Neuvième Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire

et Santé publique

Promotion (2006-2008)

Mémoire pressente pour l’obtention du diplôme de maîtrise

en Administration Sanitaire et Santé Publique

OPTION : SANTE PUBLIQUE

ELABORE PAR : Dr Abdelmoula. BOULAMIZAT

Juillet 2008

RRooyyaauummee dduu MMaarroocc MMiinniissttèèrree ddee llaa SSaannttéé

IINNSSTTIITTUUTT NNAATTIIOONNAALL DD’’AADDMMIINNIISSTTRRAATTIIOONN SSAANNIITTAAIIRREE

CCEENNTTRREE CCOOLLLLAABBOORRAATTEEUURR DDEE LL’’OOMMSS

LA REGULATION DE LA CONTRACTUALISATION BASEE SUR UNE COOPERATION A LA REGION SANITAIRE

DE MARRAKECH TANSIFT AL HAOUZ

Résumé :

Au cours des derrières années, il a été observé une augmentation et une

diversification de la contractualisation basée sur une coopération dans le domaine de la

santé à l’échelle nationale. En effet, cette coopération contractuelle est passée de 1 cas

en 1993 à 53 cas en 2007. L’augmentation et la diversification de la coopération

contractuelle peuvent avoir des effets négatifs si elles ne sont pas bien coordonnées et

régulées. En effet, l’Organisation Mondiale de la Santé a invité les Etats membres, lors

de la cinquante sixième assemblée mondiale, à prendre les mesures nécessaires pour

éviter ce risque.

Nous avons choisi d’analyser le processus de la contractualisation basée sur une

coopération et de décrire et d’analyser les outils de la régulation de ces relations au

niveau de la région sanitaire de Marrakech Tansift Al Haouz. Nous avons adopté une

étude transversale de nature quantitative et qualitative avec plusieurs niveaux d’analyse.

Vu la particularité de cette étude, nous avons procédé à un choix raisonné de la

population cible. Nous avons ainsi sélectionné 30 gestionnaires pour répondre au

questionnaire, 25 responsables pour l’entretien et nous avons analysé 13 documents de

contractualisation basée sur une coopération.

La mise en commun des produits des trois outils de collecte des données a permis de

synthétiser un certain nombre de résultats. Le recours à la coopération au niveau de

cette région sanitaire ne se fait pas toujours dans le cadre de la politique nationale de la

santé et selon une planification bien étudiée, de même que l’initiative de recourir à une

coopération se fait souvent par les autres partenaires. Il a été noté un besoin important

de formation en la matière pour la majorité des gestionnaires de la région sanitaire ainsi

que pour la majorité des responsables des organismes partenaires. Les effets de la

coopération contractuelle sur la santé de la population ne sont pas toujours manifestes.

Concernant le rôle de la politique nationale de santé dans la régulation de la coopération

contractuelle, il s’est avéré le plus important. Les structures d’appui techniques se sont

montrées incontournables dans la régulation de la coopération contractuelle. La

II

réglementation en vigueur a été estimée insuffisante pour cette régulation. Les contrats

types et conventions cadres ne sont pas souvent utilisés pour réguler cette coopération et

ils ont été estimés très lourds.

L’analyse, la discussion et la comparaison de ces résultats avec les données de la

littérature nationale et internationale nous ont permis de tirer des conclusions et de

proposer certaines recommandations pour améliorer la coopération contractuelle au

niveau de cette région sanitaire. A la fin nous avons proposé des aspects à étudier de

manière plus approfondie.

Mots clés : Contractualisation – Coopération – Régulation – Région sanitaire.

III

Sommaire

Introduction : ..............................................................................................................................1

I. Contexte de l’étude :...........................................................................................................2

II. Enoncé du problème : .........................................................................................................3

III. Objectifs : ...........................................................................................................................4

1. Objectif général : ............................................................................................................4

2. Objectifs spécifiques : ....................................................................................................4

IV. Cadre théorique : ................................................................................................................5

1. Définitions et concepts : .................................................................................................5

2. Etat des connaissances :..................................................................................................6

3. Modèle théorique :.........................................................................................................9

V. Cadre conceptuel de l’étude : ............................................................................................10

VI. Méthodologie : .................................................................................................................11

1. Type de l’étude : ...........................................................................................................11

2. Population cible ............................................................................................................11

3. Variables étudiées :.......................................................................................................12

4. Méthode de collecte des données : ...............................................................................13

5. Méthode d’analyse des données : .................................................................................14

6. Considérations éthiques :..............................................................................................16

VII. Présentation des résultats : ...............................................................................................17

1. Résultats du questionnaire :..........................................................................................17

2. Résultats des entretiens : ..............................................................................................28

3. Résultats de l’analyse des conventions (Annexe 6) : ...................................................46

VIII. Discussion :.....................................................................................................................51

1. Résultats par rapport à la littérature :............................................................................51

2. Forces et Faiblesses du travail :....................................................................................66

3. Utilisation des résultats pour l’action : .........................................................................67

Conclusion :..............................................................................................................................70

IV

Abréviations

CHU : Centre hospitalier universitaire

CIPD : Conférence internationale sur la population et le

développement

DELM : Direction de l’épidémiologie et de la lutte contre les

maladies

DEM : Direction de l’équipement et de la maintenance

DHSA : Direction des hôpitaux et des services ambulatoires

DP : Direction de la population

DPRF : Direction de la planification et des ressources financières

DRC : Direction de la réglementation et du contentieux

DRH : Direction des ressources humaines

INAS: Institut National d’Administration Sanitaire

MS : Ministère de la santé

MTH: Marrakech Tansift Al Haouz

OMD: Objectifs du Millénaire pour le Développement

OMS: Organisation Mondiale de la Santé

ONG: Organisation Non Gouvernementale

UNFPA: Fond des nations unis pour la population

V

Introduction :

La contractualisation est un outil d’organisation et de gestion qui peut intéresser

tous les secteurs. Elle désigne l'ensemble des activités que doivent mettre en œuvre

deux ou plusieurs partenaires afin d’atteindre des objectifs communs. Pour cela ils

doivent signer et mettre en pratique un arrangement contractuel sur le terrain. Il s'agit

d'un terme général englobant de nombreuses activités de natures diverses (5). L’effet

recherché de cette contractualisation dans le secteur de la santé est l’amélioration des

performances des systèmes de soins. Le but ultime c’est l’amélioration de la santé de la

population (8).

Il existe plusieurs typologies des relations contractuelles. Ces typologies peuvent être

basées sur la nature du contrat, sur les acteurs en présence, sur le champ d’application

du contrat ou sur son objet. Il est proposé de regrouper ces différents types de relations

contractuelles en trois catégories selon leur objet ou finalité (7). Il s’agit des relations

contractuelles basées sur une délégation de responsabilité, des relations contractuelles

basées sur un acte d’achat et des relations contractuelles basées sur une coopération.

C’est ce dernier type de relation contractuelle qui est concerné par notre étude.

La relation contractuelle basée sur une coopération suppose que deux parties conjuguent

leurs volontés pour accomplir ensemble des actes au profit de l’un ou des deux (10).

Les parties contractantes mettent en communs leurs efforts et leurs moyens pour

atteindre les objectifs voulus. Cette coopération peut se faire au niveau national ou

international. Elle peut concerner des gouvernements, des organisations non

gouvernementales ou d’autres départements que celui de la santé.

Dans notre contexte Marocain, nous distinguons la coopération avec les ONG, la

coopération avec les collectivités locales, la coopération bilatérale et régionale et la

coopération avec les organisations internationales. D’autres relations contractuelles

basées sur une coopération peuvent se voir avec les autres départements et secteurs

comme le secteur de l’éducation nationale. Nous distinguons aussi des coopérations

avec le secteur privé comme c’est le cas des instituts privés de formation dans le

domaine de la santé.

1

Vue cette diversité de la coopération dans le domaine de la santé, et afin de mieux

comprendre comment se fait la régulation de ce type de relation contractuelle, notre

travail se propose d’étudier l’expérience de la région de Marrakech Tansift Al Haouz

dans ce domaine.

I. Contexte de l’étude :

Le site de notre étude est la région de Marrakech Tansift Al Haouz. Cette région

est caractérisée par une population totale de 3.175.000 habitants, dont 40 % dans le

milieu urbaine et 60% dans le milieu rural. Cette population est répartie sur cinq

provinces et préfectures qui sont la préfecture de Marrakech et les provinces d’Al

Haouz, de Chichaoua, d’Essaouira et d’El Kalaa des Sraghna.

Cette région est caractérisée par une répartition inégale de sa population. En effet la

densité moyenne varie de 50 habitants au kilomètre carré à Chichaoua, à 423 habitants

au kilomètre carré à Marrakech.

L’offre de soins au niveau de cette région est caractérisé par un nombre total d’Hôpitaux

de huit avec 1392 lits d’hospitalisation, sans compter le centre hospitalier Mohammed

VI qui compte 601 lits. Le nombre total des Etablissements de Soins de Santé de Base est

de 336. Nous comptons également deux Instituts de Formations aux carrières de santé (1).

Dans le domaine de la contractualisation, la région de Marrakech Tansift Al Haouz

connaît une activité associative nationale et internationale importante, notamment dans

le secteur de la santé. Le responsable de cette région sanitaire a signé le budget

programme 2007-2009 dans le cadre de la contractualisation interne entre le ministère

de la santé et cette région.

2

II. Enoncé du problème :

A l’instar du contexte national et international, la région de Marrakech Tansift Al

Haouz (MTH) connaît une nette augmentation et une diversification de la coopération

contractuelle.

En effet, à l’échelle nationale, le Ministère de la santé a conclue durant l’année 1993

une seule convention avec une ONG internationale contre 53 conventions signées en

2007 avec divers types de partenaires tels que les associations, les ONG, les organismes

internationaux, les fondations et ligues, les collectivités locales, les instituts privés de

formation, les départements ministériels, les établissements publics, les sociétés

d’industrie et les mutuelles (Annexes 1)1. Néanmoins nous ne disposons pas de données

précises sur la régulation de cette coopération contractuelle à l’échelle de la région

sanitaire de MTH et à l’échelle nationale. L’augmentation de la fréquence et la

diversification de la contractualisation et notamment celle basée sur une coopération,

pourraient engendrer des effets négatifs sur l’organisation des systèmes de soins et par

conséquent sur la santé de la population.

En effet, le recours accru à la contractualisation, notamment celle basée sur une

coopération, comme outil utilisé pour résoudre un certain nombre de problèmes

spécifiques, expose aux risques des effets négatifs. Ceci pourrait être en rapport avec la

perte de la maîtrise directe de la production des soins en l’absence de moyen de suivi et

de contrôle et de la non maîtrise des engagements par les partenaires (5). En effet, les

parties contractantes ne sont jamais sûres que leurs partenaires vont respecter leurs

engagements en totalité. La communauté internationale a traité ce sujet lors de la

cinquante sixième assemblée mondiale de la santé tenue le 28 Mai 2003. Cette

assemblée a invité les Etats membres à s’assurer que la contractualisation dans le

secteur de santé suit des règles et des principes qui soient en harmonie avec la politique

nationale de santé et à élaborer des politiques contractuelles afin de maximiser l’impact

sur la performance de santé et d’harmoniser les pratiques des acteurs de manière

transparente pour éviter les effets négatifs (21).

1 Données de la direction de réglementation et du contentieux.

3

Dans la région de Marrakech Tansift Al Haouz, le recours à cet outil est aussi important

que dans le reste du pays. Il se fait, comme partout dans le Maroc, en l’absence d’un

document de politique nationale de contractualisation qui devrait jouer le rôle de

régulateur.

Une analyse des mécanismes actuels de la régulation et de la coordination des

arrangements contractuels en rapport avec la coopération contractuelle dans la région

sanitaire de Marrakech Tansift Al Haouz permettrait de mieux les comprendre et de

faire éventuellement des propositions pour les améliorer.

III. Objectifs :

Objectif général :

Mettre en exergue l’importance de la régulation de la contractualisation basée sur

une coopération à la région sanitaire de Marrakech Tansift Al Haouz.

Objectifs spécifiques :

Analyser le processus de la contractualisation basée sur une coopération à la région

sanitaire de Marrakech Tansift Al Haouz.

Décrire et analyser les outils de la régulation des relations contractuelles basées sur

une coopération à la région sanitaire de Marrakech Tansift Al Haouz.

Proposer des recommandations pour améliorer la contractualisation basée sur une

coopération à la région sanitaire de MTH.

4

IV. Cadre théorique :

1. Définitions et concepts :

La régulation : C’est une forme moderne de l’intervention de l’Etat dans un secteur

économique, afin de préserver les intérêts supérieurs de la collectivité, et de remédier

aux dérives qui pourraient affecter le fonctionnement harmonieux et équilibré du

marché (24). D’une manière générale, c’est l’ensemble des techniques qui permettent le

maintien de la constance d’une fonction.

Le terme de régulation est désormais régulièrement utilisé dans le champ de l’économie

et des politiques publiques pour qualifier tout ce qui est fait pour apporter, par une

action appropriée à la marge, une stabilité satisfaisante à un système économique ou

même social2.

Une coopération : C’est un accord établi dans une perspective à long terme impliquant

une interaction entre les membres d’organisations indépendantes qui combinent ou

mettent en commun leurs moyens (3). La coopération est l’action de coopérer, de

participer à une œuvre ou à un projet commun. C’est la capacité de collaborer à cette

action commune, ainsi que les liens qui se tissent pour la réaliser. La coopération est un

mode d’organisation sociale qui permet à des individus ayant des intérêts communs de

travailler ensemble avec le souci de réaliser l’objectif général. Elle nécessite un certain

degré de confiance et de compréhension3.

Une convention est une forme d’accord passée entre deux ou plusieurs personnes

physiques ou morales pour produire un effet juridique (5).

Une convention cadre : C’est un accord qui concerne plusieurs acteurs ou entités

partageant une problématique commune tels qu’une association au service public, une

gestion déléguée, des prestations de services ou une coopération (2).

Un partenariat : Un partenariat est un accord formel entre deux ou plusieurs parties

qui ont convenu de travailler en coopération pour réaliser des objectifs communs. Cette

2 Selon Wikipedia. 3 Le dictionnaire de la politique; Toupictionnaire.

5

notion caractérise l’esprit qui doit présider aux relations entre deux parties désireuses

de s’engager dans une collaboration visant à améliorer l’organisation et le

fonctionnement du système de santé (5).

La Politique contractuelle : La notion de politique contractuelle renvoie à un choix des

pouvoirs publics, qui s’exprimera au mieux à travers un ensemble d’instruments

juridiques (dispositions législatives et/ou réglementaires, documents d’orientation ou de

politique générale) élaborés expressément dans le but d’autoriser et de favoriser le

développement de l’approche contractuelle en santé (4).

2. Etat des connaissances :

Il y a recours à la contractualisation dans plusieurs systèmes de santé afin de

dynamiser la gestion en s’inscrivant dans un contexte de réorganisation et

d’accroissement des exigences en matière d’imputabilité et de performance des

organisations (6). La contractualisation est une manière d’organiser les relations

professionnelles entre divers acteurs à travers des arrangements contractuels qui sont

des alliances volontaires de partenaires indépendants ou autonomes qui s’engagent avec

des obligations réciproques et qui attendent chacun des bénéfices de leurs relations. Elle

a un rôle important dans l’amélioration de la santé de la population à travers

l’amélioration de la performance obtenue grâce à une meilleure organisation des

systèmes de santé. Cet outil peut être utilisé par tous les acteurs qu’ils soient publics ou

privés (8). La contractualisation met en œuvre le contrat en tant qu’instrument d’analyse

des mécanismes de coordination ou de gouvernance. Ce contrat présente deux

dimensions, une juridique et une autre économique. Ces deux aspects du contrat

doivent être pris en compte afin d’inscrire le contrat dans son contexte.

Les contrats varient aussi selon le type de relation contractuelle qui existe entre les

acteurs. Ainsi le contrat peut exister pour faire faire un travail par un autre acteur ou

pour le faire ensemble. La rédaction d’un contrat détermine le type de relation

contractuelle. Le contrat peut donc être complet et opposable comme le cas des contrats

classiques qui se basent sur un appel d’offre et il peut être incomplet et non opposable

6

comme c’est le cas des contrats relationnels qui se basent sur la confiance, la

négociation et le partenariat.

Nous proposons une typologie faite de trois grands types de contrats (14) :

Contrat basé sur la délégation de responsabilité qui correspond aux situations où

un acteur préfère déléguer, par contrat, sa responsabilité à un autre acteur qui agira

en son nom et à sa place.

Contrat basé sur l’achat de services qui correspond aux situations où un détenteur

de ressources financières préfère acheter la prestation de services plutôt que de

produire lui-même ce service.

Contrat basé sur la coopération qui correspond à des accords établis dans une

perspective de long terme impliquant une interaction entre des organisations

indépendantes qui combinent ou mettent en commun leurs efforts pour atteindre des

objectifs communs

Dans ce dernier type de contractualisation est distingué deux grandes catégories selon le

degré d’interpénétration organisationnelle (7) :

- Les accords à interpénétration organisationnelle faible, qui correspondent à des

situations où les acteurs se mettent d’accord sur le cadre de coopération (objectifs et

moyens) en laissant des marges d’autonomie concernant la mise en œuvre des

activités ; c’est le cas de la franchise, la collaboration entre établissements de soins et

associations de bénévoles et l’approche en terme de réseaux.

- Les accords à interpénétration organisationnelle forte, qui correspondent à des

situations où les acteurs s’entendent sur un cadre de coopération (objectifs et moyens) et

réalisent ensemble certaines activités, voire toutes les activités, permettant d’atteindre

les objectifs du contrat ; c’est le cas de la cogestion et des alliances.

La contractualisation ne se limite pas à un simple contrat, c’est un processus composé

de plusieurs étapes qui se succèdent dans le temps et qui nécessite au préalable une

volonté politique et des compétences techniques des acteurs.

