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Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH

Rapport 2006

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Méthodologie du rapport

Spécificité du rapport : répond à une demande du ministre, concerne la prise en charge globale de l’infection par le VIH, est publié tous les deux ans pour prendre en compte l’évolution rapide des connaissances

Diversité de l’expertise

1 groupe de 24 experts a défini les thèmes de travail 14 groupes de travail ont été chargés d’élaborer des recommandations

dans chaque thème, discutées avec le groupe d’experts A côté des différentes spécialités médicales, présence de la DGS et de

la DHOS, ainsi que des associations de patients dans le groupe d’experts et dans les groupes de travail

Lisibilité des recommandations

Une gradation de la force des recommandations et des niveaux de preuve scientifique est fournie dans chaque chapitre

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Liste des membres du groupe d’expertsCoordinateur : Patrick Yeni

Elvire ARONICA, Paris

Stéphane BLANCHE, Paris ;

François BOURDILLON, Paris ;

Marc BOURLIERE, Marseille ;

Françoise BRUN-VEZINET, Paris ;

Khadoudja CHEMLAL, Paris ;

Geneviève CHENE, Bordeaux ;

Dominique COSTAGLIOLA, Paris ;

Hugues FISCHER, Paris ;

Cécile GOUJARD, Kremlin Bicêtre ;

Bruno HOEN, Besançon ;

Christine KATLAMA, Paris ;

Marianne L’HENAFF, Paris ;

Sophie MATHERON, Paris ;

Jean-Michel MOLINA, Paris ;

Nathalie MORGENSZTEIN, Paris ;

Philippe MORLAT, Bordeaux ;

François RAFFI, Nantes ;

Jacques REYNES, Montpellier ;

Christine ROUZIOUX, Paris ;

Willy ROZENBAUM, Paris ;

Pierre THIBAUT, Bordeaux ;

Yazdan YAZDANPANAH, Tourcoing.

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Liste des thèmes retenus

Epidémiologie (D. Costagliola)

Traitement (B. Hoen)

Suivi (J. Reynes)

Procréation (L. Mandelbrot)

Pédiatrie (S. Blanche)

Primo-infection (C. Goujard)

Résistance virale (F. Brun)

Pharmacologie des antirétroviraux (AM. Taburet)

Co-infections VHB/C (M. Bourlière)

Complications traitements (C. Katlama)

Infections et cancers (Ph. Morlat)

Infections non dues à VIH-1 sous-type B (S. Matheron)

Immunothérapie (Y. Lévy)

Accidents d’exposition (E. Bouvet)

Organisation des soins (W. Rozenbaum)

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Force des recommandations et niveaux de preuveÉchelle

Gradation de la force de la recommandation

A Données disponibles justifiant une recommandation de niveau élevé

B Données disponibles justifiant une recommandation de niveau intermédiaire

C Données disponibles insuffisantes pour justifier une recommandation

Echelle

Gradation du niveau de preuve (type de données utilisées)

I a,b Au moins 1 essai clinique randomisé; méta-analyses d’essais randomisés

II a,b Essais cliniques non randomisés ; cohortes ou études cas-contrôle ; méta-analyses de cohortes ou d’études cas-contrôle

III Analyses d’experts sur la base d’autres données disponibles a = Données publiées dans un journal scientifique avec comité de lectureb = Données présentées dans un congrès scientifique avec comité de sélection, et disponibles sous forme de résumé.

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Epidémiologie 88000-105000 personnes sont infectées par le VIH 7000 nouveaux diagnostics ont été réalisés en 2004 Plus de 50% ont été infectés après des rapports hétérosexuels

(dont plus de la moitié de migrants d’Afrique subsaharienne) 25% après des rapports homosexuels (% en augmentation) Le traitement est efficace dans 66% des cas, et l’espérance de vie

est comparable à celle de la population générale si les lymphocytes CD4 sont maintenus au dessus de 500/mm3

Les traitements sont débutés tardivement dans 50% des cas (notamment chez les migrants)

La morbidité et la mortalité des patients infectés par le VIH se diversifient (vieillissement, co-infections, effets indésirables)

La France dispose d’un outil épidémiologique VIH unique au monde. L’exhaustivité des déclarations obligatoires devrait être améliorée (63%)

