La prise en charge, en hébergement, des personnes âgées ...
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La prise en charge, en hébergement, des personnes âgées présentant des troubles de comportement et plus spécifiquement des troubles psychiques et psychiatriques sur le territoire de l’Eurométropole Lille-Tournai-Courtrai Recherche prospective des difficultés, propositions de bonnes pratiques et recommandations dans le cadre du projet SAM-Eurométropole Pouvoir adjudicateur : CPAS de Mouscron Le projet SAM-Eurométropole est co-financé par l’Union Européenne (FEDER) dans le cadre du programme INTERREG IV France-Wallonie-Vlaanderen
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La prise en charge, en hébergement, des personnes âgées présentant des troubles de
comportement et plus spécifiquement des troubles psychiques et psychiatriques sur le
territoire de l’Eurométropole Lille-Tournai-Courtrai
Recherche prospective des difficultés, propositions de
bonnes pratiques et recommandations dans le cadre du projet SAM-Eurométropole
Pouvoir adjudicateur : CPAS de Mouscron
Le projet SAM-Eurométropole est co-financé par l’Union Européenne (FEDER) dans le cadre du programme INTERREG IV France-Wallonie-Vlaanderen
Table des matières
1 Liste des abréviations .............................................................................................................. 5
2 Vocabulaire - terminologie ....................................................................................................... 7
3 Synthèse de l’étude ................................................................................................................. 8
3.1 L’étude : objectifs et méthodologie .................................................................................... 8
3.1.1 Introduction ................................................................................................................ 8
3.1.2 Présentation de la mission : problématique ................................................................ 8
3.1.3 Objectifs .................................................................................................................... 8
3.1.4 Les étapes ................................................................................................................. 9
3.1.5 Méthodologie d’enquête ............................................................................................. 9
3.1.6 Présentation de l’échantillon - délai - enquête .......................................................... 10
3.2 Approche des réglementations et des financements propres à la prise en charge des PA
11
3.2.1 Région wallonne ...................................................................................................... 11
3.2.2 Flandre .................................................................................................................... 14
3.2.3 Financement des institutions pour PA : MRPA et MRS ............................................ 17
3.2.4 France ..................................................................................................................... 19
3.2.5 Le système de financement des hôpitaux en Belgique............................................. 23
3.3 Synthèse de l’étude quantitative – qualitative ................................................................. 27
3.3.1 La problématique : son importance et les réponses structurelles ............................. 27
3.3.2 La gestion et la vision de la problématique .............................................................. 28
3.3.3 Les mesures et actions mises en œuvre .................................................................. 29
3.3.4 Les adaptations relatives aux bâtiments, équipements, infrastructures, architectures
29
3.3.5 Les aides et collaborations externes mises en œuvre .............................................. 29
3.3.6 Les résidents – patients : leur vécu .......................................................................... 29
3.3.7 Le personnel : les vécus, les difficultés .................................................................... 30
3.4 Synthèse Lommelen (Auteur : Lommelen L. – « Onderzoeksrapport, opvang van ouderen
met psychiatrische problemen binnen het woonzorgcentrum ») ................................................ 31
3.5 Synthèse RMBPC ........................................................................................................... 33
3.6 Synthèse des bonnes pratiques ...................................................................................... 35
3.6.1 L’encadrement ......................................................................................................... 35
3.6.2 Les équipements – l’architecture ............................................................................. 35
3.6.3 La prise en charge et projet institutionnel ................................................................. 36
3.6.4 Les réseaux ............................................................................................................. 36
3.7 Synthèse des recommandations ..................................................................................... 38
3.8 Synthèse des visites des structures françaises ............................................................... 44
3.9 Synthèse des visites des institutions hospitalières en Flandre ........................................ 45
3.9.1 Hôpitaux généraux ................................................................................................... 45
3.9.2 L’hôpital psychiatrique ............................................................................................. 45
3.9.3 La maison de soins psychiatriques (psychiatrisch verzorgingstehuis-PVT) .............. 47
3.10 Conclusions et remerciements ........................................................................................ 49
4 L’étude SAM-E ....................................................................................................................... 50
4.1 Introduction ..................................................................................................................... 50
4.2 Présentation de la mission : problématique ..................................................................... 53
4.3 Objectifs.......................................................................................................................... 55
4.3.1 Objectifs : points de départ ...................................................................................... 55
4.3.2 Objectifs : réflexions du groupe de pilotage ............................................................. 55
4.4 Les étapes ...................................................................................................................... 57
4.4.1 Comité de pilotage ................................................................................................... 57
4.4.2 Description des phases ............................................................................................ 57
4.5 Méthodologie d’enquête .................................................................................................. 59
4.5.1 Établissement de la cartographie des institutions ..................................................... 59
4.5.2 Définition de l’échantillon ......................................................................................... 59
4.5.3 Questionnaire (voir annexe 1) .................................................................................. 60
4.6 Présentation de l’échantillon – délai – enquête ............................................................... 61
4.7 Revue de la littérature ..................................................................................................... 63
4.7.1 Revue de la littérature quant aux troubles du comportement ................................... 63
4.7.2 Approche des réglementations et des financements propres à la prise en charge des
PA 63
4.7.3 Le système financement des hôpitaux en Belgique ................................................. 83
4.8 Résultats de l’étude ........................................................................................................ 87
4.8.1 Présentation des questionnaires .............................................................................. 87
4.8.2 Résultats – Analyse ................................................................................................. 88
4.8.3 Recommandations ................................................................................................. 156
4.9 Conclusions – Remerciements ..................................................................................... 163
5 Bibliographie ........................................................................................................................ 164
6 Annexes ............................................................................................................................... 167
6.1 Annexe 1 : le questionnaire quantitatif-qualitatif (Probis) ............................................... 168
6.2 Annexe 2 : Lommelen ................................................................................................... 177
6.3 Annexe 3 : RMBPC ....................................................................................................... 179
6.4 Annexe 4 : échelle de Katz ........................................................................................... 184
6.5 Annexe 5 : liste des échelles-Hôpitaux-Flandre ............................................................ 186
6.6 Annexe 6 : échelles utilisées dans les hôpitaux, les WZC/MRPA .................................. 187
6.7 Annexe 7 : visite institutions hospitalières en Flandre ................................................... 188
6.7.1 Hôpitaux ................................................................................................................ 188
6.7.2 L’hôpital psychiatrique ........................................................................................... 190
6.7.3 La maison de soins psychiatriques (psychiatrisch verzorgingstehuis-PVT) ............ 193
5
1 Liste des abréviations
CCAS Centre communal d’Action sociale
CPAS Centre public d’Action sociale
PA Personnes âgées
RMBPC Revised Memory and Behaviour Problems Checklist
CANTOU Centre d'Animation naturel tiré d'Occupations utiles
MMSE Mini Mental State Examination
Échelle KATZ Outil d’évaluation de la dépendance pour 6 critères physiques et 2 critères d’orientation dans le temps et l’espace
PO Pouvoir organisateur
DOS Delirium Observation Scale
GPS-D Gedragspsychologische Symptomen (-Dementie)
RASS Richmond Agitation Sedation Scale
NPI Neuro Psychiatric Inventory
CGGZ Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg-Centre de soins de santé mentale
MSP Maisons de soins psychiatriques
EPSM Établissement public de Santé mentale
EHPAD Établissement d’Hébergement pour Personnes âgées dépendantes
Grille AGGIR Outil de mesure de l’autonomie d’un individu dans ses activités mentales, corporelles, domestiques et sociales.
GIR Groupe isoressource
GMP Gir moyen pondéré
PMP Pathos moyen pondéré
BANT Bekrachtigen-Assertief communiceren-Negeren van psychopathologie Time-out. (Appelo M., Groningen)
WZC Woonzorgcentrum-Centre de services de soins et de logement
ROB Rustoord (bed)
RVT Rust- en verzorgingstehuis-Maison de repos et de soins
DVC Dagverzorgingscentrum-Centre de soins de jour
CVK Centrum voor Kortverblijf-Centre de court séjour
CVH Centrum voor Herstelverblijf-Centre de convalescence
HoNOS65+ Health of the Nation Outcome Scales 65+
ADAS-cog Alzheimer Disease Assessment Scale
CPT Cognitive Performance Test
GDS Geriatric Depression Scale
HAS Hautes autorités de santé
DGASS Direction générale de l’Action sanitaire et sociale
ANESM Agence nationale de l’Évaluation et la qualité des établissements et services sociaux et
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médico-sociaux
UHR Unité d’hébergement renforcée
PASA Pôles d’activités et de soins adaptés
MRS Maison de repos et de soins
MRPA Maison de repos pour personnes âgées
DSM/IV Diagnostic Statistical Manual - 4th edition. Manuel de classification des troubles mentaux (DSM) qui a été conçu, dans différentes versions, par des équipes de l'Association américaine de psychiatrie (APA) –
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2 Vocabulaire - terminologie
Commercial : le terme « commercial » en ce qui concerne le statut des institutions inclut :
- les structures privées à but lucratif pour la France ;
- les sociétés commerciales et les entreprises individuelles pour la Belgique.
Snoezelen : le terme « snoezelen » est un néologisme résultant de la concaténation des mots
néerlandais : snuffelen « sentir » et doezelen « somnoler ». L'appellation alternative de
« stimulation multisensorielle ».
Trouble du comportement : trouble comportemental – expérimenté par les prestataires de soins
et/ou l’entourage dans un établissement pour personnes âgées.
Troubles psychiatriques : trouble psychiatrique/problématique psychiatrique – diagnostic posé par
un médecin sur la base de critères diagnostics-DSM/IV
Pouvoir Organisateur (PO) : Autorité compétente, ce terme comprend les notions : « Statut de
l’établissement », « Statut de l’institution »
Les différentes institutions accueillant des PA peuvent être identifiées sous le vocable général de
« maisons de retraite » qui reçoivent des PA valides, semi-valides ou invalides. La terminologie à
retenir est : Etablissement pour personnes âgées (EPA)
Le terme « Cantou » utilisé dans ce document est fréquent en Belgique. Pour la France, il
correspond à : « Unité de vie pour malades Alzheimer ou apparentés » (UVMAA)
8
3 Synthèse de l’étude
Dans les pages qui suivent, le lecteur trouvera une synthèse de l’étude. La totalité du rapport est
intégrée à la suite de la synthèse.
3.1 L’étude : objectifs et méthodologie
3.1.1 Introduction
Le rapport brosse les résultats de l’étude organisée dans le cadre de l’action 3 du projet Interreg
SAM-Eurométropole. Cette étude est le fruit de la volonté d’identifier les difficultés de prise en
charge des personnes âgées présentant des troubles du comportement. Afin de garantir une
accroche sur les pratiques du terrain et de favoriser l’implication des institutions, un groupe de
pilotage a été mis en place dès la première étape de cette étude. Le groupe de pilotage, constitué
de représentants des partenaires, a validé et adapté les différentes pistes d’investigation.
3.1.2 Présentation de la mission : problématique
La situation démographique actuelle et les perspectives de son évolution sont claires : le nombre
de personnes âgées et, plus particulièrement, le segment du quatrième âge est en augmentation
globale, mais aussi en augmentation relative importante. Associés à ce vieillissement, les
pathologies chroniques et les troubles cognitifs présentent une prévalence marquante. Cette
population trouve une réponse à ses besoins dans des institutions spécifiques dédiées à la prise
en charge des PA.
À côté de cette population, une population fragile doit être identifiée comme présentant des
troubles psychiques spécifiques. Pour ces personnes, les réponses aux besoins se doivent d’être
différentes et adaptées.
Dans le cadre du projet SAM-Eurométropole, une étude est envisagée afin d’analyser la prise en
charge des personnes âgées atteintes de troubles psychiques entraînant des troubles du
comportement posant questions et difficultés dans les institutions d’hébergement pour personnes
âgées.
Cette étude trouvera un champ d’investigation situé dans les institutions publiques (CCAS, CPAS),
privées et associatives du territoire délimité par l’Eurométropole de Lilles-Tournai-Courtrai.
3.1.3 Objectifs
Les réponses actuelles dans la prise en charge des PA ne sont pas toujours adaptées générant
ainsi des problèmes organisationnels.
Plus particulièrement, des outils (formations, architectures, procédures…) permettraient
d’améliorer cette prise en charge.
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Ainsi, l’étude devrait notamment répondre aux volets suivants :
- quantification des difficultés vécues ;
- détermination des limites de prises en charge par les institutions et les professionnels ;
- identification des motifs de « refus » de prise en charge par les institutions d’hébergement lors
des demandes des structures hospitalières ;
- identification des conséquences des « non- » ou « mauvaises » prises en charge sur les plans
humains, économiques, organisationnels, sociaux, médicaux…
Dans un deuxième temps, le groupe de pilotage s’est penché sur la définition du groupe cible pour
préciser que celui-ci sera constitué des PA présentant un ou des trouble(s) du comportement.
La réappropriation du sujet (comportement des PA) doit respecter le cahier des charges quant à la
finalité de l’approche psychiatrique. Le groupe de pilotage confirme que l’approche psychiatrique
sera analysée en « porte de sortie » des troubles comportementaux.
3.1.4 Les étapes
La démarche de Probis dans ce type d’étude passe par la constitution d’un comité de pilotage qui
est impliqué et décideur dans toutes les phases de l’étude.
Comité de pilotage
Notre démarche a consisté à mettre en place un comité de pilotage proposé par le client et
intégrant des représentants des partenaires de l’étude.
Description des phases
Comme précisé dans le cahier des charges de la mission, le travail s’est effectué en plusieurs
phases :
- rencontre des partenaires du projet ;
- recensement du public cible ;
- définition (qualitative et quantitative) des besoins ;
- analyse des modalités de prise en charge ;
- élaboration des pistes de solution.
3.1.5 Méthodologie d’enquête
Plusieurs étapes ont permis de réaliser l’enquête.
Établissement de la cartographie des institutions
Dans ce cadre, nous avons identifié les institutions situées sur le territoire de l’étude. En particulier,
nous avons mis en évidence les critères permettant de réaliser l’échantillonnage :
- situation géographique ;
- type d’institution (p. ex. : MRPA – MRS – EHPAD) ;
- statut du pouvoir organisateur ;
- capacité d’accueil.
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Définition de l’échantillon
- Un échantillonnage a été réalisé sur les 147 communes constituant l’Eurométropole.
- 108 établissements ont été identifiés par tirage au sort dans les strates définies.
- Les strates sont constituées sur la base des statuts : institutions publiques – commerciales –
associatives.
- Dans un deuxième temps, une sélection aléatoire a été élaborée au sein de chaque strate sur
la base des capacités d’accueil : capacité de 0 à 59 lits, de 60 à 89 lits, de 90 à 119 lits et 120
lits et plus.
- Par ailleurs, et à titre informatif, le questionnaire touchera également quelques hôpitaux
(général et psychiatrique).
Questionnaire
Le questionnaire a été élaboré et soumis au groupe de pilotage avant d’être prétesté dans 3
institutions afin de valider la compréhension des questions. Des adaptations ont ensuite été
apportées. La collecte des données a été organisée lors de rencontres avec les directions et, le
cas échéant, les équipes.
3.1.6 Présentation de l’échantillon - délai - enquête
Sur la base de la définition de l’échantillon, un tirage au sort a été effectué afin d’identifier un
nombre d’institutions correspondant aux critères de l’échantillon défini.
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3.2 Approche des réglementations et des financements propres à
la prise en charge des PA
Dans ce chapitre, nous vous proposons une synthèse des réglementations et des financements
des structures de prise en charge des PA en institution. Par ailleurs, une attention plus particulière
sera accordée aux aspects spécifiques de la prise en charge des troubles du comportement. Nous
proposons ainsi un résumé des pratiques en Région wallonne, en France et en Flandre.
3.2.1 Région wallonne
Les différentes structures et leurs financements (Belgique)
Le scénario belge est en mutation et se cherche. Les obstacles financiers liés à l’accroissement
des dépenses de l’assurance maladie invalidité, les difficultés à définir la dépendance en relation
avec une charge de travail, les tâtonnements de l’assurance dépendance et le défi de rendre
l’accès des structures à tous (sans considération de revenus personnels) en sont probablement les
principaux facteurs responsables.
Les MRPA (maisons de repos pour personnes âgées)
Il s’agit de l’établissement, quelle qu’en soit la dénomination, destiné à l’hébergement d’aînés qui y
ont leur résidence habituelle et y bénéficient, en fonction de leur dépendance, de services collectifs
familiaux, ménagers, d’aide à la vie quotidienne et de soins infirmiers ou paramédicaux.
Si les MRPA ont subi de profondes modifications, il en va de même pour la sphère d’hébergement
pour personnes âgées. Une raison peut être recherchée dans la volonté d’innover proposant ainsi
des lieux de vie originaux en termes de projet institutionnel.
A.1. Structures s’inscrivant dans un cadre légal spécifique
Le dénominateur commun de ces structures réside dans le lien direct qu’elles doivent présenter
avec la maison de repos.
Les MRS
La maison de repos et de soins est destinée aux personnes nécessitant des soins et dont
l’autonomie est réduite en raison d’une maladie de longue durée, étant entendu toutefois :
- que ces personnes ont dû subir, après une évaluation diagnostique pluridisciplinaire,
l’ensemble des traitements actifs et réactivant sans qu’ils se soient soldés par le
rétablissement complet des fonctions nécessaires à la vie quotidienne et sans qu’une
surveillance médicale journalière et un traitement médical spécialisé permanent ne
s’imposent ;
- qu’une évaluation pluridisciplinaire de nature médicosociale doit démontrer que toutes les
possibilités de soins à domicile ont été explorées et que, par conséquent, l’admission dans une
maison de repos et de soins est opportune ;
- que l’état de santé général de ces personnes exige, outre les soins du médecin généraliste et
les soins infirmiers, des soins paramédicaux et/ou de kinésithérapie ainsi qu’une aide dans les
activités de la vie quotidienne ;
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- qu’elles doivent être fortement tributaires de l’aide de tiers pour pouvoir accomplir les actes de
la vie courante et doivent, en outre, satisfaire à un des critères de dépendance « B – C- Cd »
tels qu’identifiés par l’échelle d’évaluation « Katz ».
Les MRS se distinguent dès lors à la fois de l'hôpital par la durée du séjour de la personne
nécessitant des soins (séjour généralement assez long en MRS) et, de la MRPA par le taux
d'encadrement beaucoup plus important en MRS qu'en MRPA, ce qui donne de plus grandes
possibilités de soins en MRS. Les MRS constituent, par conséquent, un intermédiaire entre
l’hôpital et la MRPA.
Notons qu’aujourd’hui de plus en plus d’établissements sont agréés MRPA et MRS.
Les résidences-services
Il s’agit d’un ou plusieurs bâtiments, quelle qu’en soit la dénomination, constituant un ensemble
fonctionnel, géré par une personne physique ou morale, qui, à titre onéreux, offre à ses résidents
des logements leur permettant de mener une vie indépendante ainsi que des services auxquels ils
peuvent faire librement appel.
Les centres de court séjour (CCS)
Il s’agit d’une structure destinée au séjour temporaire dont la durée est initialement fixée de
commun accord entre le gestionnaire et le résident, mais qui ne peut dépasser 3 mois par année
civile.
Le centre d’accueil de jour (CAJ)
C’est un bâtiment ou partie d’un bâtiment, quelle qu’en soit la dénomination, situé au sein de ou en
liaison avec une maison de repos ou une maison de repos et de soins, où sont accueillis, pendant
la journée, des résidents, qui y bénéficient de soins familiaux et ménagers et, au besoin, d’une
prise en charge thérapeutique et sociale. Les locaux du centre d’accueil de jour sont regroupés en
un ensemble fonctionnel.
Le centre d’accueil de soirée et/ou de nuit
Il s’agit d’un bâtiment ou partie d’un bâtiment, quelle qu’en soit la dénomination, affecté
principalement à l’usage de centre d’accueil de jour, qui accueille la soirée et/ou la nuit des
résidents autres que ceux accueillis le même jour en centre d’accueil de jour, qui y bénéficient de
soins familiaux et ménagers et, au besoin, d’une prise en charge thérapeutique et sociale.
Le centre de soins de jour
Un centre d’accueil de jour offre une structure de soins de santé qui prend en charge, pendant la
journée, des personnes fortement dépendantes nécessitant des soins et qui apporte le soutien
nécessaire au maintien de ces personnes à domicile.
L’accueil familial
Il s’agit de l’hébergement au domicile d’une personne physique de maximum trois résidents
n’appartenant pas à sa famille jusqu’au quatrième degré inclus. Le résident en accueil familial y
reçoit l’hébergement, l’aide dans l’organisation des soins requis et l’aide à la réalisation des
activités de la vie quotidienne dans le cadre d’une vie familiale.
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L’accueil et l’hébergement des PA désorientées dans une unité adaptée
Lorsqu’il est organisé de jour comme de nuit au sein d'une unité architecturale spécifique,
l’hébergement des personnes âgées désorientées se réalise dans une unité adaptée d’une
capacité de 10 à 15 résidents.
L’unité adaptée favorise l’autonomie collective et individuelle des personnes âgées désorientées
grâce à la création d’un environnement s’inspirant d’un cadre de vie de nature familiale.
L’autonomie collective est réalisée par une organisation distincte des tâches de la vie quotidienne
et l’autonomie individuelle par la participation des résidents aux tâches de la vie courante sous la
guidance du personnel d’accompagnement.
Dans ce cadre, l’unité adaptée assure l’aménagement et la stimulation d’un rythme de vie normal
au quotidien, des activités structurées et compréhensibles pour le patient, le maintien des relations
sociales, l’entretien et la valorisation des capacités restantes.
La participation des résidents qui s’inspire de la dynamique des groupes restreints doit favoriser
les liens avec la famille et l’entourage des résidents de telle manière à les impliquer dans le projet
mené par l’unité. Cette participation doit également permettre la formation d’une communauté de
vie homogène.
L’hébergement est organisé à l’intérieur de la maison de repos dans un lieu spécifique formant un
ensemble fonctionnel affecté exclusivement à cet usage. Il est prévu un lieu de vie composé d’un
espace cuisine, accessible et adapté, d’une table unique ou de plusieurs tables permettant de
rassembler les résidents et le personnel et permettant une participation conviviale aux repas et aux
activités collectives, ainsi qu’un espace de repos muni de fauteuils en nombre suffisant.
L’accès des résidents désorientés vers l’extérieur est sécurisé par des moyens techniques
appropriés qui permettent de garantir une totale liberté de mouvement aux résidents à l’intérieur de
l’unité adaptée.
A.2. Structures s’inscrivant dans un cadre légal non spécifique
Il s’agit ici d’expériences visant à proposer des cadres de vie pour personnes âgées en réaction
« à ce que, au plan humain, propose ou ne propose pas (vraiment) notre société, que ce soit au
travers de sa culture ou de ses organes de pouvoir ».
Reprenons quelques exemples de cadre de vie :
- création de lieux mitoyens de vie et de rencontre intergénérationnelle entre personnes âgées
et enfants en situation de crise (familles en difficulté) ;
- création d’habitat groupé intergénérationnel et familial où se côtoient personnes âgées,
personnes handicapées et mères célibataires ;
- construction d’habitat participatif habité par des retraités dont l’objectif est de se réunir autour
de valeurs communes notamment évangéliques.
La particularité essentielle de ces expériences réside dans l’originalité et donc la difficile
reproductibilité et généralisation.
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3.2.2 Flandre
La situation relative à la réglementation des WZC pour la Région flamande est en grande partie
identique à celle de la Région wallonne. Toutes les compétences fédérales s’appliquent à toutes
les régions de Belgique et donc aussi à la Région flamande.
La réglementation applicable dans les centres de services de soins et de logement flamands
ressort de la compétence de l’Agence flamande Soins et Santé – département Soins résidentiels
aux personnes âgées (www.zorg-en-gezondheid.be).
Aperçu des différents établissements (semi-)résidentiels pour personnes âgées
Le centre de services de soins et de logement (woonzorgcentrum-WZC) (ROB et RVT)
Un centre de services de soins et de logement est peut-être mieux connu sous l’ancienne
dénomination de maison de repos. Si un centre de services de soins et de logement dispose aussi
de places spéciales destinées aux personnes âgées fortement dépendantes, on parle de maison
de repos et de soins (verzorgingstehuis-RVT). Ces deux types d’institutions sont agréés par
l’Agence flamande Soins et Santé.
Un centre de services de soins et de logement propose un accueil et des soins permanents aux
personnes âgées. Un centre de services de soins et de logement est souvent bien plus qu’une
« maison de repos ». Il comprend aussi un centre de soins de jour (dagverzorgingscentrum) ou un
centre de court séjour associé ou des résidences-services (serviceflats). Il peut également
collaborer avec des prestataires de soins à domicile.
Outre un lieu de séjour permanent, un centre de services de soins et de logement propose aussi
des soins et une assistance sur demande aux résidents (> 65 ans), de l’assistance domestique à
l’aide pour les tâches quotidiennes en passant par les soins (corporels) et les soins infirmiers.
Les centres de services de soins et de logement agréés développent diverses initiatives pour
l’accueil des personnes âgées atteintes de troubles du comportement, de démence et/ou de
problèmes psychiatriques. Pour la région flamande de l’Eurométropole, des initiatives pour le
groupe cible « personnes âgées atteintes d’un problème psychiatrique » sont connues notamment
à Courtrai, Marke, Roulers et Menin.
L’accueil des personnes âgées atteintes de démence en WZC repose de plus en plus souvent sur
une approche par groupe d’âge dans des départements fermés.
Certains centres de services de soins et de logement disposent de lits communément appelés
« lits RVT », destinés aux personnes âgées nécessitant beaucoup de soins, qui y reçoivent des
soins intensifs. La réglementation ne prévoit aucun élément clair mentionnant que les « personnes
âgées avec des troubles du comportement et/ou des problèmes psychiatriques » sont considérées
à part. Les initiatives prises sont donc plutôt d’origine volontaire que le fruit d’une politique
flamande particulière.
Le centre de soins de jour (dagverzorgingscentrum-DVC)
Il existe deux sortes de centres de soins de jour (DVC) : un centre de soins de jour non conforme à
l’article 51 de l’annexe IX (un centre de soins de jour « classique ») et un centre de soins de jour
conforme à l’article 51 de l’annexe IX (un centre de soins de jour exploité par un service agréé
pour le soin aux familles et les soins complémentaires à domicile).
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Dans un DVC non conforme à l’article 51 de l’annexe IX, une personne âgée (> 65 ans) peut
séjourner une demi-journée ou une journée complète moyennant un prix journalier.
Tous les centres sont agréés par l’Agence flamande Soins et Santé.
Un DVC peut faire partie d’un centre de services de soins et de logement.
Un DVC propose un accueil et des soins de jour aux personnes âgées. Le centre reprend donc
temporairement l’accueil et les soins des personnes aux personnes qui s’en chargent normalement
à domicile (intervenants de proximité ou infirmières à domicile). Un DVC ne convient pas aux
personnes nécessitant des soins médicaux ou un accompagnement lourds.
Le centre de court séjour (centrum voor kortverblijf-CVK)
Un centre de court séjour (CVK) offre temporairement de l’accueil et des soins aux personnes
âgées (à partir de 65 ans). La personne âgée y réside jour et nuit ou seulement pendant la nuit et
pour une période de maximum 60 jours consécutifs et 90 jours par an. Un CVK est lié à un centre
de services de soins et de logement et parfois aussi à un centre de convalescence (CvH).
Les services sont en grande partie les mêmes que ceux du centre de services de soins et de
logement ou du centre de convalescence : soins nécessaires (comme les soins infirmiers ou
hygiéniques), aide familiale et ménagère, réadaptation, activation, activités de loisirs et contacts
sociaux avec les autres habitants du CKV et du centre de services de soins et de logement.
Le centre de court séjour forme ainsi un maillon intermédiaire entre la possibilité de continuer à
vivre chez soi à l’aide de soins à domicile et un séjour permanent dans un logement à assistance
ou un centre de services de soins et de logement.
Un CVK est aussi une solution pour les personnes nécessitant temporairement plus de soins qu’à
l’habitude, par exemple après un accident ou en « situation de crise ».
Le centre de convalescence (centrum voor herstelverblijf-CvH)
Ce type d’établissement n’est que peu pertinent dans le cadre de cette étude.
Les résidences-services (serviceflat-SF) ou (groupe de) maisons d’assistance
(assistentiewoning-Groep van assistentiewoningen-GAW)
Dans une résidence-services ou un groupe de maisons d’assistance, vous louez un appartement
pour y vivre de manière autonome. Un tel appartement dispose au moins d’un espace de séjour,
d’une cuisine, d’une chambre à coucher, d’une toilette et d’une salle de bains. L’habitation est
adaptée et sûre : peu de marches, un système d’appel au secours…
Une résidence-services ou une maison d’assistance allie la possibilité de vivre en autonomie avec
une assistance (permanente) et des soins sur mesure. Cette option cible donc les personnes
âgées (> 65 ans) ou les couples de personnes âgées qui peuvent continuer à vivre en toute
indépendance en faisant appel aux soins à domicile ou à un service de permanence qu’offre un
groupe de résidences-services et de maisons d’assistance. Cette forme de résidence n’est que
peu pertinente pour le groupe cible de l’étude.
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Offre non résidentielle
Le centre d’expertise démence (Expertisecentrum Dementie)
La Flandre compte 9 centres d’expertise démence régionaux pour les personnes atteintes de
démence.
Les centres d’expertise démence offrent des informations et un accompagnement à toute
personne confrontée à la démence. On peut leur adresser notamment les questions sur la
démence, la prestation de soins aux personnes souffrant de démence, etc. Les centres d’expertise
constituent, en outre, un point de contact permanent pour toutes les personnes confrontées à la
démence.
Les centres d’expertise collectent des informations et l’expertise présentes en Flandre sur la
démence.
Le Centre d’expertise démence de Flandre remplit une mission d’information et de conseil et se
charge de faire concorder et d’harmoniser le fonctionnement des centres d’expertise régionaux.
D’autres missions consistent en le suivi des développements internationaux sur la démence et en
la création de packs d’informations et de formations proposés aux WZC. Le Centre d’expertise
démence de Flandre organise, en outre, la concertation avec les acteurs flamands des soins aux
personnes âgées.
Le centre de santé mentale (Centrum Geestelijke Gezondheidszorg-CGGZ)
Un centre de santé mentale (CGG) offre de l’aide aux personnes souffrant de problèmes
psychiques. Un CGG dispose souvent d’équipes spéciales pour les adultes et pour les enfants et
les jeunes. Chaque équipe se compose d’un ou de plusieurs psychiatres, psychologues et
assistants sociaux. La plupart des collaborateurs ont aussi suivi, outre leur formation initiale, un
cours de perfectionnement en psychothérapie.
Un CGG propose 2 types d’aide : médicopsychiatrique et psychothérapeutique. L’aide d’un CGG
se déroule lors de consultations. Il n’est donc pas question d’admission ou de séjour.
Un CGG cible les personnes atteintes d’un problème psychique grave ou d’un problème qui risque
de devenir chronique. Un CGG propose, en outre, un accompagnement des patients
psychiatriques chroniques pour lesquels un rétablissement complet est impossible.
Outre le fonctionnement normal décrit ci-dessus, un CGG peut proposer une ou plusieurs formes
particulières de soins, dont l’aide aux seniors généralement proposée en collaboration avec des
partenaires d’autres secteurs. Des initiatives de collaboration entre les WZC et les CGGZ sont
connues dans ce cadre dans la région eurométropolitaine. La cellule « soins aux personnes
âgées » « équipes 60+ » d’un CGGZ local peut donner des formations aux WZC sur demande.
Concrètement, l’équipe 60+ donne des formations et étudie des cas dans divers WZC de la région
(p. ex. CGGZ Largo & Mandel et Leie).
Les CGG proposent aussi une assistance et une consultance à des secteurs connexes comme les
centres de services de soins et de logement et les maisons de repos et de soins. Il s’agit d’un
service de proximité, ce qui signifie que les prestataires du CGG se rendent eux-mêmes dans les
établissements. Les WZC aiment profiter de cette expertise.
17
3.2.3 Financement des institutions pour PA : MRPA et MRS
Trois sources de financement INAMI sont assurées aux institutions. Il s’agit :
- du financement de la dépendance et des normes en personnel de soins (allocation forfaitaire
journalière) ;
- du financement de l’harmonisation des barèmes ;
- du financement des mesures de fin de carrière.
Allocation forfaitaire
Le financement des MRPA/MRS est assuré via l’INAMI. Il repose sur une indemnité (appelée
forfaitaire de soins) payée à l’institution par jour et par résident présent par l’intermédiaire des
organismes assureurs.
Le calcul de ce forfait journalier est basé sur le « casemix » des résidents (selon leur dépendance
déterminée par l’utilisation de l’échelle de Katz) et de l’encadrement présent pendant une période
dite « de référence » d’une année.
Conformément à l’application de l’échelle de Katz, les résidents sont classés en catégorie selon
leur profil de dépendance.
- - Profil 0 : Valide
- - Profil A : Soins légers
- - Profil B : Soins importants
- - Profil C : Soins lourds
- - Profil Cd : Soins lourds et démence.
- - Profil D : Résidents diagnostiqués « déments » par un médecin spécialiste
(psychiatre, neurologue, gériatre)
Le personnel d’encadrement (financé via le forfait) est identifié sur la base de 4 qualifications
différentes :
- - personnel infirmier ;
- - personnel soignant ;
- - kinésithérapeutes, ergothérapeutes, logopèdes ;
- - personnel de réactivation (paramédical).
Le principe
L’application de toutes les règles de financement conduit à la détermination du forfait journalier par
résident.
Le forfait de soins est constitué à ce jour de 12 parties distinctes.
- La partie A1 : Le financement de la norme en personnel
- La partie A2 : Une intervention en tant qu'incitation à des efforts supplémentaires en
matière de soins
- La partie B1 : Le financement du matériel de soins
- La partie B2 : Le financement des mesures de prévention des infections nosocomiales
- La partie C : Le financement de la fonction palliative
18
- La partie D : Une intervention partielle dans les frais de gestion et de
transmission de données
- La partie E1 : Le complément de fonction pour l'infirmier-chef dans la MRS
- La partie E2 : Le complément de fonction chef de service
- La partie E3 : Le financement d’un référent pour la démence
- La partie F : L'intervention pour le médecin coordinateur dans le MRS
- La partie G : Le financement du court séjour
- La partie H : Le financement formation démence
Financement de l’harmonisation des barèmes : le troisième volet
Outre ce financement forfaitaire, les institutions bénéficient d’un financement appelé « Troisième
volet » en compensation des augmentations des coûts salariaux à suite de l’application des règles
d’harmonisation des barèmes.
Financement des mesures de fin de carrière
Certains travailleurs peuvent (en fonction de leur âge, de leur qualification et de leurs prestations)
bénéficier de mesures de dispenses de prestations. Ces dernières sont (dans le respect de
diverses conditions) financées par l’INAMI.
L’échelle de Katz
Le financement forfaitaire est un financement qui varie selon le niveau de dépendance du patient.
Cette dépendance est évaluée par l’utilisation de l’échelle de Katz qui n’a pas été initialement
conçue à cette fin.
L’application de cette échelle permet de définir 5 types de forfait 0 – A – B – C – Cd en fonction de
la capacité du patient à assumer différents critères. Une nouvelle catégorie de dépendance « D »
est d’application depuis le 01/01/2013, mais cette catégorie ne fait pas référence à l’échelle de
Katz. Il s’agit d’une catégorie liée à un diagnostic médical de démence.
Est considéré comme dépendant pour 1 critère le patient qui atteint un score de 3 ou plus.
Donc : 1 ou 2 = indépendance, 3 ou 4 = dépendance pour le critère considéré.
Une grille d’analyse de cette échelle permet de définir le niveau de dépendance et donc de forfait
(voir annexe 4).
Catégorie « D »
Cette catégorie D regroupe toutes les personnes ayant fait l'objet d'un diagnostic de démence,
quelle que soit leur dépendance physique (c'est-à-dire 0, A et B, puisque la catégorie C physique
connaît déjà son corollaire CD), et leur attribue un encadrement spécifique.
Les personnes concernées auront été diagnostiquées comme souffrant de démence à la suite d’un
bilan diagnostique spécialisé de la démence, ayant fait l’objet d’un rapport écrit, par un médecin
spécialiste en neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie.
19
3.2.4 France
Les différentes structures et leurs financements
Les différentes institutions accueillant des PA peuvent être identifiées sous le vocable général de
« maisons de retraite » qui reçoivent des PA valides, semi-valides ou invalides. Elles se
distinguent sur la base de différents critères. Nous pouvons retenir ce qui suit.
- Les maisons de retraite publiques qui appartiennent à la commune ou au département. Les
tarifs de ces établissements sont fixés par le Conseil général (CG) du département. Les
résidents démunis peuvent y bénéficier de l’aide sociale.
- Les maisons de retraite privées, associatives ou commerciales qui appartiennent à des caisses
de retraite, des mutuelles, des groupes hôteliers, des groupes privés, des associations ou des
fondations. Ces établissements ont pour la plupart l’agrément des Directions départementales
des Affaires sanitaires et sociales (DASS) qui prennent en charge le complément du prix
journalier que le résident ne peut supporter et qui est fixé par le CG.
Une autre distinction peut être opérée sur la base du type de prise en charge proposée. Ainsi, les
maisons de retraite dites « médicalisées » accueillent les personnes ayant perdu la capacité
d’effectuer seules les actes de la vie quotidienne ou atteintes d’affections nécessitant un traitement
et une surveillance médicale. Ces maisons de retraite permettent aux personnes âgées en perte
d’autonomie de bénéficier des soins d’un personnel permanent (infirmières, aides-soignantes,
auxiliaires de vie, kinésithérapeutes, orthophonistes, animateurs, médecins). Lorsque ces
établissements signent la convention dite « tripartite pluriannuelle » avec le CG et l’assurance
maladie, ils portent le nom de « EHPAD ».
Dans cette approche de distinction de prise en charge, nous pouvons également identifier « les
foyers logements ». Il s’agit d’une formule intermédiaire entre le domicile et l’hébergement collectif.
Les PA valides sont accueillies dans de petits logements individuels. Cette formule permet d’allier
les avantages du logement individuel et la possibilité de bénéficier de services collectifs.
À côté des structures « classiques », nous pouvons également signaler les « Cantou (Centre
d’Activités naturelles tirées d’Occupations utiles) ». Ces petites unités prennent en charge des PA
présentant des symptômes de démence ou de la maladie d’Alzheimer. Un véritable projet de vie
autour de la PA y est développé.
Attachons-nous plus particulièrement à la structure « EHPAD »
Il s’agit donc d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, structure
médicalisée habilitée par l'État à recevoir des personnes de plus de 60 ans, en perte d'autonomie,
pour des séjours permanents ou spécifiques.
La tarification est fixée en application des réformes de la tarification des Etablissements
d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) en vigueur et attendues, arrêtée dans
le cadre de la convention tripartite, signée entre l’établissement, le Département du Nord et l’ARS
pour l‘établissement et révisable chaque année.
La tarification se compose:
des tarifs de soins, payé par l’assurance maladie,
20
du tarif hébergement, déterminé chaque année par arrêté du Président du Conseil Général,
des tarifs dépendance, déterminés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général.
Les tarifs soins
Dans le cadre de sa convention tripartite, l’établissement perçoit de la Sécurité Sociale un forfait
destiné à prendre en charge les rémunérations des personnels soignants.
Idée option partielle ou totale/ Si l’option retenue est un forfait partiel : les frais relatifs aux
interventions des médecins et autres professionnels médicaux ou paramédicaux (kinésithérapeutes,
pédicures…etc.), de même que les frais de laboratoires et de radiologies, restent à la charge du
résident qui se fait rembourser dans le cadre du droit commun.
Pour le résident, le prix de journée à acquitter se décompose en deux parties: le prix de
journée hébergement et le prix de journée dépendance
Le prix de journée hébergement
Il est à la charge du résident qui peut être aidé en fonction de ses ressources par :
- une aide au logement; - l’aide sociale à l’hébergement.
Le prix de journée hébergement couvre:
- la redevance locative;
- les charges locatives (eau, électricité, chauffage) ;
- l’assurance sans franchise:
Dégâts des eaux, capital garanti
Vol, capital garantie
Incendie
Bris de glace
Les biens mobiliers
La responsabilité civile vie privée
- frais de ménage;
- les 3 repas et le goûter;
- les collations;
- les frais d’animation;
- la mise à disposition du linge de maison;
- les frais de nettoyage du linge de maison et personnel;
- les menus travaux (changement ampoule électrique, …)
- les frais d’entretien du logement;
21
- les frais de l’abonnement téléphonique (mise à disposition de la ligne);
- la mise à disposition et frais de fonctionnement du dispositif d’appel;
- les frais de personnel nécessaire au fonctionnement de la résidence.
Ne sont pas comprises les communications téléphoniques, toutes formes d’abonnement à des
chaînes de télévision ainsi que toutes les prestations disponibles en sus du prix de journée.
Le prix de journée dépendance
Le tarif dépendance couvre de manière générale pour partie les charges de personnel liées à l’aide
aux actes essentiels de la vie telles que: aide à la prise des repas, lever, coucher, toilette, aide aux
déplacements, et en totalité les frais d’incontinence pour les résidents d’un GIR inférieur ou égal à 4.
Il varie en fonction du niveau de dépendance coté à l’aide d’une grille d’autonomie (AGGIR),
évaluation réalisée chaque année pour chaque résident.
Il existe six niveaux de dépendance GIR de 1 à 6, regroupés par 2 pour la tarification:
- Tarif GIR 1-2; - Tarif GIR 3-4; - Tarif GIR 5-6.
Le ticket modérateur à la charge du résident est déterminé par les services du Département en
fonction des ressources et du GIR du résident conformément aux lois et textes réglementaires sur
l’APA.
Il est acquitté par le résident ou si ses revenus ne lui permettent pas et s’il en remplit les conditions
par l’aide sociale départementale.
Le prix de journée hébergement et les prix de journée dépendance sont fixés en cours d’année par le Conseil Général. Ils sont portés à la connaissance des résidents dès réception de l’arrêté du Président du Conseil Général. Les prix actuellement en vigueur sont joints en annexe au présent contrat et affichés à l’accueil de la résidence conformément à la réglementation en vigueur.
Par conséquent, les décisions tarifaires et budgétaires annuelles des autorités de tarification s’imposent à l’établissement comme à chacun des résidents qu’il héberge. Elles sont portées àleur connaissance, individuellement et collectivement, à travers leur représentation au sein du conseil de vie sociale.
Les outils d’évaluation des dépendances et besoins en soins
Deux outils d’évaluation peuvent être mis en lumière.
La grille AGGIR
Depuis 1997, la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes isoressources) mesure
l’autonomie d’un individu dans ses activités mentales (cohérence, orientation et communication
avec autrui), corporelles (alimentation, élimination, toilette, habillage, transfert des positions
corporelles, déplacement à l’intérieur et à l’extérieur) domestiques et sociales (gestion personnelle
de son patrimoine, cuisine, ménage, transports, achats, suivi d’un traitement, activités de temps
libre).
22
La grille nationale AGGIR constitue un outil destiné à évaluer le degré de perte d’autonomie ou le
degré de dépendance, physique et psychique, des demandeurs de l’allocation personnalisée
d’autonomie (APA), dans l’accomplissement de leurs actes quotidiens.
L’évaluation se fait sur la base de dix-sept variables :
- 10 variables dites « discriminantes » se rapportent à la perte d’autonomie physique et
psychique et sont utilisées pour le calcul du GIR (groupe isoressources) : cohérence -
orientation - toilette - habillage – alimentation - élimination - transferts (se lever, se coucher,
s’asseoir) - déplacement à l’intérieur- déplacement à l’extérieur - communication à distance ;
- 7 variables dites « illustratives », concernant la perte d’autonomie domestique et sociale,
n’entrent pas dans le calcul du GIR, mais apportent des informations utiles à l’élaboration du
plan d’aide : gestion personnelle de son budget et de ses biens – cuisine – ménage –
transports – achats – suivi du traitement – activités de temps libre.
Pour chacune des variables, il convient d’évaluer adverbe par adverbe chaque activité, puis en
fonction de la réponse aux adverbes, de coder l’une des trois modalités applicables (À, B ou C) :
- À : fait seul les actes quotidiens : spontanément, et totalement, et habituellement, et
correctement ;
- B : fait partiellement : non spontanément, et/ou partiellement, et/ou non habituellement, et/ou
non correctement. ;
- C : ne fait pas : ni spontanément, ni totalement, ni habituellement, ni correctement.
Les six groupes isoressources de la grille AGGIR classent les personnes âgées en fonction des
aides à la personne ou des techniques commandées par leur état.
- Le GIR 1 comprend les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions
mentales sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue
d’intervenants.
- Le GIR 2 concerne les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions
intellectuelles ne sont pas totalement altérées et dont l’état exige une prise en charge pour la
plupart des activités de la vie courante. Ce groupe s’adresse aussi aux personnes âgées dont
les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités à se déplacer.
- Le GIR 3 réunit les personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement
leur autonomie locomotrice, mais qui ont besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour
d’être aidées pour leur autonomie corporelle.
- Le GIR 4 intègre les personnes âgées n’assumant pas seules leurs transferts, mais qui, une
fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur de leur logement. Elles doivent parfois être aidées
pour la toilette et l’habillage. Ce groupe s’adresse également aux personnes âgées n’ayant pas
de problèmes locomoteurs, mais devant être aidées pour les activités corporelles et pour les
repas.
- Le GIR 5 comporte des personnes âgées ayant seulement besoin d’une aide ponctuelle pour
la toilette, la préparation des repas et le ménage.
- Le GIR 6 réunit les personnes âgées n’ayant pas perdu leur autonomie pour les actes
essentiels de la vie courante.
