M~DECINE MEMOIRE -...

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Année 1996-1997 REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIRE UNION·DISCIPLlNE-TRAVAIL FACULTE DE MEMOIRE Pour l'obtention du N°42 CERTIFICAT D'ETUDES SPECIALES (C.E.S) DE ET D'IMAGERIE MEDICALE Par Docteur ACHY Ossey Bertin. Soutenu publiquement le Jeudi 26 Juin 1997 Président du Jury Directeur de Mémoire : Membres du Jury Monsieur le Professeur DJEDJE André Théodore Monsieur le Professeur Agrégé OUATTARA Dtlaï Noël Monsieur le Professeur Agrégé ABBY Blaguet Clément Monsieur le Professeur Agrégé LOKROU Lohourignon A.

Transcript of M~DECINE MEMOIRE -...

Année 1996-1997

REPUBLIQUE DE CÔTE D'IVOIREUNION·DISCIPLlNE-TRAVAIL

FACULTE DE M~DECINE

MEMOIREPour l'obtention du

N°42

CERTIFICAT D'ETUDES SPECIALES (C.E.S)DE RADJIO~lAGNOSTICET D'IMAGERIE MEDICALE

Par

Docteur ACHY Ossey Bertin.

Soutenu publiquement le Jeudi 26 Juin 1997

Président du Jury

Directeur de Mémoire :

Membres du Jury

Monsieur le Professeur DJEDJE André Théodore

Monsieur le Professeur Agrégé OUATTARA Dtlaï Noël

Monsieur le Professeur Agrégé ABBY Blaguet Clément

Monsieur le Professeur Agrégé LOKROU Lohourignon A.

RESUME

Nous avons mené cette étude prospective afin d'évaluer, à partir des données cliniques,l'aptitude diagnostique comparative en utilisation de routine de l'échographie et de lascintigraphie en pathologie thyroïdienne. La finalité de notre étude est d'apporter des élémentsde réponse à cette question. En présence de symptômes cliniques thyroïdiens, le praticien doit­il demander une exploration échographique, scintigraphique ou les deux comme test dedépistage devant une affection thyroïdienne cliniquement diagnostiquée?

Nos patients, non sélectionnés sont au nombre de 150 avec 90 % de femmes. L'âgemoyen est de 55 ± 6 ans. L'examen de chaque patient se fait dans l'ordre par la clinique,l'échographie avec une sonde de haute fréquence et se termine par la scintigraphie à l'iode 123.

Le diagnostic initial est dominé par la clinique centrée sur l'examen physique minutieuxdu corps thyroïde sans négliger les signes fonctionnels et généraux thyroïdiens. La clinique estcomplétée par le dosage radioimmunologique d'hormones thyroïdiennes (T3 - T4 libres,TSH)et les anticorps anti-thyroïdiens (Ac.· antitg, Ac. antiM). Le diagnostic de chaque maladiethyroïdienne étant basé sur une sémeiologie caractéristique.

. ..L'impact du résultat des explorations échographiques et scintigraphiques est établi en

comparaison avec les diagnostics initiaux et rapporté sur une échelle d'évaluation de 1 à 4points. Lorsque les renseignements fournis par l'une ou l'autre de ces deux explorations sontd'aucune utilité pour le diagnostic, on donne 1 point; 2 points lorsqu'il y a seulement uneprésomption diagnostique et respectivement 3 et 4 points de cotation en cas de confirmation,de changement de diagnostic.

L'échographie s'est montrée supérieure à la scintigraphie en marquant plus de pointsdans les lésions focales de la thyroïde (Nodules thyroïdiens) mais aussi dans le goitreadénomateux et l'adénocarcinome, suggérant un examen échographique même chez despatients ayant une maladie diffuse de la thyroïde. Et ce, d'autant plus que l'échographie a misen évidence des lésions ignorées par la palpation et la scintigraphie. La scintigraphie s'estplutôt révélée utile dans le diagnostic différentiel de la thyréotoxicose (maladie deBASEDOW) dans le nodule toxique et le nodule froid souvent précancéreux mais aussi dansles thyroïdites subaiguës.

