La personne âgée Fragile - Facult??s de M??decine de...

La personne âgée Fragile

Enseignement

ONCOGERIATRIE 2015

Pr Yves ROLLAND

Gérontopôle de Toulouse

Vieillissement de la populations: le nouveau défit

Évolution de l’espérance de vie de 1840 to 2007

Christensen et al. Lancet. 2009

Qui est fragile ?

Objectifs

I- Le concept de fragilité

II- La définition

III- Comment reconnaitre la fragilité

IV- Conséquences

V- Exemples:

A- Fragilité et cognition

B- Fragilité et cancer

C- Fragilité et ostéoporose

D- Fragilité et sarcopénie

VI- Perspectives – Expérience de la plate forme de fragilité du Gérontopôle

Patient A Patient B

Caractéristiques Femme 78 ans

HTA traité

Autonome à domicile

Femme 78 ans

HTA traité

Autonome à domicile

Motif Pneumopathie Pneumopathie

Evolution Récupération rapide,

Retour à domicile sans aide

Syndrome confusionnel

Chute dans le service

Fracture

Maison de convalescence

Retour à domicile avec aide

ménagère


• Concept de la fragilité : Réduction physiologique multi-systémique limitant les

capacités d’adaptation au stress.

Paramètres Physiologiques et Fragilité

65 100 Age

Para

mètr

es P

hysio

log

iqu

es

Seuil



Moteur

Concept de fragilité


Médico-

Psycho-Cog-sociale

Moteur

Concept de fragilité

Réversible

Robuste Fragile Dépendant

Irréversible

Thérapeutiques (nutrition, activité physique, thymie, sociale,

Traitement…) Stress

D’après Buchner et al. Age Ageing 25:386-91, 1996

Prévalence du phénotype FRAGILE

15 à 20 % de la population à domicile est fragile après 65 ans

Critères de Fried chez 16,584 participants.

Réversible

RobusteFragileDépendant

Irréversible

Thérapeutiques (nutrition, activité physique, thymie, sociale,

Traitement…) Stress


Objectifs


II- La définition


IV- Exemples:





V- Perspectives

« La fragilité est un syndrome clinique. Il reflète une diminution des capacités

physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress.

Son expression clinique est modulée par les co-morbidités et des facteurs

psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de

fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs,

notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en

institution. »

« L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce

syndrome. »

« La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder

ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus

potentiellement réversible. »

II- La définition

Rolland Y Geriatr Psychol NeuroPsy Vieil. Fevr 2012

http://www.iagg.com.br/webforms/index.aspx

Objectifs


II- La définition


IV- Conséquences

V- Exemples:





VI- Perspectives

Le test cardiologique d’effort

5/10 000 se compliquent d’accidents cardiovasculaires sévères 1/10 000 décès Nécessite une bonne sélection, préparation et réalisation N’apporte pas une réponse certaine:

Une oclusion d’au moins 70-80% est nécessaire pour que l’obstruction coronarienne soit détectée de façon fiable.

Une pathologie coronarienne peut exister avec un test cardiologique d’effort négatif.

Edmonton frail Scale (Age Ageing 2006).

CSHA rules-based definition of frailty (Rockwood K et al Lancet 1999)

0 Having no cognitive or functional impairment

1 Isolated urinary incontinence

2 Dependent in 1 ADL or having a diagnosis of cognitive impairment,

no dementia

3 Dependent in at least 2 ADLs, having mobility impairment or having

a diagnosis of dementia

CSHA Clinical Frailty Scale (Roockwood CAMJ 2005)

Canadian Study of Health and Aging (70-item) CSHA Frailty Index

Frailty Index - Comprehensive Geriatric Assessment (Jones D, Rockwood K. Aging Clin Exp Res 2005)

The “FRAIL” Scale

• F atigue

• R esistance (ability to climb one flight of stairs)

• A mbulation (ability to walk one block)

• I llnesses (Greater than 5)

• L oss of Weight (>5%)

Morley, Rolland, Vellas. JAMDA 2008

Fragile

1 - Perte de poids

>=5% par an

2 - Fatigue subjective

Epuisé ou fatigué en permanence ou

fréquemment ?

