La stratégie diagnostique d'une anémie

est-elle spécifique chez le sujet âgé ?

Dr C. LE GUILLOU Service de Médecine Gériatrique, CHU Nîmes

Cedric.leguillou@chu-nimes.fr

ANEMIE

1 Penninx et al J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006, 2Roy Clin Geriatr Med 2011, 3Dharmarajan et al. J Am Med Dir Assoc 2006, 4 Culleton et al. Blood 2066

Un syndrome gériatrique fréquent et grave :

↗ Ré hospitalisation1

Fragilité2

Mortalité X 51

Aggrave certaines pathologies

Chutes X 23

↘ Qualité de vie4

Un syndrome gériatrique…

…donc multifactoriel

Une prise en charge gériatrique

Les étiologies classiques1

33%

Carences 33%

Maladie chronique

33%

Le FER 50 %

Indéterminée

1Guralnick et al. Blood 2004

Carence en fer

fonctionnelle

Spécificités

- Pas d’anémie physiologique

- Symptomatologie « frustre », polymorphe

- Le taux d ’hémoglobine dépend de l’état d’hydratation2

- Multifactorielle

- Adaptation médullaire plus lente3

- Explorations et des thérapeutiques parfois limitées

- homme < 13 g / dl1

- femme < 12 g / dl

1OMS, 2Pautas et al Rev Ger 2003, 3Lipschitz Blood 1984

La stratégie diagnostique doit être :

- Orientée par la fréquence des pathologies

Espérance de vie

Etat fonctionnel

Qualité

de vie

Intérêt de l’Evaluation Gériatrique Standardisée

1) Volume Globulaire Moyen (VGM en Fl)

2) Réticulocytes : Régénératif ?

Classification :

microcytaire normocytaire macrocytaire

80 Fl 100 Fl

Anémie Microcytaire (< 80 fl)

Carence martiale absolue ou fonctionnelle

En 1ère intention UN SEUL dosage : FERRITINE1 (30<n<150)

- augmentée : syndrome inflammatoire

- abaissée : carence martiale absolue

- sujet âgé : ferritine < 45 µg / l = ferriprive (sp 92 %)2

En 2ème intention : anémie et ferritine « ininterprétable »

Coefficient de saturation Transferrine ↘ = carence martiale

fonctionnelle

1 HAS mars 2011 2McCormick L et al. Clin Med 2007

Mme B. 83 ans

Adressée en urgence par son EHPAD pour :

- Hb à 6,5g/dl VGM : 65fl

- Plaquettes 190 G/L Leucocytes : 5 G/L

Clinique :

- Bonne tolérance clinique

- Pas de saignement extériorisé

Cette anémie est-elle aiguë ?

Cinétique d’une anémie par carence martiale

FERRITINE CST fer sérique VGM Hb

M 0 M 3 Installation de l’anémie

Correction de l’anémie

Carence martiale : les causes

1) Pertes excessives insidieuses :

- Digestives (21 % coliques, 60 % oeso gastro duodénales) 1

2) Carence d’apport : dénutrition

3) Malabsorption : gastrectomie, achlorydrie

4) Carence martiale « iatrogène »

1McCormick L et al. Clin Med 2007

Carence martiale « iatrogène »

Attention aux prélèvements répétés

- 20 ml de sang perte de 10 mg de fer.

- Alimentation : 5-10 mg/j dont 10% sont absorbés

- Bilan d’entrée (SAU) :

- NFS, iono, TP TCA, +/- tropo, +/- D-Dimères,

- NT pro BNP , ou TOXIQUE +/- tube sérotèque

• soit au minimum 4 tubes X 5 ml

7 NFS en 12 jours ….

Homme 83 ans, hospitalisé pour chute

- gastroscopie (biopsies)

- coloscopie totale

- vidéocapsule (VPN 90 %)

- coloscanner (préparation idem que pour la coloscopie)

Diagnostic dans

70 % des cas1

Carence martiale : quelles explorations digestives ?

1McCormick L et al. Clin Med 2007

jusqu’où aller ?

Intérêt d’une EGS :

Malades «fit» endoscopie bi directionnelle

«Fragiles ou plus» : réflexion au cas par cas, privilégier la gastroscopie (pas d’anesthésie + biopsies).

Carence martiale :

quelles explorations digestives ?

jusqu’où aller ?

Anémie Normocytaire

- 80 < VGM < 100 fl

- Est-elle régénérative ?

