux, que c’est souvent

l’objet de plaintes ou tout au moins de doléances de la part de patients.

Une autre valeur essentielle est celle de l’obligation d’entretenir ses

connaissances. Ce n’est pas en début de carrière qu’il faut le rappeler, mais

plutôt en fin, lorsque le praticien, fort de sa pratique, pense qu’il n’en a pas

besoin… À bon entendeur !

Enfin le tact et la mesure qui a fait l’objet d’un récent débat au niveau de

l’institution, et que le pouvoir politique s’est réapproprié. C’est une valeur

importante à ne pas négliger dans la transmission.

Cette transmission est une nécessité et une obligation pour tous les médecins.

2. Qui transmet et à qui ?

Dr Bernard DECANTER

2.1 Qui transmet

Que signifie transmettre ?

Qui transmet à qui ?

Qu’est-ce que l’on transmet ?

Comment transmet-on ?

Pourquoi faut-il transmettre ?

Le dictionnaire nous apprend que «transmettre» vient du latin «transmittere» qui

signifie : envoyer de l’autre côté. C’est l’action de faire passer d’une personne à une

autre un bien, une parole, un écrit ou une connaissance. C’est donner quelque

chose de soi à un autre.

Qui sont les protagonistes de cette transmission en médecine ?

Un étudiant, en arrivant en faculté de médecine, n’a pas de véritables notions

médicales. Les motivations des inscriptions en première année d’études PACES des

lycéens de terminale sont diverses : l’altruisme et la curiosité scientifique,

l’appétence pour les matières scientifiques sont les premières invoquées, mais il y

en a beaucoup d’autres, notamment financières !

Les universités seront les premières instances pour transmettre le savoir. Ce sont

principalement des médecins qui dispensent les cours. Cependant les universités

dépendent du ministère de l’éducation nationale. Ces médecins sont soit internes,

chefs de clinique ou praticiens hospitaliers et dépendent du ministère de la santé. Il

ne faut pas oublier les PU-PH qui sont à la fois professeurs-enseignants et

médecins hospitaliers. Ils dépendent des deux ministères. Le ministère de

l’éducation nationale n’est donc pas la seule tutelle dans la transmission du savoir

en médecine.

Tous ces médecins font partie d’une chaîne enseignés-enseignants. Les premiers

deviennent les seconds et cette continuité dans la formation est un élément

fondamental pour la transmission des savoirs. Elle associe des cours théoriques

(séméiologie) et la pratique en milieu hospitalier. Cette diversité est essentielle pour

découvrir la diversité de nos pratiques.

Les enseignants de la faculté suivent tous la hiérarchie hospitalière. Certains

étudiants commencent très vite : les TP d’anatomie de première année sont gérés

par des étudiants de deuxième année ou de première année du deuxième cycle.

C’est tout au long du deuxième cycle que l’étudiant apprend et se forge des

connaissances ; avec parfois une appétence particulière pour une discipline après

les stages effectués. Il pourra alors choisir selon son rang lors des résultats à

l’examen classant national.

Après l’ECN les internes forment les étudiants hospitaliers qui viennent dans le

service : formation pratique à l’hôpital, mais aussi cours théoriques à la faculté.

À l’étape suivante, le clinicat, ces derniers ont une fonction de formation. Guidage

des internes dans leurs pratiques, ainsi que les étudiants hospitaliers. Tous les

chefs de clinique donnent des cours en faculté, souvent dans leur spécialité. Depuis

maintenant 6 ans, des spécialistes en médecine générale peuvent devenir chefs de

clinique ; ils sont nommés par les départements de médecine générale dans les

facultés. Ils donnent des cours, mais font aussi de la recherche en médecine

générale et préparent des thèses de médecine générale avec les étudiants.

Après l’internat et/ou le clinicat, deux options possibles :

soit sortir du cadre hospitalier et travailler dans le libéral. À ce jour, les

médecins spécialistes libéraux n’ont pas de statut de formateur vis-à-vis des

étudiants, sauf en médecine générale où ils peuvent devenir maîtres de

stages, et enseignants dans le troisième cycle. Ces pratiques n’existent pas

encore dans les autres spécialités. C’est une orientation qui devrait évoluer

dans le temps avec l’ouverture de stages pratiques hors des services référents

chez les autres spécialistes. Cependant, nous le verrons plus loin, les

médecins spécialistes ont un rôle important à jouer dans la formation

continue, et dans le DPC ;

soit rester dans le milieu hospitalier, en devenant PH. Pour cela il pourra

faire des publications avant de passer les concours. Ces études se passent en

général dans les services avec l’aide et le travail des internes et étudiants

hospitaliers.

Certains continueront vers une carrière universitaire : passage de l’agrégation et le

professorat. La difficulté de cette voie reste la très discutable progression

hiérarchique. De nombreux chefs de clinique pour un seul chef de service ! Et dans

cette progression tous les coups sont permis, comme en politique.

Malgré cela, nous avons tous connu des professeurs au charisme et expérience

extraordinaire. Il est vrai que si nos études remontent aux années 70, certains

professeurs avaient eu un parcours très particulier. Ils avaient fait de la médecine

générale avant de faire leur spécialité et cela leur donnait une connaissance et une

ouverture d’esprit exceptionnelle qu’ils savaient transmettre à leurs étudiants.

D’autres étaient par contre trop imbus de leur personne en évoluant vers le

mandarinat.

Toujours dans le milieu hospitalier, d’autres personnes transmettent aux étudiants

une partie de leur savoir : les professions médicales et paramédicales que l’on

rencontre dans les services.

Les premiers sont les infirmiers. Avec qui allons-nous apprendre à faire des

injections IM ou IV, faire des prises de sang, et faire des pansements après

nettoyage d’une plaie ? Si nos dévoués infirmiers n’étaient pas là, il faudrait les

inventer ! Ils restent les soignants les plus proches des patients, avec un abord

relationnel direct qui nous informe sur l’état du patient. Ils nous donnent des

informations que le médecin ne pourrait obtenir sur un examen malheureusement

trop rapide. Toutes ces choses pratiques nous sont expliquées par le personnel

soignant.

Il en est de même avec les aides-soignants, qui savent comment bouger un patient,

le laver, ou l’empêcher de tomber.

Autre exemple majeur : les diététiciennes. Elles nous apportent des notions que l’on

n’apprend pas, ou que nous ne maîtrisons pas bien. Entre la valeur calorique d’un

aliment, son coefficient glucidique et son apport en matières grasses, les

diététiciennes font une gymnastique qui permet de proposer aux patients un régime

qui n’est pas déficitaire, et surtout qui calme leur faim. Leur apport est

indispensable aux bons soins.

Enfin les kinésithérapeutes. Profession, elle aussi très proche des patients, avec un

contact direct et physique que les médecins ne pratiquent plus suffisamment. Les

techniques de travail permettent de faire développer certains muscles, et ainsi

améliorer de nombreuses fonctions. Ils peuvent nous prévenir de certaines

évolutions qui font modifier le diagnostic et le traitement. Si l’on connaît les

principes d’une rééducation, ils nous apportent la méthode. Certaines évolutions

comme l’ostéopathie poussent un peu plus la recherche étiologique par l’examen et

les mouvements. Les médecins devraient plus se former dans ce sens.

Certaines spécialités nous font rencontrer d’autres professions médicales comme

les sages-femmes. L’obstétrique est leur domaine, alors que le médecin généraliste

en a perdu la pratique, pour de discutables questions juridiques de responsabilité,

ou de protection d’activité par les spécialistes. Les sages-femmes nous montrent le

b.a.-ba de la pratique, avec l’examen clinique de la femme enceinte, la surveillance

de la grossesse et de l’accouchement.

En bref, l’hôpital est un lieu où les connaissances se croisent, chacun tirant profit

de ce que l’autre peut lui apporter et réciproquement. L’hôpital est un lieu où l’on

travaille en groupe et cela favorise les échanges entre professionnels. C’est très

positif, mais cela limite l’autonomie personnelle or, il est indispensable, dans nos

professions, de savoir prendre des décisions rapides et parfois seul devant son

patient. Cet exercice collectif est certainement une des raisons de la préférence

actuelle des jeunes médecins pour continuer de travailler en équipe, notamment

dans un milieu hospitalier, et de ne pas s’orienter vers l’exercice libéral plus ou

moins solitaire qui leur fait peur.

Cependant la médecine libérale de premier recours a aussi ses réseaux et ses

modes de transmission du savoir. Le cabinet médical de groupe est déjà un moyen.

La présence d’associés permet de demander un avis rapide sur une situation

délicate, y compris pendant la consultation. Il en est de même avec les spécialistes.

Il est très important d’avoir un réseau de correspondants que l’on connaît, et avec

lesquels on peut avoir un avis très rapidement, sans attendre deux mois pour une

réponse.

Les réunions confraternelles, avec un intervenant extérieur, restent cependant de

bons moyens pour la diffusion du savoir. De nombreuses questions sont posées et

pas seulement sur le traitement proposé. Tout cela transmet des informations,

entre l’intervenant et entre les médecins invités. Il serait dommage que ce type de

réunions ne puisse plus se faire, notamment pour des raisons de conflits d’intérêt

avec les laboratoires (qui devront être déclarés clairement par l’intervenant). Il en

est de même pour les réunions classiques de FMC « ancien régime ». Rien ne

remplace ce type de réunion actuellement.

Cependant se développent de nos jours des maisons de santé pluri-professionnelles.

Ces structures permettent des échanges qui se font aussi bien entre médecins

qu’entre médecins et paramédicaux.

N’oublions pas, les échanges par courrier, par mail ou par téléphone avec les

correspondants spécialistes.

N’oublions pas également le deuxième professionnel de santé qu’est le pharmacien ;

il délivre les médicaments, mais aussi en explique la prise. Parfois il est consulté

avant le médecin, pour donner un avis et orienter vers une prise en charge

médicale. Un bon partenariat avec le pharmacien est obligatoire, même si parfois

des problèmes surgissent. Notamment pour le suivi de certaines pathologies,

comme les derniers décrets les autorisent.

Venons-en maintenant au DPC. Celui-ci est officiellement légalisé depuis le décret

du 30 Décembre 2011. S’il est appliqué, il modifiera le suivi des médecins. Nous

l’avons traité antérieurement dans cet ouvrage. Des médecins devront se former

pour guider les formations et les évaluations des autres médecins, et cela dans

toutes les disciplines. Les associations de FMC doivent faire valider leurs formations

pour que les médecins en profitent.

Autre élément important dans la transmission du savoir : la maîtrise de stage et les

enseignements de médecine générale. Depuis la réforme du troisième cycle en 2002,

les collèges d’enseignants de médecine générale se sont développés dans toutes les

facultés. Parallèlement ont été créés des départements de médecine générale dans

les facultés avec nomination de professeurs. Ils supervisent tout le troisième cycle

de MG. Les cours sont réalisés par des médecins généralistes libéraux associés ou

non à des PU-PH selon les facultés. Ils apportent aux étudiants un mode de travail

et de fonctionnement très différent des suivis hospitaliers. Comment prendre en

charge la « bobologie » et les pathologies saisonnières ! Les cours et les stages

auprès des praticiens sont indispensables. L’étudiant peut prendre en compte une

notion qu’il ne connaît pas : le coût de la médecine pour le patient et pour la

sécurité sociale.

Pour réaliser cela, il faut des maîtres de stages et des enseignants. Beaucoup de

médecin ont peur de se lancer dans cette voie. Ils pensent, à tort, que la présence

d’un stagiaire leur fera perdre du temps et des patients. C’est totalement faux. Le

stagiaire leur donne un statut de « Maître » et la présence d’une tierce personne est

généralement facilement acceptée. La consultation n’est pas réellement plus longue.

De plus, le stagiaire peut apporter au médecin une vision différente sur un

problème, et ainsi transmettre au médecin son propre savoir.

Il est bien évident que ces fonctions demandent une formation pour correspondre

aux normes minimales. Cette formation fait partie de cette ligne continue du

formateur qui va former, et ce dernier deviendra à son tour formateur. Cela

s’appelle la spirale du savoir.

Nous retrouvons cette spirale dans les groupes de pairs. Un groupe de médecin se

réunit pour évoquer des pathologies et leurs prises en charges selon un protocole

établi :

un médecin expose le cas d’un patient, et sa prise en charge ;

le cas est choisi par un tirage au sort : exemple : le troisième patient vu ce

jour ;

la prise en charge est analysée et les membres donnent leur avis. Tous les

membres du groupe s’aident et se transmettent leurs connaissances. En

aucune façon, il n’est exprimé une critique de la prise en charge. Le but n’est

pas de critiquer, mais de faire progresser. Le modérateur doit veiller à

l’absence de dérapage.

2.2 A qui transmettre

Comme il a été dit précédemment, la transmission fait partie d’un cycle. On

commence par recevoir, pour, dans un deuxième temps, informer, éduquer,

transmettre nos connaissances aux autres. On serait donc tenté de répondre à cette

question par un mot simple : à tout le monde. Cependant l’étudiant sera toujours

l’élément prioritaire, ainsi que le patient (nous n’en parlerons pas dans ce travail

afin de limiter notre domaine de recherche). Notre rôle de senior est donc primordial

pour faire évoluer cette chaîne continue. La création du tutorat dans le troisième

cycle des études médicales, est un moyen fort, pour stimuler cette situation. Nous

le verrons dans le « Faire Savoir ».

3. Que transmettre ?

3.1 Le savoir nécessaire à l’exercice

Dr François WILMET

L’élève de classe terminale des années 2010 qui envisage de « faire sa médecine »

sait bien qu’il est au pied d’une montagne, qu’il va falloir gravir avec beaucoup

d’efforts et d’abnégation, car les études médicales évoluent dans un cursus d’une

bonne dizaine d’années, ponctuées par deux concours, l’un en fin de première et le

second en fin de sixième année ; c’est une exception dans l’université française ou

les filières des grandes écoles.

La définition du nom « savoir » varie très peu selon les différents dictionnaires ; on

peut retenir celle du Larousse :

« Ensemble cohérent de connaissances acquises au contact de la réalité ou par

l’étude ». C’est celle qui correspond le mieux au sujet qui nous importe, le savoir

médical.

Son origine latine, du verbe « SAPERE », avoir de la saveur, est très plaisante. On le

goûte, on l’apprécie. Mais en ce qui nous concerne, durant ces longues années

d’études, il faudra s’attendre aussi à des moments où son goût aura parfum

d’amertume !

Dans le cadre de sa définition, contrairement au Larousse, les dictionnaires Littré et

Quillet considèrent que le nom masculin « savoir » ne doit s’employer qu’au

singulier, c’est un concept global qui fait partie de l’unicité de l’être humain.

Dès le début de son année de baccalauréat scientifique, car il est bien connu qu’un

bac littéraire ne permettra pas de passer le cap du premier concours, le futur

lauréat devra acquérir un fort bagage en mathématiques, physique et biologie qui

servira de socle à son travail futur durant son année de PACES (Première Année du

Cycle des Études Scientifiques). Il devra également ne pas négliger le côté littéraire

de l’enseignement, car le médecin devra écrire des lettres, rédiger des certificats,

des expertises… plutôt sans faute d’orthographe, et avec un style qui soit

compréhensible.

Les cours de philosophie lui apporteront une culture permettant d’aborder l’année

suivante les « sciences humaines et sociales » ; ceux d’histoire et géographie ne sont

pas sans intérêt pour qui devra soigner plus tard des gens d’origines diverses et de

contrées différentes, parfois très éloignées et mal connues.

Comment ne pas souhaiter, à ce moment de la vie, une très bonne connaissance

d’au moins une langue étrangère, l’anglais. Elle sera d’un précieux secours, au

niveau européen et mondial, lors de congrès ou symposiums hors de nos frontières,

car c’est la langue la plus fréquemment utilisée. Ce n’est pas sans raison si des

cours d’anglais médical sont donnés en DCEM2. Mais plus tôt sera le mieux.

Aussi certaines langues mortes, en particulier le latin, donneront un plus au futur

carabin ; en l’occurrence il aura dû y penser plus tôt.

Nous voyons donc que toutes les parties du programme de terminale S devront être

travaillées de manière équivalente. Durant cette année-là, une méthode efficace de

travail intellectuel sera mise en place pour optimiser la capacité de mémorisation et

de compréhension, car l’effort intellectuel demandé sera quotidien. Une bonne dose

de courage sera nécessaire à sa réalisation et un succès au baccalauréat avec, au

moins, une mention Bien sera alors un gage de réussite pour l’avenir.

Au cours de cette dernière année d’études secondaires, pour obtenir un résultat

optimal, le futur étudiant devra également gérer ses loisirs. Une activité sportive est

souhaitable qui lui permettra de décompresser régulièrement. « Mens sana in

corpore sano »…

Après deux mois de vacances bien méritées l’étudiant va intégrer la PACES que

nous avons longuement décrite précédemment, et à l’issue de laquelle il faudra être

admis au concours…

Elle sera prolongée par la PCEM2 ou L2 (le stress du concours en moins), avec

l’anatomie dans son ensemble, enseignée en cours magistraux et travaux dirigés, la

physiologie, les sciences humaines et sociales, la génétique, les urgences,

l’histopathologie. Egalement la séméiologie générale.

Le début de l’enseignement au lit du malade commence en DCEM1, année

charnière, par des stages hospitaliers où l’étudiant est surtout spectateur ; mais il

apprend vite, voit, écoute, sent, touche.

Les quatre années du deuxième cycle sont consacrées à la pathologie et l’étude des

maladies, spécialité par spécialité, le rythme de l’acquisition de ce savoir médical

est alors moins brutal.

Mais, au bout du compte, que devra savoir à la fin de ses études cet étudiant qui, à

terme, va soigner ses congénères ? Nous n’aborderons ici que la connaissance

basique du médecin avant spécialité.

En cardiologie, l’utilisation du stéthoscope et de l’appareil à tension lui

permettra de découvrir une situation normale ou pathologique ; il saura

différencier les différents souffles cardiovasculaires, étiqueter les troubles du

rythme cardiaque et pouvoir interpréter une piste d’ECG. La reconnaissance

de couleurs anormales de la peau, de la présence d’œdèmes ou celle d’un

gros foie est primordiale à l’élaboration de son diagnostic. La thérapeutique

devra être bien expliquée, pour être comprise et possiblement gérée par le

malade (AVK).

Même si la radiologie, et l’imagerie en général, a révolutionné l’approche de la

pneumologie, il est encore possible de faire un diagnostic d’une pathologie

grave, tels OAP, pleurésie ou infection avec la percussion ou le stéthoscope.

En gastroentérologie une bonne vision anatomique des différents organes

aidera aux nombreux diagnostics. Il devra savoir rapidement faire le

distinguo entre l’hypochondriaque et le patient réellement atteint, sans pour

autant oublier que l’hypochondriaque peut devenir malade. Il devra toujours

être en quête d’une pathologie plus grave, et aussi ne pas passer à côté d’une

maladie nécessitant un traitement chirurgical en urgence ; l’ablation d’un

appendice ou d’une vésicule s’avérant quelquefois impérative rapidement.

Les mécanismes hormonologiques seront bien compris afin de gérer

l’endocrinologie et ses maladies si spécifiques ; hypo ou hyper, il faudra en

outre savoir expliquer avec précision au patient ce qu’il a et pourquoi on le

soigne de cette façon, en le mettant en garde contre ses propres décisions de

changement thérapeutique, dans la pathologie thyroïdienne en particulier.

C’est également le cas dans les maladies de système comme le diabète.

Le médecin saura aussi donner des conseils judicieux concernant la

nutrition, compte tenu de la montée de l’obésité en France, ou des

déséquilibres alimentaires de l’enfant.

Abordons la pédiatrie, voire simplement la puériculture. Actuellement, les

enfants sont pour la plupart en bonne santé. Il faudra néanmoins savoir les

examiner, utiliser les abaques pour suivre leur croissance, reconnaître les

petites malformations sans incidence sur leur santé et les dédramatiser, afin

de ne pas perdre la confiance des parents. Mais il faudra bien sûr être

capable de diagnostiquer une pathologie réelle, telle la déshydratation aiguë,

ou une infection par un germe grave.

En voyant les enfants, le médecin rencontre aussi les parents, généralement

la maman qu’il peut être amené à suivre au niveau gynécologique, ou

seulement pour sa contraception (n’oublions pas que les « générations » de

pilule sont devenues un casse-tête pour le médecin et ses patientes) ; il devra

être à même de détecter tous les petits troubles de la femme en activité

génitale, même si actuellement le gynécologue est devenu, de fait le

généraliste de la femme.

Une bonne connaissance des troubles musculo-squelettiques et la façon de

les gérer sera bien utile ; l’anatomie ne sera donc pas négligée et il faudra, là

encore, savoir interpréter l’imagerie qu’on ne manquera pas d’utiliser à bon

escient.

La néphrologie et l’urologie, l’hématologie feront partie du bagage obligatoire

du médecin, ne serait que pour pouvoir suivre son patient en collaboration

avec le spécialiste, et pouvoir ainsi lui expliquer sa ou ses pathologies, ainsi

que lui faire accepter certaines décisions qui vont s’imposer à lui.

Le système neuro-sensoriel, compte tenu d’une population vieillissante, sera

au cœur des préoccupations du médecin. Il devra aussi avoir été formé aux

situations d’urgence.

On pourrait également le savoir initié à la dermatologie, l’ORL, au moins

pour qu’il puisse « lire » une gorge ou un tympan pathologique, à la

stomatologie voire même à l’ophtalmologie…

Tout au long de son cursus il aura dû se sensibiliser aux résultats

biologiques et à de nombreux examens complémentaires, nécessaires à

l’avancée vers le bon diagnostic, ou le suivi de la pathologie.

Il ne faut pas oublier, dans cette déclinaison des nécessaires acquis, ce qu’il est

désormais convenu d’appeler « médecines non conventionnelles ». Cet enseignement

semble susciter l’intérêt d’un nombre croissant d’individus. Il en est ainsi des

médecines complémentaires, alternatives, douces, naturelles, parallèles, holistiques

ou traditionnelles, en opposition, ou en complémentarité, avec la médecine

allopathique d’ailleurs nullement menacée par de telles pratiques. L’homéopathie,

l’acupuncture, l’ostéopathie, la naturopathie, la réflexologie, la phytothérapie…

certaines reconnues en France, d’autres pas, mais très prisées dans d’autres pays,

sont enseignées dans certaines Facultés y compris les plus prestigieuses (Royaume

Uni : Harvard, Oxford, Allemagne, Suisse…). Il s’agit surtout, dans cet

enseignement, de les faire connaître aux médecins afin qu’ils puissent mieux

renseigner leurs patients sur les supposés avantages et les possibles inconvénients

de pratiques qui, amplifiées par le biais de médias, suscitent actuellement un

véritable engouement face notamment aux scandales récurrents concernant les

médicaments.

In fine, il faudra qu’il ait une expérience suffisante pour sentir la différence entre la

bénignité et le caractère de gravité d’une situation, et réagir en connaissance de

cause.

Au cours de ces longues années d’études le futur médecin aura à cœur de s’initier

en plus à l’informatique et à tout ce qui touche le système administratif du pays où

il exercera. Sans oublier l’anglais, langue internationale, qui permet de s’informer

de l’évolution médicale au niveau mondial. Félicitons-nous que les étudiants soient

maintenant préparer à la LCA, ou lecture critique d’un article, très importante,

lorsque l’on sait le nombre d’articles médicaux écrits chaque jour.

Au total, l’étudiant en médecine va passer une bonne dizaine d’années à façonner

son savoir médical et sa culture générale, nécessaires à l’exercice de son métier.

Néanmoins, cela ne s’arrêtera pas pour autant à ce stade. Durant toute sa vie

professionnelle il devra continuer de s’informer. Il devra encore apprendre, mais

aussi désapprendre, et réapprendre…

L’acquisition du savoir est chose quotidienne, c’est l’essence de la vie. Le

transmettre est un bonheur supplémentaire.

3.2 Le savoir-faire

Dr Virginio ELLENA

Comme il est illusoire de savoir lire sans connaître les lettres de l'alphabet, il

semble prétentieux de vouloir soigner un corps malade sans en connaître sa

structure exacte et son mode de fonctionnement à l'état normal, puis son

dysfonctionnement en cas de maladie.

L'approche du patient, l'appréhension correcte et aussi exacte que possible de son

état physique et mental nécessitent un certain nombre de "manœuvres", de

pratiques qui ne peuvent, pour être bien enregistrées et exploitables, qu'être

transmises de bouche à oreille par quelqu'un qui possède ce savoir-faire.

Savoir-faire qui est la compétence acquise par l'expérience dans les problèmes

pratiques pour l'exercice du métier de médecin; savoir-faire qui est aussi la

connaissance des moyens qui permettent l'accomplissement d'une tâche, en

l'occurrence celle de parvenir à un diagnostic.

Des acquis purement livresques à la transmission du savoir-faire médical il y a un

grand fossé qui ne peut être comblé qu'au lit du malade où se transmet, où devrait

se transmettre, ce savoir-faire, à travers et avec l'aide des quatre sens : la vue, le

toucher, l'ouïe et l'odorat.

La vue tout d'abord, transmettre le savoir regarder pour voir n'est pas chose

aisée mais essentielle, depuis le "signe de l'omnibus" décrit par nos anciens

faisant leurs visites avec l'omnibus, sorte de diligence publique qui desservait

tous les quartiers de la capitale et où ils avaient tout le temps et le loisir

d'observer leurs voisins voyageurs. Apercevaient-ils chez une gente dame

toilettée et voilettée un "collier de Vénus" et ils pouvaient affirmer qu'elle était

porteuses d'une magnifique vérole très contagieuse sans autre forme d'examen.

Nous avons également rapporté dans notre préambule que la vue d'un ombilic

déplissé et des conjonctives ictériques évoque immédiatement une ascite

vraisemblablement cirrhotique, et qui n’oubliera jamais les petites tâches

blanchâtres pathognomoniques de Köplik montrées par le Maître pour affirmer

la rougeole chez un enfant fébrile ? Apercevrez-vous enfin dans la paume de la

main du malade qui vous dit au revoir, quatre à cinq papules indurées rosâtres

et indolores et vous mettrez subitement un diagnostic sur les lésions bizarres

circinées du dos, pour lesquelles le malade vous avait consulté mais qui vous

laissaient parfaitement perplexe. A condition toutefois que vous les ayez vues au

moins une fois auparavant, car aucun manuel, aucune photo ne pourra jamais

remplacer "in vivo" surtout si vous y ajoutez le toucher.

Le toucher, autre sens traditionnel, permet la communication avec autrui.

Synonyme de contact et surtout de palpation, il a intégré la pratique quotidienne

à l'avènement de la médecine anatomo-clinicienne. Malgré les progrès

considérables de l'imagerie médicale, ce toucher-palper-diagnostic doit être

transmis impérativement car il reste le fondement du médecin maître de son art

évacuant par ce rôle même toute dimension affective ou agréable du toucher. En

outre, il situe, par sa neutralité exigée, le rôle de chacun des participants à l'acte

médical, figeant, dans le cadre de la santé une relation sociale et morale

préétablie.

Bien sûr, l'évolution explosive des techniques radiologiques lui ont peu à peu

dérobé sa suprématie, mais il restera toujours un élément diagnostique

complémentaire indispensable allant, à travers la peau ou les muqueuses,

barrières naturelles, pénétrer l'intimité organique, voire pathologique de chacun.

Et puis tout examen de malade n'exige pas immédiatement le recours à

l'imagerie, sentir le rebord d'un foie dépassant le grill costal chez un malade qui

se plaint de douleurs des jambes peut orienter le diagnostic, palper des

ganglions cervicaux et épicondyliens chez un autre rapportant des douleurs

fulgurantes des membres avec une sorte de logorrhée ne posera aucun problème

au médecin averti. Enfin le "cri du Douglas" chez cette jeune femme, au toucher

de son cul de sac utérin postérieur, ne laissera aucun doute sur l'urgence

d'intervention pour la rupture d'une grossesse extra-utérine.

Toutes ces notions, et quantité d'autres, ne peuvent être transmises que de

Maître à élève, physiquement et oralement : comment sentir un frémissement

cataire du rétrécissement mitral, sorte de vibration douce qui chatouille la

paume de la main comme un chat qui ronronne si l'enseignant ne vous pose pas

la main au bon endroit ?

Et que dire de l'ouïe, depuis que le Docteur Auenbrugger, fils d'hôtelier,

s'inspirant de son expérience d'enfance pour apprécier le contenu des tonneaux,

proposa la percussion comme méthode d'auscultation pulmonaire et plus tard la

mise au point du stéthoscope par Laennec. Ces méthodes ont révolutionné

l'approche diagnostique en faisant triompher la démarche anatomo-clinique

prônée par Morgagni et Bichat. Il nous paraît impensable, même de nos jours

où la technologie est reine, de négliger la transmission de ces savoirs qui font la

différence entre un grand Médecin et un technicien. Nulle machine ne

distinguera un jour le roulement diastolique de la maladie mitrale du souffle

rude de l'insuffisance aortique si ce n'est l'oreille humaine éduquée par

quelqu'un qui transmet son expérience on pourrait multiplier les exemples à

l'infini

Parlons de l'odorat : si personne ne vous a fait remarquer cette odeur

particulière de l'acétone dans l'haleine d'un pré-diabétique vous passerez

indubitablement à côté du diagnostic et que dire de la senteur si particulière de

"jasmin des poètes" qui, dès l'entrée dans la chambre, vous fera soupçonner

l'infection de la plaie du malade par du Pyocyanique ? Encore faut-il qu’un aîné

vous ait « mis au parfum ».

Enfin le goût, peut-être moins coutumier ! Néanmoins, comment identifier sur le

champ et rapidement une poudre blanche à côté d’un patient inanimé si ce n’est

en y mettant le bout de la langue ? On reconnaîtra immédiatement l’insipidité

horriblement amère de la Strychnine qui se différenciera aisément de la

douçâtre fadeur d’amande amère du Cyanure ou de l’amertume provoquant une

sensation d’engourdissement de la langue de la Cocaïne, si toutefois on y a déjà

goûté avant en présence d’un « connaisseur » qui vous a expliqué. On éliminera

nonobstant aisément le talc, la farine, l’amidon, le sucre semoule et le

bicarbonate, toutes substances d’allure similaire mais dont le goût a été acquis

progressivement depuis l’enfance.

Bien entendu, de nos jours, les aides modernes au diagnostic sont incontournables.

Le développement spectaculaire de l'imagerie médicale au tournant du XXème siècle

a révolutionné la médecine puis, épaulée par l'informatique, a permis de visualiser

indirectement l'anatomie, la physiologie et le métabolisme du corps humain. Elle

regroupe actuellement les moyens d'acquisition et de restitution d'images à partir

de phénomènes physiques tels l'absorption des rayons X, la résonance magnétique

nucléaire, la réflexion d'ondes ultrasoniques et la radioactivité.

Un des apports important a été également la mise en pratique courante dans les

années 1970 de la fibre optique associée ou non au LASER. Cette fibre optique,

sorte de fil très fin de verre ou de plastique permet le transport de la lumière par

réflexion totale interne, sur de longues distances même très courbée, permettant

ainsi de visualiser directement ou sur un écran, l'intérieur de toute cavité du corps

et même d'intervenir aussitôt au moyen d'un rayon LASER approprié pour la

destruction d'une tumeur bénigne, par exemple. On pourra ainsi voir en direct un

diverticule enflammé du colon transverse, une petite tumeur suspecte tout au fond

d'une bronchiole, ou même battre un ventricule en apercevant une incontinence par

rupture du pilier mitral.

Un nouveau type de fibre optique, fibres à cristaux photoniques, a été mis au point

ces dernières années, permettant des gains significatifs de performances dans le

traitement optique en particulier dans le domaine de la tomographie.