3 - Activité physique

Aucune activité physique ou moins de 1

à 2 marches par semaine

4 - Vitesse de marche

Difficulté à marcher 100 mètres

5 – Force «grip strength»

3 ou plus = Fragile 1 ou 2 = Pre frail 0 = Non fragile

Critères de Fragilité proposés par Fried et al. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci. 2001. 56: M146-M156

Echelles d’évaluation utilisées chez les sujets âgés cancéreux

Barthel index Non validé chez les patients

cancéreux

Karnosky Performance status Geriatric

Index of Comorbidity (GIC)

Ok chez les jeunes mais non validé

chez les sujets âgées cancéreux

Adult co-morbidity evaluation (ACE-27) Utile dans certain type de cancer

Charlson Index (CI) Bonne correlation entre le CI et la

CIRS-G

Cumulative Illness Rating Scale- Geriatric

(CIRS-G)

Chez les patients avec un cancer

du poumon

Comprehensive Geriatric Assessment

(CGA)

Le moyen le plus valide

actuellement

GOSNEY M Europ J Cancer 2007; 43: 2153-60

Abbreviated Comprehensive Geriatric Assessment

aCGA

Sélection de patients qui ont besoin d’une CGA complète

OVERCASH JA et al Crit Rev Oncol Hematol 2005; 54: 129-36 and 2006; 59: 205-10

GDS

Do you feel that your life is empty?

Do you feel happy most of the time?

Do you often feel hopeless?

Do you feel pretty worthless the way

you are now?

ADL Bathing?

Transfer?

Continence?

IADL Shopping?

Prepare your own meals?

Own housework?

Own laundry?

MMSE Attention & calculation

Reading

Writing

Copying

Orders: close eyes

write sentence

copy design

< 6 > 2

> 1 > 1

VULNERABLE ELDERS SCALE (VES-13) Self administered (5 minutes)

1) Age

2) Self rated health Vulnerable si Score ≥3

3) Physical disabilities

Stooping, crouching or kneeling?

Lifting or carrying as heavy as 10 pounds?

Reaching or extending arms above your shoulders?

Writing or handling and grasping small objects?

Walking a quarter of mile?

Heavy housework such as scrubbing floors or washing windows?

4) Functional disability

Shopping for personal items?

Managing money?

Walking across the room?

Doing light housework?

Bathing or showering? SALIBA D et al J Gerontol Med Sci 2000; 55:750-6

Arora VM ,et al. J Am Geriatr Soc. 2007 Nov;55(11):1705-11.

Mohile SG et al. Cancer. 2007 Feb 15;109(4):802-10.

Min LC et al. J Am Geriatr Soc. 2006 Mar;54(3):507-11.

MNA

364 cancer patients accrued in 12 centres

(110 lymphomas, 101 colon, 37 stomach, 37 lung, 23 pancreas,

20 prostate, 18 bladder, 14 ovary, 4 unknown)

median age: 77.5 y., sex ratio H/F 1.43, advanced tumor: 66%

SOUBEYRAN PL et al ASCO 2007, Abstract 9040

Geriatric Assessment:

MMSE, Get up and go, bADL, iADL, MNA, GDS, CIRS-G

Logistic regression to predict early death:

MNA: O.R.= 4.5 [1.75 -11.6]

Outil de repérage du Gérontopôle de Toulouse

PROGRAMMATION HOPITAL DE JOUR PERSONNES AGEES FRAGILES Patients de 65 ans et plus, autonome (ADL 6 /6), à distance de toute pathologie aigue.

DEPISTAGE

OUI NON NE SAIT PAS

Votre patient vit-il seul ?

Votre patient a-t-il perdu du poids au cours des 3 derniers mois ?

Votre patient se sent-il plus fatigué depuis ces 3 derniers mois ?

Votre patient a-t-il plus de difficultés pour se déplacer depuis ces 3 derniers mois ?

Votre patient se plaint-il de la mémoire ?

Votre patient a-t-il une vitesse de marche ralentie (plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres) ?

Si vous avez répondu OUI à une de ces questions : Votre patient vous paraît-il fragile: OUI NON

Si OUI, votre patient accepte-t-il la proposition d’une évaluation de la fragilité en hospitalisation de jour : OUI NON

PROGRAMMATION

Dépistage réalisé le : _______________________

Rendez-vous programmé le : _______________________

Médecin traitant informé OUI NON

Pour la prise de rendez-vous :

Contacter le 05.61.77.66.29 Faxer la fiche au 05.61.77.66.27 et remettre l’original au patient (le centre d’évaluation contactera le patient dans un délai de 48 heures). Si nécessité d’un transport VSL, merci de faire la prescription.

