La thérapie de soutien par La thérapie de soutien par le médecin de famillele médecin de famille

Outil d’enseignement pour les Outil d’enseignement pour les résidents en médecine familiale de résidents en médecine familiale de

l’Université de Montréall’Université de Montréal

Présentation par Wilfrid Boisvert et Catherine Quesnel, Présentation par Wilfrid Boisvert et Catherine Quesnel,

mars 2011mars 2011

Point de départ :Point de départ :l’approche Calgary-Cambridgel’approche Calgary-Cambridge

en 6 modulesen 6 modules

1. Commencer l’entrevue

2. Recueillir l’information

3. Structurer l’entrevue

4. Construire la relation

5. Expliquer et planifier

6. Terminer l’entrevue

L’approche Calgary-CambridgeL’approche Calgary-Cambridge

Déjà connue et expérimentée lors de la formation médicale,

elle comporte de nombreux éléments non spécifiques de la psychothérapie, communs à toutes les approches, comme l’écoute, l’empathie et le cadre d’intervention.

L’enseignement de la psychothérapie par dr Beitman

Limité en heures d’enseignement disponibles aux résidents en psychiatrie, il a retenu un petit nombre d’habiletés utiles pour une psychothérapie de soutien efficace.

Habiletés retenues par dr Beitman:

• question ouverte, question fermée,• silence, reflet, clarification, interprétation,

résumé,• encouragement verbal ou non verbal,• obtenir de l’information, clarifier,• explorer les émotions,• favoriser un changement, supporter,• encadrer, donner de l’information, • travailler sur l’aspect relationnel…

Thérapie de soutienThérapie de soutien

Nous avons convenu de

• partir de l’approche Calgary-Cambridge

• compléter avec l’expérience du dr Beitman

• référer à quelques pages très utiles du livre du psychiatre québécois dr Chaloult

Livre de référence

La thérapie cognitivo-comportementale,La thérapie cognitivo-comportementale,dr Louis Chaloult, Gaëtan Morin éditeur, Mtl, 2008 dr Louis Chaloult, Gaëtan Morin éditeur, Mtl, 2008

– Définition de la thérapie de soutien: 171-172 – Identifier les émotions: 187 à 191– Questionnement socratique: 199 à 202– Résolution de problèmes: 264 à 267, 292-293– Affirmation de soi: 267 à 270, 294-295 – Gestion des attaques de panique: 280 à 284– Travaux à domicile: 299 à 305– Terminer la thérapie: 306 à 309– Prévenir, déceler et résoudre les problèmes

survenant en cours de thérapie: 310 à 325

• Écouter avec empathie, sans juger– Contexte, situation– Symptômes, émotions

• Guider vers la recherche de solutions– Explications (e.g.,diagnostic, symptômes)– Identification et évaluation des possibilités – Conseils simples (e.g., hygiène de vie,

sommeil)

Caractéristiques de la Caractéristiques de la thérapie de soutienthérapie de soutien

Spécificités de la thérapie Spécificités de la thérapie de soutiende soutien

• Pas juste un patient qui ventile

• La structure permet un cheminement

• Pas une thérapie introspective

• Durée limitée (thérapie brève)

Repérer le patient pouvant bénéficier Repérer le patient pouvant bénéficier d’une thérapie de soutiend’une thérapie de soutien

• Trouble anxieuxTrouble anxieux

• Trouble dépressifTrouble dépressif

• Trouble d’adaptationTrouble d’adaptation

• Trouble somatoformeTrouble somatoforme

• Trouble de la personnalité Trouble de la personnalité – avoir des objectifs limitésavoir des objectifs limités– viser à semer de l’insightviser à semer de l’insight

S’abstenir siS’abstenir si

• Psychose aiguë et trouble délirantPsychose aiguë et trouble délirant

• DeliriumDelirium

• Démence avancéeDémence avancée

• Déficience intellectuelle sévèreDéficience intellectuelle sévère

• Famille et proches du médecinFamille et proches du médecin

• Manque de motivationManque de motivation

Envisager de référer si :Envisager de référer si :

• Alcoolisme et toxicomanieAlcoolisme et toxicomanie

• Problèmes conjugaux et familiauxProblèmes conjugaux et familiaux

• Dysfonctions sexuellesDysfonctions sexuelles

• Troubles des conduites alimentairesTroubles des conduites alimentaires

• État de stress post-traumatiqueÉtat de stress post-traumatique

Composantes de la thérapie de soutienComposantes de la thérapie de soutien

1.1. Proposer la thérapie de soutienProposer la thérapie de soutien

2.2. Identifier les problèmesIdentifier les problèmes

3.3. Structurer les entrevuesStructurer les entrevues

4.4. Construire l’alliance thérapeutiqueConstruire l’alliance thérapeutique

5.5. Guider vers la recherche de solutionsGuider vers la recherche de solutions

6.6. Terminer la thérapie Terminer la thérapie

1. Proposer la thérapie de soutien1. Proposer la thérapie de soutien

Repérer le patient pouvant en bénéficier selon :

