LA SURVEILLANCE LA SURVEILLANCE IDE DUIDE DU

TRAITEMENT TRAITEMENT ANTALGIQUE ANTALGIQUE

Décret 2004-802 IDE Décret 2004-802 IDE du 29 juillet 2004 (1)du 29 juillet 2004 (1)

• Article R. 4311-2Article R. 4311-2 L’ IDE…. L’ IDE….

5° De participer à la prévention, à 5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et douleur et de la détresse physique et psychique des personnespsychique des personnes

• ArticleArticle R. 4311-8 R. 4311-8L'infirmier(e) est habilité à entreprendre et L'infirmier(e) est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin.datés et signés par un médecin.

Décret 2004-802 IDE Décret 2004-802 IDE du 29 juillet 2004 (2)du 29 juillet 2004 (2)

• Article R. 4311-9Article R. 4311-9L'infirmier(e) est habilité à accomplir sur L'infirmier(e) est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite….. à condition prescription médicale écrite….. à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout qu'un médecin puisse intervenir à tout moment :moment :

2° Injections de médicaments à des fins 2° Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection effectué la première injection 4° Ablation de cathéters centraux et 4° Ablation de cathéters centraux et intrathécauxintrathécaux

RÔLE IDERÔLE IDE

RÔLE IDE RÔLE IDE

• Suivre les prescriptions médicales Suivre les prescriptions médicales postopératoirespostopératoires

• Connaître la technique peropératoire Connaître la technique peropératoire utilisée ( AG, Rachi, Péri, bloc) lors de utilisée ( AG, Rachi, Péri, bloc) lors de la sortie de SSPI , connaître leur la sortie de SSPI , connaître leur surveillance, les effets secondaires et les surveillance, les effets secondaires et les complications du traitement.complications du traitement.

• Eduquer le patient/traitement : informer, Eduquer le patient/traitement : informer, compréhension du patient?, observance du compréhension du patient?, observance du traitement; Ecouter sa plainte.traitement; Ecouter sa plainte.

• Surveiller efficacité du traitementSurveiller efficacité du traitementEvaluation du patient Evaluation du patient

• Traçabilité de cette surveillance : feuilles Traçabilité de cette surveillance : feuilles spécifiques de surveillance ( PCA, PCEA, KT)spécifiques de surveillance ( PCA, PCEA, KT)

LA SURVEILLANCELA SURVEILLANCE

SURVEILLANCE (1)SURVEILLANCE (1)

• Rythme : 1 à 2 fois par équipe soit Rythme : 1 à 2 fois par équipe soit toutes les 4 à 8htoutes les 4 à 8h

• Paramètres vitauxParamètres vitaux : TA, Pls, T° : TA, Pls, T°

AttentionAttention lors du premier lever après rachi ou lors du premier lever après rachi ou du lever avec péridurale surtout lombaire :du lever avec péridurale surtout lombaire : risque d’ hypotension, bradycardie plus risque d’ hypotension, bradycardie plus marquée du fait de la vasodilatation qu’ elle marquée du fait de la vasodilatation qu’ elle entraîne.entraîne.

SURVEILLANCE (2)SURVEILLANCE (2)

• Clinique : Clinique :

colorationcoloration

fréquence respiratoirefréquence respiratoire

la dépression respiratoire est rare . Elle est la dépression respiratoire est rare . Elle est toujours précédée par une somnolence.toujours précédée par une somnolence.

SURVEILLANCE (3)SURVEILLANCE (3)SURVEILLANCE (3)SURVEILLANCE (3)• Score de sédationScore de sédation • 0 - patient éveillé0 - patient éveillé• 1 - patient somnolent , répond aux stimulations verbales 1 - patient somnolent , répond aux stimulations verbales • 2 - patient très somnolent, répond aux stimulations tactiles2 - patient très somnolent, répond aux stimulations tactiles

• 3 - patient non stimulable3 - patient non stimulable

• FréquenceFréquence

respiratoirerespiratoire

( adulte )( adulte )

