Apprentissage et intégration - KINEDOC

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation

et Réadaptation des Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie - 44230 St Sébastien sur Loire

Apprentissage et intégration

d’un nouveau schéma moteur à la suite

d’une chirurgie de réanimation fonctionnelle

d’extension de coude chez un patient tétraplégique

de niveau C4

Travail Écrit de fin d’Étude

En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-

Kinésithérapeute

Année scolaire 2015-2016

Région des Pays de la Loire

Camille QUINIOU

AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional

de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation

sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.

Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent que les

auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication,

en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.

REMERCIEMENTS

Mes remerciements les plus sincères à toutes les personnes

ayant contribuées de près ou de loin à la réalisation de ce

mémoire.

Je remercie tout particulièrement Mr L. pour sa

disponibilité tout au long de ce parcours, ses conseils

avisés et son investissement.

Je remercie également A et C pour leur soutien

inébranlable, sans qui rien n’aurait été possible.

Résumé

Dans un but d’optimisation de l’autonomie des patients tétraplégiques complets, des

chirurgies fonctionnelles du membre supérieur peuvent leur être proposées. C’est le cas de

Mr. M., jeune homme droitier de 20 ans, chez qui deux réanimations fonctionnelles de

l’extension du coude gauche et droit ont été réalisées. Ce mémoire, sous la forme d’un cas

clinique, retrace la prise en charge kinésithérapique à J+14 de la chirurgie du coude droit, et à

6 mois de la chirurgie du coude gauche. A l’issu des 6 semaines de rééducation,

l’apprentissage et l’intégration du schéma moteur d’extension de coude par le néotriceps droit

semblent de meilleure qualité que du côté non dominant. L’analyse de cette situation clinique

a soulevé de nombreuses questions concernant l’impact de la latéralité sur l’apprentissage

moteur et l’existence possible d’un transfert sensorimoteur inter-manuel. Il semblerait que

l’hémisphère dominant présente des capacités d’apprentissage et de transfert plus importantes

que l’hémisphère controlatéral. Le rôle du kinésithérapeute dans le choix du membre

supérieur à opérer en premier dans le cas de chirurgie bilatérale trouverait son intérêt,

notamment en préopératoire, avec la mise en place du Edinburgh Handedness Inventory.

Quant à la rééducation postopératoire, elle gagnerait à investir l’imagerie motrice comme outil

d’apprentissage moteur.

Mots clés

Apprentissage sensori-moteur, Chirurgie du membre supérieur, Latéralité, Tétraplégie,

Transfert inter-manuel

Abstract

Upper-limb surgery can be offered in order to improve the autonomy of patients suffering

from complete tetraplegia. Such a surgery was performed on Mr. M, right-handed young man

aged 20 who received two rehabilitations, one on the left and one on the right elbow. This

thesis, presented as a clinical case, describes the different steps of physiotherapy undertaken

within 14 days after the right elbow surgery and within 6 months after the left elbow surgery.

After six weeks of rehabilitation, the restoration of the elbow extension pattern seems to be

performing better on the right neotriceps than on its non dominant counterpart. The analysis

of such a phenomenon raised different questions about the impact of laterality on the

functional restoration and unfolded the likelihood of sensory-motor learning. The dominant

hemisphere shows more ease in inter-limb transfer and motor learning than the controlateral

hemisphere. The side on which a bilateral limb surgery should be performed first seems to be

a meaningful preoperative decision for the physiotherapist if following the Edinburgh

Handedness Inventory scale. As for the postoperative rehabilitation, it would benefit from

motor imagery as a tool for motor learning.

Keywords

Sensory-motor learning, Upper-limb surgery, Handedness, Tetraplegia, Inter-limb transfer

Sommaire

I- Introduction ........................................................................................................................ 1

II- Cadre conceptuel ................................................................................................................ 2

A) Neuro-traumatologie de la tétraplégie par blessure médullaire ................................... 2

B) La chirurgie fonctionnelle du membre supérieur ........................................................ 3

C) Rééducation pré et postopératoire d’une chirurgie fonctionnelle de réanimation

d’extension de coude .............................................................................................................. 5

D) La latéralisation ........................................................................................................... 7

E) L’imagerie motrice ...................................................................................................... 8

III- Analyse de la situation clinique ...................................................................................... 9

A) Anamnèse .................................................................................................................... 9

B) Bilan initial au 01/09/2015 ........................................................................................ 10

C) Diagnostic Masso-Kinésithérapique .......................................................................... 15

D) Démarche d’intervention MK .................................................................................... 16

E) Objectifs et moyens mis en œuvre ............................................................................. 17

IV- Intervention masso-kinésithérapique ............................................................................. 18

A) Les principes .............................................................................................................. 18

B) Les modes d’intervention et composantes techniques ............................................... 19

C) Organisation de la prise en charge ............................................................................. 19

V- Evaluation finale et résultats obtenus ............................................................................... 23

A) Bilan final au 09/10/2015 .......................................................................................... 23

VI- Discussion ..................................................................................................................... 24

A) Interprétation des résultats ......................................................................................... 24

B) Analyse de la rééducation .......................................................................................... 27

VII- Conclusion ..................................................................................................................... 28

Références bibliographiques

Annexes

IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Camille QUINIOU

1

I- Introduction

La tétraplégie d’origine traumatique représente 39% des blessures médullaires. Elle touche

majoritairement les hommes (2 cas sur 3) et 47% d’entre eux sont âgés de moins de 25 ans

lors de l’accident (1).

La prise en charge des blessés médullaires est pluridisciplinaire (2) : médecins, chirurgiens,

infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes, ergothérapeutes… œuvrent ensemble à

l’optimisation de l’autonomie de ces patients. Dans cet objectif commun, des chirurgies

fonctionnelles peuvent notamment leurs être proposées.

Ce mémoire, sous la forme d’un cas clinique, retrace la prise en charge kinésithérapique de

monsieur M, jeune homme de 20 ans, tétraplégique complet de niveau C4. Deux chirurgies de

réanimation de l’extension de coude lui ont été proposées, afin d’optimiser ses capacités

fonctionnelles aux membres supérieurs. Notre prise en charge débute à 2 semaines

postopératoires du membre supérieur droit, et 6 mois postopératoires du membre supérieur

gauche.

Lors de cette prise en charge, plusieurs questions ont été soulevées concernant la prise en

charge kinésithérapique à la suite d’une chirurgie de réanimation fonctionnelle : à qui, et dans

quelles conditions peut-on proposer des chirurgies de réanimation du membre supérieur ?

Quelle prise en charge kinésithérapique s’applique en pré et en postopératoire ? Comment

optimiser la prise en charge kinésithérapique ?

Au cours des 6 semaines de stage, nous avons pu noter la facilité avec laquelle l’intégration

du schéma moteur du côté droit s’est faite, comparativement au côté gauche. De nouvelles

questions se sont alors posées : quels sont les critères de choix pour le membre supérieur à

opérer en premier lors de chirurgies bilatérales ? Quelle est la place du kinésithérapeute dans

ce choix ? L’organisation du cortex cérébral permet-elle le transfert d’un apprentissage

moteur ?