– le diagnostic du patient

– la motivation du patient à travailler sur ses problèmes (cycle de Prochaska)

– mes compétences et limites comme thérapeute

Déterminer avec le patient les Déterminer avec le patient les objectifs et le cadre de la thérapieobjectifs et le cadre de la thérapie

– échange avec le patient sur la nature des problèmes

– souhaits du patient

– objectifs réalistes, précis, limités, concrets

– cadre de la thérapie

Cas cliniqueCas clinique

• Raison de consultation: Raison de consultation: « Je me sens mal. »« Je me sens mal. »

• But de la consultation: But de la consultation: « Je veux me sentir bien « Je veux me sentir bien dans ma peau. »dans ma peau. »

Nature du problèmeNature du problème

• Vous pleurez tout le temps, vous êtes Vous pleurez tout le temps, vous êtes toujours fatigué, vous n’avez plus de toujours fatigué, vous n’avez plus de plaisir, vous dormez peu, vous avez perdu plaisir, vous dormez peu, vous avez perdu 10 kilos. Une dépression peut causer cela. 10 kilos. Une dépression peut causer cela.

• Vous dites aussi que vous avez toujours Vous dites aussi que vous avez toujours eu de la difficulté à vous affirmer et à eu de la difficulté à vous affirmer et à prendre votre place; ceci est lié à votre prendre votre place; ceci est lié à votre personnalité, mais peut être modifié.personnalité, mais peut être modifié.

Objectifs du traitementObjectifs du traitement

• Une médication pourra vous aider à Une médication pourra vous aider à revenir à un meilleur sommeil, être plus revenir à un meilleur sommeil, être plus énergique et reprendre plaisir à la vie.énergique et reprendre plaisir à la vie.

• Pour réussir à mieux vous affirmer et à Pour réussir à mieux vous affirmer et à prendre votre place, il faudra acquérir prendre votre place, il faudra acquérir de nouvelles façons de fairede nouvelles façons de faire

• Qu’en pensez-vous?Qu’en pensez-vous?

Établir des objectifs concretsÉtablir des objectifs concrets

• Préciser et quantifier les symptômesPréciser et quantifier les symptômes

• « « Que voulez-vous changer?Que voulez-vous changer? » »

• Entente sur des objectifs ‘SMART’: Entente sur des objectifs ‘SMART’: sspécifiques, pécifiques, mmesurables, esurables, aatteignables, tteignables, rréalistes, dans un éalistes, dans un ttemps limité emps limité

• Cadre et nombre de rencontresCadre et nombre de rencontres

Intérêt du patientIntérêt du patient

Vérifier :Vérifier :

• la compréhension du patient la compréhension du patient

• son assentiment face au processusson assentiment face au processus

• son intérêt à s’investirson intérêt à s’investir

2. Identifier les problèmes2. Identifier les problèmes

2.1 Explorer la situation

2.2 Explorer les émotions

2.3 Comprendre la perspective du patient

2.4 Réévaluer les symptômes

périodiquement

2.1 Explorer la situation2.1 Explorer la situation

• questions ouvertes et questions fermées pour connaître le contexte

• écoute attentive

• clarifications

• indices verbaux et non verbaux; reflets

• reformulations

• résumés périodiques

Perspective du patient Perspective du patient (Calgary-Cambridge)(Calgary-Cambridge)

Question ouverte: « Question ouverte: « Parlez-moi de ça. Parlez-moi de ça. »»

Comment le patient perçoit-il le problème?Comment le patient perçoit-il le problème?

Quelles en sont selon lui les causes?Quelles en sont selon lui les causes?

Quelles sont ses craintes, ses émotions?Quelles sont ses craintes, ses émotions?

L’impact du problème dans sa vie?L’impact du problème dans sa vie?

A-t-il essayé quelque chose?A-t-il essayé quelque chose?

Quelles sont ses attentes en consultant?Quelles sont ses attentes en consultant?