R0 - respiration régulière FR > 10 R0 - respiration régulière FR > 10 cycles /mincycles /min

R1 - Ronflement , FR > 10cycles /minR1 - Ronflement , FR > 10cycles /min

R2 - respiration R2 - respiration irrégulière,obstruction,tirage irrégulière,obstruction,tirage

ou FR<10 cycles /minou FR<10 cycles /min

R3 - pause, apnée R3 - pause, apnée

SURVEILLANCE (4)SURVEILLANCE (4)

Surveillance des Surveillance des effets secondaireseffets secondaires : :

-nausées vomissements : protocole NVPO-nausées vomissements : protocole NVPO

-rétention urinaire : sondage+/-péri -rétention urinaire : sondage+/-péri lombairelombaire

-prurit : à signaler MAR-prurit : à signaler MAR

-constipation-constipation

- confusion, agitation, hallucinations- confusion, agitation, hallucinations• Le Le site opératoiresite opératoire : pansements, drainages : pansements, drainages• Evaluation de la douleurEvaluation de la douleur au repos, lors au repos, lors

mobilisation ou lors soins. mobilisation ou lors soins.

Favoriser l’ auto-évaluationFavoriser l’ auto-évaluation

Evaluation de la Evaluation de la douleurdouleur

Evaluation de la Evaluation de la douleurdouleur

ECHELLE VERBALEECHELLE VERBALE O PAS DE DOULEURO PAS DE DOULEUR

    1 DOULEUR LEGERE1 DOULEUR LEGERE

    2 DOULEUR MODEREE2 DOULEUR MODEREE

  3 DOULEUR FORTE3 DOULEUR FORTE

4 DOULEUR TRES FORTE4 DOULEUR TRES FORTE

ECHELLE NUMERIQUE ECHELLE NUMERIQUE

SIMPLESIMPLE

EVA

HETERO-EVALUATIONHETERO-EVALUATIONExemples : échelles pédiatriquesExemples : échelles pédiatriques

Hétéro-évaluation Hétéro-évaluation Exemples : échelles pour les Exemples : échelles pour les

personnes non communicantespersonnes non communicantes

Echelle AlgoplusEchelle Algoplus• 1-1-visagevisage : : froncement des sourcils, grimaces, froncement des sourcils, grimaces,

crispation, mâchoires serrées, visage figé.crispation, mâchoires serrées, visage figé.• 2-2-regardregard : : regard inattentif, fixe, lointain ou regard inattentif, fixe, lointain ou

suppliant, pleurs, yeux fermés.suppliant, pleurs, yeux fermés.• 3-3-plaintes oralesplaintes orales : : « aïe », « ouille », « aïe », « ouille »,

« j’ai mal », gémissements, cris.« j’ai mal », gémissements, cris.• 4-4-corpscorps : : retrait ou protection d’ une zone, retrait ou protection d’ une zone,

refus refus de mobilisation, attitudes de mobilisation, attitudes figées.figées.

• 5-5-comportementcomportement : : agitation ou agressivité, agitation ou agressivité, agrippementagrippement

OUI OUI NONNON

SURVEILLANCE (5)SURVEILLANCE (5)

• Prévenir la douleur provoquée par les soins: Prévenir la douleur provoquée par les soins: solliciter des prescriptions antalgiques. solliciter des prescriptions antalgiques.

Un soin banal pour soignant peut être vécu Un soin banal pour soignant peut être vécu comme douloureux pour patient (répétition, comme douloureux pour patient (répétition, nature, anxiété, compréhension du soin).nature, anxiété, compréhension du soin).

Le savoir faire du soignant : maîtrise Le savoir faire du soignant : maîtrise technique, contacttechnique, contact

• Réadapter le traitement en fonction des Réadapter le traitement en fonction des évaluationsévaluations

SURVEILLANCE (6)SURVEILLANCE (6)

• Traitement non médicamenteux :Traitement non médicamenteux :

-- Nursing Nursing +++, confort +++, confort

Attention si ALR / sensibilité diminuéeAttention si ALR / sensibilité diminuée

Vérification des points de compressionVérification des points de compression

Bandage, plâtre, bas de contention ne Bandage, plâtre, bas de contention ne doivent pas trop serrés.doivent pas trop serrés.

