République Algérienne Démocratique et Populaire

Université d’Alger- Faculté de Médecine

Département de chirurgie dentaire

CHU – Beni Messous Service d'Odontologie Conservatrice Professeur : Boudghene- Stambouli

Douleur en odontologie et

Physiologie de la douleur dentaire

Présenté par : Dr Haroun.Zakaria

Encadré par : Pr Stambouli

Année universitaire : 2014/2015

Le plan

1) La Douleur en odontologie

Introduction

I)Rappels

I-1 Rappel sur l innervation

I-2 Rappel sur l'inflammation

II-1- Définition de la douleur

II-2- Origine de la douleur : étiologie

II-3- Composantes de la douleur

II-4- Récepteurs de la douleur

II-5- Différents types de la douleur

II-6-1- Selon la durée d’évolution

II-6-1-1- Douleur aigue

II-6-1-2- Douleur chronique

II-6-2- Selon le mécanisme physiopathologique

II-6-2-1- Douleur par excès de nociception

II-6-3-2 douleur inflammatoire

II-6-2-2- Douleur neurogène

II-6-2-3- Douleur psychogène

II-6-2-4- Douleur idiopathique

II-6-3 selon la localisation

II-6- Mécanismes anatomo-physiologique de douleur

II-7-1- Voie nerveuse

II-7-2- Voie humorale

2

II-7-3- Voie psychique

II-8- La spécificité de la douleur oro-faciale

2) Physiologie de la douleur dentaire

1- Innervation du complexe pulpo-dentinaire

1-1- Voies de la sensibilité nociceptive pulpo-dentinaire

1-2- Sensation et stimuli

2- Caractéristiques de l’innervation pulpo-dentinaire

3- La perception douloureuse pulpo-dentinaire

1- Hypothèse neurophysiologique

2- Hypothèse hydrodynamique

4- Manifestation de la douleur au niveau pulpaire

5- Mise en évidence électrique des récepteurs pulpo-dentinaires

3 Évaluation de la douleur

III-1- À l’échelle unidimensionnelle

III-2- À l’échelle pluridimensionnelle

III-3- Évaluation de la douleur chez l’enfant

4 Prise en charge de la douleur

IV-1- Gestes thérapeutiques

IV-2- Anesthésie

IV-3- Prescription d’antalgiques

IV-4- Sédation consciente

IV-7- Sophrologie

IV-8- Hypnose

Conclusion

3

1) La douleur en odontologie

Introduction :

La douleur est une expérience multidimensionnelle complexe comprenant des dimensions sensorielles, cognitives et émotionnelles.

Ces différentes dimensions prennent un sens particulier pour la douleur oro-faciale, étant donné que la face représente une région du corps humain avec une représentation et une signification spécifiques, biologique, psychologique et émotionnelle pour chaque individu. La douleur orofaciale est fréquente.

I-Rappels :

I-1 Rappel sur l innervation:

L’innervation des maxillaires est assurée par deux branches du trijumeau (V) ; le nerf maxillaire supérieur et inférieur.

Le nerf maxillaire supérieur (V2) : qui va donner :

- Le nerf dentaire antérieur.

- Le nerf dentaire moyen.

- Le nerf dentaire postérieur.

Le nerf maxillaire inférieur (V3) : qui se termine en :

- Nerf mentonnier 

- Nerf incisif.

4

I-2 Rappel sur l'inflammation

Ensemble des phénomènes réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant et vascularisé, par une agression. Cette réponse fait intervenir des phénomènes d'immunité - c'est à dire de résistance aux agressions. L'immunité peut être naturelle : elle ne dépend pas d'une exposition préalable à l'agression (ex. certaines formes de phagocytose) ou, au contraire, spécifique (cellulaire, humorale).

Les modes d’évolution de l’inflammation  - L’inflammation aigue :Évolue selon un mode aiguë ou précoce de courte durée, où les troubles vasculo-sanguin sont au premier plan. On peut considérer l'inflammation aiguë comme la première ligne de défense tissulaire qui apparaît au sein du tissu conjonctif à la suite d'une irritation ou d'une agression de nature chimique, thermique ou mécanique.

- L’inflammation chronique :Considérée comme la seconde ligne de défense tissulaire après une irritation ou une agression. À ce stade une réponse immunitaire est déclenchée.    Le but principal de la réponse immunitaire est d'identifier l'antigène ainsi que d'activer les phagocytes (granulocytes neutrophiles, macrophages). Inflammation de durée prolongée, due à la persistance du ou des facteurs d’agression. - L’inflammation subaiguë : C’est le stade de transitoire entre les états d’inflammation symptomatique (aigue) et asymptomatique (chronique).Il existe une réciprocité et un balancement délicat pour la prédominance d’une phase sur l’autre. Les symptômes, s’ils sont présents, sont généralement assez légers et de faible intensité.

II ) douleur en odontologie

II-1- Définition de la douleur :

Selon la définition de l’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP): il s’agit d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion réelle ou potentielle des tissus ou décrite en termes d'une telle lésion.

II-2- Origine de la douleur : Etiologie ou bien le mécanisme générateur

-Les douleurs d'origine nociceptive : par afflux excessif et permanent de stimulation qui déborde les mécanismes de contrôle de la nociception : brûlures,

La nociception : c’est la perception des stimulations génératrices de la douleur.-Les douleurs médiées par le système nerveux sympathique : Ces douleurs, encore appelées algo-neuro-dystrophies ou dystrophies réflexes sympathiques, apparaissent à distance d'une douleur nociceptive d'origine traumatique ou postopératoire insuffisamment gérée au départ ou dans un contexte de stress trop

5

important, par emballement du système nerveux sympathique, après disparition de la douleur nociceptive d'origine.-Les douleurs neurologiques : dues à la section d'un nerf lors d'une lésion traumatique ou d'une cicatrice postopératoire, d'une amputation, ou à l'atteinte virale d'une racine nerveuse comme dans le zona, ou du fait d'une compression tumorale.-Les douleurs psychogènes :Si des douleurs importantes ou prolongées peuvent entraîner tout un cortège de réactions psychologiques par débordement de la composante affectivo-émotionnelle, il existe d'authentiques douleurs d'origine psychologique.C’est en raison d'états dépressifs ou de conflits psychologiques par rapport à l'environnement familial et/ou scolaire qu'elles peuvent survenir et être particulièrement déroutantes. -La douleur idiopathique: À côté des douleurs symptomatiques d'une lésion ou d'un dysfonctionnement, certaines douleurs sont parfaitement décrites, voire traitables, bien que l'on ignore la cause exacte (migraine par exemple).