Cet ensemble d’interrogations nous a amené à la problématique suivante :

Comment et par quels moyens peut-on optimiser la récupération fonctionnelle du membre

supérieur droit dominant, favorisant l’apprentissage et l’intégration d’un nouveau schéma

moteur, alors que le coude gauche a subi la même opération 6 mois auparavant, pour

permettre à monsieur M d’améliorer son autonomie dans les activités de la vie quotidienne et

de mener à bien son futur projet professionnel ?


2

II- Cadre conceptuel

A) Neuro-traumatologie de la tétraplégie par blessure médullaire

(3,4)

1- La tétraplégie complète

La tétraplégie complète est caractérisée par des déficiences motrices et sensitives du tronc et

des quatre membres. Elle résulte d’une lésion de la moelle épinière, d’origine traumatique ou

médicale, et est définie par son niveau d’atteinte neurologique cervicale :

- Les tétraplégies hautes ventilées : C1, C2, C3

- Les tétraplégies hautes C4, C5, C6

- Les tétraplégies basses C7, C8

Les tétraplégies sont classées selon l’ASIA (American Spinal Injury Association) en 5

catégories ou AIS (ASIA Impairment Scale) :

- Tétraplégie AIS A

- Tétraplégie AIS B

- Tétraplégie AIS C

- Tétraplégie AIS D

- Tétraplégie AIS E

La classification AIS A signe un déficit sensitivomoteur complet au-delà de trois segments

médullaires en-dessous du niveau de la lésion cervicale, ainsi qu’une absence de la fonction

sensori-motrice au niveau sacré (Annexe 1).

A ce déficit sensitivomoteur est associé un tableau de déficiences multi-systémiques :

- Respiratoire

- Neuro-urologique

- Neuro-digestive

- Neuro-sexuelle

- Neuro-orthopédique

- Neuro-végétative

- Trophique vasculaire et tissulaire musculo-cutanée

- Douleurs nociceptives et neuropathiques

- Déminéralisation osseuse

L’ensemble de ces atteintes nécessite un suivi spécialisé dans des centres de soins Médecine

Chirurgie Obstétrique ( MCO ; séjours hospitaliers en soins de courte durée, ou pour les

patients ayant des affections graves) pendant la phase aiguë, puis en service de Médecine

Physique et de Réadaptation (MPR) à la phase de rééducation et de réadaptation.


3

a) Les outils d’évaluation chez le blessé médullaire (5)

Les recommandations internationales définissent deux outils d’évaluation principaux :

- L’évaluation neurologique des capacités sensitivomotrices des blessés médullaires : le

score ASIA (6) (Annexe 1).

- Une échelle d’évaluation fonctionnelle : la Spinal Cord Independence Measure

(SCIM) III (7) (Annexe 2).

2- Les tétraplégies hautes C4, C5, C6

Les tétraplégies hautes C4, C5, C6 sont caractérisées généralement par une autonomie

respiratoire sans trachéotomie (4).

Leur dépendance physique dans les activités de la vie quotidienne reste très importante, et

nécessite la mise en place d’aides humaines et techniques (pour la toilette, les repas…).

Leur déambulation se fait en fauteuil roulant électrique le plus souvent, avec la possibilité

pour certains d’utiliser un fauteuil roulant manuel sur des petits déplacements.

En fonction de leur niveau d’atteinte et de l’état fonctionnel de leurs membres supérieurs (8),

un programme de chirurgie fonctionnelle du membre supérieur peut présenter un intérêt, et

leur être proposé.

B) La chirurgie fonctionnelle du membre supérieur

(9–15)

La chirurgie fonctionnelle du membre supérieur chez le patient tétraplégique vise à rétablir

des fonctions perdues à la suite de la lésion médullaire.

Une classification internationale a été établie, la classification de Giens (Annexe 3), qui

permet de qualifier les ressources neuromusculaires résiduelles du membre supérieur (en

dessous du coude) des patients tétraplégiques.

En fonction des muscles disponibles, différentes chirurgies fonctionnelles sont envisageables.

Un muscle n’est transposable et utilisable pour la chirurgie que si et seulement s’il est coté ≥ 4

au Testing International. En effet, il a été démontré qu’un muscle donneur perdait au moins 1

point de cotation lorsque celui-ci était transféré (10).

Un patient pressenti pour une chirurgie fonctionnelle de réanimation de membre supérieur

doit remplir des critères bien précis :


4

- Une stabilité orthopédique, avec une absence de flessum supérieur à 10° au niveau du

coude et des métacarpo-phalangiennes (MCP), une liberté absolue de l’épaule, de

l’avant-bras et du poignet, ainsi qu’une ouverture de la première commissure

- Une stabilité neurologique : le profil neurologique doit être le même depuis au moins

6 mois, et la spasticité ne doit pas être une entrave à la mobilisation

- Une stabilité médicale, avec une absence de complication infectieuse et/ou cutanée

- Une stabilité psychologique : une absence de pathologie psychiatrique ainsi qu’une

motivation optimale du patient

- Une stabilité fonctionnelle : la station assise au fauteuil roulant doit être possible

pendant plusieurs heures. Le patient doit également être conscient des exigences

fonctionnelles des activités de la vie quotidienne, et être capable d’exprimer des

besoins et des attentes.

Il doit être informé par l’équipe de MPR des procédures chirurgicales, des durées

d’hospitalisation, des précautions à prendre pour éviter les incidents, des exigences de la

rééducation pré et postopératoire, et d’une régression fonctionnelle globale transitoire (impact

sur l’autonomie dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) et possiblement sur le moral).

Pour le choix du membre supérieur opéré en premier, aucune recommandation ne semble

prévaloir. Plusieurs éléments sont à prendre en compte :

- La force musculaire des muscles transposables (cotation du Testing International)

- La latéralité du patient (côté dominant)

- La fonctionnalité de chaque membre supérieur dans ses activités de vie quotidienne.

L’immobilisation amenée par la chirurgie implique une régression fonctionnelle

transitoire, qui peut décourager les patients de choisir cette option.

La chirurgie de réanimation suit une logique proximo-distale. La restauration de l’extension

du coude est généralement incontournable avant toute chirurgie concernant les mains.

L’extension du coude permet d’étendre le champ d’exploration fonctionnelle du membre

supérieur (orientation, approche, captation).

Il existe deux techniques chirurgicales principales, inspirées des pionniers de cette chirurgie :

Möberg et Zancolli.

La technique de Zancolli (celle utilisée chez Mr M.) consiste en un transfert du tendon du

biceps brachii sur l’insertion distale du triceps brachii (fig.1).


5

Figure 1 : Vue postérieure. Suture du biceps brachii sur le triceps

brachii (technique Zancolli). (16)

1. Biceps brachii ; 4. Triceps brachii ; 5. Olécrâne.

L’étape chirurgicale suivante concerne la réanimation de l’extension du poignet, élément

essentiel dans l’effet ténodèse. Elle permet au patient tétraplégique de réaliser une pince

passive, par flexion passive des doigts lors de l’extension active du poignet.