Situation RecommandationPatients symptomatiques (Stades C et B avec symptômes marqués)

Initiation le plus rapidement possible, en tenant compte du traitement de l’infection opportuniste et des interactions médicamenteuses éventuelles

Patients asymptomatiques avec CD4 < 200/mm3 Initiation sans délai

Patients asymptomatiques avec CD4 < 350/mm3

Initiation, dès le plancher de 350 CD4/mm3 franchi, sauf si arguments individuels pour différer

Patients asymptomatiques avec CD4 > 350/mm3

Initiation habituellement non recommandée, envisageable dans certaines circonstances (CV > 100 000 c/ml…)

• QuandQuand débuter un traitement antirétroviral ?

• L'instauration d'un traitement ARV doit toujours être préparéeL'instauration d'un traitement ARV doit toujours être préparée– Travail Travail multidisciplinairemultidisciplinaire pour optimiser l’adhésion au traitement pour optimiser l’adhésion au traitement

et aux soinset aux soins

Traitement antirétroviral (1)

Trithérapie avec IP/r

(choisir un médicament dans chaque colonne)Abacavir

Tenofovir

Zidovudine

Lamivudine

Emtricitabine

Fosamprenavir/r

Lopinavir/r

Saquinavir/rTrithérapie avec INNTI

(choisir un médicament dans chaque colonne)Abacavir

Didanosine

Tenofovir

Zidovudine

Emtricitabine

Lamivudine

Efavirenz

Traitement antirétroviral (2)

Traitement initial : associations à utiliser préférentiellement

Objectifs du 1Objectifs du 1erer traitement ARV traitement ARV

• à M1 : réduction CV > 1 logà M1 : réduction CV > 1 log1010 c/ml c/ml• à M3 : réduction CV > 2 logà M3 : réduction CV > 2 log1010 c/ml et/ou CV < 400 c/ml c/ml et/ou CV < 400 c/ml• à M6 : CV < 50 c/ml, maintenue au-delàà M6 : CV < 50 c/ml, maintenue au-delà• atteindre et maintenir CD4 > 500/mmatteindre et maintenir CD4 > 500/mm33

Traitement antirétroviral (3)

• Intervention thérapeutique systématiquesi CV > 500 c/ml sous traitement Risque d'accumulation de mutations de résistanceet impact négatif sur les CD4Pas de données pour recommander une attitudeaussi systématisée si 50 c/ml < CV < 500 c/ml

• Situation d’échec virologique : analyse Observance, tolérance, interactions médicamenteuses ? Taux de CD4, CV plasmatique ? Test génotypique sous traitement (tenir compte de l'historique

thérapeutique et des génotypes antérieurs) ± Dosages pharmacologiques Discussion pluridisciplinaire

– Si situation de multi-échec avec options thérapeutiques limitées : avis d'une équipe expérimentée

Traitement antirétroviral (4) : les échecs

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Suivi du patient infecté par le VIH Prise en charge globale, non limitée au virus

Médicale (co-morbidités, facteurs de risque cardio-vasculaires,prévention vaccinale et voyages,…)

Non médicale (sociale, psychologique,…) Donc approche multidisciplinaire et interprofessionnelle

Différentes spécialités médicales; hôpital et ville Personnel non-médical (IDE, diététiciens, psychologues, ass. sociales,…) Associations de patients

Devant être reconnue dans son organisation par la tutelle et l’Ass. Maladie L’éducation thérapeutique, soutien à l’observance : prévention de l’échec L’hospitalisation de jour de bilan annuel

» Analyser le traitement en cours et les nouvelles options thérapeutiques

» Faire le point des effets indésirables et de l’observance

» Faire le bilan des co-infections, co-morbidités, facteurs de risque CV

» Pratiquer consultation gynécologie et/ou proctologie

» Aborder prévention de transmission, sexualité, désir d’enfant

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Rapports non protégés avec partenaire séro - fortement déconseillés. Recourir d’abord à l’auto-insémination si ♂- ♀+, à l’aide médicale à la procréation (AMP) si ♂+ ♀-

Infection par le VIH et procréation (1)

Chez les couples ♂+ ♀- l’AMP a permis la naissance de 164 enfants en 2004, sans contamination de la mère

10 centres d’AMP à risque viral sur 11 déplorent un manque de moyens, notamment en personnel, pour assurer cette activité

L’arrêté du 10 mai 2001 (recours à l’AMP en cas de risque viral VIH) devrait évoluer pour tenir compte de données récentes ;la prise en charge de patients ayant un taux de CD4< 200/mm3 devrait être autorisée à titre exceptionnel.

