La prise en charge de l’ostéoporose en 2006 Isabelle LEGROUX Département Universitaire de...

La prise en charge de l’ostéoporose en 2006

Isabelle LEGROUX

Département Universitaire de Rhumatologie, CHU Lille, 59037 Lille Cedex

Mme X.. consulte après une fracture

du poignet survenue il y a trois mois.

Elle est âgée de 59 ans.

Elle n’a pas d’autres ATCD de fracture

La densitométrie osseuse réalisée sur

les conseils du médecin traitant

montre les résultats suivants :

T-score lombaire = -2.2

T-score ESF = -1.8

Débutez vous d’emblée un Traitement

de l’Ostéoporose?

Indications de l’ostéodensitométrie

HAS 2006

• Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie ne doit être conseillée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient

• Radiographies :– en cas de suspicion de fracture vertébrale, – mais pas d’indication pour le diagnostic de l’OP non fracturaire et

pas préalable systématique à la densitométrie

• Marqueurs biochimiques : pas d’indication pour le diagnostic.

Indications de l’ostéodensitométrieHAS 2006

• Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique

• Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé(maladie, médicaments ou chirurgie), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite

Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge)


• Lors de la mise en route d’une cortisonothérapie systémique d’une durée ≥ 3 mois, à une dose équivalent-prednisone ≥ 7,5 mg/jour.

• PAS de dépistage systématique à la ménopause

• Chez la femme ménopausée en présence de facteurs de risque :– antécédent familial fracture du col fémoral parent 1er degré– indice de masse corporelle < 19 kg/m2– ménopause avant 40 ans ou iatrogène– antécédent de corticothérapie prolongée

• PAS si THM indiqué, prescrit à dose efficace et bien suivi


• A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors d’un arrêt précoce

• Pour le suivi d’une ostéoporose non traitée : délai de 2 à 5 ans en fonction traitement, âge, DMO de base

Pour le second examen

Il est vraiment tentant d’intervenir car…

Incidence des fractures vertébrales, du poignet et du fémur après 50 ans

50 60 70 80

Vertèbre

Fémur

Poignet

Incid

en

ce

an

nu

elle

pou

r 1000

fe

mm

es

40

30

20

10

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

Données issues d’une population américaine. Observation réalisée sur 4349 personnes année entre 1985 et 1995

Age

Risque relatif de FESF après fracture du poignet

• 1,4 IC 95 % [1,1 - 1,8]• 1,6 IC 95 % [1,2 – 2,2]

Si l’âge lors de la fracture du poignet >70 ans• 1,1 IC 95 % [0,65 – 1,9]

Si l’âge lors de la fracture du poignet < 70 ansRisque de fracture vertébrale après fracture du poignet• 5,2 IC 95 % [4,5 – 5,9] quel que soit l’âge

•

Cuddihy MT Osteoporos Int 1999 9:469–475

Analyse rétrospective de 1045 femmes suivies pendant 7,5 ans.

Quels risques après une fracture du poignet ?

L’Afssaps recommande d’intervenir…

En présence d’une fracture vertébrale

Si le T-score est < -1

En présence d’une fracture périphérique

Si le T-score est < -2

Afssaps 2006

Mais il faut réunir d’autres

informations!

La patiente pèse 61 kg pour 1m64

Elle n’a pas d’ATCD familiaux d’OP

La ménopause est survenue vers 51 ans

Elle a été traitée par de la prednisone (15

mg/jour) pendant 2 ans pour une sarcoïdose

entre 1998 et 2000

Elle fume 15 cigarettes et boit 2 verres de vin /

jour

Facteurs de

risque identifiés

Fracture du poignet

Densité osseuse

basse

Tabagisme

Corticothérapie

En revanche

Poids normal

Pas d’ATCD

familiaux

Pas de ménopause

précoce (< 40 ans)

Consommation

d’alcool

protectrice

Débutez vous un traitement

de l’ostéoporose ?

Il faut évaluer les

conditions de survenue

de la fracture

- Chute de sa hauteur?

- Chute dans un escalier?

- Accident de la voie

publique?

La patiente est tombée de sa hauteur

Débutez vous un traitement

de l’ostéoporose?