Clarifier le contexteClarifier le contexte

Questions ouvertes:Questions ouvertes: ‘ ‘Parlez-moi de ça, racontez-Parlez-moi de ça, racontez-moi ce qui s’est passémoi ce qui s’est passé’ (silences, écoute, présence)’ (silences, écoute, présence)

Clarifier:Clarifier: ‘ ‘C’est l’enfer, votre boss est inhumain? C’est l’enfer, votre boss est inhumain? Décrivez-moi de quelle façon il est inhumainDécrivez-moi de quelle façon il est inhumain.’.’

Reformuler:Reformuler: ‘ ‘Est-ce que ça revient à dire que votre Est-ce que ça revient à dire que votre patron vous a ridiculisé devant vos collègues?patron vous a ridiculisé devant vos collègues? ’’

Refléter:Refléter: ‘ ‘On dirait que vous vous sentiez…humilié?On dirait que vous vous sentiez…humilié?’’

Résumer:Résumer: ‘ ‘En fait, si j’ai bien compris, vous vous En fait, si j’ai bien compris, vous vous sentez humilié par votre boss devant les autres?sentez humilié par votre boss devant les autres? ’’

Méthode ColomboMéthode Colombo

« Hum, j’ai bien peur de ne pas comprendre; expliquez-moi ce qui en est exactement. »

« Excusez-moi, je suis un peu mêlé; vous dites que vous l’adorez et… que vous vouliez le tuer? »

2.2 Explorer les émotions2.2 Explorer les émotions

• Encourager le patient à exprimer ses émotions

• Aider le patient à identifier ses émotions, à leur donner des noms

« Hum! Ça n’a pas été facile! Comment vous êtes-vous senti à ce moment-là? … Plusieurs à votre place auraient été… en colère… ou frustrées? … Quand vous en parlez, vous me semblez peiné et déçu. »

Identifier les émotionsIdentifier les émotions

• TristesseTristesse: ce qui arrive est mauvais : ce qui arrive est mauvais pour moi ou pour mes prochespour moi ou pour mes proches

• AnxiétéAnxiété: menace dans l’avenir: menace dans l’avenir

• CulpabilitéCulpabilité: je me juge fautif: je me juge fautif

• HonteHonte: les autres me jugent fautif: les autres me jugent fautif

• HostilitéHostilité: l’autre est fautif, je lui en veux: l’autre est fautif, je lui en veux

• ColèreColère: insatisfaction et inacceptation: insatisfaction et inacceptation

• AutodévaluationAutodévaluation: j’ai peu de valeur: j’ai peu de valeur

Accueillir l’émotion et l’accepterAccueillir l’émotion et l’accepter

« « Vous l’aimiez beaucoup mais il vous a Vous l’aimiez beaucoup mais il vous a déçu et choqué.déçu et choqué. » »

« « Peut-on dire que vous avez ressenti de Peut-on dire que vous avez ressenti de la colère, et que cette colère vous a la colère, et que cette colère vous a motivé à changer des choses?motivé à changer des choses? » »

« « Vous avez eu honte. Je suis content Vous avez eu honte. Je suis content que vous ayez réussi à m’en parler.que vous ayez réussi à m’en parler. » »

2.3 Comprendre la perspective 2.3 Comprendre la perspective du patientdu patient

• impact des problèmes

• idées et croyances

• préoccupations et craintes

• tentatives pour résoudre les problèmes et leurs résultats

• buts et attentes

• comportement, personnalité

2.4 Réévaluer l’évolution des 2.4 Réévaluer l’évolution des symptômes et des problèmessymptômes et des problèmes

• Questionner la situation et les symptômes originaux et actuels périodiquement

• Utiliser des questionnaires, échelles ou journaux quotidiens au besoin

Types d’échelleTypes d’échelle

1. Numérique:

0 = aucun symptôme → 10 = la pire souffrance

2. Visuelle analogue

3. À points d’ancrage verbaux

0 10

« aucune » « un peu » « modérément » « beaucoup »

Le journal quotidien du sommeilLe journal quotidien du sommeil

Jour Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi

Sieste

Heure de coucher

Temps pour dormir

Nombre de réveils

Durée des réveils

Heure de réveil

Heure du lever

3. Structurer les entrevues3. Structurer les entrevues

• Retour sur la séance précédente Retour sur la séance précédente

• Agenda fixé de façon collaborativeAgenda fixé de façon collaborative

• Réévaluer les symptômes ciblesRéévaluer les symptômes cibles

• Adhésion au plan de traitementAdhésion au plan de traitement

(médication, lectures, tâches, résultats)(médication, lectures, tâches, résultats)