Cette chirurgie consiste en un transfert du brachioradialis (BR) sur l’insertion distale de

l’extensor carpi radialis brevis (ECRB).

Ces deux chirurgies sont les seules réalisables chez des patients de niveau Giens 1.

C) Rééducation pré et postopératoire d’une chirurgie fonctionnelle de

réanimation d’extension de coude

1- Rééducation préopératoire

La rééducation préopératoire prend en compte les aspects psychologique et physique du

patient (10, 17,18).

La préparation psychologique est justifiée par la perte d’autonomie fonctionnelle

transitoire et le retour à l’hôpital pour la plupart des patients (la chirurgie est généralement

proposée plus d’un an après la première hospitalisation).

Elle permet d’éclairer les attentes du patient, et lui permettre de rencontrer d’autres

personnes déjà opérées.

La préparation physique quant à elle s’axe sur différents éléments essentiels :


6

- Le renforcement musculaire du ou des muscles moteurs. Le moindre gain musculaire

permettant de passer d’un groupe à l’autre dans la classification de Giens ouvre de

nouvelles perspectives chirurgicales ;

- Le renforcement musculaire des fléchisseurs du coude et du complexe de l'épaule ;

- Le maintien des amplitudes articulaires, pour éviter les déformations et attitudes

vicieuses, notamment au niveau du complexe de l'épaule et du coude (éviter le

flessum) ;

- L'électro-myo-feedback (EMF), pour favoriser la dissociation de l’activité musculaire

et la prise de conscience du patient ;

- La confection de l’orthèse, qui sera utilisée en postopératoire, ainsi que le gant

compressif.

2- Rééducation postopératoire d'une chirurgie fonctionnelle de réanimation

d'extension de coude

La rééducation postopératoire s’appuie sur un protocole établi par le chirurgien, en étroite

collaboration avec l’équipe de MPR. Elle nécessite un respect rigoureux de ce protocole, pour

assurer deux objectifs principaux (10, 17,18) :

Sécurité de la cicatrisation, pour éviter les ruptures ou les détentes du transplant ;

Éviter les adhérences et les complications locales et générales (escarres).

Le protocole chirurgical respecte différentes étapes :

1ere

période : 3 semaines d'immobilisation stricte dans l'orthèse anti-

brachiale, avec une installation au lit et au fauteuil spécifique. La

rééducation se limite à du drainage manuel de l'ensemble du membre

supérieur et à du massage cicatriciel, associés à un travail actif du poignet.

2e période (4

e semaine - fin de la 6

e semaine) : elle correspond à une

période de récupération progressive de la flexion de coude et à un travail

strictement actif de l'extension de coude.

La flexion de coude se fait selon des paliers progressifs hebdomadaires de

15°. L'augmentation de l'amplitude de flexion n'est autorisée que si

l'extension active et complète du coude est acquise. Si en fin de 6e

semaine, la flexion de coude est d'environ 45°, on peut commencer à

travailler la flexion de l'épaule. L’EMF est débuté sur le biceps brachii et

le brachioradialis.


7

3e période (à partir de la 7

e semaine) : si la flexion de coude a dépassé 45°

et que la flexion de l'épaule est possible jusqu'à 45°, l'attelle peut être

retirée à la journée, le patient plaçant son membre supérieur sur ses

genoux.

A partir de la 9e semaine, la propulsion au fauteuil roulant manuel (FRM)

peut être autorisée ainsi que le travail résisté de l'extension de coude. Au

delà de 12 semaines, le réentrainement musculaire intensif (RMI) peut

être réalisé.

Figure 2 : Synthèse du protocole post-chirurgical

Les principaux risques et échecs de cette rééducation sont :

- Une détente du transplant et donc un déficit d’amplitude dans le mouvement

d’extension ;

- Une rupture des sutures chirurgicales ;

- Une difficulté de recrutement du néotriceps et de son intégration dans un schéma

moteur.

D) La latéralisation

Le développement moteur est un processus de maturation qui se déroule tout au long de

l’enfance. Il est spécifique à chaque enfant, chacun se développant à des rythmes différents.

La latéralisation est un des processus acquis lors de l’évolution motrice (19).

1- L’asymétrie centrale hémisphérique

Le cortex cérébral est organisé sous la forme de deux hémisphères, fonctionnant de manière

différente et complémentaire.


8

La dominance cérébrale fait référence aux processus à l’origine de la latéralisation

hémisphérique. Cette latéralisation touche deux fonctions principales chez l’homme : la

préférence manuelle et le langage.

Il existe une corrélation entre l’asymétrie du cortex moteur cérébral et la latéralité manuelle :

on retrouve un sillon central gauche plus profond chez le droitier, contrairement au gaucher

chez qui le sillon central droit est plus profond (20).

a) La latéralité manuelle

La dominance manuelle regroupe deux aspects (21) :

- La latéralité d’usage : elle correspond au comportement manuel dans les activités de la

vie quotidienne. C’est une préférence manuelle. Elle peut être évaluée par des

questionnaires sur le choix du membre supérieur dans la réalisation de tâches

orientées.

- La latéralité fonctionnelle : elle correspond au comportement manuel dans des

activités provoquées non courantes. Ces tâches nécessitent vitesse et/ou précision, et

impliquent une performance au niveau manuel.

b) Évaluation de la latéralité

Ces différentes latéralités peuvent être évaluées par questionnaires, qui permettent d’établir le

quotient de latéralité. Ce quotient de latéralité permet de déterminer le degré de latéralisation,

qui est définit comme l’importance de l’asymétrie centrale hémisphérique (22).

Pour le Edinburgh-Handedness-Inventory (EHI) d’Oldfield (Annexe 4), les participants

doivent remplir un tableau en indiquant quelle main ils préfèrent utiliser dans des activités de

la vie quotidienne (écrire, dessiner, se brosser les dents…), ou bien s’ils utilisent

indifféremment l’une ou l’autre. Les résultats vont de -100 % à + 100 %, -100 % caractérisant

des purs gauchers, +100 des purs droitiers %.

E) L’imagerie motrice

L’imagerie motrice « consiste à s’imaginer une action sans l’exécuter physiquement » (23).

Elle repose notamment sur la théorie de la simulation. Cette théorie définie deux phases dans

l’action :

- Une phase invisible qu’est l’anticipation

- Une phase visible qu’est l’exécution


9

La théorie de la simulation sous-tend que la phase d’anticipation comporte les mêmes

mécanismes structuraux et fonctionnels qu’une action faite, mais non exécutée. Plus la phase

de simulation est similaire à l’exécution, plus les performances réalisées sont bonnes. La

pratique mentale activerait les aires spécifiques du mouvement (24). En effet, des techniques

d’exploration cérébrale mettent en avant l’activation de structures neuronales communes entre

l’imagerie motrice (IM) et la pratique physique (PP) du mouvement (25).