6

II-3- Composantes de la douleur :

Il s’agit d’un phénomène pluridimensionnel du fait de ses différentes composantes :

Sensorielle et discriminative: aboutit au décodage de la douleur sur le plan qualitatif, sur le plan de l'intensité, de la durée et de l'évolution (crise paroxystique), sur le plan de la localisation du message nociceptif.

Affective et émotionnelle: conférant à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable et pouvant se prolonger vers des états émotionnels plus difficiles telles que l'anxiété ou la dépression.

Cognitive: Rôle de la mémorisation ; de l’attention ; de l’anticipation. Elle demande une certaine maturation intellectuelle et psychologique, dépend fondamentalement de l'âge et des acquis de l'enfant.

Comportementale: correspond à l'ensemble des manifestations verbales ou non verbales observables chez un douloureux : plaintes, position antalgique.

Elle assure une fonction de communication avec l'entourage.Ces manifestations ne sont pas spécifiques de la douleur, ni proportionnelles à son intensité : anxiété, colère, tristesse.

7

II-4- Les récepteurs de la douleur :

Les récepteurs de la douleur sont des fibres nerveuses qui peuvent être excitées par des stimuli mécaniques, thermiques ou chimiques.

L'ensemble de l'organisme est câblé par ces fibres afférentes qui transmettent au système nerveux central des stimuli sensoriels (fibres A α et β) ou nociceptifs (fibres Aδ faiblement myelinisées ou fibres C non myélinisées).

-Tableau récapitulatif des différents récepteurs de la douleur-

8

II-5- Différents types de douleur : Les douleurs sont classées selon différents critères :

II-5-1- Selon la durée d’évolution :

Représentation du modèle Bio-psycho-social. D’après Okeson 2005

9

II-5-1-1- La douleur aiguë ou douleur symptôme :C'est un signal d'alarme qui permet de rechercher la cause, elle a un rôle protecteur Elle est récente, transitoire et finit par céder rapidement par contre elle est souvent intense. II-5-1-2- La douleur chronique ou douleur maladie: Dès que la douleur subsiste (>6 mois) elle devient chronique. Cela est en fait une maladie qui va retentir sur l'appétit, le sommeil, la vie quotidienne.

II-5-2- Selon le mécanisme physiopathologique :

Plusieurs auteurs ont proposé une classification basée sur les mécanismes mis en jeu qui permettrait de définir des stratégies antalgiques mieux ciblées. La philosophie de cette approche est que les douleurs inflammatoire, neuropathiques etc. obéissent au mêmes mécanismes, quelle que soit leur localisation, et qu'elle devrait répondre à la même classe de molécules antalgiques.

• Cette approche suppose que nous connaissions tous les mécanismes impliqués dans la sensation douloureuse, ce qui n'est pas le cas, et que nous ayons à notre disposition des tests diagnostiques qui permettent de les identifier. Il s'agit certainement d'une voie d'avenir que l'amélioration des connaissances neurophysiologiques permet d'envisager avec un certain optimisme.

II-5-2-1- Douleur par excès de nociception ou somatique :

Il s’agit d’une douleur intense liée à des phénomènes mécaniques, inflammatoires, thermiques et chimiques. Ces douleurs sont continues ou intermittentes et varient en intensité. Elles sont dues à une hyperstimulation, au niveau périphérique, du système, intact, de transmission des messages nociceptifs vers les structures centrales.

10

2 Douleur inflammatoire:

• La limite entre ce type de douleur et la douleur nociceptive est difficile à établir puisque la lésion d’un tissu entraîne très rapidement l’apparition de phénomènes inflammatoires, et donc la sensibilisation des nocicepteurs.

• Les causes des douleurs nociceptives et inflammatoires sont multiples : traumatique, postopératoire, infectieuse, ischémique, dégénérative...

• Elles peuvent évoluer en absence de traitement étiologique vers des douleurs chroniques. Elles peuvent signer des pathologies lésionnelles persistantes plus ou moins évolutives (cancer, rhumatologie...).

• Elles répondent en général bien aux anti-inflammatoires car les phénomènes de sensibilisation périphérique sont prédominants.

11

II-5-2-3- Douleur neurogène ou neuropathique :

Ce sont des douleurs qui résultent soit de la compression d’un tronc, d’une racine ou d’un plexus nerveux, soit à la section des afférences périphériques entraînant une perturbation du système de transmission.Ce sont des douleurs permanentes rebelles, toujours dues à des lésions du système nerveux, aussi bien périphérique que central.

12

II-5-2-3- Douleur psychogène :

Ce type de douleurs résulte de l’intrication des facteurs somatiques et psychosociaux.C’est en général, après avoir éliminé une origine organique que l’on est amené à poser ce diagnostic.Certains signes précis permettent de s’orienter vers ce type de douleurs comme la variabilité de la localisation accompagnée d’une description imagée ou imprécise, manifestations psychiatriques (dépression, manifestations hystériques ou hypochondriaques).

II-5-2-4- Douleurs idiopathiques :À côté des douleurs symptomatiques d'une lésion ou d'un dysfonctionnement, certaines douleurs sont parfaitement décrites, voire traitables, bien que l'on ignore la cause exacte. (Exemple : les migraines).