- OUI (réticulocytes ↗) hémolyse

- NON origine médullaire

Anémie hémolytique

- Ictère

- Splénomégalie (inconstante)

- Réticulocytes > 150 000 / mm3

- ↗ bilirubine non conjuguée

- ↘ haptoglobine

- Les causes : immunologiques (Coombs),

médicamenteuses

Avis spécialisé

Anémie Normocytaire arégénérative

1. Cellules médullaires «fonctionnelles» manquant de substrat :

- carences vitaminiques multiples

- hypothyroïdie (rare)

- ↘ EPO : Insuffisance Rénale Chronique

- carence martiale fonctionnelle (inflammation, IRC)

2. Cellules médullaires «incompétentes» ou quantitativement insuffisantes

(ex : leucémie, myélodysplasie, myélome)

Macrophages ≈ 600 mg

Foie

GR ≈ 1800 mg

Moelle osseuse ≈ 300mg

Pertes de FER ≈ 1 à 2 mg / j

Hypoxie Stimulation érythropoïèse

Apports FER ≈ 1 à 2mg/j

Fer inflammation

Régulation martiale

e

20-25 mg/j

Anémie Normocytaire arégénérative Stratégie diagnostique pensez Rugby :

- Rein

- Carence (Ferritine, B12, folates)

- Thyroïde

Si bilan normal

Myélogramme et caryotype

médullaire

Le myélogramme du sujet âgé

Au niveau de l’épine iliaque postéro supérieure

- Moins de complication

- Possible si contre indication de la voie sternale

(ex : radiothérapie, cicatrice de thoracotomie)

- Permet de prélever une plus grande quantité

(caryotype médullaire)

Anémie Macrocytaire, VGM > 100 fl

- Régénérative : hémolyse, anémie aiguë

- Arégénérative :

- Carences : B12, folates

- Alcoolisme chronique

- Hypothyroïdie

- Syndromes myélodysplasiques

Anémie macrocytaire arégénérative

Alcoolisme ou TSH anormale

TTT d’épreuve en B12 +/- Folates

Traitement spécifique

Pas d’alcoolisme et TSH normale Malade « monopathologique »

Contrôle à 3 mois

Normalisation poursuite du traitement

Anémie persistante dosages B12 et folates

Dosages B12 et folates normaux Myélogramme

Travaux pratiques…

Monsieur C. Jean 99 ans

Motif d’hospitalisation : infection pulmonaire

Antécédents :

- Insuffisance rénale chronique (clairance : 45 ml/min)

- HTA

- Tuberculose pulmonaire

- Crises de goutte

- Chutes

Biologie à l’entrée :

- Hb : 9,4 g /dl - Ht : 34 % - VGM : 82 fl - pq et leuco normaux - Réticulocytes 50 Giga

Anémie normocytaire arégénérative

Quelle stratégie ?

– Malade «euvolémique» on écarte la dilution

– Clairance : 45 ml / min, l’IRC peut être la cause …

– B12 et folates normaux …

– CRP : 12 … pas d’inflammation

– Ferritine : 27 µg/L (N> 30)

– TSH : 1,36 ce n’est pas la thyroïde …

Anémie par carence en fer

Quelle stratégie diagnostique ?

En théorie : endoscopie bi directionnelle

Mais : - 99 ans

- MMSe : 16 / 30

- ADL Score : 4 / 6

- IADL Score : 0 / 8

- IMC : 20 kg/m² albumine : 27 g / l

- Masse à la palpation de l’hypochondre droit

Espérance de vie

Etat fonctionnel

Qualité

de vie

– Risque anesthésique – Préparation colique difficile – Suspicion clinique de néoplasie Réalisation d’une TDM

Image tumorale

Selles dans le grêle

En théorie : endoscopie bi directionnelle

- homme < 8 mmol/L (13 g / dl)

- femme < 7.5 mmol/L (12 g / dl)

Anémie

VGM

Microcytaire

Ferritine ?

(< 45 µg / L) Elevée

( > 150 µg / L)

Carence

martiale Inflammation

NON Microcytaire

Réticulocytes

régénérative arégénérative

Hyperhémolyse

Hémorragie aigue

Inflammation Carence Hypothyroïdie Alcoolisme Myélodysplasie

Anémie

VGM

Microcytaire Non Microcytaire

– Réticulocytes – Ferritinémie – CRP, fibrinogène – +/- CST

‒ Réticulocytes – CRP, fibrinogène – Ferritinémie – Vit B9, B12 – Créatinémie – TSH

2ème intention Myélogramme Et caryotype

Si carence en fer : – Fibro + coloscopie – +/- vidéocapsule

La stratégie diagnostique d'une anémie est-elle spécifique chez le sujet âgé ?

NON :

- Pas d’anémie physiologique du sujet âgé

- Raisonnement à partir du VGM

OUI :

- Multifactoriel

- Attention aux bilans répétés

- Rôle majeur du fer

- EGS pour adapter les explorations et les thérapeutiques

Merci à vous.