L’ACTIVITE DU DON D’ORGANES ET DE TISSUS POUR LA GREFFE

LES ENJEUX ET LES PERSPECTIVES

LA PLACE DES DIFFERENTS ACTEURS AU BLOC OPERATOIRE

Dr Edith ANDRE – Stéphane GUIGNARD ARIBOLR - Samedi 03 Octobre 2015

ETAT DES LIEUX NATIONAL

Thérapeutique offerte à 1 patient sur 3

2855 2807 3116 3211 3325 3482 3410

3945 4231 4428 4667 4616 4580 4705 4945 5023 5109 5349 5410

4910 5354

6033 6332 6442 6592 6707 6902

7276 7672

8135 8244

9896

11055 11435

12689

13658

1994 1996 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Transplantation Liste d'attente

574 décès

ORGANISATION NATIONALE

EST UN ÉTABLISSEMENT PUBLIC

ADMINISTRATIF DE L’ETAT

PLACÉ SOUS LA TUTELLE DU MINISTRE CHARGÉ DE LA SANTÉ

Décret n° 2005-420 du 4 mai 2005

Directeur Général, arrêté du 10 mai 2005

L’AGENCE DE LA BIOMÉDECINE

ORGANISATION REGIONALE

LE RESEAU

14

CENTRE

HOSPITALIER

Interface SRA Médecin et CIAR

2 718 426 habitants

ORGANISATION LOCALE

DEPARTEMENT DE COORDINATION HOSPITALIERE DE PRELEVEMENT D’ORGANES

COORDINATION HOSPITALIERE DU CHRU DE MONTPELLIER- PÔLE DIGESTIF

ENCADREMENT MEDICAL ET PARAMEDICAL : • 1 Praticien Hospitalier responsable coordonnateur de département et de l’activité régionale •1 Praticien Hospitalier mi-temps (DCPO) • 1 Cadre de santé partenaire travaillant en synergie au niveau de l’unité

L’EQUIPE : • 6 ETP IDE • 1 Psychologue à temps partiel • 2 Techniciennes d’Etudes Cliniques • 1 Secrétaire à temps partiel

Quels sont les principes législatifs essentiels sur l'activité du don pour la greffe ?

Le don d'organes est gratuit Le don d'organes est rémunéré en cas de don du vivant Les équipes effectuant la prise en charge du donneur et du prélèvement

sont rémunérées à l'acte Les proches du donneur peuvent connaître les greffés Les greffés peuvent connaître l'identité de leur donneur Le don d'organes est anonyme Le consentement explicite du donneur est essentiel avant le

prélèvement Si le défunt est inscrit au Registre National des Refus la procédure est

stoppée Si le défunt est inscrit au Registre National des Refus l'autorisation des

proches est nécessaire Il n'y a pas de restauration tégumentaire après le prélèvement

La Coordination Hospitalière de Prélèvement

Est une unité de soins intégrée à un secteur de réanimation prenant en charge exclusivement les donneurs potentiels en mort encéphalique

Est une unité transversale mobile sur l'ensemble des secteurs de soins d'un établissement autorisé à prélever

A pour unique mission d'effectuer seule le recueil du témoignage auprès des proches du donneur

A pour mission de travailler en partenariat avec les secteurs de soins critiques dès l'alerte de la présence d'un donneur potentiel

A pour mission d'informer et de former les professionnels de santé sur l'activité du don pour la greffe

A pour mission d'informer le grand public sur l'activité du don pour la greffe

QUI EST ELIGIBLE AU DON POUR LA GREFFE ?

HOMME DE 54 ANS ADMIS LE 13/10 AU DAR AVP VELO CONTRE 4X4

• Le 13/10 AVP vélo contre VL : Glasgow 3, pupilles intermédiaires fixées. PEC SAMU transfert déchocage.

