Ann. Kinésithér., 1985, t. 12, n° 7-8, pp. 349-352© Masson, Paris, 1985

La réharmonisation du rachis lombaire *

M. GIROUD

MÉMOIRE

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M. C.MK. attesté en Biomécanique et Cinésiologie de l'appareil locomoteur, C.R.F. « Les Thermes », F 69260 Charbonnières-les-Bains.

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Notre analyse biomécanique est de considérerque la colonne vertébrale possède, dans le plansagittal, des courbures physiologiques normales,nécessaires à la bonne résistance aux contraintesen compression qui seront appliquées à sonniveau. Tout en sachant que pour une mêmesection, un tuyau souple et courbe est plusrésistant pour ces mêmes contraintes qu'unebarre rigide.

Il est évident que le mur antérieur composépar l'empilement des corps vertébraux et desdisques intervertébraux, participe pour beau­coup à encaisser ces contraintes, mais il ne fautpas pour autant négliger ce mur postérieur,réalisé par l'empilement des apophyses arti­culaires postérieures doublées de ce systèmeligamentaire très important qui participe luiaussi largement à la répartition de cescontraintes.Il est à considérer aussi pour valoriser ce murpostérieur, que, de par l'orientation des apo­physes articulaires postérieures des vertèbres auniveau cervical, dorsal, puis lombaire, il estréalisé ainsi un système clef de voûte à grandebase cervicale et à pointe lombo-sacrée.

Ces quelques considérations nous entraînentau module fonctionnel vertébral qui tend àmontrer que ce système vertébral lombaire estplus mobile en flexion et extension, a despossibilités d'inclinaison latérale, mais ne peuten aucun cas permettre des rotations.

La lombalgie, quant à elle, résulte d'unedysharmonie de ce niveau lombaire. Il s'agitdonc là d'un conflit mécanique avec l'apparitionde cette boucle d'auto entretien:

* 2e journée de rééducation Sancellemoz, Plateau d'Assy.Tirés à part: M. GIROUD, à l'adresse ci-dessus.

(Dysharmonie mécanique entraînant l'irritationradiculaire, entraînant douleur, entraînantcontractures, ces contractures fixant cette dys­harmonie mécanique).

Un des moyens d'attaquer cette boucle afinde la faire céder est de redonner une bonneharmonie mécanique.

C'est en tout cas le point de vue adopté depuisdes siècles, si l'on en juge ce traité de chirurgied'Apollon de Kition (60 avant J.C.). Que cesoient les tractions vertébrales proposées parAmbroise Paré, que ce soient les techniques dereboutage avec lesquelles les Bretons excellaient,que ce soient les manipulations vertébrales pro­posées par E. De Winter, Bourdiol, Cyriax ouMennel, que ce soit le « Togol », réharmonisa­teur des « Chiropractors » patronnés par DavidPalmer ou le «Trutch» restructurant desostéopathes dont le père est Andrew Taylor Still,que ce soit l'ensemble des techniques ostéopathi­ques modernes, il n'en reste pas moins vrai,comme l'avait défini Maigne que le gestemanipulatif doit respecter le principe de laliberté et de la non douleur.

Pour notre part, kinésithérapeutes que noussommes, il est bien évident qu'il ne s'agit paspour nous de manipuler.

Et c'est pourquoi, nous nous réfèrerons auschéma proposé par Scott Haldemann, qui fait

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la différence entre manipulations faites dans lesecteur articulaire et mobilisations passives faitesdans le secteur physiologique. C'est pourquoinous resterons, nous, quant à nos mobilisationspassives, aussi spécifiques qu'elles puissent être,dans ce secteur physiologique.

Il n'en reste pas moins vrai pour le maladeque le choix, face à toutes ces techniques deréduction de dysharmonie mécanique, reste trèsdifficile.

L'analyse biomécanique de la répartition descontraintes, au niveau de cette colonne verté­brale, nous fait à nouveau considérer 3 cas defigures déjà bien décrits par Raymond Sohier :1) La ligne gravitaire passe en avant ou auniveau du corps vertébral. Il y a donc surchargeà ce niveau, risque important de hernie discale.Ceci est rencontré dans les morpho types hypo­toniques à tendance d'inversion de courbures auniveau lombaire.

La musculature postérieure ne joue pas ici sonrôle de maintien actif et la' « pince ouvrante»est désamorcée.2) La ligne gravitaire passe à l'applomb ducorps vertébral et des apophyses articulairespostérieures. La répartition des charges est enthéorie bonne, mais il y a un risque dedégénérescence prématurée car il n'y a pasd'alternance de pression entre le mur antérieuret le mur postérieur. Ceci est retrouvé dans lesmorphotypes à courbures peu accentuées.3) La ligne gravitaire passe en arrière ou auniveau de l'arc postérieur. Il y a alors surchargeau niveau des apophyses articulaires posté­rieures, et apparition d'arthrose interapo­physaire postérieure. Il existe peu de risque dehernie discale. Ceci est rencontré dans lesmorphotypes à courbures accentuées.

