Ann. Kinésithér., 1984, t. 11, n° 3, pp. 83-88© Masson, Paris, 1984

Le syndrome de la traverséethoraco-brachiale et sa rééducation

" J.Y. BOUCHET, C. RICHAUD, A. FRANCOConsultation d'Angiologie et École de Masso-kinésithérapie, CH.R. u., F38043 Grenoble Cedex.

Le Syndrome de la Traversée Thoraco­Brachiale (STTB) s'exprime par des douleursnévralgiques des membres supérieurs et/ou pardes signes artériels et veineux. Il est dû à lacompression du paquet vasculo-nerveux auniveau du défilé thoraco-brachial.

Il représente un motif de consultation trèsfréquent en médecine quotidienne.

Huit fois sur dix la rééducaiton suffit àsoulager les patients et permet de réduire lenombre des interventions de résection de lapremière côte.

Introduction

Le Syndrome de la Traversée Thoraco­Brachiale (STTB) représente un concept globalregroupant les problèmes de compression deséléments neurologiques et vasculaires du hile dumembre supérieur. Déjà connus, ces symptômessont regroupés par Rob et Standeven (11). C'estdevant l'importance du facteur physiopathologi­que commun que représente la compression dela première côte que Roos (12) propose en 1966sa résection par voie transaxillaire. Peet (8) dela Mayo Clinic propose en 1956 un protocolede rééducation. En France les travaux deMercier et coll. (7) ont relancé l'intérêt de laquestion.

Les symptômes sont dus à la compression dupaquet neurovasculaire dans le défilé thoraco-

Tirés à part: J.Y. BOUCHET, à l'adresse ci-dessus.

brachial par des éléments osseux, musculairesou ligamentaires. Cette compression peut êtrecongénitale : côte cervicale ou son équivalentligamento-fibreux; ou acquise: chute du moi­gnon de l'épaule plutôt chez la femme, ouhypertrophie musculaire du sous-clavier ou dupetit pectoral chez un travailleur de force. Letraumatisme du rachis cervical ou du moignonde l'épaule peut également être incriminé.

Expression clinique

Le syndrome de la traversée thoraco-brachiales'exprime de façon très variable selon que le nerf,l'artère ou la veine ont été comprimés. Mais lesformes associées sont très fréquentes.

La compression du plexus brachial se mani­feste par une douleur, un engourdissement, uneparesthésie et une fatigabilité du membre supé­rieur. Une atrophie musculaire peut être notéeà la main. La douleur s'étend parfois à l'épauleet à la région cervicale en un tableau évoquantune névralgie cervico-brachiale. L'irradiationdouloureuse vers le thorax ou les céphalées ne,sont pas rares. Paresthésies,et engourdissementcorrespondent le plus souvent à une topographiecubitale exprimant l'atteinte plexuelle du troncsecondaire inférieur et s'exprimant en distalitésur les quatrième et cinquième doigts. Ces signessont déclenchés ou accentués par l'abduction dubras.

Les signes artériels incluent douleur, fatigabi­lité, et sensation de refroidissement du bras,véritable claudication intermittente positionnelle

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du membre supérieur. Le phénomène deRaynaud peut exprimer l'atteinte du sympathi­que et la gangrène distale les embolies cruoriquesou plaquettaires d'une lésion anévrysmale del'artère sous-clavière due au microtraumatismerépété d'une côte cervicale.

La compression veineuse provoque une dou­leur avec sensation de gonflement du membresupérieur, turgescence veineuse en particulier dumoignon de l'épaule, doigts gourds et boudinésle matin au réveil et parfois cyanose du membre.Ces signes de compression intermittente (syn­drome de Pagett-von Schroetter) peuvent précé­der une véritable thrombose veineuse sous­clavière ou « phlébite d'effort ».

La répartition des formés cliniques est diffé­rente selon le recrutement des spécialités et siles STTB vasculaires représentent la majorité descas observés en angiologie médicale ou chirurgi­cale, les formes neurologiques peuvent chezcertains atteindre 90 % du recrutement (5).

Diagnostic

LES MANŒUVRES CLINIQUES

Aux manœuvres classiques (7) d'hyperabduc­tion (Wright), des scalènes (Adson) et du« garde:-à-vous » (Eden), on peut ajouter etpréféreria manœuvre du « chandelier» décritepar Roos et rapportée par Beaujean (1) (fig. 1).Le patient effectue une centaine de mouvements

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de fermeture-ouverture des mains les bras enabduction, rotation externe, coudes fléchis à 90°.L'observation peut ainsi mettre en évidence dessignes de compression artérielle, veineuse etneurologique uni ou bilatéraux dont l'intensitéest proportionnelle au nombre de mouvementssupportés: a) ischémie et pâleur de la paume;b) cyanose du bras et turgescence des veines dumoignon de l'épaule; c) douleur névralgiquerapidement insupportable de l'épaule et dumembre supérieur. Si le patient effectue sansdifficultés 100 mouvements, cela n'exclut pas lacompression anatomique mais tend à réduire sonrôle dans la genèse des symptômes.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les radiographies du thorax et du rachiscervical révèlent parfois une côte cervicale ouune apophysomégalie transverse de C7.