L’outil Pathos et la Pathossification
L’outil Pathos est un système d’information sur les niveaux de soins nécessaires pour assurer le
traitement des pathologies dont souffrent les personnes âgées. Il a été élaboré par des experts, en
23
partenariat avec le service médical de la Caisse nationale d’Assurance Maladie, afin de disposer
en quelque sorte de la « photographie » de l’état de santé d’une population à un moment donné.
Le système Pathos permet :
- d’identifier sur une liste préétablie de cinquante « états pathologiques », celui ou ceux
résumant le mieux la situation du patient le jour de l’enquête ;
- de compléter la description de cet état clinique par un « profil de soins nécessaires », choisi
parmi douze profils possibles. Ces douze profils (allant de soins très lourds à la simple
surveillance médicale) ont été déterminés par un groupe de cliniciens, de gériatres, de
psychiatres et de rééducateurs.
Chaque état pathologique identifié est associé au profil de soins correspondant. Les cas de sujets
âgés souffrant de multiples affections sont pris en compte grâce à un algorithme très complexe.
Le rapprochement de cinquante états pathologiques avec douze profils de soins aurait conduit à
un nombre de combinaisons trop important (six cents), dont beaucoup n’auraient pas correspondu
à une réalité sur le plan clinique. Le choix a donc été fait d’individualiser pour chaque état
pathologique les seuls profils de soins pertinents. Cette démarche a réduit à 236 le nombre des
combinaisons possibles entre un état pathologique et un profil de soins.
En définitive, le modèle Pathos permet de procéder à une analyse comparative détaillée des soins
dispensés dans les structures accueillant les personnes âgées.
La « pathossification » a pour objectif fondamental de permettre d’objectiver les dotations allouées
aux établissements en les faisant reposer sur une évaluation précise et homogène sur l’ensemble
du territoire national de la charge en soins liée à un résident.
Les outils AGGIR et PATHOS constituent des outils permettant :
- d’évaluer le niveau de dépendance et, en établissement, de charge en soins des personnes et
d’en calculer une moyenne pour les résidents d’un établissement en vue de sa tarification ;
- de déterminer l’éligibilité d’une personne âgée de soixante ans et plus à une prestation ;
- de déterminer le panier de services nécessaire au vu des caractéristiques définies par
l’utilisation des référentiels.
En outre, ces référentiels, au travers des modalités d’appropriation par les acteurs et de l’analyse
des données produites, peuvent être de véritables outils de régulation, en particulier pour
l’allocation de ressources aux établissements.
Ces référentiels constituent une base d’information importante pour améliorer la connaissance des
publics en EHPAD et anticiper l’évolution des besoins, quel que soit le niveau d’intervention
(national, ARS, DRASS-DDASS pour la tarification ; médecin coordonnateur au niveau de
l’établissement). Les données collectées peuvent notamment permettre d’affiner les prévisions
pluriannuelles de besoin en crédits d’assurance maladie (modélisation de la progression des
variables GMP/PMP).
3.2.5 Le système de financement des hôpitaux en Belgique
Le financement des hôpitaux généraux est régi par la loi du 10 juillet 2008 « Loi coordonnée sur
les hôpitaux et autres établissements de soins ». Le financement des hôpitaux généraux est
brièvement présenté ici pour donner un aperçu de la problématique de la congestion des lits dans
24
les hôpitaux et des conséquences financières. Il y a un lien avec l’admission des personnes âgées
avec des problèmes psychiatriques en WZC.
Le financement des hôpitaux généraux est régi via le budget des moyens financiers. Il s’agit d’un
budget fermé défini au niveau fédéral.
Les hôpitaux sont tenus de collecter de nombreuses données. Elles servent notamment de base
de calcul pour une partie du financement hospitalier. Toutes les informations sont utilisées pour
calculer la durée de séjour et les coûts moyens par pathologie.
25
Il existe quatre sources de financements des hôpitaux :
a) les pouvoirs publics fédéraux (SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et
Environnement) ;
b) l’assurance maladie (l’Assurance Maladie Invalidité, AMI) ;
c) le patient (une petite partie) ;
d) les Communautés et les Régions pour les frais d’investissement.
Le BMF se compose de 3 grandes parties : A, B et C. La partie B couvre les frais de
fonctionnement. La sous-partie B2 concerne le financement des traitements et des soins apportés
aux patients. Le budget de la sous-partie B2 est fixé chaque année au niveau national, comme un
budget fermé. Le SPF Santé publique calcule la part de chaque hôpital.
Le nombre de lits justifiés et le nombre de journées justifiées sont définis par hôpital.
Il est important de comprendre qu’en Belgique, si un patient séjourne à l’hôpital pour une durée
supérieure à la moyenne pour une affection, ces jours supplémentaires ne compteront pas dans la
somme des journées justifiées et donc pas dans leur financement. L’hôpital est alors
financièrement pénalisé.
Le BMF distingue donc le service aigu (services E, I, D, C, N, G), le service A (SPHG), le service
Sp (réadaptation locomotrice) et le service palliatif. En termes de financement, la durée du séjour
et donc les éventuelles répercussions financières négatives ne jouent aucun rôle ou un rôle
minime dans les services non aigus.
Toutefois, la majorité des patients du groupe cible séjourne en service G et seulement en moindre
mesure dans les SPHG et les services Sp.
L’hôpital est pénalisé pour chaque patient séjournant plus longtemps que la durée de séjour
justifiée en service G (MC-Informations n° 253 – septembre 2013)
À cet égard, il est important de faire sortir à temps de l’hôpital les personnes âgées qui séjournent
en services aigus. Les personnes âgées atteintes de la problématique étudiée constituent des
patients difficiles à placer par excellence.
Remarque : article 107 (source : www.PSY107.be)
Dans le cadre de la population d’étude et de la mission, il est impossible de passer à côté du
fameux article 107 de la loi sur les hôpitaux. L’article 107 fait partie de la loi coordonnée sur les
hôpitaux du 10 juillet 2008. L’article 107 est applicable depuis octobre 2011 après une évolution de
plusieurs années.
À partir des objectifs et des conditions de base (6) ; (1) tous les acteurs d’un domaine particulier
sont impliqués dans l’organisation ; (2) un nombre minimal de fonctions (5) doivent être remplies
via un réseau de circuits de soins et de réseaux de soins ; (3) les gens peuvent rester à leur
domicile et préserver leurs propres contacts sociaux ; (4) aide de première ligne plus accessible
avec des soins de santé mentale accessibles ; (5) suppression progressive des lits A et T et
développement d’équipes mobiles ; (6) neutralité budgétaire, en d’autres termes l’intégration des
moyens des hôpitaux (BMF) et des moyens des services ambulatoires qui existe dans la
communauté, les 5 fonctions ci-dessous ont été présentées :
26
1) activités en matière de prévention, de promotion des CGGZ, du dépistage précoce, du
dépistage et du diagnostic ;
2) équipes de traitement intensif ambulatoires pour les problèmes psychiques aigus et
chroniques ;
3) équipes de réadaptation qui travaillent sur le rétablissement et l’inclusion sociale ;
4) unités de traitement résidentielles intensives pour les problèmes psychiatriques tant aigus
que chroniques lorsqu’une admission s’avère nécessaire ;
5) forme d’habitations spécifiques qui proposent des soins impossibles à prodiguer à domicile
ou dans un environnement de substitution du domicile.
La fonction 5 de l’art. 107 peut offrir une porte de sortie partielle pour la problématique posée par
cette étude. Aucune initiative en la matière n’est toutefois connue à l’heure actuelle, ni en
Belgique, ni en Eurométropole.
27
3.3 Synthèse de l’étude quantitative – qualitative
L’étude est prospective. Avec une approche de ce type, le but premier n’est pas de donner
exclusivement des éléments statistiques. L’objectif principal consiste à explorer et réaliser une
analyse compréhensible des données touchant un thème ou un problème.
La méthode d’encodage permet de présenter les données de manière quantitative. Les données
qualitatives sont en relation avec les caractéristiques et la valeur du phénomène étudié. L’objectif
principal d’études qualitatives est de décrire les problèmes définis (situations, événements,
phénomènes) et de proposer des interprétations.
L’aspect analytique de l’étude concerne la recherche et l’exploration d’un problème dans la région
cible et sa cartographie. Cet aspect de l’étude utilise également des données
quantitatives/statistiques.
Il s’agit donc d’une interview structurée, impliquant la direction, les chefs de département ou les
responsables des soins des institutions visitées. Par le biais d’interviews avec le personnel, nous
souhaitons donner la parole aux équipes qui vivent ces problématiques au quotidien.
Durant l’enquête individuelle, nous cherchons à identifier les problèmes et à mettre en évidence
les bonnes pratiques.
C’est une méthode de recherche qualitative qui implique une conversation entre un intervieweur et
un répondant. Ce type d’entrevue est adapté pour une collecte d’opinions.
Les questions posées laissent l’espace libre pour les réponses. Cette approche permet de réaliser
un sondage plus qualitatif par rapport à une approche quantitative.
Pour le volet quantitatif, nous établirons les valeurs statistiques aux réponses. Par contre, pour le
volet qualitatif, nous identifierons les 5 aspects principaux mentionnés par les personnes
interrogées. L’ensemble des items cités se retrouve en annexe n° 2.
Le questionnaire et l’analyse sont divisés en 8 volets. Les questions ayant trait :
- à la problématique : son importance et les réponses structurelles ;
- à la gestion et la vision de la problématique ;
- aux mesures et actions mises en œuvre ;
- aux adaptations relatives aux bâtiments, équipements, infrastructures, architectures ;
- aux aides et collaborations externes mises en œuvre ;
- aux résidents – patients : leur vécu ;
- au personnel : les vécus, les difficultés ;
- aux bonnes pratiques mises en place par les institutions.
Voici une synthèse des résultats obtenus.
3.3.1 La problématique : son importance et les réponses structurelles
Dans l’approche de la problématique, il était essentiel d’identifier la population étudiée, les
personnes qui présentent des troubles du comportement hébergées en institution, mais aussi de
mettre en évidence les réponses déjà existantes au sein des institutions.
28
- 41 % en moyenne des résidents accueillis présentent des troubles du comportement avec des
variations géographiques importantes. Par ailleurs, les plus petites institutions accueillent
moins de résidents de ce type (26 %).
- Parmi ces résidents avec troubles du comportement, 22,7 % sont diagnostiqués avec une
pathologie psychiatrique. Donc, 9,3 % des résidents accueillis dans les institutions qui
constituent notre échantillon présentent une pathologie psychiatrique.
- Sur l’identification d’un groupe perçu par les dirigeants comme posant la majorité des
difficultés, le groupe des résidents gérontopsychiatriques a été clairement mis en évidence
alors qu’il représente le groupe des résidents minoritairement accueillis au sein des institutions.
- Une légère majorité des institutions, essentiellement les plus grandes institutions, a développé
des unités spécifiques. Elles sont plus présentes en France, en Flandre et au sein des
institutions dont le PO est associatif.
- Le nombre moyen de résidents qui y sont accueillis est de 17 résidents.
- La grande majorité des institutions qui proposent ces unités a fait l’objet d’adaptations
architecturales (sections fermées, couleurs et lumières adaptées, couloirs circulaires, zones de
déambulation…).
- La majorité des institutions a mis en place des procédures pour détecter les changements de
comportement afin d’améliorer la prise en charge personnalisée, mais aussi d’objectiver les
troubles et respecter les obligations légales en la matière.
Il est donc évident que la population présentant des troubles du comportement est importante dans
les institutions et qu’elle génère des difficultés de prise en charge pour lesquelles, une piste
importante se situe dans la création d’unités spécifiques, accueillant un nombre limité de résidents,
mais qui sont également spécifiques par leur structure architecturale.
3.3.2 La gestion et la vision de la problématique
Le deuxième volet touche la manière de gérer les difficultés et les échecs éventuels propres à la
population accueillie.
- La majorité des institutions interrogées applique une politique spécifique à l’égard de cette
population.
- Une même majorité exprime manquer de moyens et c’est essentiellement au travers de
personnel spécialisé, d’améliorations des connaissances des équipes, de personnel
supplémentaire que les besoins se font sentir.
- Il y a donc une prise en considération des troubles du comportement dans les critères
d’admission jusque dans 100 % des cas en France.
- La question de l’insuffisance des moyens est encore plus marquée à l’égard des résidents qui
présentent des troubles du comportement et qui sont diagnostiqués avec une pathologie
psychiatrique.
- De manière plus marquée encore, les critères d’admission sont appliqués à l’égard des
résidents diagnostiqués avec un trouble psychiatrique.
La gestion de cette population est donc identifiée comme plus spécifique. C’est essentiellement le
critère d’admission qui est mis en évidence et le besoin de ressources plus particulières. Nous ne
pouvons pas exclure l’hypothèse que les troubles du comportement et, plus particulièrement, les
patients diagnostiqués avec une pathologie psychiatrique, fassent l’objet d’un refus, parfois
systématique de prise en charge en institution…
29
3.3.3 Les mesures et actions mises en œuvre
Quelles sont donc les mesures mises en place dans les institutions ?
- Pour la toute grande majorité des personnes interrogées, la formation du personnel doit être
l’angle essentiel d’une prise en charge qualitative. Ce point est même identifié comme plus
important que la demande de personnel supplémentaire.
- La connaissance des pathologies, mais surtout l’amélioration de la communication et de la
gestion des comportements sont les thèmes de formation privilégiés.
La formation des équipes, plus encore que l’appel à des renforts du cadre, est au centre des
débats pour les dirigeants interrogés.
3.3.4 Les adaptations relatives aux bâtiments, équipements, infrastructures,
architectures
Quelles sont les adaptations réalisées en ce qui concerne les infrastructures ?
Plusieurs adaptations ont été identifiées, pour lesquelles une toute grande majorité des institutions
a adhéré à l’usage. C’est le cas :
- des couloirs adaptés : couleurs spécifiques, luminosité, largeurs… ;
- de la présence de caméras ;
- de la présence de matériel de contention.
Néanmoins, si ces adaptations sont bien présentes, l’usage n’en est pas pour autant systématique,
comme la référence au matériel de contention.
3.3.5 Les aides et collaborations externes mises en œuvre
Si les institutions parviennent à identifier leurs difficultés et leurs limites, font-elles référence à des
collaborations et dans quelles circonstances ?
- Ces collaborations sont différemment mises en place en fonction de la situation géographique
et des capacités d’accueil : elles sont quasi généralisées en France.
- Si les partenariats sont essentiellement à l’égard d’institutions spécialisées, nous devons
clairement mettre en lumière le rôle du médecin généraliste, référence comme intervenant
dans les situations de crises non gérables en interne.
- Les institutions acceptent une intervention financière moyenne de +/-1 200 € par an pour ces
interventions.
Au-delà de l’aspect obligatoire des partenariats pour certaines institutions (normes), il apparaît
donc 2 aspects essentiels. La France a développé de manière importante ces collaborations. Le
médecin est un référent privilégié.
3.3.6 Les résidents – patients : leur vécu
Garantir la qualité de vie de tous les résidents est un objectif essentiel des institutions. La
présence de résidents avec trouble du comportement peut avoir une incidence défavorable :
30
- les plaintes répétées et le comportement nocturne sont dérangeants pour les autres résidents ;
- ces troubles jouent un rôle important dans la satisfaction des résidents non affectés par des
troubles du comportement.
Ce constat explique sans nul doute l’attention apportée par les dirigeants à la connaissance des
résidents en attente de placement.
- La majorité des institutions a une liste d’attente dans laquelle les personnes sont identifiées
lorsqu’elles présentent un trouble du comportement et 1 fois sur 3 cette demande ne sera pas
prise en considération.
- Disposer d’unités adaptées, avoir des institutions régionales spécialisées serait des pistes de
solution pour les personnes interrogées.
- Plus de 4 institutions sur 10 ont mis un terme à l’hébergement au cours des 3 dernières
années à la suite de situations extrêmes non gérables en interne (agressivité, fugues…).
L’arrêt de l’hébergement est évidemment une situation d’échec, vécue comme telle par tous. Or, il
apparaît que ce n’est pas une situation exceptionnelle à l’égard de la population étudiée.
3.3.7 Le personnel : les vécus, les difficultés
Le personnel vit parfois des situations difficiles :
- pour la toute grande majorité des dirigeants interrogés, ces troubles du comportement ont une
incidence sur la satisfaction au travail des équipes ;
- les notions de sécurité, (agression), charge psychologique (cris), charge de travail et
responsabilités sont clairement mises en évidence.
31
3.4 Synthèse Lommelen (Auteur : Lommelen L. – « Onderzoeksrapport, opvang
van ouderen met psychiatrische problemen binnen het woonzorgcentrum »)
Une récente étude de Lommelen (Lommelen, 2013) a étudié une problématique similaire. Six
affirmations étaient présentées. Nous avons utilisé les mêmes affirmations, mais nous avons établi
une distinction entre les « personnes âgées avec des troubles du comportement » et les
« personnes âgées avec des problèmes psychiatriques » séjournant en WZC.
Nous avons complété les 12 affirmations par une 13e et nous avons utilisé une échelle de Likert de
1 à 6 (pas d’accord du tout à tout à fait d’accord).
Vous trouverez en annexe 2 une vaste partie consacrée à ce sujet et reprenant les principaux
éléments.
Selon près de la moitié des répondants, le WZC est l’établissement idéal pour accueillir les
personnes âgées avec des troubles du comportement, tandis qu’il n’est pas du tout l’établissement
idéal pour accueillir des personnes âgées avec des problèmes psychiatriques selon près de trois
quarts des répondants. Seuls 5 % pensent que c’est le meilleur endroit pour ces résidents. Dans le
cadre de l’étude de Lommelen, ce pourcentage est un peu plus élevé avec 13 %.
L’incompréhension des corésidents à l’égard des troubles du comportement complique l’intégration
de ces personnes âgées selon un quart des participants à l’étude, contre un tiers qui pense le
contraire. Lorsqu’il s’agit de personnes âgées atteintes de problèmes psychiatriques, un quart
estime que l’incompréhension des corésidents constitue un obstacle important, alors que près de
la moitié estime que ce n’est pas un problème majeur (45 %). Lommelen mentionne ici un tout
autre chiffre : plus de 60 % estiment que l’intégration des personnes âgées avec des problèmes
psychiatriques est alors problématique.
L’avis est partagé quant à l’adéquation de l’infrastructure pour l’accueil des personnes âgées avec
des troubles du comportement. Près de 4 personnes interrogées sur 10 pensent qu’elle convient et
près de 4 personnes interrogées sur 10 pensent qu’elle ne convient pas. En ce qui concerne les
problèmes psychiatriques, on constate qu’un grand groupe (> 7/10) pense que l’infrastructure est
insuffisante. Peu d’établissements disposent, en effet, d’espaces de détente, de salles d’isolement,
de lieu sans stimuli, etc. Lommelen mentionne que 4 personnes interrogées sur 10 estiment
l’infrastructure insuffisante.
Trois quarts des répondants pensent qu’il est préférable d’organiser l’accueil des personnes âgées
présentant des troubles du comportement en groupes d’âge. Les chiffres sont identiques pour
l’accueil des personnes présentant des problèmes psychiatriques. Lommelen mentionne le chiffre
de 67 %.
En ce qui concerne l’affirmation selon laquelle les troubles du comportement doivent être contrôlés
pour garantir un accueil de qualité, 7 répondants sur 10 marquent clairement leur accord. Pour les
personnes âgées atteintes de problèmes psychiatriques, près de 9 répondants sur 10 pensent que
le trouble psychiatrique doit être stabilisé. Lommelen mentionne des chiffres similaires (> 90 %).
Il est frappant de constater que près de 2 répondants sur 3 estiment que la présence de personnel
(psychiatrique) spécifique est nécessaire à l’accueil de qualité des personnes âgées avec des
troubles du comportement. Un avis partagé par un plus grand groupe encore (près de 86 %)
lorsqu’il s’agit de personnes âgées avec des problèmes psychiatriques. Lommelen obtient un
chiffre similaire (> 83 %). Notre étude indique qu’environ 10 % des personnes âgées séjournant en
32
WZC présentent un problème psychiatrique. Ces établissements disposent toutefois de peu de
personnel qualifié dans le domaine psychiatrique.
À la question de la nécessité d’une approche préventive et proactive à l’égard des deux
catégories, près de 8 répondants sur 10 estiment qu’il s’agit d’une nécessité.
Conclusion : la distinction entre les personnes âgées avec des troubles du comportement et les
personnes âgées avec des problèmes psychiatriques est pertinente, comme l’expriment les
scores. Les différences sont, en effet, notables en ce qui concerne le lieu le plus adapté pour un
accueil de qualité, l’infrastructure et la formation et les connaissances du personnel. Il conviendrait
que la politique concentre son attention à cet égard. Nous suggérons d’accorder une attention
supplémentaire au financement, aux conditions infrastructurelles et à la formation du personnel.
En ce qui concerne l’organisation des soins, l’incompréhension des corésidents et la stabilité de la
problématique, les deux groupes ne présentent pas de grandes différences.
33
3.5 Synthèse RMBPC
Dans le cadre de cette étude, nous avons trouvé important de donner la parole aux collaborateurs
de terrain en plus des responsables interrogés. Les collaborateurs de terrain vivent chaque jour les
troubles du comportement des personnes âgées et sont plus ou moins à l’aise avec ce type de
comportements.
Le Revised Memory and Behavior Problems Checklist (RMBPC) (Teri L. et al – Department of
Psychiatry and Behavioral Sciences – University of Washington Medical Center – USA) est un
instrument validé pour l’estimation de la gravité et de la fréquence des problèmes de
comportement chez des personnes âgées en relation avec la réaction « Dans quelle mesure ce
comportement me dérange-t-il ? » du soignant direct.
Le RMBPC est un outil de mesure de 24 troubles du comportement observables divisés en 3
dimensions : mémoire, dépression et comportement gênant (disruptive behaviour) chez les
personnes âgées (atteintes de démence).
Il s’agit d’un questionnaire présenté au soignant direct qui a eu le plus de contacts avec la
personne âgée au cours de la dernière semaine. La charge subjective (subjective burden) est alors
mesurée (Psychology & Aging 7, 1992).
Vous trouverez plus d’informations en annexe 3.
Cette étude l’utilise aussi pour identifier la fréquence des problèmes comportementaux étudiés et
la réaction du soignant direct à ces problèmes.
Résultats
N=126 Fréquence moyenne
Réaction moyenne
Score de fréquence moyen
total
Score de réaction moyen total
Mémoire 2,63 1,42
Comportement gênant
1,66 2,16
Dépression 1,35 2,01
1,88 1,78
Tableau 1 : résultat du RMBPC
Dans les 61 WZC visités, nous avons trouvé 126 soignants directs prêts à remplir le RMBPC. La
grande majorité d’entre eux était des infirmiers et des aides-soignants. Le RMBPC a
occasionnellement été rempli par un ergothérapeute, un kinésithérapeute ou un animateur.
Le résident sur lequel ils se sont exprimés dans le RMBPC pouvait être choisi arbitrairement. Il
devait seulement répondre aux critères de « comportement gênant », que ce soit dans le cadre
d’un problème psychiatrique ou non.
Conclusions : malgré la fréquence élevée des problèmes de mémoire dans le secteur des soins
aux personnes âgées, ceux-ci ne sont pas vécus comme gênants par les soignants. Cette
constatation peut s’expliquer par le fait que ce qui est fréquent entraîne une adaptation de la
manière de le gérer (stratégie de coping). Le personnel est, en outre, déjà familiarisé aux troubles
de la mémoire lors de sa formation. Les soignants s’attendent aussi à des troubles de la mémoire
chez les personnes âgées.
34
La dimension « comportement gênant », par contre, est particulièrement moins fréquente, mais
obtient un score beaucoup plus élevé en termes de réaction des soignants. Les soignants se
sentent moins à l’aise à la survenue d’un comportement gênant, même s’ils sont moins fréquents.
Une raison de plus d’investir dans des stratégies de gestion de ces comportements et dans la
formation des soignants (quotidiennement) confrontés à des troubles du comportement.
Les symptômes de dépression sont moins fréquents que les troubles du comportement et gênent
les soignants de manière modérée. Ils les dérangent davantage que les comportements liés aux
troubles de la mémoire, mais moins que les troubles du comportement. En ce qui concerne la
fréquence, la dimension de la dépression obtient le score le plus faible.
Ces résultats sont cohérents avec les données issues de la littérature internationale. « We find it
interesting that the most common problem reported, forgetting what day it was, (dimension de la
mémoire) was also the problem that was least upsetting among those caregivers who reported the
occurrence of this problem. Conversely, some of the rarest problems, such as threatening to hurt
oneself and engaging in dangerous behaviors, (dimension du comportement gênant) were rated as
quite upsetting when they did occur » (4 novembre 2008. Psychol Aging.)
Le score de fréquence moyen total (3 dimensions confondues) s’élève à 1,88, tandis que le score
de réaction moyen total s’élève à 1,78. Globablement, on peut affirmer que les 3 dimensions de
« comportement » avec ce score surviennent environ 2 x par semaine et qu’elles sont vécues
comme modérément dérangeantes par le soignant direct.
Nos résultats correspondent aux chiffres de l’étude internationale (18 décembre 2003 (4) : 906-915
Psychol Aging).
Score de réaction moyen « mémoire » 1,19
Score de réaction moyen « comportement gênant »
1,93
Score de réaction moyen « dépression » 1,78
Score de réaction moyen total 1,49
Tableau 2 : score de réaction moyen du RMBPC
Conclusion : les soignants indiquent être le plus dérangés par les « comportements gênants »,
même si ce ne sont pas les plus fréquents. L’investissement dans des stratégies de coping pour
gérer ces comportements et dans la formation constitue certainement la recommandation la plus
adaptée.
35
3.6 Synthèse des bonnes pratiques
Identifier des pratiques transférables à la zone eurométropolitaine est un aspect repris dans les
objectifs de l’étude. Deux éléments peuvent répondre à cette question : les recommandations des
experts suite aux résultats de l’étude, mais également la mise en lumière des pratiques mises en
place par les institutions. Dès lors, la fin du questionnaire a laissé place à l’expression libre des
personnes interrogées quant aux « bonnes pratiques » qu’elles ont mises en place au sein de leur
structure. Nous retrouvons donc, ci-dessous, une synthèse de ces pratiques identifiées par les
institutions comme pistes d’amélioration de la prise en charge des PA qui présentent des troubles
du comportement.
De l’analyse de ces dernières questions, nous pouvons identifier 4 domaines de bonnes pratiques
développées ou suggérées par les personnes intérrogées.
3.6.1 L’encadrement
Les bonnes pratiques développées touchent l’équipe en place dans sa « sélection à
l’engagement », son développement, mais aussi des encadrements spécialisés. Pour cet axe, les
personnes interrogées ont parfois signalé la nécessité de disposer de moyens financiers pour les
formations, les temps réservés aux concertations pluridisciplinaires.
- Engager des collaborateurs sensibilisés aux troubles du comportement pour le travail avec ce
type de résidents, notamment dans les unités spécifiques.
- La formation ne doit pas se limiter aux soignants, mais à tous les collaborateurs y compris le
service de maintenance.
- Présence d’une équipe d’intervention dans l’institution ou une institution voisine (voir les
réseaux).
- Veiller à la prévention de « l’épuisement » des équipes par la mise en place de groupes de
réflexion pluridisciplinaires sur les relations à développer et les conditions du maintien d’une
qualité de vie pour les résidents et les équipes.
- Garantir une équipe stable dans laquelle la pluridisciplinarité est développée.
- Renforcer la formation continue sur les connaissances, mais surtout la manière « d’être » avec
les résidents et la gestion des comportements déviants.
- Engager des personnes de référence, spécialisées dans la prise en charge des problèmes du
comportement.
- Favoriser la spécialisation des infirmières et engager des infirmières spécialisées en gériatrie.
- Présence dans l’institution d’un médecin spécialiste ou d’un MCC spécialisé dans les matières
psychologiques/psychiatriques.
- Renforcer la formation du MCC (de nombreuses variations sont constatées) pour lui donner les
armes d’accompagnement des équipes en demande.
- Mise en place de la fonction « maîtresse de maison ».
3.6.2 Les équipements – l’architecture
La plupart des institutions mettent en évidence la nécessité de structures spécifiques :
- disposer d’une ou de plusieurs unités distinctes et spécialisées dans l’accueil des résidents
identifiés comme « gênants » avec un nombre limité de résidents ;
- développer des espaces spécifiques :
- terrasses fermées et indépendantes ;
36
- unités « distinctes », mais où les espaces intérieurs sont ouverts en limitant les obstacles
pour les résidents désorientés ;
- disposer de surfaces plus importantes pour les résidents désorientés ;
- chambres de relaxation ;
- espaces snoezelen ;
- bains relaxants ;
- luminosité adaptée ;
- Cantous de 8 à 15 personnes ;
- espace particulier pour accueillir le résident en phase de crise comportementale
(agressivité…) ;
- c’est l’institution dans sa globalité qui doit être adaptée, également pour l’ensemble des
résidents. Intégrer des technologies « rassurantes » aussi pour le personnel (parlophone).
3.6.3 La prise en charge et projet institutionnel
Dans certaines institutions, la notion de projet de vie est perçue comme une « contrainte », car elle
est reprise dans les normes. Ce point est néanmoins régulièrement proposé comme bonne
pratique.
- Développement d’un projet spécifique aux différentes catégories de résidents accueillis
permettant de réduire l’usage des contentions :
- bien-être, aromathérapie, massages ;
- créer l’histoire de vie du résident ;
- musicothérapie (Alicia Clair) ;
- rompre l’isolement par les activités ;
- renforcer la communication et l’implication des familles ;
- méthode GPS-D : arbre de décision en relation avec les comportements ;
- méthodologie Humanitude (Ginette Marescotti) ;
- utilisation des couvertures « Boules » et stimulation sensorielle ;
- zoothérapie, implication d’un chien dans les unités de vie spécifiques.
- Créer une approche individualisée afin de reconnaître, entretenir et valoriser les potentialités
des résidents. Créer un plan de soins qui intègre les troubles comportementaux avec une
évaluation hebdomadaire en équipe pluridisciplinaire. Créer la fonction de soignant de
référence pour un nombre limité de résidents (max 6) et impliquer les équipes dans tous les
actes de la vie de l’unité.
- Maintenir les relations sociales et les loisirs existants avant l’admission.
- Construire des groupes hétérogènes de résidents pour proposer des activités adaptées.
3.6.4 Les réseaux
Parmi les bonnes pratiques évoquées, les collaborations semblent avoir permis de réduire les
« échecs » d’hébergement.
- Création d’un partenariat fonctionnel avec les EPSM, les hôpitaux : identifier des indicateurs de
résultats mesurables (nombres de résidents pris en charge, formations organisées, réunions,
rapport annuel…).
- Médecin spécialisé sous la forme de « garde ».
- Création de plateformes de concertation dans le même axe que les plateformes de soins
palliatifs.
- Institutions spécialisées organisées au niveau régional.
37
- Évaluation et adaptation des médications par des médecins spécialisés.
- Formalisation de collaboration avec les hautes écoles et leurs départements de gériatrie-
psychiatrie.
- Contrat local-régional de santé mentale avec des services de gériatrie et de psychiatrie.
38
3.7 Synthèse des recommandations
Concrétisation finale de l’étude, les recommandations reprises sont le résultat :
- de la transposition des bonnes pratiques mises en œuvre par les institutions interrogées ;
- de la confrontation des résultats aux experts, à leur expérience professionnelle ;
- de la confrontation à la littérature et notamment du guide de bonnes pratiques de soins en
EHPAD : direction générale de la santé, direction générale de l’action sociale, société française
de gériatrie et gérontologie.
Les remarques préliminaires des experts sont également reprises
- Le travail réalisé est important et met en évidence une réelle problématique pour les personnes
âgées ayant des troubles du comportement.
- Il est intéressant de constater que l’étude met en lumière que les problématiques de la
personne âgée présentant des troubles du comportement et/ou présentant des pathologies
psychiatriques sont communes à d’autres territoires. De plus, le fait de retrouver des difficultés
partagées apparaît clairement.
- Les idées mises en œuvre en termes de bonnes pratiques sont des pistes de
recommandations.
- Le sujet de ce travail est tout à fait pertinent et revient régulièrement dans les différentes
réunions de directeurs d’EHPAD.
- On perçoit la prégnance de la problématique des troubles du comportement : 40 % des
résidents, 30 % des listes d'attente qui a priori ont une probabilité faible d'entrer dans un
établissement, surtout en France compte de tenu des politiques restrictives d'admission. Ces
troubles ont une forte influence sur le niveau de satisfaction des résidents et du personnel.
42 % des établissements ont par ailleurs mis fin à un hébergement à la suite de troubles
graves. Les établissements se sont le plus souvent adaptés, notamment les plus grosses
structures ont pris des mesures notamment par la formation du personnel. Il n'empêche que
l'étude révèle des besoins qui peuvent s'avérer importants. 65 % des établissements estiment
manquer de moyens pour une prise en charge qualitative. La prise en charge de ces troubles
s'avère par ailleurs davantage problématique dans les petites structures.
Les recommandations sont structurées autour de 10 axes.
Axe 1 : l'organisation générale relative aux établissements d'hébergement pour PA
Ce premier volet de recommandations reprend donc les adaptations utiles à mettre en œuvre dans
les institutions, mais aussi les suggestions quant aux développements de nouvelles structures.
- Face au manque de structures adaptées, il serait utile d’envisager la création de nouvelles
structures spécifiques. Cela nécessite de faire un choix politique et final pour créer une
structure propre destinée à cette population.
- La population « démence classique » en maison de repos est gérable et ne doit pas être en
contact/mélangée avec la gestion de type psychiatrique lourde pour des raisons diverses de
sécurité et de respect des autres résidents. Le questionnaire a par ailleurs confirmé que les
limites de prise en charge sont plus rapidement atteintes à l’égard de cette population avec
une pathologie psychiatrique.
- Donc, à l’égard de la population présentant des troubles du comportement, il faut encore des
réponses distinctes… Une partie des réponses se trouve dans les institutions EHPAD et
39
MRSP/MRS. Par contre, des institutions spécifiques devraient être pensées pour les PA, avec
trouble du comportement non gérable en EHPAD-MRPA.
- Au sein des institutions, il est indispensable de disposer d’une ou de plusieurs unités distinctes
et spécialisées dans l’accueil des résidents identifiés comme « gênants » avec un nombre
limité de résidents (p. ex. : Cantous, PASA, UHR). Bien que le nombre « idéal » ne soit pas
connu, il apparaît que ces unités ne devraient pas accueillir plus de 15 résidents avec des
projets de vie adaptés.
- Une remarque néanmoins sur les UHR : les UHR (Unité d’Hébergement renforcée) ont, elles,
été créées dans le cadre de la mesure 16 du plan Alzheimer 2008-2012. Ces unités
s’apparentent aux unités de Vie Alzheimer, mais pour une population atteinte de maladies
neurodégénératives avec troubles du comportement « sévères ». Ces structures se
caractérisent principalement par une équipe encore plus renforcée. Dans les faits, par le côté
« renforcé » de l’équipe et la nécessité d’avoir des résidents avec troubles du comportement
sévères, ces unités ont plutôt admis des résidents souffrant de troubles psychiques. Ce qui a
rapidement découragé les EHPAD à s’engager dans la création d’UHR qui ont plutôt été
portées par les structures hospitalières.
Axe 2 : l’encadrement de soins pluridisciplinaires
Le deuxième axe touche l’équipe de soins tant sur la notion de référent que l’apport essentiel
d’une équipe stable.
- Engager des collaborateurs sensibilisés aux troubles du comportement pour le travail avec ce
type de résidents, notamment dans les unités spécifiques.
- Garantir une équipe stable dans laquelle la pluridisciplinarité est développée.
- Engager des personnes de référence, spécialisées dans la prise en charge des problèmes de
comportement.
- Favoriser la spécialisation des infirmières et engager des infirmières spécialisées en gériatrie.
- Créer la fonction de soignant de référence pour un nombre limité de résidents (max. 6) et
impliquer les équipes dans tous les actes de la vie de l’unité.
Axe 3 : l’encadrement médical
Au travers du questionnaire, le médecin généraliste est apparu comme un référent essentiel. Les
recommandations abordent également la fonction de médecin coordinateur.
- Présence dans l’institution d’un médecin spécialiste ou d’un MCC spécialisé dans les matières
psychologiques/psychiatriques.
- Renforcer la formation du MCC pour lui donner les armes d’accompagnement des équipes en
demande. Signalons à ce propos l’actualité légale relative aux MCC en Belgique qui leur
impose une formation spécifique et une formation continue.
- Rôles et formations des médecins coordinateurs devraient être plus clairement explicités.
Axe 4 : les partenariats
Les experts insistent sur :
- L’importance d’un partenariat fort avec le réseau et notamment le CMP. Ainsi peuvent se
développer des temps d’échange sur les rôles et les limites de chacun et entre autres des
temps d’analyse pratique (cas, mises en situation…) qui sont en cours dans un des deux
EHPAD. Le frein que peut constituer la notion de suivi psychiatrique si elle n’est pas combinée
à un réel partenariat avec le CMP.
40
- Renforcer les collaborations avec les institutions spécialisées.
- Il faut travailler le lien entre les différents dispositifs existant dans l’enquête. « Le médecin
traitant » est la personne ressource. Or il n’est pas la personne « spécialisée ». Le lien avec
les différents CMP devrait être plus évident et le travail des IDE du CMP, pouvant intervenir
dans les différentes structures accueillant des personnes âgées, devrait être mieux connu.
Développer la notion de contrat local-régional de santé mentale avec des services de gériatrie
et de psychiatrie.
- Outre les partenariats avec les EPSM déjà mentionnés dans l’étude, les UCC (Unités
cognitico-comportementales), initialement créées comme un service de « soins de suite et de
réadaptation à visée cognitivo-comportementale » dédié aux malades d’Alzheimer, acceptent
désormais d’accueillir des résidents avec troubles psychiques en provenance d’EHPAD pour
une durée d’une à deux semaines, afin de réaliser un bilan gérontopsychiatrique à l’aide d’une
équipe pluridisciplinaire et, sur la base de ce bilan, de proposer un traitement plus adapté ou
de transmettre des conseils et conduites à tenir.
- Dans les collaborations, on peut aussi envisager les accueils de jour et accueils temporaires
qui sont des formules alternatives à l’hospitalisation.
- Développement de structures d’hospitalisation spécialisées en gérontopsychiatrie. Certaines
existent déjà dans des hôpitaux (l’hôpital Fontan2 du CHRU de Lille inauguré en 2013 propose
24 places en gérontopsychiatrie).
- Présence d’une équipe d’intervention dans l’institution ou dans une institution voisine et
développer les équipes mobiles d’intervention. Une expérimentation est en cours sur la
métropole lilloise, il s’agit d’une équipe mobile gérontopsychiatrique composée de psychiatres
qui peuvent intervenir ponctuellement dans l’établissement en cas de nécessité.
- Création de plateformes de concertation dans le même axe que les plateformes de soins
palliatifs. La question de la mise en place des plateformes d’accompagnement de répit est très
importante.
- Lors des partenariats fonctionnels ou dans le cadre de ces plateformes, il faut identifier des
indicateurs de résultats mesurables (nombres de résidents pris en charge, formations
organisées, réunions, rapport annuel…).
Axe 5 : Etre en veille sur les publications relatives à la problématique de la prise en charge
des personnes âgées en établissement, se nourrir des recommandations, mener ses
propres études pour une meilleure compréhension des problématiques
Les experts mettent en évidence les nécessités d’études à développer sur la compréhension de
l’importance des populations à comportement « difficile », mais aussi sur la communication des
références à des ouvrages rédigés, en particulier dans l’approche des bonnes pratiques.
- Proposition au niveau de l’INAMI de mettre en oeuvre une étude et un groupe de travail. Le but
est de quantifier l'impact (nombres de PA avec un diagnostic lié à des pathologies
psychiatriques lourdes…) actuel et futur en lien avec l'évolution démographique générale.
- Prévoir l’enregistrement de la population ciblée à partir des prestations médicales du secteur
psychiatrique (nomenclature/statistiques), à partir des remboursements de médicaments
typiques associés aux troubles du comportement et particulièrement à la psychiatrie lourde.
- Envisager une étude visant l’analyse de l'impact à long terme au point de vue financier de la
création des différents types de structures d'accueil spécifiques que l’on pourrait créer.
- Pour les professionnels, l’accès à l’information et la formation sont indispensables pour assurer
des accompagnements de qualité. Plus encore que pour les autres publics âgés, les réponses
sont en construction, voire à construire, et sont souvent qualifiées d’expérimentales. Dans ce
41
contexte, il y a bien sûr la formation, mais il y a également l’accès des professionnels aux outils
existants (littérature spécifique).
- Il est fondamental de s’appuyer sur les recommandations existantes. C’est particulièrement le
cas des recommandations de l’ANESM et de la HAS et notamment sur le travail réalisé par la
DGASS et la Société française de gérontologie (voir bibliographie en fin de rapport).
Axe 6 : la formation
L'accent doit être mis sur la formation des équipes qui prennent en charge ce type de « patients »,
car il s'agit d'une spécificité de la personne vieillissante.
- La formation ne doit pas se limiter aux soignants, mais à tous les collaborateurs y compris le
service de maintenance.
- Les professionnels doivent être formés, sensibilisés au dépistage afin de « favoriser le
repérage des signes d’alerte » et de renforcer ainsi le diagnostic précoce.
- Il faut renforcer la formation continue sur les connaissances, mais surtout la manière « d’être »
avec les résidents et la gestion des comportements déviants.
- Au-delà de la formation proprement dite, il faut apporter un soutien aux professionnels,
notamment avec une analyse des pratiques.
Axe 7 : le diagnostic – la prévention
Le questionnement des institutions a permis de constater une relative bonne connaissance des
résidents hébergés quant aux diagnostics des pathologies psychiatriques et des démences. Il
semble qu’il en soit de même pour les résidents en attente de placement (inscrits en liste
d’attente).
- Il faut rendre plus systématique la réalisation d’un « vrai » diagnostic avant l’admission ou
lorsque des troubles apparaissent dans l’établissement. Cette démarche commence à être
réalisée en France pour les maladies neurodégénératives grâce notamment aux différents
« centres de la mémoire ». C’est beaucoup plus difficile pour les bilans psychiatriques.
Certains territoires, dont la métropole lilloise, étant relativement « pauvres » en psychiatre, il
est assez difficile de faire « bilanter » une personne âgée.
- La notion de diagnostic précoce (« détecter plus précocement les troubles intellectuels en
agissant en amont ») est fondamentale, car elle permet de développer des actions de
prévention.
- Dans le cadre de ces actions de prévention, deux outils sont privilégiés :
- les ateliers de mémoire qui ont pour mission d’expliquer le fonctionnement de la mémoire
et tous les facteurs qui l'influencent, d’améliorer la qualité de vie par la stimulation et le
développement de la mémoire, de favoriser la confiance des personnes en elles-mêmes,
d’encourager le lien social, de favoriser l'autonomie et d’augmenter l'espérance de vie sans
incapacité ;
- les consultations de mémoire organisées en milieu hospitalier sont ouvertes à toute
personne présentant des troubles de la mémoire et/ou des troubles cognitifs (troubles du
raisonnement, du jugement, de la compréhension...). Elles permettent à ces personnes de
bénéficier d'un diagnostic précis et d'une prise en charge adaptée grâce à des équipes
médicales pluridisciplinaires.
Axe 8 : les prises en charge
Si cette prise en charge est clairement identifiée comme devant être réalisée dans des unités
spécifiques, le projet de soins devrait lui-même être spécifique.
42
- Le projet de soin dépend étroitement de l’étiologie et du stade de la maladie. Il nécessite une
évaluation de l’indication des traitements spécifiques de la démence et une prise en charge
des symptômes associés.
- Développement d’un projet spécifique aux différentes catégories de résidents accueillis
permettant de réduire l’usage des contentions.
- Prise en charge psychocomportementale et analyse, discussion en équipe et avec les proches,
pour favoriser la compréhension du résident.
- Construire des groupes hétérogènes de résidents pour proposer des activités adaptées.
- Créer un plan de soins qui intègre les troubles comportementaux avec une évaluation
hebdomadaire en équipe pluridisciplinaire.
- Faciliter la continuité des parcours de vie et de soins en évitant les ruptures avec le
développement et le renforcement de la coordination entre intervenants.
Axe 9 : la communication
La notion de communication trouve ici 2 approches : celle adressée aux institutions elles-mêmes.
- La question relative à la connaissance, par les professionnels, des aides et structures de
soutien qui existent. N’y a-t-il pas une mauvaise connaissance des ressources que peut offrir le
territoire en termes de moyens externes spécialisés dans ces questions ? Une campagne
d’information et la réalisation d’une brochure pourraient améliorer cet aspect : l’information des
professionnels de 1re ligne, censés devoir porter un diagnostic et/ou orienter la personne vers
des dispositifs spécialisés.
- Outre cette communication, on ressent également la nécessité de clarifier les missions et les
rôles respectifs des différents dispositifs, de renforcer les liens et la coordination entre les
intervenants, soit dans leur ensemble, soit autour d’une dimension plus pointue : comme
l’articulation entre le secteur psychiatrique et les EHPAD pour les personnes ayant des
troubles du comportement.
Et celle adressée aux résidents (et leurs référents) en demande d’hébergement
- Les institutions doivent connaître leurs propres limites et établir un « cahier des charges » des
prises en charge possibles, mais aussi des obstacles au maintien de l’hébergement.
- Les institutions doivent faire preuve de transparence dans les critères d’admission. Une
brochure et un discours précis, connus des acteurs de l’institution, permettraient de répondre à
ce point.
- S’il y a obstacle à l’admission ou au maintien de l’hébergement, l’institution devrait pouvoir
proposer des alternatives aux résidents et aux familles. Pour cela, il faut avant tout une bonne
connaissance des ressources qui existent sur le plan local et régional.
Axe 10 : les attitudes – les traitements
Différentes approches ont été étudiées dans le questionnaire (adaptations architecturales
permettant la déambulation, équipement de prévention des fugues, procédures relatives aux
contentions…). Les recommandations trouvent ici écho à ces aspects.