Les arrangements contractuels spécifiques n’ont pas que des avantages, surtout quand

ils sont fait en l’absence de toute politique nationale de contractualisation. La

juxtaposition des arrangements contractuels spécifiques avec des approches non

7

systématisées et en l’absence d’un rôle régulateur de l’Etat abouti à un faible impact sur

le système de santé. De même qu’un développement de la contractualisation au gré des

opportunités et sans stratégie clairement définie peut entraîner des dérives et des

dérapages puisqu’il n’y a pas de garde-fou et il y a manque de professionnalisme.

En effet le passage d’une logique de séparation des rôles des acteurs à une logique

d’interrelation entre les acteurs qui sont de plus en plus nombreux et plus divers entraîne

des changements profonds dans les comportements des acteurs (19). Ceci peut

engendrer des effets non recherchés tels que les comportements opportunistes des

acteurs, la corruption et l’accès facile aux ressources. Ceci peut contrebalancer les

bénéfices voulus de la relation contractuelle. Devant cette situation, les acteurs se

rendent compte progressivement de l’intérêt de l’instauration de mécanismes de

régulation des arrangements contractuels qui peuvent être de plusieurs ordres :

L’approche par les contrats types permet une harmonisation des pratiques mais ne

peut porter que sur des domaines spécifiques. Il n’est pas possible d’avoir un

contrat-type pour toutes les catégories de contrats.

L’approche par des documents d’orientation sur des domaines spécifiques comme

c’est le cas de la gestion déléguée, le Partenariat Public- Privé et l’externalisation.

Il y aurait ici encore autant de documents que de types de contrat.

L’approche par les conventions- cadre. Dans ce cas, un groupe d’acteurs se pose en

interlocuteur (un groupe de prestataires, un réseau d’ONG), là encore, il y aura

autant de conventions- cadre que de groupement d’intérêt.

Une structure d’appui technique à la contractualisation avec pour objectif final

d’appuyer et conseiller le niveau opérationnel. Il pourrait s’agir d’émettre un avis

préalable sur les contrats, d’élaborer des guides, de faire des formations, de mener

des évaluations et de donner conseil en matière des textes réglementaires.

Ces quatre outils cités ci-dessus vont permettre une certaine régulation et une certaine

harmonisation mais qui seront partielles et limités. Il est donc nécessaire de les inscrire

dans la politique nationale de santé qui est, à son tour, nécessaire mais insuffisante. En

effet la place qui peut être consacrée à la contractualisation dans la politique nationale

de santé ne peut être que restreinte et par conséquent la stratégie reste imprécise (25).

8

Pour remédier à ces insuffisances, l’élaboration et l’adoption d’une politique nationale

de contractualisation vont permettre une approche globale et systémique. Cette

politique de contractualisation doit être incluse dans la politique national de santé.

3. Modèle théorique (25) :

Politique nationale de santé

Contractualisation

Figure1. Approche systémique de la contractualisation

Politique nationale de contractualisation

Structure d’appui

technique Textes

spécifiques Convention

cadre Contrat

type

Arrangement contractuel

Arrangement contractuel

Arrangement contractuel Arrangement

contractuel

Cad

re p

oliti

que

Out

ils te

chni

ques

de

rég

ulat

ion

Niv

eau

opér

atio

nnel

9

V. Cadre conceptuel de l’étude 4:

Le cadre conceptuel pour lequel nous avons opté est inspiré de celui de

l’organisation mondiale de la santé. (Figure 1). Nous avons adapté ce modèle au type de

relation contractuelle qui nous intéresse dans notre étude qui est celui de la

contractualisation basé sur une coopération. Le cadre conceptuel proposé décrit les

différents outils de régulation des principaux types de coopération contractuelle à

différents niveaux.

Politique nationale de santé

Coopération contractuelle

Structure d’appui

technique Textes spécifiques

Convention cadre

Convention type

Coopération avec les agences

internationales

Coopération avec les collectivités locales

Coopération avec les ONG

Cad

re p

oliti

que

Out

ils te

chni

ques

de

rég

ulat

ion

Niv

eau

opér

atio

nnel

Coopération bilatérale et régionale

Figure.2 : Cadre conceptuel de l’étude

4 Modèle conceptuel inspiré de celui de l’OMS

10

VI. Méthodologie :

1. Type de l’étude :

L’étude que nous avons menée est de nature qualitative et quantitative d’un seul cas

et avec plusieurs niveaux d’analyse. Le cas est la région de Marrakech Tansift Al

Haouz. Les niveaux d’analyses sont représentés par les structures de santé qui relèvent

de cette région, les organismes internationaux qui travaillent dans le domaines de la

santé au niveau de cette région, les organisations non gouvernementales qui

s’intéressent au secteur de la santé au niveau de cette région sanitaire, les collectivités

locales et les directions centrales concernées par cette thématique.

Cette étude est transversale centrée sur la description et l’analyse de la régulation des

relations contractuelles basées sur une coopération au niveau de la région de Marrakech

Tansift Al Haouz. Elle nous a permis de confronter le modèle théorique à la réalité

empirique.

2. Population cible

La population qui a été ciblée par notre étude était représentée par les acteurs de

l’administration centrale, les gestionnaires de la région sanitaire de Marrakech Tansift

Al Haouz, les responsables des ONG et les responsables des organismes internationaux.

Il s’agit des personnes responsables qui sont impliquées directement dans l’élaboration et la

mise en œuvre de la contractualisation, notamment la coopération à la direction de la

planification et des ressources financières, la direction de la réglementation et du

contentieux, la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires, les gestionnaires de la

région sanitaire de Marrakech Tansift Al Haouz, ainsi que des personnes responsables des

organisations qui sont des partenaires réels ou potentiels pour le département de la santé.

Pour choisir notre population à l’étude, nous avons opté pour un choix raisonné qui se

justifie par le fait que la nature de cette étude exigeait la pertinence des profils et non

pas un échantillon large et représentatif. Le profil choisi était des personnes ressources

qui ont participé à l’élaboration ou à la mise en œuvre de la contractualisation au niveau

de l’administration central du ministère de la santé ou au niveau de la région sanitaire.

11

De même que les responsables des ONG et des organismes internationaux de cette

région devraient avoir des expériences en matière de coopération, et particulièrement

avec le département de la santé au niveau de cette région sanitaire.

3. Les variables étudiées : Le modèle théorique retenu par notre étude nous a permis de dégager les composantes et les

relations que nous avons essayé de vérifier lors de cette étude.

Les composantes considérées par notre étude sont les suivantes :

a. Variable dépendante :

La coopération contractuelle à la région de MTH

b. Variables indépendantes :

La régulation de la contractualisation basée sur une coopération par la politique

nationale de santé.

La régulation de la contractualisation basée sur une coopération par les structures

d’appui technique.

La régulation de la contractualisation basée sur une coopération par les textes

réglementaires spécifiques.

La régulation de la contractualisation basée sur une coopération par les conventions

cadres.

La régulation de la contractualisation basée sur une coopération par les conventions

types.

12

4. Méthode de collecte des données :

Nous avons veillé personnellement à la collecte de la totalité des données concernées

par cette étude.

Pour mener à bien cette étude, nous avons utilisé trois méthodes de recueille des

données :

a. Le questionnaire :

C’est un questionnaire qui a été destiné aux gestionnaires de la région sanitaire de

Marrakech Tansift Al Haouz qui étaient directement concernés par la contractualisation,

afin de pouvoir collecter les données requises pour pouvoir analyser la situation de la

coopération contractuelle au niveau de la région. (Annexe n°2). Le questionnaire a

compris une partie concernant l’identification du gestionnaire, une deuxième partie

relative à la régulation de la coopération contractuelle et une troisième partie concernant

le processus contractuel.

Trente (30) gestionnaires des cinq délégations sanitaires de la région ont été concernés

par ce questionnaire. En effet notre questionnaire a été rempli par le délégué

coordonnateur régional, les délégués provinciaux, les directeurs des hôpitaux des cinq

provinces de la région, les médecins chefs des SIAAP, les responsables des unités de

coordination régionale et de planification et les administrateurs économes des

délégations sanitaires et des différents hôpitaux. Lors de la distribution des

questionnaires aux gestionnaires nous avons essayé de toucher le maximum des

gestionnaires au niveau de tous les postes de responsabilité et en nous adressant à tous

les profils.

b. Les entretiens :

Nous avons opté pour des entretiens semi directifs pour permettre plus de flexibilité.

Nous avons procédé par des questions préétablies et des questions complémentaires en

fonction des réactions de la personne interviewée. Les thèmes des questions ont porté

sur la perception des personnes interviewées de la réalité de la coopération contractuelle

13

dans le secteur de santé au Maroc et particulièrement à la région sanitaire de Marrakech

Tansift Al Haouz. Les entretiens ont concerné les difficultés et les contraintes de la

coopération contractuelle, l’apport de cette coopération au système de santé ainsi que

les moyens et les outils de sa régulation. Nous avons aussi demandé à ces personnes

leurs suggestions pour une meilleure mise en oeuvre. Nous avons élaboré deux types de

listes de questions pour les entretiens, une pour les gestionnaires de santé (annexe n°3)

et une autre pour les responsables des ONG et les organismes internationaux. (Annexes

n°4). La différence entre ces deux listes des questions des entretiens concerne la

formulation des questions et non pas leur sens.

Ces entretiens ont concerné 25 personnes dont des personnes ressources de la région

sanitaire de MTH, des personnes ressources du centre hospitalier Mohammed VI, des

présidents des ONG, des responsables d’une organisation internationale (UNFPA) et

des responsables et personnes ressources de l’administration centrale de la santé (la

DPRF, la DRC et la DHSA).

c. L’Observation et analyse de la documentation :

Pour compléter les données obtenues grâce aux questionnaires et aux entretiens,

nous avons consulté les documents relatifs aux contrats et conventions qui sont en

vigueur à la région de Marrakech Tansift al Haouz. Il s’agissait de faire un état de la

situation des relations contractuelles basées sur une coopération au niveau de cette

région et de faire une analyse des contrats par une grille d’analyse élaborée par des

experts de l’OMS. (Annexe n°5). Nous avons accédé aux conventions que nous avons

analysé au niveau de la région sanitaire de MTH. Afin de compléter cette

documentation, nous avons consulté des services centraux, notamment les services de la

division de la coopération de la DPRF et du service des conventions de la DRC.

5. Méthode d’analyse des données : Le mode d’analyse des données a consisté à confronter les informations recueillies

par les questionnaires et les entretiens, ce qui se fait sur le terrain à la région sanitaire de

Marrakech Tansift Al Haouz en matière des relations contractuelles et ce qui doit

14

réellement se faire sur la base des connaissances de la littérature et le cadre de référence

cité plus haut.

Vu la diversité des sources des données et vu la variabilité des méthodes de collecte des

données, l’analyse des données recueillies a été faite en trois étapes :

a. L’analyse des données quantitatives relatives au questionnaire:

Cette étape a consisté en l’analyse des données issues de l’exploitation des

questionnaires administrés à 30 gestionnaires de la région de Marrakech Tansift Al

Haouz. Ce questionnaire a comporté des questions fermées facilement adaptables à une

exploitation de nature quantitative, mais il a contenu aussi des questions ouvertes qui

ont nécessité une analyse de leur contenu. Le traitement des données de ces

questionnaires s’est fait manuellement ou à l’aide d’une machine à calculer, l’outil

informatique n’ayant pas été nécessaire vu le nombre relativement restreint des

questionnaires. Les résultats de cette analyse ont été présentés sous forme de textes ou

de tableaux.

b. L’analyse des données qualitatives relatives aux entretiens:

Les données issues des entrevues ont fait l’objet d’une analyse de leur contenu afin

d’approfondir la compréhension de l’importance et des modalités de régulation de la

coopération contractuelle. L’analyse a consisté à faire des comparaisons entre les outils

et moyens qui figurent dans le modèle conceptuel et ceux observés dans la réalité et sur

le terrain. L’analyse des contenus des entrevues a permis de vérifier la conformité des

relations des composantes proposées dans le modèle théorique à la réalité empirique et

de recueillir des propositions et des recommandations qui pourraient l’enrichir.

c. L’analyse des données des documents :

Nous avons analysé les contrats et les conventions grâce à une grille d’analyse de

contrat élaborée par des experts de l’organisation mondiale de la santé. Cette grille a été

adaptée au contexte de l’étude. Les documents qui ont été concernés par cette analyse

sont particulièrement les contrats et les conventions qui avaient étés conclus avec divers

15

partenaires et qui sont en vigueur à la région sanitaire de MTH. Notre analyse a

concerné le contenu de ces contrats et conventions et particulièrement les parties

relatives à la régulation de la contractualisation.

6. Considérations éthiques : Durant toutes les étapes de la collecte des données, nous avons procédé en

respectant certaines règles d’éthique. En effet lors de notre arrivée à la délégation de la

préfecture de Marrakech, chef lieu de la région sanitaire de Marrakech Tansift Al

Haouz, nous avons demandé une entrevue avec monsieur le délégué coordonnateur de la

région. Nous lui avons déposé une demande écrite pour nous permettre de distribuer les

questionnaires, de faire des entretiens avec les personnes ressources, les gestionnaires et

les responsables de cette région sanitaire et de consulter les documents qui nous

intéressent dans le cadre de notre mémoire. L’autorisation nous a été signée sans délai.

De même, avant toues les entrevues qui ont été réalisées, une demande d’entrevue a été

déposée à chaque fois. Lorsqu’il s’agissait de consulter des documents au niveau de

l’administration central, des demandes d’autorisation d’accès aux documents étaient

élaborées et déposées au niveau des sites concernés.

Lors de la distribution des questionnaires, nous avons expliqué à chaque fois aux

personnes concernées qu’il s’agissait de questionnaires anonymes et que la

confidentialité était respectée.

16

VII. Présentation des résultats :

La présentation des résultats de cette étude a été faite selon les différentes modalités

de collecte des données :

Le questionnaire qui a été destiné aux gestionnaires et responsables de la région

sanitaire a renseigné sur leur perception sur le processus contractuel et sur la

régulation de la coopération contractuelle.

L’analyse des contrats et des conventions en vigueur à la région sanitaire de MTH

nous a permis de voir comment ils ont été élaborés sur le plan du contenu et

particulièrement les éléments qui font référence à la régulation.

Les entrevues avec les gestionnaires de santé et les personnes ressources en matière

de la contractualisation nous a permis de mieux comprendre comment se fait la

coopération contractuelle sur le plan empirique et les façons avec lesquelles se fait

la régulation de la coopération contractuelle, ainsi que les suggestions pour

l’améliorer.

Les entrevues avec les responsables des ONG et avec les responsables de

l’organisme international nous ont permis d’avoir la perception de ces partenaires

sur les difficultés et les contraintes de la coopération contractuelle et

particulièrement, sa régulation, ainsi que leur vision de l’avenir de ce sujet.

1. Résultats du questionnaire :

Notre questionnaire a été rempli par 30 gestionnaires qui travaillaient à différents

niveaux de responsabilité, 20% au niveau régional, 26,66% au niveau des délégations,

20% au niveau des SIAAP et 33,33% au niveau des hôpitaux. Ces gestionnaires avaient

des profils différents. Les médecins représentaient 60%, les administrateurs 36,66% et

les infirmiers 3,33% des cas.

Ces gestionnaires avaient déjà reçu une formation sur la contractualisation dans 66,66%

des cas. Parmi les gestionnaires formés 83,33% ont reçu une formation sur la

contractualisation basée sur une délégation de responsabilité, 50% ont reçu une

17

formation sur la contractualisation basée sur une coopération et 30% ont reçu une

formation sur la contractualisation basée sur un acte d’achat.

Les motifs de la contractualisation basée sur une coopération :

Selon 53,33% des gestionnaires questionnés, les responsables ont recours à ce type de

contractualisation pour intégrer de nouvelles ressources. Pour 50% des gestionnaires,

c’est à cause des insuffisances des compétences et de la technicité. Quarante pour cent

(40%) des personnes questionnées ont estimé que c’est à cause de l’insuffisance en

ressources. Pour 16,66% des gestionnaires le motif de recourir à ce type de

contractualisation était un besoin de se consacrer à la mission principale des structures

dont ils étaient responsables.

En plus, d’autres motifs ont été cité tels que les échanges scientifiques et le besoin

d’apprendre de nouvelles méthodes de travail, l’expertise des partenaires dans certains

domaines et l’appui des partenaires à la réalisation des objectifs régionaux afférents aux

orientations stratégiques nationales. Certains gestionnaires ont estimé que c’est une

opportunité pour faire de l’administration territoriale une locomotive de l’amélioration

des capacités de gestion des ressources et de rapprocher l’administration des citoyens

en vu de leur assurer un meilleur accès aux services publics.

Le besoin de recourir à une coopération contractuelle :

Tableau n° 1 : Estimation des niveaux de manifestation du besoin de recourir à la

coopération contractuelle (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Le niveau ministériel 3,33 16,66 40 23,33

Le niveau régional 0 43,33 10 3,33

Le niveau provincial 3,33 56,66 13,33 13,33

Le niveau local 6,66 23,33 10 10

18

C’est principalement le niveau central et le niveau provincial qui manifestent le besoin

de recourir à une coopération. Ces besoins sont manifestés à des degrés moindres par le

niveau régional et le niveau local.

La décision de recourir à une coopération contractuelle:

Tableau n° 2 : Estimation des niveaux de décision de recourir à une coopération

contractuelle (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Le niveau ministériel 0 33,33 20 26,66

Le niveau régional 6,66 33,33 16,66 0

Le niveau provincial 10 40 10 13,33

Le niveau local 16,66 33,33 0 10

La décision de recourir à une coopération contractuelle se fait principalement au niveau

central et au niveau provincial. Le niveau régional et le niveau local décident de façon

moindre.