II-5-3 Classifications topographiques – Douleur primaire, douleur secondaire:

- La plupart des classifications de la douleur reposent sur leur topographie, distinguant les sites dans lesquels est perçue la douleur, par exemple douleur intra ou extra orale.- Ces approches pratiques sont pertinentes en cas de douleur primaire bien identifiée (la dent douloureuse d'une desmodontite), mais plus délicates dans le cas de douleurs à distance (douleur cardiaque ischémique ressentie dans la région mandibulaire gauche par exemple) ou de douleurs d'origine centrale.

13

II-6- Mécanismes anatomo-physiologique de douleur :

Pour qu'une douleur soit ressentie, il faut que, d'une région donnée de la personne physique (ou morale), parvienne à la conscience une information porteuse du message souffrance. Ce message parvient aux centres intégratifs de trois voies, à savoir :

II-6-1- Voie nerveuse :

Le système de la douleur comprend des récepteurs, des voies et des centres. -Les récepteurs sont situés dans tout l'organisme, captent le message souffrance. -les voies sont responsables de deux ordres de phénomènes : d'une part elles déclenchent aux différents niveaux de l'axe nerveux des réponses immédiates qui représentent dès le niveau spinal des réactions appropriées au message entrant. D’autre part, elles conduisent l'information jusqu'aux centres corticaux de reconnaissance. -ces centres corticaux opèrent l'intégration à la conscience de cette sensation subjective particulière qu'est la douleur.

II-6-2- Voie humorale :

La souffrance est représentée par une anomalie humorale.

Hypoglycémie par exemple: certaines régions nerveuses dont l'hypothalamus sont réceptrices de cette anomalie et transmettent — ou non — par voie nerveuse le message souffrance aux centres de reconnaissance corticale.La douleur est alors difficilement définissable; elle peut prendre le nom de malaise.

14

II-6-3- Voie psychique : elle concerne la douleur morale.Quelque position philosophique qu'on adopte dit que c'est grâce à l'organe cerveau que cette douleur existe.Lorsqu’on prescrit un thymoleptique pour atténuer une douleur morale, on accepte implicitement une sorte de localisation neuro-anatomique des mécanismes de cette douleur. On pourrait poser l'hypothèse que le stimulus est idéatif, le récepteurs serait le cortex lui-même et les voies, directement centrales, à point de départ cortical, aboutiraient au cortex en passant par des structures appartenant au système intégratif de la douleur.-Ces deux derniers types, le dernier surtout, sont hors des limites d’une discussion neurophysiologique dans le cadre des connaissances actuelles. On n'étudiera donc que la douleur nerveuse, dont on verra successivement les trois niveaux en interaction :

II-7- La spécificité de la douleur oro-faciale :

Organisation neurosensorielle de tri jumeau :La pulpe dentaire, la cornée sont particulièrement riche en récepteurs; les lèvres et la langue sont les régions les plus richement innervées du corps. Le complexe sensitif du trijumeau est globalement assimilable à un segment médullaire ; il assure l’innervation de la face ; Il est composé de trois branches contenant des fibres dont les corps cellulaires sont situés dans le ganglion de Gasser:( le nerf ophtalmique de Willis (V1), le nerf maxillaire (V2), le nerf mandibulaire (V3) qui lui seul comprend des fibres motrices destinées aux muscles masticateurs.

Aspects psycho-comportementaux spécifiques :

La bouche est une zone particulièrement investie lors du développement psycho-sensoriel de l’enfant et importante dans la représentation du schéma corporel de

15

l’adulte. Elle est à la fois: lieu de nutrition, lieu de respiration, lieu de la parole et de la mimique. Ainsi compte tenu des représentations complexes liées à la bouche, on peut comprendre que la douleur, phénomène d’expression subjective, pourra avoir, au niveau oro-facial, une tonalité affective et cognitive particulière.

2) La douleur dentaire

Symptôme majeur, la douleur détermine habituellement la consultation spécialisée ; ses caractères peuvent suffire à établir le diagnostic de l'action causale, ou orienter le reste de l'examen avec précision, quelquefois induit des erreurs déconcertantes.

Les douleurs dentaires peuvent être dues: • la dénudation des collets• la carie profonde •la pulpite• la desmodontite • l'abcès dentaire • la poche parodontale • les douleurs septales

16

1- Innervation du complexe pulpo-dentinaire :

La dent est un organe richement innervé recevant à la fois un contingent nerveux sensitif issu du ganglion trigéminal et un contingent sympathique originaire du ganglion cervical supérieur. La mise en place de l’innervation dentaire débute précocement au cours de l’odontogenèse.

Elle est double, sensitive et végétative :-L’innervation sensitive : elle est assurée par des fibres de type A de 20µ de diamètre, myélinisées, avec gaine de myéline et gaine de Schwann. -L’innervation végétative : elle est assurée par des fibres de type C amyélinisées avec gaine de Schwann de diamètre plus réduit que les fibres A.Elles pénètrent la dent par le foramen apical et suivent le trajet des vaisseaux sanguins avec lesquelles elles constituent un véritable plexus vasculo-nerveux. Le nerf donne de fins filets dans la zone centrale de la pulpe et se termine en d’innombrables fibres dans la zone acellulaire de Weill constituant le plexus sous odontoblastique ou plexus de Roschkow. -Les fibres sensitives myéliniques qui représentent environ la moitié des fibres nerveuses à l'apex perdent peu à peu leur gaine de myéline au cours de leur progression vers la périphérie pulpaire. -Le plexus de Raschkow est constitué uniquement de terminaisons nerveuses amyéliniques. Si la plupart des fibres sensitives se terminent au niveau du plexus de Raschkow, certaines se prolongent jusqu'au pôle apical de l'odontoblaste et jusqu’à la prédentine, se terminant sous forme d'une fibre simple ou arborisée, quelques fibres nerveuses pénètrent dans les tubuli dentinaires au moment de l'éruption de la dent.

