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Enseignement Coordonné des Capacités de Gérontologie FrancilienneCours du Pr Joël BELMIN – Janvier 2004
La prévention des effets indésirables La prévention des effets indésirables des médicaments chez les sujets âgésdes médicaments chez les sujets âgés
Service de GériatrieHôpital Charles Foix Ivry-sur-
Seine&
Université Paris 6Joël Belmin
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Consommation de médicaments et âgeConsommation de médicaments et âge
1 5 15 25 35 15 55 65 75 850
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
Age (ans)
Francs/personne
CREDES, 1992
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VieillissementVieillissement
Sujet âgéSujet âgéSujet âgé
EnvironnementEnvironnement PathologiesPathologies
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Maladies et Grand AgeMaladies et Grand Age
• Grande fréquence des maladies (maladies liées à l'âge)• Maladies chroniques <----> retentissement fonctionnel• Risque élevé de dépendance• Maladies multiples <---> Polymédicamentation• Certaines maladies à prendre en compte ---->
interactions sur le traitement d'autres maladies : troubles cognitifs, sensoriels, moteurs
• Interactions entre maladies• Fréquence des maladies latentes et/ou non
diagnostiquées
Enseignement Coordonné des Capacités de Gérontologie FrancilienneCours du Pr Joël BELMIN – Janvier 2004Type de médicaments chez des sujets de 75 ans et plusType de médicaments chez des sujets de 75 ans et plus
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
antipsychotiques
antidépresseurs
antibiotiques
pulmonaire
opiacés
antihistaminiques
oestrogènes
antiH2
antidiabétiques
Ophtalmo
BZD
thyroide
AINS
digoxine
diurétiques
divers
cardio (autres)
≥ 80 ans< 80 ans
patients utilisant le médicament (%)Stuck A et al, Arch Intern Med 1994
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Effets du VieillissementEffets du Vieillissement
• Nombreuses modifications physiologiques• Diminution des capacités de réserve de l'organisme• Moindres possibilités d'adaptation face aux stress et
maladies• Modifications de la pharmacologie des médicaments
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Environnement et Sujet AgéEnvironnement et Sujet Agé
• Activité physique• Etat nutritionnel• Isolement social• Conditions socio-économiques• Stimulations• Education sanitaire
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Hospitalisations en médecine pour effets Hospitalisations en médecine pour effets indésirables des médicamentsindésirables des médicaments
Étude multicentrique prospective pdt 2 semaines sur 3137 admissions consécutives (hôpitaux français)
Nb de cas pendant 2 semaines Incidence pour 100 admissions
0
1
2
3
4
5
<15 16 à 64 65 et +0
10
20
30
40
50
60
<15 16 à 64 65 et +
Pouyanne P et al, BMJ 2000
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Hospitalisations en médecine pour effets Hospitalisations en médecine pour effets indésirables des médicaments en Franceindésirables des médicaments en France
• Mortalité : 9% (directement liée à l ’EI : 4%)• Durée moyenne de séjour à l ’hôpital : 9,5 j• Type d ’EI
n°1 : gastrointestinal (dont hémorragies digestives)• Médicaments les plus fréquemment en cause :
AINSanticoagulantsagents inotropes et antiarythmiquesmédicaments anticancéreuxantithrombotiques et antihypertenseurs
• Estimation : 1 285 200 j d ’hospitalisation/an sont liées à des EI en France
Pouyanne P et al, BMJ 2000
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Effets indésirables graves identifiés à partir Effets indésirables graves identifiés à partir de 30195 comptede 30195 compte--rendus d'hospitalisationrendus d'hospitalisation
0
1
2
4
5
6effets II par négligenceautres effets II
33%
21%20%20%
3
Fréq
uenc
e de
s eff
ets I
I (%
)
N-Nés ≤ 15 16-44 45-64 ≥ 65
Classe d'âge (ans)d'après Leape, N Engl J Med 1991
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15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+0
2
4
6
8
10
en % des patientsen % des médicaments
Age (ans)
Eff
ets i
ndés
irab
les (
%)
d'après Hutchinson, J Chron Dis 1986
Effets indésirables et grand âge :Effets indésirables et grand âge :rôle de la rôle de la polymédicamentationpolymédicamentation
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PolymédicationPolymédication du sujet âgé : une enquête chez les plus de 75 ans vivant à du sujet âgé : une enquête chez les plus de 75 ans vivant à domicile aux USA domicile aux USA
0
5
10
15
20
25
30
aucun 1 2 3 4 5 6 et+
PrescriptionAutomédication
Nombre de médicaments utilisés (pdt 4 sem avant l ’enquête)
%
Stuck A et al, Arch Intern Med 1994
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GénéralisteGénéraliste CardiologueCardiologue RhumatologueRhumatologue OPHOPH
PRESCRIPTIONSPRESCRIPTIONS AUTOMEDICATIONAUTOMEDICATION
POLYMEDICAMENTATIONPOLYMEDICAMENTATION
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Effets indésirables et grand âge :Effets indésirables et grand âge :rôle de la dose : exemple du rôle de la dose : exemple du flurazépamflurazépam
< 40 40-49 50-59 60-69 ≥ 700
10
20
30
40
faibles dosesdoses moyennesdoses élevées