La manière avec laquelle se prend la décision de recourir à une

coopération contractuelle : Tableau n° 3 : Estimation de la façon avec laquelle se prend la décision de recourir

une coopération contractuelle (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Individuellement 26,66 16,66 3,33 0

Collectivement 0 13,33 30 16,66

Après étude 3,33 33,33 20 26,66

La prise de décision de recourir à une coopération au niveau de la région sanitaire de

MTH ne se fait pas toujours collectivement et après analyse et étude.

19

Le choix des domaines de coopération contractuelle : Tableau n° 4 : Estimation de la façon avec laquelle se fait le choix des domaines de

coopération contractuelle (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

En se basant sur des besoins planifiés localement 10 23,33 20 13,33

En se basant sur les orientations du ministère 0 13,33 23,33 33,33

Pour satisfaire un besoins en technicité 3,33 40 23,33 10

Pour remédier à une insuffisance en ressources humaines 26,66 26,66 23,33 3,33

Pour remédier à une insuffisance matérielle 0 36,66 46,66 0

Pour saisir une opportunité 3,33 26,66 40 10

Quelques gestionnaires ont estimé qu’il y a recours parfois à ce type de

contractualisation pour formaliser une relation de partenariat déjà existante ou en cas

de force majeure comme c’est le cas lors des catastrophes.

Le choix des domaines de la coopération dépend de plusieurs éléments dont les plus

importants sont les orientations du MS et les besoins locaux.

L’élaboration des différents types de contrats et de conventions

Les gestionnaires questionnés ont estimé que l’élaboration des conventions se fait

principalement en ayant recours aux contrats types et en se faisant assister par les

structures d’appui technique. Cependant, l’élaboration de ces contrats et de ces

conventions ne suit pas une démarche bien définie.

Certains gestionnaires ont estimé que l’élaboration de ces contrats et conventions

s’appui parfois sur la compétence de certaines personnes qui travaillent dans des cadres

particuliers comme c’est le cas du comité de pilotage.

20

Le respect des engagements par les contractants : Concernant ce point 73,33 % des personnes questionnées ont estimé que ces

engagements sont parfois respectés. Pour 10% des gestionnaires, ces engagements sont

souvent respectés et pour 6,66% ils ne sont jamais respectés. Aucun gestionnaire n’a

estimé que les engagements soient toujours respectés.

La gestion des situations de conflits relatifs au non respect des

engagements : Tableau n° 5 : Estimation de la façon avec laquelle les contractants règlent les

différents relatifs au non respect des engagements (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Par la négociation 6,66 10 46,66 23,33

Par le recours à la justice 33,33 13,33 0 0

En laissant faire 0 36,66 13,33 0

Les gestionnaires préfèrent en cas de non respect des engagements par un partenaire

recourir à la négociation. S’il y a échec, c’est le laisser aller.

Dans le cadre de la discussion et la négociation, il y a parfois recours à la révision des

closes des contrats en fonction des circonstances.

L’effet de la coopération contractuelle : Tableau n° 6 : Estimation de l’effet de la coopération contractuelle (En pourcentage).

positif négatif Pas d’effet

Sur l’organisation des services 63,33 0 16,66

Sur les performances du système de santé 63,33 0 26,66

Sur l’amélioration de la santé de la population 80 0 13,33

L’effet de la coopération contractuelle sur le système de santé est estimé positif par les

gestionnaires de la région sanitaire de MTH.

21

Les avantages de la coopération contractuelle au niveau de la région: Les 30 gestionnaires qui ont répondu à ce questionnaire ont estimé que la

coopération contractuelle présente les avantages suivants :

◊ Mobiliser des ressources additionnelles.

◊ Intégrer des nouvelles ressources.

◊ Remédier aux insuffisances des ressources.

◊ Formaliser les efforts faits au niveau déconcentré pour satisfaire des actions

prioritaires.

◊ Contribuer à une meilleure organisation des services de soins.

◊ Contribuer à l’amélioration des performances du système de santé.

◊ Contribuer à l’amélioration de la santé de la population.

◊ Satisfaire quelques besoins réels de la population émanant du niveau

opérationnel.

◊ Contribuer à l’amélioration de la qualité des services.

◊ Permettre l’implication des responsables dans les processus de la

contractualisation.

◊ Permettre l’apprentissage managérial.

◊ Développer des expériences en matière de la contractualisation.

◊ Elargir les paquets des actions et leurs domaines de réalisation.

◊ Renforcer les compétences des acteurs au niveau de la région sanitaire.

◊ Prendre en considération les problèmes de santé spécifiques à la région sanitaire.

◊ Contribuer à combler le déficit en matière de la couverture sanitaire.

◊ Permettre de cibler les vrais problèmes et mettre en œuvre les solutions

adéquates.

◊ Adapter les interventions en tenant compte des spécificités régionales.

◊ Opérationnaliser les interventions avec possibilité de suivre de très prés les

performances des opérants.

22

Les inconvénients de la coopération contractuelle au niveau de la

région : Les gestionnaires questionnés ont estimé que les inconvénients possibles de la

coopération contractuelle peuvent être de plusieurs ordres :

◊ Le non respect de la politique du ministère de la santé et ses orientations

stratégiques et ses priorités.

◊ Le fait d’avoir affaire à des acteurs et des contractants non spécialisés dans le

domaine de la santé.

◊ La possibilité de déviations et dérives par rapport aux objectifs tracés.

◊ Le fait que cette coopération contractuelle se fait en dehors de toute

planification.

◊ La lourdeur des procédures.

◊ La consommation des ressources au lieu de leur génération.

◊ Le non respect des engagements par les contractants.

◊ La mise sous tension des gestionnaires et des responsables.

◊ Les problèmes liés à la pérennité des actions et des projets de coopération.

◊ Ie manque de suivi des malades bénéficiaires des actes lors des campagnes.

◊ La création des besoins non durables dans le temps et dans l’espace avec

aggravation des problèmes d’inéquité intra régionale.

◊ S’aventurer sans étude préalable expose à des risques liés à l’absence de

visibilité.

◊ Les effets négatifs en rapport avec le manque de suivi et de l’évaluation de ces

actions et de ces projets.

◊ C’est une source de perte de temps et d’énergie pour les cadres du ministère de

la santé vu les efforts non tangibles.

◊ C’est une menace de déperdition des ressources humaines et matérielles.

◊ La méconnaissance des problèmes et des besoins amène à saisir toutes les

opportunités sans lien avec les réels besoins ce qui fait perdre de vue la

pertinence des activités.

23

Les outils de la régulation de la coopération contractuelle : Tableau n° 7 : Classement des outils de régulation de la coopération utilisé dans cette

région (En pourcentage).

Score classement

Les textes règlementaires 60 3

Les outils de contrôle et de la surveillance 48 4

Les orientations stratégiques 73 2

La politique nationale de santé 87 1

Les gestionnaires ont estimé aussi qu’il faut prendre des mesures supplémentaires pour

responsabiliser davantage les parties contractantes afin de les pousser à respecter

davantage leurs engagements.

L’implication de l’administration centrale dans le processus

contractuel : Les gestionnaires concernés par cette étude ont estimé à hauteur de 66,66% des cas,

que le niveau déconcentré s’assure toujours de l’acceptabilité du niveau central avant

d’entamer n’importe quelle démarche de contractualisation. Pour 26,66% des personnes

questionnées, le niveau déconcentré s’assure souvent de l’acceptabilité du niveau

central avant de commencer la démarche de contractualisation.

24

Les capacités techniques du niveau déconcentré pour faire la

contractualisation : Tableau n° 8 : Estimation des capacités techniques des acteurs de la région en matière

de contractualisation (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Connaissance des enjeux de la contractualisation 3,33 40 40 6,66

Connaissance de la démarche de la contractualisation

0 43,33 36,66 10

Pouvoir de jugement de la faisabilité des opérations contractuelles

6,66 40 33,33 10

La capacité de négocier 3,33 40 36,66 6,66

Les gestionnaires de la région sanitaire de MTH ne possèdent pas tous les capacités

techniques requises pour faire la contractualisation.

La phase précontractuelle de préparation :

Tableau n° 9 : Estimation des gestionnaires de l’existence d’une phase de préparation

de la contractualisation basée sur une coopération (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Existence d’une phase précontractuelle 16,66 26,66 33,33 13,33

Cette phase de préparation à la contractualisation basée sur une coopération n’existe pas

toujours selon les gestionnaires de la région sanitaire de MTH.

25

Les éléments concernés par la phase précontractuelle : Tableau n° 10 : Les éléments de la phase précontractuelle (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Définition des acteurs et des enjeux 0 26,66 33,33 13,33

Mise en place de la démarche contractuelle 3,33 10 36,66 23,33

Etude de la faisabilité des relations contractuelle 3,33 26,66 30 20

Lorsque cette phase précontractuelle de préparation existe, elle ne concerne pas la

totalité des éléments déterminants dans la réussite de la coopération contractuelle.

L’existence des mécanismes de suivi et de contrôle de la mise en

œuvre des contrats : Tableau n° 11 : Estimation des gestionnaires de l’existence des mécanismes de suivi et

de contrôle de la contractualisation basée sur une coopération (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Existence des mécanismes de suivi et de contrôles 16,66 26,66 30 20

Concernant les mécanismes de suivi et de contrôle de ces relations contractuelles basées

sur une coopération, 76,66% des personnes questionnées et qui pensent que le suivi

existe ont estimé que cela se fait par des comités de suivi et 23,33 % ont estimé que cela

se fait par les autres organismes de l’Etat.

26

Les mécanismes de concertation et de résolution des conflits : Tableau n° 12 : Estimation des gestionnaires de l’existence des mécanismes de

résolution des conflits lors de la mise en œuvre des contractualisations basées sur une

coopération (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Existence des mécanismes de résolution de conflits 23,33 43,33 6,66 20

Il n’est pas toujours prévu des mécanismes de résolution des conflits lors de l’adoption

des relations contractuelles basées sur une coopération.

L’évaluation des conventions et des contrats : Tableau n° 13 : Estimation des gestionnaires de l’existence des évaluations à la fin des

relations contractuelles (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Evaluations des relations contractuelles 16,66 26,66 16,66 36,66

Les relations contractuelles basées sur une coopération ne sont pas systématiquement

objet d’une évaluation.

La diffusion des expériences de la région en matière des relations

contractuelles : Tableau n° 14 : Estimation des gestionnaires de l’existence d’une diffusion des

expériences à la fin des relations contractuelles (En pourcentage).

Jamais Parfois Souvent Toujours

Diffusion des expériences 23,33 56,66 6,66 6,66

Au niveau de la région sanitaire de MTH, les expériences en matière de coopération

contractuelle ne sont pas toujours diffusées.

27

2. Résultats des entretiens :

Nos entretiens ont concerné des gestionnaires et des personnes ressources de la

région sanitaire de MTH, des responsables des ONG qui sont actives au niveau de cette

région, des responsables d’une organisation internationale et des responsables et des

personnes ressources au niveau de l’administration sanitaire centrale. Ces personnes ont

répondu à des questions en rapport avec le processus de la coopération contractuelle,

avec la contribution de cette coopération à l’amélioration de la santé de la population de

la région sanitaire de MTH, et avec le rôle du niveau déconcentré dans le processus de

la coopération contractuelle. Ils ont été aussi interviewés sur les modalité et outils de

régulation de cette coopération contractuelle.

a. La coopération contractuelle à la région de MTH:

Cette région sanitaire connaît un grand nombre de partenariats avec des ONG

principalement. Elle a aussi des partenariats avec des collectivités locales, ainsi qu’avec

le secteur privé et notamment les instituts de formation. La région sanitaire de MTH est

aussi un site dans lequel quelques agences internationales des nations unies sont

actives.

L’initiative de recours à une coopération contractuelle à la région

sanitaire de MTH :

◊ Selon la majorité des gestionnaires de la région sanitaire de MTH, ce sont souvent

les responsables des associations qui prennent l’initiative de recourir à une

coopération avec le département de la santé au niveau de la région. C’est aussi l’avis

de deux responsables du CHU Mohammed VI de Marrakech. Nous avons noté le

même avis chez un nombre important des responsables de l’administration centrale

qui ont estimé que l’initiative de recourir à ce type de coopération vient souvent

des autres partenaires et non pas du département de la santé.

◊ D’après un responsable d’un organisme international dans la région sanitaire de

MTH, c’est le gouvernement qui demande en général l’appui de l’organisme

international et c’est le département de la santé qui exécute le projet avec l’appui de

28

cet organisme. Ce même responsable a estimé que, concernant la coopération avec

les ONG, l’initiative vient souvent de ces ONG. Dans ce cas, ce sont les ONG ou

les instituts de formation qui exécutent le projet avec l’appui du département de la

santé.

◊ Selon un responsable de l’administration centrale, la coopération avec les ONG et

les collectivités locales est parfois initiée au niveau déconcentré. Mais ce niveau

soumet obligatoirement ces relations contractuelles au ministère de la santé pour

avis et validation.

◊ Selon un autre responsable de l’administration centrale, une grande partie des

conventions de coopération est initié à partir de l’administration centrale. Ces

conventions transitent par la division de la coopération du ministère de la santé et

d’autres directions pour être analysées et validées.

Il a été remarqué que les initiatives de recourir à des coopérations

contractuelles au niveau de cette région sanitaire se font davantage par le

niveau central et les partenaires de la région que par le niveau déconcentré.

Les enjeux de la coopération contractuelle à la région sanitaire de

MTH:

◊ Selon plusieurs responsables et gestionnaires de l’administration centrale, les ONG

préfèrent agir en apportant des dons sans de véritables conventions afin d’éviter la

lourdeur administrative.

◊ Selon un responsable central, l’intérêt personnel ou politique passe souvent au

devant de l’intérêt général dans la coopération avec les ONG et avec les collectivités

locales. Ceci est aussi l’avis de certains gestionnaires au niveau de la région

sanitaire de MTH. Selon ces mêmes gestionnaires régionaux, cette situation est

particulièrement l’apanage des petites associations.

◊ Selon un autre responsable de l’administration central, au niveau de la région de

MTH, les collectivités locales présentent souvent des demandes au ministère de la

29

santé pour construire, équiper ou renforcer un établissement de santé en ressources

humaines plutôt que des suggestion de véritables coopérations contractuelles.

◊ Pour quelques responsables de l’administration centrale, les actions des collectivités

locales sont souvent influencées par les campagnes électorales et les enjeux

politiques à tous les niveaux. Il arrive que ces collectivités locales programment des

actions dans le domaine de la santé sans avoir l’avis des représentants du ministère

de la santé dans ces endroits car les textes en vigueur ne les obligent pas à concerter

avec ce ministère. Mais des fois c’est le responsable local du ministère de la santé,

qui malgré sa présence, ne prend pas ces responsabilités pour dire clairement l’avis

du ministère sur tel ou tel projet qui concerne le territoire qui relève de sa

responsabilité afin d’éviter la confrontation avec les élus ou parce qu’il ne détient

pas l’information nécessaire. Selon ces mêmes responsables, l’absence d’une loi sur

la carte sanitaire est une explication à cette situation. D’après ces mêmes

responsables, les gestionnaires du niveau déconcentré n’ont pas de marge de

manœuvre suffisante et peuvent ne pas avoir une habitude de revenir au central

pour chercher une réponse claire à ces sujets. Les responsables des collectivités

locales saisissent souvent directement l’administration centrale qui peut refuser le

projet et les fonds seront réaffectés ailleurs. Dans d’autres cas l’investissement est

fait et il y a création de nouveaux besoins et par conséquent, de nouveaux problèmes

pour le ministère de la santé auxquels il doit répondre.

◊ Selon un responsable de l’administration centrale, si la proposition du projet de

partenariat vient directement des collectivités locales, la réponse de la DPRF est

donnée en fonction des besoins réels du ministère de la santé. Selon ce même

responsable, si le projet de coopération vient du niveau déconcentré, c’est souvent

une initiative des autorités locales, notamment, du wali ou du gouverneur. Dans ce

cas il y a un va et vient entre le DPRF et la DRC jusqu'à validation du projet puis il

y a une proposition au ministre pour validation. Ce responsable a estimé aussi que si

le projet de convention de partenariat arrive à travers des organes financiers, c’est

souvent un prêt avec des modalités d’intérêts préférentiels, dans ce cas le dernier

mot revient au ministère de la finance.

30

◊ D’après un responsable de l’administration centrale, et en matière de la coopération

avec les ONG, ceux qui ont accès au système de santé sont souvent ceux qui

passent soit par l’intermédiaire d’autres organismes internationaux soit à travers

une personne influente et qui a une autorité dans le pays.

Les intérêts personnels et politiques se sont montrés déterminants dans les

résultats de la coopération contractuelle au niveau de la région sanitaire. Ces

enjeux ont été estimés en rapport avec le choix des partenaires et avec la situation

réglementaire de la carte sanitaire au Maroc.

Les compétences requises en matière de la coopération contractuelle

à la région sanitaire de MTH :

◊ Il y a eu unanimité, pour les gestionnaires de la région de MTH, qu’il y a absence

d’une démarche claire pour l’élaboration des contrats relatifs à la coopération

contractuelle. Ces gestionnaires étaient aussi unanimes qu’il y a une absence quasi-

totale des compétences requises en matière de coopération contractuelle. Cette

incompétence ne concerne pas seulement les gestionnaires de cette région sanitaire

mais elle concerne aussi les responsables des associations, des ONG, et la majorité

des autres partenaires.

◊ Les responsables du CHU Mohammed VI de Marrakech ont mis l’accent sur la

méconnaissance de cette thématique des gestionnaires de cette région sanitaire. Ils

ont aussi estimé que la démarche en matière de coopération contractuelle n’est pas

claire ni pour les gestionnaires de cette région sanitaire ni pour les responsables des

organismes partenaires.

Il a été estimé qu’il y a absence des compétences requises en matière de la

coopération contractuelle par les gestionnaires du système de santé au niveau de

cette région et par les responsables des organismes partenaires.