• Sujets du jourSujets du jour

• Résumé de la séance, plan d’actionRésumé de la séance, plan d’action

Structurer les entrevuesStructurer les entrevues

• Attention au temps disponible

• Entrevue centrée sur les tâches à accomplir

Structurer les entrevuesStructurer les entrevues

S’auto-observer

• conscience de ses propres pensées, émotions, attitudes et comportements comme thérapeute

• ajustements

• qualité de la relation médecin-patient

Au besoin, rechercher les conseils de personnes ressources

4. Construire l’alliance thérapeutique4. Construire l’alliance thérapeutique

Comportement non verbal approprié

Relation chaleureuse et harmonieuse

Patient associé à la démarche clinique

Reconnaître les difficultés en cours de thérapieReconnaître les difficultés en cours de thérapie• Explorer et identifier des résistances• Partager des impressions • Rechercher de pistes de solution• Encadrer avec bienveillance • Responsabiliser le patient

Identifier les patients difficilesIdentifier les patients difficiles

Quels propos, attitudes ou Quels propos, attitudes ou comportements me dérangent?comportements me dérangent?

Façon rigide d’entrer en relationFaçon rigide d’entrer en relation

Faible capacité d’adaptationFaible capacité d’adaptation

Enfants, ils ont vécu la guerre...Enfants, ils ont vécu la guerre...

Émotions hors contexte, à la Émotions hors contexte, à la mauvaise intensité, déphaséesmauvaise intensité, déphasées

Qu’est-ce que je ressens?Qu’est-ce que je ressens?

Les résistancesLes résistances

• Détecter un arrêt de progression de la thérapie et son origine– chez le patient (ex: peur du changement) – chez soi (ex: attentes irréalistes quant au

potentiel de changement du patient) – au niveau du réseau social (ex: le

changement dérange l’équilibre du système)

• Gérer une résistance, en discuter

Recherche des patternsRecherche des patterns façons de penser, de ressentir et de se façons de penser, de ressentir et de se

comporter que le patient aurait la capacité comporter que le patient aurait la capacité de changer pour améliorer sa situationde changer pour améliorer sa situation

Stades du changementStades du changement définir un problème, identifier un pattern définir un problème, identifier un pattern

dysfonctionnel, trouver des alternatives, dysfonctionnel, trouver des alternatives, sélectionner un nouveau pattern, l’initier, sélectionner un nouveau pattern, l’initier, l’évaluer, le maintenir, y trouver des l’évaluer, le maintenir, y trouver des avantages, le renforceravantages, le renforcer

Les patternsLes patterns

Déterminer les patterns en se référant aux traits de personnalité– Émotions dysfonctionnelles– Comportements inadéquats – Type de relations interpersonnelles– Histoire longitudinale– L’attitude du patient durant les entrevues,

son affect, le type de relation qu’il établit

Définir la difficultéDéfinir la difficulté

« « Qu’est-ce qui est le plus difficile Qu’est-ce qui est le plus difficile pour vous dans tout cela? pour vous dans tout cela? »»

« « Qu’est-ce qui vous cause toutes Qu’est-ce qui vous cause toutes ces émotions à votre avis?ces émotions à votre avis? » »

« « Que voudriez-vous Que voudriez-vous

changer?changer? » »

Facteur de personnalité?Facteur de personnalité?

La réactionLa réaction

Exemples de processus nuisiblesExemples de processus nuisibles• Les exigences rigidesLes exigences rigides

– Il faut, je dois, tu dois, il doitIl faut, je dois, tu dois, il doit

• La dramatisationLa dramatisation– C’est épouvantableC’est épouvantable

• Le jugement globalLe jugement global– C’est un ratéC’est un raté

• Le tout ou rienLe tout ou rien– Un gagne, les autres perdentUn gagne, les autres perdent

• La non-acceptationLa non-acceptation– Je ne l’accepterai jamaisJe ne l’accepterai jamais

5. Guider vers la 5. Guider vers la recherche de solutionsrecherche de solutions

En aidant le patient à préciser son En aidant le patient à préciser son contexte, ses émotions et ses difficultés, contexte, ses émotions et ses difficultés, la démarche d’anamnèse le conduit à :la démarche d’anamnèse le conduit à :

• prendre du reculprendre du recul

• regarder clairement sa situation regarder clairement sa situation

• mieux la comprendre lui-mêmemieux la comprendre lui-même

Guider vers la Guider vers la recherche de solutionsrecherche de solutions

Intégrer la perspective du patient• explications liées à ses opinions et préoccupations

Élaboration conjointe d’un plan d’action• perspective du patient sur la nécessité d’agir• support dans son processus de changement• options possibles, suggestions et choix• style de vie, croyances et capacités du patient