• Bilan lésionnel : TC grave HS Duraux de la tente du cervelet et de la faux du cerveau. HSA post-traumatique. Œdème pariéto-temporo-occipital bilatéral. Fracture C4 à C6 avec recul du mur postérieur en C6. Contusion splénique avec saignement actif splénique (polaire supérieure) et hémopéritoine. Fracture comminutive du col de l’humérus D.

• Instabilité hémodynamique TAS 80 mm Hg. Polytransfusion (4 CGRC, 4 PFC, 1CPA) et transfert au Bloc pour splénectomie d’hémostase.

• Dans les suites de l’hospitalisation (15/10) HTIC sous sédation et osmothérapie. Echappement thérapeutique le 19/10. Evolution vers tableau de ME. Famille très présente

Arrêt de la sédation (Nesdo) le 19/10 à minuit devant l’apparition d’une mydriase bilatérale Appel de la coordination Tableau clinique de ME ?

•Thiopentalémie : 5 mg/l •PAS 139 mm Hg (Noradré 0,2 mg/h), T

C : 36,7 C

•Coma, Glasgow 3 Anisocorie G>D abolition R photomoteurs ( compression à bascule du tronc ) puis mydriase bilatérale 6 h après Absence de réflexes cornéens Absence de réflexe de toux Absence de ROC Test hypercapnie DTC/ EEG

Entretien avec la personne de confiance: ARCHEVÊQUE en compagnie des frères et sœurs de sa paroisse « Jésus, le patient, n’avait jamais rien possédé et avait toujours tout donné »

Un patient en état de mort cérébrale :

Est déclaré décédé et le certificat de décès est signé en même temps que le Procès Verbal de mort

Est déclaré décédé et le certificat de décès est signé après le bloc opératoire en cas de prélèvement

Est déclaré décédé après l'arrêt du cœur

Accessibilité: Internet

Modifiable à tout moment

RNR

Absence d’identité

Incertitude sur la cause de la Mort

SIDA

Rage

Encéphalites

Creutzfeld-Jacob

Tuberculose active

Etat septique non contrôlé

Quelques antécédents de CANCERS

CONTRE INDICATION ABSOLUE

EVOLUTION DE L’AGE DES DONNEURS PRELEVES

En 2014, sur 1655 donneurs en ME prélevés : 40% >65 ans

Conduite à tenir

PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE

C

H

R

O

N

O

L

O

G

I

E

REGULATION

ATTRIBUTION

DES GREFFONS R

E

S

P

O

N

S

A

B

I

L

I

T

E

Identificat

ion du DP VALIDATION

ME

Médecin

SOINS

CRITIQUES

/

CHP

CHP

RADIOLOGIE

ABM

CHP

Greffeurs

Chambre

mortuaire

Médecin Réa

/Inf. Coord.

Chirurgiens

chp

Prélèvement

sanguin

IDE

T0 T1

T2

T3’

T4

T5

T6

T7

T8

T9

LEVEE D’OBSTACLE.

ELIGIBILITE

GREFFONS

Transfert Bloc

PMOT

CONDITIONNEMENT

GREFFONS

Greffe

ACCOMPAGNEMENT PROCHES/ RECUEIL NON OPPOSITION

PRE ALERTE

CLINIQUE ME

ELIGIBILITE DP

ATCDTS/BILANS

EEG

ANGIOSCANNER

LABORATOIRE

TOXICOLOGIE

MAINTIEN HOMEOSTASIE

Médecin

SOINS

CRITIQUES /

CHP/

RADIO/EEG

PV ME

OML

RNR

SECURITE

SANITAIRE

RECUEIL OPPOSITION

Médecin

SOINS

CRITIQUES /

CHP

Prélèvement

sanguin

Prélèvement

bactério/anapat

h/immun o

IDE

DOSSIER DONNEUR

SRA ABM

EQUIPES

BO/ANESTHESIE

TRANSPORTS

RX

ECHOGRAPHIE

ENDOSCOPIE

GREFFONS PROPOSES

BIOVIGILANCE

Le prélèvement au bloc opératoire

Est effectué dans n’importe quel établissement de santé

Est effectué uniquement dans un établissement autorisé à prélever

L’intervention de prélèvement est une urgence intégrée dans l’organisation du bloc opératoire