Peut-être… mais

La patiente a perdu 3

cm depuis l’âge de 20

ans

Elle explique avoir

souffert de «lumbagos

»

Les radiographies du

rachis montrent…

La prise en charge diagnostique de la fracture vertébrale est insuffisante

Gehlbach SH Osteoporosis Int 2000 11; 577-582

• 934 femmes de 60 ans et plus hospitalisées avec cliché thoracique*

• Radiographies lues par deux radiologues

0

50

100

150

Fractures FV sur le compte-rendu

radiologique

FV dans le dossier médical

Traitement ostéoporose

à la sortie

Pati

en

tes (

n)

132

65

23 25

Seuls 18% des sujets avec un diagnostic positif ont reçu un traitement approprié lors de leur sortie

La fracture vertébrale

Multiplie par 5 le risque de nouvelle FV et

par 3 le risque de fracture de l’ESF…

Est responsable d’une réduction de la

qualité de vie et de l’espérance de vie

Est peu symptomatique 2 fois sur trois…

Mesurer la tailleInterroger

sur les douleurs

Radiographies

Les choix thérapeutiques

possibles


possiblesI- Raloxifène

Avantages Inconvénients

Efficacité vertébrale prouvée Pas d’effet périphérique

Réduction du risque de cancer du sein Phlébites plus fréquentes

Horaire libre Prise quotidienne

CI K génitaux évolutifs

Ettinger et al. JAMA 1999

Réduction des fractures vertébralesaprès 3 ans de raloxifène

Placebo

RLX 60

% d

e f

em

mes

avec

un

e

nouvelle

fra

cture

vert

ébra

le

Sans antécédentde fracture vertébrale

Avec antécédentde fracture vertébrale

RR = 0,5

(0,3 - 0,7)

RR = 0,7(0,6 - 0,9)

0

5

10

15

20

25

- 50%

- 30%

P = 0.244

MORE - 36 MoisEttinger et al., JAMA 1999

Inci

denc

e de

s fr

actu

res

non

vert

ébra

les

0 6 12 18 24 30 36

15

10

5

0

Mois

PlaceboRaloxifène

RLX et fractures périphériquesRLX et fractures périphériques

Delmas PD, et al. JCEM 2002

*P<.001 vs placebo*P<.001 vs placebo

MoisMois00 1212 2424 3636 4848

-2-2

-1-1

00

11

22

33

44

**** ** **

PlaceboPlacebo Raloxifene 60 mg/dRaloxifene 60 mg/d

MoisMois00 1212 2424 3636 4848

-2-2

-1-1

00

11

22

33

44

**** **

**

Col fémoralCol fémoralRachis LombaireRachis Lombaire

Var

iatio

n m

oyen

ne %

Var

iatio

n m

oyen

ne %

Var

iatio

n m

oyen

ne %

Var

iatio

n m

oyen

ne %

Gain de DMO

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

ER+Nb de cas total = 36

ER-Nb de cas total = 10

HR 0.34(95% CI = 0.18-0.66)

Placebo (n=1703)Raloxifene (n=3510)

HR 1.13(95% CI = 0.29-4.35)

Incidence des Cancers du Sein RE+ et RE- Etude CORE - 4 ans

Inci

den

ce(p

our

100

0 A

nn

ées

-Fem

me

s)

Martino S, et al. Abst #1000, American Society of Clinical Oncology (ASCO) June 2004.

RRR 66%

Inci

den

ce

cu

mu

lée

po

ur

1000

fe

mm

es

années0 1 2 3 4 5 6 7

0

20

40

60

80

100

120

140 PlaceboRaloxifene

p=0.40

Effets extra-osseux Effets extra-osseux dudu RLX : RLX : risque cardio-vasculairesrisque cardio-vasculaires

RUTH : critère principal = accidents coronariens

Femmes ménopausées à haut risque CV

10100 femmes randomisées

Suivi moyen 5 ans

Barrett-Connor E et al. N Engl J Med., 2006

Accidents coronariens

• Pas de modification du risquecardio-vasculaire

• Pas de surmortalité

• Pas nombre d’AVC maissurmortalité post-AVC

• objectifs IIaires: confirmebénéfices anti-fracturaire et sein,risque thrombo-embolique

Le RaloxifèneLe Raloxifène

Cible : femme à risque de fracture vertébraleCible : femme à risque de fracture vertébrale surtout si problèmes digestifs hautssurtout si problèmes digestifs hauts

À risque de cancer du sein ?