Classe d'âge (ans)
d'après Greenblatt, Clin Pharmacol Ther 1977
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Dénutrition, albuminémie et risque Dénutrition, albuminémie et risque dd ’effets indésirable des médicaments’effets indésirable des médicaments
étude sur 4108 séjours aux USAétude sur 4108 séjours aux USARisque relatif d ’EI au cours d ’une hospitalisation
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
<20 20-24 25-36 >36Albuminémie (g/L)
Bates D et al, Arch Intern Med 2000
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«« Médicaments inappropriésMédicaments inappropriés »»
• Groupe de Beers• Analyse systématique de la littérature + Groupe de 13
experts• méthode Delphi --> liste de médicaments inappropriés
car : non indiqués ou effets indésirables• Une liste indépendante du diagnostic +• Une liste additionnelle dépendant du diagnostic médical
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«« Médicaments inappropriésMédicaments inappropriés »»
• Un ou plusieurs médicaments inappropriés chez 14% des sujets de 75 ans et plus vivant au domicile aux USA (Stuck A, Arch Intern Med 1994)
• Un ou plusieurs médicaments inappropriés chez 40% des sujets vivant en institution gériatrique aux USA (!) (Beers M, Ann Intern Med 1992)
• Avec des critères différents : 10,9% des ordonnances des personnes de 70 ans ou plus vivant à domicile en France (CNAM de Picardie)
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Mauvaise tolérance et effets anticholinergiques
6. Relaxants musculaires et antispasmodiques
Antiémétique donnant des effets extrapyramidaux (dompéridone exclue car risque plus faible)
5. métoclopramide, métopimazide
bénéfice/risque inférieur aux autres antalgiques
4. Pentazocine
bénéfice/risque inférieur aux autres AINS3. Phénylbutazone
bénéfice/risque inférieur aux autres AINS2. Indométacine
Peu d’avantages/paracétamol seul, et risque d’hypoglycémies g chez les sujets âgés
1. Propoxyphène : dextropropoxyphène seul ou associé
MotifPrincipe actif ou classe thérapeutique
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Risque d’intoxication digitalique14. Digoxine à doses élevées
Propriétés inotropes négatives et anticholinergiques > aux autres antiarythmiques
13. Disopyramide
Risque addiction et sédation. 11. Benzodiazépines à doses élevées
Effets sédatifs10. Méprobamate
Propriétés anticholinergiques et sédatives 8. Amitriptyline et autres antidépresseurs tricycliques
Demi-vie plus longue chez les personnes âgées, risque de sédation, chutes et fractures
7. Benzodiazépines hypnotiques de demi-vie longue demi-vie ≥ 20 heures + NoctranR et LibraxR
MotifPrincipe actif ou classe thérapeutique
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Médicaments antihistaminiques ayant des propriétés anticholinergiques
20. Antihistaminiques H1 anticholinerginergiques
Propriétés anticholinergiques et effets toxiques, efficacité limitée aux doses tolérées chez les sujets âgés, à éviter en particulier àlong terme
19. Antispasmodiques gastrointestinaux avec effets anticholinergiques seuls ou associés
Antidiabétique oral, sulfamide hypoglycémiant à longue demi-vie
18. Chlorpropamide
Risque de dépression, sédation, hypotension orthostatique, préférer autres antihypertenseurs
17. Réserpine
Risque de bradycardie, dépression, préférer autres antihypertenseurs.
16. Méthyldopa
Cause possible d’hypotension orthostatique15. Dipyridamole
MotifPrincipe actif ou classe thérapeutique
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Majoration du risque d’effet indésirable29. Prescription de 2 ou plus psychotropes de la même classe (ex : 2 BZD, 2 neuroleptiques, …)
Majoration du risque d’effet indésirable28. Prescription de 2 ou plus AINS*
Propriétés anticholinergiques27. Anticholinergiques ne figurant pas aux critères 6, 8, 9 13, 19, 20 , 21*
Plus toxique et pas plus efficace que l’aspirine en prévention. Ne doit pas être prescrit en première intention
26. Ticlopidine
Effets secondaires > aux autres sédatifs ou hypnotiques, risque d’addiction. A réserver pour épilepsie
24. Barbituriques
Troubles digestifs23. Supplémentation en fer à fortes doses
Inefficaces aux doses étudiées dans le traitement de la démence ou d’autres troubles
22. Hydergine et vasodilatateurs cérébraux
Propriétés anticholinergiques21. Diphenhydramine et scopolamine
MotifPrincipe actif ou classe thérapeutique
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La hiérarchisation : éléments de décision pour La hiérarchisation : éléments de décision pour prescrire ou non un médicament chez un sujet âgéprescrire ou non un médicament chez un sujet âgé
Haut niveau de priorité Bas niveau de priorité
Indication Bien établie et validée Mal établie ou douteuse
Diagnostic correspondant à l’indication chez le patient
Certaine Douteux ou mal documenté
Effet clinique escompté Important Mal documenté ou modeste
Effet attendu sur la qualité de vie Important Faible ou douteux
Profil de tolérance Bon Mauvais
Interactions médicamenteuses Sans Nombreuses
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Si prescription à quelle dose ?Si prescription à quelle dose ?