L'échographie et la scintigraphie sont donc deux examens complémentaires. Devantune sémeiologie clinique, ces deux explorations doivent être pratiquées dans la messure dupossible en commençant toujours par l'échographie.

MOTSCLES

- Echographie - Scintigraphie - Pathologie thyroïdiennel,

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INTRODUCTION ,. 2

1 - RAPPELS.................................................................................... 4

A - ANATOMIE DE LA THYROIDE.......................................... 5

B - PHYSIOLOGIE ET BIOCHIMIE DE LA THYROIDE. 9

II - NOTRE ETUDE :............................... 13

A - PATIENTS 14

B - METHODE D'ETUDE........................................................... 14

C - MISE EN OEUVRE METHODOLOGIQUE.. 17

III - RESULTATS............................................................................ 25

A - EXAMEN CLINIQUE 26

B - ECHOGRAPHIE.................................................................... 28

C - SCINTIGRAPHIE 30

IV - COMMENTAIRES 35

CONCLUSION................................................................................. 42

BIBLIOGRAPHIE 45

-2-

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1,1

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-3-

La scintigraphie est un outil précieux en imagerie médicale pour

l'étude morphologique et fonctionnelle de la glande thyroïde. Cependant

l'avènement de l'échographie a fait baisser-voire disparaître certaines indications

de la scintigraphie thyroïdienne. Malgré tout, l'exploration isotopique garde une

place de choix dans l'examen du corps thyroïde même avec le progrès des autres

techniques d'imagerie médicale.

La plupart des travaux réalisés se sont concentrés sur la relation

existant entre l'aspect histologique et l'aspect écho-radiologique.

Notre étude, prospective est destinée à évaluer, à partir des données

cliniques, l'aptitude diagnostique comparative en utilisation de routine de

l'échographie et de la scintigraphie dans le diagnostic des affections

thyroïdiennes.

En présence de symptômes cliniques thyroïdiens, le praticien doit-il

demander une exploration échographique, scintigraphique ou les deux comme

tests de dépistage devant une affection thyroïdienne cliniquement diagnostiquée?

Ce travail devrait apporter des éléments de réponse à cette

interrogation.

-4-

-5-

A - ANATOMIE DE LA THYROIDE (1)

La glande thyroïde (Glandula Thyroïdea), d'un poids de 18 à 60g,

comporte deux lobes de forme ovale qui se disposent de part et d'autre du larynx

et de la trachée et qui sont unis par un pont ou isthme (à la hauteur du quatrième.';0.

cartilage trachéal).

Dans 50 % des cas, le lobe pyramidal (pyramide de Lanelongue)

s'élève vers l'os hyoïde. La glande est entourée d'une capsule propre qui la

subdivise par des traînées de tissu conjonctif. Une capsule fibreuse

supplémentaire est faiblement adhérente en avant à la thyroïde, mais très

adhérente en arrière à la trachée et à la gaine vasculo-nerveuse, auxquelles, elle

fixe la glande. En avant de la glande thyroïde viennent se placer les muscles sous­

thyroïdiens et le feuillet moyen du fascia cervical.

Entre la capsule propre et la capsule fibreuse se placent les

parathyroïdes. L'ensemble est recouvert de dehors en dedans par la peau du cou,

le muscle peaucier du cou (plastima), le feuillet superficiel du fascia cervical et le

muscle stemo-mastoïdien. Le plan arrière est composé en avant par l'oesophage

et le feuillet profond du fascia cervical. La loge latèro-postérieure est occupée par

la gaine vasculo-nerveuse.

Histologiquement, la glande se compose de follicules sphériques et

des conduits, producteurs de thyroxine, entourés d'un tissu conjonctif lâche.

Les follicules sont tapissées par une seule couche épithéliale aplatie

ou prismatique haute. La cavité glandulaire est remplie de colloïde homogène

dont la fixation entraîne la formation de vésicules marginales. Entre les follicules,

dans le tissu conjonctif, se placent des groupes de cellules claires, les cellules C

parafolliculaires produisant la calcitonine.