II-Bisphosphonates


Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux

et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire)

Prise hebdomadaire Effets II digestifs

Bonne tolérance générale


possibles

Reginster et al, OI, 2000; 11:83-91

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4 5ans

Contrôle

Risédronate 5mg

%% P

ati

en

tes

- 49 %

Après 3 ans de RisédronateRéduction du risque de fracture vertébrale

Le risédronate réduit le risque de fracture vertébrale symptomatique dès le 6ème

mois de traitement *Patientes des études VERT MN et VERT NA

Mois

Po

urc

en

tag

e (

%)

de

Pa

tie

nte

s

0

0,5

1

1,5

2

0 3 6 9 12

Placebo Risedronate 5 mg

**

*

* Roux et al. CMRO, 2004, 20(4):433-439

*p<0,05

69%à 1 anp=0.01

* * Significativement différent du placeboSignificativement différent du placebo

Alendronate (FIT)Alendronate (FIT)Une prévention rapide des tassements Une prévention rapide des tassements

vertébrauxvertébraux

Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.

Inci

den

ce

cu

mu

lée

(%)

Placebo

5,05,0

4,04,0

3,03,0

2,02,0

1,01,0

66 1212 1818 2424 3030 363600

00

Réduction de 59 %(p = 0,03)

TempsTemps(mois)(mois)

**

**

*Alendronate

IBD et fractures vertébralesIBD et fractures vertébrales

Etude Bone

Années0–1 0–2 0–3

12

10

8

6

4

2

0

PlaceboIbandronate quotidien

59.5%p=0.016

58.7%p=0.0004

59.0%p<0.0001

Inci

denc

e de

s no

uvel

les

frac

ture

s m

orph

omét

rique

s m

odér

ées

et

sévè

res

(%)

* Significativement différent du placebo

Après 18 mois d’Alendronate Après 18 mois d’Alendronate (n=3658)(n=3658)

prévention des fractures de hancheprévention des fractures de hanche

Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118-4124.

Incid

en

ce c

um

ulé

e (

%)

Placebo

Alendronate * * *

*

Réduction de

63%(p = 0,014)

00

1,01,0

2,02,0

3,03,0

00 66 1212 1818 2424 3030 3636Temps (mois)

Risédronate et fractures de l’extrémité Risédronate et fractures de l’extrémité supérieure du fémur (HIP)supérieure du fémur (HIP)

McClung. & al. NEJM, 2001

60%60%pp=0.003=0.003

0

1

2

3

6

5

4

Risé 5 mg

Mois

% d

e P

atie

nte

s

Témoins

0 12 24 36

Femmes ostéoporotiques de 70-79 ansayant ≥ 1 fracture vertébrale pré-existante

Formes intermittentesFormes intermittentes

Etudes BONE, MOBILE, DIVA

ALN : 70 mg po 1 fois / semaineRIS : 35 mg po 1 fois / semaineIBD : 150 mg po 1 fois/mois 3 mg IV / 3 mois

DMO + marqueurs

DMO + marqueurs + fractures

50% RRR(p=0.0006)

NS

Inci

den

ce

des

fra

ctu

res

(%)

10

8

6

4

2

0Placebo Ibandronate

Ibandronate quotidien intermittent

62% RRR(p=0.0001)

Les bisphosphonatesLes bisphosphonates

Cible : femme à risque de fracture vertébrale et/ou Cible : femme à risque de fracture vertébrale et/ou périph.périph.

surtout si risque de fracture périphériquesurtout si risque de fracture périphérique surtout si risque thrombo-emboliquesurtout si risque thrombo-embolique surtout si polymédicamenté (prise intermittente)surtout si polymédicamenté (prise intermittente)

III- Ranelate de strontium



et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire)