Les terminaisons nerveuses pulpaires sont perlées, ces perles contiennent des vésicules denses et claires; des corps denses; des mitochondries, du réticulum endoplasmique lisse et des éléments du cytosquelette. De telles terminaisons sont rencontrées à proximité des vaisseaux sanguins et dans le plexus de Raschkow.-Les fibres nerveuses pulpaires sont pour la plupart des fibres amyéliniques de type C qui représentent environ 70 à 90%.Ce sont des fibres chimio-et thermosensibles,

17

activées essentiellement au cours de l'inflammation pulpaire qui transmettent les douleurs.-La pulpe contient également des fibres de type A δ impliquées comme les fibres C dans la transmission douloureuse. Elles sont à l'origine des douleurs aigues, épicritiques, essentiellement dentinaires, déclenchées par exemple par le séchage ou le fraisage de la dentine.-Des fibres myéliniques Aβ habituellement impliquées dans la transmission des sensibilités tactile et proprioceptive ont été mises en évidence dans la pulpe, dans la perception de sensations non douloureuses engendrées par exemple par des stimulations dentaires de très faible intensité, de type vibratoire.

1-1- Voies de la sensibilité nociceptive pulpo-dentinaire :

Une stimulation quelconque sur la surface coronaire d'une dent ou sur la dentine dénudée déclenche uniquement un message sensitif douloureux. Ce résultat montre que les récepteurs et l'innervation pulpo-dentinaires présentent une certaine originalité.

Le Protoneurone: Les fibres nerveuses sensitives provenant des dents cheminent dans l'une des trois branches du nerf v dont le corps cellulaire constituant le ganglion de Gasser. À leur entrée dans le pont, les afférences sensitives nociceptives forment la branche descendante du trijumeau qui aboutit dans le sous noyau sensitif du v, au niveau des segments c1 et c2 de la moelle cervicale. Cette partie caudale présente la même structure que celle des cornes dorsales de la moelle, elle est comparable à la substance gélatineuse de Ronaldo, constituée de nombreux neurones.L’influx nerveux douloureux emprunte deux types de fibres selon la classification de Gasser et Erlanger : des fibres c qui transmettent la douleur sourde et prolongée et des fibres Aδ qui conduisent la douleur aigue et brève.

18

Le Deutoneurone:

Les fibres nociceptives quittent le noyau sensitif spinal du V ; traversent la ligne médiane pour se répartir entre deux voies ascendantes selon la catégorie des fibres pour aboutir au thalamus.-Les fibres Aδ: constituent le tractus ventral, assimilé au faisceau Néo.Spino.Thalamique(F.N.S.P), qui se rend directement sans émettre de collatérales au niveau du tronc cérébral, au noyau ventro-postéro-latéral (contingent principal) et aux noyaux postérieurs du thalamus (contingent accessoire). -Les fibres C: constituent le tractus dorsal, assimilé au faisceau Pléo.Spino.Talamique (F.P.S.T) qui émet de nombreuses collatérales avant de parvenir aux noyaux thalamiques intra-laminaires de projection non spécifique.

Le neurone thalamo-cortical: Les fibres de la sensibilité douloureuse se projettent :- d'une part à partir du noyau ventro- postéro-latéral du thalamus sur les aires

pariétales du cortex, qui seraient responsables de la localisation somatique de la douleur (donc de la douleur objective)

- et d'autre part à partir du noyau intra-laminaire médian sur les aires frontales du cortex, qui seraient responsables d'une grande partie de la connaissance affective et de la mémorisation de la douleur (donc de la douleur subjective).

19

1-2- Sensation et stimuli :

La douleur est la seule sensation provoquée par la stimulation de la pulpe ou la dentine ou au travers de l’émail (fêlure), quel que soit le stimulus utilisé. Les stimuli peuvent être:

Soit Exogènes : Quand ils sont appliqués sur la surface coronaire ou sur la dentine dénudée (chaud, froid, solution hyper-osmotique de sucre, d'acide, de Na Cl ou de CaCl2, évaporation ou absorption du fluide tubulaire, action mécanique d'une sonde dentaire, stimulus électrique). Ils peuvent provoquer une sensation douloureuse en présence d'une pulpe saine.

Soit Endogènes : Quand on est en présence d'une pulpe pathologique.

2- Caractéristiques de l’innervation pulpo-dentinaire :

L’innervation sensitive: Les ramifications des nerfs dentaires sup et inf. cheminent à travers les foramens apicaux, se regroupent au centre par des terminaisons nerveuses qui peuvent se diviser en 4 groupes: les fibres marginales : qui arrivent dans la zone cellulaire, la zone acellulaire, au

niveau de la ceinture des odontoblastes des fibres pré dentinaires simples: atteignent la zone odonto-prédentine des fibres pré dentinaires complexes: s’arborisent dans la prédentine et localisées

surtout dans la partie centrale de la couronne des fibres dentinaires: entrent dans les tubuli dentinaires les terminaisons

nerveuses sont amyéliniques (1 fibre /200à2000 canalicules). Les terminaisons dans le plexus de Raschkow varient en fonction du type de fibre, généralement les fibres A répondent à la préparation des cavités, à la désinfection de la dentine, au sondage ; les fibres C répondent aux stimuli qui provoquent des dégâts tissulaires quand la T° atteint un certain seuil (une élévation de 0,6°c induit une douleur.

L’innervation vaso-motrice:

20

Les fibres contractent des rapports étroits avec les parois contractiles des vaisseaux Régulent la circulation sanguine par contraction ou relâchement des cellules musculaires vasculaires.

Les fibres sympathiques adrénergiques provoquent la contraction. Les fibres parasympathiques cholinergiques provoquent la dilatation.