31

La planification de la coopération contractuelle à La région de

MTH :

◊ Selon les gestionnaires de la région sanitaire de MTH, un nombre très important des

relations contractuelles qui a lieu dans le cadre de partenariat, au niveau de cette

région, se fait de façon informelle. Ceci est particulièrement vrai pour les ONG. Les

coopérations non sanctionnées par des conventions écrites sont généralement

l’apanage des petites associations qui cherchent l’appui du ministère de la santé pour

répondre à des demandes épisodiques. Par conséquent, le travail qui se fait en

matière de coopération est occasionnel et non planifié.

◊ Deux des responsables des ONG interviewés ont estimé qu’ils ont été souvent

contraints de travailler sans cadre légal, c'est-à-dire sans contrat. Les relations avec

le département de la santé au niveau de cette région sont souvent informelles et

dépendent en grande partie des relations que certains responsables des ONG ont

avec des personnes plutôt qu’avec le département.

◊ Les gestionnaires du CHU de Marrakech qui ont été interviewés ont estimé que cette

coopération se fait en générale au gré des opportunités et non pas selon une

planification bien étudiée. Cette situation laisse les portes ouvertes aux chercheurs

d’intérêts personnels et politiques. Selon ces mêmes responsables, beaucoup

d’actions se font de façon informelle. Ceci est particulièrement vrai pour les

associations locales qui préfèrent éviter la lourdeur administrative.

◊ Certains responsables des ONG ont estimé qu’ils ne connaissent pas les critères de

choix des partenaires de ce département. Ces responsables auraient aimé connaître

les conditions et les critères de choix des associations et des domaines prioritaires du

ministère de la santé afin de mieux pouvoir canaliser leurs efforts selon des besoins

réels.

◊ Un responsable d’une ONG a estimé que cette coopération se fait au gré des

opportunités avec souvent des pressions qui s’exercent sur les ONG pour adopter un

projet donné et que le travail dans ce domaine n’est presque jamais planifié.

32

◊ Selon des responsables de l’administration sanitaire, la coopération contractuelle se

fait sans une vraie stratégie. Au niveau de ministère de la santé, il n’y a pas de

banque de projets qui émane des besoins réels. Il n’y a pas de données réelles qui

estiment les besoins réels en matière de la coopération et il n’y a pas de planification

en la matière. La coopération avec les autres départements et principalement les

collectivités locales se fait souvent au gré des opportunités et non pas selon une

vision claire et une planification bien étudiée. Ceci se voit principalement dans les

cas où une collectivité construit des établissements de santé en dehors de la

planification du ministère de la santé, ce qui accentue les problèmes de l’inéquité

dans notre système de santé. Selon ces mêmes responsables, ceci est dû en grande

partie à l’absence d’une loi sur la carte sanitaire.

Les responsables du département de la santé et les responsables des organismes

partenaires étaient unanimes sur le fait que la coopération contractuelle au

niveau de la région de MTH se fait aux grés des opportunités et non pas selon

une vision stratégique claire et une planification bien étudiée.

Les motifs de la coopération contractuelle:

◊ Deux responsables de l’administration centrale ont estimé que les besoins du

ministère sont surtout d’ordre de compétence, d’expertise, de moyens de

communication et de savoir faire en matière de communication et de technicité.

Selon ces responsables le ministère de la santé a besoin surtout de soutien et

d’expertise technique plutôt que des moyens financiers.

◊ Selon la majorité des gestionnaires centraux, cette coopération se fait pour

augmenter les ressources et pour pouvoir intégrer de nouvelles ressources. Le

système de santé a recours à cette coopération pour pouvoir toucher une population

bien déterminée.

33

Il a été estimé que la recherche de l’expertise, la compétence technique et

l’intégration des nouvelles ressources est la principale raison de vouloir recourir

à une coopération contractuelle au niveau de la région sanitaire.

L’élaboration des contrats et des conventions :

◊ Les gestionnaires de la région de MTH ont estimé que ce sont généralement les

responsables des ONG qui élaborent les conventions en s’inspirant des conventions

déjà signées au sein de cette même région ou au niveau d’autres régions. Ces

conventions sont adaptées au contexte local puis envoyées au niveau central pour

validation. .

Le rôle du niveau déconcentré dans le processus de la coopération

contractuelle :

◊ La majorité des gestionnaires de la région sanitaire de MTH interviewés pensent

que les responsables de la région sanitaire n’ont pas une marge de manœuvre

suffisante qui leur permet de prendre l’initiative et de prendre les décisions

adéquates en matière de coopération contractuelle.

◊ La majorité des responsables des ONG ont estimé que l’engagement du niveau

déconcentré est insuffisant. Le travail dans ce cadre est souvent occasionnel et il

manque de continuité et de pérennité. Lors de la négociation avec le niveau

déconcentré, ces responsables des ONG prennent conscience des limites du niveau

déconcentré en terme responsabilité et de pouvoir de prendre des décisions en

matière de la coopération

◊ Concernant le rôle de la région sanitaire en matière de coopération contractuelle, un

responsable au niveau de l’administration a précisé que la région sanitaire de MTH

doit disposer d’un plan régional de développement sanitaire. Cette réflexion doit

associer dans son élaboration tous les acteurs qui y opèrent comme les ONG, les

autres départements, secteurs et le CHU et le secteur privé afin d’obtenir une

vulgarisation de ce plan de développement. La région doit disposer d’un programme

34

bien précis avec des objectifs, des indicateurs mesurables et un échéancier.

Ce même responsable a estimé que les responsables de la région sanitaire peuvent

prendre l’initiative en matière de coopération avec les ONG nationales et les autres

départements et les collectivités locales, mais la validation du niveau centrale est

incontournable. Dans tous les cas, selon ce même responsable, la mise en œuvre de

cette coopération se fait par le niveau déconcentré.

◊ D’après un responsable au niveau de l’administration centrale, dans l’avenir le

ministère de la santé doit déléguer plus de pouvoir au niveau déconcentré mais ceci

doit être fait avec des mesures d’accompagnement sur le plan réglementaire et avec

plus de contrôle et avec un suivi rigoureux et une reddition des comptes.

◊ Plusieurs responsables centraux ont estimé que l’avenir de notre système de santé

est dans la déconcentration et la décentralisation. Selon ces mêmes responsables de

l’administration centrale, la décentralisation profiterait énormément au ministère de

santé. Les activités relatives à la coopération avec les ONG et avec les collectivités

locales devraient être décentralisées car les gestionnaires locaux connaissent mieux

leurs besoins et leurs priorités. Ceci amènerait aussi les responsables locaux à

s’intéresser plus et à s’approprier ces partenariats.

◊ Un responsable d’une agence internationale a estimé que le niveau déconcentré doit

jouer un rôle plus important dans le domaine de la coopération. Il a précisé que plus

la décentralisation serait avancée, plus le niveau déconcentré sera responsabilisé et

plus la régulation de la coopération sera meilleure.

La marge de manœuvre du niveau déconcentré en matière de coopération

contractuelle a été estimée insuffisante. Ceci influence négativement le degré

d’engagement des gestionnaires de la région sanitaire, ainsi que leur

appropriation des projets relatifs à la coopération. Il y a une prise de conscience

de la nécessité de déléguer plus de pouvoir au niveau déconcentré avec plus de

suivi, de contrôle et de reddition de compte.

35

Le suivi et l’évaluation des relations contractuelles basées sur une

coopération à la région sanitaire de MTH :

◊ Selon la majorité des gestionnaires et personnes ressources interviewées à la région

sanitaire de MTH, il y a souvent des problèmes de perte des conventions et des

contrats faute d’une unité d’enregistrement et d’archivage des documents relatifs à

la coopération contractuelle.

◊ Selon ces mêmes responsables, souvent il n’y a pas de suivi et d’évaluation de ces

relations contractuelles qui existent entre le département de santé au niveau de cette

région sanitaire et les autres parties contractantes. C’est aussi l’avis de certains

responsables des ONG qui ont estimé qu’il n’y a souvent pas de suivi et qu’il n’y a

pas d’évaluation des conventions conclues entre le département de la santé et les

ONG.

◊ Le responsable d’un organisme internationale à la région sanitaire de MTH a estimé

que concernant la coopération contractuelle avec les agences internationales, le suivi

et les évaluations du cycle se font périodiquement avec des recommandations du

cycle.

Il a été noté que les conventions et les contrats conclus entre les structures de la

région sanitaire de MTH et les différents partenaires ne sont pas toujours sujets

à des suivis et à des évaluations.

La contribution de la coopération contractuelle à l’amélioration de la

santé de la population :

◊ Selon la majorité des gestionnaires de la région sanitaire de MTH avec qui nous

avons fait les entretiens, souvent cette coopération contractuelle ne répond pas à des

besoins réels de la population. En conséquence l’effet de ces relations contractuelle

n’est pas toujours très important pour la santé de la population.

◊ Le principal problème qui guette cette coopération entre le département de la santé

et les ONG et organismes internationaux, selon un responsable d’une agence

36

internationale des nations unies, est le fait que les gens du département et

principalement ceux du niveau opérationnel n’arrivent pas à comprendre que c’est

un projet du département et qu’il doivent s’y impliquer depuis son élaboration

jusqu’à son exécution et son évaluation. C’est au fait le problème de non

appropriation des projets qui influence négativement les résultats obtenus. Cette

situation influence certainement les effets recherchés de cette coopération. Selon ce

même responsable, cette non appropriation des projets peut être expliquée par le fait

que les planificateurs sont souvent contraints à ne pas retenir quelques activités ou

actions lors du processus de la planification ce qui pourrait frustrer les participants à

cette planification. Selon ce même responsable, l’effet de la coopération

contractuelle sur la santé de la population dépend de la pertinence de l’action,

l’acceptabilité par la population et les professionnels de santé et la mise en œuvre du

projet. Concernant le même sujet, un autre responsable de la même agence

internationale des nations unies a estimé que si les professionnels de la santé ne

s’intéressent pas, c’est qu’il n’y a pas un réel besoin, et dans ce cas, il ne faut pas

continuer.

◊ Selon la majorité des responsables et gestionnaires de l’administration centrale, la

valeur ajoutée de la coopération dans le secteur de la santé, c’est cette mobilisation

des ressources autours des programmes du ministère de la santé à travers des projets

structurés. Ceci permet aux différents partenaires de s’inscrire dans la politique du

ministère de la santé et met sur la bonne voie cette coopération contractuelle. Selon

ces mêmes responsables, la coopération permet de s’ouvrir sur les expériences et

l’expertise extérieure, le transfert des compétences, de la technicité et de la

consultation externe. Il s’agit généralement d’opportunités pour transférer des

compétences.

◊ Un responsable d’une agence internationale des nations unie a estimé que la

coopération avec le département de la santé doit lui apporter « un avantage

comparatif ». C’est le plus et la valeur ajoutée qu’un partenaire doit apporter au

système, sinon cette coopération ne sert à rien.

37

◊ Selon un responsable de l’administration centrale, il est difficile de parler d’effet et

d’impact de la coopération sur la santé de la population car généralement il y a

plusieurs actions sur un même programme par plusieurs intervenants. Nous

pourrions éventuellement parler de ces effets si nous étions sûrs qu’il y a un seul

intervenant sur un seul programme. Selon ce même responsable, il y a un effet

positif de toutes les coopérations sur le plan d’action du ministère de la santé pour

contribuer à sa réalisation de la meilleure manière. Il y a une grande valeur ajoutée

de la coopération contractuelle, si nous ajoutons ces effets à ceux du ministère de la

santé.

◊ Selon un autre responsable de l’administration centrale la manière d’opérer des

ONG est importante car elle touche le citoyen directement et de prés, alors que le

ministère agit pour atténuer les dysfonctionnements du système comme c’est le cas

de la gouvernance, la gestion des dépenses, la restructuration du système et la

motivation des ressources humaines. Par contre ce qui est réellement orienté vers le

malade est secondaire. Ce responsable a donné l’exemple de la faiblesse de la part

du budget réservé aux soins et aux médicaments que nous ne sommes jamais sûrs

qu’ils arrivent vraiment aux malades. Selon ce même responsable de

l’administration centrale, les organisations internationales et particulièrement celles

rattachées aux nations unies, ont compris que pour atteindre leurs objectifs, ils ont

intérêt à passer par des ONG. Elles préfèrent donc financer des projets où il y a

intervention des ONG car elles sont au moins sûres que la partie réservée aux ONG

arrivera aux malades.

◊ Selon quelques responsables centraux, la contribution de la coopération

contractuelle à l’amélioration de la santé de la population aurait été plus importante

si elle était planifiée en fonction des besoins réels des régions sanitaires.

◊ Quelques responsables centraux ont estimé que la contribution des collectivités

locales est souvent minime avec des buts plutôt politiques. Ces collectivités doivent

participer avec des valeurs plus importantes en terme de financement.

◊ Selon un responsable de l’administration centrale, les organismes internationaux ont

principalement un rôle d’appui à la réforme, aux programmes de santé et apportent

38

de l’expertise dans certains domaines. Selon ce même responsable, la coopération

avec les organismes internationaux a des effets principalement sur l’organisation du

système. Ceci est bénéfique pour notre système et il est de notre devoir d’aller

traduire ces effets en impact positif sur la santé de la population.

Il a été estimé qu’il est difficile de parler d’impact sur la santé de la population

sans mener une vraie étude. Néanmoins, la coopération contribue positivement

lorsqu’elle se mobilise autour des programmes du ministère de la santé et selon

ses orientations politiques. Il a été estimé aussi que si la coopération ne répond

pas à des besoins réels, les effets ne sont pas toujours importants.

b. La régulation de la coopération contractuelle par la politique

nationale de santé :

◊ Selon les responsables des ONG interviewés, la collaboration relative à la

coopération contractuelle avec le département de la santé se fait souvent dans le

cadre des orientations et des priorités du ministère de la santé. Selon ces mêmes

responsables des ONG, cette coopération reste en deçà de leurs attentes et cela

dépend en grande partie des responsables du département de la santé à la région de

MTH. Ces personnes interviewées ont estimé qu’il n’y a pas un vrai engagement

politique

◊ Un responsable d’ONG a estimé qu’il n’existe pas de politique réelle en matière de

coopération contractuelle.

◊ Selon le responsable d’une agence internationale des nations unie à la région de

MTH, La coopération contractuelle avec les organismes internationaux se fait à

travers le ministère des affaires étrangères et de la coopération qui gère toutes les

coopérations internationales. C’est à ce niveau que sont signés les documents

stratégiques avec la période du cycle. Puis au niveau de l’administration centrale du

ministère de la santé il y a élaboration du plan stratégique sectoriel selon les produits

du programme et les orientations du document stratégique. Au niveau régional il y a

39

élaboration du plan d’action régional selon les orientations stratégiques, mais qui

tient compte des priorités de la région. Selon ce même responsable, pour recourir à

ce type de coopération avec les organismes internationaux un certain nombre de

conditions sont nécessaires telles que la concordance avec la mission de l’organisme

international, la concordance avec les priorités du gouvernement et du secteur,

l’engagement du gouvernement sur le plan international en matière d’un certain

nombre de dossier (CIPD, OMD et les droits de l’Homme). Un autre responsable de

la même agence internationale a estimé que l’agence ne peut travailler que dans le

cadre d’une vision du ministère de la santé et que l’agence ne fait qu’accompagner

le ministère de la santé pour la réalisation des objectifs de sa politique sanitaire.

Concernant les autres partenaires du ministère, ce même responsable a estimé que

tous les partenaires doivent travailler dans le cadre de la politique nationale de santé

afin d’aider le ministère dans la réalisation de ses objectifs.

◊ L’un des responsables de l’administration centrale interviewées a estimé qu’il

préfère le mot coordination au mot régulation. Cette coordination nécessite une

politique et des moyens pour la mettre en œuvre et les outils pour assurer son suivi

et son évaluation.

◊ Selon plusieurs responsables de l’administration centrale, en matière d’ONG, l’Etat

a besoin de régulation pour éviter de créer d’avantage de déséquilibre dans le

système. Ce déséquilibre peut être causé par la création, par ces ONG, d’autres

besoins que ni l’Etat ni ces ONG ne sont capables de pérenniser. Pour ce même

responsable, le premier niveau de régulation de la coopération contractuelle avec les

ONG, avec le secteur privé et avec les autres départements ministériels se fait par

autocensure, c'est-à-dire que les responsables locaux évitent de prendre l’initiative.

Il est évident que cette régulation n’est pas officielle. Selon ce responsable,

beaucoup de petites actions se font sans avoir recours à l’administration centrale

pour éviter de recourir aux écrits et aux procédures administratives avec de forte

chance que personne ne les répond.

◊ Selon quelques responsables de l’administration centrale, Les organismes

internationaux les plus actifs au niveau de notre pays en matière de la coopération

40

sont ceux des nations unies. Selon ces mêmes responsables, la coopération

internationale se fait au niveau du ministère des affaires étrangères et de la

coopération. Le ministère de la santé peut initier cette coopération et la négocier,

mais la décision finale revient au ministère des affaires étrangères et de la

coopération.

◊ Concernant la coopération internationale, un responsable au niveau de

l’administration centrale a estimé que l’Etat a besoin de régulariser afin d’éviter des

dérives et éventuellement le travail sur des objectifs mal sains.

◊ En matière de coopération avec les organismes internationaux, et d’après la majorité

des responsables au niveau de l’administration centrale, c’est le ministère des

affaires étrangères et de la coopération qui joue le rôle du premier régulateur. C’est

ce ministère qui élabore avec ces organismes internationaux le cadre de coopération

stratégique qui prend en considération les priorités stratégiques nationales dans

divers domaines. Cette stratégie s’étale généralement sur 5 ans. A partir de ce

cadre de coopération stratégique chaque département et notamment celui de la santé

propose les domaines de son travail lors des réunions avec ces agences au sein du

ministère des affaires étrangères et de la coopération, puis élabore un plan de deux

ans. C’est le plan cadre sectoriel.