• plan mutuellement acceptable: avantages et inconvénients de modalités opposant médecin et patient (travail versus évitement)

Guider vers la Guider vers la recherche de solutionsrecherche de solutions

Sensibiliser le patient à ses patterns• comportements contribuant aux problèmes• possibilité de les modifier pour les rendre

plus bénéfiques

Fournir la quantité adéquate et le type pertinent de réflexion et d’information

• information adaptée• ne pas conseiller ou rassurer prématurément

Guider vers la Guider vers la recherche de solutionsrecherche de solutions

Tourner son attention vers des solutionsTourner son attention vers des solutions

Explorer des possibilitésExplorer des possibilités

Que pouvez-vous faire pour améliorer la situation?Que pouvez-vous faire pour améliorer la situation?

Si un miracle survenait…? Si vous aviez une Si un miracle survenait…? Si vous aviez une baguette magique?baguette magique?

Quel pourcentage d’amélioration soulagerait?Quel pourcentage d’amélioration soulagerait?

Trouver de nouveaux points de vueTrouver de nouveaux points de vue

Utiliser ses forcesUtiliser ses forces

Intérioriser le problèmeIntérioriser le problème

Outils utilesOutils utiles• Conseils sur l’hygiène de vieConseils sur l’hygiène de vie• Activation / mobilisationActivation / mobilisation• Grilles d’auto-observationGrilles d’auto-observation• Cadre thérapeutiqueCadre thérapeutique• PsychoéducationPsychoéducation• Questionnement socratiqueQuestionnement socratique• Recherche de solutions et résolution de Recherche de solutions et résolution de

problèmesproblèmes• Affirmation de soiAffirmation de soi• Travaux à domicileTravaux à domicile

Le cadre thérapeutiqueLe cadre thérapeutique

• Encadrer avec une fermeté bienveillante les Encadrer avec une fermeté bienveillante les patients difficilespatients difficiles

• Utiliser la relation: refléter ce qu’on ressentUtiliser la relation: refléter ce qu’on ressent

• Fixer des limites et les respecter soi-mêmeFixer des limites et les respecter soi-même

• Responsabiliser le patientResponsabiliser le patient

• Écoute sélectiveÉcoute sélective

Les questions socratiquesLes questions socratiques

Par des questions, guider Par des questions, guider le patient vers différentes le patient vers différentes façons de percevoir la façons de percevoir la situation.situation.

Est-ce bien le cas?Est-ce bien le cas?Peut-on le voir autrement?Peut-on le voir autrement?Est-ce si grave?Est-ce si grave?

Technique de résolution de problèmeTechnique de résolution de problème

a) Identifier concrètement le problème et a) Identifier concrètement le problème et ses causesses causes

b) Définir des objectifs réalistes b) Définir des objectifs réalistes

c) Établir une liste de solutions imaginéesc) Établir une liste de solutions imaginées

d) Les évaluer une à uned) Les évaluer une à une

e) Choisir la meilleure combinaisone) Choisir la meilleure combinaison

f) L’appliquer (échéancier)f) L’appliquer (échéancier)

g) Évaluer les résultatsg) Évaluer les résultats

La résolution de problème : un exempleLa résolution de problème : un exemple

a) « a) « Je me sens malJe me sens mal » devient «  » devient « Je me sens Je me sens humilié quand mon patron me ridiculise humilié quand mon patron me ridiculise devant les autresdevant les autres. » . »

b) Plutôt que « b) Plutôt que « Je veux que mon patron ne Je veux que mon patron ne soit plus inhumainsoit plus inhumain », on internalise le  », on internalise le problème : problème :

« « Je désire Je désire

être respectéêtre respecté ». ».

c) Liste de solutions imaginéesc) Liste de solutions imaginées

• Assassiner votre Assassiner votre patron?patron?

• Faire un griefFaire un grief

• Menacer de Menacer de démissionnerdémissionner

• Envoyer des CVEnvoyer des CV

• Partir mon Partir mon entrepriseentreprise

• Parler à mon patronParler à mon patron

• Le ridiculiserLe ridiculiser

• Retourner dans mon Retourner dans mon ancien départementancien département

• Gagner la lotoGagner la loto

• Ignorer les farces Ignorer les farces plates de mon plates de mon patronpatron

d) Évaluer les solutionsd) Évaluer les solutions

Assassiner = prisonAssassiner = prison

Grief = représaillesGrief = représailles

Partir = inconnuPartir = inconnu

Ma business = insécuritéMa business = insécurité

Ridiculiser = ridiculeRidiculiser = ridicule

La loto = aléatoireLa loto = aléatoire

Ignorer = colère refouléeIgnorer = colère refoulée

e) Choisir la meilleure solution e) Choisir la meilleure solution ou une combinaisonou une combinaison