Mécanisme d’action des fibres nerveuses pulpaires aux stimulations endodontiques:

Stimulation électrique: active les fibres Aδ

Stimulation thermique: active les fibres Aδ et C/T°>44°C et <13°C

La réponse est en 2 phases : -La 1ère d’appel rapide et courte durée -La 2ème tardive plus durable (C ; seuil augmenté)

Stimulation mécanique : l’activation des Aδ (mécanorécepteur) Stimulation chimique: l’activation des C.

3- La perception douloureuse pulpo-dentinaire :Les hypothèses qui expliqueraient la sensibilité pulpo-dentinaire :

21

3-1- Hypothèse neurophysiologique :

Cette hypothèse stipule que la fibre nerveuse est excitée directement par le stimulus

par le biais des mécanorécepteurs qu’elle possède. Les récepteurs sont également des

chemorécepteurs. Or de nombreuses fibres A delta sont également sensibles à des

stimulations chimiques. Il est possible que les déformations tissulaires induisent la

libération de molécules activant secondairement les récepteurs, comme les lésions

tissulaires induisent la libération de nombreux ions et molécules directement ou

indirectement (ATP, PGs) qui sont détectées secondairement par les fibres nerveuses.

-Si un tel mécanisme est possible lorsque le stimulus est appliqué au contact de la

pulpe ou de la partie la plus interne innervée de la dentine, l’extrême sensibilité de la

dentine périphérique ne peut toutefois être expliquée que par des stimulations

indirectes de l’innervation sous odontoblastique.

3-2- Hypothèse odontoblastique : Cette hypothèse a été émise depuis longtemps et renforcée par des observations récentes. Les odontoblastes disposent en effet de capteurs mécaniques ou chimiques susceptibles de capter les variations du microenvironnement induit par ces déplacements (changements des concentration de calcium par exemple) sous forme de canaux ioniques mécanosensibles TRPM3, TRPV4, TREK-1, de canaux potassiques activés par le calcium (KCa) (Allard et al., 2000) ainsi que de canaux sodiques

22

voltage-dépendant fonctionnels (Allard et al. 2006). Ils peuvent par ailleurs émettre des potentiels d’action en conditions expérimentales (Allard et al. 2006). Ils pourraient donc répondre directement aux mouvements des fluides et transmettre ensuite cette information (Magloire et al. 2009, Magloire et al. 2010). Il est intéressant de noter également que les odontoblastes expriment un certain nombre de récepteurs thermiques ou thermo-chimiques tels que les TRPV1-3 (Okumura et al. 2005, Son et al. 2009) ou mGlu R5 (Kim et al. 2009) ; Cependant la démonstration directe d’une activité électrique de l’odontoblaste en réponse à un stimulus n’a pas été faite dans des conditions physiologiques. De plus, en dépit d’une proximité et de contacts apparents, il n’a pas été observé de synapses fonctionnelles permettant d’expliquer la transduction (Byers 1979  Gunji (1982). Il existe donc certains arguments permettant de penser que l’odontoblaste puisse capter et/ou transmettre les mouvements de fluides et les transmettre d’une façon encore inconnue aux fibres nerveuses.

3-3- Hypothèse hydrodynamique de Brännström (1986) :

cette théorie, selon laquelle l’activation des fibres intrapulpaires résulte du

déplacement du contenu des tubules dentinaires à la suite d’un stimulus mécanique

thermique ou osmotique est aujourd’hui largement acceptée. Le déplacement des

fluides intratubulaires active ensuite les fibres nerveuses pulpaires de type A (Nahri

1985) , Mumford et Matthews 1969 ) (Jyväsjärvi and Kniffki, 1987, Dong et al.,

1985), évoquant une perception plus ou moins douloureuse selon l’intensité du

stimulus, qui ne dure pas. Cette situation correspond à la stimulation des fibres de type

Adelta. Charoenlarp et al. (2007) ont déterminé chez l’homme que le seuil de

stimulation douloureuse était de -125 mmHg (pression negative) et 200 mmHg

(pression positive) ce qui correspond respectivement à des flux de fluides dentinaires

de 3.29 nL/(s.mm²) et 5.75 nL/(s.mm²).

23

4- Manifestations de la douleur au niveau pulpaire :

La pulpe dentaire est la seule circulation terminale de l’organisme qui se trouve enfermée dans un environnement inextensible parce qu’elle est entourée de parois indéformables, constituées par la dentine.-Une inflammation au niveau pulpaire provoque une augmentation de la pression intra-pulpaire ce qui induira une compression des terminaisons nerveuses d’où la douleur ressentie.Les mécanismes inflammatoires peuvent agir différemment en libérant les médiateurs de l’inflammation “histamine, sérotonine” qui provoquent une augmentation de pression, la libération d’histamine bloquerait le fonctionnement des fibres Aδ et favorise celui des fibres c.-Les stimuli thermiques créent des déplacements du liquide dans les tubuli dentinaires, soit par contraction (froid) ou par expansion (chaud), les stimuli tactiles provoquent un refoulement physique de l’eau. L’assèchement par l’air entraine des forces de capillarité, alors que les solutions concentrées de sucre provoquent une pression osmotique. Par contre, les stimuli électriques causent des irritations par des charges

24

électriques au niveau des tissus organiques à l’intérieur des tubuli dentinaires. (Kleinberg et coll, 1990).

5- Mise en évidence électrique des récepteurs pulpo-dentinaire :

Les récepteurs pulpo-dentinaires peuvent être mis en évidence par :

L'expérience de Scott et Tempel   : Le dispositif expérimental comprend:

- Le fraisage de la dentine sur la demi-circonférence d'une canine de chat jusqu'à apercevoir la pulpe par transparence;- L'enregistrement de la température sur la surface de la couche de dentine résiduelle;- L'enregistrement, par des électrodes bipolaires appliquées sur la dentine, des activités unitaires, évoquées par le chaud et le froid.Les résultats montrent qu'il existe des récepteurs distincts pour le chaud et le froid, mais ces récepteurs sont plus sensibles aux variations de température qu'à la température absolue les deux types sont sensibles à la stimulation mécanique.