Il va de soi que la mise en pratique, l'emploi et l'appropriation de ces nouvelles

techniques de plus en plus sophistiquées et spécialisées exigent, là aussi, une

transmission humaine du savoir-faire, précise et continue avec reprise et correction

des erreurs, aussi bien d'interprétation que de manipulation. Aucun mode d'emploi

écrit ne pourra jamais s'y substituer.

3.3 Le savoir-être


« L’exemplarité n’est pas un moyen d’influencer, c’est le seul. » (Albert Schweitzer).

3.3.1 Définition

Il est curieux de ne pas trouver dans le Littré, le Larousse ou le Petit Robert, une

définition du « savoir-être ». Cependant chacun pourra aisément le définir de façon

subjective, souvent en fonction de son vécu.

La valeur de ce savoir-être ne peut se mesurer, même par le biais de grilles

d’évaluation. Pourtant ce concept est admis et compris par tous ; et lorsqu’un

médecin exerce son métier ou, lorsqu’il l’enseigne, le savoir-être prend alors toute

sa signification et sa dimension.

Savoir-être, ce n’est pas faire étalage du contenu de ses connaissances c’est plutôt

la façon de les exprimer ou de les appliquer en fonction du contexte et des

situations rencontrées, dans le respect d’une certaine éthique et des règles

déontologiques appliquées au quotidien.

Le savoir-être personnel, - lequel sous-entend incontestablement une part d’inné et

une part d’acquis par l’éducation (savoir-vivre) et l’instruction (savoir) -, même s’il

peut prospérer au fil du temps, diffère quelque peu du savoir-être professionnel,

lequel peut se construire, s’apprendre et se parfaire en fonction de l’étude et de

l’expérience.

Quoi qu’il en soit, et indépendamment du niveau d’excellence de l’enseignant, le

savoir-être est, ou n’est pas. En la matière, on ne peut simuler ; et toute attitude

« empruntée », construite, ou de circonstance, ne saurait résister à l’usure du

temps… Que penser de quelqu’un chargé d’enseigner le savoir-être et qui, au

quotidien, bafouerait l’indispensable empathie nécessaire à l’acte médical ?

Pour le tiers qui observe, il s’agit de trouver dans l’attitude de l’enseignant le

meilleur profil possible dans une situation donnée tout en sachant que savoir-être

n’est pas forcément savoir plaire. C’est même plutôt savoir rester « soi ».

Le regard et le jugement extérieur sur le savoir-être d’un individu commencera par

l’appréciation de son apparence initiale, de l’habit, de la gestuelle, de la parole, du

regard, de l’écoute, de la communication, du comportement en situation d’exercice

et même bien au-delà dans les actes au quotidien.

Savoir, savoir-faire et savoir-être se complètent opportunément en se mêlant

intimement à la connaissance et à la compétence dans la mission de faire savoir.

Pour un médecin enseignant, deux observateurs seront privilégiés : le patient et

l’élève.

3.3.2 Maître, élève, patient…

La relation triangulaire va vite devenir duale, le maître et l’élève ne faisant plus

qu’un en face du patient. Et le savoir-être se mesurera à l’aune du ressenti de

chacun. C’est en situation réelle que l’enseignant montrera ce qu’il est, que l’élève

verra, - ou devinera -, qui il est et que le patient ressentira, ou non, l’empathie

indispensable à sa prise en charge, efficace sur le plan technique, cohérente et

satisfaisante dans la relation humaine qu’elle comporte.

Pour enseigner le savoir-être professionnel, il faut en être « imprégné » soi-même

naturellement, spontanément, sans ostentation, et sans faille. Il ne peut s’agir d’un

éclat ponctuel isolé. La relation qui s’établit alors entre celui qui transmet et celui

qui reçoit revêt une importance capitale car elle va évoluer dans une ambiance

toute particulière, sûrement unique, où la « marque » du Maître va s’imprimer

progressivement dans la mémoire et le comportement de l’élève et demeurer tout au

long de sa vie professionnelle et personnelle. Chacun de nous, à l’évocation de ce

savoir-être, se rappelle au moins un de ses « patrons » à l’endroit duquel se

manifestent encore des sentiments complexes d’admiration, de respect, voire

d’affection reconnaissante. Le « cas clinique» rapporté dans l’ introduction par Jean-

Pierre GICQUEL en est un exemple éloquent.

De ce contact va naître une critique subjective, encensant l’enseignant ou créant,

hélas, dans certaines circonstances, une aversion, voire une répulsion à l’encontre

de celui qui n’aurait pas donné l’image satisfaisante et attendue. Car il ne s’agit pas

de transmettre seulement du savoir et du savoir-faire. Cela ne saurait suffire. Il faut

avec une élégance naturelle guider pas à pas l’élève en laissant seulement

transparaître ou découvrir ce qui impose admiration et respect pour ce qui est su,

pour ce qui est dit, pour ce qui est fait. En médecine, cet idéal, c’est essentiellement

un Homme au service de l’individu et du malade et qui, à travers son enseignement

et son comportement, deviendra peut-être « l’Exemple » à suivre ou celui que l’on

s’est choisi pour modèle. Même si, contrairement à l’affirmation du Dr Schweitzer,

l’exemplarité n’est pas forcément le seul moyen « d’influencer » l’élève.

Plutôt que montrer ou démontrer, il faut savoir laisser comprendre que l’on sait

regarder et écouter quelqu’un qui souffre, que l’on reste disponible en se mettant à

la portée de chacun dans un langage choisi, et selon les circonstances, que l’on

s’applique à reformuler les doléances, que l’on sait quand il faut s’asseoir au bord

du lit à hauteur du malade, quand il faut, ou pas, tenir une main, annoncer un

examen clinique, un geste d’exploration dans le respect de la personne humaine.

Savoir écouter aussi les proches en adaptant le discours aux règles déontologiques,

en comprenant leurs inquiétudes et les questionnements quand bien même ceux-ci

paraîtraient inutiles, hors sujet, ou dérangeants. Et comme il est difficile de savoir

annoncer un diagnostic, une mauvaise nouvelle ! En toutes circonstances, il faudra

laisser voir comment on explique, réconforte, console, en parlant naturellement et

sans se départir de son calme, en imposant une certaine sérénité au débat…en

restant empathique tout en sachant garder distance, en demeurant « le médecin »…

Au lit du malade, et en présence de tiers, celui qui enseigne devra bannir toute

condescendance, éviter discours emphatique, plaisanteries de mauvais goût,

railleries ou critiques. Il devra savoir parler et répondre en choisissant le mot le

plus adapté possible en fonction de la compréhension de chacun. Il évitera de

mettre en difficulté l’étudiant, de souligner ses éventuelles carences. Il devra, si

possible, souligner les remarques pertinentes de celui qui ose s’exprimer et, du

coup, le valoriser. Dès la sortie de la chambre des explications complémentaires

devront parfaire la leçon redressant les possibles erreurs avec, toujours, élégance et

compréhension.

Enfin, nul ne peut oublier cette main du «mandarin» posée avec une certaine

affection sur l’épaule de l’externe qui, plein de fierté, tout à coup se sent reconnu.

Qui n’a pas perçu ainsi, au détour d’un couloir, cet agréable déclic dans sa vie

d’externe ? Etre pour la première fois considéré dans sa fonction.

Savoir-être ce sera aussi l’intérêt particulier que l’enseignant portera à son élève.

S’intéresser à lui, connaître ses problèmes de parcours, ses incertitudes, et, sans

s’immiscer, être attentif à ses soucis personnels extra professionnels.

Savoir-être c’est aussi être disponible lorsque l’autre en a besoin… C’est donner à la

relation humaine une dimension autre que la seule et unique transmission du

savoir en tant que mission cardinale à remplir. Le savoir-être ne doit pas s’arrêter

dans le couloir de l’Hôpital ou sur les marches de la Faculté. Il doit s’inspirer de

tout ce qui est contenu dans le code de déontologie, des devoirs généraux des

médecins aux devoirs envers les patients et les autres professionnels de santé.

Au confrère, au téléphone ou par écrit

Savoir-être, c’est aussi savoir s’adresser à un confrère.

La communication orale ou écrite est un exercice parfois difficile entre deux

médecins dont l’un peut-être le sachant, spécialiste ou universitaire, et l’autre le

médecin traitant qui connaît (ou croyait connaître) son patient. Il peut s’agir aussi

d’échanges entre professionnels de santé sans lien hiérarchique, de discipline

identique, ou autre.

Cette nécessaire information communicante verticale ou horizontale ne doit pas

occulter les indispensables règles d’échanges confraternels et courtois qui doivent

présider à toute conversation ou écrit. Il sera parfois difficile à l’un de souligner

d’éventuels erreurs d’appréciation d’une situation parfois plus difficile à gérer sur

place que sur un plateau technique, à l’autre d’obtenir les réponses à ses questions.

C’est tout le savoir-être qui permettra de redresser élégamment une situation sans

porter offense à celui qui aurait manqué un diagnostic et qui peut en ressentir une

certaine culpabilité. Il faut que de ces situations parfois difficiles émerge une

relation nouvelle et renforcée de communication basée sur un échange constructif

qui puisse à la longue estomper les distances respectives dans le champ de la

connaissance et de la compétence.

L’article 56 rappelle : « Les médecins doivent entretenir entre eux des rapports de

bonne confraternité… ».

3.3.3 À l’équipe de soins

Que ce soit en milieu hospitalier ou dans un cabinet, lorsqu’un médecin transmet

son savoir ou ses directives, et qu’il veut un résultat, il existe des principes qui ne

figurent pas dans les règlements intérieurs. Ce sont ceux de la bienséance, de

l’élémentaire courtoisie, du respect réciproque et nécessaire à travers l’observance

de ce qui est sollicité plutôt que demandé, suggéré plutôt qu’édicté, librement

consenti plutôt qu’imposé. Le savoir-être c’est tout cela sous forme de multiples

facettes du comportement de l’individu.

Lorsque les « services porte » existaient dans les hôpitaux, les étudiants étaient

confrontés à la réalité de leur métier, souvent pour des situations d’urgence ou

pour celles nécessitant une réponse ponctuelle opportune. Ils pouvaient ainsi

« fréquenter » ces pathologies et surtout bénéficier des conseils d’un senior plus

chevronné qui les dirigeait dans leur réflexion et dans leurs gestes. De par cet

apprentissage le résultat était à la hauteur des aspirations des futurs médecins et,

de plus, la PDS trouvait là une application concrète, efficace et terriblement utile.

Ce système devrait être réactivé plus largement sous forme de MMG à l’entrée des

hôpitaux avec un généraliste libéral de garde accompagné d’un ou plusieurs

étudiants de niveaux d’études différents. Ainsi, plusieurs problèmes trouveraient

leurs solutions : soins aux patients, sécurité des soignants, enseignement et

compagnonnage, incitation des jeunes à pratiquer les soins de premier recours

dans un univers rassurant les conduisant ensuite très logiquement à une possible

installation responsable en libéral.

Quoi qu’il en soit, l’enseignement passera mieux si l’écoute est permanente,

vigilante et réciproque, tant vis-à-vis de ses homologues que de ceux avec lesquels il

pourrait exister d’éventuels liens de subordination. L’idéal et la preuve de la qualité

de l’enseignement ? Que la réponse précède la question…

Et c’est vers quoi les équipes de soins devraient tendre, quelles qu’elles soient, qu’il

s’agisse de soins d’accueil ou d’interventions lourdes : transmission des

techniques, mais aussi transmission des relations humaines indispensables aux

médecins et à l’exercice d’une « bonne » médecine.

L’article 68 rappelle : « …les médecins doivent entretenir de bons rapports avec les

membres des professions de santé… »

3.3.4 En résumé

Le savoir-être enseigné ne peut l’être vraiment qu’à travers le comportement

personnel de celui qui s’en charge dans le plus grand respect de « l’autre » et des

principes déontologiques qui s’imposent à tout médecin.

4. Comment transmettre ?

4.1 L’enseignement « classique »


4.1.1 Le cours magistral…

Il se doit d’être vivant…

Il entrait dans l’amphithéâtre comme un comédien entre sur scène. Il relevait les manches de

sa veste sur celles de la chemise, ajustait sa cravate et ses poignets à boutons de manchettes,

passait la main dans sa chevelure, jetait un œil sur sa tenue et sur son auditoire parmi lequel

il y avait, non seulement ceux qui devaient être là, mais aussi ceux qui voulaient apprendre et

profiter d’un véritable moment de plaisir et de spectacle. Il promenait son regard sur un public

déjà conquis et sur les filles du premier rang, il observait une minute de silence pour mieux

entamer son « homélie » sur un mode déclamatoire et une voix de circonstance…

« Mesdames, Mesdemoiselles, Messieurs… »…ainsi commençait toujours le cours de ce brillant

jeune agrégé…. « …je vais vous parler aujourd’hui de la Recto Colite Hémorragique » … et il

inscrivait en lettres démesurées sur le tableau vert : RCH.

«… Nous sommes dans les Landes, dans une exploration forestière, par un petit matin plutôt

frais où la brume semble monter des bois. La nouvelle se répand, l’ouvrier étranger a séduit la

fille du patron…les règles ne sont pas là, à la date indiquée sur le calendrier… l’employé est

renvoyé.

Trois mois plus tard, les règles reviennent, …non… pas chez la fille qui s’arrondit… non…mais

chez son amant d’un seul soir…La rectoscopie du séducteur découvre à l’entrée de ses entrailles

une muqueuse rouge granitée qui pleure le sang comme le front du Christ sous la couronne

d’épines…

Oui, Mesdames et Messieurs, …oui… le stress peut provoquer une RCH… l’histoire que je vous ai

racontée le confirme, elle vous permettra de penser à l’éventualité de ce diagnostic devant

l’annonce d’une rectorragie de sang rouge,…oui…désormais, vous y penserez… ! »

Puis, sans aucun document, il écrivait sur le tableau les références bibliographiques qu’il

avait inscrites … sur la paume de ses mains…

Nul étudiant ayant eu le privilège de le voir et de l’entendre ne pourra l’oublier, lui,

et ce qu’il nous a transmis avec des gestes de théâtre, des mots percutants, des

aphorismes, des assonances, des images. Je me souviens de la narration des

diagnostics différentiels de l’ictère, que d’année en année il inculquait aux

promotions successives : l’ictère du néo pancréatique du « vieux gris et qui se

gratte », celui de la lithiase biliaire qui migre chez une « fair forty female » ou enfin

celui de l’hépatite virale épidémique du « jeune soldat jaune »… sans oublier les

citations célèbres d’éminents spécialistes «la diarrhée : émission trop rapide de selles

trop liquides », ou « le patient enroulé par la douleur autour de son pancréas, citation

de Mallet-Guy… ». L’amphithéâtre était toujours plein à craquer. Et on peut le

comprendre !

Ce même orateur, sur l’estrade, et comme chaque fois pour ce cours, simulant la

crise cardiaque et sa douleur, la main en crochet sur la poitrine, s’effondrait tous

les ans sous les applaudissements de son public … Lors de la dernière, les

applaudissements ont continué plus longtemps que d’habitude, mais cette fois il ne

s’est pas relevé. Il est mort sur l’estrade.

N’oublions pas non plus l’enseignant « original » dans ses tenues ou comportements

qui, à travers l’étalage de ses connaissances et de ses travers, réussit à faire passer

un message qui s’imprime malgré tout ; celui qui écrit de la main droite et dessine

en même temps de la main gauche… celui qui se cramponne à ses cannes après un

repas arrosé… et dessine néanmoins avec brio et sans erreur le trajet compliqué du

facial … !

Ce sont ces souvenirs qui reviennent ensuite régulièrement dans la mémoire de

celui qui a entendu au moins une fois la leçon. Comment l’auditeur privilégié

pourrait-il ne pas raconter à son tour… et susciter l’émotion de celui qui écoute ?

Un cours magistral est un cours délivré dans l’enseignement supérieur réalisé

généralement par un Professeur des Universités, par un chargé de cours ou un

Maître de conférence agrégé, devant une assemblée d’étudiants qui écoute, ou

entend, selon ses propres aspirations ou disponibilités du moment. La leçon est

faite et chacun en fait ce que bon lui semble ; l’auditeur tente l’enregistrement d’un

verbatim, prend des notes, écoute avec attention, ou fait confiance au polycopié qui

sera peut-être accessible. La différence entre ce qui est dit et ce qui est écrit tient

essentiellement à la personnalité de l’orateur qui saura captiver l’attention de son

auditoire ou bien, texte lu et voix monocorde, le laissera sombrer dans une sieste

impromptue. Il est certain que la matière même du sujet pourra être retrouvée à

l’infini dans les manuels correspondants. Cet enseignement qui laisse peu de

champ à d’éventuels échanges réunit donc un conférencier qui suit son programme

et des étudiants qu’en général il ne connaît pas. Il serait souhaitable qu’un espace

de rencontre permette de poser quelques questions. Certains l’acceptent bien

volontiers en fin de cours.

La qualité de l’enseignement relève du «savoir » de l’intervenant, de sa passion pour

le sujet, de la clarté de l’exposé, de la précision des objectifs, du support visuel, du

rappel des bases, de la production d’exemples si possible caricaturaux susceptibles

d’interpeller et de « marquer » ; en un mot, de répondre aux attentes de l’auditoire…

Mais ce cours magistral pourra-t-il perdurer dans un contexte difficile avec des

amphithéâtres pleins à craquer, des cours de plus en plus fréquemment projetés à

distance sur un écran géant, supprimant ainsi la présence physique de

l’enseignant, ignorant la nécessité de cet échange indispensable à l’appréciation

réciproque de la manière de donner ou de recevoir et de la matière enseignée ? Et

dans cette probable hypothèse, ne pourrait-on alors apprendre la médecine par CD

ou autre support numérique interposé en n’importe quel point du globe ? La

transmission du savoir pourrait-elle alors se résumer à un enseignement insipide et

anonyme par l’intermédiaire des seuls TIC… ?

4.1.2 L’examen au lit du malade

L’examen au lit du malade ou la consultation, qu’elle soit hospitalière ou libérale,

est le moment le plus propice à l’enseignement. Savoir, savoir-être, savoir-faire, mis

à la disposition de ceux qui écoutent, patient et élève. C’est pour ce dernier

« la leçon » historique, l’application du simple savoir livresque ou du cours

magistral. C’est voir enfin avec ses sens ce qui a été appris avec sa mémoire, son

imagination, ses représentations personnelles, avec parfois un questionnement

persistant sur la réalité de la pratique, ou de la pathologie en question. Comment

entrer dans une chambre ? Aborder le patient ? Comment l’interroger sans aller

trop loin et en ne posant que les questions opportunes sur lui-même, sa pathologie

ou du moins ce qu’il en sait, son métier, sa famille, ses aspirations… ? Comment

lever le drap en respectant la dignité de « l’autre » ? Comment permettre à l’étudiant

d’avancer une main prudente et les doigts en crochet à la recherche d’un débord

hépatique ou d’une splénomégalie ? Comment regarder le patient ou se détourner

de son regard juste au bon moment ? Comment annoncer sans inquiéter et en ne

cachant pas cette vérité qui s’impose peut être d’ailleurs un peu trop aujourd’hui et

qui n’en reste pas moins parfois effroyable…?

Des pages pourraient être écrites, on ne pourra jamais tout dire… Mais, au siècle de

l’imagerie est-il encore opportun, ou nécessaire, de rechercher LE signe clinique

décrit par un distingué séméiologiste qui lui a donné son nom ? Est-il encore utile

de promener longuement son stéthoscope sur une poitrine pour y distinguer le

bruit parasite aléatoire qui s’éteint dans le frémissement d’une diastole, juste avant,

ou juste après la fermeture de la valve, alors que des enregistrements permettront

d’être absolument certain du diagnostic ? Mais, en ne regardant que ces données

numérisées et fiables, ne s’éloigne-t-on pas de la proximité indispensable du patient

qui, le souffle suspendu, vous interroge du regard ? Le médecin ne saurait en

aucune circonstance être réduit au rôle de « l’interlocuteur technique du

moment » (Alain Cordier) et une grande place d’humain doit être préservée dans la

relation.

Celui qui est là pour apprendre ne saurait être privé de cet instant. Ô combien

privilégié celui qui a entendu un jour, au décours de la visite « Voyez, Messieurs, le

rire et le pleur spasmodique de cet homme dont le cerveau est définitivement

vermoulu… »

4.1.3 Les staffs

Les staffs réunissent autour d’un sujet, ou d’un patient, des professionnels de

santé. C’est l’exposé d’une situation clinique, la possibilité de l’analyse qui peut en

être faite et des décisions qui en découlent. Les applications les plus démonstratives

quant à leur intérêt sont celles des Réunions de Concertation Pluridisciplinaires

(RCP) largement pratiquées en oncologie. Ces réunions permettent de confronter les

points de vue de chaque spécialité concernée par le cas clinique particulier et ainsi

de trouver, dans le respect des protocoles établis, la meilleure solution pour un

patient donné. Elles permettent d’apprendre encore de l’autre discipline et, jour

après jour, d’accumuler une connaissance complémentaire indispensable à

l’exercice de la médecine d’aujourd’hui.

4.1.4 Examens et actes invasifs

Examens et actes invasifs nécessiteront apprentissage, compagnonnage,

perfectionnement continu. C’est en voyant faire que l’on saura faire. L’apprentissage

de la chirurgie ne peut se faire que selon cette méthode. Il est regrettable que les

séances de dissection soient devenues trop rares. Persistent encore les

renseignements tirés des examens anatomo-pathologiques et des « vérifications »

post mortem à la morgue. C’est à ventre ouvert que le futur chirurgien mesurera la

distance entre l’apprentissage livresque des organes et la réalité de l’anatomie du

vivant. Après étude du dossier, après consultation des différentes techniques

possibles devant un cas donné, il commencera par observer, puis aider, puis opérer

en débutant par les gestes les plus simples, en évoluant progressivement vers les

plus compliqués sous l’œil attentif d’un Maître prêt à préciser, corriger, conseiller.

Le temps de l’expérience au contact de ses collègues de la discipline, ou d’une

autre, dans un autre service, complètera le savoir-faire dont a déjà parlé

Virginio ELLENA, cet apprentissage qui n’a jamais de fin malgré les présences aux

réunions, congrès, séminaires…

4.1.5 Les livres et publications

Référence absolue des manuels dont certains restent incontournables et pérennes

tels que l’anatomie, d’autres qui perdent au fur et à mesure du temps la véracité de

ce qui est écrit mais que l’on va rechercher tout de même, ne serait-ce que pour

connaître l’histoire ou la chronologie de l’évolution du raisonnement. À l’aube du

XXIème siècle, il est plus facile sans doute de faire une requête sur le Web… nous y

reviendrons plus loin. Ces écrits conservent néanmoins leur valeur, chacun de nous

sait où il va trouver ce qu’il cherche parmi tout ce qu’il a compulsé, classé et

conservé.

Les publications et la presse quotidienne, générale ou spécialisée, donnent un

regard immédiat sur un problème d’actualité ou bien permettent le traitement d’un

sujet dans un seul opuscule qui réunit le « best of » de ce qui est retenu à ce jour.

La lecture régulière permet soit de se perfectionner dans sa discipline, soit de savoir

ce qui se passe dans les autres. Entretenir et perfectionner ses connaissances est

une obligation déontologique contenue dans l’article 11 du CDM (R. 4127-11 du

CSP).

4.1.6 Les courriers échangés

Les courriers échangés entre confrères sont une mine d’enseignement en fonction

de la qualité de ce qui est écrit et transmis. Certains correspondants, sans pour

autant exposer ostentatoirement leur science, savent ce qu’il faut dire pour

expliquer, argumenter, corriger, suggérer et aider le confrère dans la démarche qu’il

a entrepris avec son patient. Chaque courrier est une « brique » nouvelle dans la

construction du savoir de chacun.

4.1.7 Les autres réunions

Les groupes de pairs (ensemble de professionnels ayant la même fonction)

Ces groupes de pairs ne sont pas supervisés par un sachant, ce qui permet à la fois

de réfléchir, de chercher et de se découvrir sans appréhension quant à l’opinion que

l’on pourrait susciter.

L’avènement de la médecine de groupe a favorisé cette transmission essentielle,

formalisée ou pas, de « l’ apprendre ensemble ».

Toute rencontre entre médecins est productive d’intérêt. L’échange est fructueux

pour celui qui dit et pour celui qui écoute. L’organisation par groupes de pairs

s’inscrivait surtout dans la FMC « ancien régime » et permettait de mettre sur table

quelques cas cliniques relevés par des médecins. Au cours de ces réunions, et sous

forme anonyme, étaient donc soumis à la sagacité de tous, l’exposé de l’histoire

clinique, les questions diagnostiques, les réponses thérapeutiques à travers

examens complémentaires et avis spécialisés. Soit le cas était résolu, et tout le

monde en gardait le souvenir, soit il ne l’était pas et chacun pouvait émettre un

avis.

Dans l’intérêt de tous, l’exposant avait généralement préparé son intervention, fait

des recherches appropriées, avec parfois bibliographie à l’appui, et pu ainsi faire

montre d’un savoir particulier sur une question précise. Des rencontres ultérieures

permettaient de savoir et connaître le devenir de ces patients. Cette méthode

mériterait d’être diffusée et développée. Au-delà de son intérêt professionnel, elle

permet à chacun de mieux se connaître et se reconnaître dans la relation

confraternelle et amicale indispensable dans ce métier.

Les jeux de rôle peuvent être intéressants et ludiques ; sous la direction d’un

enseignant parfaitement expérimenté ; ils mettent en situation de simulation des

participants. L’un d’eux remplit le rôle du patient, l’autre celui du médecin. On peut

ainsi envisager de nombreuses circonstances de l’exercice ; c’est incontestablement

le terrain de choix pour transmettre à la fois savoir-faire et savoir-être. Après le

« jeu », des échanges peuvent corriger des attitudes ou des décisions inappropriées

qui pourraient s’avérer néfastes en situation réelle. Mais ces méthodes connaissent

des détracteurs qui estiment qu’elles reposent sur l’image que chacun se fait de

telle ou telle situation, et bien loin du quotidien.

On pourrait aussi évoquer ici l’utilisation de plus en plus fréquente de mannequins

permettant de reproduire à l’infini examens et manœuvres au gré de la

programmation d’un ordinateur … Méthodes ludiques, dont l’intérêt est évident,

mais qui devraient s’inscrire en complément de l’enseignement « classique »

4.2 Les nouvelles technologies d’aide à la transmission

Dr Virginio ELLENA

4.2.1 Internet

La première qui s’impose à nous immédiatement est Internet. Comme chacun sait,

il s'agit d'un système d'interconnexion de machines constituant un réseau

informatique mondial qui utilise un ensemble standardisé de protocoles de transfert

de données. Il s'agit donc d'un ensemble de réseaux aussi bien publics que privés,

universitaires, commerciaux et gouvernementaux. Internet transporte donc un large

spectre d'informations permettant l'élaboration d'applications et de services variés

comme la messagerie instantanée, le courrier électronique et le World Wide Web. Ce

dernier a largement participé à la popularisation d'Internet avec lequel il est

souvent confondu. Le World Wide Web, ou plus simplement le Web (toile

d'araignée), n'est pourtant qu'une des applications d'Internet. Il permet d'obtenir de

l'information en provenance de divers ordinateurs véhiculant librement tout type de

document (textes, images, sons et vidéo).

L'accès à Internet nécessite un matériel approprié (ordinateur personnel), un canal

de communication vers un fournisseur d'accès (filaire ou non), un système client

pour le protocole réseau (PPP, ATM, etc..), enfin un fournisseur d'accès (FAI). Pour

exploiter Internet des logiciels spécifiques sont nécessaires suivant les usages :

courrier électronique : un client SMPT et POP, pour le transfert de fichiers un

serveur FTP (File Transfert Protocol) et enfin pour le World Wide Web un navigateur

web (Internet Explorer, Firefox etc..).

Il n'existe pas de droit spécifique à Internet, et la neutralité du réseau est un

principe fondateur. Elle exclut toute discrimination à l'égard de la source, de la

destination ou du contenu de l'information transmise sur le réseau. C'est pourquoi

la plus grande prudence est de mise quant à l'appropriation et l'utilisation d'une

donnée publiée sur le Web. En particulier sur des sites grand public où n'importe

qui, sous des titres ronflants non vérifiables, peut publier n'importe quoi. Il faut

donc être assuré de la provenance exacte du message, il existe pour cela différentes

méthodes avec mot de passe, cryptage personnalisé, etc. Mais surtout de la non

modification de son contenu, ce qui n'est pas toujours aisé. De même les médecins

doivent être très attentifs à leurs propres publications soit sur leur site personnel,

soit sur des sites médicaux ou autres, afin que leurs propos ne soient pas déformés

ou tronqués à l'encontre de la Déontologie. Le CNOM a publié à ce sujet un livre

Blanc de Déontologie médicale sur le Web, il est destiné à accompagner les

médecins dans le développement de leur usage d'Internet.

Cependant Internet est un outil extraordinaire pour la transmission du savoir en

Médecine, d'une part à travers les cours directement publiés sur le réseau par des

spécialistes éminents et reconnus, d'autre part par les publications innombrables

sur des sujets les plus divers qui jalonnent quotidiennement les pages du Web. La

difficulté consiste néanmoins à trouver la bonne réponse au questionnement précis

qui est le vôtre quant à peaufiner votre savoir. C'est là qu'interviennent les moteurs

de recherche, comme Google par exemple, qui vous permettent grâce à quelques

mots clefs, dont la formulation nécessite toutefois une certaine initiation, d'avoir en

une fraction de seconde toutes les informations mondiales sur le sujet qui vous

intéresse.

Nous dirons en conclusion qu'Internet est un merveilleux transmetteur du savoir

mais qui demande une transmission d'un certain savoir informatique avant d'être

pleinement exploité.

4.2.2 Télémédecine

En deuxième lieu la télémédecine. Déjà vieille de près d'un siècle, utilisée

couramment dans de nombreux pays, elle est entrée dans les mœurs médicales en

Chine depuis une décennie. En France elle constitue actuellement un cheval de

bataille du gouvernement, en particulier pour essayer de remédier en partie aux

" déserts " médicaux.

Elle se définit comme un exercice de la médecine par le biais des

télécommunications et des technologies qui permettent la dispense de soins de

santé à distance et l'échange d'informations ou technologies médicales s'y

rapportant.

« La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les

technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou

avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure

nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels

apportant leurs soins au patient.

Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à

visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de

préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de

réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des

patients.

La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre

et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des

déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique.» -

Article L. 6316-1 du Code de la Santé Publique.

Cinq actes de télémédecine ont été définis dans le Décret n° 2010-1229 du

19 octobre 2010 :

La téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical

de donner une consultation à distance. Un autre professionnel de santé peut

être présent auprès du patient et éventuellement assister le professionnel

médical au cours de la téléconsultation.

La téléexpertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de

solliciter à distance, au sujet de la prise en charge d'un patient, l'avis d'un ou de

plusieurs professionnels médicaux en raison de leur formation, de leur spécialité

ou compétences particulières.

La télésurveillance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel

médical d'interpréter à distance les données et les résultats d'un suivi médical

pour un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions quant à la prise en

charge de ce patient. Ces informations pouvant être transmises directement ou

bien par le patient lui-même ou par un professionnel de santé.

La téléassistance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel

médical d'assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la

réalisation d'un acte. Par exemple pour certaines interventions chirurgicales

particulières un chirurgien peut en guider un autre en lui « tenant la main » à

distance.

La régulation médicale, les médecins des centres 15 établissent par téléphone

un premier diagnostic afin de déterminer et de déclencher la réponse la mieux

adaptée à la nature de l’appel.

Les enjeux sont clairs :

Réduire au maximum certaines inégalités d’accès aux soins, notamment pour

les usagers en situation d’isolement, qu’il s’agisse de territoires isolés (zones

rurales, montagneuses, insulaires ... ou de personnes détenues),

Donner une réponse organisationnelle et technique aux nombreux défis

épidémiologiques (augmentation du nombre de patients souffrant de maladies

chroniques et/ou de poly-pathologies liées au vieillissement de la population), à

la démographique des professionnels de santé (inégale répartition des

professionnels sur le territoire national) et économiques (contrainte budgétaire)

auxquels fait face le système de santé aujourd’hui.

