LA PROTECTION SOCIALE

1. Les recettes

2. Les dépenses

3. Les prestations

4. Les remboursements

5. Les organismes

Cette garantie s ’exerce

par l’affiliation des intéressés et le rattachement de leurs ayants droit

à un régime obligatoire

LA PROTECTION SOCIALE

Depuis la CMU (2000), la totalité de la population est protégée

Le plus important 80 % de la population

= 3 branches de risques :

-Assurance maladie

risques maladie, maternité, invalidité, décès et risque des accidents du travail

Les CPAM sont réunies entre elle par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladies(URCAM).

Échelon national CNAMTS Échelons locaux CRAM et CPAM

-Vieillesse La Caisse Nationale Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS)

-Famille

La Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF)

Le régime général de la SS

Les autres régimes de l’AM

• La Mutualité Sociale Agricole (MSA) :

– Couvre les exploitants et salariés agricoles

– 9 % de la population

• La Caisse Nationale d’Assurance Maladie

des Professions Indépendantes (CANAM) :

– Artisans, commerçants, professions libérales

– 6 % de la population

• Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP,

marins …

L’Assurance Maladie

gérée par des régimes professionnels

Le Régime général (CNAMTS)

La Mutualité sociale agricole (MSA)

La Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes (CANAM)

Régimes spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…)

régime général : 82,2%

régime agricole : 7,8%

professions indépendantes : 5,3%

régimes spéciaux de salariés : 4,7%.

LA PROTECTION SOCIALE

Les Recettes:

Le financement global : voté « à priori »

Préparation du budget par l’Etat

Vote du Parlement à la fin de l‘année :

Loi de financement de Sécurité Sociale

ONDAM fixé voté:

Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie

Répartition en plusieurs enveloppes

Une enveloppe >> ambulatoire (=médecine de ville)

Une enveloppe >> hôpitaux : c’est une « dotation globale »

Organisation du financement

Les Recettes:

LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE

• les cotisations

• le financement public

• l’imposition

L’organisation de la sécurité sociale est fondée

sur le principe de la solidarité nationale

les cotisations

• les salaires bruts :

part patronale + part salariale

• des revenus non salariaux

• les prestations :

pensions, allocation chômage, préretraites

sont assises sur

Recettes:

le financement public

• les contributions publiques

• les taxes affectées :

Recettes:

taxes liées aux comportements pathogènes :

(alcool > 25°, tabac)

taxes sur les primes d'assurances automobiles

(15% prime)

taxes sur les médicaments (promotion des

médicaments, vente directe aux

pharmacies par les laboratoires)

taxes sur les boissons non alcoolisées ?

l’imposition

• La Contribution Sociale Généralisée (CSG): 1990

porte sur tous les revenus (travail,

revenus de remplacement, patrimoine)..

• Remboursement de la Dette Sociale (RDS): 1996

prévu pour 13 ans et prolongé à 2013

0,5 % sur tous les revenus.

Recettes:

l’URSSAF: sur les salaires et revenus:

l’état: CSG, RDS Access: IR, TVA, etc.

la région; IL, droits

le département: TA etc.

organismes para publiques (caisse ret.), mutuelles, assurances

Recettes: LES ORGANISMES

Structure du financement de la dépense courante de soins et de biens médicaux

2000 2005 2005* 2008 2009 2010

Sécurité sociale de base (1) 77,1 77,0 76,8 75,7 75,8 75,8

État et CMU-C (2) org. de

base 1,2 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2

Organismes

complémentaires (3) 12,8 13,2 13,0 13,3 13,4 13,5

Mutuelles (3) 7,7 7,7 7,6 7,6 7,6 7,5

Sociétés d’assurance (3) 2,7 3,1 3,0 3,3 3,4 3,6

Institutions de prévoyance

(3) 2,4 2,5 2,3 0,4 2,4 2,5

Ménages 9,0 8,4 9,0 9,7 9,6 9,4

Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

(1) : y compris déficit des hôpitaux publics

(2) : couverture maladie universelle complémentaire

(3) : y compris prestations CMU-C versées par ces organismes.

Source : Drees, comptes de la santé (base 2000 jusqu'en 2005 ; base 2005 depuis).