-L’expérience de Scott et Tompel-

Enregistrement sur le nerf dentaire:

25

On enregistre avec une microélectrode, une seule fibre préalablement disséquée. On retrouve des récepteurs du chaud différents des récepteurs du froid, mais ils sont activés par de gros écarts de température.

3 Évaluation de la douleur :

La douleur en odontologie est très fréquente, elle constitue souvent le premier motif de consultation. Son évaluation est une étape indispensable afin d’assurer une meilleure prise en charge.

L’évaluation de la douleur se fait par un examen clinique et un questionnaire adapté. Les points clés sont l’histoire de la douleur, sa topographie son rythme ainsi que son intensité.

l’histoire de la douleur: Il faut déterminer le mode de début (progressif ou non), son évolution, sa durée et les éléments concomitants à l’apparition de la douleur. Est-elle augmentée ou non au décubitus, de survenue spontanée ou provoquée ? Quels sont les traitements antérieurs: médecin, odontologiste, automédication

Topographie: Pour l’enfant, l’évaluation sur un schéma est souvent nécessaire. Il faudra faire attention aux douleurs projetées et référées qui sont ressenties à distance de la zone ou de la dent concernée et pour lesquelles le patient peut nous orienter vers des diagnostics erronés.

Rythme: La douleur est-elle continue, discontinue, permanente? Apparaît-elle par crise? Est-elle à prédominance diurne, nocturne ou les deux? Existe-t-il des variations au cours de la journée avec par exemple des douleurs augmentées en fin de journée … ??

Intensité: La douleur est-elle sourde ??, aigue ou paroxystique la plupart du temps elle est autoévaluée spontanément par le patient, mais on pourra faire appel à des échelles d’autoévaluations : (EVA, EN, échelle verbale…) 

III-1- À l’échelle unidimensionnelle :

Ces échelles apprécient globalement la douleur en l'assimilant à une sensation globale d'intensité.

-Échelle verbale simple (EVS).

- Échelle numérique simple (ENS).

- Échelle visuelle analogique (EVA).

26

Échelle verbale simple (EVS) :

Il s'agit de demander verbalement au patient d'évaluer : Quel est le niveau de votre douleur à l'instant présent?

0 =Pas de douleur1 = Faible2  = Modérée3 =  Intense4  = Extrêmement intense

Échelle numérique simple (ENS) :

Elle permet au patient de noter la douleur en sachant que la note minimale est 0 et que la note maximale est 10.

Échelle visuelle analogique (EVA) :

C'est une réglette qui présente d'un côté une ligne subjective et de l'autre côté une réglette de 100 mm Le patient tracera un trait ou avancera le curseur en fonction de l'intensité de la douleur allant de "pas de douleur" à "douleur maximale imaginable". Le soignant devra en fonction du déplacement du curseur de la réglette faire correspondre avec la notation se trouvant à l'arrière. Ceci permettra de donner un traitement adapté, elle doit donc être renouvelée toutes les 24 à 48 heures.

- C'est un outil réputé sensible qui offre un choix de réponses non mémorisables par le patient d'une évaluation à l'autre.

III-2- À l’échelle pluridimensionnelle :

Il s'agit de questionnaires d'adjectifs qui analysent plus particulièrement les composantes sensorielles et émotionnelles.

27

Échelle Numérique

Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ? Note 0 est égale à "pas de douleur" Note 10 est égale à "la douleur maximale imaginable" Donner une seule note de 0 à 10 pour la douleur au moment présent

Ces échelles plus complexes à manipuler sont essentiellement utilisées dans le cadre de l'évaluation d'une douleur chronique.

Questionnaire: Ils sont souvent établis en fonction du service et du type de pathologie.

Échelles comportementales:

La douleur n'étant pas forcément verbalisée, une étude du comportement peut s'avérer

nécessaire  pour une bonne prise en charge de la douleur .Par contre il faut adapter

cette échelle en fonction  des personnes soignées.

III-3- Évaluation de la douleur chez l’enfant :

De par son immaturité cognitive, l’enfant réagit de façon spécifique à la douleur quand il la rencontre.

On a longtemps considéré que l’enfant n’éprouvait pas la douleur comme l’adulte. En fait les nocicepteurs et les voies de conduction sont en place dès le 6ème mois de la vie intra-utérine.

La douleur chez l’enfant est difficile à évaluer car de nombreux facteurs psychosociaux viennent troubler son appréciation (elle sera modifiée par rapport aux attentes de l’adulte référant, et sera variable en fonction de l’âge de l’enfant mais aussi par son stade de développement cognitif).

Entretien clinique :

Des entretiens structurés ou questionnaires sont utilisés pour évaluer la douleur chez l’enfant.

28

Ils doivent être basés sur une empathie adaptée et non possessive, sur l’authenticité et l’harmonie. L’entretien doit confirmer à l’enfant que l’on a bien entendu sa plainte et qu’on le croit.

Il s’agit de poser une série de questions afin de pouvoir qualifier sa douleur :

« As-tu mal ? », « quand as-tu mal ?? » , « es-tu gêné par cette douleur ? », « qu’est ce qui déclenche la douleur ?? »,…

Les réponses ne sont pas forcément fiables, c'est pourquoi un dialogue permanent et une observation de l'enfant est nécessaire au quotidien.

Échelles d’auto-évaluation :

Ces échelles sont utilisées en général à partir de 6 ans. Cependant, certaines peuvent être proposées dès l’âge de 3 ans (EVA avec jetons) ou 4 ans (EVA avec visages).

-Échelles verbale simple : utilisées à partir de 4 ans, car il faut maîtriser le langage pour pouvoir répondre à des questions sur le ressenti et les localisations.