L'exploration fonctionnelle vasculaireconfirme par le Doppler et la pléthysmographiela compression sous-clavière artérielle et/ouvemeuse.

L'électromyogramme avec étude étagée desvitesses de conduction nerveuse en particulierentre les creux sus et sous-claviculaires estindispensable pour affirmer la compressionnerveuse (13).

L'artériographie statique et dynamique parinjection humérale rétrograde· ou cathétérismefémoral permet d'appréciér l'intégrité ou l'at­teinte anévrysmale de l'axe sous-clavier, le siègede la compression dynamique et les éventuelles

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Fm. 1. - Manœuvre du « chandelier ». Le sujet effectue 100 mouvements: a) de fermeture des mains, b) d'ouverture des mains.

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MÉTHODES

Rééducation

FIG. 2. - Éducation posturale: recherche d'une diminution descourbures vertébrales.

La rééducation (3, 4, 9, 10) est indiquéesystématiquement mais elle risque d'aggraver leslésions si elle est trop violente. Les exercices nedoivent jamais déclencher ou augmenter lesdouleurs au cours ou après les séances. Elles'adresse à des patients qui. présentent desmanifestations . douloureuses plus ou moinsgênantes sur le plan fonctionnel.

L'interrogatoire révèle une augmentation dela gène ou des douleurs lors de l'élévation desmembres supérieurs ou lors de l'abaissement desépaules (port d'une charge, bras tendus le longdu corps).

L'inspection montre des troubles de la stati­que vertébrale avec une tendance à l'augmenta­tion des courbures et surtout un enroulementet un abaissement des épaules. Cette attitudes'accompagne soit d'une amyotrophie globale dela ceinture scapulaire soit au contraire, maisc'est beaucoup plus rare, d'un tonus musculaireimportant avec un raccourcissement des rota­teurs internes de l'épaule (grand pectoral, grandrond, grand dorsal).

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Les artériopathies et les thromboses veineusesdu membre supérieur également associées auSTTB sont précisées par l'étude clinique, fonc­tionnelle et radiologique.

LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Traitement

complications emboliques du lit d'aval. Néan­moins il s'agit d'un examen long, coûteux etagressif qui doit être réservé aux patients pourlesquels on envisage une intervention. L'intro­duction de l'angiographie numérisée, beaucoupplus légère et permettant des examens ambula­toires, change actuellement ces restrictions.

La phlébographie humérale bilatérale réaliséeen cas d'atteinte veineuse confirme la compres­sion veineuse sous-clavière ou axillaire et peutrévéler une thrombose aiguë ou séquellaire.

Les moyens thérapeutiques comportent lesmédications, la rééducation et la chirurgie.

Les médications sont essentiellement repré­sentées par les antalgiques et les anti-inflamma­toires au cours des poussées douloureuses.

Les méthodes chirurgicales proposées en cas .d'échec de la rééducation (6) sont actuellementsurtout représentées par la résection de lapremière côte et des structures ligamento­fibreuses qui réduisent l'espace du défilé thoraco­brachial. Roos, promoteur de ce procédé univo­que quelque soit l'élément comprimé préconiseune voie d'abord transaxillaire qui présenteégalement des avantages esthétiques.

Le syndrome du canal carpien s'exprimeplutôt par des acroparesthésies nocturnes, maisces symptômes sont très souvent présents aucours du STTB. L'examen neurologique etl'EMG font la part des deux atteintes associéesdans 40 % des cas.

Il se pose avec les névralgies cervico-bra­chiales qui nécessitent un eXamen neurologiqueprécis et une bonne analyse radiologique statiqueet dynamique du rachis cervical.

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Le type respiratoire est généralement costalhaut.

Dans toutes les atteintes compressives· dudéfilé thoraco-brachial, il semble exister undénominateur commun morphostatique et mor­phodynamique de la région vertébro-scapulaire.C'est certainement cette constatation qui a faitélaborer à Peet (8) un protocole de rééducationunique pour tous les patients.

Le but de ce traitement est de lutter contrela chute des moignons des épaules en renforçantessentiellement les muscles suspenseurs.

En préalable. à ce type de rééducation, nousrecherchons deux objectifs :

- Une éducation posturale qui vise à faireprendre au sujet conscience d'un placementvertébral et scapulaire correct, c'est-à-dire d'unediminution des courbures vertébrales et d'undésenroulement des épaules (fig. 2). Les exer­cices sont effectués en position couchée, puisassise, puis debout. La correction est conservéedurant toute la séance et autant que possible aucours des activités socio-professionnelles.

- Une rééducation respiratoire avec l'appren­tissage d'une respiration de type abdomino­diaphragmatique (fig. 3).