Plus de 80% de la population

Mutuelles Assurances privées

Sociétés de personnes à but non

lucratif

Sociétés de capitaux à but lucratif

Code de mutualité interdit d’exclure

un adhérent

Code des assurances permet

d’exclure un adhérent

Pour les candidats à l’adhésion : pas

de questionnaire ni d’examen

médical sur leur état de santé

Pour les candidats à l’adhésion :

possibilité de les soumettre à un

questionnaire et à un examen médical

pour adhésion et montant des primes.

Les Assurances complémentaires

La protection sociale complémentaire

Les Mutuelles

Les sociétés d’assurances

Les institutions de prévoyance

LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE

MUTUELLE ASSURANCE PRIVEE INSTITUTION DE

PREVOYANCE

Statut juridique

Mission

Organisation

Mode d’adhésion

Financement

Bénéficiaires

Principales

prestations

Personne morale de droit privé à but

non lucratif

Code de la mutualité

-Compléments assurance maladie

-points de retraite complémentaire

convertis au moment du départ à la

retraite

-retraite supplémentaire

.prise en charge du ticket

modérateur ,du forfait hospitalier,

des dépassements d’honoraires

.forfaits pour l’optique, les

prothèses dentaires…

-Versement de rente (risque

accident, invalidité, décès)

-offre de services institutionnels

sanitaires ou sociaux : cliniques,

centres de santé, maison de retraite,

centres de vacances

--actions de prévention sanitaire ou

sociale

-

Les dirigeants sont désignés par les

actionnaires Administrateurs bénévoles

Les cotisants élisent les responsables

Facultatif ou obligatoire si c’est une

mutuelle d’entreprise

Facultatif

Cotisation sur salaire

.prise en charge de tout ou partie du

ticket modérateur et du forfait

hospitalier

.forfaits pour l’optique, les

prothèses dentaires

-Prestations invalidité, décès

-indemnisation en cas d’accident

-assurance vie

- retraite complémentaire par

capitalisation

Personnes travaillant dans

l’entreprise et famille

Cotisations perçues sur salaire

Obligatoire

Conseil d’administration composé

d’employeurs et salariés

Garantie contre les risques

physiques et économiques Actions de prévoyance

Personne morale de droit privé à but

lucratif

Code des assurances

Personne morale de droit privé à but

non lucratif

Code de la Sécurité sociale

Actions de prévoyance, de solidarité

et d’entraide

Primes proportionnelles au risque

Cotisants et famille

Sélection possible sur critères

médicaux (questionnaire médical))

Cotisants et famille

Pas de sélection sur critères

médicaux (principe de solidarité)

LA PROTECTION SOCIALE

Les prestations:

Les remboursements sont basés

sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats

La Sécurité sociale est en charge de 3 risques

maladie, famille, vieillesse

Création en 1945

Fondé sur le travail : cotisations

Les personnes protégées sont les « assurés sociaux »

Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie

75% des dépenses de santé assumées par l’AM

.

Assurance Maladie

Les remboursements sont basés

sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats

La protection sociale Maladie

• Essentiellement l’Assurance Maladie : branche de

la Sécurité Sociale : 76 % des dépenses de Santé

• L’AM protège la totalité de la population :

– Base professionnelle ou familiale (ayant-droits)

– Chômeurs

– CMU

• Comprend différents régimes placés sous la tutelle

de la Direction de la Sécurité Sociale du Ministère

de Affaires Sociales

- Le conjoint, même séparé de corps, n’exerçant pas d'activité professionnelle

- Le pacsé, n’exerçant pas d'activité professionnelle

- Le concubin, n’exerçant pas d’activité professionnelle

- Les enfants à la charge de l'assuré, du conjoint, du concubin ou pacsé ayant droit

légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs ou recueillis :

de moins de 16 ans,

jusqu'à 20 ans

s'ils poursuivent leurs études

ou sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie

jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle l'enfant atteint 21 ans,

si sa scolarité a été retardée pour cause de maladie

- Un ascendant, un descendant, un collatéral, un allié à condition de vivre chez l’assuré et

de se consacrer aux travaux ménagers et à l’éducation d’au moins 2 enfants de moins de

14 ans à la charge de l’assuré

- Une seule autre personne qui vit avec un assuré depuis au moins un an et est à sa charge

totale et permanente, et qui n’est pas soumis à un régime obligatoire

Ayants droit

Et si l’on ne remplit aucune des conditions précédentes ?