EVS : un peu/ moyen/ beaucoup/ très fort.

- Echelle EVA : Elle est identique à celle décrite pour l’adulte (réglette de 10 cm permet à l’enfant d’autoévaluer sa douleur en plaçant le doigt aussi haut que sa douleur est grande et permettant au praticien de lui faire correspondre un palier de prescription ou de prise en charge de la douleur).

Elle peut être réalisée avec d’autres moyens :

Des jetons : ces jetons représentent des morceaux de douleur. On demande à l’enfant de prendre autant de jetons qu’il a mal.

La planche de visages:

On présente à l'enfant de 2 à 4 ans des visages présentant plus ou moins de plaisir ou de peine. L’enfant va alors choisir le visage qui représente ce qu'il ressent au fond de lui-même.

29

Utilisation du dessin :

On demande à l'enfant de dessiner une échelle représentant des douleurs légères, moyennes, importantes, très importantes, et d'y faire correspondre une couleur. On demandera ensuite à l'enfant de choisir la couleur qui lui correspond.

Échelle comportementale : est construite à partir de signes directs très

spécifiques comme le cri, la position, le mouvement (mimique, agressivité,

agitation) et aussi à partir des altérations psychomotrices comme la baisse du

tonus, l’inertie.

4) Prise en charge de la douleur :

Cette prise en charge est conditionnée par une bonne évaluation et analyse de la

douleur ainsi que son étiologie. Elle peut être assurée par :

IV-1- Gestes thérapeutiques :

Le meilleur traitement des douleurs par excès de nociception reste le geste

thérapeutique. C’est le cas des atteintes dentinaires, pulpite, desmodontite, syndrome

du septum, éruption dentaire (péricoronarite) et les cellulites maxillaires.

Thérapeutiques des atteintes dentinaires (coiffage dentinaires) :Elles sont liées à une mise à nue de la dentine par exposition des tubuli dentinaires. C’est le cas par exemple d’une lésion non carieuse, d’une carie modérée, ou d’un traumatisme sans exposition pulpaire. La douleur sera vive, aigüe, brève, provoquée par le froid, le chaud, l’acide, le sucre et le contact. Elle s’arrête avec l’arrêt du stimulus. La douleur est localisée à une dent sans irradiation, elle résulte de

30

l’excitation des fibres nerveuses dans les tubuli dentinaires selon la théorie de l’hydrodynamisme La douleur de ces atteintes disparaît avec le traitement consistant à sceller les tubulis dentinaires et couvrir la mise à nu dentinaire.

Dénudation des collets ou des racines:Même douleur provoquée, dentinaire: ne requièrent aucun antalgique ; le patient apprend à éviter leur déclenchement, application de vernis isolants, de Fluor.

La pulpectomie (pulpite) :

-La pulpite est urgence due à une inflammation du paquet vasculo-nerveux. Son traitement repose sur la suppression de l’étiologie.

La douleur résultant sera supprimée par une anesthésie locale et la réalisation d'un traitement endodontique.

Le drainage :

- Le cas d’une desmodontite :

La demodontite est une réaction inflammatoire et infectieuse du ligament alvéolo-dentaire. Le traitement, ici est par le geste local. La trépanation de la chambre pulpaire permet la sédation des douleurs par drainage de l'infection.Un traitement complémentaire antalgique et antibiotique sera prescrit en fonction de l'importance des signes cliniques et de l'état général du patient.-Le cas des cellulites aigües circonscrites :

Ce sont des infections du tissu cellulaire à partir d’un foyer infectieux dentaire dans la majorité des cas.

Il consiste à tenter d’établir un drainage pour évacuer le pus, il sera cherché par voie canalaire pour la cellulite en phase séreuse, ou par incision endobuccale au niveau du point le plus mou de la tuméfaction.

Il existe une symptomatologie locorégionale et toujours des signes généraux, dans ces conditions et même si le drainage a été obtenu, le risque de la diffusion de l’infection est tel que l’antibiothérapie s’impose. Toutefois, elle doit toujours accompagner le geste chirurgical et ne jamais le remplacer, sinon elle devient nuisible car elle peut entrainer le passage à la chronicité.

Correction des espaces inter-dentaires (Syndrome du septum):

Le syndrome du septum est une irritation du septum (l’espace entre deux dents (ou racines), caractérisé par des douleurs violentes ou lancinantes. La gencive devient rouge, œdématiée et douloureuse à la palpation. Le syndrome du septum peut être dû à :

31

-La perte d’un point de contact entre les deux dents-Une obturation ou une couronne mal ajustées. Les aliments peuvent alors être retenu (bourrage) et provoquer une inflammation gingivale et ligamentaire par contiguïté.Le traitement consiste en la suppression de l’étiologie avec une reconstitution d’un point de contact correct.

Éruption dentaire (péricoronarite) :La péricoronarite concerne principalement les 3èmes molaires. C’est une inflammation du sac péricoronaire survenant lors de l’éruption.-La muqueuse adjacente est œdématiée et congestive, elle recouvre une partie plus ou moins importante de la couronne.Le traitement est local et consiste en la suppression du capuchon muqueux, la désinfection avec un antiseptique et prescription d’un antalgique ou anti-inflammatoire. IV-2- Anesthésie locale :

Une anesthésie locale ou locorégionale permet souvent de maîtriser la douleur Le choix de l'anesthésie comme premier ' blocage' de la douleur ne doit pas rester un acte isolé mais il doit s'inscrire dans un traitement global.Les anesthésiques locaux permettent de bloquer la transmission de l’influx nerveux en perturbant l’équilibre ionique instauré de part et d’autre de la membrane plasmique des neurones. Une fois injecté l’anesthésique est absorbé par les composants liquidiens des nerfs et empêche la dépolarisation de la membrane nerveuse à travers les liquides interstitiels d’où blocage de l’influx nerveux donc absence de douleurs momentanément.La disparition de l'effet anesthésique une ou deux heures après l'injection coïncide avec l'apparition de douleur post-opératoire justifiant la prescription d'antalgique.

