La tarification à l’activité

1. Les modes de financement jusqu’à la T2A

2. La tarification à l’activité (T2A)

3. Les réflexions à poursuivre

4. Le couple T2A/EPRD

1. Les modes de financement jusqu’à la T2A (le prix de journée)

Le financement au prix de journéeFixation par le préfet du prix de chaque journée d’hospitalisation pour l’établissement considéréCharges inscrites à son budget prévisionnel rapporté au nombre anticipé de journées d’hospitalisationIntérêt de l’hôpital : sous-estimer le nombre de journées d’hospitalisation de façon à en faire augmenter le prix de journée Ensuite, optimiser l’occupation des lits et, ainsi, accroître les recettes de l’établissement

Les modes de financement jusqu’à la T2A (la dotation globale)

Double objectif : contrôler l’accroissement des dépenses hospitalières et inciter à la productivitéEnveloppe budgétaire fermée, attribuée mensuellement, trois-quarts des dépenses totales des établissements concernésDépenses sont encadrées par un taux directeur d’évolution d’une année sur l’autre L’hôpital pour la première fois confronté à la raretéHôpitaux publics et établissements PSPH

Les modes de financement jusqu’à la T2A (l’objectif quantifié national)

OQN : modalité de financement au séjour Combine rémunérations au prix de journée et paiement à l’acteObjectif est de contrôler l’évolution des dépenses en fonction du volume d’activité réalisé l’année précédenteEtablissements privés à but lucratif et celles, donc, d’une centaine d’établissements privés à but non lucratif

Les défauts de la dotation globale

Pénalisait les établissements les plus dynamiques

Innovation et recherche de l’excellence à budget inchangé

Encourageait l’inertie et la perte de technicité des hôpitaux : à budget inchangé, plus facile de gérer un établissement de moins en moins technique et donc de moins en moins dépensier

2. La tarification à l’activité (T2A)

Deux systèmes de financement insuffisants

Hôpitaux publics et PSPH : dotation globale de financement (DG) ne lie que très faiblement le budget à l’activité réalisée.

Cliniques privées (et certaines PSPH) : tarification à la journée et à l’acte réalisé (OQN – objectif quantifié national) le niveau des forfaits de prestations pour le secteur privé varie sur l’ensemble du territoire

Des effets pervers

Deux systèmes de financement ni comparables ni compatiblesRentes de situation pour certains établissements, pénuries pour les autres.Insuffisance de financement pour les structures les plus actives et les plus dynamiques, notamment dans le secteur public.Pas d’incitation à l’amélioration de la qualité.Limite les coopérations nécessaires entre public et privé.Frein à la recomposition du paysage hospitalier.

Les principes de base de la réforme

Harmonisation des modes de financement et convergence inter-sectorielleProgressivité dans la mise en place et respect des spécificités de chaque secteurPlus de lisibilité pour l’ensemble des acteursPilotage plus efficace par une meilleure connaissance des coûts et par une médicalisation des financementsChamp d’application de la réforme est limité pour le moment à tous les établissements publics et privés titulaires d’autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) - Seront prochainement soumis à expérimentation le SSR et la PSY

Les effets attendus de l’introduction de la T2A

Plus grande médicalisation du financement

Responsabilisation des acteurs : incitation à s’adapter

Equité de traitement entre les établissements

Développement des outils de pilotage :- qualitatif (incitation à l’accréditation, analyse des

case-mix)- médico-économiques (contrôle de gestion et

comptabilité analytique)

Cinq grandes modalités de financement

Financements directement liés à l’activité

- tarifs par séjours : GHS, avec prise en compte des séjours extrêmes, et suppléments

- Autres prestations d’hospitalisation : consultations et actes externes, séances, HAD)

- Paiements en sus (médicaments, dispositifs médicaux)

Autres financements (dotations)

Missions d’intérêt général (MIG) et d’aide à la contractualisation (AC)

MIGAC

Financements mixtesLes forfaits annuels : urgence, prélèvements organes, greffe

FORFAITS ANNUELSCPO FAGFAU

FORFAIT COORDINATIONS DES PRELEVEMENTS ORGANES

5 niveaux de forfait en fonction de l’activité et des spécificités de l’établissement

FORFAIT ANNUEL GREFFE

6 niveaux selon l ’activité et la nature des greffes réalisées pour couvrir les dépenses exceptionnelles liées à la greffe : déplacements des équipes de prélèvement, astreintes spécifiques, coordination de transplantation.