Efficacité prouvée chez Phlébites (risque faible)

le sujet âgé (> 80 ans)


possibles

Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9

OBOB

FORMATION

Pré-OB RÉPLICATION

OB

RÉSORPTION

OC

Pré-OC

Ranélate de

strontium +

Masse osseuse

RÉSORPTION OSSEUSE

Ranélate de

strontium -

Sites d’action du Ranélate de Strontium

FORMATION OSSEUSE

Ranélate destrontium +

Ranélate de

strontium -

Supplémentation en calcium et vitamine D tout au long des étudesSupplémentation en calcium et vitamine D tout au long des études

placeboplacebo

PROTELOSPROTELOS®®

2 g/j2 g/j

M0M0 M12M12 M36M36M24M24 M48M48 M60M60 (mois)(mois)

M0M0 M12M12 M36M36M24M24 M48M48 M60M60 (mois)(mois)

placeboplacebo

PROTELOSPROTELOS®®

2 g/j2 g/j

SOTISOTI(fractures vertébrales)(fractures vertébrales)

N = 1 649N = 1 649

TROPOSTROPOS(fractures périphériques)(fractures périphériques)

N = 5 091N = 5 091

FIRST (phase d’iFIRST (phase d’inclusionnclusion))

(2 sem. à 6 mois)(2 sem. à 6 mois)

Programme d’évalution de l’efficacité antifracturaire de PROTELOS®

AnalyseAnalyse

AnalyseAnalyse

Etude SOTI : Etude SOTI : Réduction du risque de fractures Réduction du risque de fractures vertébralesvertébrales

0-4 ans: RR = 0.67, 95% IC[0.55; 0.81]

n = 1445

* P<0.001

0-4 ans RR: - 33%

ITT

Patientes (%)

*

*

*

0

10

20

30

40

M12 M36 M48

Placebo

Ranélate de strontium 2g/j

Etude TROPOS : Etude TROPOS : Réduction du risque de fractures Réduction du risque de fractures vertébralesvertébrales

0-5 ans: RR = 0.76; 95% IC[0.65; 0.88]

n = 3640

* P<0.001

0-5 ans RR: - 24%

ITT

Patients (%)

0

10

20

30

Placebo

Ranélate de strotium 2g/j

M12

*

M36

*

M60

*

0-5 ans: RR = 0.85; 95% IC[0.73 ; 0.99]

n = 4935

Etude TROPOS : Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures Reduction du risque de fractures non vertébralesnon vertébrales

* P=0.04** P=0.03

0-5 ans RR: - 15%

ITT

Patients (%)

0

10

20

30

M36 M60

Placebo


**

*

Modifications relatives depuis l’inclusion (%)

Evolution de la DMOEvolution de la DMO

PROTELOS 2g/j

- 4- 4

00

44

88

1212

1616

00 66 1212 1818 2424 3030 3636

+ 14,4 %+ 14,4 %

LOMBAIRE LOMBAIRE (SOTI)(SOTI)

**

****

****

**

Meunier PJ, et al. N Engl J Med. 2004;350(5):459-468.Adami S, Meunier JP, Devogelaer JP et al. Osteoporosis Int. 2004;15 (suppl 1):P349SA

- 4

- 2

0

2

4

6

8

0 6 12 18 24 30 36

+ 8,2 %

COL FEMORAL (TROPOS)

* ** *

**

Modifications relatives depuis l’inclusion (%)

placebo

Tolérance

Analyse poolée SOTI et TROPOS


n=3 352


n=3 352

PlaceboPlacebo

n=3 317n=3 317

Diarrhée*Diarrhée*

Nausée*Nausée*

CéphaléeCéphalée

Effets secondaires (% patientes)Effets secondaires (% patientes)

RANELATE DE STRONTIUMRANELATE DE STRONTIUMTOLERANCE SUR 5 ANSTOLERANCE SUR 5 ANS

3.33.3 2.7

7.07.0 5.0

7.17.1 4.6

2.32.3 2.0

*Pas de différence significative entre les 2 groupes après les 3 premiers mois de traitement

1.81.8 1.4

2.62.6 1.9Accidents thrombo-emboliquesAccidents thrombo-emboliques

DermatitesDermatites

EczémaEczéma

Efficacité chez les sujets âgés

0

5

10

15

20

25

30

Pat

ien

tes

(%)