Mode d’action des anésthésiques locaux :

Les anesthésiques locaux agissent principalement en bloquant le canal sodique responsable de la partie initiale du potentiel d'action (au niveau des nerfs notamment).

Ils pénètrent dans la membrane phospholipidique du canal sodique pour agir d'une part, à l'intérieur de la membrane elle-même où il semble exister plusieurs sites de liaison hydrophobes et d'autre part, à l'intérieur du cytoplasme.

IV-3- Prescription d’antalgique :

32

La douleur postopératoire constitue le principal motif de prescription des antalgiques. Souvent sous-estimées par le praticien ces douleurs sont généralement mal contrôlées en raison d'une prescription inadaptée.La suppression complète des douleurs postopératoires implique une attitude préventive qui conduit à l'administration de l'antalgique avant leurs apparition.-Le choix et le mode d'administration des antalgiques sont décrits en fonction de l'intensité de la douleur, de sa cause et de l'état du patient.-Le premier Palier concerne les douleurs de faible intensité (douleur légère à modéré : échelle EVA de la douleur de 1à 3) répondant aux antalgiques non narcotiques qui constituent les antalgiques périphériques de niveau I (Aspirine, paracétamol). -Le deuxième palier concerne les douleurs persistantes, intenses ou rebelles aux

antalgiques de niveau I, ils sont utilisés en 2ème intention, ils constituent les antalgiques

de niveau II (Codéine + antalgique périphérique)

-Le troisième palier ce sont des antalgiques de niveau III, sont utilisés en 3ème intention

(échelle EVA : douleur égale ou supérieur à 7) (Morphine par exemple).

Il est à noter que les antalgiques locaux permettent une sédation plus ou moins immédiate, cependant, le geste thérapeutique de l’odontologiste reste le traitement de choix pour la sédation des douleurs dentaires.

III-4- La sédation consciente:

Correspond à une diminution du niveau de conscience, permettant au patient de conserver le contrôle de ses réflexes de protection pharyngo-laryngés et ses mouvements respiratoires, d'obéir de façon correcte à un ordre, comme par exemple ''ouvrez les yeux''.

Elle se fait par inhalation d'un mélange de: oxygène-protoxyde d'azote avec une concentration limitée à 50%.

Par la sédation orale aussi: facile, abordable, avec des sédatifs oraux. (Benzodiazépines type Diazépam, ou Neuroleptiques type Hydroxyzine.

Et enfin la sédation par voie intraveineuse avec limitation à l’injection d’un seul produit.

III-7- La sophrologie:

La Sophrologie est une méthode psycho-corporelle donc faisant appel à la fois au mental et aux sensations du corps (associant la respiration, la décontraction musculaire et la visualisation d’images positives). Elle se base sur l’apprentissage et la pratique régulière d’exercices simples de contrôle de la respiration, de techniques de relaxation et de visualisation. Douce et naturelle, avec des outils et gestes facilement

33

utilisables et reproductibles à tout moment, la Sophrologie apporte des réponses pratiques pour éviter l'accumulation de tensions physiques et psychiques.

En complément d’un traitement médical ou chirurgical : mieux supporter ou réduire les symptômes, dynamiser les ressources psychiques pour une meilleure récupération physique et mentale, l’acceptation d’un traitement, d’une rééducation fonctionnelle, de l’intégration d’une prothèse, de soins dentaires ou autres.

III-8- L’hypnose:

L'hypnose est une forme de communication verbale et non-verbale qui a pour but d'aider les patients à entrer dans des transes de plusieurs façons. Les transes sont des états de conscience naturels modifiés, qui se différencient du mode de pensée ordinaire. Ainsi l'attention peut être focalisée, les états d'âme peuvent être intensifiés ou atténués, les perceptions telles que la douleur modifiées, aide particulièrement les patients anxieux à se sentir à l'aise chez le dentiste et à éprouver le traitement comme agréable ou du moins banal. De ce fait elle représente aussi une aide importante pour le dentiste, car il peut calmer rapidement et aisément le patient angoissé et difficile - qui représentent toujours un stress pour le cabinet - et rendre ses douleurs plus supportables. L'hypnose n'est donc pas seulement bénéfique pour le patient, mais aussi pour le dentiste lui-même et pour toute l'équipe du cabinet. Au-delà des indications médico-dentaires de premier ordre telles que la douleur et l'anxiété, l'hypnose aide aussi à contrôler les irritations pharyngales graves, à soutenir l'accoutumance psychologique aux prothèses dentaires et à détendre la musculature maxillo-faciale. Par l'enseignement de l'autohypnose le patient souffrant de parafonctions ou de dysfonctions temporo-mandibulaires trouvera une aide thérapeutique causale.

Conclusion :

La douleur est un élément omniprésent en odontologie conservatrice, elle constitue souvent le principal motif de consultation.

Il est important d’insister sur toute la valeur de l’analyse sémiologique ainsi que l’étude physiologique de la douleur d’origine dentaire, afin de pouvoir poser un diagnostic précis et donc d’élaborer une thérapeutique appropriée.

34

Bibliographie

1- Alain. Serrie, Claude Thurel : La douleur en pratique quotidienne,

diagnostic et traitement Edition 2002.

2- Boucher.Y , Pionchon.P : Douleurs Oro-faciales diagnostic et traitement

Edition 2006.

3- Gaudy J-F et Coll: Manuel d’analgésie en odontostomatologie Edition

2005.

4- Mecanisme de la chronicisation de la douleur oro faciale aigué.1 cahana.

Rev Stomato chir maxillo faciale.2006;107;156-160

5- Douleur oro faciale EMC 23-025-A-10

35