L'étude faite par Nachemson illustre bienquelles peuvent être les surchages au niveau dumur antérieur et par là même entraîner ladégénérescence discale.

Pour notre part, nous préférons retenir lanotion de « pince ouvrante» qui permet à lamusculature postérieure, par l'intermédiaired'un levier inter appui à épicentre' interapo­physaire postérieur, de soulager le mur antérieuret par là même d'éviter la surcharge et ladégénérescence discale.

C'est pourquoi, notre action thérapeutiques'articulera dans tous les cas vers:- la lutte contre la douleur;- l'assouplissement des structures pour luttercontre ces contractures d'origine neurogène oufibreuse;- la revalorisation de la «pince ouvrante ».

La technique de réharmonisation du rachislombaire que nous utilisons s'inspire pour unelarge part de celle proposée par Raymond Sohieret l'exemple choisi pour illustrer ce propos estle cas d'un dérapage en convergence de l'apo­physe articulaire postérieure et inférieure droitede L4 sur l'apophyse articulaire postérieure etsupérieure droite de L5. Ceci entraînant unediminution notable du trou de conjugaison dece même côté.

L'étape préalable indispensable à ce traite­ment spécifique sera bien entendu le bilan quimettra en évidence, le sujet debout, tronclégèrement rejeté en arrière, une contracture dela masse paravertébrale homolatérale droiteappréciée par une palpation minutieuse, et unediminution de l'inclinaison latérale droite,comparée au côté gauche, tronc légèrementpenché en avant et entraînant douleur.

Il s'agit maintenant d'installer notre sujet dansune position qui favorisera ce dégagementinterapophysaire postérieur.

Pour cela nous choisissons une position enlatérocubitus gauche, hanches et genoux fléchisà 90°, un coussin sous la tête du sujet pour éviterune inclinaison cervicale et un coussin entre lesdeux genoux du patient. Pour éliminer touteéquivoque concernant cette installation, préci­sons nettement que les genoux du patientreposent à part entière sur la table et qu'iln'existe aucun porte à faux en dehors de celle-ci.

- Le 1er temps de cette réharmonisation spécifi­que, va être un temps de cyphose de cette régionlombaire. Ceci afin d'obtenir une ascension auniveau des apophyses articulaires postérieureset inférieures' de la vertèbre sus-jacente L4 parrapport aux apophyses articulaires postérieureset supérieures de la vertèbre sous-jacente L5 etde façon symétrique. La manœuvre manuelledouce qui entraînera ce temps-là, comme tousles autres d'ailleurs, respectera l'état de pré-

tension, tension, puis sollicitation décrit parl'instigateur de la méthode.

- Le 2e temps consiste en une ouverture latérale,provoquée par une poussée longitudinale ma­

.nuelle au niveau de la crête iliaque droite.

- Le Je temps va augmenter encore cette ou­verture du niveau lésionnel en réalisant toutd'abord une dérotation de l'ensemble de lacolonne vertébrale réalisée par une traction dansl'axe permettant de verrouiller les étages sus­jacents, au niveau lésionnel, et cette ouverturesera complétée par une mise en lordose duniveau L4-L5. C'est ce qu'on appelle « l'appuimonopodal» sur les apophyses articulairespostérieures L4-L5 controlatérales. Le sujet estmaintenu dans cette position, le temps dudécriptage musculaire qui permet de travaillerces masses musculaires et qui correspond en faità un pétrissage digital profond de ces massespara vertébrales. Ce temps est essentiel car ilpermet une bonne décontraction de ce niveau.- Puis nous abordons le temps spécifique de cetteréharmonisation lombaire qui consiste en fait enune mobilisation passive analytique spécifiquede cette arthrodie qu'est l'articulation interapo­physaire postérieure. Cette mobilisation passiveva consister en fait à un glissement dirigé versle haut, de l'apophyse articulaire postérieure etinférieure de L4. Ceci se réalise par une pressiondigitale induite par la pulpe du 3e et 4e doigt.

Pour lever, la aussi, toute ambiguité, nousinsistons bien sur le fait que cette mobilisationpassive se fait dans le secteur physiologique,comme nous l'avons dit antérieurement, et sansutilisation de bras de levier osseux; ceci afind'éviter toutes contraintes au niveau de cette

. articulation.- Toujours dans cette position « d'appui mono­podal », nous réalisons un temps actif quicorrespond à une contraction de la masseparavertébrale controlatérale. Ce qui nous per­met de juger de la bonne efficacité de lamanœuvre. En effet dans le cas où nous sommesefficaces,nous nous apercevons que cette contrac­tion musculaire se fait uniquement du côté del'appui monopodal et du côté droit, dansl'exemple choisi, cette musculature est totale­ment inhibée.