III- Analyse de la situation clinique

A) Anamnèse

Mr M. est un jeune homme de 20 ans. Il est droitier. Il est le frère ainé d’une fratrie constituée

d’un petit frère et d’une petite sœur. Il vit chez ses parents. Il est étudiant en première année

de BP électricité, et pratique le football en loisir.

Le 27/07/2013, il fait une chute accidentelle dans une mare d’eau peu profonde. Il est pris en

charge en urgence par le SAMU, qui constate d’emblée une tétraplégie, sans traumatisme

crânien ni perte de connaissance.

Il est transféré au CHU de Nantes, où est établie une tétraplégie de niveau C4, AIS A.

Le body scanner révèle un poly-traumatisme rachidien :

Fracture antéropostérieure de C4 et de C5

Lésions disco-ligamentaires en C4-C5 et C5-C6

Recul du mur postérieur en C5

Une prise en charge chirurgicale d’urgence est alors mise en place, avec :

Une corporectomie de C5

Une discectomie de C3-C4

Une arthrodèse par greffon iliaque tri-cortical

Une ostéosynthèse par plaque vissée antérieure de C3 à C6

S’en suit une hospitalisation dans le service de Réanimation Chirurgicale, du 28/07/13 au

29/08/13.

Il est transféré dans le service de MPR Neurologique, le 30/08/13, pour une prise en charge

spécialisée dans le service des Blessés Médullaires.


10

B) Bilan initial au 01/09/2015

Le bilan initial est réalisé le 01/09/2015. Nous sommes à 2 ans de l’accident, à 6 mois de

l’opération du coude gauche et à J+13 de la chirurgie du coude droit.

1- ASIA moteur

Tableau I : muscles clés de l’ASIA moteur

Racine Muscles clés Droite Gauche

C5 Fléchisseurs du coude NE 5

C6 Extenseurs du poignet NE 2+

C7 Extenseurs du coude NE CR

C8 Fléchisseurs des

doigts

NE 0

T1 Abducteur du V NE 0

L2 Fléchisseurs de

hanche

0 0

L3 Extenseurs de genou 0 0

L4 Fléchisseurs dorsaux

de la cheville

0 0

L5 Extenseurs de l’hallux 0 0

S1 Fléchisseurs

plantaires de la

cheville

0 0

NE : Non Evalué à cause de la chirurgie fonctionnelle de son membre supérieur droit.

CR : Chirurgie de Réanimation. Présence d'un néotriceps fonctionnel à gauche à la suite de la

chirurgie. Cependant, il ne peut être pris en compte dans l’ASIA.

2- ASIA sensitif

Tableau II : ASIA sensitif des racines C2 à C8

Racine Droite Gauche

Toucher Piqûre Toucher Piqûre

C2 NE NE 2 2

C3 NE NE 2 2

C4 NE NE 2 2


11

C5 NE NE 1 0

C6 NE NE 0 0

C7 NE NE 0 0

C8 NE NE 0 0

Les racines situées en dessous du niveau C8 sont évaluées à 0.

Tableau III : évaluation motrice et sensitive de la fonction anale

3- Motricité volontaire

Tableau IV : motricité volontaire, évaluée à partir du Testing International

Muscle testé Droite Gauche

Deltoïdus (C4) NE 5

Biceps brachii (C5) NE 5

Brachialis (C5) NE 5

Brachio-radialis (C5) NE 5

Extensor carpi radialis

longus (ECRL)

0 2+

Le néotriceps gauche est coté à 2+.

Cette motricité lui donne accès à un niveau 1 dans la classification de Giens (Annexe 3).

4- Motricité réflexe

Tableau V : évaluation de la spasticité à partir de l’échelle d’Ashworth modifiée

Muscle testé Droit Gauche

Flexor digitorum profondum

et superficialis

3 3

Flexor carpi ulnaris 3 1

Adductor 1 1

Ischio-jambiers 2 2

Triceps sural 3 3

Gluteus maximus 1 1

Contraction anale volontaire Sensibilité anale profonde

Non Non


12

5- Motricité involontaire

Mr. M. présente des spasmes en extension et en flexion, déclenchés par la mobilisation

passive, cotés à 1 sur l’échelle de Penn.

6- Sensibilité profonde

Nous retrouvons :

- Aux membres inférieurs : une apallesthésie et une absence de sens arthrocinétique ;

- Aux membres supérieurs : une hypopallesthésie.

7- Bilan urologique

Avant la chirurgie de réanimation du triceps brachii droit, Mr. M. réalisait ses sondages seuls.

Actuellement, il est revenu aux hétéro-sondages intermittents, du fait de l’immobilisation de

son membre supérieur droit.

Sa vessie est inactivée par des anti-cholinergiques et par des injections de toxine botulique.

8- Bilan général

a) Bilan cutané-trophique-circulatoire

A la suite de la chirurgie, Mr. M. présente une cicatrice en forme de Z sur le bras gauche, de

type chéloïde. Elle est adhérente.

Son membre supérieur droit présente une cicatrice fine, adhérente, non inflammatoire.

Il porte un gant compressif pour limiter l’œdème et des bas de contention de grade 2.

L’œdème du membre supérieur droit est objectivé par une périmètrie en 8 au niveau du

poignet : +0.5 cm par rapport au côté gauche.

b) Evaluation de la douleur

Pas de douleur spontanée ni à la mobilisation.


13

c) Bilan orthopédique

Tableau VI : évaluation goniométrique des amplitudes articulaires des membres supérieurs.

MCP : Métacarpo-phalangienne ; IPP : Inter-Phalangienne Proximale ; IPD : Inter-

Phalangienne Distale.

Fonction évaluée (en passif) Droit Gauche

Epaule

Flexion NE 150°

Abduction NE 120°

Rotation latérale NE 80°

Rotation médiale NE 80°

Coude

Flexion NE 140°

Extension NE 0°

Pronation NE 90°

Supination NE 85°

Poignet

Flexion NE 90°

Extension NE 65°

Doigts

1ere

commissure 50° 50°

MCP : flexion/extension Pas de limitation Pas de limitation

IPP : flexion/extension Pas de limitation Pas de limitation

IPD : flexion/extension Pas de limitation Pas de limitation

Tableau VII : évaluation goniométrique des amplitudes articulaires des membres inférieurs

Membres inférieurs Droit Gauche

Hanche

Flexion 110° 110°

Extension 0° 0°

Rotation médiale 10° 10°

Rotation latérale 40° 40°

Abduction 30° 30°

Adduction Non évaluée Non évaluée

Genou

Flexion 140° 140°

Extension 0° 0°

Talo-crurale

Flexion dorsale

- Genou fléchi

- Genou tendu

- 15°

- 5°

- 10°

- 0°

Flexion plantaire Pas de limitation Pas de limitation


14

d) Aspect fonctionnel

Le membre supérieur droit de Mr. M. est immobilisé par une attelle anti-brachiale, portée en

permanence. Le protocole de rééducation est strict et nécessite une installation au lit et au

fauteuil particulière :

- Lors de la 1ere

période (les trois premières semaines) : aucune rétropulsion de l’épaule

n’est possible, elle doit être placée en légère antépulsion de 10°, en rotation neutre, et

en abduction de 30°. Au niveau du coude, aucune flexion n’est autorisée. L’avant-

bras est immobilisé dans la position obtenue au bloc opératoire. Le poignet et la main

sont libres.