L’intervention de prélèvement est une intervention programmée tenant compte de l’organisation planifiée du bloc opératoire

TIMING DU PRELEVEMENT

Tps 0 Installation et incision 1h00 - arrivée du donneur au bloc opératoire et de l’équipe d’urologie

Abord des reins 1h15

- arrivée de l’équipe hépatique : 2h15 après le donneur ou 1h15 après l’incision

Abord du foie 1h15

- arrivée de l’équipe cardiaque : 3h30 après le donneur ou 2h30 après l’incision

Abord du cœur 30 min Cœur / poumons 45 min Cardioplégie et clampage : 10 min Explantation du cœur 3O min Explantation des poumons 3O min Explantation du foie +/- pancréas 45 min Explantation des reins 30 min Restauration tégumentaire du corps Prélèvement des cornées, os et peau Toilette mortuaire

1h

2h30

3h45

4h30

5h

6h45

7h15

10h

PLACE DES DIFFERENTS ACTEURS AU BLOC OPERATOIRE

PREPARATION DE LA SALLE

• Pré-alerte par coordinateur

• Ouverture de la salle

• Vérification du fonctionnement biomédical

• Vérification et installation du matériel et de l’instrumentation

• Vérification des liquides de conservation et de la glace stérile

Salle d’intervention

Anesthésiste

Piquet d’olivier Potence irrigation thoracique

Potence irrigation foie et rein (Aorte)

Potence irrigation foie (Veine porte)

Décharge cave

Aspiration

Aspiration

Chariot PMOT

Chariot Salle

Bac glace pour solutés

Coordination

INSTALLATION

• Table et couverture chauffante

• Décubitus dorsal - Position des bras • Réalisation pré-champ

• Pose plaque de bistouri électrique

• Piquets d’Olivier

LES TEMPS CHIRURGICAUX Durée moyenne 5 à 8 heures (sans tissus)

3 étapes :

• Dissection à cœur battant

• Canulation et réfrigération des organes

• Explantation et conditionnement des greffons

DISSECTION À CŒUR BATTANT

TEMPS ABDOMINAL

Equipe d’urologie : 1h15

Incision médiane xipho-pubienne

Exploration de la cavité abdominale

Ouverture du péritoine

Décollement racine mésentère et colon droit

Ouverture des loges rénales, lacs sur uretères Contrôle Aorte / Veine cave inférieure

Pendant ce temps …

• Anticipation sur les besoins chirurgicaux et les différents temps opératoires

• Préparation et vérification du matériel pour le conditionnement

des différents organes

• Accueil des équipes chirurgicales

Relais équipe hépatique : 1h15

Évaluation du greffon et recherche d’une éventuelle contre indication

Dissection sommaire du pédicule hépatique

Dissection et mise sur lac de l’aorte sus cœliaque en collaboration avec l’équipe d’urologie

Dissection du tronc porte et mise en place d’une canule dans la veine mésentérique inférieure

DISSECTION À CŒUR BATTANT

TEMPS THORACIQUE

Relais équipe cardio-thoracique : 1h

Sternotomie et mise en place d’un écarteur de Finocchietto ou de Dubost

Ouverture et suspension du péricarde Visualisation-contrôle de l’organe

Mise sur lac des veines caves supérieure et inférieure intra péricardiques

Mise sur lac de l’aorte thoracique et canulation aortique

Pendant ce temps …

Préparation d’un bac à glace avec liquides de perfusion des organes (IGL1, Celsior …) et poches de glaces stériles

Mise en place d’un bac pour la décharge cave

CANULATION ET CLAMPAGE

Canulation : mise en place des canules dans les gros vaisseaux à l’étage thoracique et abdominal pour permettre la circulation des liquides de réfrigération. Tous les chirurgiens sont présents.