Seuls le deuxième et le quatrième acte intéressent notre exposé, les deux

permettent la transmission directe d'un savoir et d'un savoir-faire sur de très

longues distances directement par un spécialiste, voire le spécialiste unique qui est

présent physiquement, répondant sur le champ à toutes les interrogations. Ce

professionnel médical, qui peut se trouver à l'autre bout de la planète, ne pourrait,

dans la plupart des cas, être joint autrement qu'au prix de grandes difficultés.

Des pseudo-spécialités se sont rattachées à ces cinq actes princeps, nous citerons

pour celles qui entrent dans le cadre de notre exposé :

La Télé-Formation (e-learning) qui est une formation et un enseignement à

distance. Quelques Facultés, dont celle de Strasbourg, se sont emparées de cette

nouvelle technologie, dispensant des cours depuis la préparation à la première

année de médecine en passant par la préparation de l'internat et même

certaines spécialités.

Enfin le Télé-staff qui est une réunion de professionnels de santé en

Visioconférence. Cette forme de transmission du savoir s'opère soit en

visiophonie permettant de voir et de dialoguer avec un interlocuteur, soit en

visioconférence, conférence multi-points, autorisant la réunion à plusieurs

avec des terminaux multiples.

On peut s'attendre, avec l'apparition des téléphones mobiles faisant office à la fois

de caméra et d'écrans multimédia, et les débits élevés du 3G et bientôt le 4G, à un

très fort développement de la visioconférence, moyen extrêmement pratique et

économique, épargnant de nombreux déplacements et permettant d'accéder à un

savoir ponctuel et occasionnel quasi instantanément.

Et justement on assiste en ce mois de février 2013 à l'avènement de la « smart

médecine ». Deux électrodes plates intégrées à la coque d'un iPhone permettent de

s'auto-réaliser un électrocardiogramme et de le transmettre à distance à son

médecin ou son cardiologue. Ce dispositif agréé par la très sérieuse FDA (Food and

Drug Administration) sera très bientôt, à un prix modique, disponible en France.

D'autres applications sont prêtes : fond d'œil, photos cutanées, examen des

tympans, sonde échographe ainsi que la plupart d'examens classiques qui seront

ainsi mis à la disposition des médecins et du grand public.

4.2.3 Les simulateurs

À l’instar des simulateurs de vol dans l’aéronautique ou ceux dans la navigation

maritime, la simulation en médecine consiste à « reproduire expérimentalement les

conditions réelles » pour permettre un apprentissage et un entraînement sans risque

des professionnels de santé.

C’est à l’aide de mannequins, simulateurs bourrés d’informatique, capables de

parler, saigner, convulser, pleurer et réagir « en live » aux traitements administrés

que se fait cette transmission du savoir-faire. Ces techniques servent

essentiellement en obstétrique, en chirurgie et en réanimation. Le concept n’est pas

nouveau puisque des mannequins étaient déjà utilisés dans l’antiquité, surtout

pour des manœuvres d’accouchements difficiles, pose et manipulation de forceps et

autres instruments barbares ; mais c’est le développement de la télématique qui a

permis la mise en œuvre de modèles réactifs reproduisant des situations concrètes

comme un vrai corps valétudinaire.

Largement utilisée dans le monde, la simulation en médecine l’est beaucoup moins

chez nous. C’est ce qui a poussé la HAS à lancer une mission au CHU d’Angers,

pour d’abord réaliser un état des lieux puis pour formuler des recommandations

afin de favoriser son déploiement en France, surtout dans le champ du

développement professionnel continu. La faculté de Lille H. Warembourg utilise des

mannequins pour la formation du premier et du second cycle depuis 2011.

Mannequin en salle d'accouchement, l'équipe s'affaire autour de la maman et de son bébé.

Mannequin d'accouchement XVIIème siècle Machine de Mme Coudrey

4.2.4 les tweets

Pour être tout à fait complet dans les nouvelles techniques de transmission du

savoir il faut citer les tweets « gazouillis » qui sont de courts messages (120 lettres)

utilisant la messagerie instantanée et s'adressant, soit à un interlocuteur privilégié,

soit ouvertement à l'ensemble de la communauté pour quémander ou authentifier

un renseignement, une instruction occasionnelle ou une aptitude particulière.

Toutes ces nouvelles technologies, et celles que nous ne connaissons pas encore

mais qui ne manqueront pas d'éclore sans discontinuer, sont certes merveilleuses

et peuvent pallier certains manques, résoudre ponctuellement des problèmes

inhérents actuellement à la démographie médicale, voire réaliser un meilleur suivi

de souffrants chroniques isolés. Cependant elles ne remplaceront jamais le contact

humain, ce dialogue singulier, essence même de la médecine.

Rien ne pourra se substituer au suivi d'une visite au lit du malade derrière le

« patron » dont on répétera les gestes. Aucune fonction virtuelle ne remplacera

jamais la consultation d'un « maître » face à un patient, les deux en chair et en os,

avec l'étudiant écoutant religieusement les questions qui seront les siennes plus

tard. Le robot le plus sophistiqué ne pourra jamais que singer certaines réactions

du corps humain enregistrées à l'avance, mais jamais vous ne verrez dans sa

prunelle bourrée d'électronique, l'étincelle d'affection et de reconnaissance que font

naître les paroles d'espoir et de réconfort prodiguées par le médecin présent. Ces

paroles ne lui auront pas été transmises par Internet, ni par un Tweet, ni même sur

son Smartphone, mais bien par un « ancien » expérimenté.

VI – Réflexions

1. La responsabilité morale, déontologique, juridique dans la transmission


1.1 Sémantique

Par le terme de « responsabilité » on peut entendre « prise en charge », au sens noble

du terme, mais aussi « rendre des comptes » en cas de reproches ou de fautes.

Prendre la responsabilité de quelque chose est différent d’« être rendu responsable

de…. ». Encore qu’une responsabilité engagée n’est pas forcément une culpabilité.

Alors, qu’en est-il exactement dans notre propos ?

Accepter de transmettre le savoir, c’est endosser une certaine responsabilité, c’est

l’assumer volontairement, en être digne, en être fier ! Il s’agit bien d’une

responsabilité surtout morale à travers le Serment mais aussi à travers notre

propre engagement ; c’est aussi, plus précisément, une responsabilité déontologique

dans l’application de cette charge au quotidien.

1.2 Obligation morale, le Serment

Cette obligation morale, et « contractuelle », est parfaitement incluse dans le

serment d’Hippocrate … « je tiendrai ses enfants pour des frères, et, s'ils désirent

apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je ferai

part de mes préceptes, des leçons orales et du reste de l'enseignement à mes fils, à

ceux de mon maître et aux disciples liés par engagement et un serment suivant la loi

médicale, mais à nul autre. » Dans la traduction littérale de M. Riquet et E. des

Places (1878) on peut lire « …Je jure de communiquer les préceptes généraux, les

leçons orales et tout le reste de la doctrine à mes fils, à ceux de mon maître et aux

disciples assermentés suivant la loi médicale » phrase curieusement disparue dans

le « serment médical » de 1996, mais conservée parfois, en tant que rite de passage,

lors de cérémonies d’accueil (Montpellier, Université) « Respectueux et reconnaissant

envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs

pères. ». Bien sûr, ces textes du IVème siècle avant Jésus Christ, plus ou moins

remaniés dans le temps, sont apparemment entachés de népotisme. Pris au pied de

la lettre, en réservant l’enseignement de la Médecine à une certaine catégorie

d’individus, ils paraîtraient aujourd’hui bien injustes et obsolètes… heureusement

l’obligation morale s’entend, au-delà du corporatisme initié par Hippocrate, à tous

ceux qui veulent, et peuvent, s’engager dans cette voie. Nous ne sommes pas sûrs

d’ailleurs qu’en parlant de frères, pères, enfants, Hippocrate entendait par là des

liens de sang. Cela pouvait tout à fait faire référence aux liens qui unissent ceux qui

soignent, car il étendait aussi ses recommandations aux « disciples liés par un

engagement… », et donc à ceux qui se destinaient effectivement à la Médecine.

Et donc, ceux qui ont appris, dans le respect du Serment, se doivent, à leur tour, de

transmettre. Leur demander d’y souscrire, c’est reconnaître leurs qualités

humaines, leurs capacités professionnelles, et leur faire honneur. Il n’est

évidemment plus question d’enseigner « sans salaire ni engagement »… tel que le

demandait le Maître de Kos, même si on peut imaginer certains compagnonnages

précoces qui pourraient reposer de façon informelle uniquement sur le plaisir de

transmettre, d’échanger, de recevoir, et de « donner envie d’avoir envie » de faire ce

métier.

Les enseignants, quels qu’ils soient, ont donc la responsabilité de transmettre le

mieux possible des programmes établis, avec une marque personnelle et, à terme,

des résultats escomptés. Ils resteront quelque part comptables de ce qu’ils auront

appris à leurs élèves autant sur la forme que sur le fond. De la qualité du message

reçu dépendra leur avenir, le niveau des connaissances acquises, de ce qu’ils en

feront tous les jours devant leurs patients, de l’image qu’il donneront d’eux-mêmes,

du désir d’entraîner dans leur sillage de futurs enseignants qui prendront le relais

lorsque le moment sera venu. C’est ainsi que, comme depuis la nuit des temps, la

connaissance médicale pourra se perpétuer de générations en générations.

1.3 Obligation déontologique, le Code

Le code de déontologie traite de cette transmission du savoir dans deux articles

(11 et 68-1). Nous n’y reviendrons pas, Alain MOREAU l’a déjà fait. Insistons

seulement sur le nouvel article 68-1, inclus dans le code de la Santé Publique

(R. 4127-68-1), qui dit « Le médecin partage ses connaissances et son expérience

avec les étudiants et internes en médecine durant leur formation dans un esprit de

compagnonnage, de considération et de respect mutuel ». Y déroger serait donc

désormais un manquement aux textes qui régissent la profession. De là à imaginer

une responsabilité devant les juridictions disciplinaires ordinales, il n’y aurait qu’un

pas qui, nous l’espérons, ne sera pas franchi ! En effet comment pourrait-on

imaginer qu’un médecin n’ait pas envie de faire profiter qui que ce soit de son

expérience et de son savoir ? N’en retire-t-il pas, en retour, au-delà d’une légitime

satisfaction, une certaine gloire, quand bien même serait-elle éphémère ?

1.4 Responsabilité « autre » de celui qui enseigne

L’hypothèse d’une responsabilité « autre » mérite d’être soulevée. Si l’enseignant ne

respectait pas la mission qui lui est confiée pour des raisons diverses et variées ?

Si, au nom de son indépendance (article L. 952-2 du code de l’Education), il ne

suivait pas le programme établi ? Si la qualité de la matière transmise n’était pas au

rendez-vous ? S’il était décrié ou « dénoté » par ses élèves ? Serait-il exposé à des

sanctions que l’on imagine mal dépassant la simple, et généralement clémente,

mesure administrative ? Eh bien oui… dans le Code de l’Education, l’article

L. 952-22 (reproduit dans le CSP sous l’article L. 6151-2) prévoit des sanctions

disciplinaires allant du blâme à la révocation possiblement prononcés par une

haute juridiction nationale.

Devrait-il aussi être soumis à une évaluation périodique dans ce qu’il fait ou dans

les résultats obtenus ? Un décret du 23 avril 2009, n° 2009-460, dans son article 6

(qui insère un article 7-1), prévoit une évaluation au moins tous les 4 ans, ou plus

tôt si l’enseignant chercheur est candidat à une promotion. Cette évaluation,

dévolue au Conseil National des Universités, est basée sur un simple rapport

d’activité et prend en compte l’ensemble de ce qui a pu être réalisé par l’enseignant

chercheur. Mais, en juillet 2012, devant l’hostilité des syndicats, et suite à une

pétition, la Ministre actuelle de l’Enseignement supérieur a demandé d’y surseoir.

Pour les Maîtres de stage des Universités, et dont le mandat est limité, ils doivent

suivre des modules de remise à niveau afin d’obtenir les agréments nécessaires à la

poursuite de leur mission pédagogique.

Ces enseignants de médecine générale, dont les dispositions propres sont énoncées

dans l’article L. 952-23-1, sont eux aussi soumis sur le plan disciplinaire à la Loi

(articles L. 952-22 du CE et L. 6151-2 du CSP).

Et qu’adviendrait-il si l’enseignant se prêtait à exposer des sujets relativement

discutables concernant les « médecines non conventionnelles » aux frontières floues

entre ce qui peut être appris et ce qui peut être source de dérives, entre les

médecines fondées sur des produits naturels, les thérapies du corps et de l’esprit, le

yoga, l’hypnothérapie, les manipulations type ostéopathie, chiropraxie, shiatsu,

réflexologie plantaire et les médecines chinoise ou ayurvédique… ?

1.5 Les dérives possibles

Et si l’enseignant était carrément « déviant » … ? Il est arrivé que certains

programmes affichés à l’intérieur de modules suscitent la critique au motif qu’ils

étaient décalés, osés, iconoclastes, ou ouverts sur des concepts éloignés des

standards habituels, voire non dépourvus d’un certain prosélytisme et de dérives

sectaires. Il en est ainsi, au nom des « mutations culturelles », de l’enseignement de

la « psychogénéalogie » ou des « constellations » dans certaines Universités

(Paris VIII), ou des médecines ésotériques (vertus supposées des thérapeutiques

chamaniques) ... rappelez-vous que fin 2012, la faculté d’Angers fut accusée

d’enseigner ésotérisme et chamanisme !

De tels faits seraient-ils susceptibles de recours ? Et devant quelle juridiction ?

Même si la MIVILUDES veille sur de possibles infiltrations et réseaux établis parfois

avec la complicité de médecins, nous n’avons pas trouvé de textes officiels

permettant d’y répondre et, par ce biais, de rechercher une éventuelle

responsabilité civile ou pénale à l’encontre de celui qui aurait failli.

1.6 L’indépendance du médecin enseignant

En matière d’enseignement, l’indépendance du médecin, assortie du devoir de

réserve, affirmée dans les textes (L. 952-2 du code de l’éducation) est cependant

toute relative. Tenu par des impératifs de programme (L. 952-3), celui qui transmet

est obligatoirement contraint par les protocoles en vigueur et les modules

spécifiques fixés par des collèges d’experts. Un espace de liberté pourra néanmoins

être ménagé à titre individuel dans la façon de dire et de faire. Les cours pourront

être rendus vivants par des témoignages qui n’engageront que celui qui les

apportera. Dans ce cadre de l’indépendance, celle des Maîtres de stage pourra

prendre toute sa dimension dans la démonstration au quotidien du savoir-faire et

du savoir-être au plus près du patient, un enseignement vivant, incontournable et

non livresque.

2. La transmission dans les spécialités


Les conditions de la transmission du savoir dans le cursus des spécialités ne sont,

bien entendu, pas fondamentalement différentes de celles de la médecine en

général et sont donc traitées dans le chapitre V. Elles présentent cependant

quelques spécificités que l’on peut envisager rapidement.

Il convient tout d’abord de définir le terme spécialité, et l’on peut

proposer : « ensemble des connaissances qui, s’appuyant sur un savoir médical

général préalablement acquis, permet de justifier d’une compétence particulière

dans une branche de la médecine ». Le perfectionnement dans un aspect ou une

technique d’une spécialité peut conduire à une surspécialisation.

L’hyperspécialisation, en revanche, peut être définie comme l’exercice exclusif

d’une technique ou d’un aspect pointu d’une spécialité. Cette définition, si on

l’accepte, est lourde de conséquence sur la transmission du savoir en médecine

puisqu’elle sous-entend l’incorporation directe, dans les équipes de diagnostics et

de soins, de médecins n’ayant pas réellement d’expertise clinique et de techniciens,

d’ingénieurs, d’informaticiens… aux compétences indispensables, mais dont la

formation initiale n’a pas été médicale… L’échange des savoirs, au sein de telles

équipes, pourrait être considéré comme un enrichissement réciproque, mais cette

opinion n’est pas partagée par tous. Cet aspect pourrait faire l’objet d’une réflexion

plus approfondie.

Il ne sera envisagé que deux des problèmes que pose la transmission dans les

spécialités telle que nous les avons définies.

Celui de la chronologie de l’introduction dans le cursus : elle n’intervient, en

principe, que durant le troisième cycle, et en fonction du classement à l’ECN.

Cependant, il est clair qu’un étudiant ayant choisi précocement de s’engager

dans une spécialité privilégiera durant les premiers cycles l’apprentissage des

connaissances nécessaires à cet exercice. Il convient donc de s’assurer qu’il

aura bien acquis les savoirs indispensables à l’exercice d’une médecine

globale (cet aspect a été traité par François WILMET).

D’autre part, la masse des connaissances nécessaires à un surspécialiste et a

fortiori à un hyperspécialiste peut exiger, pour ne pas allonger encore ce

cursus, de les enseigner très tôt lors du troisième cycle, ce qui peut entraîner

une orientation précoce plus ou moins définitive. Il faut en mesurer les

conséquences.

Une de celles-ci, et c’est le deuxième problème, peut conduire à privilégier

dans le contenu de l’enseignement de la spécialité les aspects techniques au

détriment des connaissances plus spécifiquement médicales. Il ne s’agit pas

de minimiser l’importance prise en médecine par la technologie, mais

Virginio ELLENA et Jean-Marie FAROUDJA nous ont bien montré que les

pratiques cliniques et le savoir-être doivent demeurer une constante

indispensable dans la transmission du savoir tout au long de la vie du

médecin.

En conclusion - Le spécialiste, quel que soit son degré de spécialisation, est, bien

évidement et avant tout, un médecin. Cette évidence doit être confortée lors de la

transmission des savoirs correspondants.

3. La docimologie

Dr Bernard DECANTER

La docimologie : terme utilisé pour la première fois par Henri Pieron en 1922, sa

définition précisée en 1981 nous dit : évaluation, moyen de suivre les progrès en

termes de transmission des savoirs. L’évaluation permet de situer les apprenants

vis-à-vis des objectifs, mais permet aussi aux formateurs de se remettre en question

et d’adapter la formation.

Si, à ce jour, le baccalauréat peut être considéré comme l’évaluation des études

secondaires, avec ses différentes sections et niveaux de qualification avec les

mentions, cette institution reste l’ouverture de la porte donnant accès à des études

supérieures. Les orientations sont ce qu’elles sont mais aujourd’hui tous les

baccalauréats (hors professionnels) permettent de rentrer en faculté de médecine. Il

serait dommageable pour les étudiants de limiter cette possibilité.

L’évaluation suivante est, à ce jour, la PACES vu précédemment, avec sa sanction

brutale : reçu ou reçu collé ou totalement éliminé. Des avis récents souhaitent

modifier ce couperet brutal et ouvrir d’autres possibilités aux étudiants après 2 ans

de faculté. Une étude approfondie de ces nouvelles propositions serait intéressante.

Le troisième cycle a plusieurs modes d’évaluations selon les spécialités.

Pour les internes en médecine générale, la première évaluation peut être

réalisée directement au cabinet par le maître de stage. La pratique d’une

consultation avec examen par le stagiaire donne la supervision directe - il

peut intervenir si cela devient nécessaire. Après la consultation un

commentaire peut être réalisé pour expliquer les justifications d’un acte ou

une demande.

La deuxième étape est la supervision indirecte. Le patient est examiné par

l’étudiant seul ; la consultation est analysée dans un second temps. Le

patient donnera un avis à la consultation suivante. (il est, bien entendu,

prévenu de la présence de l’étudiant).

Ces deux méthodes évaluent directement la progression du stagiaire et de son

autonomie par le maître de stage.

À ce jour d’autres évaluations ont été élaborées, avec des principes totalement

différents d’un examen de fin d’année. Les ECOS (examens cliniques objectifs

structurés) sont utilisés par certaines facultés (Rouen, Strasbourg, Lille FLM). Ils

se réalisent par des consultations simulées de 7 minutes. Des acteurs font le

patient pour un rôle prédéterminé, le sujet est précisé au départ. L’étudiant doit

réaliser la consultation. Il n’y a pas d’examen clinique, les éléments des examens

complémentaires sont fournis par l’examinateur, qui remplit une grille de réponses,

avec des mots clés. Dans certaines facultés les ECOS valident le troisième cycle.

Deuxième méthode d’évaluation pour les étudiants : les EMS (entrevues médicales

simulées) - Un peu différentes des ECOS, ici c’est l’examinateur qui joue le rôle du

patient, il évalue le candidat en fonction de l’examen clinique proposé, des examens

complémentaires souhaités, et des propositions thérapeutiques. La durée est de

15 minutes par étudiant. Une grille d’évaluation est préparée à l’avance avec des

mots clés. Ces contrôles sont réalisés avec les ECOS : L’étudiant suit un parcours

programmé de bureau en bureau, sans croiser les autres étudiants, afin de

conserver le caractère individuel des sujets à traiter.

Troisième méthode : les TCS (tests de concordance de scripts) - Ce sont d’autres

moyens qui permettent d’évaluer la capacité de raisonnement en situation

d’incertitude. Après la description d’une situation simple, on demande une

hypothèse, puis on donne une nouvelle information, et on veut savoir si cette

dernière modifie ou non la première hypothèse. Quatre-vingt-dix situations sont

proposées en 90 minutes. L’ensemble des TCS sont soumis à un panel d’experts, et

leurs réponses permettent ensuite d’élaborer la grille de notation.

Autre méthode importante dans le faire savoir et son contrôle : le Tutorat, très

différent du compagnonnage vu par Jean-Yves BUREAU. Actuellement, la

nomination d’un tuteur en début du troisième cycle permet de vérifier l’évolution de

l’étudiant au fil des stages ; le tuteur ne doit pas être un des maîtres de stage de

l’étudiant ; il peut ainsi juger de la bonne qualité des stages pour l’étudiant et de la

valeur des maîtres de stage. À l’avenir le Tutorat pourrait être généralisé à toutes

les spécialités et les tuteurs nommés dès le début des études ; ils pourraient ainsi

orienter plus facilement les étudiants dans leurs choix après l’ECN.

Les tuteurs ont également un rôle important à jouer pour la préparation du

mémoire de fin de troisième cycle pour les internes en médecine générale. Ce

dernier tend à se généraliser ; il doit se faire durant le SASPAS, sur des cas

cliniques vus par l’étudiant, accompagné d’un travail de recherche sur ces

pathologies. Ce mémoire est présenté devant un jury interne du troisième cycle. Il

est souvent la première partie d’une thèse développée sur le même sujet.

Les autres spécialités n’ont pas de véritables contrôles des connaissances avec

examens. L’ancien internat permettait de valider les diplômes uniquement par les

stages réalisés, et validés. Cette méthode a été conservée dans la majorité des cas.

Les publications et les exposés dans les congrès restent, pour certaines

spécialités, un moyen parallèle d’évaluations. Ils traduisent une recherche dans un

domaine précis, et témoignent de la valeur d’un travail.

La thèse reste le couronnement final des études. Le plus souvent cette thèse est

orientée selon la spécialité suivie. Elle est présentée devant un jury universitaire.

Elle traduit un travail personnel sur un sujet et comporte une recherche, dans la

littérature, des dernières parutions et découvertes sur ce sujet.

Les diplômes universitaires sont des compléments d’informations que l’étudiant

ou le médecin préparent afin d’obtenir des qualifications différentes ou

supplémentaires. Les facultés en proposent un grand nombre, avec des

programmes préétablis et des évaluations à chaque niveau.

Au niveau professoral, un décret a été publié en 2009 sur l’évaluation du corps

professoral tous les 4 ans. De fortes oppositions se sont manifestées et la mise en

application n’a jamais été réalisée.

Les groupes de pairs ne doivent pas être considérés comme des méthodes

d’évaluation, mais uniquement des méthodes de transmission du savoir.

En conclusion, on peut toujours redire que pour transmettre il faut toujours se

former, préparer, écouter, expliquer et évaluer. Cette dernière étape est primordiale

afin de savoir si le travail a été bien fait.

VII – Perspectives et propositions

1. La sélection à l’entrée dans les études médicales


« Sélectionner les étudiants sur leur empathie et leur cerveau social serait

probablement plus adapté que notre tri actuel en fonction des capacités

d’apprentissage par cœur ».

(Francis Brunelle, Professeur en radiologie pédiatrique à Necker à Paris)

« Le travers est d’avoir laissé le savoir asphyxier progressivement le savoir-faire et le

savoir-être indispensables à l’exercice de la médecine »,

(Charles Boelen, médecin de santé publique et ancien cadre de l’OMS.)

La transmission de l’enseignement médical repose de fait sur le principe préétabli

que l’étudiant est apte à recevoir des leçons de haut niveau du fait de ses bases et

connaissances antérieures. Si le recrutement était moins sélectif au regard du

bagage scientifique, la façon de transmettre pourrait être différente et adaptée à

l’auditoire. Hélas, les quelques « malheureux » qui ne savent pas résoudre une

équation ou réaliser un calcul de probabilité auront bien du mal à suivre ce qui se

dira en cours. Alors… une question… pour aborder les études de médecine, un

cerveau bien fait et empathique peut-il être moins bon qu’un cerveau bien plein de

savoir d’excellence ?

N’y a-t-il pas quelque part une solution pour admettre au sein de la Faculté des

gens de bonne volonté, fortement imprégnés d’une vocation authentique,

humanistes et nuls en maths, et qui, aujourd’hui, vont s’échouer sur les bancs d’un

amphithéâtre dans un gâchis inadmissible ? Alors qu’une fois passé en deuxième

année un bon nombre d’entre eux serait en mesure de s’épanouir dans les matières

cliniques à distance d’un enseignement scientifique pur parfois trop théorique,

indigeste, rébarbatif, souvent un peu loin de la médecine dans sa pratique au

quotidien et dont les applications ne seront finalement utiles qu’à des

hyperspécialistes ? Les enseignants en ont-ils conscience ? Pourraient-ils mettre les

programmes et les discours qu’ils transmettent à la hauteur de ceux qui veulent

vraiment devenir médecins de terrain ? N’a-t-on pas ainsi perdu un bon nombre

d’étudiants qui auraient peut-être pu prendre le relais dans nos zones

désertifiées ou ailleurs ? Et cependant, de la relation médecin-patient, que retiendra

le patient ? Le véritable savoir-être du médecin ? Ou son savoir encyclopédique… ?

Bien évidemment, un socle commun de connaissances théoriques et pratiques

paraît indispensable avant que de s’orienter vers une hyperspécialisation visant un

exercice d’excellence sur des plateaux de pointe. Cette décision ne devrait pas

intervenir trop tôt dans le cursus afin de permettre à chacun d’acquérir une culture

médicale commune en évitant tout cloisonnement prématuré.

Au stade de l’ECN, on voit parfois des étudiants souhaitant faire de l’ophtalmologie

se retrouver à opter, faute de mieux, pour la psychiatrie… ou réciproquement…

Est-ce bien raisonnable ?

La médecine générale ne pourrait-elle bénéficier d’un cursus désencombré de trop

de savoir théorique scientifique pur au bénéfice de l’apprentissage du métier au

plus près des réalités du quotidien ?

Cette idée est loin de faire l’unanimité des responsables de l’enseignement et des

programmes. Elle mériterait pourtant que l’on s’y attarde alors que la pénurie est

déjà bien installée sur notre territoire.

Il n’est évidemment pas question de créer de nouveaux « officiers de santé » mais

simplement des médecins au service des patients et au plus proche de leurs

besoins et interrogations au quotidien. Ne serait-ce pas une solution préférable à

celle des délégations et transferts de tâches à des non médecins et dans le seul but

de compenser un déficit en praticiens de premier recours ? La question doit être

posée même si elle soulève de nombreuses questions et oppositions justifiant une

réflexion plus approfondie.

2. Compagnonnage et tutorat

Dr Jean- Yves BUREAU

2.1 Compagnonnage

Le Larousse illustré définit le compagnonnage comme :

Une association entre ouvriers de même profession à des fins d’instruction

professionnelle, d’assistance mutuelle, d'entraide, de protection et bien sûr

transmission du savoir-faire entre tous ses membres.

Mais aussi, le terme de compagnonnage n'apparaissant dans la langue

française qu'au début du 18ème siècle, le temps du stage professionnel qu'un

compagnon devait faire chez un maître.

Du bas latin « companionem », celui qui partage le pain mais aussi ses

connaissances et son savoir-faire, pour ensuite le transmettre à son tour, le

compagnonnage est bien illustré par l’institution des Compagnons du Tour de

France, instituée pour des métiers considérés comme « manuels », mais dont

l’esprit s’applique parfaitement à notre profession.

Cette forme de transmission du savoir en médecine concerne aussi bien

l’enseignement hospitalier que les stages chez le praticien. Pour autant, ces

dernières années, les étudiants se sont plaints, d’avoir certains maîtres quelque peu

négligents ; c’est ce qui a amené une réflexion au niveau du Conseil National, dans

le cadre de la Commission « Jeunes Médecins », et à l’instigation de ces derniers.

Cette commission, présidée par Isabelle BOHL, a proposé l’introduction d’un nouvel

article du Code de Déontologie, finalisé par la session du Conseil National le

16 Décembre 2010 et créé par le décret 2012-694 du 7 mai 2012 (article R. 4127-

68-1 du CSP)

« Le médecin partage ses connaissances et son expérience avec les étudiants en

médecine durant leur formation dans un esprit de compagnonnage, de considération

et de respect mutuel. »

Cet article rappelle que le compagnonnage est fondé sur la notion d’apprentissage.

Le médecin transmet son savoir-faire mais aussi son savoir-être en sensibilisant

son "compagnon" à l’éthique, aux règles de la déontologie et aux valeurs de l’écoute.

Il ne doit pas seulement transmettre des connaissances techniques mais aussi des

valeurs morales en accord avec le respect de l’éthique professionnelle. Les

professionnels qui pratiquent le compagnonnage trouvent une satisfaction

personnelle importante, avec une image de soi valorisée.

Mais il faut considérer aussi que le maître doit être adopté par l’étudiant et c’est

dans un esprit de confrontation du savoir que le maître et l’élève améliorent leurs

connaissances mais aussi leur approche du patient dans l’empathie et l’écoute.

Depuis des siècles, la transmission du savoir se faisait dans les facultés sur le

même modèle, le maître et le livre étant les pivots de l’acquisition des savoirs

médicaux aussi bien par l’étudiant en médecine que par le médecin en exercice.

De par sa longue tradition de l’apprentissage clinique par le compagnonnage, la

médecine française a longtemps été dans ce domaine un modèle ; mais la

transmission des savoirs ne se fait plus actuellement uniquement dans l’enceinte

des universités, des hôpitaux, dans les congrès ou les enseignements

post-universitaires, mais aussi par les moyens modernes de communication à

distance, qui ont, depuis seulement deux décennies, révolutionné la propagation du

savoir.

Au cours des études médicales le stage chez le praticien médecin généraliste a une

énorme importance et est très bien vécu, d’autant plus que le maître dispense son

savoir avec une dimension technique mais aussi morale. Il nous faut souligner le

besoin grandissant de praticiens qui devraient s’engager dans cette voie. Nous en

manquons !!! Enseigner valorise la pratique. Pour cela, il est nécessaire d’apprendre

ou réapprendre.

Au cours du stage il est indispensable que l’étudiant puisse consulter et le maître

observer. Cela crée une relation de confiance réciproque entre les deux et favorise

ensuite l’appétence de l’étudiant pour la médecine générale.

Cependant ce n’est pas toujours le cas.

Il est devenu essentiel de recentrer la formation des médecins sur l’exercice réel de

la profession. Les praticiens de terrain doivent donc être des collaborateurs actifs

dans le processus d’enseignement et ce, par leur implication directe journalière

dans les modes d’apprentissage et le cadre de la pratique au quotidien. L’exercice

du compagnonnage trouve ici toute sa place.