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Enfin c'est le retour à « l'appui bipodal ». Pourcela nous ramenons le sujet dans une positionlatérocubitus strict et nous lui demandons alorset à nouveau un temps actif de légère lordoselombaire contrôlée directement par le thérapeutequi, à l'aide de ses deux membres supérieurs,va réaliser un «système récupérateur d'éner­gie », entre le creux poplité du membre inférieurdroit du patient, et son niveau lombaire,permettant ainsi, sur une extension de hanche,genou fléchi à 90°, par débordement d'énergie,une contraction au niveau lombaire lésionnel.

Après cette phase plus spécifique, le traite­ment kinésithérapique peut redevenir plus classi­que en proposant toute une gamme d'exercicesà visée assouplissante de cette musculaturepostérieure. Pour cela nous retrouvons lesexercices suivants :- Position décubitus :

a) bascule du bassin,b) genu-pectoral.- Position quadrupédique :a) prière arabe,b) dos rond - dos creux.- Position assise dos à l'espalier:a) membres supérieurs libres,b) membres supérieurs fixés,c) étirement global postérieur.- Position debout :

a) exercices inspirés de Perrin.Nous pouvons aussi utiliser un relais instru­

mental type Ballon de Kleinvogelbach et nouspouvons alors proposer un exercice d'assoupplis­sement passif d'enroulement sur ce ballon, puisun exercice d'assouplissement actif permettantune mobilisation à tous les niveaux et dans sonensemble de cette colonne vertébrale. Par cetexercice un peu plus dynamique nous espéronsréintégrer le niveau lombaire dans l'ensemble decette cinématique vertébrale.

Nous pouvons compléter cette phase assou­plissante par des étirements inspirés de laméthode dite du « Stretching » décrite par BobAnderson. Pour cela nous proposons un exerciceen ouverture latérale droite, un exercice d'étire­ment plus spécifique des muscles situés au niveaude la fesse, un exercice que je décrirai comme« la figurine égyptienne » permettant de recréerdans une position de décharge, l'adiadococinèse

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des membres inférieurs avec giration des 2 cein­tures scapulaire et pelvienne.

Après cette phase assouplissante le traitementkinésithérapique peut proposer quelques exer­cices permettant soit un réamorçage de cettemusculature lombaire, soit un travail tonifiantdes muscles inter et sus-épineux, sans oublierla musculature antérieure avec travail des

abdominaux sur un mode statique en privilégiantle travail du transverse et des obliques.

Toute rééducation serait jugée incomplète etnon satisfaisante si nous ne parlions pas dereprogrammation neuro-motrice. En effet, sa­chant que tout acte moteur est élaboré à partirde la périphérie, nous allons, dans un autretemps, proposer de remettre en route tous cescapteurs périphériques qui donneront les infor­mations nécessaires à élaborer cet acte moteur.

Cette rééducation dite proprioceptive se feratoujours en respectant les lignes de progressionsuivantes :- tout d'abord renforcer la stabilité pour ensuitealler corriger l'instabilité;- dans des situations en chaîne cinétique ou­verte vers des situations en chaîne cinétiquefermée;- selon un mode d'analyse en « boucle longue»ou Feedback vers un mode d'analyse en « bou­cle courte» ou Feedforward;- et ceci en utilisant des exercices «vica­

riants » puis « spécifiques ».Pour illustrer cette phase de la rééducation,

nous allons utiliser un relais instrumental quiest riche et dont le principe commun est de créerl'instabilité. Pour cela, nous pouvons faire assoirle patient sur le Ballon de Klein et lui demanderde résister aux poussées verticales en maintenantsa région lombaire vigilante.

Nous pouvons ensuite faire asseoir ce maladesur la planche de Zador et le faire mettre à genouxdressés pour terminer debout. Ceci d'abord seulen lui demandant de maintenir l'équilibre, ana­lysant ainsi la situation en «boucle longue »,puis le thérapeute créant lui-même des déséquili­bres afin de favoriser cette progression vers unmode d'analyse en « boucle courte».

Notre sujet est maintenant debout et nousespérons lui avoir donné par cette forme derééducation un muscle, non pas considérécomme seulement un effecteur, mais aussi

comme un récepteur capable à lui seul deredonner des informations.

Parce que ce muscle sera doué d'une certaine« intelligence» ou pourra espérer toute satis­faction pour la réintégration de notre sujet danssa vie courante.

Pour parachever sa mission, le thérapeute doitaussi être un conseiller averti pour son patient.Il doit en effet le mettre en garde sur le méca­nisme lésionnel, analyser avec lui les sources deconflit, émettre quelques réserves et l'orientervers telle ou telle activité sportive ou éducative.Il doit avoir envers lui, aussi une visionergonomique de la vie quotidienne et dans lesactivités au domicile et au travail. C'est ainsi

qu'il pourra analyser avec lui le coucher ou lelever, la position assise en voiture ou au bureau.

Dans le cas de douleurs rebelles, il devra savoirl'aiguiller, soit vers une physiothérapie antalgi­que, soit vers le port d'un lombostat, le pluspossible de façon intermittente, et dans des situa­tions exceptionnelles. Ce dernier devant être pluscompris comme un relais que comme un carquantdans lequel le malade serait figé tel un homme depierre à l'image du monolyte des Aizies.

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