Il a été estimé que la coopération avec les organismes internationaux se fait

toujours selon les orientations du ministère de la santé. La coopération avec les

autres partenaires se fait souvent dans le cadre de la politique nationale de santé,

mais l’échappement à cette régulation peut générer des effets négatifs.

c. La régulation de la coopération contractuelle par les textes de loi (la

réglementation) :

◊ Un responsable d’ONG a estimé que l’Etat a donné à la société civile les problèmes

sans mettre en place l’arsenal juridique adéquat. Selon ce même responsable, le

cadre juridique a beaucoup de limites, comme c’est le cas pour le Dahir de 1958 qui

41

stipule que les associations n’ont pas de but lucratif, mais tout le monde sait que

c’est le contraire qui se passe sur le terrain. En effet, plusieurs membres

d’associations se font de l’argent à partir de leurs activités associatives.

◊ Selon un deuxième responsable d’ONG, malgré que ce soit souvent l’ONG qui

propose la convention, l’Etat a toujours le dernier mot et l’ONG n’a souvent pas le

droit de discuter.

◊ La majorité des responsables de l’administration centrale ont estimé que lors de

l’élaboration des conventions, les responsables au niveau de la DRC s’assurent

qu’il est bien fait référence aux textes en relation avec le sujet.

◊ Les responsables de l’administration centrale ont précisé que la coopération

contractuelle avec les ONG est régulée par le dahir de 1958. Il existe aussi une

convention type qui date de 1991 à la DRC, ainsi que la circulaire du premier

ministre de 2003. Cette circulaire stipule qu’il faut signer une convention de

partenariat avec les ONG chaque fois que le montant dépasse 50 000 dirhams avec

intervention du comité de l’éligibilité. Ces responsables ont précisé que les textes

qui régulent la coopération avec les collectivités locales sont ; la lettre du ministre

de l’intérieur n° 14278 en 1993, la circulaire interne du ministère de la santé n° 428

en date du 29 juin 1993, la circulaire interne du ministère de l’intérieur destiné aux

walis et gouverneurs des préfectures et provinces au sujet de la coopération entre le

ministère de la santé et les collectivités locales n° 319 du 3 juin 1993 et la

correspondance du ministère de l’intérieur au ministère de la santé n° 268 du 21

octobre 1993.

◊ Quelques responsables au niveau de l’administration centrale ont estimé que la

réglementation en matière de coopération accuse des insuffisances comme c’est le

cas du vide juridique auquel les gestionnaires du département de la santé sont

souvent confrontés lors de l’organisation de campagnes médicales concernant les

responsabilités en rapport avec la participation du personnel médical et paramédical

à ces campagnes, ainsi que les conséquences qui peuvent en découler. Selon ces

responsables l’arsenal juridique en matière de coopération n’est pas tout à fait

complet. Il y a possibilité de problèmes lors de l’exécution des conventions de

42

partenariat, comme c’est le cas de la situation où un médecin qui participe à une

campagne ait un problème juridique avec un patient. Dans ce cas c’est l’Etat qui

assume la responsabilité des préjudices des tiers lors des activités en rapport avec

une coopération, et ceci est stipulé dans le dahir des obligations et des contrats. Ces

responsables ont considéré que la responsabilisation de l’Etat seul est inéquitable,

c'est-à-dire que les associations doivent aussi avoir leur part de responsabilité à

assumer.

◊ Selon d’autres responsables du niveau central, les conventions servent à mettre les

principes généraux de droit pour remédier à ces insuffisances juridiques.

La régulation de la coopération contractuelle par les textes réglementaires a été

estimée très importante avec l’existence d’un arsenal juridique considérable,

mais qui demeure insuffisant.

d. La régulation de la coopération contractuelle par les conventions

types :

◊ Selon les responsables du CHU Mohammed VI de Marrakech, les conventions

types ne sont pas pratiques du fait des particularités de chaque cas.

◊ La majorité des responsables des ONG préfèrent participer à l’élaboration de la

convention en totalité au lieu de se contenter des conventions types, et ce pour

pouvoir négocier tous les articles. Ils ont reconnu que cette négociation a été

souvent difficile du fait que généralement l’association se trouve en position de

l’agent et le département de santé en position du principal.

◊ Selon quelques responsables du niveau central, les conventions types permettent à

l’administration de se prémunir contre les dérives possibles au niveau déconcentré.

C’est une sorte de sécurité. Selon ces mêmes responsables, les convections types

sont des outils ou des guides qui sont conçus par l’administration centrale et

particulièrement les directions qui sont intéressées par ce type de travail (DRC,

43

DPRF, DHSA, DEM). C’est le cas des convention types de l’hémodialyse et de

l’exploitation des ambulances.

e. La régulation de la coopération contractuelle par les conventions

cadres :

La régulation de la coopération contractuelle par les conventions types a été

estimée importante, mais les gestionnaires du système et les responsables des

organismes partenaires préfèrent participer à l’élaboration des conventions en

totalité pour pouvoir négocier tous leurs articles.

◊ Les responsables du CHU Mohammed VI de Marrakech ont considéré les

procédures relatives aux conventions cadre comme lourdes

◊ Selon des responsables de l’administration centrale, les conventions cadres sont des

sortes de politique de la région en matière de la coopération. La convention

spécifique est prévue dans la convention cadre.

◊ Selon ces mêmes responsables, malgré l’importance de ces conventions cadres, elle

sont lourdes sur le plan de leur réalisation.

La régulation de la coopération contractuelle par les conventions cadres a été

estimée lourde et non pratique.

f. La régulation de la coopération contractuelle par les instances

d’appui technique :

◊ Pour les responsables du CHU Mohammed VI Marrakech, c’est souvent les ONG

qui proposent une convention que l’on soumet au conseil de gestion pour validation

puis au conseil de l’administration pour approbation finale. Afin de réguler ces

relations de coopération, le CHU dispose d’un outil de contrôle qui est la division

des affaires professionnelles.

◊ Selon un responsable d’un organisme international à la région sanitaire de MTH,

toutes les coopérations contractuelles qui se font entre la région sanitaire de MTH et

les ONG, collectivité locales et les instituts privés de formation passent

44

obligatoirement par la direction de la réglementation et du contentieux et les

directions concernées par le sujet pour validation.

◊ Selon la majorité des responsables centraux, souvent, les conventions proviennent

des délégations mais parfois elles proviennent des directions centrales. Les

différents partenaires entrent en négociation pour aider un service déconcentré,

parfois l’avant projet n’est pas négocié au niveau déconcentré et il est envoyé tel

qu’il a été reçu à l’administration centrale.

◊ Quelques responsables centraux nous ont expliqué le circuit que prend une

convention depuis l’élaboration de son projet. Il est demandé d’abord aux directions

concernées par le projet (DPRF, DP, DRH, DHSA, DELM…) de dire leurs avis,

puis il se fait le montage du projet appelé « dernière version du projet » que l’on

soumet au délégué et à l’association concernés pour avis, étude et éventuellement

des suggestions. Si cette version du projet est acceptée et signée par les parties

contractantes, elle revient à la DRC pour être présentée à madame la ministre pour

validation. Cette validation tient compte principalement des engagements des deux

parties et de la valeur ajoutée de ce projet.

◊ Selon d’autres responsables centraux ces structures d’appui techniques ont un rôle

d’orientation, de conseil, d’appui, de contrôle et de moyen de se prémunir contre les

dérives car il n’y a pas de réelle autonomie au niveau des délégations et des régions.

Il y a toujours la tutelle du ministère de la santé.

◊ Selon ces mêmes responsables le rôle du comité technique d’appui est joué

principalement par des structures au niveau de la DRC pour voir le côté

réglementaire des conventions et au niveau de la DPRF pour voir le côté carte

sanitaire et la conception des projets.

◊ Selon un responsable de l’administration centrale, la régulation de la coopération

contractuelle au niveau déconcentré se fait par le fait que toutes les conventions

passent nécessairement par l’administration centrale pour être étudiées avant leur

validation.

45

La régulation de la coopération contractuelle par les structures d’appui techniques

a été estimée comme l’un des outils les plus importants et les plus utilisés. En effet

tous les contrats et conventions issus du niveau déconcentré passent

obligatoirement par les services de la DRC, de la DPRF et les autres directions

concernées pour un appuis technique mais aussi pour contrôle et validation.

3. Résultats de l’analyse des conventions (Annexe 6) :

Afin d’analyser les contrats en vigueur à la région sanitaire de MTH, nous avons

adopté une grille d’analyse de contrat. Notre analyse a concerné les contenus de ces

contrats et conventions et particulièrement les parties relatives à la régulation de la

contractualisation. Cette analyse a concerné 13 conventions de partenariats en vigueur à

la région de MTH dont deux avaient un aspect national et 11 avaient un aspect régional.

Les conventions qui ont fait l’objet de notre analyse ont été établies entre le département

de la santé et des ONG, des collectivités locales, des sociétés, un institut privé de

formation, une université et le ministère de la santé et des solidarités de la République

Française.

Le préambule :

L’analyse de cette partie des conventions a montré que 61,53% des conventions fait

clairement référence à la politique nationale de santé ou à tout autre texte de portée

nationale. Pour 38,46% des conventions, cette référence n’est pas claire.

Le contexte des contrats était claire pour 61,53% des cas et n’était pas claire pour

38,46% des cas. Pour 23,07% des conventions, il y avait des informations suffisantes

sur les acteurs, pour 69,23% des conventions analysées, ces informations n’étaient pas

claires et pour 7,69% des conventions, ces informations n’existaient pas.

46

Les parties prenantes (institutions) au contrat :

Elles étaient clairement identifiées dans 100% des cas et elles avaient la capacité

juridique leur permettant la signature d’un contrat dans 100% des cas.

L’objet de la convention :

Tableau n° 15 :

Existe clairement (en %)

Existe mais pas clairement (en %)

N’existe pas (en %)

L’objet 84,61 15,84 0 Il est inscrit dans la politique nationale de santé

46,15 53,84 0

Il est possible dans le cadre de la loi 100 0 0

Il est bien formulé 61,53 38,46 0

Les principes fondamentaux :

Un certain nombre de principes fondamentaux relatifs à chaque convention a été énoncé

clairement pour 61,53% des conventions. Ces principes ont été énoncés mais pas

clairement pour 38,46% des conventions analysées.

Les objectifs à attendre et les engagements des parties contractantes:

Tableau n° 16 :

Existent clairement (en %)

Existent mais pas clairement (en %)

N’existent pas (en %)

Les objectifs 76,92 23,07 0 Les objectifs sont réalistes 100 0 0

Les rôles de chacun des contractants 92,30 7,69 0

47

La durée de la convention :

Les durées des conventions analysées ont été clairement indiquées pour 69,23% des

cas, elles n’étaient pas clairement indiquées pour 23, 07% des cas et elles n’existaient

pas pour 7,69% des cas.

Ces durées étaient appropriées par rapport aux types des conventions dans 61,53% des

cas, elles n’étaient pas clairement appropriées pour 30,76% des cas et elles n’étaient pas

appropriées dans 7,69% des cas.

Les moyens :

Tableau n° 17 :

Existent clairement (en %)

Existent mais pas clairement (en %)

N’existent pas (en %)

Un inventaire des moyens 7,69 38,46 53,84

Identification des moyens humains 7,69 38,46 53,84

Définition des moyens financiers 7,69 0 92,30

Les moyens sont appropriés 7,69 38,46 0

Les indicateurs de performance :

Concernant les indicateurs de performance, nous avons relevé que 7,69% des

conventions analysées présentaient des indicateurs qui permettaient d’apprécier la mise

en place des moyens prévus aux contrats, des indicateurs qui permettaient d’apprécier

les résultats obtenus et des indicateurs qui paraissaient pertinents par rapport aux

objectifs.

48

Les mécanismes de suivi :

Tableau n° 18 :

Existent clairement (en %)

Existent mais pas clairement (en %)

N’existent pas (en %)

Les mécanismes de suivi sont prévus 69,23 15,38 15,38

Les modalités de fonctionnement de ces mécanismes

69,23 15,38 -

Les mécanismes d’évaluation :

Tableau n° 19 :

Existent clairement (en %)

Existent mais pas clairement (en %)

N’existent pas (en %)

Les mécanismes d’évaluation sont prévus

38,46 0 61,53

Les moyens de les mener à bien sont identifiés

30,76 7,69 61,53

Prévention et résolution des conflits :

Tableau n° 20 :

Existent clairement (en %)

Existent mais pas clairement (en %)

N’existent pas (en %)

Les mécanismes de prévention des conflits

0 0 100

Les mécanismes de résolution des conflits

38,46 0 61,23

Ces mécanismes sont graduels. 23,07 15,38 -

49

Les clauses de rupture de contrat :

Les clauses de rupture avant échéance des contrats analysés ont été correctement et

clairement prévues dans 23,07% des cas. Elles ont été mentionnées d’une façon moins

claire dans 7,69% des cas et elles ont été absentes dans 69,23% des cas.

Les avenants :

La possibilité d’établir des avenants était correctement prévue dans 30,76% des cas

et elle a été absente dans 69,23% des cas.

Les modalités de fin de contrats :

Les modalités de fin de contrat et de renouvellement ont été clairement identifiées et

explicitées dans 46,15% des cas et elles ont été absentes dans 53,84% des cas.

Les modalités d’enregistrement :

Les modalités d’enregistrement du contrat ont été claires dans 7,69% des cas et elles

ont été absentes dans 92,30% des cas.

L’identification des signataires :

L’identification des signataires était claire pour 100% des cas.

50

VIII. Discussion :

Il s’agit dans cette partie du mémoire de discuter les résultats obtenus par notre

étude. Nous précisons que notre discussion a été axée sur les variables proposées dans

le cadre du modèle conceptuel.

1. Résultats par rapport à la littérature :

Notre discussion a concerné une variable dépendante qui est la coopération

contractuelle à la région sanitaire de Marrakech Tansift al Haouz et des variables

indépendantes qui sont les outils de la régulation utilisés pour réguler les types de

coopérations contractuelles qui existent au niveau de cette région sanitaire.

a. La coopération contractuelle à la région de MTH:

Nous avons consacré ce chapitre à la discussion des résultats concernant les

différentes étapes du processus de la coopération contractuelles au niveau de la région

de MTH à cet effet nous nous sommes basés sur une synthèse des données des

questionnaires, des entretiens et de l’analyse documentaire.

Les motifs de la coopération contractuelle: Le recours à la coopération contractuelle au niveau de la région sanitaire de MTH

est motivé principalement par une volonté des responsables du niveau déconcentré et

ceux du niveau central d’intégrer de nouvelles ressources et de palier aux insuffisances

que connaît cette région en matière de ressources et de compétences techniques. En

effet les principaux besoins sont relatifs à la compétence, à l’expertise et au savoir faire.

D’autres motifs ont été cités comme le besoin de se consacrer à la mission principale, le

souci de proximité, c'est-à-dire, être prés des citoyens, ainsi que la recherche de l’appui

des partenaires pour parvenir à réaliser les objectifs régionaux afférents aux orientations

stratégiques nationales. Les motifs relevés au niveau de cette région sanitaire ont

coïncidé parfaitement avec les idées que nous avons relevé dans la littérature et qui ont

noté que la contractualisation apparaît souvent comme un outil auquel les différents

acteurs de la santé recourent afin de résoudre des problèmes spécifiques (25).

51

Il y avait un besoin important de prendre en charge les enfants abandonnés au

niveau de la ville de Marrakech. Une partie de ces enfants était mise au niveau de

l’hôpital Ibn Tofail sans une véritable structure conçue à cet effet. Les enfants

étaient mis en milieu hospitalier.

Construction d’un centre pour les enfants abandonnés à l’hôpital Al Ghazi:

L’initiative de recourir à une coopération contractuelle :

Au niveau de la région sanitaire de MTH, l’initiative de recourir à une coopération

contractuelle entre le département de la santé et les partenaires potentiels est souvent

prise par ces partenaires. Ceci est particulièrement vrai pour les partenaires nationaux.

Concernant la coopération avec les organismes internationaux, c’est généralement le

gouvernement marocain qui demande l’appui de ces organismes.

Les responsables de cette région sanitaire prennent rarement l’initiative de recourir à

une coopération contractuelle. Ceci peut être expliqué par l’absence d’une politique sur

la coopération et le partenariat qui délimite le cadre de cette coopération (24). Ceci peut

aussi être du à la méconnaissance de la démarche de la contractualisation et des enjeux

de la coopération contractuelle. Le problème de compétence des gestionnaires et des

responsables de la région sanitaire en la matière parait déterminant.

Les enjeux de la coopération contractuelle pour les partenaires du

ministère de la santé à la région sanitaire de MTH:

Connaître les enjeux de la contractualisation relative à la coopération

contractuelle(5) et les intérêts de nos partenaires est un préalable très important à

l’engagement dans le processus contractuel. Il existe presque un consensus sur

l’existence de beaucoup d’enjeux qui guettent la coopération contractuelle à la région

de MTH. En effet l’intérêt personnel et politique des individus ainsi que l’intérêt

politiques des organisations et des collectivités locales sont presque toujours présents.

Selon la littérature, la confrontation des intérêts dissout la coopération en la ramenant à

un problème de coordination. Au lieu de coopérer, les différentes parties suivent leurs

52

intérêts individuels (11). Il est donc du devoir des responsables du niveau déconcentré et

du niveau central de maîtriser ces situation en adoptant des outils d’analyse stratégique,

de la planification de ces types de contractualisation et en faisant des suivis et des

évaluations systématiques de ces coopérations. Dans notre contexte, l’absence d’une loi

sur la carte sanitaire rend difficile la maîtrise des actions faites par les collectivités

locales dans le domaine de la santé.