- Deuxième période (jusqu’à la 6e semaine) : la position est identique à celle de la

première phase.

- Troisième période (7e semaine et les suivantes) : si la flexion de coude a dépassé 45°,

et que la flexion d’épaule est possible jusqu’à 45°, l’attelle peut être retirée en journée,

le patient installant son membre supérieur sur ses genoux.

Son poignet gauche est stabilité par une attelle.

Son déplacement se fait en fauteuil roulant électrique, la commande en T se trouvant sur

l’accoudoir gauche.

Score de la MIF : 59/100. Son score est actuellement limité à la suite de l’opération du

membre supérieur droit.

Figure 3 : score de la MIF


15

e) Aspect psychologique

Mr. M. est un patient motivé et impliqué dans sa rééducation. Il a pour projet de reprendre des

études une fois l’ensemble de ses opérations aux membres supérieurs réalisé. Elles présentent

pour lui, au-delà d’un regain d’autonomie, une possibilité de se projeter dans un avenir

professionnel. C’est un élément essentiel à intégrer au projet de l’équipe pluridisciplinaire lors

de la prise en charge de ce patient.

Un suivi psychologique est mis en place depuis le début de son hospitalisation par la

psychologue du CHU.

C) Diagnostic Masso-Kinésithérapique

Mr. M. est un jeune homme droitier de 20 ans, tétraplégique de niveau C4 AIS A, à la suite

d’une chute accidentelle dans une mare d’eau peu profonde.

Cette atteinte d’origine centrale provoque une spasticité importante, notamment au niveau des

deux poignets. Cependant, aucune limitation ou déformation articulaire n’est à noter. On peut

supposer qu’un entretien articulaire et musculaire journalier limite l’impact de la spasticité.

Il présente une sensibilité superficielle de niveau C4, ainsi que des troubles de la sensibilité

profonde aux membres supérieurs, nécessitant la mise en place d’un feedback visuel lors des

séances de rééducation.

Cette tétraplégie est caractérisée par un niveau moteur C5, impliquant l’absence de triceps

brachii et d’extenseurs du poignet, muscles essentiels chez le tétraplégique, notamment pour

les transferts et les prises manuelles.

Deux opérations de transferts tendineux lui ont été proposées, pour optimiser ses capacités

fonctionnelles :

Un transfert tendineux du biceps brachii pour réanimer l’extension du triceps brachii à

gauche, le 25/02/2015 ;

Un transfert tendineux du biceps brachii pour réanimer l’extension du triceps brachii à

droite, le 19/08/2015.

Leur finalité fonctionnelle est de permettre une orientation de la main dans l’espace,

permettant à Mr M de réaliser une pince passive par effet ténodèse. Elles sont préalables aux

chirurgies de réanimation de l’extension du poignet, par le transfert du brachioradialis.

A la suite de la chirurgie du 19/08/2015, Mr M. présente une cicatrice fine, adhérente, ainsi

qu’un œdème qui nécessite le port d’un gant compressif.


16

Son membre supérieur est immobilisé dans une attelle anté-brachiale, et sa position au lit et au

FRE sont adaptées.

Cette immobilisation implique une régression de son indépendance fonctionnelle et le limite

dans ses AVQ : les sondages sont réalisés par une tierce personne, les repas et la toilette

nécessitent une aide plus importante qu’avant l’opération.

L’hospitalisation nécessaire restreint Mr M dans ses activités sociales : il ne peut rentrer chez

lui le weekend tant que la 4e période du protocole de rééducation post-chirurgical n’est pas

atteinte. Ses relations sociales sont donc limitées aux visites de ses proches à l’hôpital.

Figure 4 : modèle bio-psycho-social de la Classification International du Fonctionnement du

Handicap et de la Santé (26)

D) Démarche d’intervention MK

Les chirurgies de réanimation de l’extension du coude de Mr. M. ne sont qu’une étape dans

l’optimisation de son autonomie. Elles sont nécessaires et servent un objectif final : la

réanimation de l’extension de ses poignets. Cet objectif sous-tend un projet de réinsertion

sociale concernant son activité professionnelle et présente donc un intérêt primordial pour le

patient.


17

Ces chirurgies impliquent une régression fonctionnelle transitoire. L’enjeu de récupération et

de réadaptation en kinésithérapie est donc essentiel, et soulève la problématique clinique

suivante :

Comment optimiser la prise en charge kinésithérapique de Monsieur M. à la suite

d’une chirurgie de réanimation de l’extension du coude droit, alors que le coude

gauche a subi la même opération 6 mois auparavant ?

Le but de la prise en charge masso-kinésithérapique est d’obtenir un néotriceps fonctionnel,

coté à 4 (perte d’un point de cotation avec le transfert tendineux (10)), lui permettant un

positionnement et une adaptation de la main dans l’espace, et de développer une force

suffisante pour les transferts.

Pour monsieur M., cette opération n’est qu’une étape avant les prochaines chirurgies de

réanimation de l’extension de poignet.

Son objectif est donc d’avoir une récupération la plus rapide possible, pour limiter au

maximum la durée d’hospitalisation ainsi que la régression fonctionnelle en découlant. Elle

s’inscrit dans le projet professionnel futur du patient.

E) Objectifs et moyens mis en œuvre

Tableau VIII : relation entre les objectifs et les moyens mis en œuvre

Objectifs

Moyens

• Résorber l'œdème du membre

supérieur droit

• Drainage manuel du membre

supérieur droit

• Limiter les adhérences cicatricielles

• Massage cicatriciel

• Intégration du schéma moteur

d'extension par le néotriceps

• Éviter les co-contractions des

fléchisseurs du coude

• Stimulation de la flexion et de

l'extension actives, par palier (respect

du protocole)

• Utilisation d'EMF

• Stimuler et renforcer le néotriceps

gauche

• Sollicitations manuelles

• Électrostimulations


18

• Stimuler et renforcer l'ECRL

• Maintenir une mobilité articulaire

physiologique et une souplesse

musculaire des membres inférieurs

• Mobilisations passives des membres

inférieurs

• Étirements des muscles spastiques

• Surveiller l'apparition de

complications cutanées-trophiques

• Surveillance des points d'appuis

(escarres)

• Installations en décharge des talons

• Vérification de l'installation au lit et

au FRM (pression d'assise)

EMF: Electro-myo-feedback ; FRM : Fauteuil Roulant Manuel ; ECRL : Extensor Carpi

Radialis Longus.

