La respiration

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    09-Jan-2016
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La respiration. La ventilation : inspiration active par la pompe respiratoire (muscles respiratoires, thorax, rachis) expiration passive (sauf toux). L’hématose. Au niveau des alvéoles : échanges gazeux L’oxygène O2 entre Le gaz carbonique CO2 sort - 200 à 600 millions d’alvéoles - PowerPoint PPT Presentation

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  • La respirationLa ventilation :

    inspiration active par la pompe respiratoire (muscles respiratoires, thorax, rachis)expiration passive (sauf toux)

  • Lhmatose Au niveau des alvoles : changes gazeux Loxygne O2 entreLe gaz carbonique CO2 sort

    - 200 600 millions dalvoles - 100 m de surface dchange- 12 000 l dair filtrs/j- 6 000 l de sang perfuss/j

  • La croissance pulmonaireAprs la naissance, la croissance pulmonaire se poursuit selon deux modes :une phase de multiplication alvolaire, trs rapide dans les premires annes (50 millions dalvoles la naissance-200 600 millions chez ladulte) partir denviron 4 ans, une phase de croissance en volume des alvoles (3 4 m la naissance-100m lge adulte)

    Cette croissance, ainsi que celle du thorax, est stimule par les mouvements respiratoires

    Elle est d'autant plus compromise que l'affection neuro-musculaire dbute ttmyopathies congnitales et les ASI de type 1 et 2

  • Atteinte musculaireSelon les pathologies neuromusculaires : diffrents groupes musculaires sont atteints Muscles intercostaux avec des dformations thoraciques : thorax en triangle des ASIMuscles de la sangle abdominale (faible ampliation thoracique)Diaphragmeavec des consquences +/-svres sur la fonction ventilatoire = hypoventilation alvolaire puis difficults de drainage naturel

  • Installation du syndrome restrictif dans les MNMPas de pathologie du parenchyme pulmonaire initialementLatteinte respiratoire sinstalle par diffrents mcanismesfatigabilit et faiblesse des muscles respiratoiresarrt de la croissance pulmonaireamputation du parenchyme pulmonaire du fait datlectasies rptes dformations thoraciques, rtractions costo-vertbrales, scoliose. troubles de la commande respiratoire et cardiaque (anomalies de la dglutition, de la toux)RGO

  • Les objectifs d'une prise en charge prcoce seront donc doubles prventifs pour maintenir une croissance pulmonaire optimalemobilisation thoraciqueaide au dsencombrementlutte contre les atlectasiesprvention de la scoliose

    curatifs pour maintenir une hmatose correcteaide au dsencombrementventilation non invasive voire invasive

  • La libert des voies ariennes est indispensableEncombrement bronchique : envahissement des territoires alvolaires et des voies ariennes par des scrtions anormales en quantit et en qualit

    Dans les MNM, ltat stable : activit scrtoire normale en qualit et en quantit mais mcanisme naturel dvacuation inefficacemouvements respiratoires diminusefforts dexpulsion moins efficaces (toux, raclement de gorge),

  • Escalator muco-ciliaireLe mucus est scrt par des cellulesqui tapissent larbre bronchiqueHumidification air inspirCaptation des impurets, virus, bactries

    Elimination du mucus: par les cilspar les mouvements respiratoirespar la toux

    Le mucus est remont dans larrire gorgeIl est dgluti

  • La toux physiologiqueTrois phases:

    Lefficacit de la toux dpend du volume dair inspirde la fermeture de la glottede la capacit produire un effort expiratoire suffisant pour le mobiliser

    Dans les MNM, la faiblesse des muscles respiratoires retentit sur toutes les phases de la touxsur la capacit inspiratoire force de propulsion expiratoire

    Une toux inefficace provoque lencombrement bronchique

  • Le dsencombrement bronchiqueFacilite la remonte des scrtions vers les voies ariennes suprieuresDrainage bronchiqueToux assistePar mthodes manuelles et/ou mcaniques

  • Drainage bronchique En situation pathologique (infection)Par le kinsithrapeuteEn modulant le flux expiratoire Drainage manuel : Succession mouvements : inspiration ample, expiration rapide (grosses bronches) ou lente (petites bronches)Drainage mcanique : Percussionaire

  • Le Percussionaire Insuffle de petits volumes dair trs rapprochsLair fait progresser les scrtions vers les grosses bronchesPuis toux assiste

  • La toux assisteGeste quotidien, pratiqu la demandePar le patient, lentourage, le kinConcerne les scrtions arrives dans les grosses bronches et la trache Ncessite un DEP (dbit air expir) > 160 l/mnInspiration ample, puis compression du thorax et abdomen

  • La toux assiste

  • Obtenir un volume inspiratoire suffisant pour une expiration efficace

    Aide linspiration : Alpha 200, Bird

    Air-stacking : accumulation de petits volumes dair inspirs (ambu)

    Cough-assist : hyperinsufflation puis hyperexsufflation

  • Intrts de l hyperinsufflation IPPB : Bird, Alpha 200Optimisation de la fonction respiratoireAugmentation de la capacit vitaleMobilisation du thoraxCroissance du nombre dalvolesAmlioration de lexpansion pulmonaireIndications : kin pr et post-op, MNM, IR dorigine paritale

    Prvention des troubles ventilatoires (atlectasies)

    Aide au drainage :Augmentation du volume inspiratoire Indications : BPCO, DDB, muco, MNM, atlectasies