Aide médicale à la procréation (AMP)

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Infection par le VIH et procréation (2)

Risque de Transmission Mère-Enfant (TME) VIH-1 = 0,3% si charge virale indétectable sous traitement chez la mère

le dépistage VIH chez la femme enceinte n’est pas obligatoire mais doit systématiquement être proposé

Grossesse à risque Prise en charge multidisciplinaire (gynéco/pédiatre/infectiologue) Prévention de la TME par trithérapie (avec anti-protéase),

débutée à la fin du 2débutée à la fin du 2èmeème trimestre, parfois plus tôt trimestre, parfois plus tôt. Soutien à l’observance et risques toxiques des antirétroviraux

chez la mère et l’enfant restent des préoccupations majeures

Grossesse

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Pédiatrie 1500 enfants, en France, sont infectés par le VIH 10 à 20 nouveaux-nés sont infectés chaque année

(2000 par jour dans le monde) Le traitement repose sur la trithérapie, avec une mortalité devenue

quasi-nulle Mais…

Les enfants devraient être pris en charge dans des centres de centres de référence spécialisés (accrédités ?)référence spécialisés (accrédités ?) , par des équipes multidisciplinaires, intégrant les aspects psychologiques et sociaux, en contact avec la famille et le milieu associatif

Les formulations galéniques restent insuffisamment adaptées à l’enfant (la recherche galénique doit être plus active)

Une centaine d’adolescents s’infectent chaque année par Une centaine d’adolescents s’infectent chaque année par voie sexuellevoie sexuelle (renforcer les actions de prévention auprès des jeunes)

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Primo-infection par le VIH

On estime à 1300 le nombre de nouvelles infections datant de moins de 6 mois en 2004, dont 50% par rapports homosexuels.

Le risque de progression immunologique est lié au niveau de CD4 (<500/mm3) et d’ADN VIH au moment de la primo-infection; il est élevé dès les 1ères années d’infection en l’absence de traitement.

Un traitement comportant 2 INTI + 1 IP/r est recommandé pendant 18 à 24 mois chez les patients : symptomatiques avec symptômes sévères et/ou durables ou asymptomatiques ayant des CD4 <350/mm3 en informant le patient des objectifs et des bénéfices attendus (CV

indétectable à 3-6mois et CD4 stables >500/mm3). Le dépistage du VIH, des autres IST et des hépatites virales demeure

une priorité à titre individuel et collectif; il doit être associé à des modalités de prévention pour limiter le risque de transmission alors que la virémie VIH est élevée.

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Résistance du VIH-1 aux antirétroviraux

La résistance du VIH concerne toutes les classes d’antirétroviraux, y compris les plus récentes.

88% des patients en échec du traitement en cours (charge virale détectable) ont un virus résistant à un antirétroviral ou plus, justifiant une adaptation de leur traitement

12% des primo-infections VIH sont dues à un virus résistant à un antiviral ou plus, et la transmission de virus résistant la transmission de virus résistant VIH-1 non B augmenteVIH-1 non B augmente.

Un test de résistance devrait être réalisé, non Un test de résistance devrait être réalisé, non seulement en cas d’échec thérapeutique, mais dès le seulement en cas d’échec thérapeutique, mais dès le diagnostic d’infection par le VIH, y compris chez diagnostic d’infection par le VIH, y compris chez l’enfantl’enfant

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Pharmacologie des antirétroviraux :Indication des dosages plasmatiques des INNTI et IP

Initiation Interaction prévisible entre IP et INNTI, multithérapie IP Interaction prévisible avec traitement associé Coinfection VHB ou C Insuffisance hépatique Poids extrêmes S30-32 d’une grossesse durant laquelle le traitement est initié

ou modifié MalabsorptionEchecs virologiques Echec précoce (initial ou rebond), ou prolongéToxicité Toxicités dose-dépendantes (neuro-ψ et EFV, hépatite et IP)