« « Je pourrais expliquer à mon patron Je pourrais expliquer à mon patron comment je me sens dans certaines comment je me sens dans certaines situations, et si rien ne changeait, je situations, et si rien ne changeait, je retournerais dans mon ancien retournerais dans mon ancien département.département. » »

f) Appliquer la solutionf) Appliquer la solution g) Évaluer les résultatsg) Évaluer les résultats

f) « f) « J’en parle à mon patron J’en parle à mon patron d’ici une semaine, et si rien d’ici une semaine, et si rien n’a changé dans un mois, n’a changé dans un mois, j’applique dans l’autre j’applique dans l’autre départementdépartement. ». »

g) « g) « Vous avez parlé à votre Vous avez parlé à votre patron? Bravo! Racontez-patron? Bravo! Racontez-moi cela.moi cela. » »

Le continuum de l’affirmation de soiLe continuum de l’affirmation de soi

Passivité Affirmation Agressivité

Votre patient se montre-t-il indirect, passif, victime, manipulateur, agressif...?

Introduire l’affirmation de soiIntroduire l’affirmation de soi

Demander au patient de décrire une situation interpersonnelle

Sur quel pôle du continuum se situe son comportement dans la situation décrite?

Le sensibiliser à l’importance de s’affirmer lorsqu’il se montre passif, ou à tenir compte du point de vue de l’autre si il agit agressivement

Aider le patient à identifier des phrases-clé; pratiquer avec un jeu de rôle au besoin

Apprendre l’affirmation de soiApprendre l’affirmation de soi

Savoir s’exprimer adéquatement, Savoir s’exprimer adéquatement,

à la bonne personne, à la bonne personne,

au bon moment :au bon moment :

« « LorsqueLorsque…(la situation)…(la situation)

cela me faitcela me fait…(l’effet sur moi)…(l’effet sur moi)

je me sensje me sens…(mon émotion)…(mon émotion)

à l’avenir je préfèreraisà l’avenir je préfèrerais…(concret)»…(concret)»

L’affirmation de soi : un exempleL’affirmation de soi : un exemple

• Lorsque quelqu’un souligne mes erreurs devant mes collègues ou mes proches,

• j’ai l’impression d’être ridiculisé devant eux et cela me fait perdre mes moyens.

• Je me sens alors humilié et en colère.

• Je préfère qu’on me le dise en privé quand on veut que j’améliore quelque chose.

La thérapie de la dépressionLa thérapie de la dépression

Considérer le besoin de médication

Donner la psychoéducation sur les symptômes et l’impact de l’isolement et de l’inactivité

Suggérer de la lecture à ceux qui aiment lire

Établir un contrat de non suicide s’il y a lieu• limiter l’accès aux moyens • fournir des ressources d’urgence

La thérapie de la dépressionLa thérapie de la dépression

• Augmenter l’activation comportementale et la gratification en établissant un programme d’activités quotidiennes et sociales hebdomadaires

• Réduire le dysfonctionnement au quotidien en favorisant la reprise d’une structure de vie pour rétablir le rythme circadien et améliorer le sommeil

La thérapie de la dépressionLa thérapie de la dépression

Augmenter les relations sociales et interpersonnelles par l’entraînement aux habiletés sociales, l’affirmation de soi et la résolution de problèmes

Prévenir la rechute et maintenir les progrès

Conseils sur l’hygiène de vie et le sommeil

« Vous me dites que vous vous sentiez plus en forme quand vous pratiquiez des sports et que vous dormiez à des heures régulières. Est-il possible que d’en faire une habitude vous aiderait à reprendre l’énergie qui vous manque tellement présentement? »

Contrer l’insomnieContrer l’insomnie

Créer des circonstances qui faciliteront le

sommeil

Briser l’association entre la chambre à

coucher et l’insomnie en éliminant de la

chambre les activités incompatibles avec le

sommeil (télévision, etc.) Maintenir un horaire de coucher et lever régulier tout en limitant le temps passé au lit sans dormir

7 consignes d’hygiène du sommeil7 consignes d’hygiène du sommeil

Ne faites pas de sieste durant la journée

Réservez-vous au moins une heure pour vous

détendre avant l’heure du coucher

Allez au lit uniquement lorsque vous êtes

somnolent

Si vous êtes incapable de vous endormir à

l’intérieur de 20 à 30 minutes, quittez le lit et

faites autre chose dans une autre pièce

7 consignes d’hygiène du sommeil7 consignes d’hygiène du sommeil

Réservez votre lit uniquement pour le sommeil et les activités sexuelles

Utilisez un réveille-matin pour quitter le lit à la même heure chaque matin, les jours de semaine comme la fin de semaine et ce, quelle que soit la quantité de sommeil obtenue

Limitez votre temps passé au lit à la durée réelle de votre sommeil

Mobilisation physique et sociale du patient dépressif

« Donc vous choisissez de prendre à chaque jour, une marche de 5 à 10 minutes, et de téléphoner ou parler à quelqu’un tous les jours au moins 5 minutes?