Le médecin, de plus en plus sollicité par l’évolution du savoir, est certes un acteur à

part entière de sa propre formation médicale continue. Cependant, chaque médecin

peut dans des groupes de pairs proposer des réflexions, des observations, réalisant

ainsi un compagnonnage horizontal. Celui-ci est à différencier du compagnonnage

vertical entre le médecin maître de stage et l’étudiant stagiaire.

La complexité, la technicité de plus en plus grande de notre métier et la difficulté à

résoudre de nombreux problèmes de la pratique courante, en particulier dans le

domaine chirurgical, impose la transmission du savoir et du savoir-faire

intergénérationnels. Celle-ci se fait souvent dans un cadre d’une relation maître

élève. Le compagnonnage doit être recentré sur l’étudiant et l’enseignant doit être

un médiateur, un facilitateur d’apprentissage.

Nous devons illustrer cette affirmation intéressante en prenant comme exemple la

transmission du savoir en obstétrique. En effet, le professeur guide l’interne en lui

apprenant le geste sur le toucher vaginal, la sensation du palper au cours de

l’accouchement mais il est aussi nécessaire qu’un enseignement théorique lui soit

prodigué. Nous avons aussi appris dans cette spécialité des gestes « des ficelles » du

métier par nos collègues sages-femmes.

2.2 Tutorat

Si le tutorat est souvent assimilé au compagnonnage il est nécessaire cependant de

donner une définition : « Action d'associer, pour une période donnée, une personne

confirmée du domaine de compétence et une personne débutante du même domaine ».

De façon plus précise « Le tutorat est une relation formative entre un apprenant, le

tuteur, et une personne (ou un petit groupe de personnes) en apprentissage ; Il se

distingue de l’enseignement classique impliquant professeurs et élèves par une

formation individualisée et flexible »

Le tutorat est une méthode d’apprentissage qui intervient à deux niveaux au cours

des études médicales mais il peut être aussi un mode de transmission du savoir

tout au long de la vie professionnelle.

2.2.1 Le tutorat dans la première année commune aux études de santé (PACES).

Cette possibilité est soutenue à la fois par une structure officielle voulue par le

ministère (Arrêté du 18 mars 1998 relatif à l'organisation et à la validation du

tutorat en premier cycle) et par la Faculté de Médecine. Ce tutorat est organisé par

l’Association du tutorat PACES.

Les tuteurs sont sélectionnés par le doyen, suivent une formation et utilisent le

matériel utilisé au concours. A Montpellier, dès la deuxième année du tutorat, ils

signent un contrat de travail et sont rémunérés.

L’organisation peut être différente suivant les universités. Certaines proposent en

plus du tutorat pédagogique un tutorat d’accompagnement.

Le tutorat d’accompagnement de médecine de Lille permet à un primant de

découvrir la faculté et de travailler en petit comité avec une prise en charge d’un

étudiant d’année supérieure. À Caen, une communication se fait auprès des lycées.

Le tutorat pédagogique est organisé dans toutes les facultés. Nous donnons pour

exemple la Faculté de Médecine de Caen :

des colles (QCM) sont proposées dans les mêmes conditions que l’examen et

corrigées ;

des points de méthodologie sont réalisés par les tuteurs et présentés aux

étudiants PACES pour que ces derniers connaissent les pièges à éviter ;

l’association du tutorat met en place une banque de données avec des cours

polycopiés, des interrogations écrites, des annales ;

le tutorat est un service gratuit accessible à tous évitant la sélection par

l’argent ;

de plus, cette méthode est très intéressante pour l’étudiant car le tuteur,

étant passé par les difficultés du concours, connaît la méthodologie et la

rigueur nécessaire à la réussite.

2.2.2 Le tutorat comme mode d’enseignement pour le diplôme d’études spécialisées de médecine générale (choisi par la Faculté de Lille)

Des critiques ont été formulées par les internes et ont conduit à des modifications.

D’autres facultés organise ce tutorat. Chaque tuteur s’occupe au maximum de six

internes. La validation de chacun des semestres est conditionnée, entre autres, par

la réalisation d’une séance de tutorat pendant le semestre.

Cette méthode permet un apprentissage permettant de se confronter à des

situations complexes, à la rédaction de courriers. Elle permet l’évaluation des

compétences grâce aux traces d’apprentissage produites par l’interne sous la

conduite du tuteur. Il s'agit ici plus d'acquisition de connaissances que de

transmission du savoir.

Le tutorat ne se limite pas à l’apprentissage à la faculté mais est un mode de

transmission tout au long de la vie professionnelle du médecin. Par exemple, les

gestes du gastro-entérologue dans la pratique des écho-endoscopies, des

cathétérismes rétrogrades s’apprennent en regardant et en faisant avec le médecin

qui a mis ces techniques en pratique, c’est un tutorat. Mais la fonction du tuteur ne

se limite pas à des gestes techniques, elle est aussi importante dans la

transmission des savoir-faire en matière de relation humaine, de prise de décision

médicale, mais aussi d’éthique et de déontologie.

En conclusion, ces notions de compagnonnage et de tutorat ne sont pas passéistes

mais reflètent aujourd’hui les besoins du savoir et de sa transmission par la

pratique sur le terrain enseignée par des médecins ayant envie de partager leurs

connaissances mais aussi leur façon personnelle de travailler avec un esprit de

respect, d’empathie pour ses jeunes confrères et ses patients.

3. Transmission interdisciplinaire et interprofessionnelle

Dr Jean-Yves BUREAU

Pendant de nombreuses années, en secteur libéral en particulier, les diverses

professions de santé ont travaillé de façon isolé.

Par exemple, les kinésithérapeutes et les infirmières exécutaient l’ordonnance du

médecin en s’abstenant, en principe, de donner leurs avis quant au traitement

prescrit. Seule la sage-femme, profession médicale, avait déjà son domaine propre

d’activité et une liste restreinte de médicaments à prescrire. Le pharmacien, quant à

lui, exécutait l’ordonnance et délivrait les médicaments sous sa propre

responsabilité.

Nous avons tous fait le constat que cette manière de travailler ne correspondait plus

ni avec les réalités du terrain ni avec les aspirations des jeunes médecins et

professionnels de santé.

La diminution, dans bien des secteurs géographiques, du nombre des médecins de

terrain, les pathologies de plus en plus complexes, les technologies médicales de

plus en plus sophistiquées et aussi l’impact social et financier que représente

l’activité médicale conduisent les professionnels de santé à se regrouper et à

partager leurs savoirs. Dans nos campagnes, la proximité et le petit nombre de

professionnels de santé nous a contraint à travailler ensemble depuis déjà plus de

15 ans. Nous avons constaté la transformation des mentalités. De plus, les

infirmiers ont eu, de par la loi, la possibilité de prescrire des pansements. Leur

savoir et leur expérience ont fait que dans l’intérêt des patients nous avons échangé

et bénéficié de leur connaissance en particulier dans le cadre des pansements.

Nous avons fait tout cela de façon informelle. Cependant, devant le manque de

médecins de premier recours, les coopérations se sont accrues et des possibilités de

délégations de tâches ont été envisagées.

Le regroupement dans une maison où plusieurs disciplines peuvent coexister est

une solution pour améliorer les soins donnés aux patients évitant des

méconnaissances et permettant à chaque professionnel de donner son avis : c’est le

partage du savoir et des connaissances.

La loi HPST a permis de donner un cadre législatif à ces regroupements et la loi

n° 2011-940 du 10 août 2011 a créé les SISA - Société Interprofessionnelles de

Soins Ambulatoires.

Ce cadre permet de travailler non seulement dans le soin mais aussi dans la

prévention et l’éducation thérapeutique avec des possibilités de financement.

Les nouvelles missions de la médecine de premier recours peuvent être confiées par

exemple à un infirmier : c’est le cas dans un pôle de santé dans la Manche,

l’infirmier aidé de la diététicienne met en place, avec l’accord du médecin traitant et

du patient, un programme du suivi du diabète avec conseils diététiques,

surveillance de la glycémie. Le pharmacien peut aussi contrôler l’observance du

traitement. Toutes ces actions et ces échanges du savoir sont bénéfiques pour le

patient en lui permettant le plus souvent d’éviter une hospitalisation.

Dans ces MSP (Maisons de Santé Pluridisciplinaires) ou PSPA (Pôles de Santé

Pluriprofessionnels Ambulatoires) un projet de santé est rédigé par les

professionnels de santé précisant les diverses coopérations dans les domaines tels

que les pathologies chroniques, l’éducation thérapeutique et la prévention. Une

organisation se met en place expliquant comment se font les échanges dans le

cadre de réunions pluriprofessionnelles. Celles–ci permettent une discussion où

chaque professionnel médecin - kinésithérapeute – infirmier - pharmacien – etc…

apporte son savoir et sa façon d’être, au service du traitement approprié.

La transmission du savoir ne se résume pas seulement à un partage des

connaissances mais à la divulgation des informations dans le cadre du savoir. Cela

permet des discussions entre les médecins et les autres professionnels.

À ce « savoir information », il faut y ajouter le « savoir penser », différent selon les

diverses professions de santé, qui résulte d’une formation et d’une approche

différentes des situations, engendrant une relation avec le patient spécifique à

chaque profession. Ce partage de cette perception du malade est intéressant à

prendre en compte et permet une amélioration de la qualité de la réponse apportée

au patient.

Dans ces maisons de santé, la proximité journalière, les réunions fréquentes

permettent à chaque professionnel de faire part de leur expérience et de transmettre

son contenu dans un esprit de compagnonnage, de considération et de respect

mutuel.

Ces maisons de santé se développent un peu partout en France. Cela correspond

aux aspirations de la jeune génération qui retrouve dans ce mode d’exercice la

même façon de travailler que pendant leurs études et surtout le même exercice qu’à

l’hôpital. Mais aussi, dans un contexte de crise de la démographie médicale, cette

organisation est perçue comme un moyen de maintenir une offre de soins sur le

territoire, moderne et de qualité, tout en améliorant les conditions d’exercice des

professionnels.

Ces structures ont fait l’objet d’une évaluation en Franche-Comté qui a confirmé

que celles–ci permettent un meilleur équilibre entre vie personnelle et

professionnelle pour les professionnels mais aussi une meilleure coopération entre

ceux–ci. Une évaluation va se faire prochainement en Basse-Normandie.

Cependant, un certain nombre de médecins continuent à privilégier l’exercice

solitaire qui certainement apporte des satisfactions au médecin et au patient dans

le cadre de leur relation. Mais aussi le regroupement dans les pôles, les maisons

pluridisciplinaires entraînent des contraintes d’organisation matérielle et un coût

financier plus important.

Le travail interdisciplinaire oblige à des réunions, des rapports qui sont

chronophages. C’est pour cela que les caisses proposent, dans le cadre des pôles

avec un cahier des charges, de nouveaux modes de rémunération.

L’engouement actuel pour ces regroupements pose plusieurs questions :

Ne va-t-on pas vers des pôles de 15 à 20 professionnels dans des villes

moyennes au détriment des professionnels dans des bourgs augmentant par

là même l’inégalité de répartition sur le territoire ?

Ne faut-il pas faire des regroupements entre médecins isolés qui restent

chacun dans leur commune ?

Les nouveaux modes de rémunération qui financent actuellement les actions

de prévention et d’éducation thérapeutique sont prévus pour 5 ans. Peut-on

penser qu’ils vont perdurer ?

Sera-t-il possible, à l’avenir, si la cotation du C reste à 23 euros et si d’autres

rémunérations n’existent pas ou existent avec des contraintes impossibles à

prendre en compte, de continuer pour chaque professionnel à payer les frais

de fonctionnement de ces maisons ?

Une question primordiale qui se pose est le partage des informations entre

les diverses professions. Aura-t-on un logiciel commun avec des accès pour

chaque profession ? Oui, mais dans un cadre bien précis.

Un groupe de travail composé de membres de la section Exercice Professionnel et de

la section Ethique et déontologie ont donné des réponses au cours de la réunion du

10 décembre 2011.

Cependant, dans le respect de la déontologie, deux professionnels peuvent échanger

des informations relatives à un même patient. Le dossier médical reste sous la

responsabilité du médecin. Il est nécessaire de rappeler l’article 23 sur le

compérage.

4. Rôle de l’Ordre

Dr Bernard DECANTER

Dans cette partie de la rédaction, nous allons vous rappeler les impressions que

vous avez tous ressenties lors de vos activités dans les conseils : les médecins ne

connaissent pas bien l’Ordre et encore moins l’intégralité du Code de Déontologie.

Nous avons montré que le rôle de l’Ordre dans la transmission du savoir était

réglementairement limité au DPC et à un avis « administratif » sur les praticiens

proposés à l’agrément en tant que maîtres de stage, le décret sur le contrôle des

compétences par notre institution étant, quant à lui, toujours en attente.

Mais doit-il s’en contenter ? Etant donné la multiplicité des missions qui lui sont

confiées et pour lesquelles il a une bonne expertise, l’Ordre pourrait intervenir

officiellement et activement dans bon nombre de secteurs de cette transmission, et

prioritairement bien sûr dans ceux qui lui sont propres.

L’Ethique et Déontologie tout d’abord. Lequel d’entre nous n’a pas constaté

l’ignorance de nos confrères de tout âge en ce domaine capital qui sous-tend

pourtant tout notre exercice professionnel et que l’Ordre est le seul à maîtriser.

Certes, une politique plus incisive de diffusion et de promotion du Code et de ses

commentaires, notamment lors de nos contacts personnels et administratifs avec

les jeunes médecins, devrait être menée, mais elle sera insuffisante si cette matière

n’a pas été intégrée, éventuellement sous forme de modules, et comme il est

désormais prévu dès le deuxième cycle des études qui va donc devenir une

formation approfondie en sciences médicales

L’Ordre aurait également un rôle capital à jouer à ce stade, et plus tardivement au

cours du 3ème cycle, dans le rappel si instructif de l’Histoire de la médecine mais

surtout dans l’enseignement juridique pratique appliqué aux relations avec

l’administration et les tutelles, aux relations entre les praticiens et les patients, à la

rédaction des certificats et des multiples contrats… y compris assurantiels…. Notre

expérience dans ces domaines est irremplaçable.

Mais n’est-il pas tout aussi légitime que notre institution, forte de sa parfaite

connaissance des conditions réelles de l’exercice et de l’attente des patients, puisse

donner un avis sur l’organisation même des études notamment sur le programme

de la PACES, et du fait de son expertise démographique sur le choix des places à

l’ECN ?

Les conseillers ordinaux ont constaté l’appréhension grandissante des jeunes

médecins à exercer en pleine responsabilité et donc à s’installer en libéral. N’est-ce

pas dû, en partie, à leur difficultés à s’extraire du cocon protecteur qui les entoure

durant leurs études ? L’Ordre doit plaider pour une valorisation précoce dans le

cursus d’une autonomie de la décision qui n’est pas opposée au contraire à

l’exercice de la collégialité.

Ces interventions posent, bien sûr, le difficile problème de l’introduction, certains

diront l’intrusion, de l’Ordre dans les Facultés. Quelle en serait la forme ? Une

action volontariste, basée sur la négociation, devrait être entreprise sur ce point

avec les doyens, même et peut-être surtout si un récent arrêté du 8 avril 2013, en

introduisant dans les programmes certaines des matières que nous avons

souhaitées y inclure, n’a réservé aucun rôle à notre Institution qui pourrait

proposer ses services.

Compte tenu des difficultés, notamment économiques, rencontrées par les facultés,

un éventuel statut du conseiller ordinal ne pourrait être probablement que

bénévole. Un rôle officiel de consultant dans les conseils de facultés pourrait être

également envisagé. À défaut, ne pourrait-on imaginer l’organisation par l’Ordre

d’un enseignement dont les objectifs ne seraient, nous l’avons vu, que pratiques ?

Ne pourrait-on pas proposer, par ailleurs, aux maîtres de stages de nos

départements une formation complémentaire où les conseillers ordinaux pourraient

transmettre un peu de leur savoir, de leur savoir-faire et de leur savoir être… ?

Nous sommes parfaitement conscients des multiples objections et obstacles

soulevés par ces propositions qui ne nous semblent pas si utopiques et doivent

être envisagées et débattues.

Les U.F.R. demandent, nous l’avons vu, un avis motivé de l’Ordre en vue de

l’agrément des maîtres de stages par l’ARS, il serait intéressant que les conseils

départementaux puissent exercer un contrôle des qualifications de la formation

mais aussi de l’exercice de la mission de ces enseignants de terrain.

Par ailleurs, si l’Ordre intervient effectivement dans le DPC, il serait justifié qu’il soit

plus impliqué dans le choix des thèmes et l’orientation de cette transmission post

universitaire de plus en plus importante et indispensable.

De plus, l’Ordre ne transmet-il pas directement du savoir par ses publications, ses

commentaires, ses circulaires, les multiples renseignements généraux et pratiques

publiées sur son site internet et dans son bulletin régulier ?

Ne transmet-il pas également, par ses prises de position dans la défense de la

profession mais aussi à l’occasion des débats sociétaux où il est impliqué, une

image de la médecine essentielle pour la motivation si nécessaire de nos futurs

confrères ?

On voit, après ce bref survol, que les rôles de l’Ordre et sa responsabilité dans la

transmission du savoir sont importants et multiples mais devraient le devenir

encore plus dans l’avenir. Notre institution devra y réfléchir et être force de

proposition.

VIII – Conclusion


Traiter en quelques dizaines de pages d’un sujet aussi vaste et complexe était, nous

le savions, une gageure et cette évidence s’est confirmée au fil de notre étude. Nous

avons donc décidé, après avoir tenté de brosser un panorama d’ensemble de la

transmission du savoir en médecine, de donner quelques coups de projecteurs sur

des aspects qui nous ont semblé plus importants ou susceptibles de le devenir,

avant d’étudier les évolutions possibles ou souhaitables.

L’historique de la transmission n’a pas été considérée comme une simple

introduction « obligée » à notre propos, mais l’occasion de constater que le problème

n’était pas nouveau et que les solutions qui ont été successivement adoptées au

cours des siècles non seulement méritaient réflexions mais pouvaient être, pour

certaines d’entre elles, adaptées au contexte actuel, le renouveau du

compagnonnage en étant un exemple.

Bien entendu, l’évolution des contenus mais aussi des conditions d’exercice ont

conduit récemment à une rapide évolution de la sélection des étudiants et du

déroulement des parcours, et nous l’avons bien mesuré en établissant un état des

lieux de l’organisation des études et de la transmission du savoir depuis

l’impitoyable élimination de la première année des études (PACES) aux nouvelles

évolutions toujours en cours du Développement Professionnel Continu (DPC) en

passant par cette deuxième porte qu’est l’Examen Classant National et le

développement des stages chez le praticien. La récente publication, le 8 avril

dernier, d’un arrêté modifiant, nous l’avons vu, les dénominations mais aussi, en

partie, le contenu des 1° et 2° cycles des études médicales a ouvert de nouvelles

possibilités. Nous devrons être attentifs à son application.

Cependant, en étudiant les spectaculaires et désormais irremplaçables apports des

nouvelles technologies de l’information qui sous-tendent elles-mêmes nombre

d’évolutions pédagogiques, nous avons retrouvé d’importantes constantes, au-delà

même de l’enseignement du lourd bagage scientifique devenu nécessaire à l’exercice

médical.

Comment, en effet, apprendre et transmettre sans une nécessaire

motivation ?

Comment exercer sans avoir approfondi des connaissances humanistes

désormais regroupées en partie sous le vocable de sciences humaines ?

Comment exercer sans s’être approprié par l’observation et la transmission

directe les techniques du savoir-faire et du savoir-être ?

C’est notamment en tentant de répondre à ces questions, et dans cette optique, que

nous avons abordé, entre autres, les difficiles problèmes de la sélection à l’entrée

des études, de l’enseignement des spécialités, de la responsabilité dans la

transmission, du renouveau, largement suscité par l’Ordre, du compagnonnage, des

échanges de savoir dans les maisons pluridisciplinaires et pluriprofessionnelles.

Au terme de cette étude, où chacun d’entre nous a beaucoup appris puisque

formaliser une transmission est aussi l’occasion d’augmenter son savoir, on peut,

avant d’envisager des pistes pour l’avenir, se poser une question qui est loin d’être

anodine : qu’est-ce qu’un médecin, ou plus exactement quelle est l’étendue des

savoirs et des connaissances qui doit avoir été transmise à un individu pour qu’il

devienne, puis reste un médecin ? La réponse est simple : elle est probablement

infinie et c’est sans doute là une particularité de notre profession.

En effet, que demande actuellement la société à ses médecins ?

De posséder, nous l’avons vu, un bagage scientifique de plus en plus

approfondi.

D’avoir, bien entendu, acquis les savoirs fondamentaux spécifiques

nécessaires à son exercice qu’il soit généraliste ou spécialiste, nous les avons

détaillés.

De maîtriser le et parfois les langages et leurs subtilités de façon à bien

comprendre, bien expliquer, bien communiquer, mais aussi d’avoir

apprivoisé les nouvelles techniques de l’information et de la communication.

D’avoir suffisamment étudié les sciences humaines et notamment les

cultures et les religions pour mieux comprendre et soigner tous les patients

en cette époque de voyages et de brassage des populations.

D’avoir des connaissances juridiques, mais aussi administratives, non

seulement pour assurer son exercice et sa protection personnelle mais aussi

pour conseiller utilement ses patients.

De respecter une éthique professionnelle rigoureuse, appuyée sur une bonne

connaissance et une véritable appropriation du Code de Déontologie

désormais intégré dans le Code de la Santé Publique.

D’offrir une disponibilité et une réelle empathie vis-à-vis de ses patients,

empathie innée et/ou acquise par l’exemplarité.

De plus, par la manifestation de son savoir, de son savoir-faire, de son

savoir-être, de créer en retour les conditions de l’indispensable confiance de

son patient.

On voit d’après cette liste, non limitative que, plus qu’une profession, la médecine

reste un art et que l’exercice de cet art nécessite un ensemble de savoirs qui, quels

que soient les progrès de la pédagogie et les réformes successives des études

médicales, ne peut être uniquement circonscrit par le contenu des programmes, la

vérification de leur assimilation et les diverses évaluations pratiquées par les

autorités enseignantes ou les pairs durant la carrière d’un médecin.

Pour autant, il nous a semblé nécessaire de réfléchir à une meilleure adéquation

entre les méthodes de transmission et d’évaluation et les conditions réelles de

l’exercice. Nous avons donc proposé un élargissement de l’éventail des profils des

médecins par un déplacement du curseur des programmes de la PACES des

matières scientifiques dites « dures » vers les sciences humaines.

Nous avons regretté que le couperet de l’ECN ne conduise à une orientation trop

précoce vers des spécialités de plus en plus multiples et pointues, parfois au

détriment de l’acquisition d’un socle de connaissances plus large nécessaire à

l’exercice de tous les médecins.

Désormais, tous les étudiants en médecine bénéficient d’un enseignement

hospitalier ; c’est là un progrès qui parait évident et qu’il faut saluer. Nous pensons

cependant que le retour de services « généralistes » permettrait aux étudiants

d’acquérir une approche plus globale des patients.

Il nous a semblé que la « clinique » restait indispensable dans cette approche. Nous

plaidons donc non seulement pour le maintien mais aussi pour le renouveau de

l’enseignement de ce champ immense de la médecine.

L’instauration puis la généralisation des stages chez le praticien a été un progrès

décisif dans la transmission du savoir. Nous sommes en faveur de leur

programmation plus précoce dans le parcours des études et de leur extension à

l’ensemble des médecins.

Loin de nous l’idée de refuser les récents apports de la pédagogie, de la docimologie

et des nouvelles technologies de la communication ; nous en avons, au contraire,

analysé le grand intérêt. Mais parallèlement, la nécessité de conserver un contact

direct et spontané entre l’enseignant et l’enseigné, y compris en présence du

patient, nous a semblé indispensable. La force de conviction, l’exemplarité et même

la réciprocité conservent, selon nous, toute leur place, notamment dans la

transmission si importante du savoir-être et du savoir-faire.

Ces quelques propositions relèvent d’une conception de la médecine, qui ne nous

semble pas archaïque mais plus que jamais actuelle, à une époque où elle risque de

perdre en contact humain ce qu’elle a magnifiquement gagné en technicité. Pour ne

pas abandonner ce champ essentiel à d’autres professions ou organisations, il faut

bien sûr que les médecins restent curieux et ouverts sur un monde qui continuera

d’évoluer, mais aussi que la transmission du savoir en médecine continue à se

perpétuer dans un courant humaniste dont le renouveau du compagnonnage

pourrait être un exemple.

C’est notamment dans ce domaine que l’Ordre devra poursuivre et amplifier sa

contribution.

Témoignage

Mélanie TERRAS – Interne en Médecine Générale, 3ème semestre - Toulouse

La transmission des savoirs

Le savoir médical est immense et complexe de nos jours et les études de médecine ne

sont pas trop longues pour en avoir une vision complète. Mais en dehors de ce savoir

théorique, de plus en perpétuelle évolution, il existe d’autres savoirs, inhérents à la

pratique médicale.

En médecine générale, peut-être encore plus que dans d’autres spécialités, le savoir

purement scientifique ne suffit pas. Le savoir-être, le savoir-faire sont tout aussi

importants, et ne sont pas ou peu enseignés à la Faculté. C’est en stage, sur le terrain,

au contact des patients et des praticiens que s’acquièrent ces savoirs immatériels, par

l’expérience et par l’échange.

Dans le cas de la médecine générale, c’est en stage ambulatoire en cabinet libéral que la

transmission de ces savoirs est la plus présente. En effet, lors des stages hospitaliers,

l’interne est très souvent autonome lors de ses contacts avec les patients, ne revenant

vers le praticien qu’a posteriori, pour échanger sur d’éventuels problèmes. En cabinet de

médecine générale, la conformation même de l’échange médecin-malade ne permet pas

cette dissociation entre temps d’examen et temps d’échange interne-praticien. C’est ainsi,

au cours de ces consultations à trois, parfois délicates dans leur organisation mais

toujours instructives, que progressivement l’interne peut acquérir, au travers de l’exemple

de son praticien, un savoir-être et un savoir-faire propres à la médecine générale.

Savoir-être avec les patients, dans les temps d’écoute, d’échange, d’explications, savoir-

être empathique sans être compatissant, savoir garder cette distance nécessaire à

l’exercice médical tout en étant disponible et à l’écoute de son patient. Au début du stage,

le praticien montre l’exemple en menant seul les premières consultations. L’interne

observe cette relation particulière entre le patient et son médecin traitant, puis, petit à

petit, prend la place, et sur l’exemple de son aîné, engage une relation avec le patient.

Relation très différente parfois d’avec un patient hospitalisé ou vu en consultation aux

urgences, car le patient en médecine générale peut être en bonne santé, ne venant par

exemple que pour un vaccin ou certificat, et la relation est alors plus égalitaire, le patient

étant en possession de tous ses moyens. Les questions d’ordre médical ne sont en

général pas un problème pour l’interne, elles font partie de ce savoir théorique enseigné à

la Faculté. Mais tout le reste, le verbal comme le non-verbal, les petites phrases pour faire

de cette relation une relation de confiance, les attitudes d’écoute… font partie du savoir-

être.

Savoir-faire, surtout dans l’attitude clinique, dans les gestes qui doivent être

assurés et doux à la fois, dans l’organisation du temps de la consultation

(interrogatoire, examen, prescriptions, formalités administratives…).

Examiner un patient lorsqu’on est deux n’est pas toujours aisé. Il faut pouvoir

trouver sa place, sans que le patient en pâtisse. Mais la présence du praticien

permet à l’interne de pouvoir lever le moindre doute lors de l’examen, et peut alors

bénéficier de son expérience, notamment en ce qui concerne toute la petite

pathologie de médecine générale, peu enseignée à la Faculté, et peu rencontrée à

l’hôpital.

De plus, savoir faire un examen clinique ne se limite pas en pratique à rechercher

des signes, il faut aussi savoir se comporter avec le patient, le mettre à l’aise, savoir

limiter l’intrusion lors de l’examen (déshabillage, installation sur la table

d’examen…), afin que le patient, même s’il s’y attend, soit le moins possible atteint

dans son intimité. Ce qui n’est pas le cas à l’hôpital, où les patients sont

entièrement déshabillés dans un lit, livrés à un examen clinique approfondi, peu

soucieux de son intimité. En médecine générale, le patient connaît son médecin,

mais ce n’est pas pour autant qu’il souhaite se retrouver nu devant lui !

Savoir-faire, donc, tous ces petits gestes et attitudes qui construisent une relation de

confiance avec le patient.

La transmission des savoirs en médecine générale est donc un apprentissage

informel, facilité par la bonne relation existante entre l’interne et son praticien

Annexes

Dr Alain MOREAU

1. Textes législatifs et réglementaires

1.1 CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Articles du Code de déontologie médicale relatifs à la transmission du savoir

Sous-section 1 : Devoirs généraux des médecins.

Article R. 4127-11

Modifié par Décret n°2012-694 du 7 mai 2012 - art. 1

Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son

obligation de développement professionnel continu.

Sous-section 3 : Rapports des médecins entre eux et avec les membres des autres

professions de santé.

Article R. 4127-68-1

Créé par Décret n°2012-694 du 7 mai 2012 - art. 3

Le médecin partage ses connaissances et son expérience avec les étudiants et

internes en médecine durant leur formation dans un esprit de compagnonnage, de

considération et de respect mutuel.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=FD1253696D770596A11E33A1CB1B8CDC.tpdjo03v_1?cidTexte=JORFTEXT000025823844&idArticle=LEGIARTI000025833714&dateTexte=20120509

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=FD1253696D770596A11E33A1CB1B8CDC.tpdjo03v_1?cidTexte=JORFTEXT000025823844&idArticle=LEGIARTI000025833719&dateTexte=20120508

Articles du code de la santé publique

relatifs à la transmission du savoir en médecine

Partie Législative

Article L. 1110-4

Modifié par LOI n°2011-940 du 10 août 2011 - art. 2

Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau

de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au

respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant.

Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre

l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du

professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou

organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces

établissements ou organismes. Il s'impose à tout professionnel de santé, ainsi qu'à

tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la

personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même

personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la

meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en

charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la

concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe.

Les informations concernant une personne prise en charge par un professionnel de

santé au sein d'une maison ou d'un centre de santé sont réputées confiées par la

personne aux autres professionnels de santé de la structure qui la prennent en

charge, sous réserve :

1° Du recueil de son consentement exprès, par tout moyen, y compris sous forme

dématérialisée. Ce consentement est valable tant qu'il n'a pas été retiré selon les

mêmes formes ;

2° De l'adhésion des professionnels concernés au projet de santé mentionné aux

articles L. 6323-1 et L. 6323-3.

La personne, dûment informée, peut refuser à tout moment que soient

communiquées des informations la concernant à un ou plusieurs professionnels de

santé.

Afin de garantir la confidentialité des informations médicales mentionnées aux

alinéas précédents, leur conservation sur support informatique, comme leur

transmission par voie électronique entre professionnels, sont soumises à des règles

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=C0C6C48917189BD42BDCE2BE55807A3E.tpdjo04v_1?cidTexte=JORFTEXT000024457033&idArticle=LEGIARTI000024460111&dateTexte=20110812

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006691345&dateTexte=&categorieLien=cid


définies par décret en Conseil d'Etat pris après avis public et motivé de la

Commission nationale de l'informatique et des libertés. Ce décret détermine les cas

où l'utilisation de la carte de professionnel de santé mentionnée au dernier alinéa

de l'article L. 161-33 du code de la sécurité sociale ou un dispositif équivalent agréé

par l'organisme chargé d'émettre la carte de professionnel de santé est obligatoire.

La carte de professionnel de santé et les dispositifs équivalents agréés sont utilisés

par les professionnels de santé, les établissements de santé, les réseaux de santé ou

tout autre organisme participant à la prévention et aux soins.

Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en

violation du présent article est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros

d'amende.

En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce

que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance

définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur

permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. Seul un

médecin est habilité à délivrer, ou à faire délivrer sous sa responsabilité, ces

informations.

Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une

personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur

sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de

défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire

exprimée par la personne avant son décès.

Chapitre Ier bis : Organisation des soins.

Article L. 1411-11

Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 36

L'accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des

malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s'apprécie en

termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité. Ils sont

organisés par l'agence régionale de santé au niveau territorial défini à l'article L.

1434-16 et conformément au schéma régional d'organisation des soins prévu à

l'article L. 1434-7. Ces soins comprennent :

1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;

2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs

médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ;

3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;

4° L'éducation pour la santé.



http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=E5425EF32E687F3AD64E57EA2DA85C39.tpdjo15v_1?cidTexte=JORFTEXT000020879475&idArticle=LEGIARTI000020881062&dateTexte=20090723

Les professionnels de santé, dont les médecins traitants cités à l'article L. 162-5-3

du code de la sécurité sociale, ainsi que les centres de santé concourent à l'offre de

soins de premier recours en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de

coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et

médico-sociaux

Titre II : Gestion des fonds du développement professionnel continu des professionnels de santé

Chapitre unique

Article L. 4021-1

Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 59 (V)


Modifié par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 59 (VD)

La gestion des sommes affectées au développement professionnel continu, y

compris celles prévues le cas échéant par les conventions mentionnées aux articles

L. 162-14-1, L. 162-16-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, est assurée,

pour l'ensemble des professions de santé, par l'organisme gestionnaire du

développement professionnel continu. Cet organisme est doté de la personnalité

morale. Il est administré par un conseil de gestion.

L'organisme gestionnaire du développement professionnel continu assure la gestion

financière des actions de développement professionnel continu et est notamment

chargé de déterminer les conditions d'indemnisation des professionnels de santé

libéraux et des centres de santé conventionnés participant aux actions de

développement professionnel continu.

L'organisme gestionnaire du développement professionnel continu peut comporter

des sections spécifiques à chaque profession.

Les modalités d'application du présent article, notamment les règles de composition

du conseil de gestion de l'organisme gestionnaire du développement professionnel

continu, les modalités de création de sections spécifiques et les règles d'affectation

des ressources à ces sections, sont fixées par voie réglementaire.

Chapitre préliminaire : Médecin généraliste de premier recours.

Article L. 4130-1

Créé par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 36

Les missions du médecin généraliste de premier recours sont notamment les

suivantes :

1° Contribuer à l'offre de soins ambulatoire, en assurant pour ses patients la

prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi

que l'éducation pour la santé. Cette mission peut s'exercer dans les établissements

de santé ou médico-sociaux ;

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=12E8BC893B82AE4829528D04C146BD8A.tpdjo05v_3?idSectionTA=LEGISCTA000020897550&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20130324

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=12E8BC893B82AE4829528D04C146BD8A.tpdjo05v_3?idSectionTA=LEGISCTA000020897550&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20130324

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=12E8BC893B82AE4829528D04C146BD8A.tpdjo05v_3?cidTexte=JORFTEXT000020879475&idArticle=LEGIARTI000020881136&dateTexte=20090723






2° Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur

médico-social ;

3° S'assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients ;

4° Veiller à l'application individualisée des protocoles et recommandations pour les

affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies

chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise

en charge du patient ;

5° S'assurer de la synthèse des informations transmises par les différents

professionnels de santé ;

6° Contribuer aux actions de prévention et de dépistage ;

7° Participer à la mission de service public de permanence des soins dans les

conditions fixées à l'article L. 6314-1 ;

8° Contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième

cycles d'études médicales.

Chapitre III : Développement professionnel continu

Article L. 4133-1




Le développement professionnel continu a pour objectifs l'évaluation des pratiques

professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité

et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé

publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Il constitue une

obligation pour les médecins.

Article L. 4133-1-1

Modifié par Ordonnance n°2005-804 du 18 juillet 2005 - art. 13 JORF 19 juillet 2005

L'évaluation individuelle des pratiques professionnelles constitue une obligation

pour les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers

ainsi que pour les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1 et les médecins

exerçant dans les établissements de santé privés.

Il est satisfait à cette obligation par la participation du médecin à un des dispositifs

prévus à l'article L. 4134-5 ou à un des dispositifs agréés dans des conditions fixées

par décret.








Le non-respect par un médecin de l'obligation lui incombant au titre du présent

article l'expose aux sanctions prévues par les articles L. 145-1 et suivants du code

de la sécurité sociale. Préalablement au dépôt de la requête, le médecin est informé

des faits qui lui sont reprochés. A compter de cette notification, le médecin dispose

d'un délai d'un mois pour faire connaître ses observations et pour s'engager à

participer à une action d'évaluation et d'amélioration de la qualité de sa pratique

professionnelle dans un délai de six mois. Les poursuites sont suspendues et, le cas

échéant, abandonnées s'il est constaté que le médecin a respecté son engagement.

Un décret fixe les modalités d'application du présent article.

Article L. 4133-2




Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités selon lesquelles :

1° Les médecins satisfont à leur obligation de développement professionnel continu

ainsi que les critères de qualité des actions qui leur sont proposées à ce titre ;

2° L'organisme gestionnaire du développement professionnel continu, après

évaluation par une commission scientifique indépendante, enregistre l'ensemble des

organismes concourant à l'offre de développement professionnel continu et finance

les programmes et actions prioritaires.

Un décret fixe les missions, la composition et les modalités de fonctionnement de la

commission scientifique indépendante.

Article L. 4133-3



Modifié par Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 - art. 28

Les instances ordinales s'assurent du respect par les médecins inscrits au tableau

de l'ordre de leur obligation de développement professionnel continu.

Les employeurs des médecins mentionnés à l'article L. 4112-6 s'assurent du respect

de leur obligation de développement professionnel continu.








Article L. 4133-4




Les employeurs publics et privés sont tenus de prendre les dispositions permettant

aux médecins salariés de respecter leur obligation de développement professionnel

continu dans les conditions fixées par le présent code.

Article L. 4133-5

Créé par Loi n°2006-1668 du 21 décembre 2006 - art. 8 JORF 27 décembre 2006

Une convention passée entre l'Etat et le conseil national de l'ordre des médecins fixe

les modalités selon lesquelles le fonctionnement administratif et financier des

conseils de la formation médicale continue ainsi que du comité de coordination de

la formation médicale continue est assuré, à l'échelon national, par le conseil

national et, à l'échelon régional, par les conseils régionaux ou interrégionaux de

l'ordre des médecins.

Article L. 4133-6


Les employeurs publics et privés de médecins salariés mentionnés à l'article

L. 4133-2 sont tenus de prendre les dispositions permettant à ces médecins

d'assumer leur obligation de formation dans les conditions fixées par le présent

code.

Pour les employeurs visés à l'article L. 6331-1 du code du travail, les actions de

formation sont financées dans le cadre des dispositions prévues aux articles

L. 6331-2 à L. 6331-34 et L. 6332-3 à L. 6332-5 du même code.

Pour les agents sous contrat de droit public ou titulaires des fonctions publiques

d'Etat et territoriale, les actions sont financées dans le cadre de la formation

professionnelle selon les dispositions législatives et réglementaires en vigueur.

Article L. 4133-7

Modifié par Ordonnance n°2007-1801 du 21 décembre 2007 - art. 11

Un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application du présent chapitre,

notamment la composition des conseils nationaux et du conseil régional de la

formation médicale continue, ainsi que le conseil régional compétent pour Saint-

Pierre-et-Miquelon et le conseil régional compétent pour Mayotte, les principes

généraux que devront appliquer les conseils nationaux pour fixer les critères

d'agrément des organismes formateurs, les modalités d'organisation de la validation

de l'obligation de formation.











Livre Ier : Etablissements de santé Titre Ier : Organisation des activités des établissements de santé

Chapitre II : Missions de service public des établissements de santé

Article L. 6112-1 Modifié par LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 1 (V) Modifié par LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 1 (V)


Les établissements de santé peuvent être appelés à assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des missions de service public suivantes :

1° La permanence des soins ;

2° La prise en charge des soins palliatifs ;

3° L'enseignement universitaire et post-universitaire ;

4° La recherche ;

5° Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers et non hospitaliers ;

6° La formation initiale et le développement professionnel continu des sages-femmes et du personnel paramédical et la recherche dans leurs domaines de compétence ;

7° Les actions d'éducation et de prévention pour la santé et leur coordination ;

8° L'aide médicale urgente, conjointement avec les praticiens et les autres professionnels de santé, personnes et services concernés ;

9° La lutte contre l'exclusion sociale, en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion et la discrimination ;

10° Les actions de santé publique ;

11° La prise en charge des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques en application des chapitres II à IV du titre Ier du livre II de la troisième partie du présent code ou de l'article 706-135 du code de procédure pénale ;

12° Les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier, dans des conditions définies par décret ;

13° Les soins dispensés aux personnes retenues en application de

l'article L. 551-1 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile ;

14° Les soins dispensés aux personnes retenues dans les centres socio-médico-judiciaires de sûreté.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=27C7D065F374109CB9E994A6FEB9C5BE.tpdjo02v_3?idSectionTA=LEGISCTA000006140636&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20130327

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=F1C77642ACEEC9103C3F9C9758CADF1F.tpdjo12v_1?cidTexte=JORFTEXT000020879475&idArticle=LEGIARTI000025014269&dateTexte=20090723





Titre V : Personnels médicaux et pharmaceutiques

Chapitre V : Développement professionnel continu

Article L. 6155-1




Les médecins, odontologistes et les pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les

établissements publics de santé, dans les hôpitaux des armées, ainsi que ceux

exerçant leurs fonctions dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif,

sont soumis à une obligation de développement professionnel continu dans les

conditions fixées aux articles L. 4133-1, L. 4143-1 et L. 4236-1.

NOTA:

Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 article 59 XXIV : Le présent article entre en vigueur

à la date d'effet de la convention prévue au XXI (Date d'entrée en vigueur

indéterminée).

Article L. 6155-2

Modifié par Loi n°2004-806 du 9 août 2004 - art. 98 JORF 11 août 2004

Le Conseil national de la formation continue des personnels mentionnés à l'article

L. 6155-1, dont les conditions de fonctionnement et les missions sont identiques à

celles des conseils mentionnés aux articles L. 4133-2 et L. 4133-3, comprend

notamment des représentants des ordres des professions médicales et de l'ordre des

pharmaciens, du service de santé des armées, des unités de formation et de

recherche et des syndicats représentatifs concernés, des personnalités qualifiées,

ainsi que des représentants des commissions médicales d'établissement et des

organismes de formation. Un représentant du ministre chargé de la santé assiste

aux séances du conseil avec voix consultative.

Le conseil national dresse dans un rapport annuel le bilan de la formation continue

dans son domaine de compétence. Ce rapport est rendu public.

NOTA:


à la date d'effet de la convention prévue au XXI (Date de fin de vigueur indéterminée).

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=27C7D065F374109CB9E994A6FEB9C5BE.tpdjo02v_3?idSectionTA=LEGISCTA000006155110&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20130327

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=27C7D065F374109CB9E994A6FEB9C5BE.tpdjo02v_3?cidTexte=JORFTEXT000020879475&idArticle=LEGIARTI000020881136&dateTexte=20090723




Article L. 6155-3


La validation de l'obligation de formation des personnels mentionnés à

l'article L. 6155-1 est effectuée par le conseil régional mentionné à

l'article L. 4133-4.

NOTA:



Article L. 6155-4




Les établissements de santé publics consacrent au développement professionnel

continu de leurs médecins, pharmaciens et odontologistes, tel qu'il est organisé par

les statuts de ces personnels, des crédits dont le montant ne peut être inférieur à

un pourcentage, fixé par décret, de la masse salariale brute hors charges de ces

personnels.

Des établissements publics de santé peuvent s'associer pour financer des actions de

formation communes pour leurs médecins, biologistes, pharmaciens et

odontologistes.

NOTA:


à la date d'effet de la convention prévue au XXI (Date d'entrée en vigueur

indéterminée).

Article L. 6155-5


Les modalités d'application du présent chapitre sont déterminées par décret en

Conseil d'Etat, notamment la composition du conseil national mentionné à l'article

L. 6155-2.

NOTA:








Chapitre VI : Télémédecine

Article L. 6316-1

Créé par LOI n°2009-879 du 21 juillet 2009 - art. 78

La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les

technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux

ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure

nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels

apportant leurs soins au patient.

Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à

visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de

préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de

réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des

patients.

La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre

et de prise en charge financière sont fixées par décret, en tenant compte des

déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique.

Chapitre III bis : Maisons de santé.

Article L. 6323-3

Modifié par LOI n°2011-940 du 10 août 2011 - art. 2

La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels

médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils assurent des activités de

soins sans hébergement de premier recours au sens de l'article L. 1411-11 et, le cas

échéant, de second recours au sens de l'article L. 1411-12 et peuvent participer à

des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des

actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect

d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé. Le

projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux

mentionnés à l'article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l'agence

régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de

santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute

personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par

le projet de santé.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=BA7839D60D92FCA27C89EEE922C9DCE2.tpdjo17v_2?cidTexte=JORFTEXT000020879475&idArticle=LEGIARTI000020881124&dateTexte=20090722

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=FEE17880CD9ADD31508D995FDD8F811D.tpdjo11v_2?cidTexte=JORFTEXT000024457033&idArticle=LEGIARTI000024460111&dateTexte=20110812




Partie Réglementaire

Section 1 : Contenu de l'obligation

Article R. 4133-1

Modifié par Décret n°2011-2116 du 30 décembre 2011 - art. 1

Le développement professionnel continu comporte, conformément à l'article

L. 4133-1, l'analyse, par les médecins, de leurs pratiques professionnelles ainsi que

l'acquisition ou l'approfondissement de connaissances ou de compétences.

Il constitue une obligation individuelle qui s'inscrit dans une démarche

permanente.

Cette obligation s'impose aux médecins inscrits au tableau de l'ordre ainsi qu'à tous

les médecins mentionnés à l'article L. 4112-6.

Article R. 4133-2


Le médecin satisfait à son obligation de développement professionnel continu dès

lors qu'il participe, au cours de chaque année civile, à un programme de

développement professionnel continu collectif annuel ou pluriannuel.

Ce programme doit :

1° Etre conforme à une orientation nationale ou à une orientation régionale de

développement professionnel continu ;

2° Comporter une des méthodes et des modalités validées par la Haute Autorité de

santé après avis de la commission scientifique indépendante des médecins ; ces

méthodes et modalités précisent les conditions qui permettent d'apprécier la

participation effective, en tant que participant ou en tant que formateur, à un

programme de développement professionnel continu ;

3° Etre mis en œuvre par un organisme de développement professionnel continu

enregistré.

Article R. 4133-3


Les orientations nationales du développement professionnel continu sont annuelles

ou pluriannuelles.

Chaque année, le ministre arrête la liste des orientations nationales, après avis de

la commission scientifique indépendante des médecins. Ces orientations nationales

concourent à la mise en œuvre des actions figurant dans les conventions prévues

aux articles L. 162-5, L. 162-14 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=1B38A4DC91548DACF6B385EF1D10307B.tpdjo15v_1?cidTexte=JORFTEXT000025062446&idArticle=LEGIARTI000025103018&dateTexte=20120102









Le groupe composé au sein du conseil de surveillance de l'organisme gestionnaire

du développement professionnel continu, mentionné au 2° du I de l'article

R. 4021-15, peut élaborer des propositions d'orientations nationales qu'il transmet

à la commission scientifique indépendante des médecins.

Les agences régionales de santé peuvent compléter les orientations nationales par

des orientations régionales spécifiques, en cohérence avec leur projet régional de

santé, après avis de la commission scientifique indépendante des médecins.

Article R. 4133-4


La liste des méthodes mentionnées au 2° de l'article R. 4133-2 est élaborée avec le

concours d'un organisme composé de conseils nationaux professionnels de

spécialité d'exercice, qui regroupent, pour chaque spécialité, les sociétés savantes et

les organismes professionnels, selon des modalités définies par une convention

conclue entre cet organisme et l'Etat.

Cette liste est fixée par la Haute Autorité de santé après avis de la commission

scientifique indépendante des médecins.

Article R. 4133-5


Outre les modalités prévues par l'article R. 4133-2, un médecin est également

réputé avoir satisfait à son obligation de développement professionnel continu si, au

cours de l'année civile écoulée, il a obtenu un diplôme universitaire évalué

favorablement par la commission scientifique indépendante des médecins en tant

que programme de développement professionnel continu.

Section 2 : Organisation

Article R. 4133-6


Les conseils départementaux de l'ordre des médecins, les conseils nationaux

professionnels, les commissions et les conférences médicales d'établissement, les

instances représentant les autres catégories de médecins salariés ainsi que les

unions régionales des professionnels de santé représentant les médecins libéraux

assurent la promotion de programmes de développement professionnel continu qui

peuvent être suivis par des médecins libéraux, des médecins hospitaliers et des

médecins salariés. Ces programmes peuvent associer des médecins de même

spécialité ou de spécialités différentes, ainsi que d'autres professionnels.








Article R. 4133-7


Les médecins choisissent librement les organismes de développement professionnel

qui mettent en œuvre les programmes auxquels ils participent. L'évaluation par la

commission scientifique indépendante des médecins, dont les organismes de

développement professionnel continu ont fait l'objet dans les conditions prévues à

l'article R. 4021-24, est portée à la connaissance des médecins lors de leur

inscription à un programme.

Section 3 : Financement

Article R. 4133-8


L'organisme gestionnaire du développement professionnel continu finance le

développement professionnel continu des médecins libéraux et des médecins

exerçant dans les centres de santé conventionnés, dans la limite des forfaits

individuels mentionnés à l'article R. 4021-9.

Article R. 4133-9


Les centres hospitaliers universitaires consacrent au financement des actions de

développement professionnel continu des médecins qu'ils emploient un pourcentage

minimum de 0,50 % du montant des rémunérations de leurs médecins, au sens de

l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

Les autres établissements publics de santé consacrent au financement des actions

de développement professionnel continu des médecins qu'ils emploient un

pourcentage minimum de 0,75 % du montant des rémunérations de leurs

médecins, au sens de l'article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.

Les actions de développement professionnel continu des médecins fonctionnaires et

contractuels dont les employeurs sont l'Etat et les collectivités locales sont

financées dans le cadre des crédits prévus par la législation relative à chacune de

ces fonctions publiques.

Les actions de développement professionnel continu des médecins salariés du

secteur privé sont financées dans les conditions prévues par l'article L. 6331-1 du

code du travail.

Les employeurs publics et privés peuvent se libérer totalement ou partiellement de

l'obligation prévue aux alinéas précédents en versant tout ou partie des sommes

ainsi calculées à un organisme paritaire collecteur agréé de leur branche









professionnelle ou de leur champ d'activité ou à l'organisme agréé mentionné à

l'article 16 de l'ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime

juridique des établissements de santé.

L'organisme gestionnaire du développement professionnel continu peut conclure

des conventions avec les organismes collecteurs agréés régis par le chapitre II du

titre III du livre III de la sixième partie du code du travail ou avec l'organisme agréé

mentionné à l'article 16 de l'ordonnance n° 2005-406 précitée du 2 mai 2005

simplifiant le régime juridique des établissements de santé, afin de concourir au

financement du développement professionnel continu des médecins.

Section 4 : Contrôle

Article R. 4133-10


L'organisme de développement professionnel continu délivre une attestation aux

médecins justifiant de leur participation, au cours de l'année civile, à un

programme de développement professionnel continu. Il transmet simultanément

par voie électronique les attestations correspondantes au conseil départemental de

l'ordre des médecins dont chaque médecin relève. Le modèle de l'attestation est

défini par arrêté du ministre chargé de la santé.

Article R. 4133-11


Le conseil départemental de l'ordre des médecins s'assure, au moins une fois tous

les cinq ans, sur la base des attestations transmises par les organismes de

développement professionnel continu ou du diplôme mentionné à l'article

R. 4133-5, que les médecins relevant de sa compétence ont satisfait à leur

obligation annuelle de développement professionnel continu.

Article R. 4133-12


Lorsque le médecin a participé à un programme dispensé par un organisme qui a

fait l'objet, à la date de son inscription, d'une évaluation défavorable par la

commission scientifique indépendante des médecins, l'obligation est réputée non

satisfaite.

Article R. 4133-13


Si l'obligation individuelle de développement professionnel continu prévue à l'article

R. 4133-1 n'est pas satisfaite, le conseil départemental de l'ordre des médecins

demande au médecin concerné les motifs du non-respect de cette obligation. Au vu

des éléments de réponse communiqués, le conseil départemental de l'ordre des

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do?cidTexte=JORFTEXT000000606537&idArticle=LEGIARTI000006697880&dateTexte=&categorieLien=cid









médecins apprécie la nécessité de mettre en place un plan annuel personnalisé de

développement professionnel continu et notifie à l'intéressé qu'il devra suivre ce

plan.

L'absence de mise en œuvre de ce plan par le médecin est susceptible de constituer

un cas d'insuffisance professionnelle au sens de l'article L. 4113-14.

Section 5 : Modalités d'application aux médecins non-inscrits à l'Ordre

Article R. 4133-14


Pour l'application des dispositions du présent chapitre aux médecins du service de

santé des armées, le ministre de la défense arrête conjointement avec le ministre

chargé de la santé les orientations nationales de développement professionnel

continu.

Il exerce les attributions confiées au présent chapitre à l'agence régionale de santé,

à l'ordre des médecins, aux commissions et conférences médicales d'établissement,

aux employeurs et aux unions régionales des professionnels de santé représentant

les médecins.

Article R. 4133-15


Pour l'application des dispositions du présent chapitre aux médecins mentionnés

au deuxième alinéa de l'article L. 4112-6, l'employeur exerce les attributions

confiées à l'ordre des médecins. Les attestations mentionnées à l'article R. 4133-10

lui sont transmises. Il s'assure du respect de l'obligation de développement

professionnel continu.

Sous-section 1 : Missions de la commission scientifique indépendante

Article D. 4133-16

Modifié par Décret n°2013-35 du 11 janvier 2013 - art. 1

La commission scientifique indépendante des médecins, mentionnée à l'article

L. 4133-2, a pour mission de :

1° Formuler un avis sur les orientations nationales de développement professionnel

continu au ministre chargé de la santé qui les arrête après information de

l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu ;

2° Etablir, en application aux articles R. 4021-24 et suivants, une évaluation

scientifique des organismes de développement professionnel continu qui demandent

leur enregistrement au titre du développement professionnel continu et assurer son

actualisation périodique, conformément aux dispositions de l'article R. 4021-28 ;










3° Répondre aux demandes d'expertise que lui soumettent les instances de

l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu ;

4° Formuler un avis sur les orientations régionales proposées par les agences

régionales de santé en matière de développement professionnel continu ;

5° Proposer les modalités d'appréciation des critères d'évaluation mentionnés à

l'article R. 4021-25 et les conditions dans lesquelles les organismes de

développement professionnel continu peuvent soumettre un nouveau dossier ;

6° Etablir, dans le cadre de l'article R. 4133-5, la liste des diplômes d'université qui

sont considérés comme équivalents à un programme de développement

professionnel continu ;

7° Formuler un avis sur les méthodes et les modalités dont la liste est validée par la

Haute Autorité de santé et, notamment, sur les conditions dans lesquelles la

participation en tant que formateur à un programme de développement

professionnel continu des médecins concourt au respect de l'obligation de

développement professionnel continu du médecin formateur, conformément à

l'article R. 4133-2.

Elle exerce en tant que de besoin ces missions en coordination avec les autres

commissions scientifiques indépendantes compétentes et la commission scientifique

du Haut Conseil des professions paramédicales.

Sous-section 2 : Composition

Article D. 4133-17


La commission scientifique indépendante des médecins est composée de :

1° Deux sections comportant respectivement :

a) La première, dix-sept représentants des conseils nationaux professionnels

de spécialité d'exercice autres que celui de la médecine générale ;

b) La seconde, dix-sept représentants du conseil national professionnel de

spécialité de la médecine générale ;

2° Un représentant de la conférence des doyens désigné par la conférence ;

3° Un représentant du Conseil national de l'ordre des médecins désigné par ce

conseil ;

4° Trois personnalités qualifiées, choisies en raison de leurs compétences

scientifiques ou pédagogiques ;

5° Un représentant du service de santé des armées ;

6° Avec voix consultative, un représentant de la Haute Autorité de santé.




Les représentants des sections mentionnées au 1° sont nommés, pour la première,

sur proposition de la Fédération des spécialités médicales et, pour la seconde, sur

proposition du collège de la médecine générale.

Ces propositions tiennent compte des différents modes d'exercice de la médecine.

Un comité de coordination des spécialités médicales est créé dans les conditions

mentionnées à l'article R. 4133-4. Au titre de chaque année civile, les sections

élisent en leur sein un président. La présidence de la commission scientifique

indépendante est assurée chaque année alternativement par le président de l'une

des deux sections et la vice-présidence par le président de l'autre section.

Des représentants du ministre chargé de la santé peuvent participer aux réunions

de la commission avec voix consultative.

NOTA:

Décret n° 2013-35 du 11 janvier 2013 article 3 : I. - Le mandat des membres de la

commission scientifique indépendante des médecins prend fin à la date de

nomination des membres de cette instance dans sa composition résultant de l'entrée

en vigueur du présent décret.

II. - Jusqu'au 31 décembre 2013, le président de la commission scientifique

indépendante des médecins est le président élu au titre de la première section

mentionnée au 1° de l'article D. 4133-17 du code de la santé publique.

Article D. 4133-18


Les membres de la commission scientifique indépendante sont nommés par arrêté

du ministre chargé de la santé, pour une durée de trois ans renouvelable deux fois.

La commission élit un président et un vice-président parmi ses membres.

Pour chacun des titulaires mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 5° de l'article D. 4133-17,

un suppléant est désigné dans les mêmes conditions. Il siège aux séances de la

commission en l'absence du titulaire.

NOTA:

Décret n° 2013-35 du 11 janvier 2013 article 3 I : Le mandat des membres de la







Article D. 4133-19

Créé par Décret n°2012-26 du 9 janvier 2012 - art. 1

Les fonctions exercées par les membres de la commission scientifique indépendante

des médecins sont incompatibles avec les fonctions exercées au sein des instances

de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu ou avec celles

de salarié ou d'administrateur d'un organisme de développement professionnel

continu.

Sous-section 3 : Fonctionnement

Article D. 4133-20


La commission scientifique indépendante se réunit au moins trois fois par an, sur

convocation de son président. Le président fixe l'ordre du jour. Figurent également

à l'ordre du jour les sujets dont l'inscription est demandée par le ministre chargé de

la santé ou par au moins un tiers des membres de la commission.

Chacune des sections prépare les travaux nécessaires à l'exercice des missions

définies à l'article D. 4133-16 dans la ou les spécialités de sa compétence.

Lorsque la commission scientifique indépendante est saisie de l'évaluation

scientifique d'un organisme de développement professionnel continu intervenant à

la fois dans une ou plusieurs spécialités d'exercice et dans la spécialité de médecine

générale, chaque section prépare cette évaluation pour son champ d'intervention.

Les résultats de l'évaluation sont arrêtés par la commission scientifique

indépendante.

La commission scientifique indépendante établit son règlement intérieur, qui

prévoit les modalités de participation de chaque section aux travaux de la

commission.

NOTA:







Article D. 4133-21


Les membres de la commission scientifique indépendante sont soumis aux

obligations prévues à l'article L. 1451-1, à l'article L. 4113-6 et au premier alinéa de

l'article L. 4113-13. En cas de conflit d'intérêts ou de manquement à l'obligation de

confidentialité, le ministre chargé de la santé peut, après avoir mis l'intéressé à

même de présenter ses observations, mettre fin à ses fonctions de membre de la

commission.

Les personnes qui prennent part aux travaux de la commission sont soumises aux

mêmes obligations que ses membres.

Article D. 4133-22


Les articles 4 à 7 et 9 à 14 du décret n° 2006-672 du 8 juin 2006 relatif à la

création, à la composition et au fonctionnement de commissions administratives à

caractère consultatif sont applicables à la commission scientifique indépendante.

Article D. 4133-23


La commission scientifique indépendante adopte chaque année un rapport d'activité

qui est transmis à l'organisme gestionnaire du développement professionnel

continu.

Article D. 4133-24


L'organisme gestionnaire du développement professionnel continu est chargé

d'assurer le secrétariat et la gestion des moyens nécessaires au fonctionnement de

la commission scientifique indépendante des médecins, en application de l'article R.

4021-2.

Article D. 4133-25


L'organisme gestionnaire du développement professionnel continu est chargé de

verser des indemnités pour pertes de ressources aux membres de la commission

scientifique indépendante des médecins.






http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000640105&categorieLien=cid






Article D. 4133-26


Les employeurs sont tenus de laisser aux médecins des établissements publics de

santé, aux médecins salariés et aux médecins du service de santé des armées,

membres de la commission scientifique indépendante, le temps nécessaire pour se

rendre aux séances de cette instance et y participer, sous réserve des nécessités de

service.

Article D. 4133-27


Les membres de la commission scientifique indépendante ainsi que les personnes

mentionnées au dernier alinéa de l'article D. 4133-21 peuvent percevoir en

rémunération des rapports qu'ils réalisent une indemnité dont le montant est fixé

par arrêté du ministre chargé de la santé.

Article D. 4133-28


Les frais de déplacement des membres de la commission scientifique indépendante

sont remboursés dans les conditions prévues par la réglementation applicable aux

fonctionnaires de l'Etat.

Chapitre V : Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle

Article D. 4135-1


L'accréditation prévue par l'article L. 4135-1 est délivrée aux médecins ou aux

équipes médicales d'une même spécialité exerçant en établissement de santé qui

ont pendant une période d'une durée de douze mois, pour les médecins engagés

pour la première fois dans l'accréditation, et de quatre ans, pour le renouvellement

de l'accréditation :

1° Procédé à la déclaration prévue à l'article L. 1414-3-3 des événements considérés

comme porteurs de risques médicaux concernant leur activité en établissement de

santé ;

2° Mis en œuvre, le cas échéant, les recommandations individuelles résultant de

l'analyse des événements porteurs de risque qu'ils ont déclarés ;








3° Mis en œuvre les référentiels de qualité des soins ou de pratiques

professionnelles mentionnés au 2° de l'article L. 1414-3-3 ainsi que les

recommandations générales mentionnées au 6° de l'article D. 4135-5 résultant de

l'analyse des événements porteurs de risques enregistrés, des études de risques et

de la veille scientifique ;

4° Satisfait aux exigences de participation aux activités du programme

d'amélioration de la sécurité des pratiques de la spécialité dont ils relèvent, définies

par l'organisme agréé mentionné à l'article D. 4135-5, dans le cadre défini par la

Haute Autorité de santé.

L'accréditation constitue une modalité de satisfaction à l'obligation d'évaluation des

pratiques professionnelles. Elle concourt, lorsque sont respectées les conditions

prévues à l'article R. 4133-2, au respect de l'obligation de développement

professionnel continu pour les spécialités mentionnées à l'article D. 4135-2.

Les modalités selon lesquelles est présentée la demande d'accréditation ainsi que la

liste des pièces jointes à la demande d'accréditation sont définies par la Haute

Autorité de santé.