- Prévoir un espace où les personnes peuvent déambuler. La déambulation peut être bénéfique
en favorisant l’exercice physique et musculaire lorsqu’elle est limitée dans le temps et ne
s’accompagne pas d’une compulsion à sortir de l’institution. Cependant, elle s’accompagne
souvent de risques.
- Préserver la liberté de la personne et préserver son autonomie en évitant les fugues. Pour ce
faire, plusieurs recommandations complémentaires :
43
- utiliser des fermetures de sécurité au niveau des portes, des fenêtres ;
- conserver une photo d’identité récente dans le cas où il faudrait entreprendre des
recherches du patient ;
- utiliser un système d’identification du patient s’il est possible de sortir de l’institution :
bracelet, étiquettes cousues sur les vêtements.
- Le recours à la contention doit être l’exception, compte tenu des risques qu’elle entraîne. Le
recours à la contention impose une évaluation de l’état de santé de la personne âgée. Cette
pratique doit reposer sur les principes fondamentaux de qualité et de sécurité des soins. Par
ailleurs, le contexte légal doit être respecté (exemple les procédures en Région wallonne). Les
explications aux proches sont indispensables.
- Lors de situations aiguës, éviter de s’opposer au patient, car les situations de contrainte
exacerbent les troubles. Proposer une promenade ou une activité faisant diversion.
- La connaissance des résidents doit être généralisée à l’équipe. Le caractère « dangereux »
pour la personne ou son entourage doit être réellement évalué en équipe. De même que
l’existence ou non de symptômes psychotiques est recherchée.
- L’environnement rassurant et calme, l’attitude des soignants, la tolérance par la structure de la
déambulation, l’organisation du travail permettant, en cas de refus de soins de revenir plus
tard, l’existence d’activités physiques ou d’animations, de techniques de soins appropriées (p.
ex. : la douche adaptée à la personne ou le bain au lit) diminuent l’apparition de l’agressivité
pour une augmentation du soin limitée.
- L’attitude du soignant et sa connaissance des techniques de prise en charge durant les
premiers instants sont essentielles. Dans les premières minutes, une attitude et une
atmosphère calmes et rassurantes et la recherche rapide de causes évidentes sont à
privilégier.
- Le traitement médicamenteux ne sera prescrit qu’après évaluation du rapport bénéfice/risque
individuel, sachant que le bénéfice est de courte durée et modéré, alors que les risques d’un
traitement au long court sont importants. La prise en charge non médicamenteuse doit donc
être privilégiée et nécessite une formation des soignants.
Remarque : d’autres populations
D’autres populations rencontrent des difficultés de prises en charge. Un questionnement (distinct)
pourrait être mis en œuvre.
- Les institutions sont très réticentes à intégrer des personnes sujettes à une addiction à l’alcool
et/ou un syndrome de Korsakoff.
- Il en va de même pour les personnes présentant des troubles psychologiques/psychiatriques
de type schizophrénie, diogène, délire de persécution, paranoïa, dépression.
- Le public issu de la grande marginalité (vécu de SDF) ne trouve pas facilement preneur non
plus.
- Le public jeune (au regard de l'âge moyen des autres résidents) en situation de handicap
physique est parfois plus facilement admis que les profils ci-dessus. Toutefois, il ne se sent
pas forcément à sa place au milieu des autres résidents.
- La question de la prise en charge du public issu de l’immigration doit être étudiée, notamment
dans la notion de repères culturels.
44
3.8 Synthèse des visites des structures françaises
Dans le cadre de l’étude, le groupe de pilotage a souhaité intégrer une présentation des structures
impliquées dans le schéma de prise en charge de la population étudiée. Si, en Belgique, des
visites d’hôpitaux ont permis d’avoir cette approche complémentaire, la présentation des EPSM en
France apparaît comme essentielle.
Sur le territoire de l’Eurométropole, nous nous sommes intéressés à l’EPSM de l’agglomération
lilloise. Aujourd’hui, l’établissement fédère près de 60 structures sur les villes de Roubaix,
Villeneuve d’Asq et ses environs. On peut réellement parler d’une organisation sectorielle de la
santé mentale. En effet, les services sont organisés selon le principe de la sectorisation, par
exemple pour l’EPSM lilloise :
- 60 secteurs psychiatriques adultes ;
- 21 secteurs psychiatriques infantojuvéniles.
Les personnes sont prises en charge en fonction de leur lieu d’habitation et de leur âge, dans un
secteur donné rattaché administrativement à un établissement public de santé mentale ou un
hôpital général. Sous la responsabilité d’un médecin-chef de pôle, les équipes pluridisciplinaires
coordonnent les actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion.
Chaque secteur dispose de plusieurs lieux de soins :
- le centre médicopsychologique ;
- l’unité d’hospitalisation ;
- l’hôpital de jour ;
- le centre d’accueil thérapeutique à temps partiel ;
- l’appartement thérapeutique ;
- l’accueil familial thérapeutique ;
- l’atelier thérapeutique.
À l’égard de notre population étudiée, l’implication de l’EPSM peut se concevoir au travers de 2
axes.
- Via les unités d'hospitalisation de l'EPSM : elles sont « attachées » à un secteur géographique
et non dédiées à une pathologie ou à un type de population. Ces unités sont donc configurées
pour accueillir tous types de patients ou de population. Dans ce contexte, elles accueilleront
les PA hébergées en EHPAD et dont l’état de santé nécessite une hospitalisation. L'EPSM, en
tant qu'hôpital, n'est pas un lieu d'hébergement, mais de soins. Lorsque des personnes âgées
sont hospitalisées, c’est pour des durées relativement brèves (la durée moyenne de séjour en
hospitalisation complète est d'environ 30 jours), mais après la séquence d'hospitalisation, la
personne retrouve son environnement social (domicile, structure médicosociale...) avec
éventuellement un suivi ambulatoire (consultations en centre médicopsychologique, visites à
domicile, activités thérapeutiques...).
- Le contact entre les équipes médicosoignantes de l'EPSM et la population des personnes
âgées se manifeste parfois par des conventions avec les EHPAD pour des interventions
ponctuelles (médicales ou infirmières) à la demande des structures médicosociales. Ces
partenariats se font généralement dans le cadre du travail de réseau sur chacun des secteurs
de psychiatrie.
45
3.9 Synthèse des visites des institutions hospitalières en Flandre
3.9.1 Hôpitaux généraux
Trois hôpitaux généraux en Flandre (Eurométropole) ont été visités et interrogés.
À l’instar des WZC, les agressions verbales et physiques, l’errance et les fugues, l’accostage, les
cris, les comportements verbaux inadaptés et l’agitation constituent les problèmes les plus souvent
cités. Le groupe le plus problématique est celui des patients psychogériatriques.
Contrairement aux WZC, les hôpitaux généraux (1) s’avèrent davantage à la recherche
systématique de changements de comportement chez les patients, (2) cartographient plus souvent
les comportements gênants de manière systématisée et y (3) associent une action. Les hôpitaux
généraux utilisent plus souvent des échelles validées, comme (1) échelle diagnostique, (2) lors de
l’anamnèse, comme (3) outil de suivi et pour (4) l’évaluation du traitement et de
l’accompagnement. Les dossiers de soins comprennent systématiquement un volet
« comportement, changements de comportement, soutien émotionnel, évaluation mentale et/ou
évaluation psychosociale, etc. ». La présence de plus de personnel mieux qualifié (psychologues,
logopèdes…) constitue une aide précieuse.
Sous la direction d’un gériatre, le programme de soins gériatrique offre des possibilités
supplémentaires de travailler de manière plus systématique et en toute connaissance de cause
autour des troubles du comportement.
En ce qui concerne la politique et la vision, on indique avoir développé (de manière limitée) une
politique spécifique à l’égard des personnes âgées présentant des troubles du comportement et/ou
des problèmes psychiatriques. À titre d’illustration, un seul hôpital a développé une division
« psychogériatrie/gérontopsychiatrie » dirigée par un gériatre/gérontopsychiatre. L’objectif consiste
à fournir des soins somatiques limités en plus d’un traitement psychiatrique et thérapeutique
intensif.
On constate une grande volonté de créer des collaborations externes (notamment avec les WZC)
notamment dans le cadre du « programme de soins gériatriques » qui permet de chercher des
coopérations extra-muros par le biais de la fonction « liaison externe ». Le degré de la
collaboration avec divers partenaires est aussi très différent (fréquence et intensité) et est plutôt
occasionnel que bien structuré.
La question d’une collaboration plus structurée et réglementée a été posée de façon active pour
ouvrir des perspectives pour des initiatives visant davantage de collaboration entre les hôpitaux
généraux et les (groupes de) centres de services de soins et de logement.
Les éléments de collaboration suggérés sont la gestion d’une liste d’attente et l’échange de
connaissances, d’expérience et d’expertise.
3.9.2 L’hôpital psychiatrique
Sur la base d’un entretien unique avec des responsables politiques (service social, infirmière en
chef, directeur des soins aux patients) d’un seul hôpital psychiatrique, on arrive à la conclusion
suivante. Cette méthode présente, certes, des limites, mais offre aussi une vision précieuse de
« l’hôpital psychiatrique » au départ de la problématique étudiée.
46
Trois hôpitaux psychiatriques sont actifs dans la partie flamande de l’Eurométropole, dont 2
disposent d’un département de gérontopsychiatrie (Menin, Ypres).
Les lits Tg gérontopsychiatriques (22) sont destinés aux patients de plus de 65 ans présentant un
diagnostic psychiatrique. Les hôpitaux psychiatriques ont souvent plus de patients Tg que de lits
Tg (lits en services de neuropsychiatrie pour le traitement des patients âgés). Il y a peu, 40 lits
hospitaliers ont été convertis en lits mobiles dans la fonction 2 de l’article 107.
Le principal objectif d’une admission en hôpital psychiatrique est thérapeutique, dans le but d’un
retour dans l’environnement d’origine.
Nous constatons toutefois que plusieurs patients séjournent souvent très longtemps en hôpital
psychiatrique (> 10 ans). On remarque une tendance à la diminution de ces séjours de longue
durée, désormais historiques. La nouvelle vision politique aspire à une durée de séjour de
maximum 2 ans pour les patients Tg.
Par conséquent, on cherche activement à transférer de nombreux patients de plus de 65 ans vers
les WZC. Cette recherche se heurte souvent à une résistance à cause des problèmes
psychiatriques. En raison d’un degré de soins souvent faible (profil O, A), il n’est financièrement
pas intéressant pour les WZC d’accepter ces admissions. La crainte d’un manque d’expertise au
sein des WZC et l’incapacité à gérer les problèmes psychiatriques sont autant de raisons
supplémentaires qui poussent les WZC à refuser ces admissions.
L’approche des « comportements inadaptés » (= comportements gênants) vise toujours un objectif
« thérapeutique » sur la base d’une observation structurée, permanente et pluridisciplinaire du
« comportement ». Presque chaque membre de l’équipe pluridisciplinaire possède une formation
psychiatrique. L’approche des « comportements inadaptés » est principalement comportementale
et s’accompagne presque toujours d’un soutien médicamenteux prescrit par le psychiatre.
Les hôpitaux psychiatriques s’estiment suffisamment équipés pour assurer un accueil de qualité
des personnes âgées présentant des troubles du comportement/problèmes psychiatriques.
Ils investissent, en outre, beaucoup dans la formation.
Un personnel soignant suffisant, un service social et un gérontopsychologue ou un gérontologue
manquent pour le groupe cible des « personnes âgées ».
La politique d’admission tient compte du groupe cible (plus de 65 ans) et impose une estimation de
la durée présumée du séjour lors de l’inscription. Si celle-ci s’avérait trop longue et offrait des
possibilités thérapeutiques insuffisantes, il serait possible de refuser une admission.
Il existe un lien de coopération avec le WZC proche (Ter Walle), dont les personnes âgées avec
des problèmes psychiatriques font partie du groupe cible. Il y a aussi un lien de coopération
structuré et fonctionnel avec une maison de soins psychiatriques, mais les plus de 65 ans sont
exclus de l’admission. On souligne la nécessité de projets pilotes pour l’accompagnement du
groupe cible des plus de 65 ans.
Les fonctions 2 et 5 de l’art. 107 peuvent créer des possibilités pour le groupe cible étudié.
L’équipe ambulatoire de l’art. 107 permet actuellement une collaboration limitée avec le CPAS.
Cette collaboration se situe tant au niveau politique qu’au niveau de la pratique (limité) via le SEL
qui se charge du financement. Notons aussi une collaboration interrégionale (limitée) avec la
région de Mouscron.
47
D’autres partenaires externes sont notamment l’équipe 60+ du CSSM, le PZT VESTA*, la PVT
Valckeburg Rumbeke et l’hôpital psychiatrique Heilige Familie Kortrijk.
On se dit ouvert à une collaboration active avec un WZC.
L’hôpital psychiatrique émet les suggestions (de politique) suivantes : (1) plus de collaboration
entre l’hôpital psychiatrique et le WZC/les groupes de WZC. Cette collaboration peut toucher
divers éléments : échange d’informations, recyclage et formation, discussion de cas (en WZC), etc.
(2) Un budget de financement par WZC pour la formation et le recyclage et la discussion de cas
pour lesquels le WZC peut financer l’intervention de l’hôpital psychiatrique. (3) La constitution d’un
budget de financement par habitant avec des « problèmes comportementaux/psychiatriques »/an.
Le WZC pourrait alors acheter des « heures » ou des « prestations » à l’hôpital psychiatrique. Les
heures peuvent concerner tant la formation que la discussion de cas et enfin (4) limiter le transfert
des personnes âgées avec des problèmes psychiatriques vers les hôpitaux psychiatriques en
renforçant la portée des équipes de soins en WZC via la formation et la casuistique +
accompagnement des hôpitaux psychiatriques.
3.9.3 La maison de soins psychiatriques (psychiatrisch verzorgingstehuis-
PVT)
Cette partie de l’étude reflète les entretiens des deux maisons de soins psychiatriques de la région
flamande de l’Eurométropole.
Les PVT imposent parfois une limite d’âge pour l’admission (60 ans ou plus de 65 ans), parfois
uniquement un niveau de fonctionnement.
Différents groupes de résidents, dont des personnes âgées avec des problèmes psychiatriques
stables (gérontopsychiatrie) séjournent en PVT. Ypres dispose de 2 départements de
gérontopsychiatrie/psychogériatrie dans l’hôpital psychiatrique adjacent (60 places), contrairement
à Rumbeke.
À l’instar des hôpitaux psychiatriques, les PVT se disent suffisamment équipés pour offrir un
accueil de qualité aux personnes âgées en proie à des troubles du comportement ou des
problèmes psychiatriques.
Les deux PVT imposent des critères d’admission et de sélection particuliers.
Ils n’appliquent pas de critères de sortie, « pour autant que le résident satisfasse aux conditions
physiques et psychiques ». Les personnes âgées avec des troubles du comportement consécutifs
à une démence ou à une certaine mesure de dépendance physique peuvent donc être transférées
vers un WZC (adapté ?).
Leynen souligne que seule une minorité d’hôpitaux psychiatriques (18,2 %) et de PVT (22,2 %)
estime que le PVT peut servir de maison de repos pour les hôpitaux psychiatriques (Leynen,
2009).
Il y a une liste d’attente limitée (+/- 20 personnes) et une rotation minimale (+/- 4 par an). La liste
d’attente de sortie pour les plus de 70 ans est limitée. Le PVT place difficilement ces personnes.
Un retour à la société n’est pas une option réalisable et ces personnes sont loin d’être une priorité
pour les WZC. Ils craignent, en outre, souvent l’accueil de patients psychiatriques âgés.
48
Étant donné l’histoire et la réglementation en vigueur, la collaboration avec l’hôpital psychiatrique
va de soi.
Il n’existe pas de liens de collaboration formels avec les centres de services de soins et de
logement.
Dans le cas d’un transfert d’un résident vers un WZC, on indique entretenir des contacts fréquents
avec le WZC au cours de la première année. Ces contacts peuvent consister en (plusieurs) visites,
en contacts téléphoniques ou en e-mails.
Recommandations ou suggestions : une campagne de sensibilisation à destination des WZC pour
baisser le seuil d’admission des patients psychiatriques âgés.
49
3.10 Conclusions et remerciements
L’étude organisée dans le cadre de l’action 3 du projet Interreg SAM-Eurométropole est le fruit de
la volonté d’identifier les difficultés de prise en charge des personnes âgées présentant des
troubles du comportement. Afin de garantir une accroche sur les pratiques du terrain et de
favoriser l’implication des institutions, un groupe de pilotage a été mis en place dès la première
étape de cette étude. Les différentes étapes avaient comme point de mire l’identification de la
problématique de la prise en charge des résidents présentant des troubles du comportement, mais
aussi les pratiques mises en œuvre par les institutions. L’ensemble de la démarche a ensuite été
soumis à différents experts afin de déterminer les recommandations à l’attention des responsables
d’institutions, des équipes et des décideurs politiques.
Les difficultés rencontrées ont essentiellement concerné :
- les possibilités d’interroger les structures hospitalières : bien évidemment, ces structures ne
faisaient pas partie de la population initialement définie comme « à étudier », mais le groupe
de pilotage a souhaité avoir cette approche en terme d’éclairage de la problématique globale ;
- l’importance du questionnaire qui a nécessité une grande disponibilité des dirigeants interrogés
et nous devons les en remercier ;
- la durée de l’étude qui, pour garantir un retour suffisant des questionnaires, a été prolongée,
générant également une implication prolongée des membres du groupe de pilotage. Il faut les
remercier pour leur implication, leur disponibilité, mais aussi les efforts réalisés pour faciliter les
contacts avec les institutions.
Les différentes composantes de ce rapport devraient donc permettre aux lecteurs un repérage des
pratiques, parfois différentes en fonction des régions géographiques, des capacités des
établissements et de la nature des pouvoirs organisateurs. Néanmoins, par le biais des « bonnes
pratiques » et des recommandations proposées, chacun pourra découvrir les pistes d’amélioration
de la prise en charge de la population présentant des troubles du comportement. Certaines
concernent l’organisation de l’institution et le projet de soins qui peut s’y développer. D’autres
proposent des visions plus larges qui nécessitent la mise en œuvre de mesures à portée locale,
régionale, voire nationale. C’est notamment le cas du développement de structures spécialisées,
de la mise en place d’une « cartographie » des ressources existantes ou à développer.
Enfin, les questionnaires, mais également les interpellations des personnes interrogées, des
membres du groupe de pilotage et des experts a clairement mis en évidence que :
- sous le vocable « troubles du comportement », nous trouvons des parcours sociaux, humains
et de santé bien différents pour lesquels les réponses « standard » ne suffisent pas ;
- les institutions vivent des situations d’échec entraînant la « non-admission » ou le « transfert »
de résidents pour qui les alternatives de prise en charge ne sont pas toujours clairement
identifiées ;
- certaines populations, minoritaires, ne trouvent pas de réponse correspondant à leur situation
sociale, économique, médicale, mais aussi culturelle.
Le rapport ouvre donc de nouvelles portes de recherches pour améliorer les prises en soins de
nos aînés.
50
4 L’étude SAM-E
4.1 Introduction
Le rapport brosse les résultats de l’étude organisée dans le cadre de l’action 3 du projet Interreg
SAM-Eurométropole. Cette étude est le fruit de la volonté d’identifier les difficultés de prise en
charge des personnes âgées présentant des troubles du comportement. Afin de garantir une
accroche sur les pratiques du terrain et de favoriser l’implication des institutions, un groupe de
pilotage a été mis en place dès la première étape de cette étude. Le groupe de pilotage, constitué
de représentants des partenaires, a validé et adapté les différentes pistes d’investigation.
Le projet transfrontalier SAM-Eurométropole, réunissant les CPAS de Courtrai, Menin, Mouscron,
Tournai, les CCAS de Lille, Roubaix, Tourcoing, la Ville de Lille, et l’Union départementale des
CCAS du Nord, en tant que chef de file, ainsi que le CPAS de Ronse, et le CCAS d’Halluin en tant
que partenaires associés, proposait initialement une vaste analyse des besoins sociaux de
l’Eurométropole. Pour des raisons budgétaires, ce projet s’est vu limité à une étude sur
l’amélioration de la prise en charge des personnes âgées.
L’enquête a été commanditée par les représentants légaux des structures partenaires du projet
SAM-Eurométropole, en 2012, c’est-à-dire des CCAS de Lille, Roubaix, Tourcoing, des CPAS de
Courtrai, Menin, Mouscron, Tournai, la Ville de Lille et l’Union départementale des CCAS du Nord,
en tant que chef de file, ainsi que des partenaires associés, le CCAS d’Halluin et le CPAS de
Renaix.
Le suivi régulier et technique a été assuré par l’ensemble des directeurs généraux et des chargés
de mission des structures partenaires du projet SAM-Eurométropole, entre janvier 2013 et mai
2014.
Commanditaires originaux de l’étude
- Sylvie BOUDRY, vice-présidente du CCAS de Tourcoing et de l’UDCCAS du Nord
- Heidi DEMEULENAERE, présidente du CPAS de Menin
- Rita DESENCLOS, présidente du CPAS de Tournai
- Martine FILLEULE, adjointe aux relations internationales à la Ville de Lille
- Pol KERCKHOVE, président du CPAS de Renaix
- Marie-Geneviève LECLUSE, vice-présidente du CCAS de Roubaix
- Jocelyne LEFEBVRE, vice-présidente du CCAS d’Halluin
- Freddy MARQUETTE, président du CPAS de Mouscron
- Marie-Christine STANIEC-WAVRANT, adjointe à la solidarité et aux personnes âgées, à la
Ville de Lille, administratrice au CCAS de Lille
- Franceska VERHENNE, présidente du CPAS de Courtrai
51
Le comité de pilotage a effectué le suivi général de l’enquête grâce aux compétences techniques
de ses membres
- Philippe AWOUTERS, secrétaire du CPAS de Courtrai
- Peggy BOURDIN, directrice générale adjointe au CCAS de Tourcoing
- Catherine CORREA-FOUBE, directrice générale du CCAS d’Halluin
- Christelle FAUCONNET, responsable de l’UDCCAS du Nord
- Ludovic FONCK, directeur général du CCAS de Roubaix
- Luc LEROY, directeur général du CPAS de Tournai
- Christine MASSON, directrice des relations internationales de la Ville de Lille
- Julie MATHIEU, responsable de l’UDCCAS du Nord
- Gautier MESTDAG, directeur général du CPAS de Mouscron
- Fréderic ROUVIERE, directeur général du CCAS de Lille
- Serge SAMYN, directeur général adjoint au CCAS de Tourcoing
- Séverine SOETAERT, directrice générale du CCAS de Roubaix
- Bart VANNESTE, secrétaire du CPAS de Menin
- Martin VERKEST, directeur général du CPAS de Renaixt de la santé au CCAS de Lille
- Fatima CHEHROURI, directrice des solidarités
Le comité opérationnel a effectué le suivi régulier de l’enquête grâce aux compétences techniques
de ses membres
- Séverine ALLIOT, chargée de mission, CCAS de Tourcoing
- Caroline BERTOUT, chargée de mission santé, CCAS de Roubaix
- Natascha BOUDREZ, coordinatrice à la maison de repos « Sint Jozef », CPAS de Courtrai
- Jean-Claude BREYNE, responsable du service social, CPAS de Mouscron
- Pascale BROGER, conseillère technique, CCAS de Tourcoing
- Chris VANDERWALLE, référent « démence », CPAS de Menin
- Wim CAMBIER, directeur de maison de repos « De Linde », CPAS de Renaix,
- Nadine COUTELLIER, directrice du service personnes âgées, CCAS de Roubaix
- Sarah DAOURI, juriste, CPAS de Mouscron
- Jan DAVELOOSE, assistant social, CPAS de Menin
- Jean-Michel DESBONNET, Responsable de la cellule « prospective sociale », CCAS de Lille
- Lieselot DE VLIEGER, coordinatrice de projets, CPAS de Courtrai
- Filip D’HAENE, coordinateur « soins et habitats », CPAS de Courtrai
- Adrien DUFOUR, coordinateur, CCAS de Roubaix
- Pauline DURIEU, coordinatrice du projet SAM-Eurométropole
- Caroline FLEURIEL, directrice adjointe personnes âgées et personnes handicapées, CCAS de
Lille
- Sophie GOLDSTEIN, chargée de mission, relations internationales de la Ville de Lille
- Arnaud GOUDENHOOFDT, chef du service financier, CPAS de Mouscron
- Tassiana JEAN, stagiaire assistant social, CPAS de Tournai
- Louisa KOUSSA, assistante de Direction, à l’UDCCAS du Nord
- Els LAHOUSSE, assistante sociale, CPAS de Courtrai
- Martine LEROY, coordinatrice pédagogique, Preorienta
- Christophe LEUTHREAU, coordinateur, CCAS de Lille
- Henri LEWALLE, eesponsable OFBS, OFBS/MC
- Pieter LIETAER, coordinateur du projet SAM-Eurométropole
- Eric PETIT, assistant social, CPAS de Tournai
52
- Géraldine RENVERSE, directrice de maison de repos, CPAS de Tournai
- Claude TAILLEUR, médecin coordinateur, EHPAD de Lille
- Philippe VALLOIS, cellule prospective sociale, CCAS de Lille
- Purdey VAN HEGHE, coordinatrice projet, CPAS de Courtrai
- Catherine VAN LIERDE, directrice DASSI, CCAS de Roubaix
- Fabienne VERLEYEN, adjointe au directeur, CPAS de Renaix
- Kris VERMAEL, directeur de la maison de repos Sint Jozef
Les membres de Probis et Probis+ qui ont réalisés l’étude :
- Wim VAN RIJCKEGHEM, sénior consultant Probis
- André GOLIN, consultant Probis+
- José PINCE, gérant Probis+
53
4.2 Présentation de la mission : problématique
La situation démographique actuelle et les perspectives de son évolution sont claires : le nombre
de personnes âgées et, plus particulièrement, le segment du quatrième âge est en augmentation
globale, mais aussi en augmentation relative importante. Associés à ce vieillissement, les
pathologies chroniques et les troubles cognitifs présentent une prévalence marquante. Cette
population trouve une réponse à ses besoins dans des institutions spécifiques dédiées à la prise
en charge des PA.
Outre cette population, une population fragile doit être identifiée comme présentant des troubles
psychiques spécifiques. Pour ces personnes, les réponses aux besoins se doivent d’être
différentes et adaptées.
À l’heure actuelle, les offres de prise en charge ne répondent pas adéquatement aux besoins. En
effet :
- une partie de ces personnes âgées vivent dans des structures hospitalières ;
- d’autres intègrent une institution de type MRPA/MRS/EHPAD.
Et ces structures ne proposent (peut-être) pas une réponse adaptée, tant sur le plan de
l’encadrement, qu’au niveau architectural, organisationnel, projet de vie individuel, etc.
Par ailleurs, à ce jour, on rencontre encore des personnes âgées dépendantes en institution
hospitalière psychiatrique.
Face à ce constat, dans le cadre du projet SAM-Eurométropole, une étude est envisagée afin
d’analyser la prise en charge des personnes âgées atteintes de troubles psychiques entraînant
des troubles du comportement posant questions et difficultés dans les institutions d’hébergement
pour personnes âgées.
Plus qu’une démarche statistique ou diagnostique, l’étude doit pouvoir mettre en lumière les
possibilités d’amélioration des prises en charge au travers des échanges de pratiques, des
processus de facilitation à l’accès aux services, des possibilités offertes par les cadres législatifs et
réglementaires et surtout, l’adaptation des services actuellement proposés aux besoins spécifiques
identifiés.
Cette étude trouvera un champ d’investigation situé dans les institutions publiques (CCAS, CPAS),
privées et associatives du territoire délimité par l’Eurométropole de Lille-Tournai-Courtrai.
54
Carte de l’Eurométropole
Au travers de cette étude, l’objectif final doit se situer dans la sphère des pistes de solution.
55
4.3 Objectifs
Les objectifs initiaux sont repris ci-dessous. Néanmoins, des adaptations ont été réalisées en
cours d’étude et dès la première réunion du groupe de pilotage, afin de répondre aux réels
problèmes quotidiens vécus par les équipes et les institutions.
4.3.1 Objectifs : points de départ
- Identifier les besoins en matière de prise en charge des personnes âgées et formuler des
réponses à ces besoins.
- Identifier des pratiques transférables dans la zone eurométropolitaine.
- Faciliter l’accès des personnes âgées aux droits et aux services dans l’Eurométropole.
- Avoir des repères pour comprendre et saisir les politiques sociales (différences, points
communs, philosophie générale, aspects financiers, sociaux…), ainsi que l’organisation des
services et des établissements en direction des personnes âgées en Belgique et en France.
- Développer des services répondant aux besoins à un niveau transfrontalier qui pourront être
mis en oeuvre par les opérateurs.
Par ailleurs, l’échange des pratiques est rapidement apparu comme fondamental et plus
particulièrement au travers de la formulation de « bonnes pratiques » et de « recommandations ».
- Des propositions d’une amélioration des offres de services en matière de prise en charge des
personnes âgées atteintes de troubles psychiques dans le territoire de l’Eurométropole.
- Un intérêt particulier sera accordé à la formulation des préconisations pour les partenaires du
projet SAM-Eurométropole.
- Des préconisations seront élaborées en termes de prise en charge, tenant compte des
particularités organisationnelles et institutionnelles de part et d'autre de la frontière (linguistique
et nationale).
4.3.2 Objectifs : réflexions du groupe de pilotage
Les réponses actuelles dans la prise en charge des PA ne sont pas toujours adaptées générant
ainsi des problèmes organisationnels.
Plus particulièrement, des outils (formations, architectures, procédures…) permettraient
d’améliorer cette prise en charge.
Ainsi, l’étude devrait notamment répondre aux volets suivants :
- quantification des difficultés vécues ;
- détermination des limites de prise en charge par les institutions et les professionnels ;
- identification des motivations de « refus » de prise en charge par les institutions d’hébergement
lors des demandes des structures hospitalières ;
- identification des conséquences des « non » ou « mauvaises » prises en charge sur les plans
humains, économiques, organisationnels, sociaux, médicaux…
Dans un deuxième temps, le groupe de pilotage s’est penché sur la définition du groupe cible pour
préciser que celui-ci sera constitué des PA présentant un ou des troubles du comportement.
56
La réappropriation du sujet (comportement des PA) doit respecter le cahier des charges quant à la
finalité de l’approche psychiatrique. Le groupe de pilotage confirme que l’approche psychiatrique
sera analysée en « porte de sortie » des troubles comportementaux. Dès lors, proposition de cadre
de l’étude : les troubles du comportement seront identifiés en fonction de différents diagnostics.
Résidents gérontopsychiatriques : personnes âgées qui deviennent vieillissantes AVEC leur
diagnostic/problèmes psychiques/psychiatriques – le diagnostic psychiatrique principal a été
réalisé < 60 ans.
Résidents psychogériatriques : personnes âgées qui développent les problèmes psychiques en
vieillissant.
Résidents déments plus de 60 ans
Troubles du comportement
Trouble psychiatrique : résultat d’un diagnostic médical posé par un médecin-spécialiste
(neuropsychiatre, psychiatre, neurologue, gériatre, gérontopsychiatre) sur la base du DSM IV.
P. ex. : troubles comportementaux consécutifs à la schizophrénie, à des troubles bipolaires
(maniacodépression), à la dépression, à la personnalité antisociale, à la psychopathie, à la
démence/au syndrome de Korsakoff, à la personnalité borderline…
Troubles du comportement : tous les troubles comportementaux qui ne répondent pas à la
définition ci-dessus de « trouble psychiatrique », en ce inclus la démence (avec troubles du
comportement).
Proposition d’illustration de la population identifiée comme cible de l’enquête : figure n° 1
Figure 1 : troubles du comportement-troubles psychiatriques
57
4.4 Les étapes
La démarche de Probis dans ce type d’étude passe par la constitution d’un comité de pilotage qui
est impliqué et décideur dans toutes les phases de l’étude.
4.4.1 Comité de pilotage
Notre démarche a consisté à construire un comité de pilotage proposé par le client et intégrant des
représentants des partenaires de l’étude.
La tâche du comité de pilotage consiste évidemment en un suivi de la mission de l'étude et du
calendrier. Le groupe de pilotage est également impliqué dans la supervision des résultats.
C’est particulièrement le cas pour les aspects pratiques des recommandations en matière de
politiques (et les conséquences en milieu professionnel).
Cette étude est menée en toute indépendance et doit apporter des conclusions sur la manière
considérée comme adéquate. Mais un comité de pilotage avec un rôle de « caisse de résonance »
peut orienter favorablement le résultat sur une approche pratique.
Le comité de pilotage a été constitué en concertation avec le pouvoir adjudicateur. Les membres
seront représentatifs des organes de gestion impliqués dans l’étude (professionnels de santé
belges et français).
4.4.2 Description des phases
Comme précisé dans le cahier des charges de mission, le travail s’est effectué en plusieurs
phases.
Rencontre des partenaires du projet
Cette étape a permis de présenter la méthodologie proposée, mais aussi d’entendre les attentes
spécifiques des partenaires
Recensement du public cible
Cette approche est réalisée par une enquête menée auprès des institutions situées sur le territoire
géographique défini dans la mission.
Définition (qualitative et quantitative) des besoins
Cette approche est réalisée par un questionnaire adressé aux professionnels de « terrain » des
institutions situées sur le territoire géographique. Le questionnaire, les résultats et les
recommandations seront soumis au groupe de pilotage.
Analyse des modalités de prise en charge
Une analyse des cadres légaux et réglementaires et des politiques sociales dans une approche
comparative et sectorielle. Par ailleurs, un questionnaire a été utilisé pour une approche de la
satisfaction des professionnels quant à la qualité des prises en charge organisées.
58
Élaboration des pistes de solution
Point fondamental de l’étude, le groupe de pilotage proposera des pistes de solution compte tenu :
- de l’analyse quantitative et qualitative du public cible ;
- des réponses légales et réglementaires variables compte tenu des territoires (France,
Wallonie, Flandre) ;
- des besoins (et des contraintes) spécifiques identifiés et validés par les équipes
opérationnelles ;
- des possibilités d’échange des pratiques « hors frontière » ;
- des obstacles, nécessités d’adaptation, ressources, intérêts des structures potentiellement
concernées par l’accueil de la population cible ;
- des forces liées à la coopération territoriale ;
- de retours d’experts du milieu médical, social, sociologique, proposés par le groupe de
pilotage.
59
4.5 Méthodologie d’enquête
Plusieurs étapes ont permis de réaliser l’enquête.
4.5.1 Établissement de la cartographie des institutions
Dans ce cadre, nous avons identifié les institutions qui se trouvent sur le territoire de l’étude. En
particulier, nous avons mis en évidence les critères permettant de réaliser l’échantillonnage :
- situation géographique ;
- type d’institution (p. ex : MRPA – MRS – EHPAD) ;
- statut du pouvoir organisateur ;
- capacité d’accueil.
4.5.2 Définition de l’échantillon
- Un échantillonnage a été réalisé sur les 147 communes constituant l’Eurométropole.
- 108 établissements ont été identifiés par tirage au sort dans les strates définies.
- Les strates sont constituées sur la base des statuts : institutions publiques – commerciales –
associatives.
- Dans un deuxième temps, au sein de chaque strate, une sélection aléatoire a été élaborée sur
la base des capacités d’accueil : capacité de 0 à 59 lits, de 60 à 89 lits, de 90 à 119 lits et 120
lits et plus.
- Par ailleurs, et à titre informatif, le questionnement touchera également quelques hôpitaux.
Schéma n° 1 : définition de l’échantillon
Eurométropole
France Flandre
Publiques
0 à 59 lits 60 à 89 lits 90 à 119 lits 120 lits et plus
Commerciales Associatives
Wallonie
60
4.5.3 Questionnaire (voir annexe 1)
Le questionnaire (y compris le volet « Lommelen ») a été élaboré et soumis au groupe de pilotage
avant d’être prétesté dans 3 institutions afin de valider la compréhension des questions. Des
adaptations ont ensuite été apportées. La collecte des données a été organisée lors de rencontres
des directions et, le cas échéant, des équipes.
61
4.6 Présentation de l’échantillon – délai – enquête
Sur la base de la définition de l’échantillon, un tirage au sort a été effectué afin d’identifier un
nombre d’institutions correspondant aux critères de l’échantillon défini. Les institutions ainsi
identifiées ont été contactées via plusieurs canaux :
- contacts par e-mail et téléphoniques par l’équipe de Probis ;
- interventions des membres du groupe de pilotage pour favoriser les contacts en présentant les
objectifs de l’enquête ;
- multiples relances des membres du groupe de pilotage et de l’équipe de Probis.
Face au constat d’un nombre insuffisant de retours, le groupe de pilotage a décidé de prolonger la
durée initiale de l’enquête afin d’atteindre le nombre d’institutions défini. Au terme de la période
d’enquête, le nombre d’institutions ayant participé à l’étude peut être mis en évidence.
- Nombre d’institutions ayant répondu favorablement : 108 institutions devaient constituer
l’échantillon. Cependant, dans certaines catégories, le nombre d’institutions présentes sur le
terrain n’était pas atteint. Par ailleurs, un certain nombre d’établissements a décliné la
proposition de participer à cette enquête. Dans ce contexte, nous avons contacté d’autres
institutions qui répondaient aux critères de sélection pour augmenter le taux de réponse. Au
final, 63 institutions sur les 108 envisagées ont participé à l’étude. Le retour de l’enquête fut
différent selon les régions et la nature du pouvoir organisateur.
- Graphique n° 1 : Nombre d’établissements ayant participé en fonction des régions
Commentaires
Nous pouvons constater une représentation marquée des institutions en Flandre et en Wallonie.
La structure administrative et l’importance des tutelles présentes en France expliquent peut-être la
difficulté d’obtenir les accords de la part des institutions.
0
5
10
15
20
25
30
Nombre institutions par région
Flandre
France
Wallonie
62
- Graphique n° 2 : Nombre d’établissements ayant participé en fonction des statuts des pouvoirs
organisateurs
Commentaires
Nous pouvons constater une représentation plus marquée des institutions publiques et
associatives. La crainte d’un éventuel « jugement » des institutions commerciales explique le
nombre plus restreint de retours de ce secteur.
- Graphique n° 3 : Nombre d’établissements ayant participé en fonction des capacités
d’hébergement
Commentaires
Nous pouvons constater une représentation « harmonieuse » des établissements en fonction des
capacités d’hébergement avec une légère majorité des institutions de capacité de 120 lits et plus.
0
5
10
15
20
25
30
Nombre institutions par nature de pouvoir organisateur
Public
Associatif
Commercial
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Nombre d'institutions par capacité
0 - 59
60 - 89
90 - 119
120 et +
63
4.7 Revue de la littérature
4.7.1 Revue de la littérature quant aux troubles du comportement
Vous trouverez, en bibliographie (annexe 1), quelques références relatives au sujet traité dans
cette étude.
4.7.2 Approche des réglementations et des financements propres à la prise
en charge des PA
Dans ce chapitre, nous vous proposons une synthèse des réglementations et des financements
des structures de prise en charge des PA en institution. Par ailleurs, une attention plus particulière
sera accordée aux aspects spécifiques de la prise en charge des troubles du comportement. Nous
proposons ainsi un résumé des pratiques en Région wallonne, en France et en Flandre.
Les différentes structures et leurs financements (Belgique)
La Belgique passera de 10 839 855 personnes enregistrées au 1er janvier 2010 à 13 515 000 en
2060, soit une hausse de 25 %.
Selon les dernières projections du Bureau fédéral du Plan, la proportion de personnes âgées de
plus de 65 ans dans la population devrait passer de 17 % en 2010 à 21 % en 2025.
La part des plus de 80 ans dans le groupe des plus de 65 ans serait de 39,01 % en 2050.
L’espérance de vie à 65 ans atteindrait encore respectivement 22,7 ans pour les hommes et 27,3
ans pour les femmes en 2060.
Le nombre de centenaires a triplé en 20 ans. Début 2010, on dénombrait en Belgique 1 559
personnes âgées de 100 ans et plus. On en attend 8 331 pour 2050.
La génération du baby-boom atteindra bientôt l’âge de la retraite, mais la hausse s’explique aussi
par les progrès de la médecine. Le Belge vit plus longtemps et en meilleure santé.
L’allongement de la durée de vie ne corrèle malheureusement pas avec la qualité de vie.
La prise en charge de la dépendance constitue donc un enjeu de taille pour l'ensemble des pays
dotés d'un système de protection sociale, du fait de l'accroissement de l'espérance de vie, du
développement des maladies chroniques et des soins de longue durée qu'elle nécessite.
Comment va-t-on réaliser cette prise en charge ?
La protection médicosociale de la personne âgée est au carrefour de plusieurs chemins : social,
sanitaire, familial, politique de la vieillesse et politique de l’emploi.
Comment la répartition des responsabilités et des charges financières se déroulera-t-elle ?
Le secteur fédéral, communautaire ou régional, la famille et la personne âgée, les assurances
privées facultatives et les pouvoirs organisateurs sont actuellement les tergiversations de réponses
évoquées.
64
Le scénario belge est en mutation et se cherche. Les obstacles financiers liés à l’accroissement
des dépenses de l’assurance maladie invalidité, les difficultés à définir la dépendance en relation
avec une charge de travail, les tâtonnements de l’assurance dépendance et le défi de rendre
l’accès des structures à tous (sans considération de revenus personnels) en sont probablement les
principaux facteurs responsables.
La prise en charge des personnes âgées conduit inévitablement à réfléchir sur la coordination des
intervenants sociaux et médicaux à domicile, sur la prise en charge par le milieu familial, sur les
améliorations techniques individuelles et sur l’adaptation de l’habitat. Ce maintien à domicile n’est
cependant pas possible pour tous. L’intervention financière personnelle constitue, en effet, une
entrave sérieuse à cette gamme d’améliorations, l’absence d’un référent en étant une autre.
Région wallonne
Les MRPA (maisons de repos pour personnes âgées)
Il s’agit de l’établissement, quelle qu’en soit la dénomination, destiné à l’hébergement d’aînés qui y
ont leur résidence habituelle et y bénéficient, en fonction de leur dépendance, de services collectifs
familiaux, ménagers, d’aide à la vie quotidienne et de soins infirmiers ou paramédicaux.
Il est évident que l’image que nous avions de la MRPA développée au départ d’une maison de
maître au sein de laquelle des travaux ont permis « tant bien que mal » de structurer l’architecture
en chambres et locaux de vie est dépassée, entre autres :
- par la taille nécessaire et suffisante ;
- par la nécessité d’un confort optimal ;
- par les contraintes normatives (notamment sur le plan de la sécurité) orientant le
développement de cette activité au sein d’établissements pensés, construits aux seules fins de
MRPA.
Si les MRPA ont subi de profondes modifications, il en va de même pour la sphère d’hébergement
pour personnes âgées. Une raison peut être recherchée dans la volonté d’innover proposant ainsi
des lieux de vie originaux en termes de projet institutionnel.
A.1. Structures s’inscrivant dans un cadre légal spécifique
Le dénominateur commun de ces structures réside dans le lien direct qu’elles doivent présenter
avec la maison de repos. En effet :
- la programmation des lits MRS est prévue par la requalification des lits MRPA ;
- la résidence-services doit être liée à une MRPA ou une MRS ;
- l’unité adaptée à l’accueil et l’hébergement des personnes âgées désorientées s’intègre dans
l’organisation d’une MRPA ;
- les centres d’accueil de jour doivent être conventionnés à une MRPA ou une MRS.
Les MRS
La maison de repos et de soins est destinée aux personnes nécessitant des soins et dont
l’autonomie est réduite en raison d’une maladie de longue durée, étant entendu toutefois :
- que ces personnes ont dû subir, après une évaluation diagnostique pluridisciplinaire,
l’ensemble des traitements actifs et réactivant sans qu’ils se soient soldés par le
rétablissement complet des fonctions nécessaires à la vie quotidienne et sans qu’une
65
surveillance médicale journalière et un traitement médical spécialisé permanent ne
s’imposent ;
- qu’une évaluation pluridisciplinaire de nature médicosociale doit démontrer que toutes les
possibilités de soins à domicile ont été explorées et que, par conséquent, l’admission dans une
maison de repos et de soins est opportune ;
- que l’état de santé général de ces personnes exige, outre les soins du médecin généraliste et
les soins infirmiers, des soins paramédicaux et/ou de kinésithérapie ainsi qu’une aide dans les
activités de la vie quotidienne ;
- qu’elles doivent être fortement tributaires de l’aide de tiers pour pouvoir accomplir les actes de
la vie journalière et doivent, en outre, satisfaire à un des critères de dépendance « B – C- Cd »
tels qu’identifiés par l’échelle d’évaluation « Katz ».
Historiquement, la création des structures MRS (1982) est liée à l’évolution des structures
hospitalières. En effet, il convient de constater que les structures hospitalières accueillaient fin des
années 1970 deux types de populations de manière « anormalement » chronique. Notamment, en
l’occurrence, les patients âgés, dont l’état de santé stabilisé ne nécessitait plus une prise en
charge hospitalière.
Aussi, la volonté politique de réduire la durée de séjour moyen, mais aussi le nombre de lits
hospitaliers s’est concrétisée par la création d’une structure (MRS) dont l’objectif consistait à
accueillir des PA dont l’état de santé ne nécessitait plus une prise en charge aiguë, mais
suffisamment dépendantes que pour ne pas être prises en charge en structure MRPA. Par ailleurs,
la création de ces lits MRS devait se concevoir dans la logique de reconversion de lits hospitaliers.
Ces lits MRS se sont essentiellement développés au nord du pays et en nombre insuffisant.
Dès lors, les règles de financement des hôpitaux ayant intégré la notion de « durée de séjour »
(entraînant de la part de ces derniers la volonté de voir sortir les PA stabilisées… au plus vite !) et
les structures MRS ne se développant que de manière trop lente et limitée, ces PA dépendantes
ont cherché un hébergement en MRPA (structure a priori orientée vers les PA peu dépendantes).