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Données épidémiologiques : 30% des patients infectés par le VIH ont une infection chronique

associée par le VHC et/ou le VHB 40% des co-infectés C n’ont pas eu de bilan approfondi de leur

hépatite, et 50% des patients évalués n’ont pas été traités Statut sérologique VHB inconnu chez 20% des patients infectés

par le VIH

Les infections par les VHC et VHB doivent être recherchées d’emblée et tous les ans chez les patients séronégatifs.Les patients séronégatifs pour le VHB doivent être vaccinés

L’infection par le virus delta doit être recherchée chez tout porteur de l’AgHbS

Co-infections par les virus des hépatites (1)

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La prise en charge des co-infections devrait être améliorée par les techniques non-invasives pour évaluer

l’atteinte hépatique– Tests biochimiques et élastométrie

la meilleure tolérance aux traitements associant les anti-VIH aux anti-VHC/B,

– Nouvelles molécules (nouveaux INTI)– Utilisation de facteurs de croissance si

nécessaire L’indication du traitement doit être moins restrictive, et

décidée dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire

Co-infections par les virus des hépatites (2)

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Complications des traitements antirétroviraux Certaines complications sont fréquentes, d’autant plus que le

traitement est devenu chronique et que la population vieillit Les nouveaux médicaments exposent moins à ce risque

Les lipoatrophies deviennent moins fréquentes et les actions réparatrices sont mieux, mais encore imparfaitement, prises en charge

Les lipodystrophies

Les anomalies métaboliques Hyperlipidémie et diabète s’ajoutent aux autres facteurs de risque

cardio-vasculaires fréquents dans cette population Doivent faire l’objet d’un bilan approfondi pré-thérapeutique et

répété pendant le suivi Justifient une prévention/prise en charge multidisciplinaire du risque

cardio-vasculaire

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Infections et cancers • Tous les patients ayant moins de 200 lymphocytes T CD4/mm3 doivent recevoir une prophylaxie de la pneumocystose

• La prévention de l’IRIS passe par le dépistage d’une IO latente chez les patients très immunodéprimés, et le respect d’un délai de quelques semaines entre le traitement de l’IO et du VIH.

• Un déficit cognitif léger doit être recherché chez tout patient de plus de 50 ans, ou ayant des troubles mnésiques, des difficultés d’organisation, un échec inexpliqué de traitement.• La fréquence des néoplasies impose des mesures deprévention et de dépistage :- frottis cervical annuel et colposcopie en cas d’anomalie,- frottis anal en cas de facteur de risque, en anuscopie en cas d’anomalie,- dépistage pluri-annuel du CHC chez les cirrhotiques et les coinfectés, - lutte contre le tabagisme.

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Infections par les VIH-1 sous-types non-B, les VIH-1 groupe O et les VIH-2 (1)

Rare (0,2 %, Cameroun) Dépistage sérologique par les tests commerciaux, sous-

typage complexe, quantification ARN impossible par tests commerciaux. Diagnostic évoqué en cas de discordance immuno-virologique (Cameroun)

Naturellement résistants au INNTI.

VIH-1 groupe O

en augmentation (près de 50 % des nouveaux diagnostics)en augmentation (près de 50 % des nouveaux diagnostics) progression plus rapide de l’infection par le sous-type D dépistage sérologique par les tests commerciaux, sous-typage

par séquençage nucléotidique (test de résistance) sensibles à l’ensemble des ARV

VIH-1 groupe M, sous-types non-B

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Infections par les VIH-1 sous-types non-B, les VIH-1 groupe O et les VIH-2 (2)

Rare (1,9 %, Afrique de l’Ouest) Dépistage sérologique par les test commerciaux,

quantification ARN-VIH-2 dans certains laboratoires spécialisés

Évolution clinique plus lente, TMF et sexuelle moins fréquentes que VIH-1 ; CV plasmatique souvent négative ou faible ; élévation des CD4 sous traitement moindre que pour VIH-1

Naturellement résistants aux INNTI et au T20 ; probablement moins sensibles à ATV, TPV, APV que VIH-1

Indications thérapeutiques similaires à VIH-1

VIH-2

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Prise en charge des situations d’exposition au risque viral

L’efficacité préventive du TPE au VIH est conditionnée par sa précocité et l’adaptation du traitement au profil de résistance du virus du patient source.

