La préparation de la sortie du patient âgé : 24 équipes réunies pour améliorer leurs...
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La préparation de la sortie du patient âgé : 24 équipes réunies pour améliorer leurs pratiques DOMECQ Sandrine, Chargée de projet EPP, CCECQA – Pessac [email protected], 05-57-65-61-35 Financement du parcours de soins par l'assurance maladie Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 Séance découvert e n° 1
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Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013. Séance découverte n° 1. Financement du parcours de soins par l'assurance maladie. La préparation de la sortie du patient âgé : 24 équipes réunies pour améliorer leurs pratiques. - PowerPoint PPT Presentation
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La préparation de la sortie du patient âgé : 24 équipes réunies pour améliorer leurs pratiques
DOMECQ Sandrine, Chargée de projet EPP, CCECQA – [email protected], 05-57-65-61-35
Financement du parcours de soins par l'assurance maladie
Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013
Séance découverte
n° 1
CCECQA – 25 novembre 2013
Contexte
Patients âgés Fragilité des personnes âgés Retour à domicile : une des étapes délicates Multifactorielle, pluriprofessionnelle, participation du patient et de
son entourage Objectif
Améliorer le processus de préparation de la sortie après une hospitalisation en service de SSR
Expérience Expérience d’une préparation individualisée et pluridisciplinaire de la
sortie du patient, en unité de soins de suite et de réadaptation (SSR) gériatrique – Hôpital Xavier Arnozan
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CCECQA – 25 novembre 2013
Un projet régional « regards croisés »
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6 HAD et 18 services de SSR7 publics, 11 privés, 6 HAD
24 réunions sur site176 professionnels20 enquêtes
472 patients
33 plans d’actions170 actions rédigées 37 indicateurs de suivi
CCECQA – 25 novembre 2013
Enquête Patient
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0 20 40 60 80 100
Le patient a été informé de ses problèmes de santé pendant l'hospitalisation
Le patient a donné son avis sur l'organisation de la sortie
La famille/entourage a donné son avis sur l'organisation de la sortie
Le patient ou la famille/entourage savait quoi faire en cas d'urgence
Le patient ou la famille/entourage avait la liste des consultations ou examens prévus
Le patient ou la famille/entourage a reçu une explication sur la prise des médicaments
Le patient ou la famille/entourage a reçu une explication sur les risques des médicaments
Le patient a vu son médecin traitant depuis sa sortie
Le médecin traitant a été informé à la sortie
Le patient ou la famille/entourage a été informé sur la façon de s'alimenter
Le patient a été informé des aides financières et sociales
La famille/entourage a été informé des aides financières et sociales
L'équipement et les services à domicile étaient mis en place ou maintenu à la sortie
L'équipement mis en place a rendu les choses plus faciles
De façon générale, la sortie était bien préparée
Qr Patient Qr Aidant
Le patient a été informé de ses problèmes de santé pendant l'hospitalisation
Le patient a donné son avis sur l'organisation de la sortie
La famille/entourage a donné son avis sur l'organisation de la sortie
Le patient ou la famille/entourage savait quoi faire en cas d'urgence
Le patient ou la famille/entourage avait la liste des consultations ou examens prévus
Le patient ou la famille/entourage a reçu une explication sur la prise des médicaments
Le patient ou la famille/entourage a reçu une explication sur les risques des médicaments
Le patient a vu son médecin traitant depuis sa sortie
Le médecin traitant a été informé à la sortie
Le patient ou la famille/entourage a été informé sur la façon de s'alimenter
Le patient a été informé des aides financières et sociales
La famille/entourage a été informé des aides financières et sociales
L'équipement et les services à domicile étaient mis en place ou maintenu à la sortie
L'équipement mis en place a rendu les choses plus faciles
De façon générale, la sortie était bien préparée
CCECQA – 25 novembre 2013
ACCUEIL PROJET INDIVIDUALISE
MOMENT DE LA SORTIELIEN AVEC PERSONNE RELAIS
PATIENT – AIDANT
5 plansrecueil de données informations à délivrer
10 plansstaff - outils de traçabilité
circulation de l’information patients isolés
3 plans médicament - information
démarches sociales3 plansen amont – maintien à domicile convention – fiches de liaison sociale et psychologique
9 plansinformation – dossier de
sortie - délai d’attente
Axe d’amélioration
CCECQA – 25 novembre 2013
Des outils déployés
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carte de visite
logiciels
entretien
génosociogramme
check-list de sortie
logiciels
formationmacrocible
CCECQA – 25 novembre 2013
ACCUEIL PROJET INDIVIDUALISE
MOMENT DE LA SORTIELIEN AVEC PERSONNE RELAIS
PATIENT – AIDANT
recueil de données complet communication et pluridisciplinarité
formalisation de la continuité des soins
date anticipéedélivrance de l’information