Par conséquent, les MRPA ont dû « s’adapter » et passer d’une structure de « résidence de
famille » à une structure orientée « soins ». D’ailleurs, le législateur ayant pris conscience de cet
état de fait a (dès 1991) calqué le financement des soins en MRPA sur celui existant en MRS
(normes en personnel infirmier + soignant, personnel salarié, continuité des soins…).
Par la suite, le législateur, dans une démarche éthique, a décidé d’augmenter le nombre de lits en
MRS (les règles de 1982 n’ayant pas permis la création d’un nombre de lits MRS suffisant), non
plus par reconversion de lits hospitaliers, mais par reconversion de lits MRPA. Démarche on ne
peut plus logique, puisque c’est dans ces lits MRPA que se trouvait la majorité des PA
dépendantes.
Ainsi, c’est dans le cadre du protocole conclu le 09/06/97 entre le gouvernement fédéral et les
Communautés et les Régions concernant la politique de la santé à mener à l’égard des personnes
âgées que le monde politique a tenté d’octroyer un financement des soins plus adéquat aux
personnes âgées fortement dépendantes en soins séjournant en MRPA. Ce souhait d’équité s’est
concrétisé par la reconversion de 25 000 lits de MRPA en lits MRS suivant une programmation
commencée le 01/01/98 et prévoyant une augmentation progressive pendant 5 ans à raison d’une
reconversion de 5 000 lits par an à travers les 3 Régions.
Pour être complet, il faut également préciser que les protocoles d’accord qui ont suivi ont permis
d’augmenter sensiblement le nombre de lits MRS résultants d’une reconversion MRPA. L’objectif
66
final pourrait être une reconversion suffisante de lits MRPA en lits MRS pour que chaque PA
dépendante puisse être prise en charge dans « un lit MRS ».
Les MRS se distinguent dès lors à la fois de l'hôpital par la durée du séjour de la personne
nécessitant des soins (séjour généralement assez long en MRS) et de la MRPA par le taux
d'encadrement beaucoup plus important en MRS qu'en MRPA, ce qui donne de plus grandes
possibilités de soins en MRS. Les MRS constituent, par conséquent, un intermédiaire entre
l’hôpital et la MRPA.
Notons qu’aujourd’hui de plus en plus d’établissements sont agréés MRPA et MRS.
Les résidences-services
Il s’agit d’un ou plusieurs bâtiments, quelle qu’en soit la dénomination, constituant un ensemble
fonctionnel, géré par une personne physique ou morale, qui, à titre onéreux, offre à ses résidents
des logements permettant de mener une vie indépendante ainsi que des services auxquels ils
peuvent faire librement appel.
Les centres de court séjour (CS)
Il s’agit d’une structure destinée au séjour temporaire dont la durée est initialement fixée de
commun accord entre le gestionnaire et le résident, mais qui ne peut dépasser 3 mois par année
civile.
Le centre d’accueil de jour
C’est un bâtiment ou partie d’un bâtiment, quelle qu’en soit la dénomination, situé au sein de ou en
liaison avec une maison de repos ou une maison de repos et de soins, où sont accueillis, pendant
la journée, des résidents, qui y bénéficient de soins familiaux et ménagers et, au besoin, d’une
prise en charge thérapeutique et sociale. Les locaux du centre d’accueil de jour sont regroupés en
un ensemble fonctionnel.
Le centre d’accueil de soirée et/ou de nuit
Il s’agit d’un bâtiment ou partie d’un bâtiment, quelle qu’en soit la dénomination, affecté
principalement à l’usage de centre d’accueil de jour, qui accueille la soirée et/ou la nuit des
résidents autres que ceux accueillis le jour en centre d’accueil de jour, qui y bénéficient de soins
familiaux et ménagers et, au besoin, d’une prise en charge thérapeutique et sociale.
Le centre de soins de jour
Un centre de soins de jour offre une structure de soins de santé qui prend en charge pendant la
journée des personnes fortement dépendantes nécessitant des soins et qui apporte le soutien
nécessaire au maintien de ces personnes à domicile.
L’accueil familial
Il s’agit de l’hébergement au domicile d’une personne physique de maximum trois résidents
n’appartenant pas à sa famille jusqu’au quatrième degré inclus. Le résident en accueil familial y
reçoit l’hébergement, l’aide dans l’organisation des soins requis et l’aide à la réalisation des
activités de la vie quotidienne dans le cadre d’une vie familiale.
67
L’accueil et l’hébergement des PA désorientées dans une unité adaptée
Lorsqu’il est organisé de jour comme de nuit au sein d'une unité architecturale spécifique,
l’hébergement des personnes âgées désorientées se réalise dans une unité adaptée d’une
capacité de 10 à 15 résidents.
L’unité adaptée favorise l’autonomie collective et individuelle des personnes âgées désorientées
grâce à la création d’un environnement s’inspirant d’un cadre de vie de nature familiale.
L’autonomie collective est réalisée par une organisation distincte des tâches de la vie quotidienne
et l’autonomie individuelle par la participation des résidents aux tâches de la vie courante sous la
guidance du personnel d’accompagnement.
Dans ce cadre, l’unité adaptée assure l’aménagement et la stimulation d’un rythme de vie normale
au quotidien, des activités structurées et compréhensibles pour le patient, le maintien des relations
sociales, l’entretien et la valorisation des capacités restantes.
La participation des résidents qui s’inspire de la dynamique des groupes restreints doit favoriser
les liens avec la famille et l’entourage des résidents de telle manière à les impliquer dans le projet
mené par l’unité. Cette participation doit également permettre la formation d’une communauté de
vie homogène.
L’hébergement est organisé à l’intérieur de la maison de repos dans un lieu spécifique formant un
ensemble fonctionnel affecté exclusivement à cet usage. Il est prévu un lieu de vie composé d’un
espace cuisine, accessible et adapté, d’une table unique ou de plusieurs tables permettant de
rassembler les résidents et le personnel et permettant une participation conviviale aux repas et aux
activités collectives, ainsi qu’un espace de repos muni de fauteuils en nombre suffisant.
L’accès des résidents désorientés vers l’extérieur est sécurisé par des moyens techniques
appropriés qui permettent de garantir une totale liberté de mouvement aux résidents à l’intérieur de
l’unité adaptée.
A.2. Structures s’inscrivant dans un cadre légal non spécifique
Il s’agit ici d’expériences visant à proposer des cadres de vie pour personnes âgées en réaction
« à ce que, au plan humain, propose ou ne propose pas (vraiment) notre société, que ce soit au
travers de sa culture ou de ses organes de pouvoir ». (Où vivre mieux ? Alexandre Carlson-
Fondation Roi Baudouin - Novembre 1995.)
Reprenons quelques exemples de cadre de vie :
- création de lieux mitoyens de vie et de rencontre intergénérationnelle entre personnes âgées
et enfants en situation de crise (familles en difficulté) ;
- création d’habitat groupé intergénérationnel et familial où se côtoient personnes âgées,
personnes handicapées et mères célibataires ;
- construction d’habitat participatif habité par des retraités dont l’objectif est de se réunir autour
de valeurs communes notamment évangéliques.
La particularité essentielle de ces expériences réside dans l’originalité et donc la difficile
reproductibilité et généralisation.
68
Flandre
La situation relative à la réglementation des WZC pour la Région flamande est en grande partie
identique à celle de la Région wallonne. Toutes les compétences fédérales s’appliquent à toutes
les régions de Belgique et donc aussi à la Région flamande.
La partie suivante traite uniquement des éléments spécifiques à la Flandre et pertinents pour cette
étude.
La réglementation applicable dans les centres de services de soins et de logement flamands
ressort de la compétence de l’Agence flamande Soins et Santé – département Soins résidentiels
aux personnes âgées (www.zorg-en-gezondheid.be).
En ce qui concerne le financement, nous renvoyons à la partie B1 ci-dessus « Allocation
forfaitaire ».
Aperçu des différents types d’établissements (semi-)résidentiels pour personnes âgées
Le centre de services de soins et de logement (woonzorgcentrum-WZC) (ROB et RVT)
Un centre de services de soins et de logement est peut-être mieux connu sous l’ancienne
dénomination de maison de repos. Si un centre de services de soins et de logement dispose aussi
de places spéciales destinées aux personnes âgées fortement dépendantes, on parle de maison
de repos et de soins (verzorgingstehuis-RVT). Ces deux types d’institutions sont agréés par
l’Agence flamande Soins et Santé.
Un centre de services de soins et de logement propose un accueil et des soins permanents aux
personnes âgées. Les résidents y trouvent donc une nouvelle demeure. Un centre de services de
soins et de logement est souvent bien plus qu’une « maison de repos ». Il comprend aussi un
centre de soins de jour (dagverzorgingscentrum) ou un centre de court séjour associé ou des
résidences-services (serviceflats). Il peut également collaborer avec des prestataires de soins à
domicile.
Outre un lieu de séjour permanent, un centre de services de soins et de logement propose aussi
des soins et une assistance sur demande aux résidents (> 65 ans), de l’assistance domestique à
l’aide pour les tâches quotidiennes en passant par les soins (corporels) et les soins infirmiers.
Les centres de services de soins et de logement agréés développent diverses initiatives pour
l’accueil des personnes âgées atteintes de troubles du comportement, de démence et/ou de
problèmes psychiatriques. Pour la région flamande de l’Eurométropole, des initiatives pour le
groupe cible « personnes âgées atteintes d’un problème psychiatrique » sont connues notamment
à Courtrai, Marke et Menin.
L’accueil des personnes âgées atteintes de démence en WZC repose de plus en plus souvent sur
une approche par groupe d’âge dans des départements fermés.
Certains centres de services de soins et de logement disposent de lits communément appelés
« lits RVT », destinés aux personnes âgées nécessitant beaucoup de soins, qui y reçoivent des
soins intensifs.
Un nombre limité de RVT était ou est encore directement lié à un hôpital. Ces RVT hospitaliers ne
disposent pas d’un agrément de base au même titre que les centres de services de soins et de
logement.
69
D’autre part, plusieurs centres de services de soins et de logement disposent dans leur RVT d’une
spécialisation supplémentaire pour les soins aux patients comateux stabilisés. Ce sont les lits
NAH.
Le centre de soins de jour (dagverzorgingscentrum-DVC)
Il existe deux sortes de centres de soins de jour (DVC) : un centre de soins de jour non conforme à
l’article 51 de l’annexe IX (un centre de soins de jour « classique ») et un centre de soins de jour
conforme à l’article 51 de l’annexe IX (un centre de soins de jour exploité par un service agréé
pour le soin aux familles et les soins complémentaires à domicile).
Dans un DVC non conforme à l’article 51 de l’annexe IX, une personne âgée (> 65 ans) peut
séjourner une demi-journée ou une journée complète moyennant un prix journalier.
Dans un DVC conforme à l’article 51 de l’annexe IX, le tarif est fixé à l’heure.
Tous les centres sont agréés par l’Agence flamande Soins et Santé.
Un DVC peut faire partie d’un centre de services de soins et de logement, mais ce n’est pas une
nécessité.
Un DVC propose un accueil et des soins de jour aux personnes âgées. Le centre reprend donc
temporairement l’accueil et les soins des personnes aux personnes qui s’en chargent normalement
à domicile (intervenants de proximité ou infirmières à domicile). Un DVC ne convient pas aux
personnes nécessitant des soins médicaux ou un accompagnement lourds.
Le centre de court séjour (centrum voor kortverblijf-CVK)
Un centre de court séjour (CVK) offre temporairement de l’accueil et des soins aux personnes
âgées (à partir de 65 ans). La personne âgée y réside jour et nuit ou seulement pendant la nuit et
pour une période de maximum 60 jours consécutifs et 90 jours par an. Un CVK est lié à un centre
de services de soins et de logement (qu’on appelait auparavant « maison de repos ») et parfois
aussi à un centre de convalescence (centrum voor herstelverblijf). Il est agréé par l’Agence
flamande Soins et Santé.
Les services sont en grande partie les mêmes que ceux du centre de services de soins et de
logement ou du centre de convalescence : soins nécessaires (comme les soins infirmiers ou
hygiéniques), aide familiale et ménagère, réadaptation, activation, activités de loisirs et contacts
sociaux avec les autres habitants du CKV et du centre de services de soins et de logement.
Le centre de court séjour forme ainsi un maillon intermédiaire entre la possibilité de continuer à
vivre chez soi à l’aide de soins à domicile et un séjour permanent dans un logement à assistance
ou un centre de services de soins et de logement.
Un CVK est aussi une solution pour les personnes nécessitant temporairement plus de soins qu’à
l’habitude, par exemple après un accident ou en « situation de crise ».
Le centre de convalescence (centrum voor herstelverblijf-CvH)
Les personnes en convalescence à la suite d’une opération dans un hôpital, d’une affection grave
ou d’un accident peuvent s’adresser à un centre de convalescence pour l’accueil, les soins ou la
réadaptation. Elles y restent 60 jours maximum, jusqu’au moment où elles se sentent
suffisamment rétablies pour rentrer à la maison.
70
Un centre de convalescence compte un nombre de chambres individuelles et de chambres à deux
lits. Il y a des médecins et des infirmiers pour les soins physiques et des assistants sociaux ou des
psychologues pour les soins mentaux.
Les résidents y reçoivent des soins, de la réadaptation et une assistance dans les tâches de la vie
quotidienne. Dans certains cas, ces centres acceptent aussi un accompagnateur propre pendant le
séjour.
Il n’existe actuellement aucun centre de convalescence agréé en Flandre.
Un centre de convalescence est accessible à tous les groupes d’âge.
Les personnes y entrent lorsqu’elles ne nécessitent plus de soins hospitaliers, mais qu’elles ne
sont pas encore aptes à rentrer à la maison.
Les résidences-services (serviceflat-SF) ou (groupe de) maisons d’assistance
(assistentiewoning-Groep van assistentiewoningen-GAW)
Dans une résidence-services ou un groupe de maisons d’assistance, vous louez un appartement
pour y vivre de manière autonome. Un tel appartement dispose au moins d’un espace de séjour,
d’une cuisine, d’une chambre à coucher, d’une toilette et d’une salle de bains. L’habitation est
adaptée et sûre : peu de marches, un système d’appel au secours…
Il est possible de faire appel à des services communs, comme une aide-ménagère, des repas
chauds ou une infirmière à domicile. L’établissement est également équipé d’espaces communs
où les résidents peuvent se rencontrer. Le tout est pris en charge par un responsable du centre.
Une résidence-services ou une maison d’assistance allie la possibilité de vivre en autonomie avec
une assistance (permanente) et des soins sur mesure. Cette option cible donc les personnes
âgées (> 65 ans) ou les couples de personnes âgées qui peuvent continuer à vivre en toute
indépendance en faisant appel aux soins à domicile ou à un service de permanence qu’offre un
groupe de résidences-services et de maisons d’assistance.
Présentation des types de structures non résidentielles
Le centre d’expertise démence (Expertisecentrum Dementie)
La Flandre compte 9 centres d’expertise démence régionaux pour les personnes atteintes de
démence.
Les centres d’expertise démence offrent des informations et un accompagnement à toute
personne confrontée à la démence.
La démence est encore soumise à de nombreux malentendus et préjugés. Les centres d’expertise
luttent contre ces préjugés en informant et en sensibilisant les citoyens et les prestataires de soins.
On peut leur adresser notamment les questions sur la démence, la prestation de soins aux
personnes souffrant de démence, etc.
Les centres d’expertise constituent, en outre, un point de contact permanent pour toutes les
personnes confrontées à la démence. De nombreux intéressés directs n’osent pas en parler par
honte ou culpabilité. Ce seuil était l’occasion de créer les centres d’expertise.
Les centres d’expertise collectent des informations et l’expertise présentes en Flandre sur la
démence.
71
Le Centre d’expertise démence de Flandre remplit une mission d’information et de conseil et se
charge de faire concorder et d’harmoniser le fonctionnement des centres d’expertise régionaux.
D’autres missions consistent en le suivi des développements internationaux sur la démence et en
la création de packs d’informations et de formations. Le Centre d’expertise démence de Flandre
organise, en outre, la concertation avec les acteurs flamands des soins aux personnes âgées.
Le centre de santé mentale (Centrum Geestelijke Gezondheidszorg-CGGZ)
Un centre de santé mentale (CGG) offre de l’aide aux personnes souffrant de problèmes
psychiques. Un CGG dispose souvent d’équipes spéciales pour les adultes et pour les enfants et
les jeunes. Chaque équipe se compose d’un ou de plusieurs psychiatres, psychologues et
assistants sociaux. La plupart des collaborateurs ont aussi suivi, outre leur formation initiale, un
cours de perfectionnement en psychothérapie.
Un CGG propose 2 types d’aide :
médicopsychiatrique : un psychiatre pose un diagnostic et prescrit des médicaments (si indiqués) ;
psychothérapeutique : des psychologues et d’autres collaborateurs qualifiés mènent une série
d’entretiens avec le patient. Le patient peut ainsi mieux traiter ses émotions et ses expériences.
Dans un CGG, chaque demande est abordée lors d’une réunion d’équipe pour définir l’approche la
plus réalisable en concertation. Cette approche fournit des garanties pour la qualité du traitement.
L’aide d’un CGG se déroule lors de consultations. Il n’est donc pas question d’admission ou de
séjour.
Les personnes s’adressent à un CGG si elles y sont envoyées par le généraliste par exemple ou
par un centre d’encadrement des élèves (CLB).
Un CGG ne s’adresse, en effet, pas à tout le monde : il cible les personnes atteintes d’un problème
psychique grave ou d’un problème qui risque de devenir chronique. Il propose, en outre, un
accompagnement des patients psychiatriques chroniques pour lesquels un rétablissement complet
est impossible. Quelque 50 000 patients sont traités chaque année.
Outre le fonctionnement normal décrit ci-dessus, un CGG peut proposer une ou plusieurs formes
particulières de soins (p. ex. prévention de l’alcoolisme, des drogues et du suicide, une assistance
légale, l’aide aux seniors, aux demandeurs d’asile et aux réfugiés…).
Il s’engage aussi dans un ou plusieurs projets ciblés sur des groupes cibles/thèmes spécifiques (p.
ex. soins psychiatriques à domicile, identification précoce de la psychose, projet Buddy en Flandre,
projets d’éducation, personnes avec un handicap mental, violence familiale…) pour lesquels il
collabore généralement avec des partenaires d’autres secteurs. Des initiatives de collaboration
entre les WZC et les CGGZ sont connues dans ce cadre dans la région eurométropolitaine. La
cellule « soins aux personnes âgées » « équipes 60+ » d’un CGGZ local peut donner des
formations aux WZC sur demande. Concrètement, l’équipe 60+ donne des formations et étudie
des cas dans divers WZC de la région (p. ex. CGGZ Largo & Mandel et Leie). La demande en ce
sens émane principalement du centre de services de soins et de logement.
Les CGG proposent aussi une assistance et une consultance à des secteurs connexes comme le
service d’aide à la jeunesse Bijzondere Jeugdzorg, les établissements pénitentiaires et les centres
de services de soins et de logement et les maisons de repos et de soins. Il s’agit d’un service de
proximité, ce qui signifie que les prestataires du CGG se rendent chez les clients/dans les
72
établissements si ceux-ci en émettent le souhait. Sur demande et en tenant compte des
possibilités, le CGG peut aussi proposer un soutien à d’autres acteurs du bien-être et de la santé,
comme les généralistes, les centres d’aide sociale générale (Centra voor Algemeen Welzijnswerk),
etc.
Le type de problème traité dans un centre de santé mentale est représentatif des problèmes
psychiques survenant au sein de la population générale : les troubles de l’angoisse et de l’humeur
et les problèmes de dépendance occupent une place importante.
Les frais salariaux et de fonctionnement d’un CGG sont financés en grande partie par les pouvoirs
publics flamands. Les clients paient seulement une quote-part limitée. Les pouvoirs publics
attendent des CGG qu’ils accordent une attention spéciale aux faiblesses sociales et financières.
Financement des institutions pour PA : MRPA et MRS
Trois sources de financement INAMI sont assurées aux institutions. Il s’agit :
- du financement de la dépendance et des normes en personnel de soins (allocation forfaitaire
journalière) ;
- du financement de l’harmonisation des barèmes ;
- du financement des mesures de fin de carrière.
B.1. Allocation forfaitaire
Le financement des MRPA/MRS est assuré via l’INAMI. Il repose sur une indemnité (appelée
forfaitaire de soins) payée à l’institution par jour et par résident présent par l’intermédiaire des
organismes assureurs.
Le calcul de ce forfait journalier est basé sur le « casemix » des résidents (selon leur dépendance
déterminée par l’utilisation de l’échelle de Katz) et de l’encadrement présent pendant une période
dite « de référence » d’une année.
Conformément à l’application de l’échelle de Katz, les résidents sont classés en catégorie selon
leur profil de dépendance.
- Profil 0 : Valide
- Profil A : Soins légers
- Profil B : Soins importants
- Profil C : Soins lourds
- Profil Cd : Soins lourds et démence.
- Profil D : Résidents diagnostiqués « déments » par un médecin spécialiste (psychiatre,
neurologue, gériatre)
Le système de financement établit une différenciation selon le nombre de lits agréés et leur
qualification.
- MRPA : maison de repos ;
- MRS : maison de repos et de soins ;
- CS : centre de court séjour.
Le personnel d’encadrement (financé via le forfait) est identifié sur la base de 4 qualifications
différentes :
73
- personnel infirmier ;
- personnel soignant ;
- kinésithérapeutes, ergothérapeutes, logopèdes ;
- personnel de réactivation (paramédical).
Le principe
La norme en personnel par qualification est définie selon le nombre moyen de résidents dans les
catégories de dépendance (pendant la période de référence). Il s’agit de la norme à respecter par
l’établissement. Si, pour une qualification, le personnel présent est insuffisant pour répondre à la
norme, il existe un système de compensation par des excédents dans d’autres qualifications. Ces
règles de compensation sont hiérarchisées.
S’il subsiste des déficits au terme des compensations, des sanctions financières (proportionnelles
au déficit) par diminution du montant du forfait seront appliquées.
L’application de toutes les règles de financement conduit à la détermination du forfait journalier par
résident qui pourra être facturé aux organismes assureurs pour un nombre de jours déterminés,
appelé quota.
Le forfait de soins est constitué à ce jour de 12 parties distinctes.
- La partie A1 : Le financement de la norme en personnel
- La partie A2 : Une intervention en tant qu'incitation à des efforts supplémentaires en
matière de soins
- La partie B1 : Le financement du matériel de soins
- La partie B2 : Le financement des mesures de prévention des infections nosocomiales
- La partie C : Le financement de la fonction palliative
- La partie D : Une intervention partielle dans les frais de gestion et de
transmission de données
- La partie E1 : Le complément de fonction pour l'infirmier-chef dans la MRS
- La partie E2 : Le complément de fonction chef de service
- La partie E3 : Le financement d’un référent pour la démence
- La partie F : L'intervention pour le médecin coordinateur dans le MRS
- La partie G : Le financement du court séjour
- La partie H : Le financement formation démence
Les montants journaliers perçus par l’institution pendant l’année civile sont donc le résultat des
variations institutionnelles (résidents, dépendance, personnel) pendant une période dite « de
référence » antérieure à cette année civile.
Ainsi, les montants perçus du 01/01/2011 au 31/12/2011 (période de facturation 2011) reflètent les
événements d’une période de référence qui s’est écoulée du 01/07/2009 au 30/06/2010.
La facturation de ces montants est trimestrielle.
B.2. Financement de l’harmonisation des barèmes : le troisième volet
Outre ce financement forfaitaire, les institutions bénéficient d’un financement appelé « Troisième
volet » en compensation des augmentations des coûts salariaux à suite de l’application des règles
d’harmonisation des barèmes.
74
Le personnel imposé par les normes bénéficie de certaines conditions de rémunération et
d’avantages définis. L’ensemble étant financé au travers du financement forfaitaire (voir ci-
dessus).
Cependant, l’ensemble de ces conditions de rémunération a été étendu au personnel de soins
présent dans l’institution au-delà des normes imposées. Il en a été de même pour tout le personnel
de l’institution (« autre personnel »). Or, le système de financement forfaitaire ne couvre pas ces 2
catégories de personnel « hors normes INAMI ».
Il fallait donc trouver une technique de financement de ces améliorations des conditions de
rémunération étendues à ces 2 catégories de personnel. Cette technique de financement porte le
nom de « troisième volet ».
Ce 3e volet concerne le financement des conditions salariales du personnel de soins au-delà des
normes imposées et de l’autre personnel (p. ex : hôtellerie). Il est donc évident que ce n’est pas le
coût salarial total de ce personnel qui est financé, mais bien la différence entre le coût avant
application des harmonisations des conditions de rémunération et après.
B.3. Financement des mesures de fin de carrière
Certains travailleurs peuvent (en fonction de leur âge, de leur qualification et de leurs prestations)
bénéficier de mesures de dispenses de prestations. Ces dernières sont (dans le respect de
diverses conditions) financées par l’INAMI.
Ces mesures sont applicables au personnel soignant (infi, AS, LEL, PRR) ainsi qu’au personnel
assimilé, c’est-à-dire les travailleurs qui exercent de manière distincte chaque mois, et ce, durant
la période de référence de 24 mois précédant le mois dans lequel le travailleur atteint l’âge de 45,
50 ou 55 ans, au moins 200 heures dans une ou plusieurs fonctions, pour lesquelles ils ont perçu
le supplément pour prestations irrégulières (samedi, dimanche, jour férié, nuit, coupé). Pour les
travailleurs à temps partiel, ces 200 heures sont calculées au prorata.
B.4. L’échelle de Katz
Le financement forfaitaire est un financement qui varie selon le niveau de dépendance du patient.
Cette dépendance est évaluée par l’utilisation de l’échelle de Katz qui n’a pas été initialement
conçue à cette fin.
L’application de cette échelle permet de définir 5 types de forfait 0 – A – B – C –Cd en fonction de
la capacité du patient à assumer différents critères. Une nouvelle catégorie de dépendance « D »
est d’application depuis le 01/01/2013, mais cette catégorie ne fait pas référence à l’échelle de
Katz. Il s’agit d’une catégorie liée à un diagnostic médical de démence.
Est considéré comme dépendant pour 1 critère le patient qui atteint un score de 3 ou plus.
Donc : 1 ou 2 = indépendance, 3 ou 4 = dépendance pour le critère considéré.
Une grille d’analyse de cette échelle permet de définir le niveau de dépendance et donc de forfait
(voir annexe 4).
Cette échelle de Katz est cependant très critiquable.
- La charge de travail n’est pas forcément liée à la dépendance (une même catégorie peut
correspondre à 2 patients fondamentalement différents sur le plan de la charge de travail).
75
- Les critères techniques (infirmiers) sont absents alors que cette échelle va définir des normes
en personnel infirmier.
- La réalisation du scoring physique du résident peut varier en fonction du professionnel qui
réalise l’évaluation.
- Certains critères sont relativement flous, en particulier pour la dépendance psychique. Afin
d’améliorer cette approche, l’usage du MMSE est devenu régulier.
Plusieurs tests ont été réalisés avec d’autres échelles afin de remplacer « Katz », mais sans
succès. Néanmoins, l’outil d’évaluation « RAI » (MDS) fait aujourd’hui l’objet d’analyses
d’implémentation…
76
Catégorie « D » :
En juin 2012, le comité de l'assurance soins de santé de l'INAMI a approuvé deux projets d'arrêté
destinés à introduire et à financer, à partir du 1er janvier 2013, une catégorie de dépendance D en
MRPA. Cette catégorie D regroupe toutes les personnes ayant fait l'objet d'un diagnostic de
démence, quelle que soit leur dépendance physique (c'est-à-dire 0, A et B, puisque la catégorie C
physique connaît déjà son corollaire CD), et leur attribue un encadrement spécifique. Pour
l'application de cette mesure dans les MRS aura probablement lieu lorsque le coût de son
introduction en MRPA aura pu être évalué.
Les personnes concernées auront été diagnostiquées comme souffrant de démence à la suite d’un
bilan diagnostique spécialisé de la démence, ayant fait l’objet d’un rapport écrit, par un médecin
spécialiste en neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie.
Remarque : les soins médicaux et pharmaceutiques
Les prestations des médecins et les prestations pharmaceutiques sont exclues du financement
forfaitaire.
France
Les différentes structures et leurs financements
Les différentes institutions accueillant des PA peuvent être identifiées sous le vocable général de
« maisons de retraite » qui reçoivent des PA valides, semi-valides ou invalides. Elles se
distinguent sur la base de différents critères. Nous pouvons retenir ce qui suit.
- Les maisons de retraite publiques qui appartiennent à la commune ou au département. Les
tarifs de ces établissements sont fixés par le Conseil général (CG) du département. Les
résidents démunis peuvent y bénéficier de l’aide sociale.
- Les maisons de retraite privées, associatives ou commerciales qui appartiennent à des caisses
de retraite, des mutuelles, des groupes hôteliers, des groupes privés, des associations ou des
fondations. Ces établissements ont pour la plupart l’agrément des Directions départementales
des Affaires sanitaires et sociales (DASS) qui prennent en charge le complément du prix
journalier que le résident ne peut supporter et qui est fixé par le CG.
Une autre distinction peut être opérée sur la base du type de prise en charge proposée. Ainsi, les
maisons de retraite dites « médicalisées » accueillent les personnes ayant perdu la capacité
d’effectuer seules les actes de la vie quotidienne ou atteintes d’affections nécessitant un traitement
et une surveillance médicale. Ces maisons de retraite permettent aux personnes âgées en perte
d’autonomie de bénéficier des soins d’un personnel permanent (infirmières, aides-soignantes,
auxiliaires de vie, kinésithérapeutes, orthophonistes, animateurs, médecins). Lorsque ces
établissements signent la convention dite « tripartite pluriannuelle » avec le CG et l’assurance
maladie, ils portent le nom de « EHPAD ».
Dans cette approche de distinction de prise en charge, nous pouvons également identifier « les
foyers logements ». Il s’agit d’une formule intermédiaire entre le domicile et l’hébergement collectif.
Les PA valides sont accueillies dans de petits logements individuels. Cette formule permet d’allier
les avantages du logement individuel et la possibilité de bénéficier de services collectifs.
À côté des structures « classiques », nous pouvons également signaler les « Cantou (Centre
d’Activités naturelles tirées d’Occupations utiles) ». Ces petites unités prennent en charge des PA
77
présentant des symptômes de démence ou de la maladie d’Alzheimer. Un véritable projet de vie
autour de la PA y est développé.
Remarque
Signalons également les « unités de soins de longue durée (USLD) » destinées à l’hébergement
des PA ayant perdu leur autonomie et dont l’état nécessite une surveillance constante. Dans la
majorité des cas, elles sont rattachées à un établissement hospitalier. Les dépenses de soins sont
prises en charge par l’assurance maladie.
Attachons-nous plus particulièrement à la structure « EHPAD »
Il s’agit donc d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, structure
médicalisée habilitée par l'État à recevoir des personnes de plus de 60 ans, en perte d'autonomie,
pour des séjours permanents ou spécifiques.
Les différentes structures et leurs financements
Les différentes institutions accueillant des PA peuvent être identifiées sous le vocable général de
« maisons de retraite » qui reçoivent des PA valides, semi-valides ou invalides. Elles se
distinguent sur la base de différents critères. Nous pouvons retenir ce qui suit.
- Les maisons de retraite publiques qui appartiennent à la commune ou au département. Les
tarifs de ces établissements sont fixés par le Conseil général (CG) du département. Les
résidents démunis peuvent y bénéficier de l’aide sociale.
- Les maisons de retraite privées, associatives ou commerciales qui appartiennent à des caisses
de retraite, des mutuelles, des groupes hôteliers, des groupes privés, des associations ou des
fondations. Ces établissements ont pour la plupart l’agrément des Directions départementales
des Affaires sanitaires et sociales (DASS) qui prennent en charge le complément du prix
journalier que le résident ne peut supporter et qui est fixé par le CG.
Une autre distinction peut être opérée sur la base du type de prise en charge proposée. Ainsi, les
maisons de retraite dites « médicalisées » accueillent les personnes ayant perdu la capacité
d’effectuer seules les actes de la vie quotidienne ou atteintes d’affections nécessitant un traitement
et une surveillance médicale. Ces maisons de retraite permettent aux personnes âgées en perte
d’autonomie de bénéficier des soins d’un personnel permanent (infirmières, aides-soignantes,
auxiliaires de vie, kinésithérapeutes, orthophonistes, animateurs, médecins). Lorsque ces
établissements signent la convention dite « tripartite pluriannuelle » avec le CG et l’assurance
maladie, ils portent le nom de « EHPAD ».
Dans cette approche de distinction de prise en charge, nous pouvons également identifier « les
foyers logements ». Il s’agit d’une formule intermédiaire entre le domicile et l’hébergement collectif.
Les PA valides sont accueillies dans de petits logements individuels. Cette formule permet d’allier
les avantages du logement individuel et la possibilité de bénéficier de services collectifs.
À côté des structures « classiques », nous pouvons également signaler les « Cantou (Centre
d’Activités naturelles tirées d’Occupations utiles) ». Ces petites unités prennent en charge des PA
présentant des symptômes de démence ou de la maladie d’Alzheimer. Un véritable projet de vie
autour de la PA y est développé.
78
Attachons-nous plus particulièrement à la structure « EHPAD »
Il s’agit donc d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, structure
médicalisée habilitée par l'État à recevoir des personnes de plus de 60 ans, en perte d'autonomie,
pour des séjours permanents ou spécifiques.
La tarification est fixée en application des réformes de la tarification des Etablissements
d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) en vigueur et attendues, arrêtée dans
le cadre de la convention tripartite, signée entre l’établissement, le Département du Nord et l’ARS
pour l‘établissement et révisable chaque année.
La tarification se compose:
des tarifs de soins, payé par l’assurance maladie,
du tarif hébergement, déterminé chaque année par arrêté du Président du Conseil Général,
des tarifs dépendance, déterminés chaque année par arrêté du Président du Conseil Général.
Les tarifs soins
Dans le cadre de sa convention tripartite, l’établissement perçoit de la Sécurité Sociale un forfait
destiné à prendre en charge les rémunérations des personnels soignants.
Idée option partielle ou totale/ Si l’option retenue est un forfait partiel : les frais relatifs aux
interventions des médecins et autres professionnels médicaux ou paramédicaux (kinésithérapeutes,
pédicures…etc.), de même que les frais de laboratoires et de radiologies, restent à la charge du
résident qui se fait rembourser dans le cadre du droit commun.
Pour le résident, le prix de journée à acquitter se décompose en deux parties: le prix de
journée hébergement et le prix de journée dépendance
Le prix de journée hébergement
Il est à la charge du résident qui peut être aidé en fonction de ses ressources par :
- une aide au logement; - l’aide sociale à l’hébergement.
Le prix de journée hébergement couvre:
- la redevance locative;
- les charges locatives (eau, électricité, chauffage) ;
- l’assurance sans franchise:
Dégâts des eaux, capital garanti
Vol, capital garantie
Incendie
Bris de glace
79
Les biens mobiliers
La responsabilité civile vie privée
- frais de ménage;
- les 3 repas et le goûter;
- les collations;
- les frais d’animation;
- la mise à disposition du linge de maison;
- les frais de nettoyage du linge de maison et personnel;
- les menus travaux (changement ampoule électrique, …)
- les frais d’entretien du logement;
- les frais de l’abonnement téléphonique (mise à disposition de la ligne);
- la mise à disposition et frais de fonctionnement du dispositif d’appel;
- les frais de personnel nécessaire au fonctionnement de la résidence.
Ne sont pas comprises les communications téléphoniques, toutes formes d’abonnement à des
chaînes de télévision ainsi que toutes les prestations disponibles en sus du prix de journée.
Le prix de journée dépendance
Le tarif dépendance couvre de manière générale pour partie les charges de personnel liées à l’aide
aux actes essentiels de la vie telles que: aide à la prise des repas, lever, coucher, toilette, aide aux
déplacements, et en totalité les frais d’incontinence pour les résidents d’un GIR inférieur ou égal à 4.
Il varie en fonction du niveau de dépendance coté à l’aide d’une grille d’autonomie (AGGIR),
évaluation réalisée chaque année pour chaque résident.
Il existe six niveaux de dépendance GIR de 1 à 6, regroupés par 2 pour la tarification:
- Tarif GIR 1-2; - Tarif GIR 3-4; - Tarif GIR 5-6.
Le ticket modérateur à la charge du résident est déterminé par les services du Département en
fonction des ressources et du GIR du résident conformément aux lois et textes réglementaires sur
l’APA.
Il est acquitté par le résident ou si ses revenus ne lui permettent pas et s’il en remplit les conditions
par l’aide sociale départementale.
Le prix de journée hébergement et les prix de journée dépendance sont fixés en cours d’année par le Conseil Général. Ils sont portés à la connaissance des résidents dès réception de l’arrêté du Président du Conseil Général. Les prix actuellement en vigueur sont joints en annexe au présent contrat et affichés à l’accueil de la résidence conformément à la réglementation en vigueur.
80
Par conséquent, les décisions tarifaires et budgétaires annuelles des autorités de tarification s’imposent à l’établissement comme à chacun des résidents qu’il héberge. Elles sont portées àleur connaissance, individuellement et collectivement, à travers leur représentation au sein du conseil de vie sociale.
Remarque
Les propositions budgétaires d'un EHPAD sont transmises par le gestionnaire au directeur de
l'ARS et au président du Conseil général. Le montant global des dépenses autorisées est décidé
au terme d'une procédure contradictoire. Les autorités marquent leur accord sur les emprunts de
plus d'un an, les programmes d'investissement et leurs plans de financement, ainsi que sur les
prévisions de charges et de produits d'exploitation permettant de déterminer les tarifs des
prestations prises en charge par le département ou l'assurance maladie.
L'établissement doit transmettre à l'autorité de tarification son bilan, son compte de résultats et
leurs annexes certifiées par un commissaire aux comptes ou tout mandataire dûment habilité.
Il doit produire aux autorités de tarification ou aux agents vérificateurs toutes les pièces qui
attestent du respect de ses obligations financières, sociales et fiscales.
Les outils d’évaluation des dépendances et besoins en soins
Deux outils d’évaluation peuvent être mis en lumière.
La grille AGGIR
Depuis 1997, la grille AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources) mesure
l’autonomie d’un individu dans ses activités mentales (cohérence, orientation et communication
avec autrui), corporelles (alimentation, élimination, toilette, habillage, transfert des positions
corporelles, déplacement à l’intérieur et à l’extérieur) domestiques et sociales (gestion personnelle
de son patrimoine, cuisine, ménage, transports, achats, suivi d’un traitement, activités de temps
libre).
La grille nationale AGGIR constitue un outil destiné à évaluer le degré de perte d’autonomie ou le
degré de dépendance, physique et psychique, des demandeurs de l’allocation personnalisée
d’autonomie (APA), dans l’accomplissement de leurs actes quotidiens.
L’évaluation se fait sur la base de dix-sept variables :
- 10 variables dites « discriminantes » se rapportent à la perte d’autonomie physique et
psychique et sont utilisées pour le calcul du GIR (groupe isoressources) : cohérence -
orientation - toilette - habillage – alimentation - élimination - transferts (se lever, se coucher,
s’asseoir) - déplacement à l’intérieur- déplacement à l’extérieur - communication à distance ;
- 7 variables dites « illustratives », concernant la perte d’autonomie domestique et sociale,
n’entrent pas dans le calcul du GIR, mais apportent des informations utiles à l’élaboration du
plan d’aide : gestion personnelle de son budget et de ses biens – cuisine – ménage –
transports – achats – suivi du traitement – activités de temps libre.
Pour chacune des variables, il convient d’évaluer adverbe par adverbe chaque activité, puis en
fonction de la réponse aux adverbes, de coder l’une des trois modalités applicables (À, B ou C) :
81
- À : fait seul les actes quotidiens : spontanément, et totalement, et habituellement, et
correctement ;
- B : fait partiellement : non spontanément, et/ou partiellement, et/ou non habituellement, et/ou
non correctement. ;
- C : ne fait pas : ni spontanément, ni totalement, ni habituellement, ni correctement.
Les six groupes isoressources de la grille AGGIR classent les personnes âgées en fonction des
aides à la personne ou des techniques commandées par leur état.
- Le GIR 1 comprend les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions
mentales sont gravement altérées et qui nécessitent une présence indispensable et continue
d’intervenants.
- Le GIR 2 concerne les personnes âgées confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions
intellectuelles ne sont pas totalement altérées et dont l’état exige une prise en charge pour la
plupart des activités de la vie courante. Ce groupe s’adresse aussi aux personnes âgées dont
les fonctions mentales sont altérées, mais qui ont conservé leurs capacités à se déplacer.
- Le GIR 3 réunit les personnes âgées ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement
leur autonomie locomotrice, mais qui ont besoin quotidiennement et plusieurs fois par jour
d’être aidées pour leur autonomie corporelle.
- Le GIR 4 intègre les personnes âgées n’assumant pas seules leurs transferts, mais qui, une
fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur de leur logement. Elles doivent parfois être aidées
pour la toilette et l’habillage. Ce groupe s’adresse également aux personnes âgées n’ayant pas
de problèmes locomoteurs, mais devant être aidées pour les activités corporelles et pour les
repas.
- Le GIR 5 comporte des personnes âgées ayant seulement besoin d’une aide ponctuelle pour
la toilette, la préparation des repas et le ménage.
- Le GIR 6 réunit les personnes âgées n’ayant pas perdu leur autonomie pour les actes
essentiels de la vie courante.
Seuls les quatre premiers GIR de la grille nationale ouvrent un droit à l’APA, que les bénéficiaires
se trouvent à domicile ou en établissement, à condition qu’ils répondent aux critères d’âge et de
résidence. Les personnes âgées classées en GIR 5 et 6 peuvent néanmoins prétendre au
versement des prestations d’aide-ménagère servies par leur régime de retraite ou par l’aide
sociale départementale.
L’outil Pathos et la Pathossification
L’outil Pathos est un système d’information sur les niveaux de soins nécessaires pour assurer le
traitement des pathologies dont souffrent les personnes âgées. Il a été élaboré par des experts, en
partenariat avec le service médical de la Caisse nationale d’Assurance Maladie, afin de disposer
en quelque sorte de la « photographie » de l’état de santé d’une population à un moment donné.
Le système Pathos permet :
- d’identifier sur une liste préétablie de cinquante « états pathologiques », celui ou ceux
résumant le mieux la situation du patient le jour de l’enquête ;
- de compléter la description de cet état clinique par un « profil de soins nécessaires », choisi
parmi douze profils possibles. Ces douze profils (allant de soins très lourds à la simple
surveillance médicale) ont été déterminés par un groupe de cliniciens, de gériatres, de
psychiatres et de rééducateurs.
82
Chaque état pathologique identifié est associé au profil de soins correspondant. Les cas de sujets
âgés souffrant de multiples affections sont pris en compte grâce à un algorithme très complexe.
Le rapprochement de cinquante états pathologiques avec douze profils de soins aurait conduit à
un nombre de combinaisons trop important (six cents), dont beaucoup n’auraient pas correspondu
à une réalité sur le plan clinique. Le choix a donc été fait d’individualiser pour chaque état
pathologique les seuls profils de soins pertinents. Cette démarche a réduit à 236 le nombre des
combinaisons possibles entre un état pathologique et un profil de soins.
En définitive, le modèle Pathos permet de procéder à une analyse comparative détaillée des soins
dispensés dans les structures accueillant les personnes âgées.
La « pathossification » a pour objectif fondamental de permettre d’objectiver les dotations allouées
aux établissements en les faisant reposer sur une évaluation précise et homogène sur l’ensemble
du territoire national de la charge en soins liée à un résident.
Le référentiel PATHOS, mentionné au code de l’action sociale et des familles, vise à définir le
niveau de charge en soins requis par le patient en perte d’autonomie hébergé en établissement,
en complément de l’évaluation de son niveau de perte d’autonomie par la grille AGGIR.
Ce niveau de charge en soins détermine cependant un nombre de points PMP (Pathos moyen
pondéré) qui aboutira à une majoration de la dotation soins de cet établissement, selon l’équation
simplifiée suivante :
Dotation soins = nb de résidents * [nb points AGGIR + (2,59 * nb de points PATHOS)] * valeur du
point GMPS.
Il existe 4 valeurs de points GMPS selon l’option tarifaire de l’établissement (tarif global ou partiel
avec ou sans pharmacie à usage interne).
Les personnes âgées dépendantes résidant en établissement d’hébergement pour personnes
âgées (EHPAD) sont évaluées sous la responsabilité des médecins coordonnateurs des EHPAD.
Cette coupe PATHOS est transmise pour contrôle et validation à un praticien-conseil de la caisse
d’assurance maladie.
Les outils AGGIR et PATHOS constituent des outils permettant :
- d’évaluer le niveau de dépendance et, en établissement, de charge en soins des personnes et
d’en calculer une moyenne pour les résidents d’un établissement en vue de sa tarification ;
- de déterminer l’éligibilité d’une personne âgée de soixante ans et plus à une prestation ;
- de déterminer le panier de services nécessaire au vu des caractéristiques définies par
l’utilisation des référentiels.
En outre, ces référentiels, au travers des modalités d’appropriation par les acteurs et de l’analyse
des données produites, peuvent être de véritables outils de régulation, en particulier pour
l’allocation de ressources aux établissements.
Ces référentiels constituent une base d’information importante pour améliorer la connaissance des
publics en EHPAD et anticiper l’évolution des besoins, quel que soit le niveau d’intervention
(national, ARS, DRASS-DDASS pour la tarification ; médecin coordonnateur au niveau de
l’établissement). Les données collectées peuvent notamment permettre d’affiner les prévisions
pluriannuelles de besoin en crédits d’assurance maladie (modélisation de la progression des
variables GMP/PMP).