Placebo

PROTELOS 2 g/j

19,7%

RR: - 31%RR: - 31%

* p = 0,011

RR= 0,69; 95% IC [0,52; 0,92]

14,2%

Réduction du risque Réduction du risque de de fractures vertébrales et non vertébralesfractures vertébrales et non vertébraleschez les patientes chez les patientes âgées de 80 ans et plusâgées de 80 ans et plus

sur 3 anssur 3 ans

n = 895 n = 1488

26,5%

RR: - 32%RR: - 32%

** p = 0,013

RR= 0,68; 95% IC [0,50; 0,92]

19,1%*

**

vertébralesvertébrales non vertébralesnon vertébrales

0

5

10

15

20

25

30

Pat

ien

tes

(%)

Placebo

Ranélate de strontium2 g/j

35.3%

Sur 5 ans

RR= 0.69; 95% IC [0.52; 0.92], p=0.010

N = 896

26.6%

RR: - 31%35

Réduction du risque defractures vertébrales

chez les patientes âgées

0

5

10

15

20

25

30

Pat

ien

tes

(%)

Placebo

PROTELOSPROTELOS 2 g/j2 g/j

n = 895

8,3%

3,5%

RR: - 59%RR: - 59%

RR= 0,41; 95% IC [0,22; 0,75]

* p = 0,002

Réduction du risque Réduction du risque de de fractures vertébrales et non vertébralesfractures vertébrales et non vertébraleschez les patientes chez les patientes âgées de 80 ans et plusâgées de 80 ans et plus

dès la première annéedès la première année

n = 1488

6,8%4,0%

RR: - 41%RR: - 41%

RR= 0,59; 95% IC [0,37; 0,95]

**p = 0,027

***

vertébralesvertébrales non vertébralesnon vertébrales

Le Ranélate de strontiumLe Ranélate de strontium

Cible : femme à risque de fracture vertébrale et/ou Cible : femme à risque de fracture vertébrale et/ou périph.périph.

si problème digestifs hautssi problème digestifs hautsintérêt chez le sujet âgéintérêt chez le sujet âgéconcernant les phlébites :concernant les phlébites :« PROTELOS doit être utilisé

avec précaution chez les patientes à risque accru d’EVT, y compris les patientes ayant des antécédents d’EVT, Lors du traitement de patientes à risque, ou développant des risques d’EVT, une attention particulière sera portée à l’apparition de signes et de symptômes éventuels d’EVT et des mesures préventives adéquates devront être prises »

• Peut-être… mais

• La patiente a perdu 6 cm depuis l’âge de 20 ans

• Elle explique avoir souffert de «lumbagos »

• Les radiographies du rachis montrent…

Les choix thérapeutiques possibles

• IV- Le Tériparatide



et périphérique prouvée Conditions de prise (injections

quotidiennes) limité à 18 mois

Traitement ostéoformateur

Coût élevéRemboursement en présence

de deux FV

*P <0,001 par rapport au placebo

Placebo(n=448)

TPTD20(n=444)

TPTD40(n=434)

64 22 19

% F

em

me

s a

vec

1 n

ou

ve

lle F

V

RR 0,31 (IC 95 %, 0,19 à 0,50)*RR 0,35 (IC 95 %, 0,22 à 0.55)*

65 % 69 %8

0

246

101214

Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales

Neer RM, et al. N Engl J Med 2001

A 18 mois

0

1

2

3

4

5

6

7

Placebo(n=544)

TPTD20(n=541)

TPTD40(n=552)

% d

e f

emm

es

av

ec

1 n

ou

vel

le

fra

ctu

re

53 %, NNT = 38

54 %

RR 0,46 (IC 95 %, 0,25 à 0,86)**

RR 0,47 (IC 95 %, 0,25 à 0,88)*

* P = 0,02 par rapport au placebo** P = 0,01 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001