-massage-massage

-glace-glace

-kiné-kiné

-lever au fauteuil et -lever au fauteuil et déambulation+++déambulation+++

Particularités surveillance Particularités surveillance ALR (1) ALR (1)

• PansementPansement du KT ou péridurale : du KT ou péridurale :

occlusif, propreocclusif, propre

petites fuites possiblespetites fuites possibles• Point de ponctionPoint de ponction : :

rougeur, inflammationrougeur, inflammation• Primordial / Primordial / risque infectieuxrisque infectieux surtout si surtout si

périduralepéridurale• Le membre concernéLe membre concerné : :

sensibilité, motricité, protection de sensibilité, motricité, protection de celui-ci avec écharpe, béquille, appui?celui-ci avec écharpe, béquille, appui?

Particularités surveillance Particularités surveillance ALR (2)ALR (2)

• Bloc moteurBloc moteur : :

0 mouvements normaux0 mouvements normaux

1 mouvements possibles mais 1 mouvements possibles mais membres membres lourdslourds

2 mouvements impossibles2 mouvements impossibles• Bloc sensitifBloc sensitif : :

0 sensibilité normale0 sensibilité normale

1 hypoesthésie1 hypoesthésie

2 anesthésie totale2 anesthésie totale

Particularités surveillance Particularités surveillance ALR (3)ALR (3)

• KT ou péridurale branché sur pompeKT ou péridurale branché sur pompe : :• Utilisation Utilisation tubulures jaunes + filtre antibactérien tubulures jaunes + filtre antibactérien

= KT ou peri= KT ou peri• Surveillance en rapport à l’ anesthésique local Surveillance en rapport à l’ anesthésique local

utilisé utilisé Ropivacaïne Ropivacaïne : : Naropeine 0,2 % Naropeine 0,2 % poche de poche de 200ml qui diminue les manipulations et le risque 200ml qui diminue les manipulations et le risque infectieuxinfectieux

• Surveillance des effets secondaires des ALSurveillance des effets secondaires des AL- - neurologiquesneurologiques : : ** céphalées, acouphènes, céphalées, acouphènes, loghorrée, goût métallique, paresthésie péri loghorrée, goût métallique, paresthésie péri buccale, agitation buccale, agitation

*somnolence*somnolence *convulsions*convulsions

- - cardiaquescardiaques : troubles du rythme (bav, tv, fv) : troubles du rythme (bav, tv, fv) surtout si IVsurtout si IV

Particularités surveillance Particularités surveillance ALR (4)ALR (4)

• Asepsie dans préparation et changement de Asepsie dans préparation et changement de pochepoche

• Un bloc moteur complet en service sur Kt ou Un bloc moteur complet en service sur Kt ou péridurale est une complication : péridurale est une complication : Surdosage?, erreur programmation pompe?, Surdosage?, erreur programmation pompe?, erreur dans préparation de poche?, erreur dans préparation de poche?, déplacement du Kt? déplacement du Kt?

• Ablation du Kt de péridurale / injection Ablation du Kt de péridurale / injection anticoagulant (prescription médicale) anticoagulant (prescription médicale)

• Si la douleur augmente brutalement :Si la douleur augmente brutalement :

Ablation accidentelle ou déplacement Kt?, Ablation accidentelle ou déplacement Kt?, problème de pompe (fonctionnement ou problème de pompe (fonctionnement ou programmation)?, complication chirurgicale.programmation)?, complication chirurgicale.

Particularité: utilisation Particularité: utilisation pompepompe

• Vérifier le bon fonctionnement de la pompeVérifier le bon fonctionnement de la pompe

( branchement ou pile…), l’ intégrité des ( branchement ou pile…), l’ intégrité des branchements jusqu’ au point ponction.branchements jusqu’ au point ponction.