83
4.7.3 Le système financement des hôpitaux en Belgique
Le financement des hôpitaux généraux est régi par la loi du 10 juillet 2008 « Loi coordonnée sur
les hôpitaux et autres établissements de soins ». Les sections 1 (hôpitaux) et 2 (hôpitaux
psychiatriques) traitent de cette matière sous le chapitre VI art. 95-123.
Le financement des hôpitaux généraux est brièvement présenté ici pour donner un aperçu de la
problématique de la congestion des lits dans les hôpitaux et des conséquences financières.
Le financement des hôpitaux généraux est régi via le budget des moyens financiers. Il s’agit d’un
budget fermé défini au niveau fédéral.
Les hôpitaux sont tenus de collecter de nombreuses données traitées en informations utilisables.
Ces données enregistrées servent notamment de base de calcul pour une partie du financement
hospitalier.
Depuis 2008, on utilise l’enregistrement des données hospitalières minimales (DHM). Ces
données comprennent notamment les DM-RHM, les données médicales, et les DI-RHM, les
données infirmières.
Toutes les informations sont utilisées pour calculer la durée de séjour et les coûts moyens par
pathologie.
Les données psychiatriques minimales (DPM) constituent l’équivalent des DM-RHM pour les
patients psychiatriques (en services psychiatriques d’hôpitaux généraux ou d’hôpitaux
psychiatriques).
84
Qui finance l’hôpital ?
Il existe grosso modo quatre sources de financements des hôpitaux :
a) les pouvoirs publics fédéraux (SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et
Environnement) ;
b) l’assurance maladie (l’Assurance Maladie Invalidité, AMI) ;
c) le patient (une petite partie) ;
d) les Communautés et les Régions pour les frais d’investissement.
Nous aborderons ici le financement des moyens de fonctionnement de l’hôpital, et plus
particulièrement la partie prise en charge par les pouvoirs publics fédéraux via le budget des
moyens financiers (BMF).
Il couvre une partie du fonctionnement général de l’hôpital : la fonction d’hôtellerie, les soins
infirmiers, les investissements dans l’équipement médical, les frais de pharmacie hospitalière…
D’autres sources de revenus pour les hôpitaux sont les honoraires des médecins (une partie), les
médicaux et les dispositifs, ainsi que de plus petites sources comme les suppléments pour les
chambres et le matériel.
Le BMF se compose de 3 grandes parties : A, B et C.
La partie B couvre les frais de fonctionnement.
La sous-partie B2 concerne le financement des traitements et des soins apportés aux patients (en
ce inclus les frais des médicaments courants et des consommables médicaux).
Le budget de la sous-partie B2 notamment est fixé chaque année au niveau national. Il s’agit de
budgets nationaux fermés. Le SPF Santé publique calcule la part de chaque hôpital sur la base de
clés de répartition spécifiques.
Le nombre de lits justifiés et le nombre de journées justifiées sont définis par hôpital.
Il est important de comprendre qu’en Belgique, si un patient séjourne à l’hôpital pour une durée
supérieure à la moyenne pour une affection, ces jours supplémentaires ne compteront pas dans la
somme des journées justifiées et donc pas dans leur financement.
Le BMF distingue donc le service aigu (services E, I, D, C, N, G), le service A (SPHG), le service
Sp (réadaptation locomotrice) et le service palliatif. En termes de financement, la durée du séjour
et donc les éventuelles répercussions financières négatives ne jouent aucun rôle ou un rôle
minime dans les services non aigus.
Toutefois, la majorité des patients du groupe cible, les personnes âgées atteintes de troubles
comportementaux/problèmes psychiatriques, séjourne en service G et seulement en moindre
mesure dans les SPHG services Sp.
85
L’hôpital est pénalisé pour chaque patient séjournant plus longtemps que la durée de séjour
justifiée en service G (MC-Informations n° 253 – septembre 2013).
À cet égard, il est important de faire sortir à temps de l’hôpital les personnes âgées qui séjournent
en services aigus. Les personnes âgées atteintes de la problématique étudiée constituent des
patients difficiles à placer par excellence.
Remarque : article 107 (source : www.PSY107.be)
Dans le cadre de la population d’étude et de la mission, il est impossible de passer à côté du
fameux article 107 de la loi sur les hôpitaux. L’article 107 fait partie de la loi coordonnée sur les
hôpitaux du 10 juillet 2008.
Historique
1970 : plusieurs initiatives pour une meilleure harmonisation de l’offre de soins en fonction des
besoins des personnes atteintes de problèmes psychiques (IMP, CSSM…).
1980 : moratorium : décision de ne pas augmenter le nombre total de lits résidentiels.
Concrètement, cela signifie qu’une série de lits existants est fermée pour chaque nouveau lit
ouvert.
1990 : expérimentation de nouvelles formes de résidence spécifiques pour les personnes atteintes
de problèmes psychiques avec pour objectif des soins ciblés sur la communauté (initiative
d’habitation protégée, maison de soins psychiatriques…) au lieu du traitement et de
l’accompagnement résidentiels. Objectif : libérer des lits en hôpitaux psychiatriques.
2001 : réforme des soins de santé mentale résidentiels axés sur l’offre qui deviennent des soins de
santé mentale axés sur la demande. Attention portée aux besoins des personnes en partant de
leur environnement de vie, d’apprentissage et de travail. Approche non plus ciblée sur l’institution,
mais sur le patient dans son environnement. Les projets « Activation » et « Soins psychiatriques à
domicile » ont, entre-temps, été repris dans la réglementation relative à l’habitation protégée.
2002 : déclaration commune sur la future politique relative aux soins de santé mentale (amendée
en 2004) : réseaux et circuits de soins. Article 11 (9ter) et 107 (97ter) de la loi sur les hôpitaux.
2007 : projets thérapeutiques
Concertation transversale
Participation des associations de patients et des familles
2007-octobre 2011 : préparation des modalités + introduction des projets art. 107
11 octobre 2011 : Kick-off meeting « PSY 107 » – Bruxelles.
86
Objectif et conditions de base
- Tous les acteurs d’un domaine particulier sont impliqués dans l’organisation.
- Un nombre minimal de fonctions (5) doivent être remplies via un réseau de circuits de soins et
des réseaux de soins.
- Les gens peuvent rester à leur domicile et préserver leurs propres contacts sociaux.
- Aide de première ligne plus accessible avec des soins de santé mentale accessibles.
- Suppression progressive des lits A et T et développement d’équipes mobiles.
- Neutralité budgétaire – intégration des moyens des hôpitaux (BMF) et des moyens des
services ambulatoires qui existent dans la communauté.
Cinq fonctions
1) Activités en matière de prévention, de promotion des CGGZ, du dépistage précoce, du
dépistage et du diagnostic
2) Équipes de traitement intensif ambulatoires pour les problèmes psychiques aigus et
chroniques
3) Équipes de réadaptation qui travaillent sur le rétablissement et l’inclusion sociale
4) Unités de traitement résidentielles intensives pour les problèmes psychiatriques tant aigus
que chroniques lorsqu’une admission s’avère nécessaire
5) Forme d’habitations spécifiques qui proposent des soins impossibles à prodiguer à domicile
ou dans un environnement de substitution du domicile
La fonction 5 peut offrir une porte de sortie partielle pour la problématique posée par cette étude.
Aucune initiative en la matière n’est toutefois connue à l’heure actuelle, ni en Belgique, ni en
Eurométropole.
87
4.8 Résultats de l’étude
Dans les pages qui suivent, le lecteur pourra découvrir l’intégralité des résultats à partir desquels
une synthèse a été réalisée au début de ce rapport.
4.8.1 Présentation des questionnaires
Le questionnaire proposera plusieurs approches. La première est quantitative, la seconde est
qualitative. Par ailleurs, cette approche sera complétée par l’étude récente de « Lommelen » et
l’instrument de mesure « RMBPC ».
Quantitatif et qualitatif
L’étude est prospective. Avec une approche de ce type, le but premier n’est pas de donner
exclusivement des éléments statistiques. L’objectif principal consiste à explorer et réaliser une
analyse compréhensible des données touchant un thème ou un problème.
La méthode d’encodage permet de présenter les données de manière quantitative. Les données
qualitatives sont en relation avec les caractéristiques et la valeur du phénomène étudié. L’objectif
principal d’études qualitatives est de décrire les problèmes définis (situations, événements,
phénomènes) et de proposer des interprétations.
L’aspect analytique de l’étude concerne la recherche et l’exploration d’un problème dans la région
cible et sa cartographie. Cet aspect de l’étude utilise également des données
quantitatives/statistiques.
Il s’agit donc d’une interview structurée, impliquant la direction, les chefs de département ou les
responsables des soins des institutions visitées. Par le biais d’interviews avec le personnel, nous
souhaitons donner la parole aux équipes qui vivent ces problématiques au quotidien.
Durant l’enquête individuelle, nous cherchons à identifier les problèmes et à mettre en évidence
les bonnes pratiques.
C’est une méthode de recherche qualitative qui implique une conversation entre un intervieweur et
un répondant. Ce type d’entrevue est adapté pour une collecte d’opinions.
Les questions posées laissent l’espace libre pour les réponses. Cette approche permet de réaliser
un sondage plus qualitatif par rapport à une approche quantitative.
Pour le volet quantitatif, nous établirons les valeurs statistiques aux réponses. Par contre, pour le
volet qualitatif, nous identifierons les 5 aspects principaux mentionnés par les personnes
interrogées. L’ensemble des items cités se retrouve en annexe n° 2.
Lommelen
Une récente étude de Lommelen (Lommelen, 2013) qui étudiait une problématique similaire,
l’accueil des personnes âgées atteintes d’un problème psychiatrique en WZC, présentait six
affirmations. Notre étude présente les mêmes affirmations. Elle distinguait aussi les personnes
âgées avec un comportement gênant/des troubles du comportement et les personnes âgées avec
un problème psychiatrique/trouble psychiatrique. Elle a abouti à 12 affirmations dans lesquelles la
distinction « comportement gênant-problématique psychiatrique » constituait le facteur discriminant
entre les affirmations. Les affirmations ont été présentées par deux lors d’un entretien approfondi.
88
Par le biais de ce questionnaire, Lommelen souhaitait lever le voile sur la répartition des opinions
des WZC à ce sujet.
Notre objectif consiste d’une part à aboutir, grâce à ces affirmations, à une comparaison avec les
résultats de Lommelen et, d’autre part, à approfondir la distinction entre « comportement gênant »
et « problématique psychiatrique ».
RMBPC
Revised Memory an Behavior Problems Checklist (Teri L., 1992, Psychology and Aging)
Instrument de mesure validé pour l’estimation de la gravité et la fréquence des problèmes de
comportement chez des personnes âgées en relation avec la réaction du soignant.
Le RMBPC est un instrument (24-items) de mesure des troubles de comportement observables
chez des personnes âgées (avec ou sans démence).
L’enquête doit être réalisée auprès du soignant direct, car il connaît la fréquence du comportement
gênant dans la dernière semaine (1= jamais pendant la semaine passée, jusqu’à 4 =
quotidiennement ou plusieurs fois par jour) et sa réaction avec l’intensité (si gênant et
inconfortable, le soignant exprime si le comportement survient de 0= pas du tout à 4 = extrême).
Les dimensions dans les sous-échelles concernent les critères tels que la mémoire, la dépression
et le comportement gênant.
Le RMBPC propose une méthode d’appréciation d’un ensemble de problèmes de comportement
(mémoire, dépression, comportement gênant) et la réaction du soignant confronté à ce
comportement. Cette liste-contrôle (check-list/échelle) est simple à utiliser dans l’interview.
Dans l’étude qui nous intéresse, on utilise cet outil pour mesurer l’impact sur le soignant et
quantifier le nombre des personnes âgées avec des problèmes de comportement et/ou des
troubles psycho-organiques et psychiatriques dans les institutions visitées.
4.8.2 Résultats – Analyse
Étude quantitative – qualitative
Après avoir défini l’échantillon (voir point précédent), l’équipe de Probis a contacté les
responsables des institutions. Ces contacts, par e-mail ou téléphone, ont permis d’organiser les
rendez-vous afin de collecter les réponses au questionnaire préparé. Le questionnaire a été utilisé
comme outil d’interview. La grande majorité des personnes faisant partie de l’échantillon a donc
été interrogée par un consultant Probis. Certains responsables ont complété directement le
questionnaire (auto-administration).
89
Nous vous présenterons les résultats dans les pages qui suivent. Pour ce faire, nous nous
attacherons :
- aux résultats globalisés, c’est-à-dire les 3 zones géographiques concernées, toutes capacités
et tous statuts confondus ;
- aux résultats spécifiques par zone géographique (France, Flandre, Wallonie) ou par capacité
ou encore par statut du pouvoir organisateur ;
- aux références graphiques : voici les codes couleur utilisés dans les graphiques analysés.
Les questions binaires : Oui – Non
Les résultats identifiés en fonction de la nature du pouvoir organisateur
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Oui
Non
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Public
Associatif
Commercial
90
Les résultats identifiés en fonction de la situation géographique
Les résultats identifiés en fonction de la capacité d’accueil
0
10
20
30
40
50
60
Flandre
France
Wallonie
0
10
20
30
40
50
60
0 - 59
60 - 89
90 - 119
120 et +
91
Le questionnaire et l’analyse sont divisés en 8 volets. Les questions ayant trait :
- à la problématique : son importance et les réponses structurelles ;
- à la gestion et la vision de la problématique ;
- aux mesures et actions mises en œuvre ;
- aux adaptations relatives aux bâtiments, équipements, infrastructures, architectures ;
- aux aides et collaborations externes mises en œuvre ;
- aux résidents – patients : leur vécu ;
- au personnel : les vécus, les difficultés ;
- aux bonnes pratiques mises en place par les institutions.
Volet 1 : la problématique : son importance et les réponses structurelles
Dans ce volet, l’objectif consistait à mettre en lumière la mesure dans laquelle les troubles du
comportement concernent une part importante de la population hébergée. Part suffisamment
importante pour mettre en place des unités spécifiques. La création de celles-ci sera étudiée quant
à leur nombre, le nombre de résidents qui y sont accueillis…
1) Y a-t-il une ou plusieurs unités spécifiques séparées pour des personnes souffrant de troubles
du comportement ?
Pour cette question, nous avons souhaité mettre en évidence le fait que l’accueil de résidents
présentant des troubles du comportement a peut-être poussé les institutions à créer des unités
spécifiques pour leur prise en charge. Si tel est le cas, comment ces unités sont-elles structurées ?
Graphique n° 4 : nombre d’institutions disposant d’unités spécifiques pour personnes
souffrant de troubles du comportement
La même question est analysée en fonction de la capacité d’accueil et de la zone géographique
des établissements.
54,24 45,76
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
Oui
Non
Total
92
Graphique n° 5 : nombre d’institutions disposant d’unités spécifiques pour personnes
souffrant de troubles du comportement en fonction de la capacité d’accueil
Graphique n° 6 : nombre d’institutions disposant d’unités spécifiques pour personnes
souffrant de troubles du comportement en fonction de la zone géographique
25
46,15
64,29
81,25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% de oui en fonction de la capacité
0 - 59
60- 89
90 - 119
> 120
61,54%
44,00%
75,00%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
En fonction de la zone géographique
Flandre
Wallonie
France
93
Graphique n° 7 : nombre d’institutions disposant d’unités spécifiques pour personnes
souffrant de troubles du comportement en fonction du statut du PO
Commentaires
Nous pouvons constater :
- une légère majorité (54 %) des institutions a prévu une ou des unités spécifiques pour les
résidents présentant des troubles du comportement ;
- par contre, que la distinction en fonction des critères de capacité, de statut et de situation
géographique est interpellante. En effet, nous pouvons constater que :
- les unités spécifiques se trouvent essentiellement dans les plus grandes institutions et
majoritairement dans les institutions de 120 lits et plus ;
- la démarche d’unités spécifiques est fortement marquée en France et en Flandre, mais est
une approche minoritaire en Wallonie ;
- les unités spécifiques sont essentiellement présentes dans les institutions dont le PO est
associatif.
1/1. Si des unités spécifiques existent au sein de l’établissement, combien d’unités sont créées par
site ?
En moyenne, les institutions ont créé 1,7 unité par site. Les extrêmes se situent à 1 unité pour les
institutions de moins de 59 lits et 2,3 unités pour les institutions de 120 lits et plus.
Commentaires
Il est logique d’avoir d’autant plus d’unités spécifiques que l’institution présente une capacité
importante. Par contre, en affinant les résultats sur la base des zones géographiques, nous
pouvons constater que c’est en Wallonie, puis en France que nous trouvons le nombre le plus
élevé d’unités par institution. En gardant à l’esprit que, globalement, c’est en France et en Flandre
que ces unités sont plus fréquemment développées. Ce constat est à mettre en relation avec la
question suivante relative au nombre de résidents accueillis par unité en fonction de la zone
géographique.
54,17%
68,18%
47,06%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
En fonction de la nature du pouvoir organisateur
Public
Associatif
Commercial
94
1/2. Si des unités spécifiques existent, combien de personnes peuvent être accueillies par unité ?
Graphique n° 8 : nombre de résidents accueillis en unité spécifique en fonction du nombre
de lits d’hébergement des institutions
Cette approche permettra peut-être d’expliquer pourquoi le nombre d’unités par institution semble
plus important en Wallonie alors que, globalement, ce n’est pas en Wallonie que l’on trouve le plus
d’institutions avec ce type d’unités.
La même question est analysée en fonction du statut du PO et de la zone géographique des
établissements.
Graphique n° 9 : nombre de résidents accueillis en unité spécifique en fonction du statut du
PO
16,75
10,25
21,92
9,05
12,25
0
5
10
15
20
25
Nombre de résidents par unité
0 - 59
60 - 89
90 - 120
120 et +
Moyenne
11,09
12,31
14,33
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
En fonction du statut du PO
Public
Associatif
Commercial
95
Graphique n° 10 : nombre de résidents accueillis en unité spécifique en fonction de la zone
géographique des institutions
Commentaires
Nous pouvons constater :
- Une moyenne de 12 et 13 résidents accueillis par unité spécifique mais de grands écarts
observés notamment en fonction de la taille de l'établissement sans que l'on puisse en
tirer de véritables conclusions du fait d'une trop grande diversité des résultats ;
- que le statut du pouvoir organisateur influence le nombre moyen de résidents accueillis : un
nombre plus important de résidents est accueilli en structure commerciale qu’en structure
associative et publique ;
- que la Flandre propose l’accueil d’un plus grand nombre de résidents par unité spécifique.
Il apparaît également que lorsque les institutions ont créé des unités spécifiques, c’est en Wallonie
que le nombre d’unités par institution est le plus élevé (voir 1/1.), car elles accueillent un nombre
plus réduit de résidents. Cette situation trouve une explication dans le cadre juridique wallon. En
effet, les normes wallonnes relatives aux unités spécifiques limitent idéalement le nombre de
résidents accueillis à 15.
25,455
17,136 17,294
0,000
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
En fonction de la zone géographique
Flandre
Wallonie
France
96
2) Y a-t-il des adaptations architecturales de ces unités spécifiques ?
Cette question est analysée en fonction de la capacité d’accueil et de la zone géographique des
établissements.
Graphique n° 11 : pourcentage d’institutions interrogées qui ont réalisé des adaptations
architecturales, en fonction de la capacité d’hébergement
Graphique n° 12 : pourcentage d’institutions interrogées qui ont réalisé des adaptations
architecturales, en fonction de la situation géographique
Commentaires
La majorité (plus de 70 %) des institutions qui proposent des unités spécifiques précisent que ces
unités ont fait l’objet d’adaptations architecturales. Ce sont les institutions qui ont une plus grande
capacité d’hébergement qui présentent davantage des adaptations architecturales. Cette approche
semble plus fréquente en France et en Wallonie.
2/1. Si des adaptations architecturales sont réalisées, desquelles s’agit-il en particulier ?
50,00
57,14
72,73 78,95
70,73
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
% des unités ayant adaptations architecturales
0 -59
60 - 89
90 - 119
120 et +
Moyenne
59,09%
81,82% 87,50%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
En fonction de la zone géographique
Flandre
Wallonie
France
97
La synthèse des adaptations réalisées nous permet de mettre en évidence différents aspects :
- sécurité : sections fermées, codes accès, limitation des variations de niveaux ;
- bien-être : snoezelen, couleurs et lumières adaptées ;
- architecture : centralisation des pièces principales, architecture en carré, couloirs circulaires,
zones de déambulation ;
- prise en charge spécifique : Cantou, services limités en nombre de PA.
Remarque : les institutions mettent également en évidence que la structure fermée permet aussi
d’accueillir des animaux.
2/2. Nous avons souhaité savoir en quoi ont consisté ces adaptations.
- Nouvelle construction : sur la base du Cantou, locaux de vie distincts, accès extérieurs
contrôlés.
- Transformations et adaptations : agrandissement des espaces pour favoriser la déambulation,
adaptation de la sécurité.
3) Combien de résidents au sein de l’institution répondent aux définitions ci-dessous ?
Dans le volet problématique, il est utile d’identifier l’importance de la population étudiée accueillie
en institution. L’objectif consiste à identifier le nombre de PA présentant des troubles du
comportement. Par ailleurs, la question d’un diagnostic spécifique est évoquée afin d’identifier
différents groupes parmi les PA qui présentent des troubles du comportement. Pouvoir mettre en
évidence la part relative de ces groupes, mais aussi les difficultés spécifiques propres à chacun
d’eux est indispensable. Ces approches permettront peut-être d’éclairer « une gestion » distincte
des différents groupes en relation avec des difficultés « gérables… ou non… ».
Il est important de savoir si toutes les personnes interviewées ont la même définition de « troubles
du comportement ». Ce point a été vérifié avant même le début de l’interview. Une précision était
également intégrée dans le questionnaire remis aux participants. Les différents résultats ne
devraient donc pas s’expliquer par ce fait.
3/1. Personnes âgées (> 60 ans) avec des troubles de comportement ?
Cette question est analysée en fonction de la capacité d’accueil et de la zone géographique des
établissements
Graphique n° 13 : pourcentage de PA présentant un trouble du comportement par rapport à
l’ensemble des résidents accueillis en fonction de la capacité des institutions
98
Graphique n° 14 : pourcentage de PA présentant un trouble du comportement par rapport à
l’ensemble des résidents accueillis en fonction de la situation géographique des institutions
Commentaires
Les résultats sont interpellant. En effet, si la moyenne des résidents avec troubles du
comportement dans les institutions est de 41 %, il apparaît que, sur l’échantillon interviewé :
- il y a des divergences importantes en fonction de la région géographique : près de 60 % de la
population en France contre 43 % en Wallonie et 30 % en Flandre, ce qui pourrait s’expliquer
par l’existence en Flandre d’un nombre plus important d’institutions spécialisées de type hôpital
psychiatrique avec unité pour personnes âgées ;
- les plus petites structures accueillent moins de résidents présentant des troubles du
comportement (26 %).
3/2. Quels sont les problèmes posés par ces personnes présentant des troubles du
comportement ?
25,92
47,26 48,55
38,01 40,71
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
% de PA avec troubles de Ct sur l'ensemble des résidents
0 - 59
60 - 89
90 - 119
120 et +
Moyenne
30,36%
43,40%
59,57%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
En fonction de la zone géographique
Flandre
Wallonie
France
99
Si la présence de personnes avec troubles de comportement présente des variations importantes
(notamment en ce qui concerne le critère géographique), il apparaît que les problèmes posés sont
unanimement identiques. Nous avons identifié les 5 points les plus fréquemment cités :
- cris ;
- fugue ;
- agression ;
- errance ;
- accostage.
Comme déjà signalé, mettre en évidence la part relative de personnes diagnostiquées avec une
pathologie psychiatrique est important dans les explications possibles des limites de prise en
charge des résidents atteints de troubles du comportement. Dans un deuxième temps, nous avons
donc souhaité mettre en évidence l’importance des personnes présentant des pathologies
psychiatriques parmi ces résidents identifiés avec des troubles du comportement.
3/3. Sur ces résidents qui présentent des troubles du comportement, combien de « personnes
âgées (> 60 ans) sont diagnostiquées avec une pathologie psychiatrique » ?
Nous avons donc ici l’identification des PA avec un trouble du comportement diagnostiquées avec
une pathologie psychiatrique. Sur les 41 % des résidents hébergés qui présentent des troubles de
comportement, l’échantillon accueille en moyenne 22,7 % de résidents diagnostiqués comme
présentant une ou des pathologies psychiatriques. Donc, sur notre échantillon :
- 41 % des résidents présentent des troubles de comportement ;
- sur ces 41 %, 22,7 % sont diagnostiqués avec une pathologie psychiatrique ;
- il y a donc 9,3 % des résidents accueillis dans les institutions constituant notre échantillon qui
présentent une pathologie psychiatrique diagnostiquée.
Graphique n° 15 : pourcentage des PA présentant des troubles du comportement et
diagnostiquées avec une pathologie psychiatrique en fonction de la situation géographique
des institutions
Si nous distinguons ce résultat en fonction de la zone géographique, nous pouvons constater que
c’est en Flandre que cette caractéristique est la plus présente. Plus d’un résident sur 3 présentant
36,78%
14,22%
20,83%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
En fonction de la zone géographique
Flandre
Wallonie
France
100
des troubles du comportement est diagnostiqué avec une pathologie psychiatrique. Si nous
mettons ces résultats en perspective avec la question 3/1, nous pouvons donc synthétiser :
Résultats Région PA avec T. du
comportement
DONT : PA diagnostiquée
path. psychiatrique
SUR 100 PA EN
INSTITUTION
France 60 12
Wallonie 43 6
Flandre 30 11
Moyenne 41 9
Le questionnement est interpellant. Serait-ce lié à la politique d’admission qui permettrait (en
Flandre) d’accueillir plus de résidents avec une pathologie psychiatrique ? Autre piste : une
approche diagnostique plus systématique en Flandre ?
Le comité de pilotage a souhaité affiner davantage les caractéristiques de la population étudiée
par la détermination de 3 groupes distincts. La question ici concerne tous les résidents accueillis et
donc pas uniquement les résidents présentant des troubles du comportement.
4) Pouvez-vous faire une différence entre les populations suivantes au sein de l’institution ?
- Résidents gérontopsychiatriques : personnes âgées qui deviennent vieillissantes AVEC leur
diagnostic/problèmes psycho-organiques/psychiatriques – le diagnostic psychiatrique principal
a été diagnostiqué < 60 ans (groupe 1).
- Résidents psychogériatriques : personnes âgées qui développent les problèmes psycho-
organiques en vieillissant (groupe 2).
- Résidents déments plus de 60 ans (groupe 3).
Sur cette base, nous avons souhaité mettre en évidence le nombre de résidents hébergés qui
répondent à l’une de ces 3 définitions.
4/1. Pouvez-vous indiquer combien de résidents font partie d’un des 3 groupes ?
- Résidents gérontopsychiatriques : une moyenne de 7 %, avec une minorité de ce type de
résidents dans les petites institutions : 2,9 %.
- Résidents psychogériatriques : une moyenne de 9 %.
- Résidents déments de plus de 60 ans : une moyenne 33,4 %, avec une minorité de ces
résidents dans les institutions publiques (24, 7 %).
101
Graphique n° 16 : mise en perspective du pourcentage de résidents faisant partie d’un des
3 groupes par rapport au nombre de lits agréés
Commentaires
Nous pouvons constater que ce sont des résidents présentant des démences qui sont présents
dans les institutions par rapport aux 3 groupes identifiés. Ils représentent plus d’un tiers des
résidents accueillis en institutions. Ce pourcentage est identique quelle que soit la zone
géographique envisagée.
Les résidents gérontopsychiatriques et psychogériatriques sont finalement minoritaires (17 %
ensemble) parmi les résidents hébergés.
Graphique n° 17 : mise en perspective du pourcentage de résidents faisant partie d’un des
3 groupes par rapport au nombre de lits agréés en fonction du nombre de lits au sein de
l’institution
Nous pouvons constater que c’est dans les institutions de plus grande capacité que nous
retrouvons le plus grand nombre de résidents répondant à ces 3 groupes.
7,55 9,17
33,46
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
% de résidents par rapport au nombre de litsagréés
Gérontopsychiatriques
Psychogériatriques
Démences
29,47 27,39
34,51 36,31
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
En fonction de la capacité
0 - 59
60 - 89
90 - 119
120 et +
102
Il est important de mettre en relation ces résultats avec le tableau de synthèse repris sous le
graphique 15.
Résultats Région Groupe
gérontopsychiatrique
Groupe
psychogériatrique
Groupe
démence
SUR 100 PA EN
INSTITUTION
France 14,9 14,5 33,5
Wallonie 4,6 12 32,4
Flandre 7,6 4,1 35,9
Moyenne 7 9 33
La mise en perspective de ces résultats avec le comptage précédent concernant la
présence de troubles du comportement montre que la présence de ces troubles n'est pas
la conséquence systématique d'une pathologie psychiatrique antérieure ou du
développement de troubles psychologiques dus à la vieillesse ni même encore de la
démence: toutes les personnes que l'on peut identifier dans ces trois groupes ne
présentent pas toutes des problèmes de comportement. A l'inverse, certaines personnes
peuvent présenter des troubles du comportement sans qu'elles soient identifiées dans l'un
de ces groupes.
On note qu'en France le groupe gérontopsychiatrique est près de 2 fois plus représenté
qu'en Flandre et 3 fois plus qu'en Wallonie.
5) Quel groupe pose la majorité des difficultés ?
Nous souhaitions mettre en évidence si les résidents qui sont proportionnellement plus nombreux
sont ceux qui génèrent la majorité des difficultés. Pour ce faire, nous avons donc demandé l’avis
des dirigeants.
Graphique n° 18 : identification du groupe perçu par les dirigeants des institutions comme
posant la majorité des difficultés
103
58,33
13,33
28,33
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
En %, les réponses des dirigeants concernant legroupe posant la majorité des problèmes
Gérontopsychiatrique
Psychogériatrique
Dément
104
Commentaires
Majoritairement, les dirigeants ont exprimé que c’est le groupe de résidents minoritaire
(gérontopsychiatriques) qui pose le plus de difficultés.
Ce résultat trouve peut-être une explication dans une approche moins « professionnalisée » des
équipes à l’égard des patients ayant une pathologie psychiatrique initiale ou des comportements
plus complexes à gérer.
Le pourcentage (7 %) de cette population qui pose des problèmes vécus comme « majoritaires »
pousserait à identifier une réponse spécifique si l’institution a une capacité suffisante. En effet,
pour un établissement de 120 lits, cela représente +/- 8 résidents, c’est-à-dire un nombre suffisant
pour créer une unité spécifique, ce qui n’est pas le cas des plus petites institutions. Dans ce cas, il
peut s’agir d’un plaidoyer pour des centres de seconde ligne spécialisés ou l’organisation de
réseaux avec une expertise semirégionale.
Mais de quelles difficultés s’agit-il ? Et sont-elles différentes en fonction du groupe identifié ?
Nous avons donc interpellé les personnes interviewées pour mettre en évidence les difficultés
essentielles à l’égard du personnel, des autres résidents et du résident lui-même.
Tableau 3 : difficultés identifiées en fonction du groupe de PA
Personnel Autres résidents Résident lui-même Personnel Autres résidents Résident lui-même Personnel Autres résidents Résident lui-même
Agressivité Agressivité Isolement Exigeant Non acceptation Isolement Agressivité Agressivité Pertes
Cris Insécurité Moqueries Agressivité Agressivité-provocation Angoisse Fugues Enervement Rejet des autres
Prise en charge difficile Déambulation Opposition aux soins Incompréhention Projection Pertes Répétitions verbales Vulgarité Angoisses
PROFILS
Gérontopsychiatriques Psychogériatriques Démences
105
Remarque : plusieurs difficultés ont été précisées par les personnes interviewées. Le tableau ci-
dessous reprend les éléments essentiels.
Tableau 4 : caractéristiques des difficultés identifiées
Commentaires
Nous pouvons mettre en évidence les éléments suivants :
- le critère « agressivité » vécu par le personnel et par les autres résidents est présent dans les
3 groupes de résidents ;
- le critère « isolement » (rejet des autres) du résident est aussi fortement présent.
6) Avez-vous mis en place des procédures permettant de détecter, d’identifier des changements
de comportement ?
La question du « dépistage » est ici évoquée.
Graphique n° 19 : nombre d’institutions (pourcentage) ayant une procédure de dépistage et
d’identification des modifications du comportement
Prise en charge difficile
Incompréhension
Non coopération
Opposition aux soins
Insécurité
Peur
Cris
Accostement
Isolement -incompréhension
Manque de connaissance
Manque de formation
Projection
Effet miroir
Angoisse
Non acceptation maladie
Pertes
Autonomie
Repères
Plaisirs
Estime de soi
106
Graphique n° 20 : nombre d’institutions (pourcentage) qui, en fonction de la zone
géographique, ont une procédure de dépistage et d’identification des modifications du
comportement
Commentaires
La majorité des institutions a mis en place des procédures permettant de détecter les
changements de comportement. Il apparaît que cette pratique est davantage généralisée dans les
établissements de notre échantillon situés en Flandre.
6/1. Si des procédures de dépistage sont mises en place, sous quelle forme sont-elles réalisées ?
Les procédures de dépistage sont mises en place au travers de rapports journaliers, tant écrits
qu’oraux. Des outils d’évaluation sont utilisés. Ceux qui ont été cités par l’échantillon : Katz,
MMSE, GPS. Signalons cependant que certains outils sont obligatoires à mettre en place dans le
cadre du financement des soins. Il n’apparaît pas d’outils spécifiques qui seraient propres aux
institutions de l’échantillon.
6/2. Si des procédures de dépistage sont mises en place, quelles en sont les motivations ?
63,49
36,51
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Procédure de dépistage d'apparition de troubles du Ct
Oui
Non
76,92%
48,00%
66,67%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
En fonction de la zone géographique
Flandre
Wallonie
France
107
Les motivations exprimées sont :
- une prise en charge personnalisée ;
- l’objectivité des troubles ;
- le respect les obligations légales.
Nous avons souhaité obtenir les détails relatifs à cette procédure lorsqu’elle est mise en œuvre.
6/3. Décrivez cette procédure.
Plusieurs aspects ont été mis en lumière :
- observation quotidienne des changements de comportements ;
- utilisation des échelles d’évaluation ;
- communication orale et retranscription dans les dossiers ;
- discussion en réunion pluridisciplinaire ;
- plans d’action personnalisés avec éventuellement l’avis d’un spécialiste (interne ou externe) ;
- réévaluations périodiques.
Conclusions intermédiaires du volet 1
Dans l’approche de la problématique, il était essentiel d’identifier la population étudiée, les
personnes qui présentent des troubles du comportement et hébergées en institution, mais aussi de
mettre en évidence les réponses déjà existantes au sein des institutions.
- 41 % en moyenne des résidents accueillis présentent des troubles du comportement avec des
variations géographiques importantes. Par ailleurs, les plus petites institutions accueillent
moins de résidents de ce type (26 %).
- Parmi ces résidents avec troubles du comportement, 22,7 % sont diagnostiqués avec une
pathologie psychiatrique. Donc, 9,3 % des résidents accueillis dans les institutions qui
constituent notre échantillon présentent une pathologie psychiatrique.
- Sur l’identification d’un groupe perçu par les dirigeants comme posant la majorité des
difficultés, le groupe des résidents gérontopsychiatriques a été clairement mis en évidence
alors qu’il représente le groupe des résidents minoritairement accueillis au sein des institutions.
- Une légère majorité des institutions, essentiellement les plus grandes institutions, a développé
des unités spécifiques. Elles sont plus présentes en France, en Flandre et au sein des
institutions dont le PO est associatif.
- Le nombre moyen de résidents qui y sont accueillis est de 17 résidents.
- La grande majorité des institutions qui proposent ces unités a fait l’objet d’adaptations
architecturales (sections fermées, couleurs et lumières adaptées, couloirs circulaires, zones de
déambulation…).
- La majorité des institutions a mis en place des procédures pour détecter les changements de
comportement afin d’améliorer la prise en charge personnalisée, mais aussi d’objectiver les
troubles et de respecter les obligations légales en la matière.
Il est donc évident que la population présentant des troubles du comportement est importante dans
les institutions et qu’elle génère des difficultés de prise en charge pour lesquelles une piste
importante se situe dans la création d’unités spécifiques, accueillant un nombre limité de résidents,
mais également spécifiques par leur structure architecturale.
108
Volet 2 : la gestion et la vision de la problématique
Après avoir cadré la problématique, il importe d’entendre les dirigeants des institutions sur leurs
manières de gérer les difficultés propres à la population accueillie. Mais aussi, de mettre en
lumière les éventuels échecs résultant des troubles du comportement.
7) L’institution adopte-t-elle une politique spécifique concernant les personnes âgées avec des
troubles du comportement ?
Point initial du questionnement, la population étudiée génère-t-elle une politique spécifique de la
part de l’institution qui l’héberge ou qui devrait l’accueillir ?
Graphique n° 21 : pourcentage d’institutions ayant une politique spécifique à l’égard des
PA présentant des troubles du comportement
Cette question est également analysée en fonction de la capacité d’accueil des établissements.
Graphique n° 22 pourcentage d’institutions ayant une politique spécifique à l’égard des PA
présentant des troubles du comportement en fonction de la capacité d’hébergement
89,47
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Politique spécifique en fonction de la capacité
0 - 59
60 - 89
90 - 119
120 et +
109
Commentaires
La majorité des institutions interrogées applique une politique spécifique à l’égard de la population
présentant des troubles du comportement (> 65 %). Nous pouvons remarquer que c’est
particulièrement le cas pour les institutions présentant une plus grande capacité d’hébergement. Il
est clair qu’il s’agit également de ces institutions qui accueillent le plus grand nombre de PA
identifiées avec un trouble du comportement.
8) Estimez-vous que votre institution dispose de moyens afin de prendre en charge de façon
qualitative les personnes âgées présentant des problèmes du comportement ?
Graphique n° 23 : pourcentage d’institutions qui considèrent disposer de moyens suffisants
pour la prise en charge qualitative des PA avec troubles du comportement
Les moyens présents, mais aussi les besoins qu’il faudrait développer sont identifiés ici.
Cette question est également analysée en fonction de la situation géographique des
établissements.
Graphique n° 24 : pourcentage d’institutions qui, en fonction de leur situation
géographique, considèrent disposer de moyens suffisants pour la prise en charge
qualitative des PA avec troubles du comportement
34,92
65,08
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Moyens pour une prise en charge qualitative (en %)
Oui
Non
110
Commentaires
Si, globalement, il apparaît que les institutions expriment manquer de moyens (> 65 %) pour une
prise en charge de qualité, il convient de constater que cet avis est essentiellement exprimé par
les institutions situées en Flandre.
Nous avons dès lors souhaité connaître les besoins qui permettraient de l’améliorer.
8/1. Pour les institutions exprimant un manque de moyens, que manque-t-il ? Quels seraient les
besoins ?
Pour cette question, les responsables d’institutions devaient exprimer les besoins et les identifier
du plus important au moins important.
Dans l'ordre d'importance des manques et besoins :
- personnel spécialisé ;
- connaissances et compétences des équipes ;
- mécanismes de financement adaptés ;
- plus de personnel ;
- plus de temps disponible ;
- expérience plus importante des équipes ;
- attitude adaptée du personnel ;
- infrastructure adaptée ;
- aide d’experts externes.
Commentaires
Les 2 premiers besoins ont été mis en lumière par la majorité des personnes interrogées. Les
aides internes ou externes sont en dernier point, très minoritaires.
9) Tenez-vous compte des troubles du comportement comme critère d’admission ?
Différents critères d’admission interviennent dans la politique des institutions. Nous avons ici
souhaité mettre en lumière la mesure dans laquelle les troubles du comportement peuvent
représenter un obstacle avant même la tentative d’intégration des résidents.
En fonction de la situation géographique
Flandre oui 15,38%
Flandre non 84,62%
Wallonie oui 52,00%
Wallonie non 48,00%
France oui 41,67%
France non 58,33%
Flandre non; 84,62% Wallonie non;
48,00%
France non; 58,33%
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%
Des moyens suffisants pour une prise en charge qualitative
111
Graphique n° 25 : importance des institutions qui tiennent compte des troubles du
comportement comme critère d’admission
L’analyse est réalisée en fonction de la situation géographique des institutions.
Graphique n° 26 : importance des institutions qui tiennent compte des troubles du
comportement comme critère d’admission en fonction de la situation géographique de ces
institutions
Commentaires
À cette question, une toute grande majorité de « oui » est constatée (80 %). Signalons que le
pourcentage atteint les 100 % pour les institutions de l’échantillon qui se situent en France. Les
troubles du comportement y représentent un critère d’admission important.
La politique de prise en charge et les critères d’admission sont-ils différents en fonction de l’origine
des troubles du comportement ? Autrement dit, la population identifiée avec une pathologie
psychiatrique fait-elle l’objet d’une « attention » plus particulière ?
79,37
20,63
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
Trouble du Ct comme critère d'admission en %
Oui
Non
80,77%
68,00%
100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Prise en compte des TC comme critère d'admission enfonction de la situation géographique
Flandre
Wallonie
France
112
10) L’institution adopte-t-elle une politique spécifique ou avez-vous développé une attitude
spécifique concernant les personnes âgées avec des troubles psychiatriques ?
Graphique n° 27 : pourcentage d’institutions ayant une attitude spécifique à l’égard des PA
avec troubles psychiatriques
Commentaires
Nous avons ici, à l’égard de la population avec une pathologie psychiatrique, une situation
inversée par rapport à la population présentant des troubles du comportement. En effet, la majorité
des institutions n’a pas mis en place une politique spécifique à l’égard de cette population.
Les pistes d’explication possibles :
- les pathologies psychiatriques sont peu connues : manque de connaissances, de formation ;
- elles inquiètent les institutions : évolution de la pathologie psychiatrique, imprévisibilité ;
- tabou de ces pathologies ;
- pas de financement particulier pour ces résidents ;
- politique restrictive à l’admission de ces profils ;
- perception par les équipes du fait que la prise en charge de la démence est une situation
« normale » dans le soin aux PA, ce qui n’est pas le cas des troubles psychiatriques qui
« devraient être accueillis dans une structure spécifique ».
11) Votre institution dispose-t-elle de moyens afin de prendre en charge de façon qualitative les
personnes âgées présentant des problèmes psychiatriques ?
Nous avons déjà mis en évidence que la majorité des institutions considère ne pas disposer de
moyens suffisants pour la prise en charge des PA avec troubles du comportement. Qu’en est-il des
résidents qui présentent une pathologie psychiatrique ?
Graphique n° 28 : pourcentage d’institutions qui considèrent disposer de moyens suffisants
pour la prise en charge qualitative des PA avec troubles psychiatriques
30,16
69,84
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
Politique spécifique à l'égard des PA avec troubles psychiatriques en %
Oui
Non
113
Commentaires
Pour cette population aussi, les institutions expriment une insuffisance de moyens pour une prise
en charge qualitative. Nous avons même ici un pourcentage beaucoup plus important de 85 %
contre 65 % pour la population qui présente des troubles du comportement.
La question qui peut se poser : les PA avec des troubles psychiatriques ou leur famille ont/a le
droit de savoir/connaître la politique d’institution concernant cette problématique. Est-ce le cas
lorsque cette population entre en contact avec les institutions ? Nous pouvons ici faire référence à
la législation relative aux droits des patients en matière d’information…
11/1. Si ce n’est pas le cas, que manque-t-il ? Quels seraient les besoins ?
Par ordre d'importance :
- personnel spécialisé ;
- connaissances et compétences des équipes ;
- plus de personnel ;
- mécanismes de financement adaptés ;
- plus de temps disponible ;
- attitude du personnel ;
- expérience des équipes ;
- aide d’experts externes et infrastructure adaptée.
Commentaires
Les 2 premiers besoins sont identiques à la population présentant des troubles du comportement.
Les aides externes ou internes sont également signalées comme besoin peu important.
Donc, des besoins identiques, mais un « manque » plus marqué encore à l’égard de la prise en
charge de cette population.
12) Tenez-vous compte des troubles psychiatriques comme critère d’admission ?
Graphique n° 29 : importance des institutions qui tiennent compte des troubles
psychiatriques comme critère d’admission
14,52%
85,48%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Moyens de prise en charge des PA avec troubles psychiatriques
Oui
Non
114
La même question est analysée en fonction de la capacité des établissements et de leur situation
géographique.
Graphique n° 30 : importance des institutions qui tiennent compte des troubles
psychiatriques comme critère d’admission en fonction de la capacité d’hébergement des
institutions
Graphique n° 31 : importance des institutions qui tiennent compte des troubles
psychiatriques comme critère d’admission en fonction de la situation géographique
85,71%
14,29%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Troubles psychiatriques comme critère d'admission
Oui
Non
100,00
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
En fonction de la capacité
0 - 59
60 - 89
90 - 119
120 et +
115
Commentaires
De manière plus marquée encore, les troubles psychiatriques constituent un critère d’admission.
C’est particulièrement le cas pour les institutions de capacité d’accueil importante.
Pour les institutions situées en France, il s’agit d’un critère pris en considération pour 100 % des
personnes interrogées.
Cela ne signifie pas automatiquement un refus systématique de l’accueil de cette population. Nous
ne pouvons néanmoins pas exclure cette hypothèse…
Conclusions intermédiaires du volet 2
Le deuxième volet touche la manière de gérer les difficultés et les échecs éventuels propres à la
population accueillie.
- La majorité des institutions interrogées applique une politique spécifique à l’égard de cette
population.
- Une même majorité exprime manquer de moyens et c’est essentiellement au travers de
personnel spécialisé, d’améliorations des connaissances des équipes, de personnel
supplémentaire que les besoins se font sentir.
- Il y a donc une prise en considération des troubles du comportement dans les critères
d’admission jusque dans 100 % des cas en France.