Bon choix! Ceci vous aidera à reprendre de l’énergie et à briser l’isolement. Écrivez dans votre cahier ce que vous faites. On en reparle à la prochaine visite. »

Psychoéducation: importance de se Psychoéducation: importance de se mobiliser lors d’une dépressionmobiliser lors d’une dépression

Motivation Activité Plaisir

ACTIVITÉ PLAISIR MOTIVATION

Raisonnement dysfonctionnel : « À quoi bon faire une activité si je n’en ai pas envie? Mieux vaut m’écouter et ne rien faire en attendant que la motivation revienne... »

Raisonnement mieux adapté : S’impliquer dans une activité, même sans en avoir envie, est stimulant et augmente le niveau d’énergie...

Observation/structuration de l’horaire quotidienObservation/structuration de l’horaire quotidien

Lever

Avant-midi

Dîner

Après-midi

Souper

Soirée

Coucher

Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi

La thérapie de l’anxiété

• Donner la psychoéducation sur la nature de l’anxiété et l’impact de l’évitement

• Encourager l’exposition graduelle aux situations

• Viser un meilleur fonctionnement au quotidien (et non l’absence d’anxiété)

• Considérer la pharmacothérapie si efficacité limitée de la psychothérapie

Psychoéducation des attaques de panique

« Votre cœur battait fort,

vous étiez étourdi et nauséeux,

vos doigts picotaient

et vous aviez l’impression de manquer d’air.

Vous pensiez faire une crise de cœur

et avez craint de mourir.

L’examen médical et l’ÉCG étaient normaux.

Vous avez fait une attaque de panique. »

Psychoéducation des attaques de panique

« Vos symptômes sont caractéristiques d’une attaque de panique.

Devant à un danger, notre corps secrète de l’adrénaline qui accélère les battements du cœur et le rythme de la respiration, et dévie la circulation sanguine vers les muscles plutôt qu’au cerveau et au système digestif, dans le but de lutter ou de fuir. »

Psychoéducation des attaques de panique

« Il arrive que notre système d’alarme déclenche trop facilement et secrète l’adrénaline sans qu’un danger important ne le justifie. Alors les réactions physiques dues à l’adrénaline peuvent nous inquiéter. À son tour, cette inquiétude augmente la sécrétion d’adrénaline. Un effet en boucle cause l’attaque de panique. »

Psychoéducation des attaques de panique

« Lorsque vous sentez ces symptômes débuter, identifiez-les. ‘Ah! Je sais ce que c’est: c’est une attaque de panique. C’est désagréable, mais pas dangereux. Cela ne durera pas longtemps.’ Prenez quelques respirations abdominales lentes (explication et pratique) puis activez vous physiquement sur une tâche. Si les symptômes reviennent, recommencez ce processus. » 

Impact de l’évitement sur les Impact de l’évitement sur les troubles anxieuxtroubles anxieux

An

xiét

é

Temps

expo

sitio

n

évitement

Courbe d’exposition à l’objet de la peur

→ L’évitement procure un soulagement temporaire mais cristallise les peurs irréalistes qui demeurent non vérifiées...

soulagement

expo

sitio

n

évitement

soulagement

LA COURBE DE L’ANXIÉTÉLA COURBE DE L’ANXIÉTÉA

nxi

été

Temps

mon

tée

paroxysme

habituation

= 1ère exposition = expositions subséquentes

Impact de l’évitement sur l’évolution de l’anxiétéImpact de l’évitement sur l’évolution de l’anxiété

À court terme, un facteur externe (ex: évitement) apporte un soulagement rapide mais temporaireÀ long terme, le fonctionnement du patient dépend de la source de soulagement (ex: fuite, médication, personne sécurisante, réassurance médicale), ce qui maintient son problème. Thérapie : amener le patient à mieux comprendre la signification de ses symptômes, à les tolérer et à développer des stratégies plus adaptées.