Canulation de l’aorte et de la veine cave inférieure (décharge)

Clampage : Perfusion et refroidissement

REFRIGERATION

• Phase fondamentale qui va déterminer la conservation des greffons

• Le but est de refroidir les tissus à 4

pour réduire leurs besoins en oxygène de 95%

• Toutes les équipes interviennent simultanément

Vigilance « rouge » sur l’irrigation continue des organes avec les liquides de conservation

REFROIDISSEMENT

• Perfusion des organes associée à un lavage des cavités abdominale et thoracique avec du sérum physiologique froid

• Mise en place de la glace stérile dans les cavités

NOTER L’HEURE DU CLAMPAGE

• Détermine le début du temps d’ischémie froide

• A partir de ce moment, nous ne disposons plus que de :

4 heures pour transplanter le cœur et les poumons

6 heures pour transplanter le pancréas

8 heures pour transplanter le foie

24 heures pour transplanter les reins

EXPLANTATION ET CONDITIONNEMENT

Anonymat CRISTAL

Le cœur

Mis en bocal stérile contenant du liquide de conservation glacé Déposé dans deux sacs à grêle après fermeture Puis mis dans une glacière contenant de la glace pilée Départ immédiat de l’équipe

Les poumons

Container stérile

Le foie

Les reins

Explantés en monobloc puis séparés sur table, ou séparés in-situ

Utilisation des machines à perfuser les reins = conservation dynamique

Ganglions / Rate

Prélèvement de ganglions dans le mésentère

Rate

CONDITIONNEMENT DU MATERIEL BIOLOGIQUE

Tube de contrôle ultime groupe sanguin

Echantillons de rate et ganglions conditionnés en vue du transport

DOCUMENTS ACCOMPAGNANT LES GREFFONS

LA RESTAURATION DU CORPS

Suture de l’œsophage et du sigmoïde par l’urologue

Comblement de la cavité abdominale avec des champs après aspiration des liquides résiduels

Fermeture soigneuse en plusieurs plans de la paroi et de la peau

Ablation des voies (Bactériologie) et des sondes

Toilette complète du corps

Pansements aux points de ponction et sur les cicatrices

Fait partie des règles de bonnes pratiques

Nouvelle législation : Article R4311-11-1 du CSP, arrêté du 27 janvier 2015 relatif aux actes infirmiers relevant de la compétence exclusive des IBODE

Installation chirurgicale du patient

Fermeture sous-cutanée et cutanée

LES TISSUS

Os > Vaisseaux > Épiderme > Cornées

Un tissu = une intervention chirurgicale à part entière

Toilette, dépilation et préchamp

Champage

Restauration tégumentaire sous la responsabilité du chirurgien

Sécurisation en banque de tissus

Le prélèvement osseux : 1h à 2h

Chirurgie orthopédique

Reconstitution réalisée avec soin grâce à des prothèses en PVC

Fémur Humérus Tibia Articulation genou

Le prélèvement d’épiderme : 45min

Dépilation soigneuse des cuisses puis pré champ

Ablation au dermatome de bandelettes d’épiderme

Zones prélevées recouvertes de compresses imbibées de vernis chirurgical (évite l’exsudat), puis recouvertes de pansements

Le prélèvement de vaisseaux : 1h à 1h30

Fémorale Bifurcation iliaque Aorte abdominale et thoracique

Particularité :

Réévaluation des vaisseaux faites par les chirurgiens lors des différentes dissections et par le vasculaire à son arrivée

Le prélèvement de cornées : 30 min à 45 min

Le prélèvement de cornées : 30 min à 45 min

Particularités :

Hydratation des cornées importante à l’entrée au bloc

Mise en place de conformateurs

Paupières suturées par 1 ou 2 points de fil à soie

URGENCE INTERVENTION CHIRURGICALE

GREFFE

CHAÎNE DU DON

RESPECT

RÔLE INDIVIDUEL

RÔLE COLLECTIF

BINÔME

RÈGLES

L’IBODE est un maillon essentiel dans la chaîne du don à la greffe

MERCI