IV- Intervention masso-kinésithérapique

A) Les principes

Les principes de la prise en charge masso-kinésithérapique sont les suivant :

- Respect du protocole chirurgical (délais et amplitudes de travail) ;

- Surveillance de l’évolution du transplant et de la cicatrisation ;

- Surveillance de la mise en place de l’attelle et du gant compressif ;

- Respect de l’installation stricte au lit et au fauteuil ;

- Réalisation de 4 séances par jour avec stimulation systématique du néotriceps ;

- Surveillance des points d’appuis lors des différentes installations ;

- Lors des transferts, un soignant doit être attitré au bon positionnement du membre

supérieur opéré ;

- Adapter les exercices à la fatigabilité du patient ;

- Ne pas provoquer de douleur lors des séances ;

- Surveillance de l’état psychologique du patient et de sa motivation.


19

B) Les modes d’intervention et composantes techniques

La prise en charge MK s’est organisée autours de plusieurs modes d’intervention :

- De la kinésithérapie passive

Mobilisation passive des membres inférieurs

Mobilisation passive des poignets et des doigts

Etirements des muscles spastiques

- De la kinésithérapie active

Stimulation de la flexion et de l’extension actives du coude droit

Travail contre résistance de l’extension et de la flexion du coude gauche

Electrostimulations et renforcement de l’ECRL gauche

Electro-myo-feedback des fléchisseurs du coude et du néotriceps droits

- De la prévention

Surveillance des points d’appuis pour prévenir le risque d’escarres

Surveillance de la cicatrisation

Surveillance du bon état du transplant (pas de détente)

C) Organisation de la prise en charge

Monsieur M réalisait 4 séances de kinésithérapie par jour :

- 1 séance en chambre le matin ;

- 3 séances sur le plateau technique.

Il est à noter que toute intervention concernant le membre supérieur droit fraîchement opéré

est réalisée par la kinésithérapeute référente de monsieur M.

1- La séance en chambre

Lors de la séance en chambre du matin, monsieur M. est installé au lit (fig. 5). Le

kinésithérapeute a pour rôle de vérifier l’installation au lit et la mise en place de l’attelle : le

membre opéré doit être placé en déclive, avec un port permanent de l’attelle.

Un pansement américain est placé entre la peau du thorax et l’attelle pour éviter toute zone de

frottement.

La mise en place et le retrait de l’attelle doivent se faire à deux soignants, une personne

devant systématiquement être affectée au bon positionnement du membre supérieur droit.


20

Figure 5 : installation de monsieur M en décubitus dorsal au lit.

La séance en chambre s’articule autours de trois éléments principaux :

- Le massage de la cicatrice du membre supérieur droit : il consiste en une mobilisation

des adhérences aux différents plans, vers une convergence des berges de la cicatrice. A

la fin du massage cicatriciel est appliqué un corps gras (type vaseline) pour hydrater

l’épiderme.

- Le drainage manuel de l’ensemble du membre supérieur droit, à partir d’une position

en déclive.

Jusqu’au début de la 4e semaine postopératoire, ces deux éléments sont le cœur de la

rééducation du membre supérieur opéré.

- La stimulation du néotriceps : elle est toujours réalisée dans un mode actif dynamique.

Dans un premier temps, nous installons monsieur M en décubitus latéral, pour éviter

l’action de la pesanteur sur le néotriceps.

Il lui est alors demandé de fléchir le coude dans l’amplitude autorisée par le protocole

(en fonction de la période dans laquelle nous nous trouvons, cf. fig. 2). Nous

surveillons qu’il n’y ait pas de co-contractions du néotriceps lors de la contraction des

fléchisseurs du coude. Puis il lui est demandé de tendre le coude jusqu’à l’extension

complète.

Un feedback sensoriel par la réalisation de légères battades sur le néotriceps peut être

apporté au patient, pour favoriser son recrutement.

Des encouragements vocaux permanents sont associés pour l’amener à aller dans toute

l’amplitude du mouvement d’extension. On ne peut passer d’un palier d’amplitude

articulaire de flexion du coude à un autre tant que l’extension complète n’est pas

acquise.


21

2- Les séances sur le plateau technique de rééducation

Monsieur M descend en fauteuil roulant électrique en séance de rééducation.

Le premier élément de la prise en charge masso-kinésithérapique sur le plateau technique

consiste à vérifier l’installation au fauteuil (fig. 6). Le membre supérieur droit est bloqué par

une sangle latérale. Un crochet est fixé sur l’attelle, auquel est rattaché un élastique reliant

l’attelle au fauteuil. Ces deux éléments limitent l’abduction du complexe de l’épaule.

Figure 6 : installation de monsieur M au fauteuil roulant électrique

A partir de la 4e semaine débute la période de récupération progressive de la flexion et de

l’extension actives du coude droit.

En général, la deuxième séance de la matinée se fait au fauteuil. Elle associe plusieurs

éléments :

- La stimulation et le renforcement du néotriceps gauche. Pour cela, deux types

d’exercices sont mis en place : des sollicitations manuelles et de l’électrostimulation.

Les sollicitations manuelles sont réalisées par le kinésithérapeute, qui positionne le

coude dans un plan transversal pour limiter l’effet de la pesanteur sur le mouvement


22

d’extension. En progression, l’effet de la pesanteur n’est plus minimisé, et des

résistances peuvent être associées, en veillant cependant à utiliser des bras de levier

courts.

L’électrostimulation peut se faire avec ou sans feedback. Dans le premier cas, elle

consiste en un programme d’électrostimulation simple ; dans le 2e cas, le programme

d’électrostimulation se fait via un ordinateur, et permet de visualiser la contraction du

néotriceps et les possibles co-contractions simultanées des fléchisseurs du coude.

L’utilisation de l’ordinateur comme interface associé au programme

d’électrostimulation permet un feedback visuel.

- La stimulation et le renforcement de l’ECRL gauche. Les techniques utilisées de

renforcement musculaire sont les mêmes que celles mises en place pour le

renforcement du néotriceps gauche (stimulations manuelles et électrostimulation).

- La stimulation de la flexion et de l’extension actives du coude droit, en respectant les

amplitudes permises par le protocole.

Les deux séances de l’après midi se font sur plan de Bobath (fig. 7). Le transfert de monsieur

M nécessite trois personnes : une affectée au bon positionnement du membre supérieur droit,

une pour les membres inférieurs et une pour le tronc.

Figure 7 : installation de monsieur M en décubitus latéral sur plan de Bobath


23

Ces séances s’axent sur :

- L’entretien global des mobilités articulaires des membres inférieurs par mobilisations

passives (Mr. M. est alors placé sur le plan de Bobath en décubitus dorsal).

- L’entretien de la souplesse des membres inférieurs par étirements des muscles

spastiques (position en décubitus dorsal).

- La stimulation et le renforcement du néotriceps gauche. Les exercices sont les mêmes

que pour la séance réalisée au fauteuil.

- La stimulation de la flexion et de l’extension actives du coude droit. Pour se faire, on

positionne monsieur M. en décubitus latéral, pour minimiser l’impact de la pesanteur

sur la contraction du néotriceps. Un feedback visuel est apporté en plaçant un miroir

de telle façon que Mr. M. puisse voir son bras. Les consignes sont les mêmes que pour

la séance du matin réalisée en chambre.