  • Hyperinsufflation

  • Hyperinsufflation in vivo

  • Sances dhyperinsufflation (Alpha 200, Bird)Aide au drainage Plusieurs sances courtes (5) dans la journe (avant kin)Pressions basses et dbit lev puis inverserRecrutement pulmonaire (ventilation de secteur mal ventil)Pressions basses et dbit lev puis diminution du dbit pour allonger linspiration Sances plus longues (2 x 10-15/j)Associ une posture (poumon reventiler en haut)Entretien de la fonction respiratoire Ventiler au dessus du volume courantRglages progressifs vers des hautes pressions et des bas dbits Utiliser une ceinture abdominale (si pas de corset) Masque naso-buccal puis embout buccal

  • Prvenir linsuffisance respiratoire Vaccination prventive grippe, pneumocoque, coqueluche, rougeole

    Sances quotidiennes dhyperinsufflation

    Traitement antibiotique en cas dinfection fivre, scrtions bronchiques voire antibiothrapie squentielle hivernale

    Attention aux fluidifiants, hydratation de prfrence

    Adaptation de lalimentation : Enrichissement d e lalimentationgastrotomie

    Recherche de troubles de dglutition valuer avant la mise en route de la VNI

    Traitement dun RGO : IPP ou chirurgie

    Envisager la mise en place dune VNI en cas dinsuffisance respiratoire chronique

  • Particularits de la VNI chez lenfant Chez lenfant : apparition dune faiblesse des muscles paravertbraux et respiratoires avant fin croissance thoracique et vertbrale

    Installation progressive un syndrome restrictifaggrav par une scoliose thoracique

    Indications de la VNI adulteHypoventilation alvolaire nocturne plutt quhypercapnie diurne = VNI prcoceBnfice surLa qualit du sommeil et la vigilance diurneLa croissance thoraco-pulmonaire Le dveloppement psychomoteur Dure de survie

    Traduit une tape daggravation de la maladie envisager longtemps lavance avec lenfant et sa famille

  • Indications dune VNI Suivi rgulier : Clinique Nombre dinfections broncho-pulmonairesQualit du sommeil, vigilance diurnetat nutritionnelEFR : CVF assis, couch DEP la touxPI max par la mthode du Snif testGDSOxymtrie de nuitTcPo2, TcPCO2 continu nocturne

  • Indications dune ventilation assisteSymptmes dhypoventilation alvolaire nocturnes Cphales matinales, fatigue diurne, sueurs nocturnesEFR :CVF 10 mmHg de capnie durant la nuit> 5 minutes avec sat O2< 88% ou > 5% du temps Sat
  • Information du patient et de sa familleLe plus tt possible Sur les objectifs, lintrt, les modalits et les risques Afin dobtenir son consentement clairMise en uvre de la VNI dans une structure adapte

  • Choix du mode ventilatoireVentilation cible en volume (volumtrique) : EOLELe ventilateur dlivre un volume prrgl (Vt)dans un temps dtermin (FR minimale, rapport I/E)La pression dpend de la compliance et de la rsistance du systme thoraco-pulmonaireVentilation cible en pression (baromtrique) VS ultraAssure linsufflation dair une pression constante prgle (PI)Pendant un temps dtermin (FR)Le dbit varie pour maintenir une pression constanteLe volume reu dpendant de la compliance et de la rsistance du systme thoraco-pulmonaireLes deux modes de ventilation coexistent sur les ventilateurs modernes (ELYSEE 150, LEGENDAIR)

  • Choix du mode de ventilationAI (aide inspiratoire) Insufflation dclenche par mouvement inspiratoire du sujet (trigger) = la FR est la FR physiologique = confortableRglages PI de 12 18PEP 0 2-3Trigger -2 ou -3Fr min 15-25 Vt ciblePente 1 = raide, 2 plus douce, 3-4 trs douce

  • Choix du mode de ventilationVAC (ventilation assiste contrle)En cas de faiblesse musculaire plus importanteLinspiration est dclenche par le patient (trigger) ou par la machine si le patient ne dclenche pasRglages : Vt (10-15 ml/kg)Fr 15-25 I/E dtermine la dure rserve linspiration et lexpiration au cours du cycle (en gnral I/E 1/ 2)Trigger -1, -2PImax, PEP 2-3

  • Choix du mode de ventilationVC (volume contrl)Le ventilateur contrle le cycle respiratoire selon des paramtres prglsVt 10 15 ml/kgPi max, PEP FR, I/E

    Quelques alarmes sont actives :Alarme dinterruption de secteurAlarme batterieAlarme basse pression (si un tuyau se dbranche)Alarme haute pression (si un tuyau se coude)

    Supplmentation en O2 possible Pas ncessaire le plus souvent dans les MNM

  • Choix du ventilateur Le bon appareil est celui : que lquipe connat et matrisequi assure une ventilation fiable, efficace et confortableAutre critres : Poids et encombrement (fauteuil)Autonomie (batterie interne et jeu de batteries externes)Deux appareils si ventilation > 16 h/j, ou deux lieux de vie (maison et institution)

  • Choix de linterfaceMasque nasal ou bucco nasal (pas dembouts narinaires chez lenfant)Pipette buccale pour ventilation diurne intermittenteMasque nasal en premier : si fuites buccales : mentonnireScurit : si masque bucco-nasal, lenfant doit pouvoir