- La question de l’insuffisance des moyens est encore plus marquée à l’égard des résidents qui
présentent des troubles du comportement et qui sont diagnostiqués avec une pathologie
psychiatrique.
- De manière plus marquée encore, les critères d’admission sont appliqués à l’égard des
résidents diagnostiqués avec un trouble psychiatrique.
La gestion de cette population est donc identifiée comme plus spécifique. C’est essentiellement le
critère d’admission qui est mis en évidence et le besoin de ressources plus particulières. Nous ne
pouvons pas exclure l’hypothèse que les troubles du comportement et, plus particulièrement, les
patients diagnostiqués avec une pathologie psychiatrique, fassent l’objet d’un refus, parfois
systématique de prise en charge en institution…
84,62% 80,00%
100,00%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
En fonction de la situation géographique
Flandre
Wallonie
France
116
Volet 3 : mesures et actions mises en œuvre
Nous avons interrogé les institutions afin d’identifier les mesures prises et les actions menées afin
de proposer une prise en charge adaptée et qualitative des résidents présentant des troubles du
comportement.
13) Quelles actions votre institution prend-elle concernant une prise en charge qualitative
(prévention ou traitement) pour des résidents présentant des troubles du comportement ?
Graphique n° 32 : type d’actions mises en œuvre pour améliorer la prise en charge des
résidents avec troubles du comportement (plusieurs réponses possibles)
Commentaires
Les priorités sont identifiées :
- pour la toute grande majorité, améliorer la formation du personnel en place ;
- avoir du personnel supplémentaire est mis en évidence pour une institution sur trois ;
- il en est presque autant pour l’engagement de personnel possédant des compétences
spécifiques.
Ces résultats sont identiques pour les 3 zones géographiques hormis pour le critère « avoir plus de
personnel ». Celui-ci est, en effet, rarement identifié pour les institutions situées en France :
seulement 16,67 % des institutions françaises ont identifié cette solution, à savoir le recrutement
de personnel supplémentaire (en ETP) pour ce type de résidents.
Si le critère « formation » apparaît comme fondamental, nous avons souhaité mettre en évidence
les sujets de formation privilégiés.
13/1. Quels sont les sujets de formation développés en interne ?
Nous avons distingué la formation interne et la formation prévue par des formateurs externes à
l’institution.
- Par des collaborateurs internes
- Pathologies : démence – Alzheimer – dépression
- Comment gérer les problèmes de comportement ?
33,33% 30,65%
80,95%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Actions pour la prises en charges des PAavec troubles du Ct
Personnel supplémentaire
Personnel compétencesspécifiques
Formation en + personnelprésent
117
- Vieillesse et psychiatrie
- Techniques spéciales : aromathérapie, snoezelen
- Par un externe
- Communication
- Gestion des comportements
- Discussion de cas
- Humanitude
- Pathologies
- Gestion des conflits
- Études de cas
- Prévention et gestion des troubles du comportement
Commentaires
La question relative à la « bonne gestion » des troubles du comportement est au centre des
débats… La communication à développer et la compréhension des comportements difficiles sont
régulièrement mises en évidence.
Conclusions intermédiaires du volet 3
Quelles sont donc les mesures mises en place dans les institutions ?
- Pour la toute grande majorité des personnes interrogées, la formation du personnel doit
représenter l’angle essentiel d’une prise en charge qualitative. Ce point est même identifié
comme plus important que la demande de personnel supplémentaire.
- La connaissance des pathologies, mais surtout, l’amélioration de la communication et de la
gestion des comportements sont les thèmes de formation privilégiés.
La formation des équipes, plus encore que l’appel à des renforts du cadre, est au centre des
débats pour les dirigeants interrogés.
Volet 4 : adaptations relatives aux bâtiments, équipements, infrastructures, architectures
Si l’importance de la formation a été soulevée, nous souhaitions également analyser les pistes
suivies par les institutions concernant le volet des équipements spécifiques.
14) L’institution dispose-t-elle des équipements spécifiques ?
Quels sont les équipements spécifiques dont se dotent les institutions pour la gestion des patients
qui présentent des troubles du comportement ?
Graphique n° 33 : pourcentage d’institutions qui disposent des codes de sécurité d’accès
de l’établissement
118
Commentaires
Seules 2 institutions (situées en France) sur 56 répondants ne disposent pas de ce type
d’équipement. Il s’agit donc d’un équipement « généralisé ».
Graphique n° 34 : pourcentage d’institutions qui disposent de couloirs adaptés au sein de
l’établissement
Commentaires
Une seule institution située en France (sur 39 répondants) a répondu par la négative. Ici aussi, la
réponse est généralisée. Parmi ces adaptations, nous retrouvons l’intégration de :
- couleurs spécifiques ;
- zones de déambulation ;
- luminosité ;
- couloirs circulaires ;
- largeurs suffisantes.
96,43
Codes sécurité
Oui
Non
97,44
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Couloirs adaptés
Oui
Non
119
Graphique n° 35 : importance des institutions ayant installé des caméras au sein de
l’établissement
Commentaires
Considérés comme moyen de contrôle, mais aussi « d’intrusion » dans la vie privée, ces
équipements sont moins utilisés. La majorité des institutions de l’échantillon en font cependant
usage.
Graphique n° 36 : pourcentage d’institutions qui disposent de matériel de contention
Commentaires
La majorité des institutions est équipée du matériel de contention. Signalons cependant que :
- les seules institutions qui ne disposent pas de ce matériel sont situées en France : 1 seule
institution signale qu’elle utilise cet outil de contrôle ;
- plusieurs des personnes interrogées ont précisé que si l’établissement est équipé de matériel
de contention, son usage n’est absolument pas « automatique ».
64,71
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Présence de caméras
Oui
Non
94,92%
5,08%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Présence de matériel de contention
Oui
Non
120
14/1. Décrivez le matériel de contention.
Trois types de contention ont été recensés :
- architecture et équipement : code, système antifugue, bracelet, localisation ;
- contention physique : barreaux de lits, tablettes, ceintures, fauteuils gériatriques, vêtements
spécifiques (« pyjadrap ») ;
- contention chimique : médicaments.
Commentaires
- L’architecture est le type de contention le plus souvent mis en évidence,
- La contention chimique a été citée 1 seule fois.
Conclusions intermédiaires du volet 4
Quelles sont les adaptations réalisées en ce qui concerne les infrastructures ?
Plusieurs adaptations ont été identifiées, pour lesquelles une toute grande majorité des institutions
a adhéré à l’usage. C’est le cas :
- des couloirs adaptés : couleurs spécifiques, luminosité, largeurs… ;
- de la présence de caméras ;
- de la présence du matériel de contention.
Néanmoins, si ces adaptations sont bien présentes, l’usage n’en est pas pour autant systématique,
telle la référence au matériel de contention.
Volet 5 : aides et collaborations externes mises en œuvre
Dans différentes questions déjà, la référence à des collaborations externes a été envisagée,
notamment pour l’organisation des formations. Le groupe de pilotage a souhaité identifier le type
de collaboration/partenariat développé par les institutions.
15) Pouvez-vous faire appel à une aide externe en cas de situations de crise (agression, hostilité,
psychose avec comportement gênant, autres) ?
Graphique n° 37 : pourcentage d’institutions qui font appel à une aide externe en situation
de crise des résidents
121
La même question est analysée en fonction de la capacité d’accueil et de la zone géographique
des établissements.
Graphique n° 38 : pourcentage d’institutions qui, en fonction de leur capacité
d’hébergement, font appel à une aide externe en situation de crise des résidents
Graphique n° 39 : pourcentage d’institutions qui, en fonction de leur situation
géographique, font appel à une aide externe en situation de crise des résidents
65,08%
34,92%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Aide externe en temps de crise
Oui
Non
84,21
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
En fonction de la capacité de lits
0 - 59
60 - 89
90 - 119
120 et +
122
Commentaires
Si l’appel à une collaboration externe est une démarche qui apparaît comme régulière, nous
devons identifier des pratiques différentes :
- selon la capacité d’accueil : les institutions importantes y font davantage référence ;
- selon la situation géographique : quasi généralisée en France, importante en Wallonie, cette
pratique est moins souvent utilisée en Flandre.
La présence des EPSM et leur implication en « soutien » des institutions expliquent peut-être le fait
que les institutions en France y font référence. Cette organisation semble répondre positivement
aux attentes des professionnels.
16) Avez-vous un partenariat fonctionnel avec un(e) ou plusieurs organisations/partenaires dans le
cadre de la prise en charge des personnes âgées avec des troubles comportementaux et
troubles psychiatriques ?
Pour certaines institutions, ces partenariats sont rendus obligatoires dans le cadre de la
réglementation normative. Néanmoins, il est clair qu’il s’agit d’une obligation administrative. Qu’en
est-il de la pratique du terrain ?
Graphique n° 40 : pourcentage d’institutions ayant développé un partenariat fonctionnel
50,00%
68,00%
91,67%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
En fonction de la zone géographique
Flandre
Wallonie
France
123
La même question est analysée en fonction de la capacité d’accueil et de la zone géographique
des établissements.
Graphique n° 41 : pourcentage d’institutions ayant développé un partenariat
fonctionnel en fonction de la capacité d’hébergement de ces institutions
Graphique n° 42 : pourcentage d’institutions ayant développé un partenariat fonctionnel en
fonction de la situation géographique de ces institutions
49,21%
50,79%
48,00%
48,50%
49,00%
49,50%
50,00%
50,50%
51,00%
Partenariat
Oui
Non
31,25%
68,75%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Petites institutions
Oui
Non
124
Commentaires
Les partenariats-collaborations ne sont pas généralisés dans la pratique. Nous pouvons cependant
constater des différences marquées entre les différentes zones géographiques faisant partie de
l’étude. En effet, tout comme la référence à une expertise externe en cas de crise, la notion de
partenariat est fortement développée en France.
Par ailleurs, les plus petites structures y font moins référence. Mais il est vrai qu’elles accueillent
aussi proportionnellement moins de résidents de ce type.
16/1. Si des partenariats sont mis en œuvre : avec qui ?
Les 3 partenaires essentiels sont :
- hôpital général ;
- institution psychiatrique ;
- MSP – CGGZ – EPSM.
Commentaires
Les structures spécialisées sont ici identifiées.
17) Avez-vous déjà fait appel à une équipe d’intervention de crise ?
Les partenariats entraînent-ils de réelles implications sur le terrain ?
Graphique n° 43 : pourcentage d’institutions interrogées ayant déjà fait appel à une équipe
d’intervention externe
50,00%
32,00%
83,33%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Oui en fonction de la zone géographique
Flandre
Wallonie
France
125
Commentaires
Les résultats à cette question doivent être nuancés. En effet, si dans une large majorité, la pratique
consistant à faire appel à une équipe externe spécialisée dans la gestion de crise liée au
comportement des résidents est peu fréquente, il n’en est pas de même si nous observons les
résultats pour les institutions situées en France où une institution sur deux y a recours.
Nous pouvons avancer la même explication que précédemment : l’existence de structures de
soutien de première ligne.
18) À quels services/partenaires/organisations externes vous êtes-vous déjà adressé ou allez-vous
vous adresser pour gérer des problèmes/difficultés de comportement chez des personnes
âgées avec des problèmes du comportement ?
Graphique n° 44 : types de partenaires ou organisations externes impliqués dans les
difficultés et problèmes de comportement au sein de l’institution
Commentaires
87,30%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Appel à une équipe d'intervention de crise
Oui
Non
1,23%
30,86%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
Quels partenaires?
H Psy
Serv Psy H général
MSP
Généraliste
MCC
Soins domicile
Autre
126
Nous pouvons constater des différences importantes entre les partenariats développés
(essentiellement en institutions spécialisées) et la référence utilisée lors de situations
problématiques. En effet, dans ce cas, le médecin généraliste est, en général, la personne de
référence pour les institutions.
19) Pour quelle problématique de troubles du comportement vous êtes-vous adressé à une
expertise externe ?
Graphique n° 45 : types de problématiques liées aux troubles du comportement pour
lesquels un appel à une expertise externe est mis en place
Commentaires
Les résultats ne présentent pas de nuance qui serait liée à la capacité des institutions ou à leur
situation géographique.
20) En cas de troubles du comportement, non gérables dans l’institution, vous vous êtes adressés
à (marquer d’une croix ce qui convient - Plusieurs choix possibles)…
Ici, c’est véritablement les situations critiques qui sont identifiées, générant la plupart du temps le
transfert du résident.
Graphique n° 46 : type de structures auxquelles l’institution fait appel en cas de crise non
gérable au sein de l’institution
25,86 25,86
17,24 15,52 15,52
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Appel expertise externe pour quels troubles
Anxiété
Dépression
Toxicomanie
Tr personnalité
Autres
127
Commentaires
Ici aussi, le généraliste est la personne de référence comme intervenant pour envisager le transfert
du résident.
21) Êtes-vous prêt à payer pour une ou plusieurs des actions mentionnées à la question 19.
Graphique n° 47 : pourcentage d’institutions qui acceptent de payer pour une intervention
externe
Commentaires
Pas de distinction à faire entre les différentes institutions, la majorité accepte une intervention
contre rétribution financière.
21/1. Si des actions sont mises en œuvre avec les services identifiés, à concurrence de quel
montant (en euro par an) êtes-vous d’accord d’intervenir ?
Graphique n° 48 : montant financier annuel que les institutions, en fonction de leur
capacité d’hébergement, acceptent de payer pour les interventions externes
41,38
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
45,00
Troubles du comportement non gérables: lesressources
Serv Psy
Hop Psy
Serv Santé mentale
Centre expertise
Généraliste
Autres institutions
Juge de paix
Autre
70,49
29,51
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
Paiement pour les interventions et formations?
Oui
Non
128
Commentaires
La participation financière acceptable est d’autant plus importante que l’institution présente une
capacité d’hébergement importante. Il convient également de signaler qu’il s’agit des institutions
qui accueillent le plus grand nombre de résidents concernés par la problématique.
Conclusions intermédiaires du volet 5
Si les institutions parviennent à identifier leurs difficultés et leurs limites, font-elles référence à des
collaborations et dans quelles circonstances ?
- Ces collaborations sont mises en place différemment en fonction de la situation géographique
et des capacités d’accueil : elles sont quasi généralisées en France.
- Si les partenariats concernent essentiellement des institutions spécialisées, nous devons
clairement mettre en lumière le rôle du médecin généraliste, intervenant de référence dans les
situations de crise non gérables en interne.
- Les institutions acceptent une intervention financière moyenne de +/-1 200 € par an pour ces
interventions.
Au-delà de l’aspect obligatoire des partenariats pour certaines institutions (normes), il ressort donc
2 aspects essentiels. La France a développé de manière importante ces collaborations. Le
médecin est un référent privilégié.
- Volet 6 : les résidents – patients : leur vécu
Le groupe de pilotage a souhaité approcher le vécu des résidents, tant ceux qui présentent des
troubles du comportement ou des pathologies psychiatriques que les autres résidents.
22) Quels sont les comportements des PA mal vécus par les autres résidents et, selon vous, les
comportements les plus gênants ?
Il est important de garantir une qualité de vie pour TOUS les résidents. L’attention doit donc se
porter sur les ressentis défavorables des résidents non concernés par des troubles du
comportement.
874 938
1500
1740
1233
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Quel montant annuel?
0 -59
60 - 89
90 - 119
120 et +
Moyenne
129
Graphique n° 49 : importance des comportements des PA considérés comme gênants pour
les autres résidents
Commentaires
Pour les « autres résidents » de l’institution, les plaintes répétées, le comportement nocturne et le
fait d’être accosté représentent les comportements les plus gênants.
23) Selon vous, la présence des personnes âgées avec des troubles graves du comportement a-t-
elle une influence sur la satisfaction des autres résidents ?
Graphique n° 50 : pourcentage d’institutions qui considèrent que la présence de PA
avec troubles du comportement influence la satisfaction des autres résidents
Commentaires
Pour 55 institutions sur les 58 ayant répondu à cette question, il y a un lien direct entre les troubles
du comportement et la satisfaction des autres résidents.
9,74
18,58
2,36 1,38
5,86
13,74
21,69 22,46
4,19
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Comportements gênants pour autres résidents
94,83
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
Influence des troubles de Ct sur la satisfaction des autresrésidents
Oui
Non
130
24) Avez-vous des personnes sur la liste d’attente connues comme personnes ayant des
problèmes du comportement ?
Nous avons déjà mis en évidence que les troubles du comportement sont identifiés comme un
critère dans la politique d’admission. Il faut donc qu’ils soient identifiés par l’institution, notamment
au plus tôt dans la démarche d’accueil, à savoir, la « liste d’attente ».
Graphique n° 51 : pourcentage d’institutions ayant une liste d’attente constituée,
notamment, de PA avec troubles du comportement
Graphique n° 52 : pourcentage d’institutions (en fonction de leur capacité
d’hébergement) ayant une liste d’attente constituée, notamment, de PA avec
troubles du comportement
Commentaires
Dans la majorité des institutions, nous trouvons une liste d’attente constituée de résidents déjà
connus pour des troubles du comportement. Cette situation est d’autant plus présente que
l’institution dispose d’une capacité d’hébergement importante.
69,49%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Présence de personnes avec troubles de Ct sur la liste d'attente
Oui
Non
37,50%
69,23%
90,91% 84,21%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
En fonction de la capacité d'hébergement
0 - 59
60 - 89
90 - 119
120 et +
131
Mais dans quelle mesure ces demandes sont-elles présentes sur la liste d’attente des institutions ?
24/1. Si OUI, combien ?
En moyenne, 29,75 % des résidents sur liste d'attente d'une admission présentent un trouble du
comportement.
Commentaires
Il y a donc un nombre important de résidents connus pour des troubles du comportement qui sont
inscrits sur les listes d’attente des institutions. Par ailleurs, nous avons pu mettre en évidence que
la présence de ces résidents a une incidence sur la satisfaction des autres résidents. Nous
sommes en droit de nous demander si ces troubles du comportement peuvent avoir une incidence
sur le « devenir » de ces résidents lors d’une admission potentielle au sein de l’institution…
24/2. Cette problématique est-elle un motif de refus d’admission au sein de l’institution ?
C’est justement ce point lié au refus éventuel que nous avons souhaité mettre en évidence.
Graphique n° 53 : importance des institutions qui, en fonction de leur capacité
d’hébergement, refusent l’admission du résident pour motif de trouble du comportement
Commentaires
Près d’une fois sur 3 (et même dans plus de 70 % des cas pour les institutions situées en France),
la demande d’hébergement ne sera pas prise en considération pour motif de troubles du
comportement connus chez la personne. Quel sera le devenir de ces personnes ?
24/3. Si OUI : quelle est la solution proposée pour ces personnes ?
D’emblée, dans ces situations, l’institution oriente le patient ou ses référents vers d’autres
institutions :
- orienter vers une autre institution ;
- diriger vers une institution spécialisée.
24/4. Quelle solution serait plus satisfaisante ?
43,75
23,08 23,08
31,58 31,15
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
0 - 59 60 - 89 90 - 119 120 et + TOTAL
Oui
Non
132
Les personnes interrogées ont exprimé l’insatisfaction à ne pas apporter une réponse positive à la
demande d’hébergement. Les pistes d’amélioration proposées sont :
- une unité adaptée dans l’établissement ;
- des établissements régionaux spécifiques adaptés ;
- plus de place d’hébergement.
Commentaires
La « piste » de l’unité adaptée au sein de l’institution est le « maître choix » de l’échantillon.
25) Ces 3 dernières années, avez-vous connu des situations dont les troubles du comportement
étaient si importants que l’hébergement a dû être arrêté ?
Si les troubles du comportement représentent un obstacle à l’admission, il convient de se
demander s’ils entraînent également une situation caractérisée « d’échec » entraînant la fin de
l’hébergement.
Graphique n° 54 : pourcentage d’institutions ayant mis un terme à l’hébergement à la suite
de troubles du comportement (au cours des 3 dernières années)
Commentaires
Les résultats ne présentent pas de distinction liée à la capacité ou la situation géographique des
établissements. Le constat du nombre important des hébergements ayant interrompu est
interpellant.
25/1. Si OUI, quelles étaient la problématique/les difficultés ?
- Agressivité extrême
- Comportement inadapté extrême (déambulation, cris, fugues)
Commentaires
Les personnes interviewées ont précisé que ce sont les situations extrêmes, absolument
ingérables, qui ont entraîné la fin de l’hébergement du résident.
41,94
58,06
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Stop hébergement pour trouble de Ct
Oui
Non
133
Les mêmes questions ont été posées à l’égard des éventuels résidents présentant une pathologie
psychiatrique.
26) Avez-vous des personnes sur liste d’attente connues comme ayant des troubles
psychiatriques ?
Graphique n° 55 : pourcentage d’institutions ayant une liste d’attente constituée,
notamment, de PA avec troubles psychiatriques
Commentaires
Tout aussi importante que pour la question ayant trait aux résidents qui présentent des troubles du
comportement et qui sont repris sur la liste d’attente. Intéressons-nous au nombre de demandes
que cela représente et aux suites apportées à ces demandes.
26/1. Si OUI, combien ?
Il apparaît que 12,4 % des résidents inscrits sur liste d'attente sont connus comme ayant un
trouble psychiatrique.
Commentaires
Si cette population est également présente sur les listes d’admission des institutions, il apparaît
qu’elle est moins importante que la population identifiée comme présentant des troubles du
comportement.
26/2. Cette problématique est-elle un motif de refus d’admission au sein de l’institution ?
Graphique n° 56 : importance des institutions qui, en fonction de leur capacité
d’hébergement, refusent l’admission du résident pour motif de troubles psychiatriques
66,10
33,90
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
Personnes avec troubles Psy sur la liste d'attente
Oui
Non
134
Commentaires
Par contre, ce sont ici près de 2 demandes sur 3 qui ne seront pas prises en considération, à la
suite de la présence d’une pathologie psychiatrique.
27) Ces 3 dernières années, avez-vous connu des situations dont les troubles psychiatriques
étaient si importants que l’hébergement a dû être arrêté ?
Graphique n° 57 : pourcentage d’institutions qui ont mis un terme à l’hébergement à la suite
de troubles psychiatriques (au cours des 3 dernières années)
Commentaire
L’interruption de l’hébergement est par contre moins fréquente. On peut imaginer que cette
différence est liée à une plus « stricte sélection » à l’admission des résidents présentant une
pathologie psychiatrique.
27/1. Si OUI, quelles étaient la problématique/les difficultés ?
- Symptômes spécifiques : hallucinations, délires, hystéries
91,67
33,33
50,00
76,47
64,15
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
0 - 59 60 - 89 90 - 119 120 et + TOTAL
Oui
Non
30,51
69,49
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
Stop hébergement suite à troubles psy
Oui
Non
135
- Comportements : pyromanie, abus d’alcool, agressivité, cris
27/2. Si OUI, vers quel type d’institutions cette ou ces personnes a/ont-elle (s) été transférée(s) ?
- Institutions psychiatriques
- Hôpital via les urgences
- Autres institutions
Commentaires
Les difficultés mises en évidence expliquent la référence aux structures médicales plus
spécifiques.
Conclusions intermédiaires du volet 6
Garantir la qualité de vie de tous les résidents est un objectif essentiel des institutions. La
présence de résidents avec des troubles du comportement peut avoir une incidence défavorable :
- les plaintes répétées et le comportement nocturne sont dérangeants pour les autres résidents ;
- ces troubles jouent un rôle important dans la satisfaction des résidents non affectés par des
troubles du comportement.
Ce constat explique sans nul doute l’attention apportée par les dirigeants à la connaissance des
résidents en attente de placement.
- La majorité des institutions a une liste d’attente dans laquelle les personnes sont identifiées
lorsqu’elles présentent un trouble du comportement et 1 fois sur 3 cette demande ne sera pas
prise en considération.
- Disposer d’unités adaptées et avoir des institutions régionales spécialisées seraient des pistes
de solution pour les personnes interrogées.
- Plus de 4 institutions sur 10 ont mis un terme à l’hébergement au cours des 3 dernières
années à la suite de situations extrêmes non gérables en interne (agressivité, fugues…).
L’interruption de l’hébergement est évidemment une situation d’échec, vécue comme telle par
tous. Or, il apparaît que ce n’est pas une situation exceptionnelle à l’égard de la population
étudiée.
- Volet 7 : le personnel : les vécus, les difficultés
Après l’approche des « résidents », le groupe de pilotage a souhaité travailler sur les incidences
possibles de ces résidents présentant des troubles du comportement sur les équipes.
28) Quels sont les comportements des PA mal vécus par les collaborateurs et identifiés comme les
plus gênants ?
Graphique n° 58 : types de comportements des PA considérés par les dirigeants comme
les plus gênants pour les équipes
136
Commentaires
Si nous retrouvons des comportements déjà identifiés comme gênants pour les autres résidents
(plainte, comportement nocturne), nous pouvons constater également les comportements qui ont
une incidence sur :
- la charge de travail et de la responsabilité (fugues ;
- la charge psychologique cris ;
- la sécurité (agression.
29) Selon vous, la présence des personnes âgées avec des troubles graves du comportement a-t-
elle une influence sur la satisfaction de travail du personnel ?
Graphique n° 59 : perception des dirigeants quant à l’incidence des troubles du
comportement sur la satisfaction au travail des équipes
Graphique n° 60 : perception des dirigeants quant à l’incidence des troubles du
comportement sur la satisfaction au travail des équipes en fonction de la capacité de
l’institution
15,91
10,44
7,17
4,82
16,90
11,67
17,10
14,55
0,002,004,006,008,00
10,0012,0014,0016,0018,00
Comportements gênants pour les collaborateurs
85,71%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Troubles du Ct ont une influence sur satisfaction descollaborateurs
Oui
Non
137
Commentaires
C’est clair, il y a une incidence exprimée quant à l’influence des troubles du comportement sur la
satisfaction des équipes. Ceci est d’autant plus marqué que l’institution présente une capacité
d’accueil importante. Il convient aussi de préciser que c’est au sein de ces institutions que nous
rencontrons le plus de résidents de ce type.
29/1. Si OUI, à quel point de vue ?
Graphique n° 61 : effet des troubles du comportement sur l’activité des équipes
Commentaires
La charge émotionnelle apparaît comme la plus problématique.
Conclusions intermédiaires du volet 7
Le personnel vit parfois des situations difficiles :
68,75%
78,57%
100,00% 94,74%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
120,00%
Oui en fonction de la capacité d'hébergement
0 - 59
60 - 89
90 - 119
120 et +
43,18
56,82
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
Quelle influence
Charge de travail
Charge émotionnelle
138
- pour la toute grande majorité des dirigeants interrogés, ces troubles du comportement ont une
incidence sur la satisfaction au travail des équipes ;
- les notions de sécurité (agression), de charge psychologique (cris), de charge de travail et de
responsabilités sont clairement mises en évidence.
Volet 8 : bonnes pratiques mises en place par les institutions
Identifier des pratiques transférables à la zone eurométropolitaine est un aspect repris dans les
objectifs de l’étude. Deux éléments peuvent répondre à cette question : les recommandations des
experts suite aux résultats de l’étude, mais également la mise en lumière des pratiques mises en
place par les institutions. Dès lors, la fin du questionnaire a laissé place à l’expression libre des
personnes interrogées quant aux « bonnes pratiques » qu’elles ont mises en place au sein de leur
structure. Nous retrouvons donc, ci-dessous, une synthèse de ces pratiques identifiées par les
institutions comme pistes d’amélioration de la prise en charge des PA qui présentent des troubles
du comportement.
30. L’institution a-t-elle des exemples des bonnes pratiques concernant l’approche des personnes
âgées avec des troubles comportementaux (inclus troubles psychiatriques) ?
Dans cette question, il s’agit des bonnes pratiques et, le cas échéant, d’exemples mis en œuvre.
Les 3 sous-questions reprises ci-dessous ont été traitées afin de les grouper sous la forme de
thèmes.
30/1. Décrivez les exemples de bonnes pratiques dans l'approche des PA avec des troubles du
comportement.
30/2. Pouvez-vous citer quelques exemples de réalisation en relation avec les bonnes pratiques
proposées ?
30/3. Avez-vous encore des suggestions ou des commentaires quant à la gestion dans le cadre de
la prise en charge des personnes âgées avec des problèmes comportementaux, psycho-
organiques et psychiatriques ?
De l’analyse des 3 dernières questions, nous pouvons identifier 4 domaines de bonnes pratiques
développées ou suggérées par les personnes interrogées.
L’encadrement
Les bonnes pratiques développées touchent l’équipe en place dans sa « sélection à
l’engagement », son développement, mais aussi des encadrements spécialisés. Pour cet axe, les
personnes interrogées ont parfois signalé la nécessité de disposer de moyens financiers pour les
formations, les temps réservés aux concertations pluridisciplinaires.
- Engager des collaborateurs sensibilisés aux troubles du comportement pour le travail avec ce
type de résidents, notamment dans les unités spécifiques.
- La formation ne doit pas se limiter aux soignants, mais à tous les collaborateurs y compris le
service de maintenance.
139
- Présence d’une équipe d’intervention dans l’institution ou une institution voisine (voir les
réseaux).
- Veiller à la prévention de « l’épuisement » des équipes par la mise en place de groupes de
réflexion pluridisciplinaires sur les relations à développer et les conditions du maintien d’une
qualité de vie pour les résidents et les équipes.
- Garantir une équipe stable dans laquelle la pluridisciplinarité est développée.
- Renforcer la formation continue sur les connaissances, mais surtout la manière « d’être » avec
les résidents et la gestion des comportements déviants.
- Engager des personnes de référence, spécialisées dans la prise en charge des problèmes du
comportement.
- Favoriser la spécialisation des infirmières et engager des infirmières spécialisées en gériatrie.
- Présence dans l’institution d’un médecin spécialiste ou d’un MCC spécialisé dans les matières
psychologiques/psychiatriques.
- Renforcer la formation du MCC (de nombreuses variations sont constatées) pour lui donner les
armes d’accompagnement des équipes en demande.
- Mise en place de la fonction « maîtresse de maison ».
Les équipements – L’architecture
La plupart des institutions mettent en évidence la nécessité de structures spécifiques :
- disposer d’une ou de plusieurs unités distinctes et spécialisées dans l’accueil des résidents
identifiés comme « gênants » avec un nombre limité de résidents ;
- développer des espaces spécifiques :
- terrasses fermées et indépendantes ;
- unités « distinctes », mais où les espaces intérieurs sont ouverts en limitant les obstacles
pour les résidents désorientés ;
- disposer de surfaces plus importantes pour les résidents désorientés ;
- chambres de relaxation ;
- espaces snoezelen ;
- bains relaxants ;
- luminosité adaptée ;
- Cantous de 8 à 15 personnes ;
- espace particulier pour accueillir le résident en phase de crise comportementale
(agressivité…) ;
- c’est l’institution dans sa globalité qui doit être adaptée, également pour l’ensemble des
résidents. Intégrer des technologies « rassurantes » aussi pour le personnel (parlophone).
La prise en charge et projet institutionnel
Dans certaines institutions, la notion de projet de vie est perçue comme une « contrainte », car elle
est reprise dans les normes. Ce point est néanmoins régulièrement proposé comme bonne
pratique.
- Développement d’un projet spécifique aux différentes catégories de résidents accueillis
permettant de réduire l’usage des contentions :
- bien-être, aromathérapie, massages ;
- créer l’histoire de vie du résident ;
- musicothérapie (Alicia Clair) ;
- rompre l’isolement par les activités ;
- renforcer la communication et l’implication des familles ;
140
- méthode GPS-D : arbre de décision en relation avec les comportements ;
- méthodologie Humanitude (Ginette Marescotti) ;
- utilisation des couvertures « Boules » et stimulation sensorielle ;
- zoothérapie, implication d’un chien dans les unités de vie spécifiques.
- Créer une approche individualisée afin de reconnaître, entretenir et valoriser les potentialités
des résidents. Créer un plan de soins qui intègre les troubles comportementaux avec une
évaluation hebdomadaire en équipe pluridisciplinaire. Créer la fonction de soignant de
référence pour un nombre limité de résidents (max 6) et impliquer les équipes dans tous les
actes de la vie de l’unité.
- Maintenir les relations sociales et les loisirs existants avant l’admission.
- Construire des groupes hétérogènes de résidents pour proposer des activités adaptées.
Les réseaux
Parmi les bonnes pratiques évoquées, les collaborations semblent avoir permis de réduire les
« échecs » d’hébergement.
- Création d’un partenariat fonctionnel avec les EPSM, les hôpitaux : identifier des indicateurs de
résultats mesurables (nombres de résidents pris en charge, formations organisées, réunions,
rapport annuel…).
- Médecin spécialisé sous la forme de « garde ».
- Création de plateformes de concertation dans le même axe que les plateformes de soins
palliatifs.
- Institutions spécialisées organisées au niveau régional.
- Évaluation et adaptation des médications par des médecins spécialisés.
- Formalisation de collaboration avec les hautes écoles et leurs départements de gériatrie-
psychiatrie.
- Contrat local-régional de santé mentale avec des services de gériatrie et de psychiatrie.
141
Remarque – annexe aux « Bonnes pratiques (2013, Lommelen) »
Les recommandations suivantes ont été formulées à l’occasion d’une journée d’étude – un
défi fou ? ! « Scanning international des soins psychiatriques aux personnes âgées » (23
février 2013)
a) Concept d’une équipe de consultation – quoi ? Avis interprofessionnel par des experts – via
Skype – efficace pour un double résultat casuistique : aide un cas individuel ou un groupe de
patients/résidents + manière de former portée et attention plus importantes au sein de l’équipe.
De préférence « certifié » (Prof. Ivo Adams)
b) Conversion croisée de collaborateurs (Adams)
c) Suggestion de travailler avec des indicateurs de processus, de structure et de résultat
concernant les comportements gênants. Conduit à un aperçu et une auto-évaluation des WZC et à
une opportunité de benchmarking.
d) Acquérir de nombreuses connaissances des antécédents (histoire de vie, centres d’intérêt,
passé médical, psychologique…) avant l’admission et au début du séjour.
e) Modèle conceptuel de « Bonnes pratiques » – Lommelen 2012
f) Formation ciblée pour les prestataires de services et les collaborateurs, dosée sur mesure.
Les collaborateurs des WZC sont trop souvent insuffisamment formés, voire pas du tout, et
disposent de compétences/d’aptitudes limitées.
A. Etude Lommelen
Une récente étude de Lommelen (Lommelen, 2013) qui étudiait une problématique similaire,
l’accueil des personnes âgées atteintes d’un problème psychiatrique en WZC, présentait six
affirmations. Notre étude présente les mêmes affirmations. Elle distinguait aussi les personnes
âgées avec un comportement gênant/des troubles du comportement et les personnes âgées avec
un problème psychiatrique/trouble psychiatrique. Elle a abouti à 12 affirmations dans lesquelles la
distinction « comportement gênant-problématique psychiatrique » constituait le facteur discriminant
entre les affirmations. Les affirmations ont été présentées par deux lors d’un entretien approfondi.
Par le biais de ce questionnaire, Lommelen souhaitait lever le voile sur la répartition des opinions
des WZC à ce sujet.
Notre objectif consiste d’une part à aboutir, grâce à ces affirmations, à une comparaison avec les
résultats de Lommelen et, d’autre part, à approfondir la distinction entre « comportement gênant »
et « problématique psychiatrique ».
Il est donc important de voir s’il y a une certaine cohérence entre nos résultats et ceux de
Lommelen. Y a-t-il de grands écarts ? Et est-ce intéressant de les identifier ?
La distinction entre « comportement gênant » et « problématique psychiatrique » ajoute, en outre,
une dimension supplémentaire.
Nous avons même ajouté une 13e affirmation aux 6 x 2 affirmations déjà présentes.
Les affirmations sont présentées aux répondants sur une échelle de Likert. Ils doivent alors
indiquer un score de 1 à 6 où 1 signifie « pas du tout d’accord » et 6 « tout à fait d’accord ».
142
1. Le WZC est l’établissement idéal pour accueillir des personnes âgées atteintes de
troubles du comportement.
2. Le WZC est l’établissement idéal pour accueillir des personnes âgées atteintes de
problèmes psychiatriques.
3. L’incompréhension des corésidents à l’égard des résidents atteints de troubles du
comportement rend l’intégration de ces résidents au sein du WZC impossible.
4. L’incompréhension des corésidents à l’égard des résidents atteints de problèmes
psychiatriques rend l’intégration de ces résidents au sein du WZC impossible.
5. L’infrastructure actuelle n’est pas suffisamment adaptée à l’accueil des résidents
présentant des troubles du comportement.
6. L’infrastructure actuelle n’est pas suffisamment adaptée à l’accueil des résidents
présentant des problèmes psychiatriques.
7. Il est préférable d’organiser l’accueil des résidents présentant des troubles du
comportement en groupes d’âge.
8. Il est préférable d’organiser l’accueil des résidents présentant des problèmes
psychiatriques en groupes d’âge.
9. Les problèmes comportementaux des résidents doivent être stabilisés pour assurer
un accueil de qualité.
10. Les problèmes psychiatriques des résidents doivent être stabilisés pour assurer un
accueil de qualité.
11. La présence de personnel disposant d’une formation (psychiatrique) spécifique est
une condition nécessaire à l’accueil de résidents avec des troubles du
comportement.
12. La présence de personnel disposant d’une formation (psychiatrique) spécifique est
une condition nécessaire à l’accueil de résidents avec des problèmes
psychiatriques.
13. L’approche préventive et proactive des problèmes comportementaux et
psychiatriques est fondamentale pour l’accueil des aînés.
Tableau 5 : aperçu des affirmations
2. Résultats de l’étude
Affirmations 1 et 2
Affirmation 1 : « Le WZC est l’établissement idéal pour accueillir des personnes âgées
atteintes de troubles du comportement. » Pour 16,5 % des répondants (n=61), le WZC n’est
pas (score 1 + 2) l’établissement idéal pour assurer l’accueil des personnes âgées présentant des
troubles du comportement. Pour 52,5 %, le WZC est l’établissement idéal pour accueillir des
personnes âgées atteintes de troubles du comportement. Le score moyen de cette affirmation
s’élève à 4,08. Cela signifie que les répondants considèrent le WZC plutôt comme un
établissement plus adapté à l’accueil des personnes âgées atteintes de troubles du comportement.
143
Pas d’accord du tout et Neutre Tout à fait d’accord et
Pas d’accord d’accord
Affirmation 2 : « Le WZC est l’établissement idéal pour accueillir des personnes âgées
atteintes de problèmes psychiatriques. » Pour 75,5 % des répondants (n=61), le WZC n’est pas
(score 1 + 2) l’établissement idéal pour assurer l’accueil des personnes âgées présentant des
problèmes psychiatriques. Pour 4,9 %, le WZC est l’établissement idéal pour accueillir des
personnes âgées atteintes de problèmes psychiatriques. Le score moyen de cette affirmation
s’élève à 2,14. Cela signifie que les répondants considèrent le WZC plutôt comme un
établissement peu adapté à l’accueil des personnes âgées atteintes de problèmes psychiatriques.
Pas d’accord du tout et Neutre Tout à fait d’accord et
Pas d’accord d’accord
0
10
20
30
40
50
60
(helemaal) niet akkoord neutraal (helemaal) akkoord
Affirmation 1
01020304050607080
Affirmation 2
144
Comparaison de ces résultats (affirmation 2) avec ceux de Lommelen.
Selon Lommelen, 13,6 % des répondants estiment que le WZC constitue l’établissement idéal pour
l’accueil des personnes âgées atteintes de problèmes psychiatriques. Notre étude reflète un
pourcentage de seulement 4,9.
Lommelen mentionne une étude de Leynen dans laquelle la psychiatrie partage plusieurs
réflexions sur la place qu’occupent actuellement les WZC en ce qui concerne l’accueil des
personnes âgées atteintes de problèmes psychiatriques. Les WZC actuels ne sont pas adaptés
aux résidents stabilisés atteints de problèmes psychiatriques chroniques selon 81,8 % des
hôpitaux psychiatriques et 88,9 % des maisons de soins psychiatriques (Leynen, 2009, Lommelen,
2012). Ces chiffres correspondent aux 95,1 % de notre étude, pourcentage des WZC qui se disent
eux-mêmes inadaptés à l’accueil de ces résidents.
Affirmations 3 et 4
Affirmation 3 : « L’incompréhension des corésidents à l’égard des résidents atteints de
troubles du comportement rend l’intégration de ces résidents au sein du WZC impossible. »
Le pourcentage de répondants (n=60) marquant leur désaccord avec cette affirmation s’élève à
35 %, tandis que le pourcentage de répondants marquant leur accord avec cette affirmation
s’élève à 26,7 %. Autrement dit, un tiers des répondants estime que l’incompréhension des
corésidents à l’égard des résidents atteints de troubles du comportement ne rend pas impossible
l’intégration de ces résidents. D’autre part, un gros quart estime que cette incompréhension à
l’égard des résidents avec des troubles du comportement rend impossible ou du moins complique
fortement leur intégration.
Le score moyen de cette affirmation s’élève à 3,3. Cela signifie qu’environ autant de répondants
considèrent l’incompréhension des corésidents à l’égard des comportements gênants comme un
obstacle à l’intégration en WZC que comme un non-obstacle.
Pas d’accord du tout et Neutre Tout à fait d’accord et
Pas d’accord d’accord
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
(helemaal) niet akkoord neutraal (helemaal) + akkoord
Affirmation 3
145
Affirmation 4 : « L’incompréhension des corésidents à l’égard des résidents atteints de
problèmes psychiatriques rend l’intégration de ces résidents au sein du WZC impossible. »
Le pourcentage de répondants (n=60) marquant leur désaccord avec cette affirmation s’élève à
45 %, tandis que le pourcentage de répondants marquant leur accord avec cette affirmation
s’élève à 25 %. Un quart estime que cette incompréhension à l’égard des résidents atteints de
problèmes psychiatriques rend impossible l’intégration de ces résidents.
Le score moyen de cette affirmation s’élève à 3,2. Cela signifie qu’environ autant de répondants
considèrent l’incompréhension des corésidents à l’égard des problèmes psychiatriques comme un
obstacle à l’intégration en WZC que comme un non-obstacle.
Pas d’accord du tout - Pas d’accord - Tout à fait d’accord - D’accord
Comparaison de ces résultats (affirmation 4) avec ceux de Lommelen.
Selon Lommelen, 61,4 % des répondants estiment que l’incompréhension des corésidents à
l’égard des résidents souffrant de problèmes psychiatriques rend l’intégration impossible. Notre
étude reflète un pourcentage de 25 %, soit un écart notable.
Selon Lommelen, il n’est pas toujours facile pour les autres résidents de savoir comment gérer
certains comportements des corésidents. Une meilleure information à ce sujet peut aider à mieux
comprendre le pourquoi de certains comportements et la manière d’y réagir (Lommelen, 2012).
Affirmations 5 et 6
Affirmation 5 : « L’infrastructure actuelle n’est pas suffisamment adaptée à l’accueil des
résidents présentant des troubles du comportement. »
Près de 4 répondants sur 10 (37,7 %) estiment que l’infrastructure est suffisante pour accueillir des
personnes âgées présentant des troubles du comportement, tandis que 44,3 % estiment au
contraire que l’infrastructure est insuffisante pour accueillir des personnes âgées présentant des
troubles du comportement.
0
10
20
30
40
50
60
70
(helemaal) nietakkoord
Lommelen nietakkoord
(helemaal)akkoord
Lommelenakkoord
Affirmation 4
146
Pas d’accord du tout et Neutre Tout à fait d’accord et
Pas d’accord d’accord
Le score moyen de cette affirmation s’élève à 3,38. Cela signifie qu’un peu plus de répondants
considèrent que l’infrastructure est plutôt suffisamment adaptée par rapport à ceux qui l’estiment
insuffisamment adaptée.
Affirmation 6 : « L’infrastructure actuelle n’est pas suffisamment adaptée à l’accueil des
résidents présentant des problèmes psychiatriques. » Pour 16,4 % des répondants (n=61),
l’infrastructure du WZC est suffisamment adaptée aux résidents présentant des problèmes
psychiatriques. En revanche, 70,5 % estiment que l’infrastructure est insuffisante pour accueillir
des personnes âgées atteintes de problèmes psychiatriques.
Le score moyen de cette affirmation s’élève à 4,44. Cela signifie qu’en ce qui concerne le
jugement des répondants à l’égard de l’adéquation de l’infrastructure pour les personnes âgées
atteintes de problèmes psychiatriques, on note une nette tendance au consensus en ce qui
concerne l’inadéquation des infrastructures.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
(helemaal) niet akkoord neutraal (helemaal ) akkoord
Affirmation 5
147
Pas d’accord du tout - Pas d’accord - Tout à fait d’accord - D’accord
Comparaison de ces résultats (affirmation 6) avec ceux de Lommelen.
Selon Lommelen, 42,9 % des répondants sont tout à fait d’accord avec l’affirmation selon laquelle
l’infrastructure actuelle est insuffisante pour accueillir des résidents atteints de problèmes
psychiatriques, tandis que nous obtenons un pourcentage de 70,5 %.
Il ressort de l’interview que plusieurs WZC ont entrepris des projets de construction ou de
rénovation. Plusieurs établissements ont indiqué que ces projets résulteraient en une infrastructure
plus adaptée et ont principalement mentionné des départements avec une infrastructure adaptée
aux personnes atteintes de démence. Pour le groupe cible « psychiatrie », ces projets ne
comprennent souvent pas d’éléments distincts ou spécifiques. Cela apparaît comme une occasion
manquée.
Affirmations 7 et 8.
Affirmation 7 : « Il est préférable d’organiser l’accueil des résidents présentant des troubles
du comportement en groupes d’âge. » Parmi les répondants (n=60), 75 % sont d’accord avec
l’affirmation selon laquelle il est préférable d’organiser l’accueil des personnes âgées présentant
des troubles du comportement en groupes d’âge. Autrement dit, trois quarts des répondants
pensent qu’une structure d’accueil à petite échelle composée de groupes d’âge avec un
fonctionnement en groupes d’âge constitue la meilleure forme de société pour les personnes
âgées présentant des troubles du comportement. Seuls 16,7 % ne sont pas d’accord avec cette
affirmation.