NOTA:





Article D. 4135-2

Créé par Décret n°2006-909 du 21 juillet 2006 - art. 1 JORF 23 juillet 2006

Peuvent demander à être accrédités les médecins ou équipes médicales exerçant en

établissements de santé ayant une activité d'obstétrique, d'échographie obstétricale,

de réanimation, de soins intensifs ou exerçant l'une des spécialités suivantes :

1° Chirurgie générale ;

2° Neurochirurgie ;

3° Chirurgie urologique ;

4° Chirurgie orthopédique et traumatologie ;

5° Chirurgie infantile ;

6° Chirurgie de la face et du cou ;

7° Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, ou chirurgie maxillo-faciale ;

8° Chirurgie plastique reconstructrice ;

9° Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ;




10° Chirurgie vasculaire ;

11° Chirurgie viscérale et digestive ;

12° Gynécologie-obstétrique, ou gynécologie médicale et gynécologie-obstétrique ;

13° Anesthésie-réanimation ;

14° Réanimation médicale ;

15° Stomatologie ;

16° Oto-rhino-laryngologie ;

17° Ophtalmologie ;

18° Cardiologie ;

19° Radiologie ;

20° Gastro-entérologie ;

21° Pneumologie.

Pour les spécialités mentionnées aux 15° à 21°, seuls les médecins exerçant une

activité chirurgicale ou interventionnelle peuvent demander à être accrédités.

Les médecins d'une même spécialité constituant une équipe médicale peuvent

conjointement présenter une demande d'accréditation. Dans ce cas, l'accréditation

est délivrée à chacun des médecins composant l'équipe médicale.

Article D. 4135-3


La déclaration des événements porteurs de risque prévue par l'article L. 1414-3-3

est destinée à :

1° Permettre aux établissements de santé, médecins et équipes médicales de

prendre toute mesure utile pour prévenir la survenue d'événements indésirables liés

aux soins ou en limiter les effets ;

2° Fournir à la Haute Autorité de santé les informations nécessaires à l'élaboration

ou à la validation, en lien avec les professionnels et les organismes concernés, des

référentiels de qualité des soins ou de pratiques professionnelles mentionnés au 2°

de l'article L. 1414-3-3.

Sont considérés comme événements porteurs de risques médicaux les événements

indésirables dont la nature, les modalités de déclaration et d'analyse sont précisés

par le collège de la Haute Autorité de santé, à l'exclusion des événements

indésirables graves mentionnés à l'article L. 1413-14.


Article D. 4135-4


La déclaration des événements porteurs de risque est effectuée par le médecin :

1° Soit par l'intermédiaire d'une instance créée à cet effet par le règlement intérieur

de l'établissement et dont les membres sont nommés par la commission médicale

d'établissement, la conférence médicale ou la commission médicale. Cette instance

transmet les événements porteurs de risque à l'organisme agréé désigné par le

médecin ;

2° Soit directement auprès d'un organisme agréé selon des modalités définies par le

collège de la Haute Autorité de santé.

La déclaration des événements considérés comme porteurs de risques est transmise

à l'organisme agréé selon des modalités garantissant l'anonymat du patient. Les

données relatives aux événements porteurs de risque sont transmises à la Haute

Autorité de santé par les organismes agréés selon des modalités garantissant

l'anonymat du patient, du médecin et de l'établissement.

Article D. 4135-5


Dans le cadre des référentiels de qualité des soins ou de pratiques professionnelles

mentionnés au 2° de l'article L. 1414-3-3, les organismes agréés par la Haute

Autorité de santé ont pour mission :

1° D'instruire les demandes d'accréditation des médecins et des équipes médicales ;

2° De procéder à l'évaluation des demandes d'accréditation et transmettre à la

Haute Autorité de santé leur avis sur ces demandes ;

3° De recruter et de former les experts de chacune des spécialités mentionnées à

l'article D. 4135-2 ;

4° De recueillir les déclarations d'événements porteurs de risques en vue de leur

exploitation après avoir procédé préalablement au traitement assurant le caractère

anonyme de ces déclarations ;

5° D'analyser les événements porteurs de risques médicaux de ces spécialités en

vue de l'élaboration des référentiels de qualité des soins, des pratiques

professionnelles ou de gestion des risques ;

6° De proposer aux médecins et aux équipes médicales des recommandations

individuelles et générales de gestion des risques ;

7° D'évaluer la mise en œuvre de ces recommandations par les médecins ;

8° De communiquer aux instances prévues à l'article D. 4135-4 une synthèse des

informations recueillies afin de permettre aux établissements de santé d'améliorer

la gestion des risques. Cette synthèse ne doit comporter aucune mention

nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne ;



9° De réaliser des visites sur place en accord avec le responsable de l'établissement

de santé, après information de la commission médicale d'établissement, de la

conférence médicale ou de la commission médicale.

Dans le cadre de la mission d'accréditation, seuls les dossiers ou documents

médicaux rendus anonymes, nécessaires à l'accomplissement de cette mission,

peuvent être communiqués aux médecins experts désignés par ces organismes.

Article D. 4135-6


La liste des organismes agréés est publiée par la Haute Autorité de santé.

Le contrôle du respect des obligations mentionnées aux articles D. 4135-4,

D. 4135-5 et D. 4135-7 par les organismes agréés est organisé par la Haute

Autorité de santé. Le non-respect de ces obligations peut entraîner la suspension ou

le retrait de l'agrément de l'organisme par la Haute Autorité de santé.

Article D. 4135-7

Modifié par Décret n°2006-1559 du 7 décembre 2006 - art. 1 JORF 9 décembre 2006

Les médecins ou équipes médicales informent les commissions médicales

d'établissement, les conférences médicales ou les commissions médicales de leur

engagement dans la procédure d'accréditation et de la suite donnée à cette

demande.

Avant l'expiration des périodes mentionnées au premier alinéa de l'article D. 4135-1

et dans un délai fixé par la Haute Autorité de santé ne pouvant excéder deux mois,

l'organisme agréé choisi par le médecin adresse à la Haute Autorité de santé la

demande d'accréditation ou de renouvellement de son accréditation accompagnée

d'un avis motivé. En cas d'avis défavorable de l'organisme agréé, le praticien est

invité à présenter ses observations.

La Haute Autorité de santé délivre un certificat d'accréditation ou de

renouvellement d'accréditation aux médecins et aux membres des équipes

médicales à titre individuel à l'expiration des périodes mentionnées au premier

alinéa de l'article D. 4135-1. A ces dates, si aucune décision n'a été notifiée au

médecin ou aux membres de l'équipe médicale, les demandes d'accréditation ou de

renouvellement d'accréditation sont réputées rejetées. La Haute Autorité de santé

notifie l'accréditation ou le renouvellement d'accréditation des médecins au conseil

régional de la formation médicale continue mentionné à l'article D. 4133-24 dont ils

relèvent ainsi qu'à la commission médicale d'établissement, à la conférence

médicale ou à la commission médicale et à l'union régionale mentionnée à

l'article L. 4134-1 de la circonscription géographique dans laquelle le médecin

exerce, le cas échéant, son activité libérale.



La Haute Autorité de santé informe la Caisse nationale d'assurance maladie des

travailleurs salariés, ainsi que la caisse primaire d'assurance maladie dans le

ressort de laquelle le médecin exerce son activité, de la demande d'accréditation ou

de renouvellement d'accréditation des médecins, en précisant l'organisme agréé

concerné, ainsi que des décisions d'accréditation, de refus ou de retrait

d'accréditation des médecins.

L'accréditation est valable pour une durée de quatre ans.

En cas de manquements répétés aux obligations mentionnées à l'article D. 4135-1,

le titulaire de l'accréditation peut être mis en demeure par la Haute Autorité de

santé de respecter ces obligations. Si, à l'issue de la période fixée par cette mise en

demeure et qui ne peut être d'une durée inférieure à trois mois, il est constaté que

les manquements ont persisté, la Haute Autorité de santé peut, après avoir recueilli

les explications de l'intéressé, retirer l'accréditation. Le retrait de l'accréditation est

notifié au conseil régional de la formation médicale continue mentionné à l'article

D. 4133-24 dont il relève ainsi qu'à la commission médicale d'établissement, à la

conférence médicale ou à la commission médicale et à l'union régionale mentionnée

à l'article L. 4134-1 de la circonscription géographique dans laquelle le médecin

exerce, le cas échéant, son activité libérale.

Lorsque, au cours de la procédure d'accréditation, sont constatés des faits ou

manquements mettant en jeu la sécurité des patients, l'organisme agréé le signale

au médecin concerné, qui peut formuler ses observations. L'organisme agréé

propose à ce médecin les mesures correctrices à mettre en œuvre et en assure le

suivi. En cas de rejet par le médecin concerné de ces mesures ou si le suivi fait

apparaître la persistance des faits ou manquements de même nature, l'organisme

agréé transmet immédiatement un constat circonstancié au conseil régional de

l'ordre des médecins. Le conseil régional de l'ordre sollicite un avis, selon le cas, de

la commission médicale d'établissement, de la commission médicale ou de la

conférence médicale concernée. Faute de réponse de ces instances dans les quinze

jours à compter de leur saisine, leur avis est réputé rendu.

Article D. 4135-8


La Haute Autorité de santé établit, au vu des informations communiquées par les

organismes agréés, un rapport annuel relatif à l'accréditation de la qualité de la

pratique professionnelle dans les différentes spécialités. Ce rapport est rendu

public.


Article D. 4135-9


Pour l'application des dispositions du présent chapitre, les hôpitaux des armées

sont regardés comme des établissements de santé. Le directeur central du service

de santé des armées exerce, pour les hôpitaux des armées, les attributions confiées

aux commissions médicales d'établissement par l'article D. 4135-4 et reçoit de la

Haute Autorité de santé la notification de l'accréditation des praticiens des armées

prévue à l'article D. 4135-7.


1.2 CODE DE L’ÉDUCATION

Articles du Code de l’éducation relatifs à la transmission du savoir

Chapitre Ier : Dispositions communes.

Article L. 631-1


I. - La première année des études de santé est commune aux études médicales,

odontologiques, pharmaceutiques et de sage-femme. Les ministres chargés de

l'enseignement supérieur et de la santé déterminent par voie réglementaire :

1° L'organisation de cette première année des études de santé ;

2° Le nombre des étudiants admis dans chacune des filières à l'issue de la première

année des études de santé ; ce nombre tient compte des besoins de la population,

de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques et des capacités de

formation des établissements concernés. Toutefois, les universités peuvent répartir

ce nombre entre plusieurs unités de formation et de recherche pour répondre à des

besoins d'organisation et d'amélioration de la pédagogie. Un arrêté détermine les

critères de répartition de ce nombre de façon à garantir l'égalité des chances des

candidats ;

3° Les modalités d'admission des étudiants dans chacune des filières à l'issue de la

première année ;

4° Les conditions dans lesquelles les étudiants peuvent être réorientés à l'issue du

premier semestre de la première année des études de santé ou au terme de celle-ci

ainsi que les modalités de leur réinscription ultérieure éventuelle dans cette année

d'études.

II. - 1. Des candidats, justifiant notamment de certains grades, titres ou diplômes,

peuvent être admis en deuxième année ou en troisième année des études médicales,

odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme.

2. Peuvent également être admis en deuxième année des études médicales,

odontologiques, pharmaceutiques ou en première année d'école de sage-femme des

étudiants engagés dans les études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou

de sage-femme et souhaitant se réorienter dans une filière différente de leur filière

d'origine ; cette possibilité de réorientation est ouverte aux étudiants ayant validé

au moins deux années d'études dans la filière choisie à l'issue de la première année.

Les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé arrêtent le

nombre, les conditions et les modalités d'admission des étudiants mentionnés aux

1 et 2.

III. - Le ministre chargé de la santé est associé à toutes les décisions concernant les

enseignements médicaux, odontologiques et pharmaceutiques.

NOTA : Conformément à l'article 2 de la loi n° 2009-833 du 7 juillet 2009, les dispositions de

la présente loi entrent en vigueur à compter de l'année universitaire 2010-2011.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=AD6284D7B900D1061409F375A11E2979.tpdjo11v_1?cidTexte=JORFTEXT000020828203&idArticle=LEGIARTI000020828655&dateTexte=20090709

Article L. 631-2

Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles :

1° Les étudiants de nationalité étrangère peuvent s'inscrire dans les unités de

formation et de recherche de médecine ou de chirurgie dentaire en vue de

l'obtention du diplôme d'Etat ;

2° Les titulaires d'un diplôme étranger de médecin ou de chirurgien-dentiste

permettant d'exercer dans le pays de délivrance, les titulaires d'un diplôme français

d'université afférent à ces disciplines et les titulaires d'un diplôme étranger de sage-

femme peuvent postuler aux diplômes français d'Etat correspondants.

Chapitre II : Les études médicales.

Article L. 632-1

Les études médicales théoriques et pratiques sont organisées par les unités de

formation et de recherche de médecine. Elles doivent permettre aux étudiants de

participer effectivement à l'activité hospitalière.

Sous réserve des dispositions de l'article L. 632-2, le régime des études médicales et

postuniversitaires ainsi que l'organisation de la recherche sont fixés par arrêtés du

ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé. En

ce qui concerne la recherche, ces arrêtés sont également signés par les ministres

intéressés.

Article L. 632-2


Le troisième cycle des études médicales est ouvert à tous les étudiants ayant validé

le deuxième cycle des études médicales.

Un arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de

la santé détermine pour une période de cinq ans le nombre d'internes à former par

spécialité, en particulier celle de médecine générale, et par subdivision territoriale,

compte tenu de la situation de la démographie médicale dans les différentes

spécialités concernées et de son évolution au regard des besoins de prise en charge

spécialisée.


la santé détermine les modalités en fonction desquelles tout étudiant qui présente

le concours d'entrée en deuxième année d'études de médecine est informé de

l'objectif de la collectivité nationale de rééquilibrage de la densité médicale sur le

territoire et des mesures permettant d'y concourir.



la santé détermine le nombre de postes d'interne offerts chaque année par

discipline ou spécialité et par centre hospitalier universitaire. Le choix effectué par

chaque étudiant est subordonné au rang de classement aux épreuves classantes

nationales.

Les élèves médecins des écoles du service de santé des armées exercent leur choix

au sein d'une liste établie, en fonction des besoins des armées, par arrêté du

ministre de la défense et des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la

santé. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles les postes

d'interne sont attribués à ces élèves.

Des décrets en Conseil d'Etat déterminent les subdivisions territoriales

mentionnées au deuxième alinéa, les modalités des épreuves d'accès au troisième

cycle, de choix d'une spécialité par les internes, d'établissement de la liste des

services formateurs, d'organisation du troisième cycle des études médicales, de

changement d'orientation ainsi que la durée des formations nécessaires durant ce

cycle, et ultérieurement, pour obtenir selon les spécialités une qualification.

Article L. 632-4

Le diplôme d'Etat de docteur en médecine est conféré après soutenance avec succès

d'une thèse de doctorat.

Après la validation du troisième cycle, un document est délivré au titulaire du

diplôme, mentionnant la qualification obtenue, soit en médecine générale, soit en

spécialité.

Le titre d'ancien interne ou d'ancien résident en médecine générale ne peut pas être

utilisé par les médecins qui n'obtiennent pas mention de la qualification

correspondante.

Article L. 632-5


Au cours du troisième cycle des études médicales, les internes reçoivent une

formation théorique et pratique à temps plein sous le contrôle des universités.

Quelle que soit la discipline d'internat, les internes sont soumis aux mêmes

dispositions statutaires et perçoivent la même rémunération. Ils exercent des

fonctions rémunérées hospitalières ou extra-hospitalières, soit dans les centres

hospitaliers universitaires, soit dans des établissements hospitaliers, y compris

militaires ou privés, liés à ces centres par convention, soit dans des organismes

agréés extra-hospitaliers ou des laboratoires agréés de recherche, soit sous forme

de stage auprès de praticiens, de centres de santé ou de structures de soins

alternatives à l'hospitalisation agréés.


Article L. 632-6

Modifié par LOI n°2012-1404 du 17 décembre 2012 - art. 47

Chaque année, un arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la

sécurité sociale détermine le nombre d'étudiants qui, admis à poursuivre des

études médicales à l'issue de la première année du premier cycle ou ultérieurement

au cours de ces études, peuvent signer avec le Centre national de gestion

mentionné à l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions

statutaires relatives à la fonction publique hospitalière un contrat d'engagement de

service public.

Ce contrat ouvre droit, en sus des rémunérations auxquelles les étudiants et

internes peuvent prétendre du fait de leur formation, à une allocation mensuelle

versée par le centre national de gestion jusqu'à la fin de leurs études médicales. En

contrepartie de cette allocation, les étudiants s'engagent à exercer leurs fonctions à

titre libéral ou salarié, à compter de la fin de leur formation, dans les lieux

d'exercice mentionnés au quatrième alinéa et dans des conditions définies par voie

réglementaire. La durée de leur engagement est égale à celle pendant laquelle

l'allocation leur a été versée et ne peut être inférieure à deux ans. Pendant la durée

de cet engagement, qui n'équivaut pas à une première installation à titre libéral,

ceux qui exercent leurs fonctions à titre libéral pratiquent les tarifs fixés par la

convention mentionnée aux articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité

sociale.

A l'issue des épreuves mentionnées à l'article L. 632-2 du présent code, les

étudiants ayant signé un contrat d'engagement de service public choisissent un

poste d'interne sur une liste établie chaque année par arrêté du ministre chargé de

la santé et du ministre chargé de l'enseignement supérieur, en fonction de la

situation de la démographie médicale dans les différentes spécialités sur les

territoires visés à l'alinéa précédent.

Au cours de la dernière année de leurs études, les internes ayant signé un contrat

d'engagement de service public choisissent leur futur lieu d'exercice sur une liste

nationale de lieux d'exercice où l'offre médicale est insuffisante ou la continuité de

l'accès aux soins menacée, en priorité les zones de revitalisation rurale visées à

l'article 1465 A du code général des impôts et les zones urbaines sensibles définies

au 3 de l'article 42 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 d'orientation pour

l'aménagement et le développement du territoire. Cette liste est établie par le Centre

national de gestion sur proposition des agences régionales de santé. Elles arrêtent

les lieux d'exercice conformément aux conditions définies par voie réglementaire. Le

directeur général de l'agence régionale de santé dans le ressort duquel ils exercent

leurs fonctions peut, à leur demande et à tout moment, changer le lieu de leur

exercice. Le directeur général du Centre national de gestion peut, à leur demande, à

tout moment et après avis du directeur général de l'agence régionale de santé dans

le ressort duquel ils exercent leurs fonctions, leur proposer un lieu d'exercice dans

une zone dépendant d'une autre agence régionale de santé.







Les médecins ou les étudiants ayant signé un contrat d'engagement de service

public avec le centre national de gestion peuvent se dégager de leur obligation

d'exercice prévue au deuxième alinéa du présent article, moyennant le paiement

d'une indemnité dont le montant dégressif égale au plus les sommes perçues au

titre de ce contrat ainsi qu'une pénalité. Les modalités de remboursement et de

calcul de cette somme sont fixées par un arrêté conjoint des ministres chargés de la

santé et de la sécurité sociale. Le recouvrement de cette somme est assuré, pour les

médecins, par la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle le

médecin exerce à titre principal et, pour les étudiants, par le centre national de

gestion.

Un décret en Conseil d'Etat détermine les conditions d'application du présent

article.

Article L. 632-7

Créé par LOI n°2012-409 du 27 mars 2012 - art. 9

Chaque année, un arrêté conjoint du ministre de la justice et des ministres chargés

de la santé et du budget détermine le nombre d'internes qui, ayant choisi pour

spécialité la psychiatrie, peuvent signer avec le Centre national de gestion

mentionné à l'article 116 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 précitée un contrat

d'engagement relatif à la prise en charge psychiatrique des personnes placées sous

main de justice. Ce contrat ouvre droit, en sus des rémunérations auxquelles les

internes peuvent prétendre du fait de leur formation, à une allocation mensuelle

versée par le Centre national de gestion jusqu'à la fin de leurs études médicales. En

contrepartie de cette allocation, les internes s'engagent à suivre, pendant ou à

l'issue de leurs études médicales, une formation en sciences criminelles, en

psychiatrie légale ou criminelle, en psychologie légale ou criminelle, relative à

l'expertise judiciaire ou à la prévention de la récidive. Ils s'engagent également à

exercer en qualité de psychiatre à titre salarié ou à titre libéral et salarié, à compter

de la fin de leur formation, dans un ressort choisi en application du quatrième

alinéa du présent article, ainsi qu'à demander leur inscription sur la liste d'experts

près la cour d'appel et sur la liste de médecins coordonnateurs prévue à l'article

L. 3711-1 du code de la santé publique permettant leur désignation dans ce ressort.

La durée de leur engagement est égale au double de celle pendant laquelle

l'allocation leur a été versée, sans pouvoir être inférieure à deux ans. Au cours de la

dernière année de leurs études, les internes ayant signé un contrat d'engagement

relatif à la prise en charge psychiatrique des personnes placées sous main de

justice choisissent le ressort dans lequel ils s'engagent à exercer sur une liste de

ressorts caractérisés par un nombre insuffisant de psychiatres experts judiciaires

ou de médecins coordonnateurs. Cette liste est établie par arrêté conjoint du

ministre de la justice et du ministre chargé de la santé. Les médecins ou les

internes ayant signé un contrat d'engagement relatif à la prise en charge

psychiatrique des personnes placées sous main de justice peuvent se dégager de

leurs obligations prévues au troisième alinéa moyennant le paiement d'une

indemnité dont le montant ne peut excéder les sommes perçues au titre de ce





contrat. Les modalités de calcul et de paiement de cette indemnité sont fixées par

un arrêté conjoint du ministre de la justice et des ministres chargés de la santé et

du budget. Le recouvrement en est assuré par le Centre national de gestion. Les

conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat.

Celui-ci précise notamment les modalités selon lesquelles les médecins peuvent,

pendant la durée de leur engagement, être autorisés à changer de ressort d'exercice

et à être inscrits sur les listes d'experts près la cour d'appel ou de médecins

coordonnateurs établies pour les ressorts d'autres juridictions, ainsi que les

conditions dans lesquelles l'absence de validation de la formation faisant l'objet du

contrat et le refus d'accepter des désignations en qualité d'expert près la cour

d'appel ou de médecin coordonnateur peuvent être considérés comme une rupture

de l'engagement mentionné au troisième alinéa. La liste des formations

mentionnées au même troisième alinéa pour lesquelles le contrat d'engagement

peut être signé est déterminée par un arrêté conjoint du ministre de la justice et des

ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé.

Article L. 632-12


Des décrets en Conseil d'Etat déterminent :

1° Les conditions dans lesquelles les ressortissants des Etats membres de la

Communauté européenne, de la principauté d'Andorre ou des Etats parties à

l'accord sur l'Espace économique européen, titulaires d'un diplôme de fin de

deuxième cycle des études médicales ou d'un titre équivalent, peuvent accéder au

troisième cycle des études médicales :

2° Les modalités selon lesquelles les médecins ressortissants des Etats membres de

la Communauté européenne, de la principauté d'Andorre ou des Etats parties à

l'accord sur l'Espace économique européen, ayant exercé pendant au moins trois

ans leur activité professionnelle, peuvent accéder à une formation de troisième cycle

des études médicales différente de leur formation initiale ; les compétences acquises

sont prises en compte pour la durée et le déroulement de ces formations ;

3° Les règles d'accès aux formations de troisième cycle pour les médecins autres

que les ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne, de la

principauté d'Andorre ou des Etats parties à l'accord sur l'Espace économique

européen ;

4° Les conditions dans lesquelles les personnes autorisées à exercer la médecine en

France peuvent obtenir la qualification de spécialiste ;

5° Les conditions dans lesquelles l'expérience acquise au cours de l'exercice

professionnel peut être validée, en tout ou partie, en vue de l'obtention d'un diplôme

de formation médicale spécialisé, dans une limite compatible avec les besoins de

soins de la population et après une durée minimum d'exercice de la spécialité

correspondant à la formation initiale.


Article L. 632-13

Créé par Ordonnance n°2004-1174 du 4 novembre 2004 - art. 8 JORF 5 novembre 2004

Un décret en Conseil d'Etat détermine les modalités selon lesquelles il est tenu

compte de la formation spécialisée, de l'expérience professionnelle, de la formation

complémentaire et de la formation médicale continue dont justifie un ressortissant

d'un Etat membre de la Communauté européenne lorsqu'il souhaite obtenir un

diplôme, certificat ou autre titre qui n'est pas délivré dans son Etat d'origine ou de

provenance.

Section 2 : Dispositions propres aux unités de formation et de recherche de

médecine, pharmacie et odontologie.

Article L. 713-4


I.- Par dérogation aux articles L. 712-2, L. 712-3, L. 712-5 et L. 712-6, les unités de formation et de recherche de médecine, de pharmacie et d'odontologie ou, à défaut, les départements qui assurent ces formations concluent, conjointement avec les centres hospitaliers régionaux, conformément aux articles L. 713-5 et L. 713-6, et, le cas échéant, avec les centres de lutte contre le cancer, conformément à l'article L. 6142-5 du code de la santé publique, les conventions qui ont pour objet de déterminer la structure et les modalités de fonctionnement du centre hospitalier et universitaire. Elles respectent les orientations stratégiques de l'université définies dans le contrat pluriannuel d'établissement, notamment dans le domaine de la recherche biomédicale.

Le directeur de l'unité ou du département a qualité pour signer ces conventions au nom de l'université.

Ces conventions ne peuvent être exécutées qu'après avoir été approuvées par le président de l'université et votées par le conseil d'administration de l'université.

Le président de l'université peut déléguer sa signature au directeur pour ordonnancer les recettes et les dépenses de l'unité de formation et de recherche ou du département.

Les emplois du personnel enseignant et hospitalier des centres hospitaliers et universitaires sont affectés dans le respect des dispositions de l'article L. 952-21.

La révision des effectifs enseignants et hospitaliers prend en compte les besoins de

santé publique, d'une part, et d'enseignement et de recherche, d'autre part.

II.-Par dérogation aux articles L. 613-1, L. 712-3 et L. 712-6, l'organisation des enseignements et du contrôle des connaissances est définie par les unités de formation et de recherche de médecine, d'odontologie ou de pharmacie, suivant le cas, puis approuvée par le président de l'université, pour les formations suivantes :

1° Deuxième cycle des études médicales ;


http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=88CF41D82FCA4A50AB4EA5529ECB537D.tpdjo12v_2?cidTexte=JORFTEXT000000824315&idArticle=LEGIARTI000006435915&dateTexte=20070812









2° Deuxième cycle des études odontologiques ;

3° Formation de pharmacie générale du troisième cycle des études pharmaceutiques.

III.-La même procédure comportant une proposition commune des unités de formation et de recherche situées, selon le cas, dans la région sanitaire ou dans l'interrégion instituée en application de l'article L. 632-7, est applicable aux formations suivantes :

1° Troisièmes cycles de médecine générale, de médecine spécialisée et de santé publique ;

2° Formations de pharmacie hospitalière, de pharmacie et santé publique et de biologie médicale du troisième cycle des études pharmaceutiques.

NOTA:

Loi 2007-1199 du 10 août 2007 art. 45 : L'article 15 de la présente loi (I du présent article) s'applique à compter de l'installation du nouveau conseil d'administration.

Article L. 713-5

Modifié par Ordonnance 2005-406 2005-05-02 art. 9 I, art. 13 II JORF 3 mai 2005

Modifié par Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 - art. 9 JORF 3 mai 2005

Les centres hospitaliers et universitaires sont organisés conformément aux dispositions des articles L. 6142-1, L. 6142-3 à L. 6142-6, L. 6142-11, L. 6142-13 et L. 6142-17 du code de la santé publique, ci-après reproduites :

Art. L. 6142-1.-Les centres hospitaliers et universitaires sont des centres de soins où, dans le respect des malades, sont organisés les enseignements publics médical et pharmaceutique et post-universitaire, ainsi que, sans préjudice des attributions des autres établissements de recherche et d'enseignement, la recherche médicale et pharmaceutique et les enseignements para-médicaux.

Ils sont aménagés conformément à la mission ainsi définie.

Art. L. 6142-3.-Dans les villes sièges d'unités de formation et de recherche de médecine et de pharmacie, les universités, pour ce qui concerne ces unités, et les centres hospitaliers régionaux organisent conjointement l'ensemble de leurs services en centres hospitaliers et universitaires.

Les universités et les centres hospitaliers régionaux conservent leur personnalité juridique et leurs organes d'administration respectifs ; ils sont tenus de conclure des conventions pour préciser les axes stratégiques et les modalités de mise en œuvre de la politique hospitalo-universitaire entre l'université et le centre

hospitalier régional.

Ces conventions sont élaborées en cohérence avec les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens mentionnés à l'article L. 6114-1 les projets d'établissement mentionnés à l'article L. 6143-2, les contrats pluriannuels d'établissement mentionnés à l'article L. 711-1 du code de l'éducation et les contrats de projets Etat-régions.


http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=88CF41D82FCA4A50AB4EA5529ECB537D.tpdjo12v_2?cidTexte=JORFTEXT000000606537&dateTexte=20050504







Elles portent en particulier sur la politique de recherche biomédicale de l'université et les modalités de son déploiement au sein du centre hospitalier et universitaire et les modalités de participation du centre hospitalier régional et le cas échéant des autres établissements de soins à l'enseignement universitaire et post-universitaire.

Des établissements de santé ainsi que des établissements publics à caractère scientifique et technologique ou autres organismes de recherche peuvent être associés à ces conventions pour tout ou partie de leurs clauses.

Ces conventions sont révisées tous les cinq ans.

Les législations et réglementations universitaires et hospitalières restent respectivement applicables à ces centres, chacune dans son domaine propre, sous réserve des dérogations prévues par le présent chapitre et ses textes d'application.

Art.L. 6142-4.-Dans le ressort d'une même académie, deux ou plusieurs centres hospitaliers régionaux ont la possibilité de passer convention avec la ou les universités de cette académie, pour la constitution d'un centre hospitalier et universitaire unique. "

Art.L. 6142-5.-Des conventions peuvent être conclues par les universités et par les centres hospitaliers régionaux, agissant conjointement, avec d'autres établissements de santé ou organismes publics ou privés susceptibles d'être associés aux diverses missions définies à l'article L. 6142-1. "

Art.L. 6142-6.-Dans le cadre des dispositions de l'article L. 6142-5, les universités et les centres hospitaliers régionaux peuvent conclure conjointement des conventions avec les syndicats interhospitaliers ou avec des établissements de la conférence sanitaire s'ils ne font pas partie du syndicat interhospitalier. "

Art.L. 6142-11.-Les difficultés qui s'élèvent à l'occasion de la conclusion ou de l'application des conventions prévues à l'article L. 6142-3 sont examinées par une commission comprenant le représentant de l'Etat dans le département, président, le directeur de l'unité de formation et de recherches médicales ou pharmaceutiques ou, lorsqu'il existe un comité de coordination de l'enseignement médical ou pharmaceutique, le président de ce comité et le médecin inspecteur régional de santé publique ou le pharmacien inspecteur régional.

A défaut d'accord intervenu devant cette commission, il est statué par décision commune des ministres de l'enseignement supérieur et de la santé, dans les conditions déterminées par voie réglementaire. "

Art.L. 6142-13.-Dans chaque centre hospitalier et universitaire, il est crée un comité de la recherche en matière biomédicale et de santé publique consulté sur des matières déterminées par voie réglementaire, notamment sur les conditions dans lesquelles l'établissement organise sa politique de recherche conjointement avec les universités et avec les établissements publics scientifiques et technologiques ou autres organismes de recherche ayant passé une convention d'association au fonctionnement du centre hospitalier universitaire dans les conditions prévues à l'article L. 6142-5. "

Art.L. 6142-17.-Sont déterminées par décret en Conseil d'Etat, les modalités d'application des dispositions du présent chapitre, à l'exception de celles fixées à l'article L. 6142-16 et notamment :

1° Les conditions dans lesquelles certains services ou certains personnels médicaux des établissements de santé mentionnés à l'article L. 6142-3 peuvent être maintenus partiellement ou totalement en dehors de l'application du présent chapitre ;







2° Les conditions dans lesquelles sont établies les conventions prévues aux articles L. 6142-3 et L. 6142-5 ;

3° Les conditions dans lesquelles les dépenses d'enseignement et de recherches qui ne peuvent être isolées dans l'état des prévisions de recettes et de dépenses des établissements de santé font l'objet d'un versement forfaitaire du ministère de l'enseignement supérieur ;

4° Les conditions dans lesquelles certaines dispositions du présent chapitre sont rendues applicables aux études dentaires et aux chirurgiens-dentistes, ainsi qu'aux pharmaciens pour certaines disciplines biologiques ;

5° Les conditions dans lesquelles certaines dispositions du présent chapitre peuvent être rendues applicables aux études pharmaceutiques et aux pharmaciens notamment les mesures transitoires nécessaires et les modalités du recrutement commun initial, hospitalier et universitaire, ainsi que les conditions dans lesquelles

les enseignants des unités de formation de recherche de pharmacie ayant à la fois des fonctions hospitalières et universitaires peuvent demander à être intégrés dans le nouveau corps ou à conserver le régime du corps auquel ils appartiennent.

