Adama Doumbia1 et Boris Lacarra2

1-Maladies Infectieuses, CHU de Treichville, 2-Inserm / AP-HP Réanimation Robert Debré, France

La prise en Charge médicale des cas de COVID-19

Plan

1. Définitions des cas

2. Prise en charge des cas simples à domicile

3. Prise en charge en Médecine Conventionnelle

4. Prise en charge en Unité de soins intensifs

Présentation du SMIT Treichville, Côte d’Ivoire

Epidémiologie

• 1er cluster fin décembre

• 7 janvier à découverte coronavirus à SARS-CoV-2

• 30 janvier à urgence internationale (OMS)

• Concerne tous les âges– Risque d’infection et formes sévères augmentent avec l’âge

• Forme sévère 10 - 20%

• Période d’incubation 2 à 14 jours (médiane = 5j)

• Infectant 2 jours avant les symptômes

Epidémiologie• Facteurs de risque de sévérité

Symptômes

• Fièvre parfois élevée

• Toux, congestion nasale

• Dyspnée

• Céphalée, agitation, somnolence

• Troubles ORL: anosmie , ageusie

• Troubles digestifs : vomissements / douleur abdominale

Formes sévères:

• Détresse respiratoire aigue à pneumopathie hypoxémiante aigue

• Etat de choc: septique – hypovolémique – cardiogénique

• Troubles neurologiques

Définition des cas Cas simple- FR 10 – 30/min- PaO2/FiO2 > 300 mmHg- SatO2 > 95% en AA- Pas de défaillance d’organeCas sévère au moins un des signes- FR > 30/min- SatO2< 93% en AA- PaO2/FiO2 < 300 mmHg- Pas de défaillance d’organeCas critique au moins un des signes- Détresse respiratoire nécessitant une ventilation mécanique- Défaillance multi-organe- Etat de choc

Sources: OMS

Prise en charge des cas simplesTraitement à domicile

• Isolement strict

• Aération régulière de la pièce

• Appliquer les mesures barrières

– Respect des distances de sécurité

– Port de masque

– Lavage des mains (gel hydro-alcoolique ou eau et savon) plusieurs fois/jour

• Eviter contact avec personnes fragiles (femme enceinte – âgée - …)

• Surveillance biquotidienne de la température

Prise en charge des cas simples• Planifier une visite médicale si possible ( Equipe d’intervention rapide)

– Prise des constantes hémodynamiques (Température, Pouls, TA, FR, Sa02)– Visite d’une durée de 30 mn

• Maintien des traitements habituels

• Pas d’automédication - Avis médical

• Traitement symptomatique selon les signes associés

• Eviter les AINS et aspirine

• Privilégier le paracétamol pour la fièvre en respectant les doses

• Apporter un soutien psycho-social– Expliquer la maladie au patient– Echange téléphonique de soutien au moins une fois par jour

• Arrêt de travail

Prise en charge des cas simplesSignes de gravités

• Altération de l’état général

• Aggravation de la gène respiratoire à détresse respiratoire

• Changement de teint – marbrures – froideur des extrémités - …

• Majoration des troubles neurologiques

• Déshydratation

Toute aggravation des symptômesàSAMU – Avis médical – numéro vert

Prise en charge des cas simples à sévères

Traitement en Unité de Médecine conventionnelle

Image SMIT- Chu Treichville

Prise en charge des cas simples à sévères

• Conditionnement et monitorage du patient

• Bilan sanguin à la recherche de signes de gravité ± complications

• Oxygénothérapie selon les besoin du patient

• Objectif sat > 90-92% si IRC ou > 96%

• Lunette nasale (3l/min) – masque (6l/min) – masque haute concentration (9 – 15l/min)

• Anticoagulation systématique préventive (HPBM)

• Antibiothérapie (au Choix) selon protocole du service

Amoxicilline – acide clavulanique Céftriaxone Lévofloxacine

Doxycycline Macrolides …

Prise en charge des cas simples à sévères

• Traitement spécifique (au Choix selon les pays)