Les niveaux de manifestation des besoins en coopération

contractuelle dans le département de la santé:

Ce besoin de recourir à une coopération contractuelle peut être manifesté à tous les

niveaux. Cependant, le niveau central et le niveau provincial manifestent plus ce

besoin que le niveau régional. Ce résultat peut être expliqué par le fait que cette

estimation des besoins est en relation directe avec la connaissance du diagnostique de la

situation qui serait mieux maîtrisé au niveau provincial et au niveau central qu’au

niveau régional. Ce résultat peut être expliqué aussi par le fait que la région sanitaire de

MTH est une région assez récente.

La décision de recourir à une coopération contractuelle:

Les décisions de recourir à une coopération contractuelle se fait dans la plupart du

temps au niveau du ministère. Ces décisions sont prises en second lieu au niveau des

provinces puis au niveau de la région. Ceci peut être expliqué par le fait que c’est le

niveau provincial qui est en contact direct avec les partenaires potentiels et que dans

tous les cas la validation et l’approbation de l’administration centrale sont obligatoires.

Le pouvoir décisionnel de la région sanitaire a été estimé moins important par rapport

au niveau ministériel et le niveau provincial car, jusqu’à nos jours la région sanitaire de

MTH n’a pas encore le statut de direction. Ces décisions sont prises dans la majorité des

cas collectivement et après des investigations autour des thématiques et des contractants

potentiels. D’après la littérature la décision de recourir à une coopération contractuelle

doit être précédé par un travail de clarification des enjeux pour le ministère de la santé.

Ce travail doit chercher à répondre à quelques questions en rapport avec les

53

circonstances particulières et les éléments d’analyse qui justifient cette volonté de

recourir à une coopération contractuelle, ainsi qu’avec l’identité de l’ONG avec lequel

le ministère va coopérer (5).

Le choix des domaines de coopération contractuelle :

Ce choix se base sur plusieurs critères à la fois. L’élément le plus important est

relatif aux orientations du ministère de la santé. Ces orientations peuvent être retrouvées

au niveau des documents qui reflètent la politique nationale de la santé, mais aussi

l’appui accordé en permanence aux structures de la région sanitaire de MTH par les

structures d’appuis au niveau des directions centrales telles que la division de la

réglementation de la DRC et la division de la coopération au niveau de la DPRF ainsi

que toutes les autres directions concernées par la coopération contractuelle.

Le choix de travailler avec cette association a été basé sur le fait que le ministère de

la santé accorde un intérêt particulier aux jeunes. En effet, cette tranche de la

population est particulièrement vulnérable. Cette convention signée en octobre

2006, a visé principalement l’éducation et la sensibilisation des jeunes sur les

différents thèmes en rapport avec l’hygiène de vie et avec les risques qu’ils courent

au niveau de la région de MTH.

La convention de partenariat avec l’association « Terre des jeunes

Marrakech » :

L’élaboration des contrats et des conventions :

L’élaboration des conventions au niveau de la région sanitaire de MTH se fait

souvent localement mais à l’aide de convention type ou en s’inspirant d’autres

convention qui ont été signées au niveau de la même région ou au niveau d’autres

régions. En effet ce sont généralement les partenaires potentiels qui prennent l’initiative

d’élaborer ces conventions en copiant sur d’autres conventions. Parfois ces conventions

se font dans le cadre des conventions cadre. Ces conventions sont acheminées

54

systématiquement aux services spécialisés des directions de l’administration centrale

pour être examinées et validées.

Nous avons remarqué une divergence des avis concernant la coordination des activités

relatives à l’élaboration des conventions. Cette situation entraînerait une perte de temps

et fait que les élément composants les conventions ne sont souvent pas conforme à une

structure type de convention malgré la régulation faite par le niveau central. En effet

plusieurs conventions analysées ne contiennent pas plusieurs paragraphes essentielles

dans l’élaboration de la convention. L’absence d’une démarche claire sur l’élaboration

des conventions fait que plusieurs petites ONG et associations préfèrent travailler en

collaboration avec le département de la santé au niveau de la région de manière

informelle pour éviter la lourdeur administrative. Selon la littérature, ce type de relation

parait à première vue sans grande conséquence, mais en réalité il occupe une place non

négligeable dans le travail quotidien des ressources concernées (12).

Le respect des engagements par les contractants :

Concernant cette question, tout le monde était d’accord sur le fait que ces

engagements ne sont pas toujours respectés. Ceci peut être expliqué par le fait que ces

contrats sont souvent des contrats de types relationnels. Ces types de contrats se basent

principalement sur la négociation et sur la confiance. Par conséquent le non respect de

ses engagements par les différents partenaires n’est pas obligatoirement suivi de

sanctions (24). Au niveau de cette région sanitaire, cette situation de non respect des

engagements pousse les partenaires à la négociation pour résoudre ces problèmes mais

sans jamais recourir à la justice. Si la négociation n’aboutit pas aux résultats voulus, le

partenaire lésé laisse souvent faire.

55

L’analyse de cette convention nous a permis de remarquer, au niveau du chapitre

relatif aux engagements des deux parties, l’utilisation de certaines phrases qui

laissaient des fenêtres pour le désengagement. Ces phrases sont du genre : « dans la

limite du possible, dans la limite des moyens humains et matériels».

Convention de partenariat avec l’institut privé de formation « averoes plus de

santé » :

Les effets de la coopération contractuelle et sa contribution à

l’amélioration de la santé de la population:

Bien qu’il est difficile de parler d’effet de la coopération contractuelle sur la santé

de la population à cause de la multitude des programmes qui agissent en même temps,

il a été estimé que cette coopération au niveau de la région de MTH, a en générale des

effets positifs sur l’organisation des services, sur les performances du système de santé

et sur l’amélioration de la santé de la population. Ces effets sont en rapport avec la

pertinence des coopérations mises en œuvre. En effet, il est évident que si la coopération

contractuelle ne répond pas à des besoin réels de la population, son effet sur la santé de

la population ne sera pas toujours très important. Il est aussi vrai que si la

contractualisation basée sur une coopération est utilisée par des acteurs avec les

compétences techniques nécessaires, elle entraînerait des effets positifs sur le système

de santé. Cependant elle pourrait aussi engendrer des effets pervers qui peuvent

anéantir ses bénéfices (15).

L’effet de la coopération contractuelle sur la santé de la population dépend de la

pertinence de l’action, l’acceptabilité par la population et les professionnels de santé et

la mise en œuvre du projet. Le rôle des professionnels de la santé est déterminant dans

l’atteinte des résultats escomptés. En effet, l’appropriation des projets relatifs à la

coopération contractuelle par les professionnels de la santé est une condition

incontournable pour leur réussite. Cette appropriation ne peut avoir lieu sans une

56

implication de ces professionnels de santé dans toutes les étapes du processus

contractuel et au niveau de la planification.

En mars 2003, la délégation du ministère de la santé à la préfecture de Marrakech

Médina a signé une convention de coopération avec l’association des Lions Clubs

de Marrakech Doyen. Cette convention a visé la création d’un centre d’hémodialyse

à l’hôpital Ibn Zohr à la préfecture de Marrakech Médina pour répondre à des

besoins de plus en plus croissants en matière d’hémodialyse. L’effet positif de cette

contractualisation basée sur une coopération sur la santé de la population s’est fait

très vite sentir. En effet une population considérable des personnes qui avaient une

insuffisance rénale a bénéficié d’une prise en charge entre 2003 et 2008.

La convention de coopération avec l’association des Lions Clubs de Marrakech

Doyen :

Les avantages et les inconvénients de la coopération contractuelle au

niveau de la région sanitaire de MTH:

Le plus intéressant dans ce paragraphe n’est pas de connaître les avantages de la

coopération contractuelle. Ces avantages ne sont plus à démontrer (14). L’important

dans ce cadre est de prendre conscience des inconvénients de cette coopération surtout

s’elle est utilisé par des acteurs qui manquent des compétences techniques requises (8)

et si l’Etat n’adopte pas des mesures adéquates pour la réguler afin d’éviter les dérives

possibles (21). Au niveau de cette région sanitaire, il y a une prise de conscience des

effets négatifs possibles de la coopération contractuelle. En effet, plusieurs effets

négatifs cités par la littérature ont été retrouvés dans les résultats de ce travail (19). La

contractualisation basée sur une coopération, si elle est mal utilisée, peut engendrer des

effets non recherchés tels que l’inéquité intra région, la déperdition des ressources au

lieu de les retenir, ainsi que la création de nouveaux besoins sans pouvoir pérenniser les

actions qui répondent à ces besoins.

57

Nous citons l’exemple de cette convention de coopération pour la création et le

fonctionnement d’un centre d’hémodialyse à l’hôpital Ibn Zohr de Marrakech qui a

été signée en mars 2003. Les responsables de l’association des Lions Clubs de

Marrakech Doyen ont manifesté en 2008 leur besoin de se retirer à cause des

problèmes financiers. Si cette association se retire, l’Etat doit continuer à prendre en

charge ces malades qui souffrent de l’insuffisance rénale.

La convention de coopération avec l’association des Lions Clubs de Marrakech

Doyen :

Les outils de la régulation de la coopération contractuelle :

Au niveau de la région sanitaire de MTH, la politique nationale de santé et les

documents d’orientations stratégiques sont les plus importants en matière de régulation

de la coopération contractuelle. Selon la littérature, la place qui peut être consacrée à la

contractualisation ne peut que rester modeste et ne permet pas de définir avec précision

son utilisation (16).

La régulation de la coopération contractuelle par les textes réglementaires est nécessaire

mais insuffisante car tout le monde connaît les problématiques relatives aux applications

des textes. La réglementation constitue souvent la première forme de régulation, mais

les lois et les règlements sont suffisants pour les abus et les imperfections (24).

Dans la grande majorité des cas, le niveau déconcentré s’assure que le niveau central

accepte cette coopération avant de continuer le processus. Cette étape se fait pour

valider la convention sur les plans réglementaires, orientation stratégique et priorité du

ministère. C’est une sorte d’accompagnement et d’appui, mais c’est aussi une

régulation.

58

Les compétences et les capacités techniques du niveau déconcentré pour

faire la contractualisation basée sur une coopération :

Une partie importante des gestionnaires et des responsables de la région de MTH

n’a jamais reçu de formation en matière de la contractualisation et notamment en

coopération contractuelle. Les compétences techniques des gestionnaires et des

responsables en matière de la coopération contractuelle et notamment les connaissances

des enjeux de la contractualisation, la faisabilité de la contractualisation, les démarches

contractuelles et la capacité de négociation sont à améliorer (4). Cette situation est

aggravée par l’absence d’une démarche claire en matière de coopération contractuelle

au niveau de cette région sanitaire. En effet la cinquante sixième assemblée mondiale de

la santé a prié le directeur générale à appuyer les Etats membres demandeurs en leurs

apportant l’appui technique nécessaire pour renforcer leurs capacité et leurs

compétences en matière des relation contractuelles. L’assemblée générale lui a demandé

aussi de mettre au point aux états membres demandeurs les méthodes et les outils

adaptés aux caractéristiques des pays pour mettre en place un système de surveillance

afin de fournir des services de santé de grande qualité (21).

La planification de la coopération contractuelle à La région de MTH :

La coopération contractuelle au niveau de la région sanitaire de MTH se fait en

dehors de toute vision claire. En effet, le travail qui se fait dans ce domaine est

occasionnel et non planifié. Cette coopération se fait dans la majorité des cas au gré des

opportunités et non pas selon une planification bien étudiée. Cette situation peut

participer à l’accentuation des problèmes des inéquités au niveau de cette région

sanitaire. L’absence des données réelles sur les besoins de cette région en matière de la

coopération contractuelle ainsi que l’absence d’une vision claire du département sur les

domaines prioritaires et les critères de choix des partenaires laissent régner une

confusion chez les responsables des organismes partenaires et les responsable du

système de la santé.

Afin d’éviter ces confusions, la solution qui parait la plus appropriée est l’adoption

d’une coordination de l’état à travers l’élaboration d’une planification stratégique (15).

59

En effet l’élaboration d’une planification stratégique impliquerait tous les acteurs et

permettrait d’unifier la vision de tous.

Cette circulaire a expliqué le besoin du MS de compléter l’étude de l’état des lieux

et de définir une plateforme de discussion avec les partenaires.

Nous estimons qu’il est judicieux de rappeler dans ce paragraphe la circulaire N°

1/08/DRC du 8 février 2008 du ministère de la santé relatif au partenariat public

privé dans le domaine de la santé. Cette circulaire précise que ce thème constitue un

des axes prioritaires de la vision 2020 et du plan d’action du ministère pour la

période 2008- 2012. Elle précise aussi que le MS s’est engagé dans une réforme

visant l’institutionnalisation de partenariats pérennes avec les ONG et les

professionnels de santé exerçant dans le secteur privé. Cette réforme vise le

développement du cadre partenarial en prenant en considération les besoins de la

carte sanitaire, la démographie médicale et les moyens disponibles. La réforme vise

aussi la mise en place des domaines précis et des formes innovantes de partenariats.

Le rôle du niveau déconcentré dans le processus de la coopération

contractuelle :

La marge de manœuvre qu’ont actuellement les responsables de la région sanitaire

ne leur permet pas de prendre l’initiative et les décisions nécessaires en temps voulu en

matière de coopération contractuelle. Cette situation donnerait l’impression d’un

manque d’engagement des responsables du niveau déconcentré vis-à-vis de ces

partenaires. Elle limiterait aussi le pouvoir de négociation de ces responsables autour de

cette coopération. Afin de remédier à cette situation à l’échelle régionale, l’élaboration

et l’adoption d’un plan de développement régionale sont une très bonne alternative dans

la mesure où tous les acteurs y seront impliqués.

60

La préparation de la coopération contractuelle:

Au niveau de la région de MTH, cette phase de préparation n’est pas toujours

adoptée de la façon la plus adéquate possible. Cette phase est nécessaire pour discuter

les enjeux de la coopération contractuelle, la démarche de cette coopération et sa

faisabilité.

La préparation des contrats est une étape très importante pour analyser la situation

problématique, les acteurs potentiels susceptibles d’intervenir dans le contrat, les

capacités des contractants potentiels, l’environnement et les moyens requis (2).

Les mécanismes de suivi, de contrôle et de l’évaluation de la mise en

œuvre des contrats et des conventions:

Au niveau de la région sanitaire de MTH, l’absence dans plusieurs cas des

mécanismes de suivi et de contrôle de la mise en œuvre de la coopération contractuelle

ne permet pas de connaître avec précision les états d’avancement des projets. Les

partenaires sont souvent frustrés par ce constat. L’absence de suivi et de contrôle des

processus d’exécution des convention ne permet pas de corriger les éventuelles dérives

qui peuvent survenir. Le rôle de état en matière de contrôle des relations contractuelles

pourrait être plus important que cela. En effet l’état peut exercer un contrôle des

relations contractuelles pour s’assurer que la mise en œuvre des contrats se déroule

comme prévu (19) et qu’elle se fait en préservant l’intérêt général.

L’évaluation des conventions entrant dans le cadre de la coopération contractuelle à la

région sanitaire de MTH n’est pas toujours faite. Il est très important de mettre en place

une évaluation de la contractualisation (8) et notamment celle basée sur une coopération

contractuelle. Les principaux objectifs de cette évaluation c’est de s’assurer que la

relation contractuelle se déroule comme prévu et de permettre aux parties contractantes

de corriger les anomalies possibles (21).

Le suivi et l’évaluation des conventions supposent un enregistrement et un archivage

adéquat de ces contrats et conventions.

61

Les mécanismes de concertation et de résolution des conflits :

Les mécanismes de résolution des conflits ne sont pas toujours adoptés par nos

gestionnaires lors de l’établissement des relations contractuelles en rapport avec une

coopération. Les conventions qui sont faites dans le cadre de la coopération

contractuelle sont le plus souvent des contrats de types relationnels c'est-à-dire non

complets et non opposables. Omettre de mettre des mécanismes qui départageraient les

parties contractantes en cas de conflit, c’est autoriser le laisser faire.

La diffusion des expériences de la région en matière des relations

contractuelle :

Les expériences de la région de MTH ne sont que rarement diffusées.

L’enregistrement faisait défaut. Il était difficile de trouver les documents et les données

nécessaires relatifs à la coopération contractuelle. La diffusion de ces expériences

permettrait une amélioration des connaissances des gestionnaires et des responsables de

nos partenaires. Elle permettrait aussi d’ancrer une culture de transparence dans les

relations du département de la santé avec ses partenaires.

b. La régulation de la coopération contractuelle par la politique

nationale de santé :

Un nombre important des conventions analysées ne faisaient pas clairement

référence à la politique nationale de la santé et au contexte dans lequel se sont passées.

En l’absence d’une politique nationale de contractualisation, La politique nationale de

santé prend tout l’intérêt en matière de régulation de la coopération contractuelle. Le

rôle régulateur de l’Etat doit apparaître dans la convention par la référence à une

politique nationale de santé ou à tout autre texte de portée nationale, ou à une

convention cadre. Les responsables et les gestionnaires au niveau régional et au niveau

central, font des efforts considérables pour coordonner cette coopération et pour

l’adapter au maximum avec les orientations et les priorités du ministère de la santé.

Cependant cet outil qui est la politique nationale de la santé ne permet pas de définir

avec précision toutes les dimensions, les critères et les paramètres nécessaires à

62

l’utilisation de cette contractualisation (16). En effet à l’exception de la coopération

avec les organismes internationaux qui est bien structurée et qui se pressente sous forme

de document stratégique, l’utilisation des autres types de coopérations contractuelles,

mérite d’être détaillé afin de faciliter leur usage pour les différents acteurs.

Cet arrangement contractuel commence par un préambule dans lequel les parties

contractantes font clairement référence, entre autres, au plan stratégique national du

Royaume du Maroc de lutte contre le VIH/SIDA.