• Antidépresseurs : même dose que l’adulte plus jeune• Tous les autres : « Start low and go slow ! »• Evaluation soigneuse avant l’augmentation de doses
(efficacité / tolérance)• Tenir compte de la pharmacocinétique• Attention aux interactions médicamenteuses
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Ajustement de la dose chez les Ajustement de la dose chez les sujets âgéssujets âgés
Type de médicament Exemples
Eliminé par voie rénale Digoxine, aminoside
Forte liaison aux protéines plasmatiques Sulfamides hypoglycémiants, AINS, Antivitamines K, naproxène, salicylés, phénitoïne, diazépam, lorazépam, ceftriaxone
Forte extraction hépatique Propanolol, vérapamil, nifédipine, molsidomine, labétalol, lidocaïne
Effet majoré chez les sujets âgés Antivitamines K, vasodilatateurs, benzodiazépines, sédatifs, anticholinergiques
Systèmes de contre-régulation moins efficaces
Anti-hypertenseurs, béta-bloqueurs, anticholinergiques, diurétiques, AINS, neuroleptiques, médicaments sédatifs, médicaments hypoglycémiants
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Ajustement de la doseAjustement de la dose
• Start low, go slow : dose faible augmentation progressive +++ si l’effet recherché n’est pas attendu de façon immédiate : antihypertenseurs, bétabloqueurs, L-Dopa, antivitamines K, antidiabétiques, hormones thyroidiennes
• Pour les médicaments à marge thérapeutique étroite : utiliser les dosages plasmatiques des médicaments pour lesquels cela existe : à réaliser après 5 demi-vies du médicament (phase d’équilibre du traitement).
• Evaluer les paramètres disponibles traduisant l’effet du médicament : test de coagulation, glycémie,
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Pour quelle durée ?Pour quelle durée ?
• Tenir compte de l’objectif recherché, de l’efficacité et de la tolérance
• Dépression : 6 mois ou +• Neuroleptiques atypiques dans les tr. du comportement => savoir
arrêter après qq semaines.• Arrêt progressif est plus prudent (sauf effet indésirable grave)
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Améliorer la sécurité des prises Améliorer la sécurité des prises médicamenteusesmédicamenteuses
• Réduire le nombre de prises médicamenteuses (choisir les spécialités permettant le moins de prises)
• Utilisation de semainiers• Evaluer avec soin la capacité de prendre seul les
médicaments (attention si perte d’autonomie et/ou de troubles cognitifs) et si pb impliquer un membre de l’entourage ou un professionnel de santé pour administrer les médicaments
• Eviter les formes buvables en gouttes• Stocker les médicaments dans un endroit inaccessibles
si troubles cognitifs
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Ne pas oublierNe pas oublier
• Un traitement médicamenteux ne représente jamais l’unique élément de la prise en charge :
– rééducation,– activité physique,– alimentation,– psychothérapie, – approche relationnelle, – lutte contre l’isolement,– action sur l’environnement, …
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Prévention des effets indésirablesPrévention des effets indésirableschez les sujets âgéschez les sujets âgés
• Lutter contre la polymédicationL ’indication est-elle bonne?Si oui, hiérarchiser les problèmes
• Utiliser des faibles doses en tenant compte des caractéristiquesindividuelles du patient (poids, clearance de la créatinine, état nutritionnel, …)
• Améliorer la sécurité (administration, observance, surveillance)• Considérer systématiquement le rôle possible d ’un médicament
lorsque survient un problème nouveau• Meilleure formation des médecins à la thérapeutique en gériatrie• Meilleure information du public sur les dangers potentiels des
médicaments mal utilisés
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ConclusionConclusion
• La prévention des effets indésirables des médicaments concerne tous les professionnels de santé
– (en premier lieu médecins pharmaciens et infirmiers) et – l’entourage des sujets âgés
• Meilleure formation et information des professionnels• Education des patients et des usagers• Importance de la recherche sur le médicaments en
gériatrie : essais cliniques spécifiques