Exposition progressive aux Exposition progressive aux situations redoutéessituations redoutées

• Encourager le patient à reprendre progressivement les activités qui génèrent de l’anxiété en débutant par des activités moins anxiogènes (ex: recommencer à aller faire les courses à une heure moins achalandée)

• Durant les semaines précédant le retour au travail, encourager le patient à reprendre progressivement un rythme de vie similaire à sa routine habituelle (heures du lever et des repas, augmentation du niveau d’activités)

Identification de l’évitement Identification de l’évitement et de ses dangerset de ses dangers

« Vous avez vécu beaucoup de difficultés au travail, je comprends que vous n’ayez pas le goût d’y retourner.

Mais plus on fuit longtemps, plus on évite, plus la difficulté devient insurmontable.

Nous devons dès maintenant fixer un temps de récupération acceptable, par exemple 4 semaines, et prendre l’entente que dans 4 semaines, vous retournerez au travail. »

Identification de l’évitement et de ses dangers

« Vous ne vous sentirez peut-être pas prêt à retourner au travail dans 4 semaines.

Vous serez peut-être encore fatigué, vous ressentirez de l’appréhension face au retour, et peut-être aussi craindrez-vous les remarques de vos collègues.

Mais ce sera pire si on attend 6 mois ou 1 an pour le faire. Qu’en pensez-vous? »

La rééducation respiratoire pour mieux gérer l’anxiété

• Connaître la respiration normale

• Comprendre l’hyperventilation

• Apprendre la respiration abdominale

• La pratiquer quotidiennement

• Se parler de façon réaliste (i.e., moins effrayante!)

Symptômes somatiques inexpliquésSymptômes somatiques inexpliqués

• Au début, examen et investigation appropriée. Par la suite, examen minimal et investigation uniquement sur la base de nouveaux faits objectifs.

• Créer une relation de confiance: bienveillance, empathie pour les symptômes, les inquiétudes et la souffrance du patient.

• Rassurer le patient: sa vie n’est pas menacée. • Admettre les limites de la médecine.

Symptômes somatiques inexpliquésSymptômes somatiques inexpliqués

• Modèle explicatif acceptable pour le patient.• Vérifier les croyances; enseigner qu’une

personne en bonne santé a des symptômes physiques de temps en temps.

• Encadrer le patient, donner des rendez-vous à intervalle fixe « malade ou pas malade ».

• Porter plus attention quand il parle de sa vie et de ses émotions, et moins pour ses symptômes.

• Viser une amélioration fonctionnelle et un meilleure qualité de vie plutôt que la disparition des symptômes.

Travaux à domicile

• Importance de revenir à chaque séance sur les tâches qu’il était convenu que le patient ferait entre les deux rencontres

• Sans juger, sans blâmer, sans piéger

• Si on n’y revient pas, le patient conclura que ce n’est pas important

• S’adapter: « Vous l’avez fait presque la moitié du temps, c’est déjà un progrès. Que suggérez-vous maintenant? »

6. Terminer la thérapie6. Terminer la thérapie

Prévoir d’avance la fin de la thérapie• respect de l’entente• espacement des derniers rendez-vous

Bilan, prévention des rechutes• impressions sur les causes des problèmes,

atteinte ou non des objectifs, outils utiles• signes avant-coureurs de rechute • prévenir une rechute; quand consulter

Exemples de lecture à suggérer Exemples de lecture à suggérer (bibliothérapie)(bibliothérapie)

• Dépression et anxiété : comprendre et surmonter par l’approche cognitive (Paddinsky)

• La peur d’avoir peur (Marchand, A., & Letarte, A)• Gestion du stress et de l’anxiété (Servant, D.)• S’affirmer et communiquer (Boisvert, J.-M.)• Comment survivre à un traumatisme (Brillon, P.)• Vaincre les ennemis du sommeil (Morin, C.)• La peur des autres; trac, timidité et phobie

sociale (André, C. & Légeron, P.)

12 courts vidéo• Extraits de rencontres simulées entre un

médecin et un patient

• Pour illustrer une des nombreuses façons d’appliquer les notions exposées dans ce powerpoint

• Double-cliquez sur la case noire pour débuter chacun des vidéo

• Pendant le déroulement du vidéo, un clic sur l’image l’arrête, puis un clic permet de continuer.

1 : Le patient a fait une crise

2. Expliquer l’attaque de panique

3. Gérer l’attaque de panique

4. Proposer la thérapie de soutien

5. Débuter l’entrevue structurée

6. Clarifier le contexte

7. Explorer les émotions

8. Définir la difficulté

9.Internaliser la difficulté

10. L’arrêt de travail: pour et contre

11. L’affirmation de soi

12. Terminer la thérapie