• Vérifier la programmation de cette pompe / Vérifier la programmation de cette pompe / prescription médicale.prescription médicale.

• Vigilance lors d’ un changement de poche: Vigilance lors d’ un changement de poche: erreur lors manipulation. erreur lors manipulation.

En IV, En IV, ConcentrationConcentration morphine toujours la morphine toujours la même même 1mg/ml 1mg/ml

• Noter la quantité reçue, le nombre de bolus Noter la quantité reçue, le nombre de bolus demandé/honoré.demandé/honoré.

• Feuille de surveillance spécifique.Feuille de surveillance spécifique.

L’ analgésie contrôlée par le L’ analgésie contrôlée par le patientpatient

PCAPCA

• Pompes programmables, sécurisées,Pompes programmables, sécurisées,

munies de tubulures spécifiques avecmunies de tubulures spécifiques avec valve anti-retour valve anti-retour placée le plus prêt placée le plus prêt du cathlon ou VVCdu cathlon ou VVC

Antidote : Antidote : Narcan Narcan (accrochée à PCA)(accrochée à PCA)

Exemples de prescriptionsExemples de prescriptionspost-opératoirespost-opératoires

Service d'anesthésie-réanimation - Hôpital de Valence

PRESCRIPTIONS POST-OPÉRATOIRES PCA INTRAVEINEUSE

Nom, Prénom Date :Date de naissance

Anesthésie : AG

Prescripteur/signature Dr:

ANTALGIQUES

AU BLOC : 1. PROPACETAMOL 2 g 4. ACUPAN 20 mg2. PROFENID 100 mg 5.3. MORPHINE 0,20 mg/kg 6.

EN SSPI : Titration Morphine (objectif: EVA ≤ 4) et protocole NVPO si besoin, mise en route de la PCA:1.Préparation de la poche de 100 ml de Morphine à 1mg/ml2. Rajouter dans cette poche: Droleptan 5 mgProgrammation: Bolus: 1 mg Période réfractaire: 5 min.

Débit continu: non Dose maximale / 4h: 20 mg

EN UNITE D'HOSPITALISATION:Traitement par voie parentérale

1. PROPACETAMOL 2 g / 6 H systématique IV pendant 24 H2. PROFENID 100 / 8H systématique IV pendant 24 H3. ACUPAN PSE 200 mg / 48 h4.5.

Relais par voie orale dès que possible:1. DI-ANTALVIC : 2 gélules / 6 H systématique pendant 4 jours puis à la demande2. BIPROFENID 2X1 cp pendant 3-5 j.3. ACTISKENAN prise AUTOCONTROLE selon protocole service4.5.

Boissons Autorisé dès retour SSPIAlimentation selon consignes chirurgicalesReprise des traitements per os immédiatPerfusions: IONO K 5 % 2000 ml/24 h

Protocole NVPO si besoin

Prophylaxie antithromboembolique:Lovénox 2000 UI (0,2 ml) X 1 en s.c. débuter à 18 h

Bas de contention et Lever précoce si possible, numération plaquettaire 2X/semaineBILAN J0 : Bilan J1: Num Plaq Coag Iono

Service d’anesthésie-réanimation – Hôpital de VALENCE

PRESCRIPTIONS POST-OPÉRATOIRES CATHETER PERINEURAL

Date :

Anesthésie : AG + ALRNom, Prénom Site: fémoralDate de naissance

Prescripteur/signature Dr:

ANTALGIQUES AU BLOC :

en i.v. 1. PROPACETAMOL 2 g 2. PROFENID 100 mg3. CONTRAMAL 100 mg4.

en périneural: Naropeine dose anesthésique

EN SSPI:Préparation en SSPI de la poche de 200 mL de NAROPEINE 0,2 %

Programmation: Bolus: 10 ml Période réfractaire: 60 min.Débit continu: 5 ml/h Dose maximale / 4h: non

Titration morphine et / ou compléments d'ALR selon instructions MAR (objectif: EVA < 3), protocole NVPO si besoin

EN UNITE D'HOSPITALISATION:Continuer l'analgésie périneurale. Prévoir l'arrêt de la pompe et l'ablation du KTà J 3Surveillance selon protocole. Lever / kinésithérapie dès que possible. Contention veineuse impérative.