Couverture Maladie Universelle (CMU).

La CMU de base

le 01.01.2000. permet :

-d’affilier au régime général,

-sous condition de résidence et de régularité de séjour

-Les personnes ne relevant d’aucun régime obligatoire

que ce soit au titre d’assuré ou d’ayant droit

ou de maintien de droit

-la gratuité ou non de cette couverture en fonction

des revenus fiscaux de référence

(cotisation est prévue au delà de 6 505 € de revenu annuel)

- d’accéder aux prestations en nature des assurances maladie maternité.

Et si l’on est étranger en situation irrégulière ?

l’aide médicale d ’Etat (AME).

L’accès aux soins

• Liberté de choix du médecin pour le patient

• Liberté de prescription pour le médecin

• Couverture des frais par l’AM mais partie important des soins restant à la charge du patient (Ticket Modérateur)

• Principe de base du système : responsabiliser le consommateur de soins

• Le paiement se fait directement au prestataire, le remboursement est ultérieur

• Possibilité de « tiers-payant »

Le risque maladie - la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses

dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’analyses et d’examens de

laboratoire…, des frais d’hospitalisation… y compris médicaments, produits et objets

contraceptifs…

-la couverture des frais de transport

- la couverture, sur décision de la CDES, des frais d’hébergement et de traitement des

enfants handicapés

-la couverture des frais d’hospitalisation et de soins afférents à l’IVG

- l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique

constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail

- les frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des

programmes prioritaires de prévention ;

- frais relatifs à l’examen de prévention bucco-dentaire.

Conditions d’attribution des prestations

Les taux de remboursement

Ticket modérateur = somme non remboursée au malade

Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier

Participations financières du patient

Ticket modérateur

• A partir du tarif conventionnel de la SS pour chaque acte

• La hauteur du remboursement, avant prise en charge de la mutuelle santé, varie selon différents critères:

type d'acte ou de traitement,

nature de l'affection,

régime de l'assuré,

niveau de risque.

Ticket modérateur = somme non remboursée au malade

3 types d’exonération du ticket modérateur (=prise en charge à 100%):

Affection de longue durée,

Durée d’hospitalisation supérieure à 30 jours

grossesse, invalidité, accident de travail

Ticket modérateur

Ticket modérateur: majoration

LORSQUE L'ASSURÉ CONSULTE UN MÉDECIN SANS RESPECTER LE PARCOURS DE SOINS ( médecin référent)

=> UNE MAJORATION DU TICKET MODÉRATEUR.

SA BASE DE REMBOURSEMENT À 30% CONTRE 70%

Ticket modérateur Calcul du ticket modérateur

EXEMPLE D'UNE CONSULTATION CHEZ UN MÉDECIN TRAITANT.

• SES HONORAIRES: 23 €.

• L‘ AM REMBOURSE: 16,10 € ( 70% DE LA BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE)

• L'ASSURÉ DOIT ASSUMER UNE PARTICIPATION FINANCIÈRE

CORRESPONDANTE À 1 € (sur les 16.10)

• LE REMBOURSEMENT S'ÉLÈVE DONC À 15,10 €.

• LE TICKET MODÉRATEUR S'ÉLÈVE DONC À 7,90 €. ( 23 – 15.10)

CETTE PART COMPLÉMENTAIRE PEUT ÊTRE PRISE EN CHARGE

PAR VOTRE MUTUELLE SI ELLE LE PRÉVOIT.