V- Evaluation finale et résultats obtenus

A l’issu des 6 semaines de stage, nous nous situons dans la 7e semaine postopératoire.

Les résultats de l’évaluation finale sont identiques à ceux du bilan initial. La tétraplégie de

Mr. M. est stable, le seul élément évolutif étant son membre supérieur droit à la suite de la

chirurgie.

Les résultats décrits ci-après sont ceux présentant une évolution par rapport au bilan initial.

A) Bilan final au 09/10/2015

Le bilan final est réalisé le 09/10/2015. Nous sommes à 2 ans de l’accident, à 7 mois de

l’opération du coude gauche et à J+51 de l’opération du coude droit.

1- Motricité volontaire

Tableau IX : évaluation de la motricité volontaire selon le testing International

Muscle testé Droite Gauche

Deltoïdus (C4) 5 5

Néotriceps (C5) 2+ 2+

Brachialis (C5) 5 5

Brachio-radialis (C5) 5 5

Extensor carpi radialis

longus (ECRL)

0 2+


24

2- Bilan général

a) Bilan cutané-trophique-circulatoire

La périmètrie du poignet ne présente plus de différence entre le côté droit et le côté gauche.

b) Bilan orthopédique

Les seules amplitudes évaluables du membre supérieur droit sont mesurées activement.

Tableau X : évaluation goniométrique active du membre supérieur droit

Fonction évaluée Amplitudes actives (en °)

Flexion de coude 70°

Extension de coude 0°

Flexion d’épaule 60°

c) Bilan fonctionnel

L’attelle est retirée en journée et libère son membre supérieur, qu’il installe sur ses genoux au

fauteuil.

Le membre supérieur droit ne peut encore être intégré aux activités de la vie quotidienne,

mais il peut l’utiliser en stabilisation dans des activités bi-manuelles (ex : rôle de « presse).

VI- Discussion

A) Interprétation des résultats

Mr M a subi deux opérations de réanimation fonctionnelle de l’extension de coude. Le coude

gauche a été opéré en premier en Février 2015. Nous avons donc un recul de 7 mois

concernant cette chirurgie. Quant au coude droit, nous sommes à J+51 à la fin du stage.

Ces deux opérations respectent le même protocole chirurgical mais ont été réalisées par deux

chirurgiens différents. La rééducation masso-kinésithérapique a été effectuée par la même

kinésithérapeute.

Au coude gauche, Mr M. présente un néotriceps côté à 2+, avec une fatigabilité importante et

une difficulté de recrutement sans co-contraction des fléchisseurs de coude. La rééducation

postopératoire est caractérisée par des délais de récupération d’amplitude en flexion plus

longs que ceux prévus par le protocole, et une extension non complète.


25

Du côté droit, nous avons le recul de 6 semaines postopératoires. Le recrutement du

néotriceps se fait facilement, et est systématique, avec une faible notion de fatigabilité. En

effet, dès le début de la rééducation postopératoire, monsieur M. réussit à solliciter

systématiquement son néotriceps dans un schéma d’extension, avec peu de co-contractions de

la part des fléchisseurs du coude. Les amplitudes en flexion sont celles attendues par le

protocole, l’extension obtenue est complète à chaque pallier.

L’analyse de ces résultats soulève plusieurs hypothèses quant à l’apprentissage moteur.

Rappelons que Mr M. est droitier :

- L’apprentissage et l’intégration du schéma moteur seraient facilités du côté droit du

fait de sa latéralité droitière ;

- Le membre supérieur gauche a déjà intégré le schéma moteur d’extension par le

néotriceps, lors de la rééducation postopératoire en février 2015. Cet apprentissage

sensorimoteur pourrait être transféré d’un membre supérieur à l’autre, et faciliterait

son intégration pour le côté droit.

1) Latéralisation et apprentissage moteur

La préférence manuelle est étroitement liée à l’asymétrie de volume du cortex sensori-moteur.

En effet, plusieurs études (Elliot et al. en 1996 (21) et Belin et al. en 2008 (27)) ont montré

que le volume de l’hémisphère gauche est supérieur à celui de l’hémisphère droit, chez une

majorité de la population. Cette différence de volume impliquerait une quantité de neurones et

de connexions synaptiques plus importante du côté gauche. En général, les auteurs semblent

suggérer un rôle prépondérant de l’hémisphère gauche dans les processus d’adaptation et

d’apprentissage de nouvelles tâches (synthèse de revues de la littérature de Habib en 2009

(28)).

Cet ensemble de connexions pourraient favoriser un apprentissage moteur, et expliquer une

facilité d’apprentissage au membre supérieur droit.

Mais depuis une trentaine d’années, les études sur la spécialisation des hémisphères cérébraux

s’orientent vers un processus d’interaction hémisphérique, mettant en œuvre une

complémentarité et une coopération des deux hémisphères pour la réalisation d’une tâche

(27). En effet, des études récentes ont montré que le contrôle d’une action motrice est assuré

par l’association des deux hémisphères, chacun ayant un rôle dans les mécanismes de

mouvement du bras (28). Un hémisphère n’est jamais seul impliqué dans une fonction, et une

fonction n’est pas strictement localisée à un hémisphère, notamment grâce aux connexions

inter-hémisphériques (29).

Le corps calleux, ou corpus callosum, représente le lien neuronal majeur connectant les deux

hémisphères. La nature de son action d’un hémisphère à l’autre n’est pas encore réellement

connue : il semblerait avoir un rôle majoritairement excitateur, mais l’hypothèse d’une action

inhibitrice sur l’hémisphère controlatéral n’est pas rejetée (30).


26

Quoi qu’il en soit, une connexion entre les hémisphères est présente, et pourrait permettre le

transfert d’un apprentissage moteur d’un hémicorps à l’autre.

2) Le transfert d’un apprentissage moteur

Mr M a déjà réalisé l’apprentissage et l’intégration du schéma moteur d’extension du coude

lors des 6 derniers mois pour son membre supérieur gauche.

Or deux études de 2015 de Renault (31) et Lefumat et al. (32) sur des individus sains,

suggèrent que le transfert d’un apprentissage sensorimoteur du membre supérieur dominant au

membre supérieur non dominant est conditionné par des facteurs environnementaux et des

caractéristiques individuelles. Ces caractéristiques individuelles prédiraient la façon avec

laquelle le système nerveux généralise un apprentissage moteur.

Elles regroupent le quotient de latéralité, la variabilité de la performance effectuée lors des

tests, et la vitesse d’exécution du mouvement.

Une étude de 2008 de Chaise et al. (33) sur des patients sains, recherche l’existence d’une

corrélation entre le degré de latéralisation et l’ampleur du transfert. L’apprentissage évalué se

fait autant avec le membre dominant que le membre non dominant.

Leurs résultats décrivent une adaptation sensorimotrice plus rapide avec la main droite, que

les participants soient gauchers ou droitiers.