Traitement par voie parentérale1.2.3.

Relais par voie orale dès que possible:1. DI-ANTALVIC : 2 gélules / 6 H systématique pendant 4 jours puis à la demande2. BIPROFENID 2X1 cp pendant 3-5 j.3. ACTISKENAN 10 si EVA ≥ 4 à la demande du patient4.

Boissons Autorisé dès retour SSPIAlimentation Autorisé dès retour SSPIReprise des traitements per os immédiatPerfusions: IONO K 5 % 2000 ml/24 h

Protocole NVPO si besoin

Prophylaxie antithromboembolique:Lovénox 4000 UI (0,4 ml) X 1 en s.c. à 24 h BILAN J0 : Bilan J1: Num Plaq Coag Iono

Centre hospitalier de Valence

Feuille de suivi postopératoire Date

Nom, Prénom Date de naissance

Traitement médical postopératoire spécifique - prescription de sortie de SSPI:Traitement anticoagulant:

Traitement antibiotiqueTraitement antidiabétiqueTraitement martialExamens paracliniques à prévoir pour:

Compte rendu bloc opératoire - SSPI - remarques:

Prescripteur Dr. Signature

Observations médicales en service de hospitalisationNom du médecin et date

AG + ALR sans problème. Bloc sciatique complémentaire en SSPI effectué.

Surveillance analgésie péridurale et locorégionaleService d'anesthésie, CH VALENCE Etiquette patient:

Heure de début:

Date, heure pouls T.A. T°

Respiration

Sédation

EVA repos

EVA nursing/kiné

Bloc moteur

Bloc sensitif

Eff. Indésirables

Surveillance:A 8 heures, 16, heures, 24 heures:1. Qualité d‘analgésie (EVA ou EVS ou EVN)2. Pansement, point de ponction, intégrité du système, bloc sensitif et moteur, points d'appui3. Surveillance respiration: à compter chez le malade non stimulé. 4. Surveillance sédation5. Tension artérielle et poulsEn plus, 4 heures après: répéter surveillance respiration, sédation, TA+FCComment surveiller?Surveillance respiration:R0: respiration régulière, sans problème, fréquence respiratoire (FR) > 10 / min.R1: ronflements et FR > 10 / min.R2: irrégulière, obstruction, tirage ou FR < 10 / min.R3: pauses, apnéeScore de sédation:S0: éveillé Bloc sensitif: Bloc moteur:S1: somnolent par intermittence, facilement éveillable 0: absent 0: absentS2: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale 1: partiel 1: partiel

S3: somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile 2: complet 2: complet

Techniques d’évaluation de la douleur:1. EVA

2. EVS (D0: douleur absente, D1: douleur faible, D2: douleur modérée, D3: douleur intense)

3. EVN (1 - 10)

Quelques protocoles Quelques protocoles au CH de Valenceau CH de Valence

Service d’anesthésie-réanimation – Hôpital de VALENCE

PRESCRIPTIONS POST-OPÉRATOIRES CHIRURGIE STANDARD

Date :

Nom/Prénom Anesthésie : AGDate de naissance Prescripteur/signature Dr:

ANTALGIQUES

AU BLOC : 1. PROPACETAMOL 2 g 4. MORPHINE 0,10 mg/kg2. PROFENID 100 mg 5.3. CONTRAMAL 100 mg 6.

EN SSPI :Titration Morphine et protocole NVPO si besoin

EN UNITÉ D’HOSPITALISATION : Traitement par voie parentérale

1. CONTRAMAL PSE 400 mg/50 ml vitesse 1 - 3 ml/h pendant 24-48 h 2. PROPACETAMOL 2 g / 6 H systématique IV pendant 24 H3. PROFENID 100 / 8H systématique IV pendant 24 H4.5.