Réduction du risque de fractures extravertébralespar fragilité osseuse

Etude princepsTeriparatide augmente la DMO lombaire

Mois0 3 6 12 18 24

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Endpoint

Placebo

TPTD20

TPTD40

% c

han

ge

± S

E

*P<0.001 vs placebo

*

*

*

* *

*

**

*

*

Placebo TPTD20 TPTD40

Mois

*P<0.001 vs placebo

Teriparatide augmente la DMO à la hancheGHAC - Total Hip BMD

Months

0 12 24

% c

hang

e +/

- SE

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

Endpoint

Placebo

TPTD20

TPTD40

0 12 24-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

Endpoint

Hanche totale Col fémoral

% c

han

ge

± S

E

*

*

*

**

*

*

*

Placebo TPTD20 TPTD40

Événements indésirables

> 1 Ca élevée

HyperCa persistante

Nausées

Céphalées

Crampes dans les

jambes

Sortie pour EI

Placebo

8 (2)

1 (0)

41 (7)

45 (8)

6 (1)

32 (6)

TPTD20

60 (11) ***

16 (3 ) ***

51 (9)

44 (8)

16 (3)*

35 (6)

TPTD40

153 (28) ***

53 (10) ***

98 (18) ***

72 (13) *

13 (2)

59 (11)**

*P<0,05 versus placebo, **P< 0,01 versus placebo, *** P< 0,001 versus placebo

Nombre d’événements indésirables rapportés (% du total)

Neer RM, et al. N Engl J Med 2001Ca = Calcium sérique

Tolérance générale

• Pas d’influence sur l’incidence des cancers ou

sur la mortalité

• 2 cas d’ostéosarcomes rapportés à la

pharmocovigilance en 2006

• Cardiovasculaire : pas d’influence sur la PA ou

les événements cardiovasculaires;

Neer et al. N Engl J Med 2001

Le TériparatideLe Tériparatide

Cible : femme à haut risque de fracture vertébrale et Cible : femme à haut risque de fracture vertébrale et périphpériph

remboursé si au moins 2 FVremboursé si au moins 2 FV

risque d’ostéosracome?

Traitements de l’ostéoporoseTraitements de l’ostéoporose

CALCIUM - VITAMINE D combinés :CALCIUM - VITAMINE D combinés :

antifracturaire chez les patientes antifracturaire chez les patientes âgées institutionnalisées âgées institutionnalisées carencées mais données plus carencées mais données plus nuancées dans les autres nuancées dans les autres populationspopulations

Effet propre sur la prévention des Effet propre sur la prévention des chutes = possiblechutes = possible

+

+

0

0,03

0,06

0,09

6 12 180

0,03

0,06

0,09

6 12 18

Chapuy MC, NEJM 1992, 327:1637-42

Effet d’une Supplémentation en Calcium-Vitamine D sur le risque de Fractures chez la Femme Agée institutionalisée

Cum

ula

tive

Pro

babi

lity

Cum

ula

tive

Pro

babi

lity

of F

ract

ure

of F

ract

ure

P = 0,015

Months

P = 0,040

Hip FractureHip Fracture Other Nonvertebral FractureOther Nonvertebral Fracture

Figure 1. Cumulative Probability of Hip Fracture and Other Nonvertebral Fracture in the Placebo Group (□─□) and the Group Treated with Vitamin D3 and Calcium (─), Estimated by the life-Table Method and Based on the Lenght of Time to the First Fracture.

Kannus P, NEJM. 2000, 343:1506-13

Proportion de patientsProportion de patientssans fracture (%)sans fracture (%)

MoisEtude CAIFOS

30 60

100

85PlaceboPlacebo

CalciumCalciumNS

0

Effet Anti-Fracturaire d’un Supplément en Calcium chez des Femmes Ménopausées

Objectif (1) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur une période de 3 ans en prévention secondaire d’une fracture chez 5 292 patients qui ont eu une fracture suite à un traumatisme mineur au cours des 10 dernières années

1. Grant AM et al. Lancet 2005;365:1621-28.2. Porthouse J et al. BMJ 2005;330:1003.

Vitamine D : effets osseux

Objectif (2) : évaluer l’efficacité d’une supplémentation en calcium et vitamine D sur la prévention de fractures parmi 3 314 femmes à risque élevé de fracture de la hanche

La supplémentation est insuffisante pour prévenir les fractures

Insuffisante pour prévenir les fractures

Quelle durée de

traitement?

Quelle durée de traitement ?