Performances

Capacités

ROBUSTE FRAGILE DEPENDANT

STRESS


Les performances fonctionnelles comment

moyen de dépistage

d’un état de pré-dépendance

Short Physical Performance Battery (SPPB)

Guralnik, et al. J Gerontol Med Sci 1994;49:M85

Degré de dépendance à 4 ans en fonction du score initial au SPPB de sujets âgés non dépendants à l’inclusion

Iowa EPESE

Guralnik et al. N Engl J Med 1995;332:556-561.

Pourc

enta

ge

Score au SPPB

Dépendance motrice

ADL + dépendance motrice

Non-dépendant

4 5 6 7 8 9 10 11 12

100

80

60

40

20

0

INSUFFISANCE CARDIAQUE Bittner JAMA 1993

SURVIE DES BPCO Gerardi et al 1995

SUVENUE DE LA DEMENCE Verghese NEJM 2002

COMPLICATIONS DU DIABETE

ARTHROSE DU GENOU

RISQUE DE FRACTURE DE HANCHE

INSUFFISANCE RENALE

La vitesse de marche est un indicateur de sévérité et de

pronostic de nombreuses pathologies

Objectifs


II- La définition


IV- Conséquences

V- Exemples:





VI- Perspectives

Facteurs prédictifs d’entrée dans la dépendance à 10 ans de sujets âgés (n = 1645)

Le concept de Fragilité

< 0.82 m.s-1 > 1.36 m.s-1

Objectifs


II- La définition


IV- Conséquences

V- Exemples:





VI- Perspectives

IV - Implications Pratiques

Exemple 2.

Fragilité et CANCER

Le concept de Fragilité Implication dans la prise en charge des patients


Cancer

Stress



Cancer

Traitement A

Stress



Cancer

Traitement A Traitement B

Stress

Bénéfices du traitement : quels critères

Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 160

Jours

d’alitement 20

Jours avec

des

“limitations”

30

Jours

indépendance 110

Nouveau traitement d’un cancer:

ADULTE ROBUSTE

L’objectif est une meilleure survie


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 160

Jours

d’alitement 40 20

Jours avec

des

“limitations”

30 30

Jours

indépendance 130 110


ADULTE ROBUSTE



Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 160

Jours

d’alitement 40 20

Jours avec

des

“limitations”

30 30

Jours



ADULTE ROBUSTE


+ 20


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 160

Jours

d’alitement 40 20

Jours avec

des

“limitations”

30 30

Jours



ADULTE ROBUSTE

Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 160

Jours

d’alitement 20

Jours avec

des

“limitations”

60

Jours

indépendance 80


SUJET ÂGE FRAGILE


+ 20


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 160

Jours

d’alitement 40 20

Jours avec

des

“limitations”

30 30

Jours



ADULTE ROBUSTE

Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 160

Jours

d’alitement 40 20

Jours avec

des

“limitations”

120 60

Jours

indépendance 40 80


SUJET ÂGE FRAGILE


+ 20


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 160

Jours

d’alitement 40 20

Jours avec

des

“limitations”

30 30

Jours



ADULTE ROBUSTE

Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 160

Jours

d’alitement 40 20

Jours avec

des

“limitations”

120 60

Jours

indépendance 40 80


SUJET ÂGE FRAGILE


+ 20 - 40


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200

Jours

d’alitement 20

Jours avec

des

“limitations”

30

Jours

indépendance 150


ADULTE ROBUSTE

L’objectif est une meilleure tolérance


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 200

Jours

d’alitement 10 20

Jours avec

des

“limitations”

15 30

Jours



ADULTE ROBUSTE



Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 200

Jours

d’alitement 10 20

Jours avec

des

“limitations”

15 30

Jours



ADULTE ROBUSTE


+ 25


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200

Jours

d’alitement 20

Jours avec

des

“limitations”

60

Jours

indépendance 120


SUJET ÂGE FRAGILE


ADULTE ROBUSTE


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 200

Jours

d’alitement 10 20

Jours avec

des

“limitations”

15 30

Jours


+ 25


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 200

Jours

d’alitement 10 20

Jours avec

des

“limitations”

40 60

Jours



SUJET ÂGE FRAGILE


ADULTE ROBUSTE


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 200

Jours

d’alitement 10 20

Jours avec

des

“limitations”

15 30

Jours


+ 25


Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 200

Jours

d’alitement 10 20

Jours avec

des

“limitations”

40 60

Jours



SUJET ÂGE FRAGILE


ADULTE ROBUSTE


+ 30

Nouveau

Traitement

Traitement

habituel

Jours de

survie 200 200

Jours

d’alitement 10 20

Jours avec

des

“limitations”

15 30

Jours


+ 25

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