FORFAIT ANNUEL URGENCES

Les forfaits annuels

Un exemple : le financement des urgences

Un forfait annuel couvrant une partie des charges fixes (personnel, équipement) et évalué en fonction de l’activité des années précédentes : forfait de base + tranches supplémentaires en tant que de besoinUn tarif au passage, à un prix national et à une valeur unique (l’ATU) quelle que soit la prise en charge et non cumulable avec la facturation d’un GHS (financement non exclusif de la facturation des consultations et des actes externes)Un financement spécifique dans les ZSTCD (zones de surveillance de très courte durée, « porte ») : GHS de la CM 24, quelle que soit la durée de séjour (sauf si le séjour se poursuit dans un service d’hospitalisation)

MISSIONS D’INTERET GENERAL

ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION

(MIGAC)

MIG AC

MERRI

AutresMIG

L’ENVELOPPE « MIGAC »(Missions d’Intérêt Général et Aide à la Contractualisation)

L’enveloppe MIGAC (2)

MERRI : Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d ’Innovation. « Héritage” du mécanisme dit des “13%” pour les CHU et CLCC, mais aménagé par la mise en place de socles fixes et de parts variables. Double objectif poursuivi : prendre en compte les surcoûts réellement entraînés par l’ensemble de ces missions et moduler les montants par établissement en fonction d’indicateurs de mesure de ces missions

Autre MIG : SAMU, centres antipoison, équipes mobiles (soins palliatifs, gériatrie…), soins à des populations spécifiques, etc.

Aides à la contractualisation : enveloppes allouées par les ARH sur la base de critères objectifs définis régionalement et s’appuyant sur les orientations du SROS et sur la recherche d’amélioration de la qualité des soins

Trois modalités de financement directement liées à l’activité

Tarifs par séjours

(GHS et suppléments)

Tarifs par prestations

(consultations et actes externes,

PO, HAD)

Paiements en sus

(médicaments, DM)

Tarifs des GHS

+ suppléments

Tarifs des prestations des activités non

décrites par les GHS

Tarifs de responsabilité

des consommables payés en sus

Diagnostic principal ActesSexe

RUM (Résumé d ’Unité Médicale)

RSS (Résumé Standardisé de Sortie) *

GHM (Groupe Homogène de Malades)

GHS (Groupe Homogène de Séjours)

Groupage des informations des différents RUM (si un seul RUM alors RSS = RUM)

Groupage du RSS au sein de l’un des 778 GHM existants (**)

Affectation d’un tarif opposable

* qui devient un RSA (anonymisé) par suppression du N° identifiant, date de naissance, regroupement codes postaux...

** en classification version10

Informations administratives Informations médicales

Diagnostics reliésDiagnostics associés

AgeDurée de séjour

Numéro identifiant

Date entréeDate sortie

Date naissanceMode entréeMode sortie

autre RUM autre RUM

Construction des GHM et GHS

G.H.M.Groupes Homogènes de

Malades

G.H.S.Groupes Homogènes de

Séjours

Les groupes homogènes de séjour (GHS)

Le GHM repose sur une notion de valorisation moyenne, qu’il a fallu assouplir au regard des situations concrètesEcarts en terme de durée de séjour : l ’EXH (suppléments journaliers au delà d’une borne) en sus du GHSEcart en terme de lourdeur de la prise en charge engendré par le passage en unité spécialisée (réanimation, soins intensifs, surveillance continue, néonatalogie) : suppléments journaliers en sus du GHS

Une mise en œuvre progressive

Dans les cliniques privées, la T2A s'applique depuis le 1er mars 2005Dans le public, part décroissante dans le temps de la DGLoi de financement de la sécurité sociale pour 2007 : part tarifaire doit atteindre 100 % en 2012, et ne peut être inférieure à 50 % en 2008En 2007, activités MCO des établissements du secteur public financées à 50 % par T2A et à 50 % par DG PLFSS 2008 : 100 % de T2A en 2008 dans le public, avec coefficients correcteurs

Les risques de la T2

Déformation du case-mix par amélioration du codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage (pratiques déviantes)Segmentation des séjoursRéduction des durées de séjour, sortie précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers l’aval (SSR, RF, HAD)Sélection des patients pour écarter les cas les plus lourdsSur-fourniture ou sous-fourniture de soins

Quels effets économiques ?