Enseignements (1)
CCECQA – 25 novembre 2013
Enseignements (2)
Des attentes différentes selon le point de vue des patients et des professionnels Problématique organisationnelle vs dysfonctionnements du quotidien
Une priorité partagée : améliorer la continuité des soins Des évolutions « spontanées » d’échanges inter-structures Pour les HAD, préoccupations par rapport à l’admission Parcours de santé
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Projet PACSA Programme d’Amélioration
de la Continuité des soins du Sujet Agé
Pour en savoir plus…www.ccecqa.asso.fr
Dossier spécial du bulletin n°31 – 07/2013
Merci de votre attention
HL BELVÈS CLINIQUE DE SOINS DE SUITE L'AQUITANIA MAISON DE SANTÉ MARIE GALÈNE SANTE-SERVICE BAYONNE ET RÉGION CH MONT DE MARSAN CH AGEN HAD 47 CLINIQUE PIERRE DE BRANTOME SERVICE SANTÉ DAX CLINIQUE ESQUIROL-SAINT HILAIRE CSSR LA NIVE SAINT VINCENT LA CONCHA CENTRE DE PNEUMOLOGIE LES TERRASSES MAISON SAINT LOUIS BUGLOSE INSTITUT HÉLIO MARIN CENTRE DE GÉRONTOLOGIE LA ROSE DES SABLES HAD HAUT BÉARN ET SOULE CH ROBERT BOULIN CH JEAN LECLAIRE CH BAZAS HAD MARSAN ADOUR CSSR LES GLAMOTS CH OLORON SAINTE-MARIE CH SUD-GIRONDE – HAD DE LANGON
CCECQA – 25 novembre 2013
Place aux questions/réponsesEléments en annexes
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CCECQA – 25 novembre 2013
Phase 1 : Etat des lieuxmai – juillet 2012
Auto-évaluation, rédaction du plan d’actions Réunion sur site
Méthode de résolution de problème Recueil au préalable Compte-rendu avec plan d’actions
Enquête Patient Patients sortants de plus de 75 ans Entretien téléphonique à distance Saisie et résultats sur e-Forap
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CCECQA – 25 novembre 2013
Phases 2 & 3 : Action et Suivijuillet 2012 – mai 2013
Mise en œuvre des plans d’actions Partage d’expériences : rencontre du 13 novembre 2012 Mise à jour des plans d’actions, notamment à partir des résultats de
l’enquête Patient Etat d’avancement de la mise en œuvre
Entretiens téléphoniques en avril 2013 Réédition de l’enquête Patient Mesure d’indicateurs de suivi
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CCECQA – 25 novembre 2013
ACCUEIL PROJET INDIVIDUALISE
MOMENT DE LA SORTIELIEN AVEC PERSONNE RELAIS
PATIENT – AIDANT• Anticipation de la rencontre avec la famille et l’entourage du patient en vue de
la mise en place des démarches
• Organisation de la continuité et du suivi de la prise en charge du traitement par AVK Indicateur : nombre d’EIG liés aux AVK
• Formalisation du recueil de données à l’entrée pour tous les patients pour la mise en place du projet de soins individualisé de réadaptationOutils déployés : outil de recueil, formation, fiche d'évaluation du projet de soins ; Indicateurs : durée moyenne de séjour, traçabilité de la date d’entretien
• Anticipation des démarches sociales et de contact avec les familles pour le recueil des donnéesOutils déployés : outil de recueil informatisé, carton d'informationIndicateur : nombre d’entretiens avec la famille
• Réévaluation de l’évolution du patient en vue de sa sortieOutils déployés : fiche de synthèse, trame de recueil d'information pour les
transmissionsIndicateurs : IPAQSS, nombre de synthèses intermédiaires retrouvées
• Structuration du staff pour permettre un projet de soin individualisé tracé
• Coordination du plan d’aide du patient isoléOutils déployés : guide sur les aides inspiré du « guide des seniors », modèle de
convention avec établissement
• Circulation des informations entre l’équipe soignante, l’équipe médicale et le patient et sa famille lors du passage d’HAD en SSIAD Indicateur : enquête Expérience Patient
• Recueil d’informations sur les patients en pré-admission après avis médical
• Recueil d'informations médico-sociales des patients entrants venant de MCO au sein du même établissement
• Organisation d’un relais afin d’assurer un maintien à domicile de qualité et sécurisé pour la personne âgée Indicateur : nombre de prises en charge en SSIAD
• Prise en charge des patients sortants en même temps qu’une entrée pour le même litOutils déployés : logiciel de gestion des transports
• Information du patient au moment de sa sortie sur l’ensemble de ses prescriptionsOutils déployés : check-list de sortie, supports d'information patient Indicateurs : nombre de check-lists complétées, signature du patient
• Constitution d’un dossier de sortie rassemblant les différents éléments, nécessaires à la continuité des soins Outils déployés : processus de sortie, ordonnance typeIndicateur : durée moyenne du séjour, audit sur dossier-patient
CCECQA – 25 novembre 2013
Constats (1)
Un projet fondé sur le retour d’expériences Grâce au soutien d’un professionnel de terrain, cadre de santé en SSR
Une volonté d’impliquer l’usager dans la démarche évaluative Témoignages de Mme Poupard – France Parkinson CISSA
Une forte mobilisation des professionnels de santé Mise en commun d’informations propres au service
Une dynamique projet impulsée par l’accompagnement du CCECQA Durée sur 1 an, de l’évaluation des pratiques au suivi des actions
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