Viennent ensuite les exercices visant à tonifierles muscles des épaules pour le cas le plusfréquent d'une amyotrophie globale.

Le sujet est assis sur une chaise en positioncorrigée :

- Il fait une élévation du moignon des épaulescontre une résistance manuelle (fig. 4a).

Pour cet exercice et les suivants, l'intensitéde la résistance permet la réalisation de dixrépétitions du mouvement. Les élévateurs desépaules sont très puissants, la résistance estparfois égale au poids du rééducateur!

~ Le kinésithérapeute s'oppose à une rétro­pulsion des épaules en appliquant la résistancesur les omoplates (fig. 4b).

- Au niveau de la colonne cervicale, onrésiste :

- à une inflexion latérale par une prise temporo­occipitale (fig. 5a). Le mouvement est faitalternativement vers la droite puis la gauche;- à une rétropulsion de la tête par une priseoccipitale (fig. 5b). Si le sujet se plaint dedouleurs cervicales, ces exercices sontabandonnés.

- Concernant les membres supérieurs, lepatient exécute dix abductions à 90°, puis dix

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FIG. 3. - Apprentissage d'une respiration de type abdomino-diaphragmatique.

FIG. 4. - Mobilisation contre résistance manuelle des moignons des épaules: a) élévation, b) rétropulsion.

antépulsions également à 90°. La résistance est,selon les cas, placée au niveau des coudes oudes poignets (fig. 6).

On termine par un exercice plus global.Le sujet est à une distance de l mètre environ

d'un coin de mur. Il place une main sur chaquemur et doit rapprocher la tête de l'angle sansbouger les pieds. La position permet de descen­dre la poitrine en dessous des appuis manuels.Le travail des rotateurs internes de l'épaule sefait en course externe.

Si on veut augmenter l'intensité, l'exercice sefait entre deux chaises.

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Tous ces exercices sont effectués deux foisavec un temps de repos d'environ une minuteentre chaque série. Les séances sont quotidiennesle premier mois. Le deuxième et le troisièmemois, elles se font trois fois par semaine avecun programme d'exercices à la maison.

Ce protocole s'adresse à la très grandemajorité des patients qui présentent une diminu­tion globale du tonus musculaire. Pour ceux qui,au contraire, sont déjà très musclés, mais enposition courte, les exercices sont surtout desétirements des rotateurs internes ou des épaules.

Ces exercices sont toujours exécutés de façon

FIG. 5. - Mobilisation contre résistancemanuelle de la colonne cervicale.

a) inflexion latérale,b) rétropulsion.

FIG. 6. - Mobilisation contre résistance manuelle des membres

supérieurs.a) abduction à 90°, b) antépulsicin à 90°.

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symétrique même si les signes cliniques sontunilatéraux. En effet, il y a souvent unedissociation entre la clinique et les lésionssous-jacentes. Les troubles statiques sont detoutes façons symétriques.

RÉSULTATS

Sur une série déjà publiée (3), nous obtenonsplus de 70 % de bons résultats, c'est-à-dire unenette diminution ou une disparition de la gènefonctionnelle ou douloureuse. Ces résultatscorrespondent à ceux de Peet (8).

DISCUSSION

Ce protocole de rééducation basé sur untravail postural et sur un renforcement globaldes muscles des épaules donne de bons résultats.Il suscite néanmoins de nombreuses critiquesbiomécaniques (2, 4, 9).

De nombreux exercices, parmi ceux proposés,auraient tendance à fermer les différents défilés.L'explication de Peet sur le rôle de l'horizontali­sation de la clavicule dans le déclenchement destroubles est peut-être discutable. Il est à l'originedes nombreuses polémiques biomécaniques. Ilfaut plutôt prendre en considération le contenudes différents défilés, notamment des cordesaponévrotiques tendues entre la clavicule et lapremière'- côte et les ligaments suspenseurs dela plèvre. Ces éléments constituent de véritablespoulies de réflexion pour le paquet vasculo­nerveux.

La clinique doit l'emporter sur les explicationsmécaniques. C'est habituellement une dimimi­tion du tonus musculaire qui est à l'origine destroubles dans les STTB. La retonification globaledes muscles des épaules représente généralementla solution au problème. Elle évite la chirurgiedans huit cas sur dix. Ce simple fait incite àentreprendre une rééducation systématiqueavant d'envisager une attitude agressive.

Conclusion

Le syndrome de la traversée thoraco-brachiale

regroupe des symptômes divers artériels, veineuxet neurologiques, exprimant une compression àdes niveaux différents : défilé interscalénique,pince costo-claviculaire et tunnel sous-pectoral.

Par contre, le traitement médical, kinésithéra­pique et chirurgical fait l'unité de la question.

La rééducation qui améliore plus de 70 % deces patients est entreprise systématiquement.Son succès est lié à la régularité d'exercicesd'intensité suffisante. La prudence du médecinet du kinésithérapeute devant des réactionsdouloureuses en garantit l'inocuité.

Références

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