Le score moyen de cette affirmation s’élève à 4,46. Cela indique un consensus relativement large
sur le fait que les groupes d’âge constituent la meilleure manière d’assurer l’accueil des personnes
âgées avec des troubles du comportement.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
(helemaal)akkoord
Lommelen nietakkoord
(helemaal)akkoord
Lommelen
Affirmation 6
148
Pas d’accord du tout et Neutre Tout à fait d’accord et
Pas d’accord d’accord
Affirmation 8 : « Il est préférable d’organiser l’accueil des résidents présentant des
problèmes psychiatriques en groupes d’âge. » Parmi les répondants (n=59), 76,3 % déclarent
qu’il est préférable d’organiser l’accueil des personnes âgées présentant des problèmes
psychiatriques en groupes d’âge. Là encore, trois quarts des répondants pensent qu’une structure
d’accueil à petite échelle composée de groupes d’âge avec un fonctionnement en groupes d’âge
constitue la meilleure forme de société pour les personnes âgées présentant des problèmes
psychiatriques. Seuls 15,25 % ne sont pas d’accord avec cette affirmation.
Le score moyen de cette affirmation s’élève à 4,66. Cela indique un consensus relativement large
sur le fait que les groupes d’âge constituent la meilleure manière d’assurer l’accueil des personnes
âgées avec des problèmes psychiatriques.
Pas d’accord du tout - Pas d’accord - Tout à fait d’accord - D’accord
0
10
20
30
40
50
60
70
80
(helemaal) niet akkoord neutraal (helemaal) akkoord
Affirmation 7
0102030405060708090
Affirmation 8
149
Comparaison de ces résultats (affirmation 8) avec ceux de Lommelen.
Selon Lommelen, 67,1 % des répondants sont tout à fait d’accord avec l’affirmation selon laquelle
il est préférable d’organiser l’accueil des personnes âgées avec des problèmes psychiatriques en
groupes d’âge. Notre étude présente un score un peu plus élevé de 76,3 %.
Selon ce point de vue de la socialisation des soins, la thèse de Depla tire une conclusion prudente
selon laquelle il conviendrait mieux de plaider pour l’approche inclusive (Depla, 2004).
Affirmations 9 et 10
Affirmation 9 : « Les problèmes comportementaux des résidents doivent être stabilisés pour
assurer un accueil de qualité. » Parmi les répondants (n=61), près de trois quarts (70,5 %)
estiment que les problèmes comportementaux doivent être stabilisés pour assurer un accueil de
qualité. À peine 8,2 % ne sont pas d’accord avec l’affirmation selon laquelle les problèmes
comportementaux doivent être stabilisés pour assurer un bon accueil.
Le score moyen de cette affirmation s’élève à 4,65. Cela signifie que l’opinion principale se tourne
vers un certain contrôle et une certaine stabilité du comportement gênant pour garantir un accueil
de qualité.
Pas d’accord du tout et Neutre Tout à fait d’accord et
Pas d’accord d’accord
Affirmation 10 : « Les problèmes psychiatriques des résidents doivent être stabilisés pour
assurer un accueil de qualité. » Parmi les répondants, 87 % d’entre eux (n=61) sont convaincus
que les problèmes psychiatriques doivent être stabilisés pour assurer un accueil de qualité. À
peine 3,3 % ne sont pas d’accord avec cette affirmation. On remarque un large consensus sur le
fait que les problèmes psychiatriques doivent être sous contrôle pour garantir un accueil de qualité
en WZC.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
(helemaal) niet akkoord neutraal (helemaal) akkoord
Affirmation 9
150
Le score moyen de cette affirmation s’élève à 5,23. En d’autres termes, la grande majorité des
répondants estime qu’il s’agit d’une condition importante pour assurer un accueil de qualité. Il
ressort même des entretiens qu’il s’agit d’une condition sine qua non pour l’admission en WZC.
Pas d’accord du tout - Pas d’accord - Tout à fait d’accord - D’accord
Comparaison de ces résultats (affirmation 10) avec ceux de Lommelen.
Dans l’étude de Lommelen, 90,1 % des répondants sont (tout à fait) d’accord avec l’affirmation
selon laquelle les problèmes psychiatriques doivent être stabilisés pour répondre à la condition
d’un accueil de qualité. Notre étude reflète un pourcentage de 87 %.
Remarquons que les maisons de soins psychiatriques (PVT-Psychiatrisch Verzorgingstehuis)
imposent aussi la stabilité de la situation des résidents comme condition d’admission. Si les soins
et l’accompagnement physiques des patients en psychiatrie prennent le dessus, ces patients sont
adressés à un WZC par une grande majorité des hôpitaux psychiatriques (90,9 %) et par plus de
trois quarts des PVT (77,7 %) (Leynen, 2009).
Affirmations 11 et 12
Affirmation 11 : « La présence de personnel disposant d’une formation (psychiatrique)
spécifique est une condition nécessaire à l’accueil de résidents avec des troubles du
comportement. » Parmi les répondants (n=61), 62,3 % estiment que la présence de personnel
disposant d’une formation (psychiatrique) spécifique constitue une condition nécessaire à l’accueil
des résidents avec des troubles du comportement. Une petite partie des répondants (13,10 %)
estime que cette condition n’est pas nécessaire.
Le score moyen de cette affirmation s’élève à 4,36. Cela indique un large consensus sur la
nécessité de la présence d’un personnel spécifiquement formé dans les WZC qui accueillent des
personnes âgées avec des troubles du comportement.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
(helemaal) nietakkoord
Lommelen nietakkoord
(helemaal)akkoord
Lommelenakkoord
stelling 10
151
Pas d’accord du tout et Neutre Tout à fait d’accord
Pas d’accord d’accord
Affirmation 12 : « La présence de personnel disposant d’une formation (psychiatrique)
spécifique est une condition nécessaire à l’accueil de résidents avec des problèmes
psychiatriques. » Près de 86 % (86,9 %) des répondants (n=61) pensent que la présence de
personnel disposant d’une formation (psychiatrique) spécifique constitue une condition nécessaire
à l’accueil des résidents avec des problèmes psychiatriques. Une petite partie des répondants
(8,2 %) estiment qu’il ne s’agit pas d’une condition nécessaire.
Notre étude indique toutefois que de nombreux établissements accueillent des résidents
présentant des problèmes psychiatriques (9,3 %) sans disposer d’un personnel spécifiquement
formé parmi leurs collaborateurs.
Le score moyen de cette affirmation s’élève à 5,02. Cela indique un large consensus sur la
nécessité de la présence d’un personnel spécifiquement formé dans les WZC qui accueillent des
personnes âgées avec des problèmes psychiatriques.
0
10
20
30
40
50
60
70
(helemaal) nietakkoord
neutraal (helemaal) akkoord
Affirmation 11
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
(helemaal) nietakkoord
Lommelen nietakkoord
(helemaal)akkoord
Lommelenakkoord
Affirmation 12
152
Pas d’accord du tout - Pas d’accord - Tout à fait d’accord - D’accord
Comparaison de ces résultats (affirmation 12) avec ceux de Lommelen.
Dans l’étude de Lommelen, 83,4 % des répondants sont tout à fait d’accord avec l’affirmation selon
laquelle la présence de personnel spécifiquement formé pour prendre en charge des résidents
psychiatriques constitue une condition nécessaire. Notre étude reflète un pourcentage de 87 %.
Les deux résultats sont donc en phase.
Nous pouvons affirmer que cette expertise ou connaissance est avancée comme condition
préalable par les centres de services de soins et de logement.
Impossible de savoir clairement si cette condition préalable doit de préférence être remplie par la
présence d’un personnel propre ou par des externes. Il existe une littérature qui suggère, pour les
résidents gérontopsychiatriques, que le personnel détaché des hôpitaux psychiatriques ou des
PVT offre les meilleurs résultats (Depla, 2004). En ce qui concerne les personnes âgées atteintes
de troubles du comportement et la présence d’une expertise psychiatrique au sein des WZC, nous
n’avons, à ce jour, connaissance d’aucune étude concernant le résultat.
Affirmation 13
« L’approche préventive et proactive des problèmes comportementaux et psychiatriques
est fondamentale pour l’accueil des aînés. »
Pas d’accord du tout et Neutre Tout à fait d’accord et
Pas d’accord d’accord
Les répondants (n=61) indiquent à plus de 85 % qu’il est très important de développer une
approche préventive et proactive pour améliorer l’accueil, tant pour l’accueil des personnes âgées
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
helemaal niet + nietakkoord
neutraal helemaal akkoord +akkoord
Affirmation 13
153
avec des troubles du comportement que pour celui des personnes âgées atteintes de problèmes
psychiatriques. Peu de répondants ne sont pas d’accord avec l’affirmation relative à l’approche
préventive et proactive.
Le contenu de cette approche « préventive et proactive » peut faire l’objet d’une future étude.
Quelques suggestions sont déjà formulées dans l’aperçu des bonnes pratiques (voir plus loin).
B. RMBPC : Revised Memory and Behavior Problem Checklist (RMBPC) (Teri L. et al. –
1992)
Dans le cadre de cette étude, nous avons trouvé important de donner la parole aux collaborateurs
de terrain en plus des responsables interrogés par le biais des entretiens en profondeur. Leur
expérience et leur vécu concernant les comportements gênants chez les personnes âgées, liés ou
non à des problèmes psychiatriques, peut apporter une importante contribution à cette étude.
Les collaborateurs de terrain vivent chaque jour les troubles du comportement des personnes
âgées et sont plus ou moins à l’aise avec ce type de comportements.
On cherchait un instrument validé pour l’estimation de la gravité et de la fréquence des problèmes
de comportement chez des personnes âgées en relation avec la réaction « Comment est-ce que je
le vis ? » - « Dans quelle mesure ce comportement me dérange-t-il ? » du soignant direct.
On a opté pour le Revised Memory and Behavior Problems Checklist (RMBPC) (Teri L. et al –
Department of Psychiatry and Behavioral Sciences – University of Washington Medical Center –
USA).
Le RMBPC est un instrument (24-items) de mesure des troubles de comportement observables
chez des personnes âgées (avec ou sans démence).
Il s’agit d’un questionnaire présenté au soignant direct pour refléter la fréquence du
comportement de la personne âgée au cours de la dernière semaine et sa réaction et son
intensité. La charge subjective du soignant est alors mesurée.
La fréquence du comportement constaté va de 0 (jamais) ou 1 (jamais pendant la semaine
passée) à 4 (quotidiennement). La réaction du soignant (dans quelle mesure le soignant était-il
gêné ou mal à l’aise lorsque le comportement s’est manifesté) se mesure sur une échelle de 0
(pas du tout) à 4 (extrêmement/très souvent).
Les dimensions dans les sous-échelles concernent les critères tels que la mémoire, la dépression
et le comportement gênant (disruptive behavior).
Le RMBPC propose une méthode d’appréciation d’un ensemble de problèmes de comportement
(score total), ainsi que 3 domaines spécifiques (mémoire, dépression et comportement gênant) et
la réaction du soignant confronté à ce comportement. Il mesure donc la charge subjective
(subjective burden) ou l’inconfort du soignant confronté à ce comportement. (Psychology & Aging
7, 1992)
La chek-list est simple à utiliser et facile à noter.
La check-list peut être utilisée dans un contexte individuel/clinique ainsi que pour une évaluation
empirique et pour des études comparatives à grande échelle.
154
L’échelle a été traduite notamment en français, en espagnol et en allemand pour un usage
international.
Cette étude l’utilise aussi pour identifier la fréquence des problèmes comportementaux étudiés et
la réaction du soignant direct à ces problèmes.
Sous-échelles
Mémoire : 7 items
Comportement gênant : 8 items
Dépression : 9 items
Score de fréquence : la couverture de chaque sous-échelle va de 0 à 4.
La couverture du score de fréquence total va de 0 à 4.
Score de réaction : la couverture de chaque sous-échelle va de 0 à 4.
Le score de réaction total peut varier de 0 à 4.
155
Résultats
Nombre de répondants : N=126
Fréquence
moyenne
Réaction
moyenne
Score de
fréquence
moyen total
Score de
réaction moyen
total
Mémoire 2,63 1,42
Comportement
gênant
1,66 2,16
Dépression 1,35 2,01
1,88 1,78
Tableau 6 : résultat du RMBPC
Dans les 61 WZC visités, nous avons trouvé 126 soignants directs prêts à remplir le RMBPC. La
grande majorité d’entre eux était des infirmiers et des aides-soignants. Le RMBPC a
occasionnellement été rempli par un ergothérapeute, un kinésithérapeute ou un animateur.
Le résident sur lequel ils se sont exprimés dans le RMBPC pouvait être choisi arbitrairement. Il
devait seulement répondre aux critères de « comportement gênant », que ce soit dans le cadre
d’un problème psychiatrique ou non.
En ce qui concerne l’approche par dimension, il est important de constater que la dimension de la
mémoire, dont la fréquence est la plus élevée (fréquence moyenne de 2,63) ne donne pas
automatiquement le score le plus élevé de « réaction » (réaction moyenne de 1,42). En d’autres
termes, malgré la fréquence élevée des problèmes de mémoire dans le secteur des soins aux
personnes âgées, ceux-ci ne sont pas vécus comme gênants par les soignants. Cette constatation
peut s’expliquer par le fait que ce qui est fréquent entraîne une adaptation de la manière de le
gérer (stratégie de coping). Le personnel est, en outre, déjà familiarisé aux troubles de la mémoire
lors de sa formation. Les soignants s’attendent aussi à des troubles de la mémoire chez les
personnes âgées.
La dimension « comportement gênant », par contre, est particulièrement moins fréquente (0,97
pour un point de moins que la mémoire – score de 1,66), mais obtient un score beaucoup plus
élevé en termes de réaction des soignants (2,16). Autrement dit, les soignants se sentent moins à
l’aise à la survenue d’un comportement gênant, même s’ils sont moins fréquents. Une raison de
plus d’investir dans des stratégies de gestion de ces comportements et dans la formation des
soignants (quotidiennement) confrontés à des troubles du comportement.
Les symptômes de dépression sont moins fréquents que les troubles du comportement et gênent
les soignants de manière modérée (score de 2,01). Ils les dérangent davantage que les
comportements liés aux troubles de la mémoire, mais moins que les troubles du comportement. En
ce qui concerne la fréquence, la dimension de la dépression obtient le score le plus faible (1,35).
Ces résultats sont cohérents avec les données issues de la littérature internationale. « We find it
interesting that the most common problem reported, forgetting what day it was, (dimension de la
mémoire) was also the problem that was least upsetting among those caregivers who reported the
occurrence of this problem. Conversely, some of the rarest problems, such as threatening to hurt
156
oneself and engaging in dangerous behaviors, (dimension du comportement gênant) were rated as
quite upsetting when they did occur » (4 novembre 2008. Psychol Aging.)
Le score de fréquence moyen total (3 dimensions confondues) s’élève à 1,88, tandis que le score
de réaction moyen total s’élève à 1,78. Globablement, on peut affirmer que les 3 dimensions de
« comportement » avec ce score surviennent environ 2 x par semaine et qu’elles sont vécues
comme modérément dérangeantes par le soignant direct.
Nos résultats correspondent aux chiffres de l’étude internationale (18 décembre 2003 (4) : 906-915
Psychol Aging).
On voit ici les chiffres suivants :
Score de réaction moyen « mémoire » 1,19
Score de réaction moyen « comportement
gênant »
1,93
Score de réaction moyen « dépression » 1,78
Score de réaction moyen total 1,49
Tableau 7 : score de réaction moyen du RMBPC
4.8.3 Recommandations
Concrétisation finale de l’étude, les recommandations reprises sont le résultat :
- de la transposition des bonnes pratiques mises en œuvre par les institutions interrogées ;
- de la confrontation des résultats aux experts, à leur expérience professionnelle ;
- de la confrontation à la littérature et notamment du guide de bonnes pratiques de soins en
EHPAD : direction générale de la santé, direction générale de l’action sociale, société française
de gériatrie et gérontologie.
Les experts qui ont accepté de participer à cette approche sont :
- Sylviane DUBORPER, cadre de santé pôle G17 de Tourcoing ;
- Guillaume LEBON, responsable du centre local d’information et de coordination (CLIC) de Lille,
Hellemmes et Lomme ;
- Jacques MAROY, directeur du home Joseph Vandevelde, à Mouscron ;
- Docteur OUJDI, médecin coordinateur à l’EHPAD du Nouveau Monde à Roubaix ;
- Arnaud ROUSSEAUX, directeur des structures pour personnes âgées de Mons-en-Baroeul.
Les remarques préliminaires des experts sont également reprises
- Le travail réalisé est important et met en évidence une réelle problématique pour les personnes
âgées ayant des troubles du comportement.
- Il est intéressant de constater que l’étude met en lumière que les problématiques de la
personne âgée présentant des troubles du comportement et/ou présentant des pathologies
psychiatriques sont communes à d’autres territoires. De plus, le fait de retrouver des difficultés
partagées apparaît clairement.
- Les idées mises en œuvre en termes de bonnes pratiques sont des pistes de
recommandations.
157
- Le sujet de ce travail est tout à fait pertinent et revient régulièrement dans les différentes
réunions de directeurs d’EHPAD.
- On perçoit la prégnance de la problématique des troubles du comportement : 40 % des
résidents, 30 % des listes d'attente qui a priori ont une probabilité faible d'entrer dans un
établissement, surtout en France compte de tenu des politiques restrictives d'admission. Ces
troubles ont une forte influence sur le niveau de satisfaction des résidents et du personnel.
42 % des établissements ont par ailleurs mis fin à un hébergement à la suite de troubles
graves. Les établissements se sont le plus souvent adaptés, notamment les plus grosses
structures ont pris des mesures notamment par la formation du personnel. Il n'empêche que
l'étude révèle des besoins qui peuvent s'avérer importants. 65 % des établissements estiment
manquer de moyens pour une prise en charge qualitative. La prise en charge de ces troubles
s'avère par ailleurs davantage problématique dans les petites structures.
Les recommandations sont structurées autour de 10 axes
Axe 1 : l'organisation générale relative aux établissements d'hébergement pour PA
Ce premier volet de recommandations reprend donc les adaptations utiles à mettre en œuvre dans
les institutions, mais aussi les suggestions quant aux développements de nouvelles structures.
- Face au manque de structures adaptées, il serait utile d’envisager la création de nouvelles
structures spécifiques. Cela nécessite de faire un choix politique et final pour créer une
structure propre destinée à cette population.
- La population « démence classique » en maison de repos est gérable et ne doit pas être en
contact/mélangée avec la gestion de type psychiatrique lourde pour des raisons diverses de
sécurité et de respect des autres résidents. Le questionnaire a par ailleurs confirmé que les
limites de prise en charge sont plus rapidement atteintes à l’égard de cette population avec
une pathologie psychiatrique.
- Donc, à l’égard de la population présentant des troubles du comportement, il faut encore des
réponses distinctes… Une partie des réponses se trouve dans les institutions EHPAD et
MRSP/MRS. Par contre, des institutions spécifiques devraient être pensées pour les PA, avec
trouble du comportement non gérable en EHPAD-MRPA.
- Au sein des institutions, il est indispensable de disposer d’une ou de plusieurs unités distinctes
et spécialisées dans l’accueil des résidents identifiés comme « gênants » avec un nombre
limité de résidents (p. ex. : Cantous, PASA, UHR). Bien que le nombre « idéal » ne soit pas
connu, il apparaît que ces unités ne devraient pas accueillir plus de 15 résidents avec des
projets de vie adaptés.
- Une remarque néanmoins sur les UHR : les UHR (Unité d’Hébergement renforcée) ont, elles,
été créées dans le cadre de la mesure 16 du plan Alzheimer 2008-2012. Ces unités
s’apparentent aux unités de Vie Alzheimer, mais pour une population atteinte de maladies
neurodégénératives avec troubles du comportement « sévères ». Ces structures se
caractérisent principalement par une équipe encore plus renforcée. Dans les faits, par le côté
« renforcé » de l’équipe et la nécessité d’avoir des résidents avec troubles du comportement
sévères, ces unités ont plutôt admis des résidents souffrant de troubles psychiques. Ce qui a
rapidement découragé les EHPAD à s’engager dans la création d’UHR qui ont plutôt été
portées par les structures hospitalières.
158
Axe 2 : l’encadrement soins pluridisciplinaires
Le deuxième axe touche l’équipe de soins tant sur la notion de référent que l’apport essentiel
d’une équipe stable.
- Engager des collaborateurs sensibilisés aux troubles du comportement pour le travail avec ce
type de résidents, notamment dans les unités spécifiques.
- Garantir une équipe stable dans laquelle la pluridisciplinarité est développée.
- Engager des personnes de référence, spécialisées dans la prise en charge des problèmes de
comportement.
- Favoriser la spécialisation des infirmières et engager des infirmières spécialisées en gériatrie.
- Créer la fonction de soignant de référence pour un nombre limité de résidents (max. 6) et
impliquer les équipes dans tous les actes de la vie de l’unité.
Axe 3 : l’encadrement médical
Au travers du questionnaire, le médecin généraliste est apparu comme un référent essentiel. Les
recommandations abordent également la fonction de médecin coordinateur.
- Présence dans l’institution d’un médecin spécialiste ou d’un MCC spécialisé dans les matières
psychologiques/psychiatriques.
- Renforcer la formation du MCC pour lui donner les armes d’accompagnement des équipes en
demande. Signalons à ce propos l’actualité légale relative aux MCC en Belgique qui leur
impose une formation spécifique et une formation continue.
- Rôles et formations des médecins coordinateurs devraient être plus clairement explicités.
Axe 4 : les partenariats
Les experts insistent sur :
- L’importance d’un partenariat fort avec le réseau et notamment le CMP. Ainsi peuvent se
développer des temps d’échange sur les rôles et les limites de chacun et entre autres des
temps d’analyse pratique (cas, mises en situation…) qui sont en cours dans un des deux
EHPAD. Le frein que peut constituer la notion de suivi psychiatrique si elle n’est pas combinée
à un réel partenariat avec le CMP.
- Renforcer les collaborations avec les institutions spécialisées.
- Il faut travailler le lien entre les différents dispositifs existant dans l’enquête. « Le médecin
traitant » est la personne ressource. Or il n’est pas la personne « spécialisée ». Le lien avec
les différents CMP devrait être plus évident et le travail des IDE du CMP, pouvant intervenir
dans les différentes structures accueillant des personnes âgées, devrait être mieux connu.
Développer la notion de contrat local-régional de santé mentale avec des services de gériatrie
et de psychiatrie.
- Outre les partenariats avec les EPSM déjà mentionnés dans l’étude, les UCC (Unités
cognitico-comportementales), initialement créées comme un service de « soins de suite et de
réadaptation à visée cognitivo-comportementale » dédié aux malades d’Alzheimer, acceptent
désormais d’accueillir des résidents avec troubles psychiques en provenance d’EHPAD pour
une durée d’une à deux semaines, afin de réaliser un bilan gérontopsychiatrique à l’aide d’une
équipe pluridisciplinaire et, sur la base de ce bilan, de proposer un traitement plus adapté ou
de transmettre des conseils et conduites à tenir.
- Dans les collaborations, on peut aussi envisager les accueils de jour et accueils temporaires
qui sont des formules alternatives à l’hospitalisation.
159
- Développement de structures d’hospitalisation spécialisées en gérontopsychiatrie. Certaines
existent déjà dans des hôpitaux (l’hôpital Fontan2 du CHRU de Lille inauguré en 2013 propose
24 places en gérontopsychiatrie).
- Présence d’une équipe d’intervention dans l’institution ou dans une institution voisine et
développer les équipes mobiles d’intervention. Une expérimentation est en cours sur la
métropole lilloise, il s’agit d’une équipe mobile gérontopsychiatrique composée de psychiatres
qui peuvent intervenir ponctuellement dans l’établissement en cas de nécessité.
- Création de plateformes de concertation dans le même axe que les plateformes de soins
palliatifs. La question de la mise en place des plateformes d’accompagnement de répit est très
importante.
- Lors des partenariats fonctionnels ou dans le cadre de ces plateformes, il faut identifier des
indicateurs de résultats mesurables (nombres de résidents pris en charge, formations
organisées, réunions, rapport annuel…).
Axe 5 :
- Etre en veille sur les publications relatives à la problématique de la prise en charge des
personnes âgées en établissement, se nourrir des recommandations, mener ses propres
études pour une meilleure compréhension des problématiques Les experts mettent en
évidence les nécessités d’études à développer sur la compréhension de l’importance des
populations à comportement « difficile », mais aussi sur la communication des références à
des ouvrages rédigés, en particulier dans l’approche des bonnes pratiques.
- Proposition au niveau de l’INAMI de mettre en oeuvre une étude et un groupe de travail. Le but
est de quantifier l'impact (nombres de PA avec un diagnostic lié à des pathologies
psychiatriques lourdes…) actuel et futur en lien avec l'évolution démographique générale.
- Prévoir l’enregistrement de la population ciblée à partir des prestations médicales du secteur
psychiatrique (nomenclature/statistiques), à partir des remboursements de médicaments
typiques associés aux troubles du comportement et particulièrement à la psychiatrie lourde.
- Envisager une étude visant l’analyse de l'impact à long terme au point de vue financier de la
création des différents types de structure d'accueil spécifique que l’on pourrait créer.
- Pour les professionnels, l’accès à l’information et la formation sont indispensables pour assurer
des accompagnements de qualité. Plus encore que pour les autres publics âgés, les réponses
sont en construction, voire à construire, et sont souvent qualifiées d’expérimentales. Dans ce
contexte, il y a bien sûr la formation, mais il y a également l’accès des professionnels aux outils
existants (littérature spécifique).
- Il est fondamental de s’appuyer sur les recommandations existantes. C’est particulièrement le
cas des recommandations de l’ANESM et de la HAS et notamment sur le travail réalisé par la
DGASS et la Société française de gérontologie (voir bibliographie en fin de rapport).
Axe 6 : la formation
L'accent doit être mis sur la formation des équipes qui prennent en charge ce type de « patients »,
car il s'agit d'une spécificité de la personne vieillissante.
- La formation ne doit pas se limiter aux soignants, mais à tous les collaborateurs y compris le
service de maintenance.
- Les professionnels doivent être formés, sensibilisés au dépistage afin de « favoriser le
repérage des signes d’alerte » et de renforcer ainsi le diagnostic précoce.
- Il faut renforcer la formation continue sur les connaissances, mais surtout la manière « d’être »
avec les résidents et la gestion des comportements déviants.
160
- Au-delà de la formation proprement dite, il faut apporter un soutien aux professionnels,
notamment avec une analyse des pratiques.
Axe 7 : le diagnostic – la prévention
Le questionnement des institutions a permis de constater une relative bonne connaissance des
résidents hébergés quant aux diagnostics des pathologies psychiatriques et des démences. Il
semble qu’il en soit de même pour les résidents en attente de placement (inscrits en liste
d’attente).
- Il faut rendre plus systématique la réalisation d’un « vrai » diagnostic avant l’admission ou
lorsque des troubles apparaissent dans l’établissement. Cette démarche commence à être
réalisée en France pour les maladies neurodégénératives grâce notamment aux différents
« centres de la mémoire ». C’est beaucoup plus difficile pour les bilans psychiatriques.
Certains territoires, dont la métropole lilloise, étant relativement « pauvres » en psychiatre, il
est assez difficile de faire « bilanter » une personne âgée.
- La notion de diagnostic précoce (« détecter plus précocement les troubles intellectuels en
agissant en amont ») est fondamentale, car elle permet de développer des actions de
prévention.
- Dans le cadre de ces actions de prévention, deux outils sont privilégiés :
- les ateliers de mémoire qui ont pour mission d’expliquer le fonctionnement de la mémoire
et tous les facteurs qui l'influencent, d’améliorer la qualité de vie par la stimulation et le
développement de la mémoire, de favoriser la confiance des personnes en elles-mêmes,
d’encourager le lien social, de favoriser l'autonomie et d’augmenter l'espérance de vie sans
incapacité ;
- les consultations de mémoire organisées en milieu hospitalier sont ouvertes à toute
personne présentant des troubles de la mémoire et/ou des troubles cognitifs (troubles du
raisonnement, du jugement, de la compréhension...). Elles permettent à ces personnes de
bénéficier d'un diagnostic précis et d'une prise en charge adaptée grâce à des équipes
médicales pluridisciplinaires.
Axe 8 : les prises en charge
Si cette prise en charge est clairement identifiée comme devant être réalisée dans des unités
spécifiques, le projet de soins devrait lui-même être spécifique.
- Le projet de soin dépend étroitement de l’étiologie et du stade de la maladie. Il nécessite une
évaluation de l’indication des traitements spécifiques de la démence et une prise en charge
des symptômes associés.
- Développement d’un projet spécifique aux différentes catégories de résidents accueillis
permettant de réduire l’usage des contentions.
- Prise en charge psychocomportementale et analyse, discussion en équipe et avec les proches,
pour favoriser la compréhension du résident.
- Construire des groupes hétérogènes de résidents pour proposer des activités adaptées.
- Créer un plan de soins qui intègre les troubles comportementaux avec une évaluation
hebdomadaire en équipe pluridisciplinaire.
- Faciliter la continuité des parcours de vie et de soins en évitant les ruptures avec le
développement et le renforcement de la coordination entre intervenants.
161
Axe 9 : la communication
La notion de communication trouve ici 2 approches :
Celle adressée aux institutions elles-mêmes.
- La question relative à la connaissance, par les professionnels, des aides et structures de
soutien qui existent. N’y a-t-il pas une mauvaise connaissance des ressources que peut offrir le
territoire en termes de moyens externes spécialisés dans ces questions ? Une campagne
d’information et la réalisation d’une brochure pourraient améliorer cet aspect : l’information des
professionnels de 1re ligne, censés devoir porter un diagnostic et/ou orienter la personne vers
des dispositifs spécialisés.
- Outre cette communication, on ressent également la nécessité de clarifier les missions et les
rôles respectifs des différents dispositifs, de renforcer les liens et la coordination entre les
intervenants, soit dans leur ensemble, soit autour d’une dimension plus pointue : comme
l’articulation entre le secteur psychiatrique et les EHPAD pour les personnes ayant des
troubles du comportement.
Celle adressée aux résidents (et leurs référents) en demande d’hébergement
- Les institutions doivent connaître leurs propres limites et établir un « cahier des charges » des
prises en charge possibles, mais aussi des obstacles au maintien de l’hébergement.
- Les institutions doivent faire preuve de transparence dans les critères d’admission. Une
brochure et un discours précis, connus des acteurs de l’institution, permettraient de répondre à
ce point.
- S’il y a obstacle à l’admission ou au maintien de l’hébergement, l’institution devrait pouvoir
proposer des alternatives aux résidents et aux familles. Pour cela, il faut avant tout une bonne
connaissance des ressources qui existent sur le plan local et régional.
Axe 10 : les attitudes – les traitements
Différentes approches ont été étudiées dans le questionnaire (adaptations architecturales
permettant la déambulation, équipement de prévention des fugues, procédures relatives aux
contentions…). Les recommandations trouvent ici écho à ces aspects.
- Prévoir un espace où les personnes peuvent déambuler. La déambulation peut être bénéfique
en favorisant l’exercice physique et musculaire lorsqu’elle est limitée dans le temps et ne
s’accompagne pas d’une compulsion à sortir de l’institution. Cependant, elle s’accompagne
souvent de risques.
- Préserver la liberté de la personne et préserver son autonomie en évitant les fugues. Pour ce
faire, plusieurs recommandations complémentaires :
- utiliser des fermetures de sécurité au niveau des portes, des fenêtres ;
- conserver une photo d’identité récente dans le cas où il faudrait entreprendre des
recherches du patient ;
- utiliser un système d’identification du patient s’il est possible de sortir de l’institution :
bracelet, étiquettes cousues sur les vêtements.
- Le recours à la contention doit être l’exception, compte tenu des risques qu’elle entraîne. Le
recours à la contention impose une évaluation de l’état de santé de la personne âgée. Cette
pratique doit reposer sur les principes fondamentaux de qualité et de sécurité des soins. Par
ailleurs, le contexte légal doit être respecté (exemple les procédures en Région wallonne). Les
explications aux proches sont indispensables.
162
- Lors de situations aiguës, éviter de s’opposer au patient, car les situations de contrainte
exacerbent les troubles. Proposer une promenade ou une activité faisant diversion.
- La connaissance des résidents doit être généralisée à l’équipe. Le caractère « dangereux »
pour la personne ou son entourage doit être réellement évalué en équipe. De même que
l’existence ou non de symptômes psychotiques est recherchée.
- L’environnement rassurant et calme, l’attitude des soignants, la tolérance par la structure de la
déambulation, l’organisation du travail permettant, en cas de refus de soins de revenir plus
tard, l’existence d’activités physiques ou d’animations, de techniques de soins appropriées (p.
ex. : la douche adaptée à la personne ou le bain au lit) diminuent l’apparition de l’agressivité
pour une augmentation du soin limitée.
- L’attitude du soignant et sa connaissance des techniques de prise en charge durant les
premiers instants sont essentielles. Dans les premières minutes, une attitude et une
atmosphère calmes et rassurantes et la recherche rapide de causes évidentes sont à
privilégier.
- Le traitement médicamenteux ne sera prescrit qu’après évaluation du rapport bénéfice/risque
individuel, sachant que le bénéfice est de courte durée et modéré, alors que les risques d’un
traitement au long court sont importants. La prise en charge non médicamenteuse doit donc
être privilégiée et nécessite une formation des soignants.
Remarque : d’autres populations
D’autres populations rencontrent des difficultés de prises en charge. Un questionnement (distinct)
pourrait être mis en œuvre.
- Les institutions sont très réticentes à intégrer des personnes sujettes à une addiction à l’alcool
et/ou un syndrome de Korsakoff.
- Il en va de même pour les personnes présentant des troubles psychologiques/psychiatriques
de type schizophrénie, diogène, délire de persécution, paranoïa, dépression.
- Le public issu de la grande marginalité (vécu de SDF) ne trouve pas facilement preneur non
plus.
- Le public jeune (au regard de l'âge moyen des autres résidents) en situation de handicap
physique est parfois plus facilement admis que les profils ci-dessus. Toutefois, il ne se sent
pas forcément à sa place au milieu des autres résidents.
- La question de la prise en charge du public issu de l’immigration doit être étudiée, notamment
dans la notion de repères culturels.
163
4.9 Conclusions – Remerciements
L’étude organisée dans le cadre de l’action 3 du projet Interreg SAM-Eurométropole est le fruit de
la volonté d’identifier les difficultés de prise en charge des personnes âgées présentant des
troubles du comportement. Afin de garantir une accroche sur les pratiques du terrain et de
favoriser l’implication des institutions, un groupe de pilotage a été mis en place dès la première
étape de cette étude. Les différentes étapes avaient comme point de mire l’identification de la
problématique de la prise en charge des résidents présentant des troubles du comportement, mais
aussi les pratiques mises en œuvre par les institutions. L’ensemble de la démarche a ensuite été
soumis à différents experts afin de déterminer les recommandations à l’attention des responsables
d’institutions, des équipes et des décideurs politiques.
Les difficultés rencontrées ont essentiellement concerné :
- les possibilités d’interroger les structures hospitalières : bien évidemment, ces structures ne
faisaient pas partie de la population initialement définie comme « à étudier », mais le groupe
de pilotage a souhaité avoir cette approche en terme d’éclairage de la problématique globale ;
- l’importance du questionnaire qui a nécessité une grande disponibilité des dirigeants interrogés
et nous devons les en remercier ;
- la durée de l’étude qui, pour garantir un retour suffisant des questionnaires, a été prolongée,
générant également une implication prolongée des membres du groupe de pilotage. Il faut les
remercier pour leur implication, leur disponibilité, mais aussi les efforts réalisés pour faciliter les
contacts avec les institutions.
- Les différentes composantes de ce rapport devraient donc permettre aux lecteurs un repérage
des pratiques, parfois différentes en fonction des régions géographiques, des capacités des
établissements et de la nature des pouvoirs organisateurs. Néanmoins, par le biais des
« bonnes pratiques » et des recommandations proposées, chacun pourra découvrir les pistes
d’amélioration de la prise en charge de la population présentant des troubles du
comportement. Certaines concernent l’organisation de l’institution et le projet de soins qui peut
s’y développer. D’autres proposent des visions plus larges qui nécessitent la mise en œuvre de
mesures à portée locale, régionale, voire nationale. C’est notamment le cas du développement
de structures spécialisées, de la mise en place d’une « cartographie » des ressources
existantes ou à développer.
Enfin, les questionnaires, mais également les interpellations des personnes interrogées, des
membres du groupe de pilotage et des experts a clairement mis en évidence que :
- sous le vocable « roubles du comportement », nous trouvons des parcours sociaux, humains
et de santé bien différents pour lesquels les réponses « standard » ne suffisent pas ;
- les institutions vivent des situations d’échec entraînant la « non-admission » ou le « transfert »
de résidents pour qui les alternatives de prise en charge ne sont pas toujours clairement
identifiées ;
- certaines populations, minoritaires, ne trouvent pas de réponse correspondant à leur situation
sociale, économique, médicale, mais aussi culturelle.
Le rapport ouvre donc de nouvelles portes de recherches pour améliorer les prises en soins de
nos aînés.
« On reconnaît le degré d’une civilisation d’une société à la place qu’elle accorde à ses personnes
âgées. » (Simone de Beauvoir)
164
5 Bibliographie
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Cours d’organisation de la Santé : Pincé J. Maître de conférence Ecole de Santé Publique ULB –
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L'Arrêté du Gouvernement wallon du 15 octobre 2009 (AGW).
L’Arrêté royal du 21 septembre 2004.
Le secteur des Maisons de repos : Diagnostic 2011 : L. Delvecchio, J. Pincé, Kluwer 2011
Cours de financement des soins en MRPA - MRS : Pincé J. Maître de conférence Ecole de Santé
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Code de l’Action sociale et des Familles
Rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, Enquête sur la consommation des crédits
soumis à l’objectif global de dépense – OGD, février 2010.
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2008, 8 juillet 2008).
Site Internet : Service-Public.fr
Rapport d’information N° 2647 de l’Assemblée nationale par la Commission des Affaires sociales
(2010)
Financement des soins dispensés dans les EHPAD, évaluation de l’option tarifaire dite globale :
Inspection générale des Affaires sociales : octobre 2011
MC-Informations n° 253 – septembre 2013
www.PSY107.be
166
EPSM agglomération lilloise : Focus
Les Politiques territoriales en faveur des PA à travers les schémas départementaux et régionaux
d’organisation médico-sociale
Novembre 2013 : Association nationale des CREAI
Guide de bonnes pratiques de soins en EHPAD : direction générale de la santé, direction générale
de l’action sociale, société française de gériatrie et gérontologie, octobre 2007
167
6 Annexes
Annexe 1 : le questionnaire quantitatif – qualitatif (Probis)
Annexe 2 : Lommelen
Annexe 3 : RMBPC
Annexe 4 : échelle de Katz
Annexe 5 : liste des échelles utilisées en milieu hospitalier
Annexe 6 : échelles utilisées dans les hôpitaux, les WZC
Annexe 7 : texte intégral des visites des institutions hospitalières en Belgique
168
6.1 Annexe 1 : le questionnaire quantitatif-qualitatif (Probis)
Interview structuré - étude SAM-E - projet n° 3
Profile d’institution
Nom d’institution: …………………………………………………………………………. Adresse d’institution : …………………………………………………………………………. Statut: ………………………………………………………………………. Conversation avec : Initiales : ……………………………… Fonction : ……………………………………………………. Initiales : ……………………………… Fonction: ……………………………………………………
Problématique
Nombre de résidents : totale : ROB RVT KV Est-ce qu’il y a un division séparé pour des personnes souffrant de la démence? Oui Non Si OUI, combien de divisions ? …………………………….. Si OUI, pour combien de personnes (totale & par division)? Totale : …….... Division: .…….... Adaptations architecturales ? OUI NON Si Oui , lesquels ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Si Oui, adaptations en fonction existants ou neuf ou transformations ….. ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Combien de résidents compte l’institution qui répondent à cette définition?: “Personnes âgées (>60) avec des troubles de comportements »? …………….. (Exclusion pour les déments en les handicaps mental) Quels problèmes produisent cettes personnes dans les structures actuels)?
1.
2.
3.
169
Pouvez-vous faire une différence entre les populations suivantes? Résidents gérontopsychiatrique : personnes âgées qui deviennent plus âgées AVEC leur diagnostique/problmèmes psychique/psychiatrique – la diagnostique psychiatrique principale est diagnostiqué < 60 ans Résidents psychogériatrique: personnes âgées qui développent avec la croissance d’âge les problèmes psychique (p.e. paranoïa) Oui Non Si OUI , pouvez-vous indiquer combien des residents font partie de groupe
1. Résidents gérontopsychiatrique nombre : ………. % : ……….
2. Résidents psychogériatrische nombre : ………. % : ………..
Quel groupe pose le plupart des problèmes? ………………………………………………………………… Quels difficultés se pose ce groupe surtout? a) …………………………………………………… b) ………………………………………………………… c) ………………………………………………………… Pour qui sont ces difficultés vécues plus gênant? :
1. Personnel Oui Non 2. Résidents Oui Non
Cherchez-vous chez les résidents a une façon active* des changements de comportement (qui peuvent indiquer une développement des troubles psychique)? (* méthodique, organisée formèle, par screening p.e. Index ‘pas juste) Question à une détection active ? Oui Non Si OUI, comment ? ………………………………………………………………………………………………………… Si OUI, pourquoi?…………………………………………………………………………………………………………..
Gestion et vision
Suit l’institution une politique spécifique ou est-ce qu’on a développé une attitude spécifique concernant les personnes âgées avec des troubles psychique? Oui Non “Socialisation des soins” – Trouvez-vous que c’est correcte que dans le cadre de “-“ sont prise en charge des personnes ‘gérontopsychiatrique’ dans les MRS? Oui Non
170
Si OUI, selon vous, quel % peut on toléré dans le MRS? ……….% Est institution équipée de manière adéquate pour une prise en charge assez qualitatif les personnes âgées avec des troubles psychique? Oui Non Si NON, ce qui nous manque? O uil ya le plus besoin pour …? (numérotez de 1-9, avec 1 le plus besoin – 9 le moins)
Plus personnel Personnel spécialisées (psychologue, inf. psych…) Connaissances et compétences Expérience Attitude du personnel Infrastructure(s) adéquate(p.e. kleine leefgroepen) Temps
Aide par des experts externe (vb.CGGZ) Mécanisme de financement (en fonction de . ‘soins mentale’)
Gardez-vous , dans votre profil de dépandance, compte avec le component psychiatrique d’un/une candidat(e) résident ? Oui Non Si OUI, comment?
Refus d’enregistrement Renvoyer/diriger vers un autre institution Enregistrement dans un service spécialisé
Enregistrement dans une partie spécifique de MRS Enregistrement seulement dans une chambre individuel Aide ou orientation extra pendant enregistrement par famille/spécialiste Autres
Est-un problématique psychiatrique ‘active’* une contre-indication pour enregistrement dans le MRS ? (* = non stabilisé) Oui Non Quels actions le MRS a déjà pris en concernant des soins plus qualitatif (prévention ou traitement) pour des résidents avec des troubles de comportement? Personnel
Recrutement de personnel supplémentaire (en FTE) Oui Non
Infirmières/infirmiers nombre: ….. Soigneurs/soigneuses nombre:…..
Personnel reactivation nombre: ….. Autres nombre: …..
Recrutement du personnel avec connaissance ou compétences spécifique( pas de personnel en plus) Oui
Non
171
Infirmière psychiatrique nombre: …..
Infirmièren gériatrique nombre:….. Psychologue nombre:….. Gérontologue nombre: ….. (ortho-)pédagogue nombre: ….. Autres nombre: …..
Formation supplémentaire pour le personnel Oui
Non Formation interne
Donné par collaborateur interne Nombre de formations Sujet(s): ………………………………………………………………………….
Donné par un externe
o Qui ? (organisation – vb. CGGZ) ………………………………………………..
Nombre de formations Sujet(s): ………….………………………………………………………………
Formation externe
Nombre de formations Sujet(s): …………………………………………………………………
Nombre de participants
Bâtiments et infrastructures / architecture
Divisions services/bâtiment(s) Décrivez: …………………………………………………………………………………………………
Chambre d’isolement: Codes de sécurité (portes) : Couloir adaptées: Surveillance par caméra:
Centrale chambres bureau d’infirmières
Matériel de contention: Décrivez: ………………………………………………………………………………………………..
Poste de médicaments /chariot de médicaments : Décrivez: …………………………………………………………………………………………………..
Autres: Aide et collaboration externe
172
Pouvez-vous appeler à aide externe en cas des situations de crises (agression, hostilité, psychose avec comportement gênant, …..) ? Oui Non Décrivez : ……………………………………………............................................................... Avez-vous un partenariat functionnel-structurel* avec un ou plusieurs organoisations/pertenaires ( HP,HG, CGGZ,SEL, ….)dans le cadre prise en charge des personnes âgées avec des troubles psychiques ? (*= pas basé sur chance/occasion) Oui Non Si OUI, avec qui?
1. …………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………….
A quels services/partenaires/ … externes vous vous avez déjà adressés pour gérer des problèmes/difficultés de comportement chez des personnes âgées avec des problèmes psychique?
CGGZ CGGZ - équipe 60+ Hôpital psychiatrique Beschut Wonen Service Psychiatrique hôpital générale MSP SEL-LOGO-GDT Médecin général Médecin du MRS Soins à domicile Autres
Comment fonctionne/fonctionnait la coopération/la collaboration ? …………………………………………………………………………………………………………………………… De/En quoi consiste la coopération? ……………………………………………………………….
Ce que vous trouverez/trouvez positive à la coopération ?