De plus, les individus moins fortement latéralisés présenteraient de meilleurs résultats de

transfert inter-manuel. Leurs résultats suggèrent que la participation de l’hémisphère

ipsilatéral lors de l’apprentissage pourrait influencer l’ampleur du transfert. Ce dernier

élément rejoint l’étude de Lefumat et al. (32), qui suggère lui aussi la contribution de

l’hémisphère gauche dans le contrôle du membre non-dominant, ce qui serait la base d’un

transfert inter-manuel chez les droitiers.

A la lecture de l’ensemble de ces études, l’apprentissage sensori-moteur semblerait favorisé

du côté droit. Les recherches concernant le transfert d’un apprentissage sensori-moteur

suggèreraient un meilleur transfert du membre dominant vers le membre non-dominant.

C’est pourquoi le calcul du quotient de latéralité des patients grâce à l’EHI semblerait être un

élément à prendre en compte lors du choix du membre supérieur à opérer en premier, dans un

cas comme celui de Mr M., où les deux membres supérieurs sont programmés pour la

chirurgie. Ce questionnaire ne comportant que 10 items, il serait facile à mettre en place dans

une rééducation kinésithérapique en préopératoire, et permettrait peut être d’optimiser

l’apprentissage et l’intégration d’un nouveau schéma moteur, comme l’extension du coude

par le néotriceps.

De plus, le choix du membre supérieur à opérer en premier pourrait être influencé par la

capacité plus importante du cortex cérébral à transférer un apprentissage du membre dominant

au membre non dominant.


27

B) Analyse de la rééducation

Une étude de 2010 de Grangeon et al. (34) évalue les effets de l’imagerie motrice (IM) sur la

rééducation d’un patient tétraplégique à la suite d’une chirurgie fonctionnelle de réanimation

d’extension de coude bilatérale et simultanée.

Ils réalisent une rééducation différente sur le coude gauche et le coude droit :

- Le coude gauche : initiation de la rééducation par 10 séances de kinésithérapie puis 10

séances d’IM ;

- Le coude droit : initiation de la rééducation par 10 séances d’IM puis 10 séances de

kinésithérapie.

Les évaluations se sont faites de manière systématique avant et après chaque séance, puis 1

mois après la fin du protocole de rééducation. Les mesures concernaient les amplitudes

articulaires de l’extension de coude, la force musculaire évaluée par le Testing international,

et la Mesure d’Indépendance Fonctionnelle (FIM).

La conclusion de cette étude est que l’IM serait un outil à associer à la rééducation motrice.

Elle améliorerait la récupération motrice et renforcerait l’apprentissage moteur.

Cette conclusion trouve de l’écho dans la synthèse de revues de la littérature de 2015 de

Mateo et al. (35). Elle s’intéresse à l’IM en temps qu’outil de rééducation de la préhension

chez les patients tétraplégiques. Leurs conclusions regroupent différents éléments :

- Un contrôle moteur et des performances motrices améliorés à la suite de la pratique de

l’IM ;

- L’utilisation de l’IM réduirait l’augmentation anormale de l’activité cérébrale lors des

mouvements possibles chez les patients tétraplégiques ;

- L’IM renforcerait la commande motrice par recrutement et synchronisation des

motoneurones.

« L’intérêt de l’IM est de pouvoir simuler un mouvement lorsqu’un sujet est incapable de le

produire physiquement en qualité ou en quantité » (36).

L’ensemble de ces éléments semble être en faveur de l’intégration de l’IM à la rééducation

kinésithérapique pour la prise en charge des patients tétraplégiques. Elle pourrait s’appliquer

autant en préopératoire qu’en postopératoire dans le cas de Mr M, en complément de la

kinésithérapie classique. C’est une technique qui est facile à mettre en place et qui présente un

faible coût financier, par absence de matériel spécifique.


28

VII- Conclusion

Cette démarche de Travail Ecrit de Fin d’Etude n’est pas exhaustive, mais nous permet

d’apporter des éléments supplémentaires à la prise en charge kinésithérapique d’un patient

tétraplégique, dans un but d’apprentissage et d’intégration d’un nouveau schéma moteur.

La réalisation du Edinburgh-Handedness-Inventory, en préopératoire, est un moyen qui

semble intéressant à associer à la rééducation kinésithérapique d’une chirurgie de réanimation

fonctionnelle chez un patient tétraplégique. Associée aux différents aspects de la rééducation

préopératoire décrits dans le cadre conceptuel, ils appuient le rôle du kinésithérapeute dans la

participation au choix du membre supérieur à opérer en premier, dans le cas d’une chirurgie

bilatérale.

Avec le recul de ce travail écrit, si c’était à refaire, notre prise en charge rééducative pour ce

patient ne serait pas la même. L’utilisation de l’imagerie motrice comme outil de rééducation

à la fois en pré et en postopératoire, pour favoriser l’intégration du schéma moteur de

l’extension de coude par le néotriceps, semble être réellement intéressant.

Il ne faut cependant pas négliger l’importance de la représentation de son corps par le patient,

dans ce processus d’intégration sensorimotrice. En effet, l’image que s’en fait le patient, tant

au niveau de son organisation, que de son fonctionnement et de sa physiologie, est un

élément à prendre en compte dans la récupération fonctionnelle. Chaque personne, en

fonction de son parcours éducatif, a une image psychocorporelle qui lui est propre.

Ces chirurgies de réanimation restent des actes intrusifs, pouvant modifier la représentation

psychologique de son corps. Le transfert de la fonction d’un groupe musculaire sain à un

groupe musculaire pathologique, qui n’est plus sollicité depuis au moins 1 an (depuis

l’accident), n’est pas un geste anodin.

Ce parcours chirurgical nécessite l’acceptation de cette organisation différente, qui s’écarte un

peu plus de la « normalité », après l’acceptation première du handicap. Comment le patient

vit-il cela ? Comment et par quels moyens une intégrité psychocorporelle se reconstruit-elle ?

Quelle place peut avoir le masso-kinésithérapeute à ce sujet et comment celui-ci peut-il

intervenir pour accompagner le patient dans ce parcours ?


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Annexes

Annexe 1 : Score ASIA (American Spinal Injury Association)

Disponible sur : http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/ISNCSCI.php

http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/ISNCSCI.php


Annexe 2 : échelle d’évaluation fonctionnelle SCIM III

Disponible sur :

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/001_ECHELLES%20ADULTES%20TOME%202_pag

e176SCIM%20III.pdf

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/001_ECHELLES%20ADULTES%20TOME%202_page176SCIM%20III.pdf

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/001_ECHELLES%20ADULTES%20TOME%202_page176SCIM%20III.pdf


Annexe 3 : classification de Giens

Disponible sur :

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/ECHELLES%20ADULTES%20TOME%202_page161.

pdf

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/ECHELLES%20ADULTES%20TOME%202_page161.pdf

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/ECHELLES%20ADULTES%20TOME%202_page161.pdf


Annexe 4 : questionnaire d’Oldfield

Référence : (22)

Apprentissage et intégration - KINEDOC

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