Le dispositif de prise en charge des accidents d’exposition est insuffisamment connu des patients infectés et de leurs partenaires.

La prescription d’ARV est limitée aux situations avec risque patient. On associe 2 INTI et 1IP/r pendant 28 jours. Un test de résistance est réalisée d’emblée en urgence si le patient source est en échec thérapeutique.

Le suivi VIH est prolongé 4 mois en cas de traitement, 3 mois en l’absence de traitement.

Les COREVIH devront organiser la mise en place et l’évaluation du dispositif de prévention et de prise en charge des accidents d’exposition.

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Organisation des soins (1) :dépistage, prévention et éducation thérapeutique La France est le pays d’Europe, après l’Autriche, où le taux de tests VIH

réalisés est le plus élevé (8 p. cent habitants). L’offre de dépistage doit être améliorée (CNS):

meilleure connaissance et ciblage de l’offre DFA : adapter l’offre de dépistage aux particularités locales Migrants : élargir au dépistage VIH les missions à confier aux médecins

des PASS Détenus : donner aux UCSA les moyens nécessaires pour améliorer

les dépistages La politique de prévention doit être développée notamment en milieu

pénitentiaire L’éducation thérapeutique est essentielle au succès des traitements,

mais sa mise en place dans les hôpitaux se heurte à un défaut de disponibilité et de formation du personnel

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Organisation des soins (1) :dépistage, prévention et éducation thérapeutique Dépistage

Le taux de pratique des tests de dépistage est élevé (8 p. cent habitants).

Mais l’offre doit être améliorée (CNS) par un ciblage de l’offre et une meilleure connaissance de la population ciblée

– DFA : adapter l’offre de dépistage aux particularités locales

– Migrants : élargir au dépistage VIH les missions à confier aux médecins des PASS

– Détenus : donner aux UCSA les moyens nécessaires pour améliorer les dépistages

La politique de prévention doit être développée notamment en milieu pénitentiaire

L’éducation thérapeutique est essentielle au succès des traitements, mais sa mise en place dans les hôpitaux se heurte à un défaut de disponibilité et de formation du personnel

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Organisation des soins (2) : les COREVIH La coordination régionale de lutte contre le VIH est dorénavant

assurée par les COREVIH, qui se substituent aux CISIH pour tenir compte de l’évolution de la maladie et sa prise en charge. Ceci répond à une demande exprimée dans le rapport 2002.

Les COREVIH devront améliorer le lien entre prévention, dépistage et soin favoriser la prise en charge globale du patient dans une

approche pluridisciplinaire et interprofessionnelle, intégrant les associations de patients

faciliter la continuité des soins Hôpital/Ville, et contribuer à la formation des praticiens libéraux

contribuer, au niveau régional, à l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de lutte contre le VIH (en interaction avec ARH, DDASS, DRASS)

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Organisation des soins (3) :tarification par pathologie,soins de suite et de réadaptation

Dans le domaine de la tarification par pathologie dans les établissements de santé, la réflexion mérite d’être approfondie sur la pertinence des calculs de coût des GHS liés au VIH

dans le cadre de la T2A, ainsi que sur la valorisation de l’activité ambulatoire

sur les moyens nécessaires (et non fléchés) au fonctionnement des CDAG et des COREVIH

Le nombre de lits de soins de suite et de réadaptation VIH a diminué et ne couvre pas les besoins, générant des hospitalisations parfois très prolongées en services de soins aigus

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Organisation des soins (4) :aspects socio-juridiques En ce qui concerne les migrants

L’information sur le dispositif PASS des hôpitaux publics devrait être mieux diffusée

Les dispositions législatives1 et réglementaires relatives aux étrangers malades devraient être mieux respectées

En ce qui concerne les détenus Mieux informer les soignants en milieu pénitentiaire sur les

dispositifs législatifs favorisant la qualité et la continuité des soins (aménagements et suspension de peine).

Mener une réflexion sur l’expertise médicale dans le cadre des dispositifs d’aménagement et de suspension de peine

Saisir le CNS pour faire un état des lieux sur le dépistage et la prise en charge VIH en prison

1En particulier : Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. Article  L313-11 , 11°