Un système inflationniste.

Le réglage tarifs/volumes à la discrétion du ministère de la Santé.

Une seule classification, deux échelles

Une seule classification en GHM pour l’ensemble des secteurs MCOMais deux barèmes distincts : deux échelles de GHSUne échelle pour les établissements antérieurement sous DG. Inclue les rémunérations des PM (tarif « tout compris ») et bâtie à partir de l’ENCUne échelle pour les établissements antérieurement sous OQN. Exclue les honoraires des praticiens libéraux, financés à l’acte). Issue d ’une observation des tarifs constatés via la facturation antérieure à l’Assurance maladieLa Loi fixe un objectif de convergence de les deux barèmes tout en soulignant l’importance d’assurer le respect des spécificités propres à chaque secteur (différences dans la nature des charges et des missions)

3. Les réflexions à poursuivre

Classification en GHS et échelle nationale des coûtsPrestations inter-établissementsValorisation des séjours extrêmes et de la réanimationFinancement des soins palliatifs et urgencesPrise en compte des médicaments coûteux et des dispositifs médicauxModèles à construire pour les SSR et la psychiatrieMIGAC et MERRI : suffisant pour prendre en compte la mission de l’hôpital public ?

4. Le couple EPRD/T2A

Une nouvelle modalité de financement adossée à l’activité…… dans le contexte d’une contrainte financière et budgétaire sans précédentL’EPRD, un pilotage par les recettes ; la T2A, une variation des recettes en fonction de la lourdeur et l’intensité en moyens de l’activitéUne tentation : minorant les activités « non rentables » au bénéfice des activités « rentables »Qu’est-ce qu’une activité « rentable » ?

Une logique déjà à l’œuvre dans le PMSI

Le coût moyen du point ISA : dépenses de l’hôpital rapporté au volume total de points « produits »

Une mesure pertinente de l’efficacité et de la productivité d’un établissement

La tentation de « faire du point »

Des dépenses incompressibles

Structuration des dépenses

Répartition des personnels

Prix contraints : produits et prestations (médicaments)

La réglementation : prions, sang…

Liens

De l'usage de l'étude nationale des coûts dans le dispositif de la tarification à l'activitéhttp://www.bdsp.tm.fr/Base/Scripts/ShowA.bs?bqRef=321138

L’impact de la tarification à l’activitéhttp://www.bdsp.tm.fr/FullText/Show.asp?Ref=321463

Tarification à l'activité et écarts de coûts du travail entre les établissements publics et PSPHhttp://www.bdsp.tm.fr/FullText/Show.asp?Ref=358373

Mise en œuvre de la tarification à l'activité - Gouteyron, Sénat, 2003http://www.vie-publique.fr/documents-vp/tarification_activite.shtml

Bibliographie

Angelloz-Nicoud M. (2005), La réforme du mode de financement des établissements de santé. La tarification à l'activité : T2A. Les enjeux budgétaires et comptables, Bordeaux, Les Etudes Hospitalières.Dubois M. (2005), « Convergence tarifaire. De la faute conceptuelle aux errements méthodologiques », Gestions hospitalières, n° 449, octobre.Fessler J. M., Castra L., Garassus P. (2006), « La tarification à l'activité », Enjeux hospitaliers, avril, 1.Fessler J. M., Frutiger P. (2003), La tarification hospitalière à l'activité: éléments d'un débat nécessaire et propositions, Rueil-Malmaison, Lamarre.Peljak D. (2006), « De la T2A (tarification à l'activité) à l'EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) », Revue fondamentale des questions hospitalières, n° 13, décembre.