Arrangement administratif entre le MS du Maroc et le MS et des solidarités de

la République Française signé en mars 2007:

c. La régulation de la coopération contractuelle par les textes de loi (la

réglementation) :

Les textes réglementaires ont une place importante dans la régulation des relations

contractuelles basées sur une coopération. Cependant, dans plusieurs cas de conventions

il n’y a aucune référence à cette réglementation. Dans notre contexte l’encadrement

réglementaire pour certaines relations contractuelles basées sur la coopération et le

partenariat fait encore défaut (20). La circulaire du Premier ministre n° 7/2003 est venue

pour indiquer la voie vers la définition d’une politique de partenariat. Cette circulaire a

mis l’accent sur les domaines prioritaires en matière de partenariat entre l’Etat et les

associations. Elle a aussi insisté sur les procédures d’éligibilité des projets associatifs

aux contributions financières publiques, ainsi que sur les mécanismes de suivi,

d’évaluation et de reddition des comptes5.

Malgré l’arsenal juridique qui existe actuellement, la réglementation en matière de

coopération accuse des insuffisances comme c’est le cas du vide juridique auquel les

gestionnaires du département de la santé sont souvent confrontés lors de l’organisation

de campagnes médicales. Ces insuffisances concernant les responsabilités en rapport

avec la participation du personnel médical et paramédical à ces campagnes, ainsi que les 5 Circulaire du premier ministre n°7/ 2003 sur le partenariat entre l’Etat et les Associations.

63

conséquences qui peuvent en découler vis-à-vis des professionnels de santé et des

bénéficiaires. A cet effet, l’Etat doit s’assurer que les textes juridiques en vigueur

permettent la contractualisation ainsi que les mesures qui la facilitent (8). L’insuffisance

des textes réglementaires peut être atténuée par le recours à des conventions dans

lesquelles nous pouvons mettre les principes généraux de droit pour remédier à ces

insuffisances juridiques.

d. La régulation de la coopération contractuelle par les conventions

types :

L’analyse des conventions en vigueur à la région de MTH a montré qu’il y a de

grandes différences entre ces conventions quant- à la formulation de leurs éléments

constitutifs. Il y a souvent absence de certains éléments essentiels pour les suivre et les

évaluer. Souvent il y a absence des indicateurs de performance, absence des

mécanismes de prévention et de résolution des conflits, absence des mécanismes de

suivi et d’évaluation de ces conventions et absence de précisions concernant les

modalités des fins des conventions. Il y a absence d’une homogénéisation des

conventions mises en œuvre. L’absence d’une standardisation de ces conventions rend

possible les omissions de certains éléments essentielles pour un bon déroulement de la

relation contractuelle. La régulation de la coopération contractuelle peut être faite par

l’harmonisation des documents contractuels par l’élaboration de conventions type qui

formalisent les relations contractuelles spécifiques (25). Ces conventions types

permettraient à l’administration de se prémunir contre les dérives possibles au niveau

déconcentré et faciliteraient le processus de contractualisation en permettant de gagner

pas mal de temps. Néanmoins ces conventions types ne sont pas pratiques du fait des

particularités de chaque type de coopération contractuelle. Les partenaires potentiels

préfèrent participer à l’élaboration de ces convention afin de pouvoir les négocier et

pour éviter qu’ils soient en position de l’agent face à l’Etat en tant que principal.

64

e. La régulation de la coopération contractuelle par les conventions

cadres :

Ce type de technique de régulation des relations contractuelle n’est pas utilisé

couramment dans notre contexte de santé à la région de MTH. Ces conventions cadres

peuvent définir les modalités contractuelles auxquelles les acteurs peuvent adhérer.

Elles peuvent être conçues comme des documents qui fixent les grandes orientations

contractuelles à partir des quelles les acteurs peuvent définir leurs relations

contractuelles (16). Ces conventions cadres sont des sortes de politique de la région en

matière de la coopération. Malgré que ces conventions cadres aient été considérées

comme lourdes dans les résultats obtenus par notre étude, elles ressemblent largement à

des politiques contractuelles, sauf qu’elles s’adressent à un nombre limité d’acteurs et

qu’elles sont des documents contractuels (25).

f. La régulation de la coopération contractuelle par les instances

d’appui technique :

Nous pouvons considérer cette alternative de régulation dans le contexte de la

région de sanitaire de MTH comme l’une des alternatives les plus importante et les plus

utilisées. En effet la majorité des conventions formalisées entre cette région et ces

partenaires ont été obligatoirement acheminées à des services de l’administration

centrale pour discussion sur le plan réglementaire et sur le plan de conformité avec les

priorités et orientations stratégiques du ministère de la santé. Beaucoup de relations

contractuelles au niveau de cette région restent informelles et échappent par conséquent

à ce mode de régulation.

Ce type de régulation présente plusieurs avantages. En effet les structures d’appui

techniques ont un rôle d’orientation, de conseil, d’appui, de contrôle. C’est un moyen de

se prémunir contre les dérives et la mauvaise utilisation de cet outil qui est la

contractualisation. Cependant le recours à ce type de régulation des relations

contractuelle nécessite l’utilisation de plusieurs services au niveau de l’administration

centrale. Les locaux concernés par ce travail sont généralement dans des lieux

65

différents. La démarche adoptée pour aboutir finalement à une validation de la

convention parait être longue avec un effort de coordination considérable et une

mobilisation des ressources humaines à plusieurs niveaux.

2. Forces et Faiblesses du travail :

a. Les forces du travail :

Nous pensons que ce travail présente un ensemble de points forts en rapport

principalement avec la diversité des personnes et des structures concernées par cette

étude. Nous pouvons résumer ces forces dans les points suivants :

L’originalité de la thématique de recherche.

Le produit de ce travail est le résultat de l’utilisation de trois outils d’analyse qui sont le

questionnaire, les entretiens et l’analyse des conventions en vigueur à la région de MTH.

Ce travail a cherché à diversifier les profils des gestionnaires et les postes de

responsabilité des responsables qui ont été concernés par le questionnaire. En effet

ce questionnaire a été rempli par des médecins, des administrateurs et un infirmier.

Il a aussi été rempli par des délégués du ministère de la santé au niveau des

préfectures et des provinces qui constituent la région sanitaire de MTH, des

administrateurs provinciaux, des directeurs des hôpitaux et des administrateurs

économes des hôpitaux.

Les entretiens ont concerné plusieurs profils et plusieurs responsables de

département de la santé et des partenaires. En effet nous avons fait des entrevues

avec des responsables et des personnes ressources au niveau de la région sanitaire

de MTH, avec des présidents et responsables des ONG et organisation internationale

et avec des responsables, gestionnaires et personnes ressources au niveau de

l’administration centrale.

Nous avons pu impliquer dans cette étude en plus des différentes composantes de la

région sanitaire de MTH, des ONG, un organisme international et les principales

directions concernées par ce sujet qui sont la DRC, la DPRF et la DHSA.

Ce travail s’est basé sur une documentation récente et variée.

66

b. Les limites du travail :

Nous estimons que ce travail présente quelques limites :

Le temps imparti à la réalisation de ce travail a constitué pour nous la principale

contrainte. En effet, il nous a été impossible de cerner toutes les composantes de

cette étude en si peu de temps.

La méconnaissance de ce sujet par plusieurs gestionnaires et responsables de la

région de MTH nous a posé des difficultés pour leur expliquer l’étude, ce qui nous a

pris plus de temps que prévu.

Nous n’avons pas pu inclure l’avis des responsables des collectivités locales dans

cette étude à travers les entretiens à cause de l’insuffisance de temps.

3. Utilisation des résultats pour l’action :

Nous proposons dans ce paragraphe les recommandations que nous avons jugé utiles

pour l’amélioration de la contractualisation basée sur une coopération à la région

sanitaire de MTH:

a. Pour le niveau déconcentré :

Perfectionner un plan de développement régional en impliquant tous les acteurs

réels et les acteurs potentiels.

Il est fortement souhaitable que la coopération contractuelle au niveau de la région

sanitaire se fasse dans le cadre d’une vision stratégique globale et bien étudiée.

Faire de la coopération contractuelle et du partenariat une priorité pour le plan de

développement régional.

Améliorer les capacités des gestionnaires régionaux en matière de la planification

stratégique et en matière de la contractualisation.

Améliorer les compétences des responsables de la région sanitaire de MTH et les

responsables des partenaires potentiels en matière d’élaboration des contrats et des

conventions en adoptant des structures types.

67

Chercher l’appropriation des projets relatifs à la coopération contractuelle par les

professionnels de santé en les impliquant dans tout le processus depuis la

planification jusqu'à la mise en œuvre.

Assurer le suivi et l’évaluation de toutes les relations contractuelles basées sur une

coopération.

Adopter une politique de transparence dans les relations du département de la santé

avec ses partenaires en rendant public toutes les expériences vécues en matière de la

coopération.

Exiger et adopter des conventions avec des structures types renfermant les éléments

essentiels pour le bon déroulement d’une relation contractuelle.

Proposer de travailler avec les ONG dans le cadre d’un organe fédérateur de toutes

les ONG de la région de MTH.

b. Pour le niveau central :

Faire sortir la loi sur la carte sanitaire.

Elaborer une stratégie nationale de coopération et de partenariat.

Harmoniser l’utilisation de la stratégie de la coopération et de partenariat en

élaborant un guide méthodologique.

Donner une marge de manœuvre plus importante au niveau déconcentré dans le

cadre d’une stratégie nationale de coopération.

Compléter les insuffisances en textes réglementaires qui permettent et facilitent la

contractualisation.

Assister la région sanitaire de MTH à créer une structure d’appui technique à la

contractualisation au niveau de la région de MTH avec des personnes formées en la

contractualisation et qui ont une formation multidisciplinaire.

Elaborer une politique nationale de contractualisation.

Adopter des assises juridiques les plus simples afin de faciliter les procédures de

contractualisation.

Promouvoir une culture de contractualisation en mettre en place des lois, en

pratiquant la contractualisation, en introduisant la contractualisation en tant que

68

module dans les études de l’INAS, en organisant des séminaires et en impliquant le

ministère de l’éducation nationale et de l’enseignement supérieur.

Mieux encadrer les ONG et mieux canaliser leur énergie et leurs actions pour

éviter qu’elles ne créent un système parallèle.

Accréditer les associations et les ONG.

69

Conclusion :

Notre étude s’est proposée de voir comment se fait la régulation de la

contractualisation basée sur une coopération à la région sanitaire de Marrakech Tansift

Al Haouz. Nous sommes partis du constat que la coopération contractuelle connaît

actuellement une importante augmentation et une diversité croissante et du fait que son

augmentation et sa diversité, si elles sont non coordonnées et non régulées, pourraient

être à l’origine d’effets négatifs sur le système de santé. Nous nous sommes basés sur

des données nationales et sur les recommandations de la cinquante sixième assemblée

mondiale de la santé organisée en 2003 relatives au rôle de la contractualisation dans

l’amélioration de la performance des systèmes de santé.

Nous rappelons qu’une relation basée sur une coopération contractuelle suppose que

deux ou plusieurs parties conjuguent leurs volontés et leurs efforts pour accomplir

ensemble des actes au profit de l’un ou de plusieurs d’entre eux. Nous rappelons aussi

que la régulation est une forme moderne de l’intervention de l’Etat dans un secteur afin

de préserver les intérêts supérieurs de la collectivité, et de remédier aux dérives qui

peuvent affecter son fonctionnement harmonieux et son équilibre.

Cette étude nous a permis de mettre en exergue l’importance d’un certain nombre de

composantes en rapport avec le processus de la contractualisation basées sur une

coopération à la région sanitaire de MTH, ainsi que les moyens de régulation de la

coopération contractuelle mis en œuvre au niveau de cette région sanitaire. En effet, la

synthèse des produits des trois outils de collecte des données utilisés, à savoir le

questionnaire, les entretiens et l’analyse des documents contractuels, nous a permis de

conclure que le recours à la coopération doit se faire dans le cadre des orientations de la

politique nationale de la santé et selon une planification bien étudieé. Il est aussi capital

que les compétences des gestionnaires et des partenaires de la région sanitaire de MTH

en matière de la coopération contractuelle soient améliorées afin de mieux l’utiliser. Il

s’est avéré aussi que le rôle de la politique nationale de santé dans la régulation de la

coopération contractuelle est le plus important. De même que les structures d’appui

techniques se sont montrées incontournables dans cette régulation. La réglementation en

70

vigueur a été estimée insuffisante pour la régulation de la coopération contractuelle. Les

contrats types et les conventions cadres ne sont souvent pas utilisés pour réguler cette

coopération parce qu’ils ont été estimés lourds et parce que les différents partenaires

préfèrent participer à l’élaboration et négocier chaque convention.

Afin de mieux coordonner les pratiques contractuelles et principalement celles basées

sur une coopération, l’élaboration d’une politique nationale de coopération et de

partenariat semble plus que nécessaire.

En fin, nous estimons qu’il serait judicieux de penser à étudier un certains nombre

d’aspects de la coopération de façon plus approfondie et notamment :

L’analyse des effets de la coopération contractuelle sur la santé de la population au

niveau de la région sanitaire de Marrakech Tansift Al Haouz et au niveau national.

L’analyse de l’appropriation des professionnels de la santé des projets relatifs à la

coopération contractuelle au niveau de la région sanitaire de MTH.

L’analyse des enjeux de la coopération contractuelle au niveau de la région sanitaire

de MTH.

L’analyse de la coopération non formelle au niveau de la région sanitaire de MTH.

71

Références :

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2. Guide sur la contractualisation autour des programmes de santé et de développement

social, Mali, 2004

3. L’apprentissage organisationnel dans les coopérations, Revue Française de Gestion,

N°97, Ingham -1994.

4. L’approche contractuelle- Guide pour la conduite de la contractualisation- Tome 1-

Guide méthodologique, MMI, CIDR et ASI.

5. L’approche contractuelle, Tome 2, les enjeux de la contractualisation, medicus

mundi international

6. La contractualisation dans le domaine de la santé, Infolettre : Volume 3, Numéro 2,

Octobre 2006

7. La contractualisation dans les systèmes de santé des pays de l’OCDE, Discussion

paper, N°4-2006- OMS.

8. La contractualisation dans les systèmes de santé- Jean Perrot et Eric de Roodenbeke-

2005

9. La contractualisation des performances dans le secteur de la santé au Maroc au

travers de l’approche « Budget programme » des régions sanitaires.

10. La coopération en santé dans les pays africains- Didier Gobbers- adsp n° 48

septembre 2004.

11. La coopération se réduit- elle à un contrat ? Une approche procédurale des relations

contractuelles. Camille Chaserant. Université de Paris. Recherches économiques de

Louvain. 2002. P 481.

12. la dynamique partenariale : un état de la question. Les enjeux du partenariat

aujourd’hui. Jean - François René, écoles de travail social, Université de Québec à

Montréal et Luis Gervais du centre de formation populaire. NSP, Vol. 14 , n°1, 2001.

13. La stratégie de contractualisation interne avec la région sanitaire basée sur

l’approche “budget programme”. 2006

i

ii

14. Le recours à la contractualisation dans les systèmes de santé –pricipaux messames,

résumés techniques pour décideurs, n° 4, 2005, OMS.

15. Le rôle de la contractualisation dans l’amélioration de la performance des systèmes

de santé- OMS, discussion paper, n°1- 2004.

16. Les avantages de la régulation des pratiques contractuelles- Abatcha Kadai, Fabra

Lamine Sall, Guy Andriantsara, Jean Perrot.

17. Les enjeux du partenariat aujourd’hui- Jean François René, Ecole de travail social,

Université du québec à Monréal. Lise Gervais, Centre de formation Populaire. NSP,

Vol.14, n°1,2001.

18. Lettre de cadrage pour la préparation du budget programme 2007- 2009, MS, Maroc.

19. Organisation des systèmes de santé: le partenariat basé sur des relations

contractuelles-J.Perrot- OMS- 2007.

20. Rapport sur l’état de la situation des relations contractuelles au sein du secteur de

santé au Maroc, Dr Abdellaziz WAHID M. Fath Allah EL ABDANI M. Abderrahim

KARIB, M. Jean PERROT, Novembre 2005.

21. Résolution de la cinquante – sixième assemblée mondiale de la santé, sur le rôle de

la contractualisation dans L’amélioration de la performance des systèmes de santé-

OMS. Mai 2003.

22. Rôle des arrangements contractuels dans le développement du système de santé- cas

du Maroc, A.Belghiti Alaoui, S.Jrondi Choujaa, K Ghoulbzouri.

23. Stratégie de contractualisation interne avec les régions sanitaires, guide

méthodologique. DPRF, Ministère de la santé, Maroc.

24. Une politique nationale de contractualisation, Guide pour son élaboration et son

suivi, Jean Perrot, OMS, 2007

25. Vade-mecum de la contractualisation dans le secteur de la santé- Jean Perrot, OMS, 2007.

26. Vers un Etat régulateur- Jean Pierre Gaudin.

iii

Annexes :

Annexe 1 : Nombre de conventions conclues avec les différents partenaires (par année)- source : DRC. Partenaires 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 total

Associations 0 0 0 1 7 4 8 7 5 7 15 6 2 3 17 83

ONG

internationales

1 0 0 0 1 0 3 1 2 4 1 0 1 2 3 19

Fondations et

ligues

0 1 0 1 0 5 0 0 0 0 0 1 2 1 0 11

Collectivités

locales

0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 4 1 6 3 17

Instituts privés de

formation

0 0 0 0 0 0 1 1 0 6 4 24 17 26 26 107

Départements

ministériels

0 0 0 1 0 0 0 1 3 0 2 3 2 0 4 16

Etablissements

publics (faculté)

0 0 0 0 1 1 4 1 0 2 4 0 0 0 0 13

Sociétés

d’industrie

0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 4

Mutuelles (FAR) 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

Total 1 1 0 30 10 11 16 13 10 20 28 38 25 39 53 271

Annexe 2 : Questionnaire pour gestionnaires de la région de MTH

Identification du participant :

1- Quel est votre niveau de responsabilité ?