– Aucun traitement n’est validé à l’heure actuelle

– Aucun n’a montré d’efficacité à ce jour

– Multiples études en cours à attente des résultats

– Laisser libre au choix de chaque pays en fonction protocole pays

– Attention aux interactions médicamenteuses – effets secondaires

Liste non exhaustive des traitements existants

Hydroxychloroquine(ECG systématique)

Lopinavir/ritonavir Immunomodulateurs

Remdesivir Darunavir/ritonavir …

Prise en charge des cas simples à sévères

• Sortie d’hospitalisation

– Amélioration clinique ( Apyrexie, Pas de besoins en oxygène)

– 1er test PCR négative

– Confinement collectif à Hôtel ( Vitib, Ibis Marcory ) ou à Domicile si possible

• Suivi des patients sortis

– 2ème prélèvement est fait sur le site du Confinement ( Hôtel ou Domicile)

Expérience Côte d’Ivoire

Prise en charge des cas critiques

Traitement en Unité de Soins Intensifs

Image SMIT- Chu Treichville

Physiopathologie

Huang, Lancet 2020

Physiopathologie

àRecrutement macrophage/monocyte/LT

àActivation voie NF-κB, IFN-α /β …

àSynthèse de cytokines pro-inflammatoire pour défense : IL-6, IP-10, MCP1, ….

àOrage cytokiniquedans certains cas

Tay MZ, Nature Rev Immunol 2020

Prise en charge en réanimation

• Installation du patient • Monitorage cardio-tensionnel + saturomètre• Pose de 2 voies d’abord de bon calibre

• Pré-oxygénation / Oxygénation:• Masque à haute concentration• Oxygénothérapie à haut débit

• A probablement sa place dans ce contexte – attention au risque d’aérosolisation

• Protection avec port du masque chirurgical chez le patient• Surveillance étroite: FR

• CPAP de Boussignac avec un filtre à en cours d’évaluation• Intubation oro-trachéale

Intubation oro-trachéale

• Situation compliquée• Risques de contamination• Période stressante

• Discuter précocement• Se protéger +++

• Charlotte – gants – surblouse – lunettes de protection – masque FFP2• Si possible vidéo-laryngoscope • Personne la plus expérimentée

• Séquence rapide• Curarisation systématique pour éviter efforts de toux• Pas intubation vigile

• Mettre un filtre sur la branche expiratoire• Démarrer la ventilation qu’une fois le ballonnet gonflé

• Système aspiration clos

La ventilation

• INDIVIDUALISATION• Ventilation protectrice – optimiser la VM

• Contrôle du Vt 6 ml/kg• Contrôle de la pression de plateau < 28 cmH2O • Contrôle de la pression motrice (Pplat – PEP) 14 – 15 cmH2O

MAIS• Certains patients shunt important avec compliance respiratoire

préservée à 2 « phénotypes »• Type « L »: compliance conservée (peu de lésions)

• Vt 7 – 8 ml/kg à pression motrice < 15 cmH2O• PEP < 12 cmH2O à peu de zones condensées à pas de recrutement

• Type « H »: compliance effondrée• Vt limité 6 ml/kg +++• PEP élevée > 12 cmH2O à recrutement ? Faire test• Décubitus ventral

Gattinoni, ICM 2020

Amato, NEJM, 2015

La ventilation• Le décubitus ventral

• Protocole de service • Attention aux points d’appuis • Durée d’au moins 16 heures + ventilation protectrice• Améliore la survie des malades avec compliances altérée

• Curarisation• Montré son bénéfice pour SDRA• Faire fenêtre quotidienne – arrêt des curares

• Manœuvre de recrutement• A éviter +++++ à surmortalité• Tolérance hémodynamique pas bonne (chute du débit cardiaque chez patient SDRA)

• NO inhalé• Améliore oxygénation/perfusion à oxygénation donc P/F• N’améliore pas le pronostic et/ou la mortalité• Risque insuffisance rénale attention avec COVID

ACURASYS, NEJM 2010

PROSEVA, NEJM 2013

ART, NEJM 2017

Prise en charge en réanimation• Autres traitementsPerfusion de base- Environs 30 ml/kg à 1,5 à 2l/jour, surveillance Na et urée- Supplémentation vitaminiques à dénutrition