Beaucoup de questions non

résolues! RLX ALN RIS RS

Efficacité

démontrée 4 ans 3,5 ans 5 ans 5 ans

Tolérance

démontrée8 ans 10 ans 7 ans 5 ans

DensitometrieDensitometrie

T < -2,5T < -2,5 -2,5 < T -2,5 < T -1 -1 T > -1T > -1

Fracture ESF ouFracture ESF ouvertébralevertébrale

FractureFracturepériphériquepériphérique

Traitement en fonctionTraitement en fonctiondes facteurs de risque associésdes facteurs de risque associés

Traitement : Traitement : BP, BP, raloxifène, strontium raloxifène, strontium

ou tériparatideou tériparatide

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:Devant une Fracture

• 1 FV et risque de fracture 1 FV et risque de fracture

périphérique faible (OP à périphérique faible (OP à

prédominance prédominance

rachidienne)rachidienne)

• 1 FV et risque de fracture 1 FV et risque de fracture

vertébrale et périphériquevertébrale et périphérique

• 2 FV (maladie sévère)2 FV (maladie sévère)

RaloxifèneRaloxifène

OUI OUI

OUIOUI

BPhosphonatesBPhosphonates

OUIOUI

OUIOUI

OUIOUI

TériparatideTériparatide

OUIOUI

Recommandations de l’AFSSAPS, Recommandations de l’AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalenteEn cas de fracture vertébrale prévalente

StrontiumStrontium

OUIOUI

OUIOUI

OUIOUI

RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUERECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE

DENSITOMETRIEDENSITOMETRIE

-2,5 < T -2,5 < T -1 -1

OUIOUI Troubles climatériquesTroubles climatériques

THMTHM

T > -1T > -1

Pas de traitementPas de traitement

T T -3 -3ou Tou T–2,5 et –2,5 et

facteurs de risquefacteurs de risque

Raloxifène ou bisphosphonate ou Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontium ranélate de strontium

ou THM, si troubles climatériquesou THM, si troubles climatériques

NONNON

OUIOUI T < -2 et facteurs de risque importantsT < -2 et facteurs de risque importants

Raloxifène ou bisphosphonate ou Raloxifène ou bisphosphonate ou ranélate de strontiumranélate de strontium

NONNON


Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de Fracture & 50 à 60 Ans

RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUERECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE

DENSITOMETRIEDENSITOMETRIE

T T -3 -3ou Tou T–2,5 et –2,5 et

facteurs de risquefacteurs de risque

Raloxifène (si ostéoporose à Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou prédominance rachidienne) ou

bisphosphonate ou strontium(dans tous bisphosphonate ou strontium(dans tous les cas)les cas)

NONNON


OUIOUI

T<-2 et T<-2 et facteurs de risque facteurs de risque

importantsimportants

Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium Raloxifène ou bisphosphonate ou strontium A ENVISAGERA ENVISAGER

-2,5 < T -2,5 < T -1 -1

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006:En l’absence de fracture & 60 à 80 Ans

Traitements remboursés avant la 1ère fracture * : RLX, ALN, RIS , RS

Traitement de l’ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fractures vertébrales et de hanche en l’absence de fracture chez les femmes

– Ayant une diminution importante de la densité osseuse (T-score < -3 DS)

– Ayant un T-score ≤ -2,5 DS associé à d’autres facteurs de risque en particulier

• Âge > 60 ans• Corticothérapie systémique ancienne ou actuelle à une posologie ≥ 7,5

mg/jour d’équivalent prednisone• IMC < 19 kg/m²• Antécédent de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent du

premier degré (mère)• Ménopause précoce (avant l’âge de 40 ans)

* Journal Officiel du 11 octobre 2006

Recommandations de l’AFSSAPS, 2005Age > 80 ans

• Calcium, Vitamine D, • Prévention des chutes• Protecteur de hanche• Ranélate de strontium ou risédronate

(ou alendronate) à envisager

Alterner lestraitements

50 55 60 65 70 75 80 ans

RaloxifèneEstrogènes

Bisphosphonates

Ranélate

PTHPTH

Raloxifène

Bisphosphonates

Prévenir laChute+

Ranélate

La prise en charge de l’ostéoporose en 2006 Isabelle LEGROUX Département Universitaire de...

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