Région Délégation SIAAP Hôpital

2- Quel est votre profil?

Médecin Administrateur Ingénieur Infirmier

Autre:.............................................................................................................................

3- Avez-vous déjà reçu une formation sur la contractualisation ?

Oui Non

4- Avez-vous déjà participé à des processus de contractualisation ?

Oui Non

5- Quels types de contrats auxquels vous avez été impliqués ?

Achat de service: (exemple: externalisation, sous traitance, domaine de travaux,

fourniture, achat de service, achat de prestation médicales...):

Délégation de responsabilité: (exemple: le budget programme):

Coopération: (exemple: partenariat avec des ONG, coopération internationale...):

La régulation de la contractualisation: Cette partie concerne la contractualisation basée sur une coopération:

6- Quels étaient les motifs qui ont suscité les relations contractuelles basées sur un

une coopération?

Insuffisance des ressources Insuffisance de compétences et de technicité

Se consacrer à la mission principale Intégration de nouvelles ressources

iv

Autres motifs :…………………… ………………………………………………….

………………………………………………………………………………………

7- Qui manifeste le besoin d’avoir recours à la contractualisation basée sur une

coopération?

Le niveau ministériel : Jamais Parfois Souvent Toujours

Le niveau régional : Jamais Parfois Souvent Toujours

Le niveau provincial : Jamais Parfois Souvent Toujours

Le niveau local : Jamais Parfois Souvent Toujours

8- Qui prend la décision de recourir à la contractualisation basée sur une

coopération?

Le niveau ministériel : Jamais Parfois Souvent Toujours

Le niveau régional : Jamais Parfois Souvent Toujours

Le niveau provincial : Jamais Parfois Souvent Toujours

Le niveau local : Jamais Parfois Souvent Toujours

9- Comment se prend la décision de recourir à ce type contractualisation ?

Individuellement : Jamais Parfois Souvent Toujours

Collectivement : Jamais Parfois Souvent Toujours

Après étude préalable : Jamais Parfois Souvent Toujours

10- Comment sont choisis les domaines de contractualisation basée sur une

coopération?

En se basant sur des besoins étudiés et planifiés au niveau local:

Jamais Parfois Souvent Toujours

En se basant sur la politique et les orientations du ministère de la santé :

Jamais Parfois Souvent Toujours

Pour satisfaire un besoin en technicité :

Jamais Parfois Souvent Toujours

v

Pour remédier à une insuffisance en ressources humaine :

Jamais Parfois Souvent Toujours

Pour remédier à une insuffisance matérielle :

Jamais Parfois Souvent Toujours

Pour saisir une opportunité qui se présente :

Jamais Parfois Souvent Toujours

Autres :………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

11- Comment étaient élaborés ces types de contrats :

Elaboration locale : Jamais Parfois Souvent Toujours

Contrat type : Jamais Parfois Souvent Toujours

Convention cadre : Jamais Parfois Souvent Toujours

Comité technique : Jamais Parfois Souvent Toujours

Autres:...........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

12- Au cours de l’exécution des contrats basés sur une coopération, arrive t-il que

les contractants ne respectent pas leurs engagements ?

Jamais Parfois Souvent Toujours

13- Comment les gestionnaires cherchent-ils à remédier à ces situations ?

La négociation : Jamais Parfois Souvent Toujours

La justice : Jamais Parfois Souvent Toujours

Laisser faire : Jamais Parfois Souvent Toujours

Autres :………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

vi

14- A votre avis quel est l’effet de la contractualisation basée sur une coopération ?

Sur l’organisation des services : Positif négatif pas d’effet

Sur la performance du système de santé : Positif négatif pas d’effet

Sur l’amélioration de la santé de la population : Positif négatif pas d’effet

15- A votre avis, quels sont les principaux avantages liés aux arrangements

contractuels basés sur une coopération au niveau de la région?

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

16- A votre avis, quels sont les principaux inconvénients liés à l’augmentation des

arrangements contractuels basés sur une coopération au niveau de la région?

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

17- Quels sont, selon vous, les outils de régulation des relations contractuelles

basées sur une coopération qui sont les plus utilisés dans votre contexte ?

(Classez de 1 à 4 selon le degré d’utilisation) :

Les textes réglementaires :

Les outils du contrôle et de la surveillance (instance de suivi) :

Les orientations stratégiques :

La politique nationale de santé :

Autres:...........................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

vii

Le processus contractuel : 18- S’assure t-on de l’acceptabilité des instances politique (administration centrale

du ministère de la santé) avant d’entamer le processus contractuel ?

Jamais Parfois Souvent Toujours

19- Pensez vous que les acteurs ont les capacités techniques requises en matière de

contractualisation ?

Connaissent les enjeux de la contractualisation :

Jamais Parfois Souvent Toujours

Connaissent la démarche de la contractualisation :

Jamais Parfois Souvent Toujours

Ont le pouvoir de juger la faisabilité des opérations contractuelles :

Jamais Parfois Souvent Toujours

Ont la capacité de négocier :

Jamais Parfois Souvent Toujours

20- Y a-t-il recours à une phase précontractuelle de préparation ?

Jamais Parfois Souvent Toujours

21- Si oui, cette phase concerne :

L’identification des acteurs et des enjeux (avantages, risques et contraintes) :

Jamais Parfois Souvent Toujours

La mise en place de la démarche contractuelle à la fin de la quelle il y aura signature

du contrat :

Jamais Parfois Souvent Toujours

Etude de la faisabilité des relations contractuelles :

Jamais Parfois Souvent Toujours

viii

22- Existe-t-il lors de la mise en œuvre des contrats des mécanismes de suivi et de

contrôles?

Jamais Parfois Souvent Toujours

23- Si oui les quels ?

Etat :

Comité de suivi :

Autres…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

24- Existe-t-il lors de la mise en œuvre des contrats un mécanisme de concertation et

de résolution des conflits ?

Jamais Parfois Souvent Toujours

25- A la fin des contrats y a-t-il une évaluation ?

Jamais Parfois Souvent Toujours

26- Les expériences en matière des relations contractuelles basée sur une

coopération sont –elles diffusées et connues par les professionnels de santé ?

Jamais Parfois Souvent Toujours

ix

Annexe 3. Grille adaptée d’analyse d’un contrat (Jean Perrot, OMS, Genève)

QUESTIONS EXISTE CLAIREMENT

EXISTE MAIS PAS CLAIREMENT

N’EXISTE PAS

1. Préambule

- Est-il fait une référence claire à la politique

nationale de santé ou à tout autre texte de portée

nationale, ou à une convention cadre ?

- Le contexte du contrat est-il clair?

- Dispose-t-on d'informations suffisantes sur les acteurs ?

2. Les parties prenantes (institution) au contrat

- sont-elles clairement identifiées?

- ont-elles la capacité juridique permettant la

signature d'un contrat?

3. L'objet du contrat :

- Est-il clair?

- S'inscrit-il dans la Politique nationale de santé?

- Est – il possible dans le cadre de la loi ou de la

réglementation ?

- Est-il bien formulé?

4. Est-ce qu'un certain nombre de principes

fondamentaux pour le contrat ont été énoncés?

5. Le cahier des charges :

- Est il approprié ? (par rapport au type de relation

contractuelle, est- il détaillé comme il se doit ?

trop détaillé ou pas assez détaillé ?)

- Les activités concernées par le contrat sont-elles

clairement identifiées ?

- Les modalités de mise en œuvre des activités

x

sont-elles claires ?

- Les objectifs à atteindre sont – ils clairement définis ?

- Les objectifs à atteindre sont –ils réalistes ?

- L’échéancier des activités est-il présent ?

- Le rôle que doit jouer chacune des parties au

contrat es- il clair ?

- Si prévu, la collaboration avec d’autres acteurs

est- elle claire ?

6. La durée du contrat:

- clairement indiquée?

- appropriée par rapport au type de contrat?

7. Les moyens :

- existe-t-il un inventaire des moyens en place au

moment du contrat : humain, physique et

financiers ?

- Les moyens humains à mettre en place dans le

contrat sont- ils clairement identifiés ?

- Les moyens financiers qui devront être mis en place

pendant le contrat sont- ils clairement définis ?

- Les moyens à mettre en place vous paraissent- ils

appropriés ?

8. Les indicateurs de performance :

- Existe t- il des indicateurs permettant d’apprécier la

mise en place des moyens prévus au contrat ?

- Existe t- il des indicateurs permettant d’apprécier

les résultats obtenus ?

- Ces indicateurs vous paraissent- ils pertinents par

rapport aux objectifs ?

xi

9. les mécanismes de suivi :

- Le contrat prévoit-il clairement des mécanismes de suivi ?

- Les modalités de fonctionnement de ces

mécanismes sont-elles prévues ?

10. Mécanismes d’évaluation :

- Ces mécanismes d’évaluation sont- ils prévus au contrat ?

- Les moyens de les mener à bien sont- ils identifiés ?

11. Prévention et résolution des conflits :

- Le contrat prévoit- il des mécanismes de prévention

des conflit ?

- Le contrat prévoit- il des mécanismes de résolution

des conflits ?

- Ces mécanismes sont-ils graduels ?

12. Les clauses de ruptures avant échéance sont-elles

correctement prévues ?

13. La possibilité d’établir des avenants est- elle

correctement prévue ?

14. Les modalités de fin de contrat et de

renouvellement ont-elle été clairement identifiées et

explicitées ?

15. Les modalités d’enregistrement du contrat sont-

elles claires ?

16. Identification des signatures : les mandats donnés

par les institutions sont-ils clairs ?

xii

Annexe 4. Questions des entretiens avec les gestionnaires du département

I. Que pensez vous de la coopération contractuelle entre les ONG, les organismes

internationaux et les autres départements (collectivités locales) et le département

de la santé au Maroc et à la région sanitaire de MTH en particulier ?

II. Est-ce que cette coopération répond à un besoin réel ou est ce qu’elle se fait au gré

des opportunités ?

III. Que pensez vous de la contribution de cette coopération à l’amélioration de la

santé de la population ?

IV. Quel est le rôle de la politique nationale de santé dans la régulation de la

coopération contractuelle?

V. Comment cette coopération se fait elle sur le plan réglementaire ? La

réglementation en vigueur en la matière est suffisante et adaptée ?

VI. Quel rôle ont les contrats types dans la régulation de cette

coopération contractuelle?

VII. Quel rôle ont les conventions cadres dans la régulation de cette

coopération contractuelle?

VIII. Quel rôle ont les structures d’appui technique dans ce domaine ?

IX. Quelle marge de manœuvre a le niveau déconcentré? Cette marge est- elle

suffisante ?

X. Quelles sont vos recommandations afin d’améliorer cette coopération entre l’Etat

et les ONG et associations, les organismes internationaux et les autres

départements ? (processus d’élaboration des contrats, le choix des partenaires, le

choix des thèmes, le suivi et évaluation, la réglementation, la politique nationale

en la matière…)

xiii

Annexe 5. Questions de l’entretien avec les responsables des ONG, organismes internationaux et les autres départements:

I. Avez-vous déjà coopéré avec le département de la santé ?

II. Que pensez vous de la coopération entre les ONG et le département de la santé à

la région de Marrakech en particulier et au Maroc en général ?

III. Que pensez vous de la coopération entre les organismes internationaux et le

département de la santé à la région de Marrakech en particulier et au Maroc en

général ?

IV. Comment trouvez- vous votre relation avec les départements publics et

particulièrement le secteur de la santé ?

V. Cette coopération se fait –elle au gré des opportunités ou répond elle à des besoins

réels ?

VI. Comment cette coopération se fait- elle sur le plan réglementaire ?

VII. Comment sont élaborés les contrats et les conventions ?

VIII. Quel rôle ont les structures d’appui technique dans ce domaine ?

IX. Quelle marge de manœuvre a le niveau déconcentré (la région) ?

X. Que pensez vous de la contribution de cette coopération à l’amélioration de la

santé de la population ?

XI. Quelles sont vos recommandations afin d’améliorer cette coopération entre l’Etat

et les ONG et associations ? (processus d’élaboration des contrats, le choix des

partenaires, le choix des thèmes, le suivi et évaluation, la réglementation, la

politique nationale en la matière…)

xiv

Annexe 6 : les documents analysés (Conventions): Le titre de la convention

Les acteurs L’objet

Convention de partenariat entre le MS et l’association Enfance -Espoir –Maroc

-La délégation de du MS à la wilaya de Marrakech. -L’association Enfance – Espoir- Maroc

Construction d’un centre pour les enfants abandonnés à l’hôpital Al Ghazi à Marrakech.

Convention de partenariat entre le MS et la société Industries marocaines modernes

-Le Ministère de la Santé -La société industries marocaines modernes

Promouvoir les programmes liés à la promotion de la santé par la sensibilisation de la population sur les thèmes de l’hygiène individuelle et collective.

Convention de partenariat entre le MS et l’institut Averoes plus de santé

-La délégation du MS à la préfecture de Marrakech. -L’Institut Averoes plus de santé

Fixer les modalités et les conditions dans lesquelles les élèves de l’institut bénéficieront, au niveau des établissements sanitaires relevant de cette délégation des stages de formation pratique .

Arrangement administratif entre le MS du Maroc et le ministère de la santé et des solidarités de la république française. « ensemble pour une solidarité thérapeutique hospitalière en réseau »

-Le MS du Maroc. -Le ministère de la santé et des solidarités de la république française.

La mise en œuvre de partenariats établis entre des établissements de santé français et hôpitaux ou structures sanitaires du Maroc intervenant plus particulièrement dans la lutte contre la VIH/ SIDA et la prise en charge thérapeutique des personnes atteints.

Convention de partenariat le centre social à El Hanchan à Essaouira

-La fondation Mohammed V pour la solidarité. -Le conseil provincial d’Essaouira. -Le conseil municipal d’El Hanchan. -La commune rurale Ait Said -La délégation du MS 0 Essaouira -L’association des

La création d’un centre d’accueil des handicapés et la prise en charge des handicapés de la province. La précision des participations de chaque acteur dans la création et le fonctionnement du centre.

xv

propriétaires des restaurant et des hôtels d’Essaouira. -La délégation provinciale de la coopération nationale.

Convention cadre pour la construction et équipement du centre national de la rééducation et la production des organes artificiels à Marrakech.

-Fondation Mohammed V pour la solidarité. -Le ministère de la santé. -La commission régionale pour le développement humain au niveau de la région de MTH. -L’association Grand Atlas

Construction et équipement du centre national de la rééducation et la production des organes artificiels à Marrakech.

Convention cadre de partenariat concernant la préservation de la santé et la préservation de l’environnement.

-La commune urbaine de Marrakech. -la délégation du MS à la préfecture de Marrakech. -Le wali de la région de MTH

Cette convention vise la fixation du cadre pour l’amélioration des relations de partenariats entre la commune urbaine de Marrakech et la délégation de MS au niveau de la préfecture de Marrakech.

Convention de partenariat pour la réalisation des établissements nécessaires pour assurer les services de santé pour la population de la ville de Tamansourt.

-Le ministère de la santé. -L’établissement régionale de l’équipement et de la construction à MTH. -La wilaya de MTH

La réalisation des établissements nécessaires pour assurer les services de santé pour la population de la ville de Tamansourt selon les critères en vigueur au ministère de la santé.

Convention de partenariat entre la délégation du MS de Marrakech et l’association « Terre des jeunes Marrakech »

-La délégation du MS de Marrakech -L’association « Terre des jeunes Marrakech »

Installer des relations entre les deux parties pour permettre aux élèves de la région de MTH de faire connaissance d’un centre d’accueil pour les jeunes en leur offrant un espace vert et un espace éducatif à la santé et un lieu préventif aux règles d’hygiène. Faciliter les relations entre les équipes paramédicales et

xvi

socio éducatifs afin de permettre de sensibiliser les jeunes sur l’hygiène de vie.

Convention de partenariat entre L’Université Cadi Ayyad à Marrakech et la délégation du MS à la préfecture de Marrakech.

-L’Université Cadi Ayyad à Marrakech. -La délégation du MS à la préfecture de Marrakech.

-Formation du personnel en management de la qualité, communication interpersonnelle et hygiène hospitalière. -Application de la démarche HACCP (Hazard Analisis Critical Control Point) dans deux hôpitaux et cinquante quatre centres de santé dépendant de la délégation pour la maîtrise de l’hygiène.

Convention de coopération : Centre d’hémodialyse- Hôpital Ibn Zohr

-La délégation du MS à la préfecture de Marrakech Médina. -L’association des Lions Clubs de Marrakech Doyen

Etablir des rapports de coopération entre les deux parties visant principalement à créer un centre d’hémodialyse à l’hôpital IBN ZOHR à la préfecture de Marrakech Médina .

Convention de partenariat entre l’association nationale pour l’intégration des trisomiques et la délégation du MS à la province d’El Kalaa des Sraghnas.

-L’association nationale pour l’intégration des trisomiques. -La délégation du MS à la province d’El Kalaa des Sraghnas.

Créer un cadre de coopération visant à œuvrer pour l’intégration des enfants inadaptés atteints du syndrome de trisomie 21 issus de familles défavorisées afin de les aider à s’insérer dans le tissu social et avoir une vie de relation normale, leur assurer un suivi médical régulier et les faire bénéficier des services de réadaptation qu’offre le MS aux enfants inadaptés.

Convention de coopération entre la délégation du MS à la province de Chichaoua et

-La délégation du MS à la province de Chichaoua. -L’association El Aman Alzifa pour les œuvres

Collaborer pour le développement des prestations sanitaires au profit de la population de

xvii

l’association El Aman Alzifa pour les œuvres sociales, Economiques et Culturelles.

sociales, Economiques et Culturelles.

Chichaoua et pour l’amélioration du niveau sanitaire de la dite population, notamment, relevant du Douar Bouzouga. A cette fin les deux parties ont convenu de construire un dispensaire rural avec logement de fonction.

xviii