……………………………………………………………………………………………………………………………
Ce que vous trouvez/trouverez moins positive à la coopération?
………………………………………………..………………………………………………………………………
Avez-vous des suggestions comment la coopération pourrait mieux s’écouler ? ……………………………………………………………………………………………………………………………
173
Comment était la fréquence de la coopération depuis 1/1/2010 ?
1 fois
>1 en <5 fois
> 5 fois
Quel était le résultat réel ?
……………………………………………………………………………………………………………………………
Pour quel problématique psychiatrique vous vous adressé à une expertise externe? (HG, HP,
centre d’expertise, CGGZ, autre MRS, médecin générale, médecin de MRS, …)
1) Psychose, schizofrenie
2) Troubles d’anxiété
3) Troubles depressives & comportements suïcidale
4) Toxicomanie(alcool, médicaments, …), Syndrôme de Korsakov
5) Troubles de la personnalité (p.e. personnalité anti-sociale, phobies ........)
En cas de troubles de comportement, non gérable dan l’institut, vous vous adressé à (marquer
d’une croix ce qui convient):
1) Service psychiatrique hôpital général
2) Hôpital psychiatrique
3) Centre de santé mentale
4) Centre d’expertise
5) Médecin générale
6) Autre MRS
7) Juge de paix
8) Autres
Quel était/est le coût de la collaboration d’une intervention de crise?
Gratuit < € 100 > € 100 - < € 500 > € 500 - < € 1000 > € 1000
Quels était/est le coût de la collaboration pour une formation (externe/interne)?
Gratuit < € 100 > € 100 - < € 500 > € 500 - < € 1000 > € 1000
Quels était/est le coût de la collaboration pour une discussion casus avec experts externes?
Gratuit < € 100 > € 100 - < € 500 > € 500 - < € 1000 > € 1000
174
Etes-vous prêt à payer pour un ou plusieurs des actions mentionnés? Oui
Non
Si OUI , pour quel montant ? ………………………..
Avez-vous déjà utilisé une équipe d’intervention de crise? Oui
Non
Si NON , quelle est la raison pour cela ? (plusieurs réponses possibles)
N’avait pas besoin encore
Inconnu/Ne connait pas
Résolu en interne
Refus d’equipe intervention de crise
intervention rapide insuffisante par équipe d’intervention de crise
Faites-vous des efforts spécifiques pour les groupes cibles/troubles de comportement ? Oui
Non
Si OUI, lesquels?
A). Syndrôme de Korsakov
B). Schizofrenie, psychotiquesi,
C). Troubles d’anxiété et depression
E). Troubles de personnalité (p.e.. phobies)
D). Autres
Résidents/patiënts
Information à demander chez le service sociale ou l’individu responsable pour l’admission Avez-vous des personnes sur la liste d’attente active connus comme personnes avec des problèmes de comportement a cause du troubles psychique? Oui Non Si OUI : Sur combien de personnes on parle? ……………….
175
Sur quel pourcentage de la liste d’attente on parle? …………….. Sont il des situations/des cas pourquoi on a refus une admission pour raisons des troubles de comportement? Oui Non Si OUI : quelle est la solution proposée pour ces cas/dans ces situations ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Etait-ce une solution satisfaisante ? Oui Non Si NON, quelle solution serait plus satisfaisante? ………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….… Les 3 dernières années sont il passées des situations que les troubles de comportement étaient si gênant que l’hébergement fallait interrompu? Oui Non Si OUI, quel était(ent) la problématique/les difficultés? ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Si OUI, où est /sont cette(s) personne(s)transferée(s)? …………………………………….……………………………………………………………………………………………….. Avez-vous actuellement des résidents/patiënts venant d’une service géronto-psychiatrie d’une
hôpital psy., d’une service psy. hôpital générale ou d’un PVT? Oui
Non
Si OUI: Comment révolu le processus d’admission ?
……………………………………………………………………………………………………………………
Prenez-vous dans votre l’institution des mesures spécifique pendant l’enregistrement/l’admission
(1)ou pendant le séjour (2) de cettes personnes?
Oui
Non
Si OUI – quels ? pour (1) ………………………………………………………..............................
pour (2)……………………………………………………………………………………….
Quelles solutions (processus d’admission/enrégistrement,séjour, soins de crise , ….) proposez-
vous même ?
…………………….........................................................................................................
176
Quelles manques sont ils ,selon vous, dans votre organisation/institution/MRS chez la prise en
charge des personnes âgées avec des difficultés psychique?
……………………………………………………………………………………………………………………………
Personnel
Quel comportement vécues par les collaborateurs est, selon vous, le comportement le plus gênant ? (de 1 vers 5 – 1 le plus gênant – 5 le moins gênant)
Crier Comportement d’accoster Comportement depressif (apathie) Comportement suicidaire Comportement de dégagement Agression et comportement menaçant Comportement nocturne Comportement de se lamenter Autre Selon vous, a la présence des personnes âgées avec troubles graves de comportement un influence sur la satisfaction de travail du personnel ? Oui Non Aucune idée Personnel de soins/infirmières OUI NON Autre personnel (administratif, réception, femmes de ménage, …) OUI NON Si OUI, s’agit il une charge de travail plus élevée (plus de travail) ou un plus grand fardeau émotionnel ?
177
6.2 Annexe 2 : Lommelen
Assertions (vers Lommelen L. 2012)
-
Dans cette section nous vous proposons un certain nombre de thèses présentées. (La mesure à laquelle vous êtes plus ou moins d'accord vous indiquez avec un chiffre de 1-6 selon 1 est ‘totalement pas d’accord’ et 6 ‘totalement d’accord’).
1. “La MRS est le meilleur endroit pour la prise en charge des personnes âgées avec des
troubles du comportement ?
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
2. “La MRS est le meilleur endroit pour la prise en charge des personnes âgées avec des
troubles psychiques ?
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
3. “La MRS est le meilleur endroit pour la prise en charge des personnes âgées avec des
troubles psychiatriques ?
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
4. “Il y a un manque de compréhension chez les autres résidents concernant un résident
présentant un problème de comportement et cela permet l’intégration de ce résident dans
le MRS impossible ”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
5. “Il y a un manque de compréhension chez les autres résidents concernant un résident
présentant un problème psychique et cela permet l’intégration de ce résident dans le MRS
impossible ”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
6. “Il y a un manque de compréhension chez les autres résidents concernant un résident
présentant un problème psychiatrique et cela permet l’intégration de ce résident dans le
MRS impossible ”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
7. “L’infrastructure actuelle n’est pas assez adaptée à les résidents avec une problématique
comportementale”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
8. “L’infrastructure actuelle n’est pas assez adaptée à les résidents avec une problématique
psychique”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
9. “L’infrastructure actuelle n’est pas assez adaptée à les résidents avec une problématique
psychiatrique”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
-
10. “L’organisation de la prise en charge des personnes âgées avec une problématique
comportementale est plus favorable dans les unités spécfiques”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
178
11. “L’organisation de la prise en charge des personnes âgées avec une problématique
psychique est plus favorable dans les unités spécfiques”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
12. “L’organisation de la prise en charge des personnes âgées avec une problématique
psychiatrique est plus favorable dans les unités spécfiques”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
13. “La problématique comportementale doit être stabilisée pour avoir une organisation
qualitative”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
14. “La problématique psychique doit être stabilisée pour avoir une organisation qualitative”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
15. “La problématique psychiatrique doit être stabilisée pour avoir une organisation qualitative”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
16. “Concernant la prise en charge des personnes âgées avec de difficultés comportementales,
la présence du personnel avec une formation spécifique est une condition nécessaire”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
17. “Concernant la prise en charge des personnes âgées avec de difficultés psychiques, la
présence du personnel avec une formation spécifique est une condition nécessaire”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
18. “Concernant la prise en charge des personnes âgées avec de difficultés psychiatriques, la
présence du personnel avec une formation spécifique est une condition nécessaire”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
19. “Traiter les problèmes de comportement/troubles de comportement, troubles psychiques,
psychiatriques de manière préventive et pro-active est fondamentale”
- 1---------------2---------------3---------------4---------------5---------------6
179
6.3 Annexe 3 : RMBPC
Enquête individuelle résident
Information préalable : L’objectif de cette enquête
1. Déterminer combien/le nombre de résidents de la population totale appartiennent à le groupe de cible ‘personnes âgées aves troubles de comportements à cause des problèmes psychique’
2. Déterminer la gravité des troubles de comportements 3. Déterminer la fréquence des troubles de comportement 4. Déterminer l’impact des troubles … sur les soignants/infirmières/personnel
L’enquête doit être rempli, par préférence, par ‘un soignant directe’(un soignant qui connait le résident très bien et qui était en contact avec lui/elle fréquemment la dernière semaine) Remplir l’enquête prend +/- 15 minutes par résident. L’anonymat des données sera garanti et sera utilisé seulement dans le contexte de cette étude.
Renseignements générales
Nom du résident (initiales):______________________________________________________ Date: _____________ ______________ ______________ année mois jour Catégorie d’âge résident: 60-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 >95 KATZ-score actuel du résident: O A B C Cd D KATZ-score au moment d’admission: O A B C Cd D MMSE-score (dernier): …………… Origine: Maison Autre MRS Court séjour MSP Hôpital HP Famille Beschut wonen Autre
180
Raison d’enrégistrement/d’admission : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Diagnostique psychiatrique connu (DSM IV) avant l’âge de 60 ans ?
Oui Non Si OUI, quels? ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Diagnostique psychiatrique connu (DSM IV) après l’âge de 60 ans ? Oui Non Si OUI, quels? ……………………………………………………………………………………………………………….. Médication Prend le résident un des médicaments suivants? Oui Non (On peut pointer plusieurs)
Psychofarmaca
Anxiolytiques (contre l’anxiété)
Hypnotiques
Antidepresseurs
Anti-psychotiques/neuroleptiques Sedatifs (p.e. valeriane) Stabilisateurs d’humeur (lithium-middelen) Psychostimulantia
Revised Memory and behavior Problem Checklist (RMBPC) Bron: Psychology and Aging 7, pp. 630-631. “Assesment of Behavioral Problems in Dementia”: The Revised Memory and Behavior Problems Checklist” by L. Teri, P. Truacx, R.G.J. Uomoto, S. Zarit and P.P. Vitaliano, 1992.
Instrument de mesure validé pour l’estimation de la gravité et la fréquence des problmèmes de comportement chez des personnes âgées en relation la réaction du soignant. Le RMBPC est un 24-item instrument de mesure pour des troubles de comportement observables chez personnes âgées (avec ou sans démence). L’enquête doit être prélevé chez le soignant direct d’ou il/elle connait la fréquence du comportement gênant dans la dernière semaine(1= jamais pendant la semaine passée, jus’qua 4
181
= quotidiennement ou plusiers fois par jour) et son/sa réaction avec l’intensité (si gênant et incomfortable le soignant se sent si le comportement survient de 0= pas du tout vers 4 extrème). Les dimensions dans les sous-échelles concernent mémoire, dépression et comportement gênant (disruptive behavior). Le RMBPC donne une méthode d’appréciation d’un ensemble de problèmes de comportement comme les domaines spécifique du problèmes de comportement(memoire, depression, comportement gênant)et la réaction du soignant qui est confronté avec ce comportement. Cette liste-contrôle/ checklist/échelle est simple en usage et simple à pointer. L’échelle était, entre autres, traduit en Français pour usage internationale. Sous-échelles: Memoire : 7 items (1,2,3,4,5,6,7) Comportement gênant : 8 items (8,9,10,11,12,13,14,15) Depression : 9 items (16,1718,19,20,21,22,23,24) Score de fréquence: Fait l’addition pour les items avec un score de 0 vers 4 sur les sous-échelles et calcule le total. Si sur une question on a fait le score 9, exclus le de la somme. Fait la somme pour chaque score pour chaque sous-échelle. Fa it le calcul du score moyen. La zone/the range de chaque sous-échelle va de 0 à 4. Le score totale de fréquence est la somme de tous les items divisé par 24. Aussi ici la zone/range va de 0-4. Score réaction:: Fait l’addition des scores où on voit un chiffre de 1 à 4 pour ‘fréquence’, tant les sous-échelles que le total l. Si sur une question on a fait le score 9, exclus le de la somme. Inclus seulement les items avec un score de fréquence de 1 à 4 dans le calcule ‘réaction’. Calcule le score moyen par l’addition des scores ‘réaction’ et divisez-les par le nombre des items inclus. La zone/the range de chaque sous-échelle va de 0 à 4. Le score totale est calculé à la même façon avec une zone de 1 à 4.
Revised Memory and Behaviour Problem Checklist (pg 1 van 3) Linda Teri, PhD, University of Washington
Instructions: Ceci suit une liste avec des troubles de comportement et des troubles de mémoire apparaissent souvent chez des personnes âgées. Veuillez indiquer si un ou plusieurs des problèmes sont survenu durant la dernière semaine. Si le cas, si grave vous étiez gêné ou perturbé comme soignant. Utilisez l’échelle suivante pour la fréquence des troubles de comportement et votre réaction. Veuillez lire la description de l’échelle à fond. Echelle de fréquence : Echelle-réaction: 0= jamais 0= jamais/pas 1= ne pas pendant la semaine passée 1= un peu 2= 1 à 2 x pendant la semaine passée 2= moyen 3= 3 à 6 x pendant la semaine passée 3= beaucoup/important 4= quotidiennement ou plus 4= extrème/très souvent 9= non applicable 9= pas applicable Veuillez répondre tous les questions. Fait la contrôle pour chaque déclaration tant la fréquence que la réaction
182
Dimension mémoire
Fréquence Réaction 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 1) répéter toujours/souvent la même question 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 2) avoir des difficultés avec la mémoire des données
récents (pe. sujets dans le journal ou la télé) 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 3) avoir des difficultés avec mémoires à des évènements récents significants (p.e. décès du partenaire) 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 4) perdre des objets ou les mettre à un lieu faux 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 5) oublier le jour on est 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 6) commencer des activités sans les finir (p.e.. manger, s’habiller, se laver, …) 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 7) avoir des problèmes avec la concentration sur une tâche
Revised Memory and Behavior Problem Checklist (pg 2 van 3)
Echelle de fréquence : Echelle-réaction: 0= jamais 0= jamais/pas 1= ne pas pendant la semaine passée 1= un peu 2= 1 à 2 x pendant la semaine passée 2= moyen 3= 3 à 6 x pendant la semaine passée 3= beaucoup/important 4= quotidiennement ou plus 4= extrème/très souvent 9= non applicable 9= pas applicable Veuillez répondre tous les questions. Fait la contrôle pour chaque déclaration tant la fréquence que la réaction
Dimension comportement gênant/perturbant
Frequentie Reactie 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 8) détruire ou abîmer propriété ou objets 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 9) faire des activités/actions/actes gênant(e)s pour vous 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 10) réveiller vous-même, autres, soignants ou co-résidents pendant la nuit/comportement nocturne 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 11) parler (trop) fort et (trop) vite – crier 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 12) montrer comportement potentiellement dangereux
pour les autres ou pour soi-même 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 13) gronder/menacer de blesser ou faire mal aux autres
183
0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 14) être agressive (verbale) en direction les autres 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 15) se disputer (avec soignants, famille, co-résidents autres), être irrité et/ou se plaindre/ se lamenter
Revised Memory and Behavior Problem Checklist (pg 3 van 3)
Echelle de fréquence : Echelle-réaction: 0= jamais 0= jamais/pas 1= ne pas pendant la semaine passée 1= un peu 2= 1 à 2 x pendant la semaine passée 2= moyen 3= 3 à 6 x pendant la semaine passée 3= beaucoup/important 4= quotidiennement ou plus 4= extrème/très souvent 9= non applicable 9= pas applicable Veuillez répondre tous les questions. Fait la contrôle pour chaque déclaration tant la fréquence que la réaction
Dimension Dépression
Fréquence Réaction 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 16) se présenter dépressif, triste, affligé 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 17) se présenter anxieux et inquiet 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 18) gronder/menacer de blesser ou faire du mal à soi-même 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 19) exprimer des sentiments de détresse et de tristesse Concernant le futur (p.e.. ‘ici, rien sensé/significatif se
passe jamais, je ne fait jamais qqc du bien’) 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 21) pleurer, hurler, crier et/ou avoir la larme facile 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 21) exprimer qu’on veut être mort ou souhaiter les autres mort (p.e.. ‘la/ma vi a une valeur nul’, il serait mieux j’étais mort, … ») 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 22) se lamenter du la solitude, d’être seul, d’être abandonnée 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 23) se lamenter d’un sentiment d’être sans valeur ou d’être un fardeau pour les autres 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 24) se lamenter d’un sentiment d’échouer/de faillir et la manque d’aucun prestation ou projet dans sa vie
184
6.4 Annexe 4 : échelle de Katz
ÉCHELLE D'ÉVALUATION JUSTIFIANT LA DEMANDE D'INTERVENTION DANS UNE
INSTITUTION DE SOINS
Échelle (ne compléter que la colonne « nouveau score » en cas de première évaluation)
CRITÈRE
Ancie
n
Score
Nouveau
Score
1 2 3 4
SE LAVER
est capable de se laver complètement sans aucune aide
a besoin d'une aide partielle pour se laver au-dessus ou en dessous de la ceinture
a besoin d'une aide partielle pour se laver tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture
doit être entièrement aidé pour se laver tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture
S'HABILLER
est capable de s'habiller et de se déshabiller complètement sans aucune aide
a besoin d'une aide partielle pour s'habiller au-dessus ou en dessous de la ceinture (sans tenir compte des lacets)
a besoin d'une aide partielle pour s'habiller tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture
doit être entièrement aidé pour s'habiller tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture
TRANSFERT et DÉPLACEMENTS
est autonome pour le transfert et se déplace de façon entièrement indépendante, sans auxiliaire(s) mécanique(s), ni aide de tiers
est autonome pour le transfert et ses déplacements moyennant l'utilisation d'auxiliaire(s) mécanique(s) (béquille(s), chaise roulante…)
a absolument besoin de l'aide de tiers pour au moins un des transferts et/ou ses déplacements
est grabataire ou en chaise roulante et dépend entièrement des autres pour se déplacer
ALLER À LA TOILETTE
est capable d'aller seul à la toilette, de s'habiller et de s'essuyer
a besoin d’aide pour un des trois items : se déplacer ou s’habiller ou s’essuyer
a besoin d’aide pour deux des trois items : se déplacer et/ou s’habiller et/ou s’essuyer
doit être entièrement aidé pour les trois items : se déplacer et s’habiller et s’essuyer
CONTINENCE
est continent pour les urines et les selles
est accidentellement incontinent pour les urines ou les selles (sonde vésicale ou anus artificiel compris)
est incontinent pour les urines (y compris exercices de miction) ou les selles
est incontinent pour les urines et les selles
MANGER
est capable de manger et de boire seul
a besoin d'une aide préalable pour manger ou boire
a besoin d'une aide partielle pendant qu'il mange ou boit
le patient est totalement dépendant pour manger ou boire
CRITÈRE 1 2 3 4
TEMPS (2)
pas de problème de temps en temps, rarement des problèmes
des problèmes presque chaque jour
totalement désorienté ou impossible à évaluer
ESPACE (2)
pas de problème de temps en temps, rarement des problèmes
des problèmes presque chaque jour
totalement désorienté ou impossible à évaluer
Catégories de dépendance
Maison de repos pour personnes âgées - maison de repos et de soins
Sur la base de l'échelle d'évaluation, reprise au recto, les catégories de dépendance sont
déterminées comme suit (le bénéficiaire est considéré comme dépendant lorsqu'il obtient un score
de « 3 » ou « 4 » pour le critère concerné).
Catégorie O : y sont classés les bénéficiaires qui sont totalement indépendants physiquement et
psychiquement.
185
Catégorie A : y sont classés :
- les bénéficiaires qui sont dépendants physiquement : ils sont dépendants pour se laver et/ou
s'habiller ;
- les bénéficiaires dépendants psychiquement : ils sont désorientés dans le temps et dans
l'espace, et ils sont entièrement indépendants physiquement.
Catégorie B : y sont classés :
- les bénéficiaires qui sont dépendants physiquement : ils sont dépendants pour se laver et
s'habiller, et ils sont dépendants pour le transfert et déplacements et/ou aller à la toilette ;
- les bénéficiaires dépendants psychiquement : ils sont désorientés dans le temps et dans
l'espace, et ils sont dépendants pour se laver et/ou s'habiller ;
Catégorie C : y sont classés :
les bénéficiaires qui sont dépendants physiquement : ils sont dépendants pour se laver et
s'habiller, et
ils sont dépendants pour le transfert et déplacements et aller à la toilette, et
ils sont dépendants pour incontinence et/ou pour manger.
Catégorie D : y sont classés les bénéficiaires diagnostiqués comme souffrant de démence à la
suite d’un bilan diagnostic spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste en
neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie.
Catégorie C dément : y sont classés :
- les bénéficiaires dépendants psychiquement :
ils sont désorientés dans le temps et dans l'espace ou
ils ont été diagnostiqués comme souffrant de démence à la suite d’un bilan diagnostique
spécialisé de la démence effectué par un médecin spécialiste, et
ils sont dépendants pour se laver et s'habiller, et
ils sont dépendants pour incontinence, et
ils sont dépendants pour le transfert et déplacements et/ou pour aller à la toilette
et/ou pour manger.
186
6.5 Annexe 5 : liste des échelles-Hôpitaux-Flandre
- Echelle DOS(Delirium Observatie Schaal)
- Échelle RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)
- GDS (Geriatric Depression Scale)
- MMSE (Mini Mental State Examination)
- Kloktest (Clock-test)
- ADAS-cog (Alzheimer Disease Assesment Scale
- CPT (Cognitive Performance Test)
- HoNOS65+ (Health of the Nation Outcome Scales 65+).
Plus d’informations : « Assessment Scales in Old Age Psychiatry » (Dunitz M., Burns A., et al –
1999).
187
6.6 Annexe 6 : échelles utilisées dans les hôpitaux, les
WZC/MRPA
Exemple d’un document d’enregistrement propre d’un WZC/MRPA indiqué comme « bonne
pratique ».
Initiales du résident : N° d’enregistrement : Service :
N° de l’incident : Date : Moments (heure, min.) :
Ce formulaire est rempli par les membres de l’équipe qui ont observé un comportement agressif. Par comportement agressif, on entend : tout comportement verbal, non verbal ou physique menaçant ou donnant lieu à de réels dommages (au résident lui-même, aux autres ou aux objets) (selon
Morrison,1990), Lorsqu’un résident a manifesté un comportement agressif, le numéro d’enregistrement du résident, la date et le moment de l’incident agressif
doivent être consignés. Une croix au moins doit, en outre, être marquée dans chacune des 5 colonnes.
Provocation/occasion Moyens utilisés Cible de l’ Conséquence(s) Mesures pour mettre un
par le résident agression pour la(les) victime(s) terme à l’agression
Pas de provocation Agression verbale Rien/personne Aucune Aucune
Manifeste
Provocation par : Objets usuels : Objet(s) Objets Discussion avec le résident
endommagés,
autre(s) résident(s) chaise Autre(s) remplacement Retour au
résident(s) inutile calme
endommagés, aide dans la vie de tous les jours verre/vaisselle Résident lui-même
Remplacement nécessaire Médicaments oraux
le résident
s’est vu refuser autres objets, à savoir Membre de l’équipe Personnes : Médicament parentéral
quelque chose
demande du personnel envers le résident pour Parties du corps : Autres personnes se sentent Maintenu qu’il prenne ses médicaments menacées de force
autre occcasion, à mains (coups, coups de
savoir poings…) douleur<10 min. Séparation
…….. (porte verrouillée)
……..
pieds (shooter) douleur>10 min. Fixation
dents (morsure) blessures Autre mesure, à savoir
visibles ……..
……..
autre, à savoir traitement
nécessaire
Objets ou méthodes
dangereux : traitement par un
médecin nécessaire
couteau
tentative d’étranglement
autre, à savoir
188
6.7 Annexe 7 : visite institutions hospitalières en Flandre
6.7.1 Hôpitaux
Troubles du comportement-comportements gênants chez les personnes âgées avec des
problèmes psychiatriques à l’aide du questionnaire WZC.
A. Les visites organisées au sein des hôpitaux en Flandre
Il n’est pas étonnant de constater le peu de différence entre les hôpitaux généraux et les centres
de services de soins et de logement dans le top 3 des problèmes étudiés des troubles du
comportement.
Les agressions verbales et physiques, l’errance et les fugues, l’accostage, les cris, les
comportements verbaux inadaptés et l’agitation constituent les problèmes les plus souvent cités.
Le refus des soins, l’apathie et la catatonie sont aussi mentionnés, mais semblent moins souvent
constituer un problème. Le groupe qui pose le plus de problèmes ou dont les problèmes sont les
plus difficiles à gérer est celui des patients psychogériatriques.
Approche des troubles du comportement
Selon le questionnaire sommaire que nous avons soumis, les hôpitaux généraux semblent
systématiquement, plus que les WZC, à la recherche de changements comportementaux chez les
patients et cartographient plus souvent les comportements gênants de manière systématisée pour
y associer une action.
À titre d’illustration, nous indiquons qu’il est question, dans chaque hôpital visité, de 3 moments de
transmission (transmission verbale) pour aborder systématiquement les aspects de
« comportement ». Étant donné le caractère plus précis d’un hôpital général, il n’est donc pas
étonnant de constater une distinction plus marquée entre la démence, le délire, la dépression et la
désorientation aiguë.
Les trois hôpitaux utilisent des échelles validées, bien plus que les WZC. Mentionnons ici
l’utilisation de l’échelle DOS (Delirium Observatie Schaal), de l’échelle RASS (Richmond Agitation
Sedation Scale), du GDS (Geriatric Depression Scale), du MMSE (Mini Mental State Examination),
du Kloktest, de l’ADAS-cog (Alzheimer Disease Assesment Scale), du CPT (Cognitive
Performance Test) et du HoNOS65+ (Health of the Nation Outcome Scales 65+).
Ces échelles sont utilisées comme échelles diagnostiques, lors de l’anamnèse, comme outils de
suivi et pour l’évaluation du traitement ou de l’accompagnement.
Pour plus d’informations sur les échelles dans le secteur des soins pour personnes âgées, référez-
vous aux Assessment Scales in Old Age Psychiatry (Dunitz M., Burns A., et al – 1999).
Les dossiers de soins des hôpitaux interrogés comprennent systématiquement un volet
« comportement, changements de comportement, soutien émotionnel, évaluation mentale et/ou
évaluation psychosociale, etc. ».
La constatation selon laquelle les personnes âgées (avec ou sans troubles du comportement) sont
observées et testées de manière systématique et ciblée dans les hôpitaux généraux s’explique
certainement par d’autres normes de personnel (plus élevées) et des équipes différentes de celles
des WZC. Ils disposent de plus de collaborateurs hautement qualifiés. Citons les infirmières
189
(A1/baccalauréat), avec ou sans titre professionnel spécifique, les psychologues, les
ergothérapeutes et les logopèdes. Alors que ces qualifications ne sont que sporadiques (sauf
l’ergothérapeute) et apparaissent souvent dans des positions dirigeantes dans les WZC, elles sont
directement utilisées dans les soins directs au patient dans les hôpitaux généraux. Le programme
de soins gériatriques pour les patients gériatriques est placé sous la houlette d’un médecin-
spécialiste/gériatre.
Pour plus d’informations, référez-vous à l’AR du 29/01/2007 « Programme de soins pour le patient
gériatrique ».
Il offre évidemment des possibilités supplémentaires de travailler de manière plus systématique et
en toute connaissance de cause autour des troubles du comportement.
Politique et vision
Les hôpitaux visités indiquent avoir développé (de manière limitée) une politique spécifique à
l’égard des personnes âgées présentant des troubles du comportement et/ou des problèmes
psychiatriques.
Les trois hôpitaux visités disposent d’un service SPHG.
Un hôpital a développé une division « psychogériatrie/gérontopsychiatrie » dirigée par un
gériatre/gérontopsychiatre. Il applique des critères d’admission (principalement sous la forme de
contre-indications, de critères d’exclusion) pour l’admission dans ce service. Un département de
gérontopsychiatrie a pour objectif de fournir des soins somatiques limités en plus d’un traitement
psychiatrique et thérapeutique intensif.
Collaboration externe
À partir de la politique et de la vision, chaque hôpital se dit prêt à nouer des collaborations
externes. La réglementation relative au « programme des soins gériatriques » mentionne d’ailleurs
explicitement que les hôpitaux généraux doivent chercher des connexions extra-muros par le biais
de leur fonction de « liaison externe ».
Une collaboration externe mentionnée avec d’autres partenaires est celle avec les centres
d’expertise démence, les hautes écoles, les associations de médecins, les PVT (maisons de soins
psychiatriques), les hôpitaux psychiatriques, les services de soins à domicile, les CGGZ et les
centres de services de soins et de logement. La mesure de la collaboration avec ces partenaires
varie fortement (en fréquence et en intensité) et est plutôt occasionnelle que bien structurée.
La question d’une collaboration plus structurée et réglementée a été posée pour ouvrir des
perspectives pour des initiatives visant davantage de collaboration entre les hôpitaux généraux et
les (groupes de) centres de services de soins et de logement.
Les éléments de collaboration suggérés sont la gestion d’une liste d’attente et l’échange de
connaissances, d’expérience et d’expertise.
Un exemple d’initiative sensée dans la région du sud-ouest de la Flandre relative à la gestion
d’une liste d’attente est une rencontre annuelle entre l’hôpital et 34 WZC qui se prêtent à un
exercice de purge de la liste d’attente. Ces formes de collaboration peuvent créer de la valeur tant
pour les hôpitaux que pour les WZC. Cet exercice peut aussi créer de l’espace pour le groupe des
« personnes âgées avec troubles du comportement/problèmes psychiatriques ».
190
Les hôpitaux visités travaillent sur une lettre de sortie uniforme (médicale) et une lettre de sortie
paramédicale prévoyant un volet supplémentaire pour l’aspect des « troubles du comportement ».
Elle peut être perçue comme un élément d’attention pour les partenaires extra-muros.
À l’instar des WZC, les hôpitaux généraux s’estiment suffisamment équipés pour garantir un
accueil de qualité des personnes âgées avec des troubles du comportement. Dans le top 3 des
éléments qui manquent le plus pour assurer la qualité des soins, citons les connaissances et les
compétences, un personnel spécialisé et l’attitude du personnel. Le manque d’infrastructure
adaptée constitue un autre élément important.
Si on pose la même question pour le groupe des personnes âgées avec des problèmes
psychiatriques, le manque concerne le personnel spécialisé, l’attitude du personnel et le
personnel.
6.7.2 L’hôpital psychiatrique
Cette partie de l’étude reflète un entretien unique avec des responsables politiques (service social,
infirmière en chef, directeur des soins aux patients) d’un seul hôpital psychiatrique.
Cette méthode présente, certes, des limites. Mais elle reflète un entretien très intéressant qui
donne une image du point de vue de l’hôpital psychiatrique au départ de la problématique étudiée.
Trois hôpitaux psychiatriques sont actifs dans la partie flamande de l’Eurométropole, dont 2
disposent d’un département de gérontopsychiatrie (Menin, Ypres).
Cet hôpital psychiatrique dispose de 193 lits agréés, dont 22 lits Tg (gérontopsychiatrie). Groupe
cible : les plus de 65 ans avec un diagnostic psychiatrique. Au moment de l’entretien, il restait une
trentaine de patients qui répondaient à la définition de patient gérontopsychiatrique ou de patient
psychogériatrique.
Il y a peu, 40 lits hospitaliers ont été convertis en lits mobiles dans la fonction 2 des
développements de l’article 107.
Le principal objectif d’une admission en hôpital psychiatrique est thérapeutique.
Concrètement, un patient avec un problème s’inscrit, un diagnostic est posé, un traitement, une
approche et une orientation sont donnés et une sortie est prévue dans un futur proche. L’objectif
final est le retour du patient dans son environnement d’origine.
Malgré cet objectif, on remarque que de nombreux patients séjournent souvent très longtemps en
hôpital psychiatrique. Un séjour de plus de 10 ans a été signalé. Dans cet hôpital psychiatrique (et
d’autres), on remarque une tendance à la diminution de ces séjours de longue durée, désormais
historiques. La nouvelle vision politique aspire à une durée de séjour de maximum 2 ans pour les
patients Tg.
Concrètement, du point de vue de l’hôpital psychiatrique, on cherche activement à transférer de
nombreux patients de plus de 65 ans vers les WZC. Le service social se heurte souvent à une
résistance à cause des problèmes psychiatriques. En raison du fait que ces personnes présentent
souvent un faible degré de soins (profil O, A), il n’est financièrement pas intéressant pour les WZC
d’accepter ces admissions. La crainte d’un manque d’expertise au sein des WZC et l’incapacité à
gérer les problèmes psychiatriques sont autant de raisons supplémentaires qui poussent les WZC
à refuser ces admissions.
191
Approche des troubles du comportement
Les troubles du comportement diffèrent peu dans un hôpital psychiatrique et un WZC ou un hôpital
général. Il ressort de l’entretien que l’on trouve le terme « comportement gênant » étrange. Il n’est
finalement pas utilisé. On parle davantage de « comportement inadapté ». En d’autres termes,
l’hôpital psychiatrique se soucie beaucoup moins vite de certains comportements.
Parmi les comportements inadaptés, citons le comportement persistant et l’accostage, l’errance et
la violation de la vie privée. L’entretien souligne également la problématique de la dépression qui
s’accompagne de l’apathie et d’un risque accru de suicide.
L’approche, qui comprend toujours un élément « thérapeutique », inclut toujours une observation
permanente et structurée du « comportement ». Cette observation et son enregistrement sont
pluridisciplinaires. Presque chaque membre de l’équipe pluridisciplinaire possède une formation
psychiatrique.
L’approche des comportements gênants/inadaptés est principalement comportementale. Elle
donne les meilleurs résultats et est applicable au patient. On utilise surtout des cartes de structure.
Sous un angle médical, on prévoit presque toujours un soutien médicamenteux suivi par un
psychiatre.
Politique et vision
Généralités
Contrairement aux WZC, cet hôpital psychiatrique ne s’estime pas insuffisamment équipé pour
garantir un accueil de qualité des personnes âgées avec des troubles du comportement dans le
cadre d’une problématique psychiatrique.
Formation
Ils investissent, en outre, beaucoup dans la formation.
Mentionnons :
- la formation par des externes donnée intra-muros ;
- l’intervision ;
- la formation externe implémentée en interne ;
- les visites professionnelles (hôpitaux généraux, hôpitaux psychiatriques, hôpitaux
universitaires) ;
- la littérature scientifique mise à la disposition des collaborateurs.
Personnel
La majorité de l’équipe soignante/de traitement possède une formation psychiatrique.
Un personnel soignant suffisant manque pour le groupe cible des « personnes âgées ».
On mentionne aussi un manque de « service social » et de gérontopsychologues ou de
gérontologues.
192
Politique d’admission
La manière de tenir compte du groupe cible (plus de 65 ans) dans la politique d’admission consiste
en une estimation, à l’inscription, de la durée de séjour présumée. Si celle-ci s’avérait trop longue
et offrait des possibilités thérapeutiques insuffisantes, il serait possible de refuser une admission.
On remarque aussi une préférence marquée pour le placement des personnes âgées dans un
service spécialisé et/ou une partie spécifique de l’hôpital (département Tg).
Il est aussi important de mentionner l’existence d’un lien de coopération avec le WZC proche dont
les personnes âgées avec des problèmes psychiatriques font partie du groupe cible.
Aide et collaboration externes
En cas de situations de crise, on fait (fréquemment ?) appel aux services de police.
Il y a aussi un lien de coopération structuré et fonctionnel avec une maison de soins
psychiatriques, mais les plus de 65 ans sont exclus de l’admission.
Dans le cadre de la réglementation de l’article 107, l’hôpital psychiatrique a supprimé et converti
une quarantaine de lits en places mobiles pour donner naissance, dans cette région de soins, à un
projet ambulatoire (fonction 2 art. 107) articulé autour de 2 piliers : (1) une équipe de crise
ambulatoire et (2) des équipes de soins de longue durée.
Le groupe d’âge pour lequel ce projet a été approuvé concerne la tranche des 18-65 ans. Si le
patient est sous traitement avant 65 ans, il peut être traité ou assisté jusqu’à un âge supérieur à 65
ans, même si c’est limité dans le temps (âge) (jusqu’à +/- 66-67-68 ans). Qu’advient-il de ces
patients après 70 ans ? C’est justement ce groupe d’âge qui fait l’objet de cette étude.
Le coordinateur souligne la nécessité de projets pilotes pour l’accompagnement du groupe cible
des plus de 65 ans. « En principe, il n’y a plus d’accompagnement après 65 ans. »
Les fonctions 2 et 5 de l’art. 107 peuvent créer des possibilités pour le groupe cible étudié.
L’équipe ambulatoire de l’art. 107 permet actuellement une collaboration limitée avec le CPAS.
Cette collaboration se situe tant au niveau politique qu’au niveau de la pratique (limité) via le SEL
qui se charge du financement.
Notons aussi une collaboration interrégionale (limitée) avec la région de Mouscron depuis l’équipe
ambulatoire de l’art. 107.
Il y aurait une collaboration limitée entre la Flandre et la France pour les personnes atteintes de
problèmes psychiatriques.
D’autres partenaires externes sont notamment l’équipe 60+ du CSSM, le PZT VESTA*, la PVT
Valckeburg Rumbeke et l’hôpital psychiatrique Heilige Familie Kortrijk.
Outre le WZC Ter Walle, aucune convention de collaboration n’a été conclue avec d’autres WZC.
Les interlocuteurs le déplorent et sont ouverts aux initiatives dans ce sens.
Le projet Vesta est une initiative pour les soins psychiatriques à domicile reconnue comme projet
pilote par le SPF Santé publique. Le domaine dans lequel nous sommes actifs se situe au sud-
ouest de la Flandre (région Menin-Courtrai-Waregem).
193
Le projet Vesta est une collaboration entre :
- ASBL Habitations protégées « De Bolster », Courtrai ;
- ASBL Habitations protégées « Eigen Woonst », Menin ;
- SIT/GDT région sud-ouest de la Flandre ;
- associations d’usagers et d’intervenants de proximité ;
- services d’aide aux familles ;
- services de soins infirmiers à domicile ;
- cercles de généralistes ;
- hôpital psychiatrique O.L.Vrouw van Vrede, Menin ;
- hôpital psychiatrique H. Familie, Courtrai.
Recommandations
En réponse à la demande de formulation de suggestions dans le cadre d’une meilleure
collaboration, de suggestions pour les décideurs, etc. (H2), les suggestions suivantes ont été
formulées.
- Plus de collaboration entre l’hôpital psychiatrique et le WZC/les groupes de WZC. Cette
collaboration peut toucher divers éléments : échange d’informations, recyclage et formation,
discussion de cas (en WZC), etc.
- Financement. Un budget de financement par WZC pour la formation et le recyclage +
discussion de cas pour lesquels le WZC peut financer l’intervention de l’hôpital psychiatrique.
- La constitution d’un budget de financement par habitant avec des « problèmes
comportementaux/psychiatriques »/an. Le WZC pourrait alors acheter des « heures » ou des
« prestations » à l’hôpital psychiatrique. Une situation win-win pour les deux parties. Les
heures peuvent concerner tant la formation que la discussion de cas.
- Limiter le transfert des personnes âgées avec des problèmes psychiatriques vers les hôpitaux
psychiatriques en renforçant la portée des équipes de soins en WZC via la formation et la
casuistique + accompagnement des hôpitaux psychiatriques.
B. Les visites organisées au sein des MSP en Flandre
6.7.3 La maison de soins psychiatriques (psychiatrisch verzorgingstehuis-
PVT)
Cette partie de l’étude reflète deux entretiens avec les responsables politiques-coordinateurs + des
infirmières en chef des deux seules maisons de soins psychiatriques situées dans la région
flamande de l’Eurométropole.
Il y a une ASBL dont les membres fondateurs sont les trois hôpitaux psychiatriques : Menin,
Heilige Familie Kortrijk et PZ Sint-Jozef.
Dans le cadre de la législation (AR 1990 sur les PVT et les habitations protégées), ce PVT est le
fruit d’une suppression des lits dans ces 3 hôpitaux psychiatriques. Il y a 60 + 4 = 64 lits agréés.
En principe, un PVT n’impose aucune limite d’âge pour l’admission. Seul le niveau de
fonctionnement est déterminant, pas l’âge.
Le PVT d’Ypres fait partie de l’hôpital psychiatrique Heilig Hart d’Ypres. Il dispose de 60 lits
agréés.
194
La limite d’âge maximale à l’admission est de 60 ans.
Il héberge quatre groupes de résidents. Un groupe de patients psychiatriques thérapeutiquement
déboutés et stables avec un niveau correct d’autonomie et de bonnes capacités, un groupe de
handicapés mentaux avec des troubles du comportement qui incluent une composante
psychiatrique, un groupe de personnes avec un niveau de fonctionnement inférieur au premier
groupe (« schizophrènes enlisés aux aptitudes limitées ») et un groupe de personnes âgées avec
des problèmes psychiatriques stables (gérontopsychiatrie). L’hôpital psychiatrique adjacent
dispose de 2 départements de gérontopsychiatrie/psychogériatrie pour un total de 60 places.
Politique et vision
Tout comme les hôpitaux psychiatriques, les PVT se disent suffisamment équipés pour assurer un
accueil de qualité des personnes âgées avec des troubles du comportement.
Politique d’admission et de sortie
Les deux PVT imposent des critères d’admission et de sélection particuliers.
Outre la limite d’âge (PVT d’Ypres), les critères d’admission sont les suivants :
- appartenir à la région de soins et/ou être inscrit via des membres de l’accord de coopération ;
- exclusivement des personnes avec des troubles psychiatriques stabilisés ;
- répondre à plusieurs caractéristiques sur le plan physique et psychique ;
- mobilité autonome (avec ou sans aide), pas d’incontinence, pas d’épilepsie incontrôlée ;
- pas d’agression, pas d’agitation exprimée, pas d’errance, pas d’abus de produits, pas de
démence ;
- la réadaptation de qualité constitue le point de départ.
Il n’y a pas de critères de sortie, « pour autant que le résident satisfasse aux conditions physiques
et psychiques ».
Cela signifie qu’il est question d’un transfert vers une autre forme d’hébergement pour les
personnes âgées avec un degré de soins élevé (dans le cadre de la démence, de l’âge, de
l’incontinence, etc.). Les personnes âgées avec des troubles du comportement ou une certaine
mesure de dépendance physique aux soins sont accompagnées vers la sortie. À la date de la
visite, Ypres accueillait 25 personnes âgées de 60 à 84 ans. Le PVT Valckeburg hébergeait un
résident de 78 ans.
Un questionnaire de Leynen indique que seule une minorité d’hôpitaux psychiatriques (18,2 %) et
de PVT (22,2 %) estime que le PVT peut servir de maison de repos pour les hôpitaux
psychiatriques (Leynen, 2009).
La plupart des résidents séjournent déjà plusieurs années (5 à 8 ans) en hôpital psychiatrique
avant d’être admis dans un PVT. Les derniers mois (6), la situation doit être stabilisée et aucun
changement ne doit être survenu dans le schéma médicamenteux.
Il y a une liste d’attente limitée (+/- 20 personnes) et une rotation de +/- 4 par an. La liste d’attente
de sortie pour les plus de 70 ans comprend six à sept personnes. Le PVT place difficilement ces
personnes. Un retour à la société n’est pas une option réalisable et ces personnes sont loin d’être
une priorité pour les WZC. Ils craignent, en outre, souvent l’accueil de patients psychiatriques
âgés.
195
Personnel
Le personnel des PVT est souvent plus qualifié que celui des WZC et jouit généralement d’une
formation psychiatrique.
La norme en personnel de 27 ETP/60 résidents (en ce inclus les infirmiers en chef et le
coordinateur). Les normes en personnel sont supérieures à celles des WZC.
Un soutien est assuré par des visites régulières d’un gérontopsychiatre.
Formation
En ce qui concerne la formation et le recyclage, peu d’efforts supplémentaires sont consentis au
départ des « troubles du comportement ». Une position compréhensible au vu de la formation de
base des collaborateurs.
Une attention particulière est portée à la discussion de cas.
Approche des troubles du comportement
À l’instar de l’hôpital psychiatrique, on parle peu de comportements gênants. D’une part, peu de
comportements gênants sont observés et d’autre part, le personnel a une autre perception du
« comportement » qui est moins vite taxé de « gênant ». Le terme « comportement inadapté » est
davantage utilisé pour parler d’un « comportement gênant ».
Le groupe des handicapés mentaux manifesterait le plus de comportements gênants.
Les deux PVT mentionnent (de manière très limitée) la formulation de reproches verbaux et d’un
langage inadapté. Les agressions physiques sont rares.
Il n’est nullement fait mention d’une approche spécifique des comportements gênants/inadaptés.
Dans les rares cas de comportements vraiment gênants, on utilise une pièce de détente.
Aide et collaboration externes
Étant donné l’histoire et la réglementation en vigueur, la collaboration avec l’hôpital psychiatrique
va de soi.
Il n’existe pas de liens de collaboration formels avec les centres de services de soins et de
logement.
Dans le cas d’un transfert d’un résident vers un WZC, on indique entretenir des contacts fréquents
avec le WZC au cours de la première année. Ces contacts peuvent consister en (plusieurs) visites,
en contacts téléphoniques ou en e-mails.
Recommandations
En ce qui concerne les recommandations ou les suggestions, notons une campagne de
sensibilisation à destination des WZC pour baisser le seuil d’admission des patients psychiatriques
âgés.
LES PARTENAIRES
LES PARTENAIRES ASSOCIES
* CPAS de Renaix
* CCAS d’Halluin
Le projet SAM-Eurométropole est co-financé par l’Union Européenne (FEDER) dans le cadre du programme INTERREG IV France-Wallonie-Vlaanderen
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