Article L. 713-6

Modifié par Loi n°2002-73 du 17 janvier 2002 - art. 65 JORF 18 janvier 2002

Les charges financières résultant de l'application des articles L. 632-1, L. 713-5, L. 952-21 à L. 952-23 sont supportées en totalité, en ce qui concerne l'enseignement public médical pharmaceutique et post-universitaire, par le budget du ministère de l'éducation nationale. En ce qui concerne la recherche médicale et pharmaceutique, les charges incombant à l'Etat sont réparties entre ce budget et celui du ministère de la santé.

Article L. 713-8

Modifié par Loi n°2003-339 du 14 avril 2003 - art. 2 JORF 15 avril 2003

Les modalités de fonctionnement de la commission prévue à l'article L. 6142-11 du code de la santé publique sont fixées par les dispositions de l'article L. 6142-12, ci-après reproduites :

Art.L. 6142-12.-Lorsque la commission prévue en application de l'article L. 6142-11 se réunit pour régler des difficultés nées à l'occasion de la mise en oeuvre des dispositions relatives à l'enseignement de la biologie dispensé aux étudiants en pharmacie dans les laboratoires du centre hospitalier régional faisant partie du centre hospitalier et universitaire, ou à l'occasion de l'élaboration de la liste des laboratoires de biologie du centre hospitalier régional susceptibles d'être placés totalement ou partiellement en dehors du centre hospitalier et universitaire en application de l'article L. 6142-9, le directeur de l'unité de formation et de recherche de sciences pharmaceutiques ou, dans le cas d'unités de formation et de recherche mixtes, médicales et pharmaceutiques, soit le directeur, soit, lorsque celui-ci n'est pas pharmacien, l'enseignant responsable de la section de pharmacie, est entendu par ladite commission.




A défaut d'accord intervenu entre la commission et le directeur de l'unité de formation et de recherche de sciences pharmaceutiques ou l'enseignant responsable de la section de pharmacie dans les deux mois qui suivent la réunion de la commission, les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé statuent au vu de l'avis émis par une commission nationale élue dont la composition est fixée par voie réglementaire.

Chapitre II : Les enseignants-chercheurs, les enseignants et les chercheurs

Section 1 : Dispositions générales.

Article L. 952-1

Sous réserve des dispositions de l'article L. 951-2, le personnel enseignant

comprend des enseignants-chercheurs appartenant à l'enseignement supérieur,

d'autres enseignants ayant également la qualité de fonctionnaires, des enseignants

associés ou invités et des chargés d'enseignement.

Les enseignants associés ou invités assurent leur service à temps plein ou à temps

partiel. Ils sont recrutés pour une durée limitée dans des conditions fixées par

décret en Conseil d'Etat.

Les chargés d'enseignement apportent aux étudiants la contribution de leur

expérience ; ils exercent une activité professionnelle principale en dehors de leur

activité d'enseignement. Ils sont nommés pour une durée limitée par le président de

l'université, sur proposition de l'unité intéressée, ou le directeur de l'établissement.

En cas de perte d'emploi, les chargés d'enseignement désignés précédemment

peuvent voir leurs fonctions d'enseignement reconduites pour une durée maximale

d'un an.

Le recrutement de chercheurs pour des tâches d'enseignement est organisé dans

des conditions fixées par décret.

Article L. 952-1-1

Créé par Loi n°2007-1199 du 10 août 2007 - art. 26 JORF 11 août 2007

Dans le cadre des contrats pluriannuels d'établissement mentionnés à l'article

L. 711-1, chaque établissement public à caractère scientifique, culturel et

professionnel présente les objectifs qu'il se fixe en matière de recrutement de

maîtres de conférences n'ayant pas obtenu leur grade universitaire dans

l'établissement, ainsi qu'en matière de recrutement de professeurs des universités

n'ayant pas exercé, immédiatement avant leur promotion à ce grade, des fonctions

de maître de conférences dans l'établissement.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=AD6284D7B900D1061409F375A11E2979.tpdjo11v_1?idSectionTA=LEGISCTA000006166733&cidTexte=LEGITEXT000006071191&dateTexte=20130327



Article L. 952-2

Les enseignants-chercheurs, les enseignants et les chercheurs jouissent d'une

pleine indépendance et d'une entière liberté d'expression dans l'exercice de leurs

fonctions d'enseignement et de leurs activités de recherche, sous les réserves que

leur imposent, conformément aux traditions universitaires et aux dispositions du

présent code, les principes de tolérance et d'objectivité.

Article L. 952-3

Modifié par LOI n°2008-112 du 8 février 2008 - art. 2

Les fonctions des enseignants-chercheurs s'exercent dans les domaines suivants :

1° L'enseignement incluant formation initiale et continue, tutorat, orientation,

conseil et contrôle des connaissances ;

2° La recherche ;

3° La diffusion des connaissances et la liaison avec l'environnement économique,

social et culturel ;

4° La coopération internationale ;

5° L'administration et la gestion de l'établissement.

En outre, les fonctions des personnels enseignants et hospitaliers et des personnels

enseignants de médecine générale comportent une activité de soins,

conformément aux articles L. 952-21 à L. 952-23-1.

Les professeurs ont la responsabilité principale de la préparation des programmes,

de l'orientation des étudiants, de la coordination des équipes pédagogiques.

Un décret en Conseil d'Etat précise les droits et obligations des enseignants-

chercheurs, notamment les modalités de leur présence dans l'établissement.

Article L. 952-4

La répartition des fonctions d'enseignement et des activités de recherche au sein

d'un même établissement fait l'objet d'une révision périodique. Les enseignants-

chercheurs, les enseignants et les chercheurs ont compétence exclusive pour

effectuer cette répartition.

Article L. 952-5

Les présidents d'université et les directeurs d'établissement peuvent accorder, à

titre exceptionnel, des dispenses en tout ou partie aux obligations de résidence et

de présence qu'implique toute fonction universitaire d'enseignement et de

recherche.



Article L. 952-6

Modifié par Loi n°2003-339 du 14 avril 2003 - art. 2 JORF 15 avril 2003

Sauf dispositions contraires des statuts particuliers, la qualification des

enseignants-chercheurs est reconnue par une instance nationale.

L'examen des questions individuelles relatives au recrutement, à l'affectation et à la

carrière de ces personnels relève, dans chacun des organes compétents, des seuls

représentants des enseignants-chercheurs et personnels assimilés d'un rang au

moins égal à celui postulé par l'intéressé s'il s'agit de son recrutement et d'un rang

au moins égal à celui détenu par l'intéressé s'il s'agit de son affectation ou du

déroulement de sa carrière. Toutefois, les statuts particuliers des corps

d'enseignants-chercheurs peuvent prévoir, dans les organes compétents en matière

de recrutement, la participation d'enseignants associés à temps plein de rang au

moins égal à celui qui est postulé par l'intéressé ainsi que d'universitaires ou

chercheurs étrangers.

L'appréciation, concernant le recrutement ou la carrière, portée sur l'activité de

l'enseignant-chercheur tient compte de l'ensemble de ses fonctions. Elle est

transmise au ministre chargé de l'enseignement supérieur avec l'avis du président

ou du directeur de l'établissement.

Par dérogation au statut général des fonctionnaires de l'Etat, des candidats peuvent

être recrutés et titularisés à tout niveau de la hiérarchie des corps d'enseignants-

chercheurs dans des conditions précisées par un décret en Conseil d'Etat qui fixe

notamment les conditions dans lesquelles les qualifications des intéressés sont

appréciées par l'instance nationale.

De même, des personnalités n'ayant pas la nationalité française peuvent, dans les

conditions fixées par un décret en Conseil d'Etat, être nommées dans un corps

d'enseignants-chercheurs.

Article L. 952-6-1


Sous réserve des dispositions statutaires relatives à la première affectation des

personnels recrutés par concours national d'agrégation d'enseignement supérieur,

lorsqu'un emploi d'enseignant-chercheur est créé ou déclaré vacant, les

candidatures des personnes dont la qualification est reconnue par l'instance

nationale prévue à l'article L. 952-6 sont soumises à l'examen d'un comité de

sélection créé par délibération du conseil d'administration siégeant en formation

restreinte aux représentants élus des enseignants-chercheurs, des chercheurs et

des personnels assimilés.

Le comité est composé d'enseignants-chercheurs et de personnels assimilés, pour

moitié au moins extérieurs à l'établissement, d'un rang au moins égal à celui




postulé par l'intéressé. Ses membres sont proposés par le président et nommés par

le conseil d'administration siégeant en formation restreinte aux représentants élus

des enseignants-chercheurs et personnels assimilés. Ils sont choisis en raison de

leurs compétences, en majorité parmi les spécialistes de la discipline en cause et

après avis du conseil scientifique. En l'absence d'avis rendu par le conseil

scientifique dans un délai de quinze jours, l'avis est réputé favorable. Le comité

siège valablement si au moins la moitié des membres présents sont extérieurs à

l'établissement.

Au vu de son avis motivé, le conseil d'administration, siégeant en formation

restreinte aux enseignants-chercheurs et personnels assimilés de rang au moins

égal à celui postulé, transmet au ministre compétent le nom du candidat dont il

propose la nomination ou une liste de candidats classés par ordre de préférence,

sous réserve de l'absence d'avis défavorable du président tel que prévu à l'article

L. 712-2.

Un comité de sélection commun à plusieurs établissements d'enseignement

supérieur peut être mis en place, notamment dans le cadre d'un pôle de recherche

et d'enseignement supérieur.

NOTA:

Loi 2007-1199 du 10 août 2007 art. 45 : L'article 25 de la présente loi s'applique à

compter de l'installation du nouveau conseil d'administration.

Article L. 952-7

Les conseils d'administration des établissements publics à caractère scientifique,

culturel et professionnel statuant en matière juridictionnelle, conformément aux

dispositions de l'article L. 712-4, à l'égard des enseignants-chercheurs et des

enseignants sont constitués par une section disciplinaire dont les membres sont

élus par les représentants élus des enseignants-chercheurs et enseignants répartis

selon leurs collèges électoraux respectifs. Pour le jugement de chaque affaire, la

formation disciplinaire ne doit comprendre que des membres d'un rang égal ou

supérieur à celui de la personne déférée devant elle et au moins un membre du

corps ou de la catégorie de personnels non titulaires auquel appartient la personne

déférée devant elle.

Les sanctions prononcées à l'encontre des enseignants par la section disciplinaire

ne font pas obstacle à ce que ces enseignants soient traduits, en raison des mêmes

faits, devant les instances disciplinaires prévues par les statuts qui leur sont

applicables dans leur corps d'origine.


Article L. 952-8

Sous réserve des dispositions prises en application de l'article L. 952-23, les

sanctions disciplinaires qui peuvent être appliquées aux enseignants-chercheurs et

aux membres des corps des personnels enseignants de l'enseignement supérieur

sont :

1° Le blâme ;

2° Le retard à l'avancement d'échelon pour une durée de deux ans au maximum ;

3° L'abaissement d'échelon ;

4° L'interdiction d'accéder à une classe, grade ou corps supérieurs pendant une

période de deux ans au maximum ;

5° L'interdiction d'exercer toutes fonctions d'enseignement ou de recherche ou

certaines d'entre elles dans l'établissement ou dans tout établissement public

d'enseignement supérieur pendant cinq ans au maximum, avec privation de la

moitié ou de la totalité du traitement ;

6° La mise à la retraite d'office ;

7° La révocation.

Les personnes à l'encontre desquelles a été prononcée la sixième ou la septième

sanction peuvent être frappées à titre accessoire de l'interdiction d'exercer toute

fonction dans un établissement public ou privé, soit pour une durée déterminée,

soit définitivement.

Article L. 952-9

Sous réserve des dispositions prises en application de l'article L. 952-23, les

sanctions disciplinaires applicables aux autres enseignants sont :

1° Le rappel à l'ordre ;

2° L'interruption de fonctions dans l'établissement pour une durée maximum de

deux ans ;

3° L'exclusion de l'établissement ;

4° L'interdiction d'exercer des fonctions d'enseignement ou de recherche dans tout

établissement public d'enseignement supérieur soit pour une durée déterminée, soit

définitivement.

Article L. 952-10

Modifié par LOI n°2010-1330 du 9 novembre 2010 - art. 38 (V)

Sous réserve des reculs de limite d'âge pouvant résulter des textes applicables à

l'ensemble des agents de l'Etat, la limite d'âge des professeurs de l'enseignement

supérieur, des directeurs de recherche des établissements publics à caractère

scientifique et technologique relevant de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982

d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement

technologique de la France et des personnels titulaires de l'enseignement supérieur

assimilés aux professeurs d'université pour les élections à l'instance nationale

mentionnée à l'article L. 952-6 est fixée à soixante-sept ans. Toutefois, la limite

d'âge des professeurs au Collège de France reste fixée à soixante-dix ans.

Lorsqu'ils atteignent la limite d'âge, les professeurs de l'enseignement supérieur et

les personnels titulaires de l'enseignement supérieur assimilés aux professeurs

d'université pour les élections à l'instance nationale mentionnée à l'article L. 952-6

sont, sur leur demande, maintenus en activité, en surnombre, jusqu'au 31 août

suivant la date à laquelle ils atteignent l'âge de soixante-huit ans.

Les professeurs de l'enseignement supérieur, les directeurs de recherche des

établissements publics à caractère scientifique et technologique et les autres

personnels enseignants qui relèvent du ministre chargé de l'enseignement supérieur

restent en fonctions jusqu'au 31 août quand ils atteignent la limite d'âge en cours

d'année universitaire, si les besoins du service d'enseignement le justifient.

NOTA:

Loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010, article 118 II : Les dispositions de l'article 38

sont applicables aux pensions prenant effet à compter du 1er juillet 2011.

Article L. 952-11

Les conditions dans lesquelles le titre de professeur émérite est conféré aux

professeurs des universités admis à la retraite, la durée de l'éméritat et les droits

attachés à ce titre sont fixés par décret en Conseil d'Etat. Pour l'exercice de ces

droits, les dispositions de l'article L. 86-1 du code des pensions civiles et militaires

de retraite ne sont pas applicables. Les dispositions du présent alinéa sont

applicables aux personnels titulaires de l'enseignement supérieur assimilés aux

professeurs des universités pour les élections à l'instance nationale mentionnée à

l'article L. 952-6 du présent code.

Les professeurs d'université membres de l'Institut et ceux qui sont titulaires d'une

des distinctions reconnues par la communauté scientifique dont la liste est établie

par décret en Conseil d'Etat sont, de plein droit, professeurs émérites dès leur

admission à la retraite.





Article L. 952-12

Lorsque les fonctionnaires appartenant aux corps des enseignements supérieurs

qui accomplissent une mission de coopération sont placés en service détaché ou se

trouvent sous le régime des dispositions particulières qui leur sont applicables dans

certaines affectations, les emplois auxquels ils étaient affectés avant leur départ en

mission de coopération ne peuvent être attribués à un autre titulaire pendant toute

la durée de leur mission.

Article L. 952-13

Les enseignants associés de nationalité étrangère auxquels est reconnue la qualité

de réfugié, conformément aux dispositions de la loi n° 52-893 du 25 juillet 1952

relative au droit d'asile, peuvent être renouvelés annuellement dans leurs fonctions,

au-delà de la durée fixée en application de l'article L. 952-1.

Article L. 952-14

L'enregistrement automatique de leurs vœux d'affectation et de mutation par les

enseignants-chercheurs, par voie télématique, jusqu'à une date limite fixée par

arrêté, fait foi, à défaut d'écrit, jusqu'à preuve contraire.

Article L. 952-14-1

Créé par n°2006-450 du 18 avril 2006 - art. 18 JORF 19 avril 2006

Dans le respect des dispositions de l'article 432-12 du code pénal, et par dérogation

à l'interdiction d'exercer à titre professionnel une activité privée lucrative fixée au

premier alinéa de l'article 25 de la loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 portant droits et

obligations des fonctionnaires, les enseignants-chercheurs autorisés à accomplir

une période de service à temps partiel peuvent être autorisés à exercer, en sus de

leurs fonctions, une activité dans une entreprise exerçant une ou plusieurs des

missions définies à l'article L. 952-3.

Section 3 : Dispositions propres aux personnels enseignants et hospitaliers.

Article L. 952-21

Les membres du personnel enseignant et hospitalier des centres hospitaliers et

universitaires créés en application de l'article L. 6142-3 du code de la santé

publique, cité à l'article L. 713-5 du présent code, exercent conjointement les

fonctions universitaire et hospitalière. L'accès à leur double fonction est assuré par

un recrutement commun.

Ils sont nommés par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la

santé ou sur le rapport de ces ministres.


Ils consacrent à leurs fonctions hospitalières, à l'enseignement et à la recherche la

totalité de leur activité professionnelle, sous réserve des dérogations qui peuvent

être prévues par leur statut.

Les effectifs du personnel faisant l'objet du présent article sont fixés, pour chaque

centre et pour chaque catégorie, par décision commune des ministres chargés de

l'enseignement supérieur et de la santé.

Article L. 952-22

Les membres du personnel enseignant et hospitalier sont soumis, pour leur activité

hospitalière comme pour leur activité universitaire, à une juridiction disciplinaire

unique instituée sur le plan national. Cette juridiction est présidée soit par un

conseiller d'Etat, soit par un professeur d'enseignement supérieur, désigné

conjointement par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé ;

elle est composée de membres pour moitié élus par les personnels intéressés et

pour moitié nommés à parts égales par les mêmes ministres.

Article L. 952-23


Des décrets en Conseil d'Etat déterminent les modalités d'application de la présente

section, et notamment le statut et les conditions de rémunération du personnel

médical et scientifique enseignant et hospitalier des centres hospitaliers et

universitaires. Le régime indemnitaire applicable à ces personnels est fixé par

décret.

Section 3 bis : Dispositions propres aux personnels enseignants de médecine

générale.

Article L. 952-23-1

Créé par LOI n°2008-112 du 8 février 2008 - art. 1

Les membres du personnel enseignant titulaire et non titulaire de médecine

générale exercent conjointement les fonctions d'enseignement, de recherche et de

soins en médecine générale. Ils consacrent à leurs fonctions de soins en médecine

générale, à l'enseignement et à la recherche la totalité de leur activité

professionnelle, sous réserve des dérogations qui peuvent être prévues par leur

statut. Ils exercent leur activité de soins en médecine générale et ambulatoire. Pour

leur activité d'enseignement et de recherche, ils sont soumis à la juridiction

disciplinaire mentionnée à l'article L. 952-22. Un décret en Conseil d'Etat fixe les




modalités d'application de la présente section, et notamment le statut des

personnels enseignants de médecine générale, les conditions de leur recrutement et

d'exercice de leurs fonctions ainsi que les mesures transitoires et les conditions

dans lesquelles les enseignants associés de médecine générale peuvent être recrutés

ou demander à être intégrés dans les nouveaux corps.

Section 4 : Dispositions propres aux personnels de recherche.

Article L. 952-24


Les chercheurs des organismes de recherche, les chercheurs et, dès lors que leurs

activités d'enseignement sont au moins égales au tiers des obligations

d'enseignement de référence, les personnels contractuels exerçant des fonctions

d'enseignement ou de recherche dans les établissements publics à caractère

scientifique, culturel et professionnel participent à la vie démocratique des

établissements. Ils sont assimilés aux enseignants et enseignants-chercheurs pour

leur participation aux différents conseils et instances des établissements.


1.3 CODE DE LA SECURITÉ SOCIALE

Articles du Code de la sécurité sociale relatifs au contrôle et à l’évaluation des

pratiques

Partie Législative

Chapitre 1 bis : Haute Autorité de santé

Article L. 161-37



La Haute Autorité de santé, autorité publique indépendante à caractère scientifique

dotée de la personnalité morale, est chargée de :

1° Procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou

prestations de santé et du service qu'ils rendent, et contribuer par ses avis à

l'élaboration des décisions relatives à l'inscription, au remboursement et à la prise

en charge par l'assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ainsi

qu'aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux

personnes atteintes d'affections de longue durée. A cet effet, elle émet également un

avis sur les conditions de prescription, de réalisation ou d'emploi des actes,

produits ou prestations de santé ainsi que sur leur efficience. Elle réalise ou valide

notamment les études médico-économiques nécessaires à l'évaluation des produits

et technologies de santé. Un décret en Conseil d'Etat précise les cas dans lesquels

cette évaluation médico-économique est requise, en raison notamment de

l'amélioration du service médical rendu par le produit ou la technologie et des coûts

prévisibles de son utilisation ou prescription, et les conditions dans lesquelles elle

est réalisée, notamment les critères d'appréciation et les délais applicables ;

2° Elaborer les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne

pratique, procéder à leur diffusion et contribuer à l'information des professionnels

de santé et du public dans ces domaines, sans préjudice des mesures prises par

l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé dans le

cadre de ses missions de sécurité sanitaire ;

3° Etablir et mettre en œuvre des procédures d'accréditation des professionnels et

des équipes médicales mentionnées à l'article L. 1414-3-3 du code de la santé

publique ;

4° Etablir et mettre en œuvre les procédures de certification des établissements de

santé prévues aux articles L. 6113-3 et L. 6113-4 du code de la santé publique ;

5° Participer au développement de l'évaluation de la qualité de la prise en charge

sanitaire de la population par le système de santé ;

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=D51A108082C10A21AD0C330FC490758C.tpdjo07v_1?cidTexte=JORFTEXT000025053440&idArticle=LEGIARTI000025071153&dateTexte=20111231




6° Rendre un avis sur tout projet de loi ou de décret instituant des modes

particuliers de soins préventifs ou curatifs ;

7° Rendre l'avis mentionné à l'article L. 1414-5 du code de la santé publique sur les

références aux normes harmonisées prévues pour l'accréditation des laboratoires de

biologie médicale ;

8° Coordonner l'élaboration et assurer la diffusion d'une information adaptée sur la

qualité des prises en charge dans les établissements de santé à destination des

usagers et de leurs représentants.

Pour l'accomplissement de ses missions, la Haute Autorité de santé travaille en

liaison notamment avec l'Agence nationale de sécurité du médicament et des

produits de santé, l'Institut national de veille sanitaire et l'Agence nationale chargée

de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail. Elle peut

mener toute action commune avec les organismes ayant compétence en matière de

recherche dans le domaine de la santé.

La Haute Autorité de santé rend publics l'ordre du jour et les comptes rendus

assortis des détails et explications des votes, y compris les opinions minoritaires, à

l'exclusion des informations relatives au secret des stratégies commerciales, des

réunions de la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique

siégeant auprès d'elle et consultée sur l'inscription des médicaments inscrits sur les

listes prévues à l'article L. 162-17 du présent code et à l'article L. 5126-4 du code

de la santé publique, ainsi que son règlement intérieur.

Dans l'exercice de ses missions, la Haute Autorité tient compte des objectifs

pluriannuels de la politique de santé publique mentionnés à l'article L. 1411-2 du

code de la santé publique.

Dans le cadre des missions confiées à la Haute Autorité de santé, une commission

spécialisée de la Haute Autorité, distincte des commissions mentionnées aux

articles L. 5123-3 du code de la santé publique et L. 165-1 du présent code, est

chargée d'établir et de diffuser des recommandations et avis médico-économiques

sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes.

La Haute Autorité de santé établit un rapport annuel d'activité adressé au

Parlement et au Gouvernement avant le 1er juillet, qui porte notamment sur les

travaux des commissions mentionnées à l'article L. 161-41 du présent code ainsi

que sur les actions d'information mises en œuvre en application du 2° du présent

article. Les commissions spécialisées mentionnées au même article L. 161-41

autres que celles créées par la Haute Autorité de santé remettent chaque année au

Parlement un rapport d'activité mentionnant notamment les modalités et principes

selon lesquels elles mettent en œuvre les critères d'évaluation des produits de santé

en vue de leur prise en charge par l'assurance maladie.

Les décisions et communications prises en vertu des 1° et 2° du présent article sont

transmises sans délai à la Conférence nationale de santé prévue à l'article

L. 1411-3 du code de la santé publique.









NOTA:

Loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 article 41 III : Les présentes dispositions entrent en

vigueur à une date prévue par le décret pris pour leur application et au plus tard le 1er août

2012. Dès cette entrée en vigueur, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des

produits de santé exerce l'ensemble des droits et supporte l'ensemble des obligations de

l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Jusqu'à l'entrée en vigueur

mentionnée au premier alinéa du présent III, les compétences et pouvoirs que la présente loi

attribue à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé sont exercés

par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

Le décret n° 2012-597 du 27 avril 2012 est entré en vigueur le 1er mai 2012.

Article L. 161-38


I. ― La Haute Autorité de santé établit la procédure de certification des sites

informatiques dédiés à la santé.

II. ― Elle établit également la procédure de certification des logiciels d'aide à la

prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique. Elle

veille à ce que les règles de bonne pratique spécifient que ces logiciels intègrent les

recommandations et avis médico-économiques identifiés par la Haute Autorité de

santé, permettent de prescrire directement en dénomination commune

internationale, d'afficher les prix des produits au moment de la prescription et le

montant total de la prescription, d'indiquer l'appartenance d'un produit au

répertoire des génériques et comportent une information relative à leur concepteur

et à la nature de leur financement.

Cette procédure de certification participe à l'amélioration des pratiques de

prescription médicamenteuse. Elle garantit la conformité des logiciels à des

exigences minimales en termes de sécurité, de conformité et d'efficience de la

prescription.

III. ― La Haute Autorité de santé établit la procédure de certification des logiciels

d'aide à la dispensation. Elle garantit que ces logiciels assurent la traduction des

principes actifs des médicaments selon leur dénomination commune internationale

recommandée par l'Organisation mondiale de la santé ou, à défaut, leur

dénomination dans la pharmacopée européenne ou française.

Cette procédure de certification participe à l'amélioration des pratiques de

dispensation officinale. Elle garantit la conformité des logiciels d'aide à la

dispensation à des exigences minimales en termes de sécurité et de conformité de la

dispensation.

IV. ― Les certifications prévues aux I à III sont mises en œuvre et délivrées par des

organismes certificateurs accrédités par le Comité français d'accréditation ou par

l'organisme compétent d'un autre Etat membre de l'Union européenne attestant du

respect des règles de bonne pratique édictées par la Haute Autorité de santé.


Ces certifications sont rendues obligatoires pour tout logiciel dont au moins une

des fonctionnalités est de proposer une aide à l'édition des prescriptions médicales

ou une aide à la dispensation des médicaments dans des conditions prévues par

décret en Conseil d'Etat et au plus tard le 1er janvier 2015.

Article L. 161-39


La Haute Autorité de santé peut procéder, à tout moment, à l'évaluation du service

attendu d'un produit, d'un acte ou d'une prestation de santé ou du service qu'ils

rendent. Elle peut être également consultée, notamment par l'Union nationale des

caisses d'assurance maladie, sur le bien-fondé et les conditions de remboursement

d'un ensemble de soins ou catégorie de produits ou prestations et, le cas échéant,

des protocoles de soins les associant. Les entreprises, établissements, organismes

et professionnels concernés sont tenus de lui transmettre les informations qu'elle

demande à cet effet après les avoir rendues anonymes.

L'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les caisses nationales

chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie peuvent

consulter la Haute Autorité de santé sur tout projet de référentiel de pratique

médicale élaboré dans le cadre de leur mission de gestion des risques ainsi que sur

tout projet de référentiel visant à encadrer la prise en charge par l'assurance

maladie d'un type particulier de soins. La Haute Autorité de santé rend un avis

dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande. A l'expiration

de ce délai, l'avis est réputé favorable.

Sans préjudice des mesures prises par l'Agence nationale de sécurité du

médicament et des produits de santé dans le cadre de ses missions de sécurité

sanitaire, et notamment celles prises en application du 2° de l'article L. 5311-2 du

code de la santé publique, la Haute Autorité de santé fixe les orientations en vue de

l'élaboration et de la diffusion des recommandations de bonne pratique de l'Agence

nationale de sécurité du médicament et des produits de santé mentionnée à l'article

L. 5311-1 du même code et procède à leur diffusion.

La Haute Autorité peut saisir l'Agence nationale de sécurité du médicament et des

produits de santé de toute demande d'examen de la publicité pour un produit de

santé diffusée auprès des professions de santé.

Dans le respect des règles relatives à la transmission et au traitement des données

à caractère personnel, les caisses d'assurance maladie et l'Institut des données de

santé transmettent à la Haute Autorité les informations nécessaires à sa mission,

après les avoir rendues anonymes.

NOTA:

Loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 article 41 III : Les présentes dispositions

entrent en vigueur à une date prévue par le décret pris pour leur application et au

plus tard le 1er août 2012. Dès cette entrée en vigueur, l'Agence nationale de sécurité




du médicament et des produits de santé exerce l'ensemble des droits et supporte

l'ensemble des obligations de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de

santé. Jusqu'à l'entrée en vigueur mentionnée au premier alinéa du présent III, les

compétences et pouvoirs que la présente loi attribue à l'Agence nationale de sécurité

du médicament et des produits de santé sont exercés par l'Agence française de

sécurité sanitaire des produits de santé.

Le décret n° 2012-597 du 27 avril 2012 est entré en vigueur le 1er mai 2012.

Article L. 161-40


Au titre de sa mission d'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la

population, la Haute Autorité de santé est chargée :

1° De contribuer à la qualité des actions concourant au développement

professionnel continu et de participer à leur évaluation ;

2° D'analyser les modalités d'organisation et les pratiques professionnelles à

l'origine des faits mentionnés à l'article L. 1413-14 du code de la santé publique

relevant de son champ de compétence et de proposer aux autorités sanitaires toute

mesure utile pour y remédier ;

2° bis Rendre un avis sur la liste des consultations médicales périodiques de

prévention et des examens de dépistage mis en oeuvre dans le cadre des

programmes de santé visés à l'article L. 1411-6 du code de la santé publique ;

3° D'évaluer la qualité et l'efficacité des actions ou programmes de prévention,

notamment d'éducation pour la santé, de diagnostic ou de soins.

Article L. 161-40-1

Créé par LOI n°2011-2012 du 29 décembre 2011 - art. 8

L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, en liaison

avec la Haute Autorité de santé et l'Union nationale des caisses d'assurance

maladie, sous l'égide du ministère chargé de la santé, met en œuvre une base de

données administratives et scientifiques sur les traitements ainsi que sur le bon

usage des produits de santé, consultable et téléchargeable gratuitement sur le site

internet du ministère chargé de la santé, destinée à servir de référence pour

l'information des professionnels de santé, des usagers et des administrations

compétentes en matière de produits de santé. Cette base de données répond aux

critères définis dans la charte de qualité des bases de données médicamenteuses

destinées aux éditeurs de logiciels d'aide à la prescription candidats à la procédure

de certification prévue à l'article L. 161-38. Un décret fixe les conditions

d'application du présent article, et notamment les conditions dans lesquelles celle-

ci est rendue gratuitement accessible au public.