Relais par voie orale dès que possible:1. DI-ANTALVIC : 2 gélules / 6 H systématique pendant 4 jours puis à la demande2. BIPROFENID 2X1 cp pendant 3-5 j.3. ACTISKENAN prise AUTOCONTROLE selon protocole service4.5.

Boissons Autorisé dès retour SSPIAlimentation Autorisé dès retour SSPIReprise des traitements per os immédiat

Perfusions: IONO K 5 % 1000 ml/12 h

Protocole NVPO si besoin

Prophylaxie antithromboembolique:Lovénox 4000 UI (0,4 ml) X 1 en s.c. à 18 h

Bas de contention et Lever précoce si possible, numération plaquettaire 2X/semaineBilan J0 : Bilan J1:

Consignes particulières : voir feuille de suivi postopératoire

PRISE EN CHARGE DES NAUSEES ET

VOMISSEMENTS POST-OPERATOIRES

PROT-ANESTH-006

Rédaction par : Dr E. AHLSCHWEDE

Validation par Dr. MOULLIER chef de service d’anesthésie M. LAURENCIN président COMEDIMS

Date d’application : Juin 2006

DIFFUSION: services de chirurgie et de gynécologie – obstétrique, service d’anesthésie

1. OBJECTIFS :

Traitement et prophylaxie des nausées et vomissements post-opératoires (NVPO).

Amélioration de la prise en charge de ce problème insuffisamment prise en compte, décrit comme survenant

chez 1 patient sur 3 et comme l’un des événements les plus désagréables en période postopératoire.

2. DOMAINES D’APPLICATION : Services de chirurgie et de gynécologie obstétrique, salle de

surveillance post-interventionelle (SSPI), bloc opératoire

3. Abbreviations :

PCA / ACP : analgésie contrôlée par le patient

NVPO : nausées et vomissements post-opératoires

4. Référence :

Diemunsch, Laalou : Nausées et vomissements postopératoires

Conférences d’actualisation SFAR 2005

5. Déscription :

Approche multimodale : l’association de plusieurs molécules de classe pharmacologique différentes est

la référence tant pour la prophylaxie que pour le traitement des NVPO

Traitement d’un patient présentant des nausées et / ou vomissements

postopératoires en service de chirurgie ou de gynécologie - obstétrique :

ZOPHREN© : 4 mg en perfusion lente en première intention, si inefficace :

+ DROLEPTAN© 0,625 – 1,25 mg en i.v, si inefficace :

+ DEXAMETHASONE 4 - 8 mg en i.v. lente

En plus, si patient sous PCA :

Si PCA non équipée de DROLEPTAN : Ajouter du DROLEPTAN© : 2,5 mg pour 50 mg de

Morphine dans la poche de la PCA.

Si PCA équipée de DROLEPTAN et NVPO : Ajouter du ZOPHRENE 4 mg pour 50 mg de

Morphine dans la poche de la PCA

Pédiatrie : ZOPHREN : 0,1 mg/kg (dose max unitaire : 4 mg) en première

intention, si inefficace :

DROLEPTAN : 0,02 mg/kg (dose max :1 mg unitaire)

CONCLUSIONCONCLUSION

CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

• IMPORTANCE :IMPORTANCE :

- - du pourquoidu pourquoi associer les thérapeutiquesassocier les thérapeutiques

- de rechercher les effets secondaires- de rechercher les effets secondaires

- de surveiller régulièrement et remplir les - de surveiller régulièrement et remplir les feuilles spécifiquesfeuilles spécifiques

• BUT :BUT :satisfaction du patient par rapport à la satisfaction du patient par rapport à la qualité de la prise en charge de sa douleurqualité de la prise en charge de sa douleur

POUR POUR Réhabilitation précoceRéhabilitation précoce

CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

• Contrôle qualité :Contrôle qualité :

- Evaluation de nos pratiques- Evaluation de nos pratiques

Enquête de satisfaction patient remplie après ALR (Kt Enquête de satisfaction patient remplie après ALR (Kt et péri), incidents, effets secondaires, complicationset péri), incidents, effets secondaires, complications