Le ticket modérateur Part du paiement restant au patient

• Montant variable :

– 25 % pour les soins hospitaliers

– 30 % pour les soins médicaux

– 40 % pour les soins d’auxiliaires

– 60 % pour les médicaments « de confort »

• Exonération :

– Affections de longue durée inscrites sur liste (31)

– Suivant la nature des actes et des traitements, à partir d’un certain coefficient

– Hospitalisation supérieure à 30 jours

– Grossesse, AT, pensionné de guerre, …

Le forfait journalier

• Payé par toute personne admise dans un établissement hospitalier

• Non pris en charge par la SS

• Exceptions :

– Enfants ou personnes handicapées en institutions

– Victimes d’AT ou de MP

– Bénéficiaires de l’assurance maternité

– Bénéficiaires de pensions militaires d’invalidité

– Victimes de guerre

– Assurés aux régimes d’Alsace et de Lorraine

– Personnes hospitalisées en centre ou unités de long séjour

– Bénéficiaires de la CMU complémentaire

-les actes ne figurant pas à la nomenclature (maintenant CCAM) et remboursés par

assimilation

•les actes précédés de la lettre E à la NGAP, notamment actes de kinésithérapie,

•certains actes infirmiers,

•certains soins dentaires (ODF),

•les transports en série ou de longue distance,

•certaines prestations en appareillage.

La demande d’entente préalable est établie par le médecin ou l’auxiliaire médical. Après l’avoir

complétée, le bénéficiaire doit l’adresser au service médical de la Caisse d’assurance maladie. La

non réponse la Caisse d’assurance maladie dans un délai de 15 jours (10 jours pour les frais de

transports) vaut accord.

L’entente préalable

doit être réalisée :

- Conditions d’attribution des P.E.

Être salariée et

avoir 10 mois d’immatriculation a la date d’accouchement

Cessation effective du travail

- Paiement des IJ, pas de délai de carence :

Montant = 84% du gain journalier de base

Congé prénatal

Grossesse simple : 6 semaines

Gémellaire : 12 semaines

Triples ou + : 24 semaines

Congé post natal

Grossesse simple - de 2 enfants : 10 semaines

Grossesse simple 2 enfants : 18 semaines

Grossesse gémellaire : 22 semaines

Grossesse triple ou + : 22 semaines

Assurance maternité

-Réduction de la capacité de travail ou de gain des 2/3,

= incapacité de se procurer dans une profession quelconque

plus de 1/3 de la rémunération d’un salarié de même catégorie.

- Conditions d’attribution :

Administratives

1) être assuré

2) avoir moins de 60 ans

3) au moins 12 mois d’immatriculation

4) au moins 800 heures de salariat

Médicales

1) origine : maladie ou accident non professionnel

2) réduction de capacité de travail ou de gain > 2/3

3) absence d ’état antérieur à l ’immatriculation

Assurance invalidité

Accident du Travail / Accident du Trajet

- Soins : remboursés à 100 % du tarif de Sécurité sociale.

- Sans avoir à faire l’avance des frais.

- Sur simple présentation de la feuille “ d’accident du travail et maladie professionnelle ”,

la victime reçoit tous les soins que nécessite son état en s’adressant aux : médecins,

dentistes, pharmaciens, auxiliaires médicaux, laboratoires, établissements et hôpitaux de

son choix, fournisseurs d’appareillages médicaux.

Arrêt de travail

- En cas d'incapacité temporaire, la victime a droit à des indemnités journalières.

L’indemnité journalière est réglée dès le lendemain de l’accident.

Guérison - consolidation (en A.T.)

- Guérison : disparition apparente des lésions occasionnées par l’accident, sous réserve

d’une rechute toujours possible.

- Consolidation : c’est le moment où l'état est stabilisé, où il n’y a plus de soins actifs et où

la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif.

Le médecin traitant rédige un certificat final descriptif des séquelles.

Remarques :

- la reprise du travail peut intervenir avant la consolidation si l'état de la victime l’y

autorise

- la mention de guérison n'empêche pas la réouverture ultérieure du dossier

- l'important est de mentionner la présence ou non de séquelles éventuellement

- indemnisables afin que le médecin conseil convoque la victime pour l’examiner

- Après consolidation ou guérison, l’assuré ne peut plus prétendre au bénéfice des IJ que ce

soit au titre de la maladie (sauf pour un autre motif) ou au titre des AT/MP

-La victime d’un accident du travail ou d’une MP

qui reste atteinte d’une incapacité permanente

percevra une rente ou une indemnité forfaitaire en capital,

à compter du lendemain de la date de consolidation

de la blessure ou de la maladie.

-L'indemnisation se fait sous forme

de rente (taux de 10 % et plus) ou

d'indemnité en capital (taux entre 1 et 9 %).