Article L. 161-41

Modifié par LOI n°2011-1906 du 21 décembre 2011 - art. 47 (V)

La Haute Autorité de santé comprend un collège et des commissions spécialisées

présidées par un membre du collège et auxquelles elle peut déléguer certaines de

ses attributions.

Les commissions mentionnées aux articles L. 5123-3 du code de la santé publique,

L. 165-1 et L. 161-37 du présent code constituent des commissions spécialisées de

la Haute Autorité. Leurs attributions peuvent être exercées par le collège. Les autres

commissions spécialisées sont créées par la haute autorité, qui en fixe la

composition et les règles de fonctionnement.

La dénomination, la composition et les règles de fonctionnement de la commission

spécialisée mentionnée au treizième alinéa de l'article L. 161-37 sont définies par la

Haute Autorité de santé.

NOTA:

Loi 2004-810 du 13 août 2004 art. 35 II : lors de la 1ère constitution de la Haute

Autorité de santé, sont désignés par tirage au sort, à l'exception du président,4

membres dont les mandats prennent fin à l'issue d'un délai de 3 ans.

Article L. 161-42

Modifié par LOI organique n° 2010-704 du 28 juin 2010 - art. 21 (V)

Le collège est composé de huit membres choisis en raison de leur qualification et de

leur expérience dans les domaines de compétence de la Haute Autorité de santé :

1° Deux membres désignés par le Président de la République ;

2° Deux membres désignés par le président de l'Assemblée nationale ;

3° Deux membres désignés par le président du Sénat ;

4° Deux membres désignés par le président du Conseil économique, social et

environnemental.

Les membres du collège sont nommés par décret du Président de la République. Le

président du collège est nommé dans les mêmes conditions parmi ses membres.

La durée du mandat des membres du collège est de six ans, renouvelable une fois.

En cas de vacance survenant plus de six mois avant l'expiration du mandat, il est

procédé à la nomination, dans les conditions prévues au présent article, d'un

nouveau membre dont le mandat expire à la date à laquelle aurait expiré le mandat

de la personne qu'il remplace. Son mandat peut être renouvelé s'il a occupé ces

fonctions de remplacement pendant moins de deux ans.



Le collège est renouvelé par moitié tous les trois ans.

NOTA:




Article L. 161-43

Créé par Loi n°2004-810 du 13 août 2004 - art. 35 (V) JORF 17 août 2004

La Haute Autorité de santé dispose de services placés sous l'autorité d'un directeur

nommé, après avis du collège, par le président de celui-ci.

Sur proposition du directeur, le collège fixe le règlement intérieur des services.

Le président du collège représente la Haute Autorité en justice et dans tous les

actes de la vie civile. Il peut donner mandat à cet effet au directeur.

Le personnel de la Haute Autorité est composé d'agents contractuels de droit

public, de salariés de droit privé ainsi que d'agents de droit privé régis soit par les

conventions collectives applicables au personnel des organismes de sécurité sociale,

soit par un statut fixé par décret. Dans des conditions fixées par décret en Conseil

d'Etat, des agents publics peuvent être placés auprès de la Haute Autorité dans une

position prévue par le statut qui les régit.

Les dispositions des articles L. 412-1, L. 421-1, L. 431-1 et L. 236-1 du code du

travail sont applicables au personnel des services de la Haute Autorité. Toutefois,

ces dispositions peuvent faire l'objet, par décret en Conseil d'Etat, d'adaptations

rendues nécessaires par les conditions de travail propres à la Haute Autorité et les

différentes catégories de personnel qu'elle emploie.

NOTA:




Article L. 161-45


Modifié par LOI n°2012-1404 du 17 décembre 2012 - art. 73 (V)

La Haute Autorité de santé dispose de l'autonomie financière. Son budget est arrêté

par le collège sur proposition du directeur.

Les ressources de la Haute Autorité sont constituées notamment par :

1° Des subventions de l'Etat ;




2° Une dotation des régimes obligatoires d'assurance maladie dont le montant est

fixé chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité

sociale, versée et répartie dans des conditions fixées par décret. Cette dotation est

composée de deux parts, l'une au titre de la procédure prévue par les articles L.

6113-3, L. 6113-4 et L. 6322-1 du code de la santé publique, l'autre au titre de la

contribution de l'assurance maladie au fonctionnement de la Haute Autorité de

santé ;

3° Le produit des redevances pour services rendus, dont les montants sont

déterminés sur proposition du directeur par le collège ;

4° Une fraction de 10 % du produit de la contribution prévue aux articles L. 245-1 à

L. 245-5-1 A ;

4° bis Une fraction égale à 44 % du produit de la contribution mentionnée à l'article

L. 245-5-1 ;

5° Le montant des taxes mentionnées à l'article L. 165-11 du présent code ainsi

qu'aux articles L. 5123-5 et L. 5211-5-1 du code de la santé publique ;

6° Des produits divers, des dons et legs.

Article L. 161-45-1

Créé par Ordonnance n°2006-460 du 21 avril 2006 - art. 3 JORF 22 avril 2006 en

vigueur le 1er juillet 2006

Les biens immobiliers appartenant à la Haute Autorité de santé sont soumis aux

dispositions du code général de la propriété des personnes publiques applicables

aux établissements publics de l'Etat.

Article L. 161-46

Créé par Loi n°2004-810 du 13 août 2004 - art. 35 (V) JORF 17 août 2004

Les modalités d'application du présent chapitre sont fixées par décret en Conseil

d'Etat, notamment :

1° Les conditions dans lesquelles la Haute Autorité de santé procède aux

évaluations et émet les avis mentionnés à l'article L. 161-37 ;

2° Les critères d'évaluation des produits, actes ou prestations de santé.

NOTA:














Section 1 : Médecins.

Article L. 162-2

Créé par Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985

Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté

d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré

conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix

du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret

professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté

d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de

promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971.

Article L. 162-2-1

Créé par Ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 - art. 17 (V) JORF 25 avril 1996

Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le

cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie

compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.

Sous-section 1 : Dispositions relatives aux relations conventionnelles

Article L. 162-5

Modifié par LOI n°2011-940 du 10 août 2011 - art. 62 (V)

Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins sont définis

par des conventions nationales conclues séparément pour les médecins généralistes

et les médecins spécialistes, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie

et une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives pour

l'ensemble du territoire de médecins généralistes ou de médecins spécialistes ou par

une convention nationale conclue par l'Union nationale des caisses d'assurance

maladie et au moins une organisation syndicale représentative pour l'ensemble du

territoire de médecins généralistes et une organisation syndicale représentative

pour l'ensemble du territoire de médecins spécialistes.

La ou les conventions nationales peuvent faire l'objet de clauses locales

particulières, sous forme d'accords complémentaires entre les caisses primaires

d'assurance maladie et les organisations syndicales de médecins les plus

représentatives de leur ressort. Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions et

modalités d'approbation de ces accords.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=7C8D2A8A899AAE3A2425245AA061B439.tpdjo09v_2?cidTexte=JORFTEXT000000866621&dateTexte=19851221

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexteArticle.do;jsessionid=7C8D2A8A899AAE3A2425245AA061B439.tpdjo09v_2?cidTexte=JORFTEXT000000192992&idArticle=LEGIARTI000006759848&dateTexte=19960425


La ou les conventions déterminent notamment :

1° Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des

médecins d'exercice libéral ;

2° Les conditions de l'exercice de la médecine générale et de la médecine spécialisée

ainsi que les dispositions permettant, d'une part, une meilleure coordination de

leurs interventions et, d'autre part, l'amélioration du recours aux établissements de

soins hospitaliers ;

2° bis Le cas échéant, les conditions tendant à éviter à l'assuré social de payer

directement les honoraires aux médecins ;

3° (Abrogé) ;

3° bis Le cas échéant, les conditions de promotion des actions d'évaluation des

pratiques professionnelles individuelles ou collectives ;

4° Les modalités de financement des expérimentations et des actions innovantes ;

5° Les modalités de réalisation et de financement de programmes d'évaluation des

stratégies diagnostiques et thérapeutiques permettant l'établissement de références

médicales nationales et locales ;

6° Les mécanismes de maîtrise des dépenses médicales concourant au respect des

dispositions prévues à l'article L. 162-5-2, et notamment des mesures appropriées

pour garantir la qualité des soins dispensés, la sélection des thèmes de références

médicales, l'opposabilité de ces références et ses conditions d'application, et la mise

en œuvre de contrats locaux de maîtrise de dépenses dans chaque circonscription

de caisse ;

7° Le cas échéant, les modalités de financement et d'organisation de la reconversion

professionnelle des médecins exerçant à titre libéral et les conditions d'attribution

d'une aide à la reconversion dont le montant peut varier en fonction de la zone

géographique et de l'exercice, par le médecin, d'une spécialité ou de la médecine

générale. Elles peuvent prévoir de subordonner cette aide à l'engagement du

médecin à renoncer à tout exercice de la médecine nécessitant une inscription au

tableau de l'Ordre des médecins ainsi que les modalités de son remboursement en

cas de reprise d'une activité telle que définie ci-dessus ;

8° Le cas échéant, les conditions dans lesquelles les tarifs et les rémunérations

visés à l'article L. 162-5-2 peuvent être majorés pour certains médecins

conventionnés ou certaines activités en vue de valoriser une pratique médicale

correspondant à des critères de qualité qu'elles déterminent ;

9° Les conditions de l'utilisation pour l'application de la convention des

informations mentionnées aux articles L. 161-28 et L. 161-29, relatives à l'activité

des praticiens et notamment les modalités de transmission de ces données aux

instances conventionnelles et aux unions de médecins visées à l'article 6 de la loi

n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et

l'assurance maladie ;





10° Les conditions dans lesquelles est assuré le suivi des dépassements

d'honoraires et de leur évolution ;

11° (Abrogé) ;

12° Le cas échéant :

a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des

soins par un médecin généraliste choisi par le patient, et les modes de

rémunération, autres que le paiement à l'acte, y afférents ;

b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de

patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des

médecins participant à ces réseaux ;

c) Les droits et obligations respectifs des médecins, des patients et des caisses,

ainsi que des modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de

rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

13° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des

activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives

des médecins, et notamment de prévention, d'éducation pour la santé, de

formation, d'évaluation, d'études de santé publique, de veille sanitaire, prévus par

des contrats passés entre les médecins concernés et les organismes d'assurance

maladie et définissant les obligations relatives aux conditions d'exercice qui en

résultent pour les intéressés.

Pour la mise en œuvre des 12° et 13°, il peut être fait application des dérogations

mentionnées au II de l'article L. 162-31-1 ;

14° (Abrogé) ;

15° Les mesures et procédures applicables aux médecins dont les pratiques

abusives sont contraires aux objectifs de bonnes pratiques et de bon usage des

soins fixés par la convention ;

16° (Abrogé) ;

17° Les missions particulières des médecins traitants mentionnés à l'article

L. 162-5-3 et les modalités de l'organisation de la coordination des soins ;

18° Les modalités selon lesquelles les médecins relevant de certaines spécialités

sont autorisés à pratiquer, dans certaines limites respectant les dispositions de

l'article L. 162-2-1, des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et

consultations pour les patients qui les consultent sans prescription préalable de

leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d'un protocole de soins, et les

engagements des professionnels pour assurer l'égalité de traitement des patients au

regard des délais d'accès au médecin ;

19° Des objectifs de prescription de médicaments appartenant à un groupe

générique tel que défini à l'article L. 5121-1 du code de la santé publique ;





20° Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article

L. 162-14-1 et du présent article applicables aux médecins en fonction du niveau

de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones au sens du 2° de l'article

L. 162-47. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus

représentatives des étudiants en médecine, des internes, des chefs de clinique et

des médecins récemment diplômés ou installés avec l'Union nationale des caisses

d'assurance maladie ;

21° Le cas échéant, le montant et les conditions d'attribution d'une aide à

l'utilisation ou à l'acquisition d'un logiciel d'aide à la prescription certifié suivant la

procédure prévue à l'article L. 161-38 ;

22° Le cas échéant, la rémunération versée en contrepartie du respect

d'engagements individualisés. Ces engagements peuvent porter sur la prescription,

la participation à des actions de dépistage, de prévention, la prise en charge de

patients atteints de pathologies chroniques, des actions destinées à favoriser la

continuité et la coordination des soins, ainsi que toute action d'amélioration des

pratiques, de formation et d'information des professionnels. La contrepartie

financière est fonction de l'atteinte des objectifs par le professionnel de santé.

Partie réglementaire

Chapitre 1er bis : La Haute Autorité de santé

Section 1 : Missions

Article R. 161-70

Créé par Décret n°2004-1139 du 26 octobre 2004 - art. 1 JORF 27 octobre 2004 en

vigueur le 1er janvier 2005

Pour l'exercice des missions mentionnées à l'article L. 161-37, la Haute Autorité de

santé rend les avis, formule les recommandations et propositions ou prend les

décisions mentionnées aux articles R. 161-71 à R. 161-75.

Pour l'ensemble de ces missions, la Haute Autorité réalise ou fait réaliser toute

étude qui lui paraît nécessaire et peut participer à toute action d'évaluation.

Lorsque, dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité identifie un acte dont elle

estime qu'il est susceptible de présenter un risque sérieux pour les patients, elle en

informe le ministre chargé de la santé en précisant les règles auxquelles pourrait

être soumise la pratique de cet acte en application de l'article L. 1151-1 du code de

la santé publique.



http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do;jsessionid=7C8D2A8A899AAE3A2425245AA061B439.tpdjo09v_2?idSectionTA=LEGISCTA000006156528&cidTexte=LEGITEXT000006073189&dateTexte=20130327



Article R. 161-71

Modifié par Décret n°2012-1116 du 2 octobre 2012 - art. 1

Dans le domaine de l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes

ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, la Haute Autorité :

1° Emet un avis :

a) Sur les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation et leur inscription

sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7 ainsi que sur leur radiation de cette

liste dans les conditions prévues à l'article R. 162-52-1 ;

b) Sur l'inscription des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et

cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de

leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments mentionnés à

l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées sur la

liste mentionnée à l'article L. 165-1 dans les conditions prévues aux articles

R. 165-1 et suivants ;

c) Sur l'inscription des médicaments sur la liste mentionnée au premier alinéa de

l'article L. 162-17 dans les conditions prévues aux articles R. 163-18 et suivants ;

d) Sur la liste des actes, procédés, techniques, méthodes et prescriptions

mentionnés à l'article L. 1151-1 du code de la santé publique et les règles qui leur

sont applicables ;

e) Sur les projets de décrets pris en application du 3° de l'article L. 322-3 fixant la

liste des affections de longue durée ;

f) Sur les projets de décrets pris en application du dernier alinéa de l'article

L. 322-3 réservant la limitation ou la suppression de la participation aux

prestations exécutées dans le cadre d'un réseau de santé ou d'un dispositif

coordonné de soins ;

2° Propose l'inscription des médicaments sur la liste mentionnée à l'article

L. 5123-2 du code de la santé publique ;

3° Formule des recommandations :

a) Sur le bien-fondé et les conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou

catégories de produits ou prestations et, le cas échéant, des protocoles de soins les

associant.

Ces recommandations sont émises à l'initiative de la Haute Autorité ou à la

demande du ministre chargé de la santé ou du ministre chargé de la sécurité

sociale, du comité économique des produits de santé et de l'Union nationale des

caisses d'assurance maladie. La Haute Autorité peut également être sollicitée par

l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, l'Institut

national du cancer, l'Union nationale des professionnels de santé, des organisations

représentatives des professionnels ou des établissements de santé ainsi que des

associations d'usagers agréées au niveau national conformément aux dispositions

de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique.












b) Sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections

mentionnées à l'article L. 324-1 pour lesquels la participation de l'assuré peut être

limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3.

c) Sur les critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue

durée.

La Haute Autorité formule les recommandations mentionnées aux b et c, à son

initiative ou à la demande du ministre chargé de la santé, du ministre chargé de la

sécurité sociale ou de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les

recommandations mentionnées au b peuvent porter sur les conditions dans

lesquelles doivent être réalisés ces actes et prestations, notamment leur fréquence

de réalisation, la durée de validité du protocole de soins et les actes et prestations

que ne nécessite pas, de manière générale, le traitement des affections en cause.

d) Sur les actes médicaux et examens biologiques que requiert le suivi des

affections relevant du 10° de l'article L. 322-3.

4° Etablit et diffuse des recommandations et avis médico-économiques sur les

stratégies de prévention, de soins, de prescription ou de prise en charge les plus

efficientes et contribue à leur comparaison ou leur hiérarchisation dans un objectif

de santé publique et d'optimisation des dépenses d'assurance maladie.

Elle définit et rend publics :

a) Les méthodologies d'évaluation médico-économique adaptées aux différentes

activités de prévention et de soins en prenant en compte l'efficacité, la qualité, la

sécurité, l'organisation et les coûts de la prévention et des soins ainsi que leur

intérêt pour la santé publique, la qualité de vie des patients, l'amélioration de l'égal

accès à la prévention et aux soins et le respect des principes éthiques ;

b) Les modalités et critères d'évaluation médico-économique applicables dans

l'exercice des missions mentionnées à l'article L. 161-37 et réalise, le cas échéant,

les évaluations médico-économiques requises. A ces fins, elle s'appuie, en tant que

de besoin, sur les travaux émanant d'autorités scientifiques ou d'organismes

français ou étrangers.

Article R. 161-71-1

Créé par Décret n°2012-1116 du 2 octobre 2012 - art. 2

I. ― Dans le cadre d'une procédure d'inscription ou de renouvellement d'inscription

sur les listes mentionnées aux articles L. 162-17 et L. 165-1 du code de la sécurité

sociale et L. 5123-2 du code de la santé publique, une évaluation médico-

économique est requise lorsque les deux conditions suivantes sont remplies :

1° La reconnaissance ou la confirmation d'une amélioration du service médical

rendu ou du service attendu, majeure, importante ou modérée, au sens du 2° de

l'article R. 163-18 et du 3° de l'article R. 165-11, est sollicitée par l'entreprise ;









2° Le produit ou la technologie a ou est susceptible d'avoir un impact significatif sur

les dépenses de l'assurance maladie compte tenu de son incidence sur

l'organisation des soins, les pratiques professionnelles ou les conditions de prise en

charge des malades et, le cas échéant, de son prix.

Dans ce cas, l'entreprise soumet à la commission mentionnée au treizième alinéa de

l'article L. 161-37, lors du dépôt de la demande d'inscription ou de renouvellement,

toute étude médico-économique relative au produit ou à la technologie concernée

dont elle dispose et lui transmet, par voie électronique, les modèles ou données

médico-économiques nécessaires à l'évaluation mentionnée au premier alinéa ainsi

que les éléments prévus, selon le cas, aux articles R. 163-8, R. 163-10, R. 165-7 ou

R. 165-10. L'entreprise adresse, concomitamment, une copie de ces éléments et

données, par voie électronique, au comité économique des produits de santé.

Si la commission estime que les modèles et données médico-économiques transmis

et, le cas échéant, les études médico-économiques produites ne permettent pas de

réaliser l'évaluation médico-économique, elle précise les éléments nécessaires à sa

réalisation ainsi que le délai de transmission de ces éléments. Elle peut auditionner

l'entreprise concernée.

II. ― Lorsqu'une évaluation médico-économique est requise en application du I du

présent article, la commission mentionnée au treizième alinéa de l'article L. 161-37

émet un avis sur l'efficience prévisible ou constatée de la prise en charge par

l'assurance maladie du produit de santé ou de la technologie.

L'avis émis par la commission mentionnée au treizième alinéa de l'article L. 161-37

se fonde sur l'analyse comparative, entre les différentes alternatives thérapeutiques

médicalement pertinentes, du rapport entre les coûts engagés et les bénéfices

attendus ou observés pour la santé et la qualité de vie des personnes concernées.

L'avis est communiqué à l'entreprise qui exploite le produit concerné. L'entreprise

peut, dans les huit jours suivant la réception de cet avis, demander à être entendue

par la commission ou présenter des observations écrites. La commission peut

modifier son avis compte tenu des observations présentées.

L'avis définitif est communiqué à l'entreprise avec copie au comité économique des

produits de santé. Il est rendu public.

NOTA:

Décret n° 2012-1116 du 2 octobre 2012 art 5 : les dispositions de l'article R161-71-1

sont applicables aux demandes d'inscription ou de renouvellement d'inscription sur

les listes mentionnées par ce même article déposées par les entreprises à compter de

l'expiration d'une période d'un an suivant la publication du présent décret.





Article R. 161-72

Modifié par Décret n°2012-597 du 27 avril 2012 - art. 5

Dans le domaine de l'information des professionnels de santé et du public sur le

bon usage des soins et les bonnes pratiques, la Haute Autorité :

1° Elabore et diffuse des guides et tout autre document d'information, notamment

sur les affections de longue durée, en tenant compte, le cas échéant, de ceux

élaborés et diffusés par l'Institut national du cancer en application du 2° de l'article

L. 1415-2 du code de la santé publique ;

2° Détermine les domaines dans lesquels l'élaboration, par l'Agence nationale de

sécurité du médicament et des produits de santé, de recommandations de bonnes

pratiques concernant les produits relevant de la compétence de celle-ci et autres

que celles qui relèvent de ses missions de police sanitaire apparaît nécessaire, et

procède à leur diffusion ;

3° Propose au ministre chargé de la santé en vue de leur homologation en

application de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique des

recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance aux patients de

l'information sur leur état de santé ;

4° Emet un avis sur les règles de bonnes pratiques des professions paramédicales

mentionnées à l'article L. 4394-1 du code de la santé publique ;

5° Etablit les recommandations de bonnes pratiques concernant les ostéopathes et

les chiropracteurs et est consultée sur les dispositions réglementaires prises pour

l'application de l'article 75 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 modifiée relative

aux droits des malades et à la qualité du système de santé ;

6° Etablit les références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15

susceptibles d'être rendues opposables aux professionnels de santé par les

conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2 et L. 162-12-9, ou,

à défaut, le règlement prévu à l'article L. 162-14-2 ainsi que les recommandations

de bonne pratique qui y sont associées ;

7° Emet un avis sur les accords de bon usage des soins, mentionnés à l'article

L. 162-12-17qui comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou

l'efficience des pratiques.

Article R. 161-73



Dans le domaine de l'évaluation des pratiques professionnelles, la Haute Autorité :

1° Définit la procédure :

a) D'accréditation de la pratique des médecins ou des équipes médicales d'une

même spécialité exerçant en établissements de santé, en application de l'article L.

1414-3-3 du code de la santé publique ; elle délivre les accréditations ;


















b) D'évaluation et de certification par des organismes, qu'elle accrédite, du respect

par les personnes pratiquant la promotion des spécialités pharmaceutiques de la

charte de qualité des pratiques professionnelles mentionnée à l'article L. 162-17-8 ;

2° Emet un avis sur les décisions d'agrément des organismes aptes à effectuer

l'évaluation de la formation des médecins prises en application du 3° de l'article L.

4133-2 du code de la santé publique par le Conseil national de la formation

médicale continue des médecins libéraux et le Conseil national de la formation

continue des médecins salariés non hospitaliers ;

3° Habilite :

a) Les médecins chargés de réaliser des actions d'évaluation des pratiques

médicales des médecins exerçant à titre libéral en application de l'article L. 4134-5

du code de la santé publique ;

b) Les professionnels chargés d'organiser des actions d'évaluation des pratiques des

professionnels paramédicaux en application des articles L. 4393-1 et L. 4322-10 du

code de la santé publique ;

4° Propose l'habilitation des professionnels chargés d'organiser des actions

d'évaluation des pratiques des masseurs-kinésithérapeutes en application de

l'article L. 4321-17 du code de la santé publique ;

5° Elabore le référentiel d'évaluation des comités de protection des personnes

mentionné à l'article L. 1123-14 du code de la santé publique.

Article R. 161-74



La Haute Autorité définit la procédure de certification des établissements de santé,

publics ou privés, en application de l'article L. 6113-3 du code de la santé publique

et dans le respect des dispositions des articles R. 710-6-1 et suivants. Elle délivre

les certifications.

Article R. 161-75



La Haute Autorité de santé détermine les règles de bonne pratique devant être

respectées par les sites informatiques dédiés à la santé et les logiciels d'aide à la

prescription médicale pour lesquels la certification mentionnée à l'article L. 161-38

est demandée. Elle définit les modalités de cette certification.





Article R. 161-76



Les décisions réglementaires de la Haute Autorité mentionnées au 1° de l'article R.

161-73 et aux articles R. 161-74 et R. 161-75 ainsi que le règlement intérieur

mentionné à l'article R. 161-77 sont publiés au Journal officiel de la République

française.

Les règlements intérieurs des commissions spécialisées de la Haute Autorité sont, le

cas échéant, publiés au Bulletin officiel du ministère de la santé.



Bibliographie Web

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http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1348531/liste-methodes-et-modalites-

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Orientations nationales du DPC février 2013

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/j_5/accueil

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1288606/dpc-mode-d-

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dispositif-du-developpement-professionnel-continu-dpc?xtmc=&xtcr=4

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Savoir%2F&ei=cwlvUKLUIqeb0QXbqIH4BQ&usg=AFQjCNHHTv04Qw38KMF5etlajQ

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http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1288606/dpc-mode-d-emploi?xtmc=&xtcr=5

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http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-03/dpc_n_73_mars.pdf

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http://lille.cnge.fr/article.php3?id_article=102

http://rms.medhyg.ch/numero-228-page-2480.htm

http://www.google.fr/url?sa=t&rct=j&q=transmission+du+savoir&source=web&cd=1&ved=0CCIQFjAA&url=http%3A%2F%2Fneamar.fr%2FRes%2FTransmission_Du_Savoir%2F&ei=cwlvUKLUIqeb0QXbqIH4BQ&usg=AFQjCNHHTv04Qw38KMF5etlajQmo18fOJw




http://infodoc.inserm.fr/ethique/cours.nsf/63ab8071ff4920d5c125685c002b78bf/ed24bcf49dd9789a80256cc50043528f?OpenDocument

http://infodoc.inserm.fr/ethique/cours.nsf/63ab8071ff4920d5c125685c002b78bf/ed24bcf49dd9789a80256cc50043528f?OpenDocument

http://www.cairn.info/revue-francaise-des-affaires-sociales-2005-1-page-101.htm

Comment-pourquoi transmettre le savoir ?

http://neamar.fr/Res/Transmission_Du_Savoir/

Évaluation des compétences des internes en MG

http://www.dmg-nantes.fr/phocadownload/fichiers/DES/evaluations comptences

img.pdf

Compétence-savoir-faire-savoir-être

http://www.scolalor.org/svpalg/IMG/pdf/Competences.pdf

Savoir-être en soins infirmiers

http://www.infiressources.ca/fer/depotdocuments/Le_savoir-

etre_une_mosaique_complexe_Trois-Rivieres.pdf

L’infirmier formateur de ses pairs

http://www.infirmiers.com/pdf/memoiremarieclaude.pdf

Stage chez le praticien

http://wwqw.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/stagepraticien.pdf

La décision médicale : le savoir, le faire

http://infodoc.inserm.fr/ethique/cours.nsf/10efe61e8c342978c125685c002b86ea

/e61706f37c055300c1256a000034469d?OpenDocument

Objectifs institutionnels faculté de médecine Rouen

http://www.univ-

rouen.fr/servlet/com.univ.utils.LectureFichierJoint?CODE=1117700494177&LANG

UE=0

SASPAS

http://www.sante.univ-

nantes.fr/med/medgen/fp/des/sp/saspas/SASPASNantais_Cahierdcharges.pdf

http://neamar.fr/Res/Transmission_Du_Savoir/

http://www.dmg-nantes.fr/phocadownload/fichiers/DES/evaluations%20comptences%20img.pdf

http://www.dmg-nantes.fr/phocadownload/fichiers/DES/evaluations%20comptences%20img.pdf

http://www.scolalor.org/svpalg/IMG/pdf/Competences.pdf

http://www.infiressources.ca/fer/depotdocuments/Le_savoir-etre_une_mosaique_complexe_Trois-Rivieres.pdf

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http://www.infirmiers.com/pdf/memoiremarieclaude.pdf

http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/stagepraticien.pdf

http://infodoc.inserm.fr/ethique/cours.nsf/10efe61e8c342978c125685c002b86ea/e61706f37c055300c1256a000034469d?OpenDocument

http://infodoc.inserm.fr/ethique/cours.nsf/10efe61e8c342978c125685c002b86ea/e61706f37c055300c1256a000034469d?OpenDocument

http://www.univ-rouen.fr/servlet/com.univ.utils.LectureFichierJoint?CODE=1117700494177&LANGUE=0



http://www.sante.univ-nantes.fr/med/medgen/fp/des/sp/saspas/SASPASNantais_Cahierdcharges.pdf

http://www.sante.univ-nantes.fr/med/medgen/fp/des/sp/saspas/SASPASNantais_Cahierdcharges.pdf

Ordonnance Debré

http://www.snhu.com/SNHU/Textes_officiels_files/ordonnance58.pdf

Maîtres de stage - agrément

http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-04/ste_20110004_0100_0039.pdf

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023560798&

dateTexte=&categorieLien=id

Formation professionnelle conventionnelle

Convention du 22 septembre 2011 : annexe XVI

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000024803740&

dateTexte=&categorieLien=id

Instruction DGOS/RH1 n° 2011-101 du 17 mars 2011 relative à

l’augmentation du nombre de maîtres de stage en médecine générale


Arrêté du 8 avril 2013 relatif au régime des études en vue du premier et du

deuxième cycle des études médicales

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=E08DE86E646416B4A6186468DB4D6EA4.tpdjo06v_3?cidTexte=JORFTEXT000027343762&categorieLien=id

En conformité avec la directive 2005/36/CE du Parlement Européen, vient de paraître en

date du 8 Avril 2013 un arrêté applicable à la rentrée 2013. Il ne sera fait ici qu’un résumé

des points principaux.

Le premier cycle des études médicales, correspondant à la licence est désormais intitulé

Formation Générale en Sciences Médicales. Il comprend 6 semestres de formation, les

deux premiers semestres recouvrant la PACES (étudiée page 20)

Le deuxième cycle correspondant à un master est intitulé Formation Approfondie en

Sciences Médicales. Les compétences à acquérir pour le valider sont celles de

communicateur, de clinicien, de coopérateur membre d’une équipe de soins

pluriprofessionelle, de vecteur de santé publique, de scientifique et de responsable au

plan éthique et déontologique… Il s’agit donc d’un ambitieux programme. Cette

formation comprend un tronc commun permettant d’atteindre ces objectifs et un

parcours personnalisé pouvant conduire, notamment, vers la recherche ou l’acquisition

de « compétences non strictement médicales ». 36 mois de stages sont prévus et la prise

de garde fait partie de la formation. Le contrôle des connaissances est soit continu, soit

sanctionné par un examen, soit mixte…

La validation d’un certificat de compétence clinique est nécessaire à la validation finale du

diplôme de formation médicale approfondie.

L’application pratique de ces textes, qui consacrent l’importance de la clinique, de

l’enseignement pratique, mais aussi de la déontologie, devra être suivie avec attention.

http://www.snhu.com/SNHU/Textes_officiels_files/ordonnance58.pdf


http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000023560798&dateTexte=&categorieLien=id







Bibliographie : Livres – Revues – Articles

professionnels

La transmission des savoirs infirmiers à l’épreuve du nouveau référentiel de

formation - Soins Cadres n° 79 – août 2011.

Cahier des sciences infirmières – Psychologie-Sociologie-Anthropologie- UE 1.1-

Marcus Enyouma - Elsevier Masson.

Docimologie – André Quinton – D.U. de pédagogie- mai 2005.

Répartition des médecins généralistes – rapport du CNOM sur son site –

coordination Pr. Robert Nicodème – 05/04/2012.

Compagnonnage et médecine – Dr Pierre Opinel – 2003

Psychologie de l’apprentissage – les motivations – André Quinton – DU

Psychologie 05/11/07

La transmission du savoir en médecine · par l’apprentissage et par l’expérience »; elle...

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