Sédation- Patient calme, diminue son travail respiratoire

Nutrition entérale- Patients dénutris- Début précoce, attention à bien calculer les apports

Prise en charge en réanimation• Traitement antibiotique associéTraitement empirique recommandé, selon- Le diagnostic clinique à communautaire(s) / liée(s) aux soins- Données épidémiologiques- Sensibilité locale- Ligne directrice nationale

Exemples- Céftriaxone- Azithromycine- Céftriaxone + azithromycine- Lévofloxacine

Prise en charge en réanimation

• Traitement anti-infectieux specifiques

- Aucun n’a démontré d’effets bénéfiques pour le moment chez les malades graves

- Etudes en cours à attente des résultats

- Non validés à ce jour

ATTENTION

- Profils pharmacocinétiques et pharmacodynamiques difficiles- Surdosage

- Interactions médicamenteuses – contres indications nombreuses

- A discuter selon protocole du pays – balance bénéfice/risque à évaluer

Prise en charge en réanimation• Anticoagulation systématique préventive fort

HBPM = Lovenox

- Selon protocole du service

- Prendre en compte obésité et sd inflammatoire

- Surveillance de l’anti Xa 4h après au moins la 3e infection

Héparine non fractionnée

- Contrôler anti-Xa une fois par jour et systématiquement 4 heures après tout

chgt de posologie.

Bas de contention systématiques

Prise en charge en réanimation

• Traitement par corticothérapie

– Diminuer réponse inflammatoire excessive mais frein de la clearance

virale

– Immunodépresseur

– Etude en cours pour le COVID à bénéfice non démontré à l’heure

actuelle

– A discuter au cas par cas et selon protocole du service

– Débuter si pas d’argument pour surinfection pulmonaire

Cardiovasculaire Insuffisance rénale aigue

• Cardiopathie sous jacente• Hypovolémie• Obstructif à EP• Myocardites à trbl du rythme

Echographie cardiaque ++++ECG

• Hypovolémie à déshydratation• Rhabdomyolyse initiale• Nécrose tubulaire aigue à choc• Toxicité médicamenteuse

A avoir en tête ++++

Prise en charge en réanimation

Prise en charge en réanimation

• Choc septique

Surinfection bactérienne – immunodépression – virale

- Prise en charge du choc septique

- Remplissage vasculaire cristalloïde précoce à surveillance étroite

- Vasopresseur(s) si remplissages insuffisants

- Si non suffisant, discuter inotrope (e.g dobutamine)

- Objectifs PAM > 65 mmHg chez l’adulte (surveillance régulière)

- Vasopresseurs sur KTVC mais possible sur veines périph (attention extravasation) ou intra-osseuse

- Antibiothérapie large spectre précoce

- …

Surviving Sepsis Campaign

Conclusion de la réanimation

• 10 % des sujets ont besoins de réanimation

• Mortalité élevée en réanimation (40 – 50%)

• Optimiser la ventilation à Vt – PEP – DV – curarisation - …

• Complications de la ventilation

• Atteinte multi systémique: cœur / rein / foie / …

• Maladie thromboembolique +++

Conclusion

• Formation sur les soins critiques COVID-19 OMShttps://youtu.be/CruBRmGOdT4

• FUN MOOC prise en charge COVID-19 soins critiques

• Guide OMS (mars 2020): prise en charge clinique de l’infection respiratoire aigue sévère en cas de suspicion de maladie à COVID19

https://apps.who.int/iris/handle/10665/331659?show=full

• ….

TAKE HOME MESSAGES

• Pandémie actuelle – Très forte contagiosité (2 jours avant symptômes)• Majorité ont une forme asymptomatique ou simple (80%)

• Pas de symptômes spécifiques

• Période d’incubation médiane de 5 jours

• Atteinte de plusieurs organes

• Létalité générale faible (0,5 - 3%) - élevée en réanimation (40 – 50%)

• Réanimation complexe et longue avec complications classiques

• Organisation du suivi des malades ++++

MERCI DE VOTRE ATTENTION