-La victime a 2 mois

pour éventuellement contester la décision

auprès du Tribunal du Contentieux de l'Incapacité (TCI)

-Si le taux d'incapacité est supérieur à 66,66 %,

la rente est assimilée à une rente d'invalidité.

L’appréciation des séquelles (incapacité permanente)

Les prestations en espèces (PE)

Conditions d’ouverture des droits

Soit avoir travaillé 200 heures

au cours des trois mois civils

ou au cours des 90 jours consécutifs

qui précèdent la date du dernier jour de travail effectif !

-> droit aux P.E. pendant 6 mois

Soit avoir travaillé au moins 800 heures

au cours des 12 mois précédant la date d’interruption de travail,

dont 200 heures pendant les 3 premiers mois !

-> droit au P.E. au delà de 6 mois

.

Les prestations en espèces (PE)

Les montants des PE :

-50% du salaire de base

dans la limite du salaire inférieur au « plafond » de cotisations.

-2/3 du salaire de base à partir du 31ème jour

si au moins 3 enfants à charge

En maternité : 84% du salaire de base

.

LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE EXONÉRANTES

• Accident vasculaire cérébral invalidant ;

- Insuffisances médullaires et autres cytopénies

chroniques

- Artériopathies chroniques avec manifestations

ischémiques ;

- Bilharziose compliquée ;

- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme

graves, cardiopathies valvulaires graves,

cardiopathies congénitales graves ;

- Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un

traitement prolongé, infection par le

virus de l’immunodéficience humaine ;

- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un

traitement prolongé, infection par le

virus de l’immunodéficience humaine ;

- Diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

- Formes graves des affections neurologiques et

musculaires (dont myopathie), épilepsie

grave;

- Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques

constitutionnelles et acquises sévères;

- Hémophilies et affections constitutionnelles de

l’hémostase graves ;

- Hypertension artérielle sévère ;

- Maladie coronaire ;

- Insuffisance respiratoire chronique grave ;

- Maladie d’Alzheimer et autres démences

- Maladie de Parkinson

- Maladie de Parkinson ;

- Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement

prolongé spécialisé ;

- Mucoviscidose ;

- Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;

- Paraplégie ;

- Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé,

sclérodermie généralisée

évolutive ;

- Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;

- Affections psychiatriques de longue durée ;

- Recto-colite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;

- Sclérose en plaques ;

- Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à

25 degrés) jusqu’à

maturation rachidienne ;

- Spondylarthrite ankylosante grave ;

- Suites de transplantation d’organes

- Tuberculose active et Lèpre ;

- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou

hématopoïétique

Ce que prend en charge la complémentaire

Le tarif de convention ou tarif de responsabilité est le tarif de

base de remboursement de la Sécurité sociale

Exemple : consultation

médecin secteur 2

70%tarif de

convention

Les formes de prise en charge des

complémentaires

La complémentaire peut rembourser un pourcentage

du tarif de convention de la SS

Exemple médecin

généraliste secteur1

Exemple médecin spécialiste

secteur 2

La complémentaire peut rembourser

aux frais réels

La complémentaire peut

rembourser au forfait Monture de

lunettes

Tarif Convention sécurité sociale

Taux remboursement sécurité sociale

Remboursement sécurité sociale

120 € 2.84 € 65 % 1,85 €

Prise en charge Mutuelle : forfait 50 € par an

Reste à charge de l’assuré 120 – (1,85+50)=68,15€

La complémentaire peut rembourser

un %TC + forfait

LA PROTECTION SOCIALE

Les dépenses :

Répartition des dépenses de Santé

Soins hospitaliers

47%

Soins ambulatoires

27%

Médicaments

20%

Autres biens et

transports

6%

(J.O du 27/12/2009)

En 2010

10.6% du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues

403 Milliards € (20% du PIB)

6200 € par habitant

déficit prévisionnel 2010: 30 milliards € (dont 14.5 Md€ maladie) 11200 F en 1995 par habitant

2.5% investis dans la prévention

Pour la partie santé seule:

L’assurance maladie : 75%

Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008

Les assurances privées : 5%

Les institutions de prévoyance : 2% à 4

Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009)

Coût de la Santé

La protection sociale

Les organismes :

La CNAMTS

• Responsable de l’équilibre financier de l’AM

• Assume certaines missions en matière de prévention

et d’action sanitaire et sociale

• Organise le contrôle médical sur l’activité des

professionnels de santé et sur les établissements

• Donne son avis sur les propositions de loi et les

règlements entrant dans son domaine de compétence

Les échelons locaux

• CRAM :

– Assument des tâches d’intérêt commun aux CPAM

– Prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles

– Programmes d’action sanitaire et sociale • CPAM :

– Compétence locale

– Une ou plusieurs caisses par département

– Responsables de l’affiliation des assurés, des prestations, de l’action sanitaire et sociale locale, d’actions de prévention

Les différents régimes de l’AM

• La Mutualité Sociale Agricole (MSA) :

– Couvre les exploitants et salariés agricoles

– 9 % de la population

• La Caisse Nationale d’Assurance Maladie

des Professions Indépendantes (CANAM) :

– Artisans, commerçants, professions libérales

– 6 % de la population

• Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP,

marins …

L’assurance complémentaire

• Les Mutuelles :

– 6500 groupements mutualistes

– 30 millions d’assurés

– 7,1 % des dépenses de soins médicaux

• Les Compagnies d’Assurance :

– 80 compagnies privées, régies par le code des assurances

– 3 % des dépenses

• Les Institutions de Prévoyance :

– Une vingtaine, gérées par les syndicats et les employeurs

– 2 % des dépenses

Système Bismarckien

• Assurance sociale obligatoire

• Basé sur une logique professionnelle

• Assuré en tant que catégorie socio-professionnelle

• Pas universel

• Financement par cotisations patronales et salariales

• Fonds gérés par des organismes non gouvernementaux

• Contrats avec professionnels ou établissements de

santé sous forme d’honoraires ou de budgets reversés

Le système britannique : caractéristiques

• National Health Service (NHS) créé en 1948 par

Beveridge :

• Soins gratuits ( sauf TM pour médicaments) pour chaque

citoyen ou résident

• Universel = 100 % des gens couverts

• Financement par l’Impôt à 86 %, les cotisations à 10 %,

les patients à 4 %

• Uniformité : chacun reçoit des aides en fonction de ses

besoins indépendamment de ses revenus

Le système britannique : caractéristiques

• Établissements nationalisés, praticiens salariés avec activité libérale possible

• Généralistes payés selon le principe de la capitation (rémunérations adaptées à leur activité)

• Réglementation de l’accès aux établissements de soins et aux spécialistes

• Les spécialistes exercent à l’hôpital

• Cliniques payées au prix de journée et médecins privés payés à l’acte sans participation du NHS (rôle des assurances privées)

Le système britannique : avantages

• Priorité à l’enseignement, la recherche et la

formation des médecins

• Favorise les soins urgents et les malades lourds

• Favorise la médecine de famille et de premier

recours

• Maîtrise des dépenses de santé (7,1 % du PIB)

Le système britannique : inconvénients

• Longues files d’attentes (6 mois à 3 ans) pour les

soins non urgents

• Médecine à 2 vitesses : cliniques privées

compensant le NHS pour certains soins

• Paiement à l’inscription n’incite pas à la qualité

des soins

Le système allemand : caractéristiques

• Inspiré des lois de Bismarck (1883)

• AM gérée paritairement entre employeurs et

salariés

• Financement par cotisations professionnelles

• Couvre 92 % de la population

• Population à revenu élevé cotise à des caisses

privées

• Hôpitaux financés par budget global

Le système allemand : caractéristiques

• Les unions professionnelles de médecins conventionnés reçoivent des caisses (environ 1 000 caisses) l’enveloppe des honoraires et la répartit entre les praticiens

• La médecine libérale associe :

– Tiers payant

– Paiement à l’acte et a posteriori

– Enveloppe globale (généralistes, spécialistes, biologie)

– Valeur de l’acte diminuant avec le volume d’actes

– Passage obligatoire par le généraliste pour accéder au spécialiste

Le système allemand : caractéristiques

• Médicaments remboursés à 100 % sur le prix de la

formule générique

• Rôle mineur des pouvoirs publics

• Avantages :

– Libre choix du médecin

– Maîtrise des dépenses de Santé

• Inconvénients :

– Prestations inégales