-6-

Lobe droitTrachée---------~

Larynx

pyramidede Lanelongue

Isthme

Lobe gauche

FIG. 1 : VUE ANTERIEURE ET POSTERIEUREDE LA THYROIDE

Parathyroidessupérieures

Parathyroidesinférieures

Lld : Lobe gauche tnyrounen

LDT: Lobe droit thyroïdien

SCH : Sterno-cléiodo-hyoïdien

SH · Sterno-hyoïdien~c: VJA

·~~

SA · Scalène antérieur SCH·LC · Long du cou

c··lrr~~~.;:~~" SCM·~}._, ..~tff~'~~~~ ... "..:.::;::.::t. . .L t',f _ ~ "-.'._."~"~ ~ .....,......

VJA : Veine jugulaire antérieur....

SCM: Sterno-cléido-mastoïdien - - . . _-_~.'_-"A___"'_ - - _ ....,...·.~.~<7~_ ....·.. ____.._~_

VJI.. _.,~,..,._"'.'&·'T,". • __ .- - - - ----. .!J'

VJI · Veine jugulaire interne ....- .... -- ~ -.. ---- ACI· ~

~ ~-~

ACI · Artère carotide interne~ AV·

SAAV · Artère vertébrale

~~·Trachée Le ~ ~T ··

-Œ · Oesophage V·

FIG 2 : COUPE SCHEMATIQUE DU COUPASSANT PAR LA THYROIDE

TISSU CONJONCTIFLACHE

·ASPECT VIDE

CELLULES EPITHELIALESAU REPOS

ASPECT REMPLIDE COLLOïDE

- 8 -

. ;- -~_..

, rELLULES C

PARAFOLLICULAIRES

FOLLICULE REMPIDE COLLOïDE

1

ii

FIG. 3 : FOLLICULESTHYROÏDIENS

FIG. 4 : COUPE HISTOLOGIQUEDE LA GLANDE THYROn

- 9 -

B - PHYSIOLOGIE ET BIOCHIMIE DE LA THYROIDE (2)

La fonction essentielle de la glande thyroïde est la synthèse des

hormones thyroïdiennes à partir d'iodures et des résidus de thyroxine intégrés aux

chaînes peptidiques d'une protéine spécifique de la thyroïde, la thyroglobuline (tg).

Cette glande endocrine est située à la partie antérieure et basse du cou, en avant

de la trachée. Elle secrète deux hormones : la thyroxine ou tétraiodothyronine

(T4), et la triiodothyronine (T3).

Son volume et sa fonction hormonale sont sous la dépendance de la

TSH (Thyroid Stimulating Honnon) d'origine antéhypophysaire. La régulation de

la sécrétion hormonale est soumise à au moins deux types de mécanismes :

- un rétrocontrôle : les hormones (T3, T4) sécrétées inhibent la

sécrétion de TSH;

- une action directe sur la TSH d'une hormone hypothalamique: la

TRH (Thyrotropin Releasing Hormon).

La biosynthèse des hormones thyroïdiennes comporte plusieurs étapes :

- captation des iodures : la thyroïde, par un phénomène actif, est capable

de capter l'iode circulant et de le concentrer contre un gradient

considérable;

- oxydation de l'iodure;

- iodation de la thyroglobuline, protéine complexe fabriquée

par la thyroïde;

l'iode se fixe sur les restes tyrosyls pour former les monoïodothyrosines

(une seule molécule d'iode s'est fixée) ou les diiodothyrosines (deux molécules se son

fixées) ;

- 10 -

- formation des thyroxines :la moitié des iodothyrosines se couplent pour

former soit de la tétraiodothyronine (T4), soit de la triiodothyronine (T3)

- mise en réserve de hormones;

- sécrétion des hormones (T4 = 75 %).

-c

La plupart de ces réactions sont stimulées par la TSH. Les hormones ainsi

produites sont mises en circulation, un peu sous forme libre, beaucoup sous forme liée à

des protéines :

+ TBG (Thyrosin Binding Globulin) ;

+ TBPA (Thyrosin Binding Préalbumin) ;

+ albumin

Lors des dosages hormonaux dans le sang circulant, on peut donc évaluer:

- la concentration de thyroxine totale (T4) dont la valeur normale est de 4 à

12 ng/lOO ml ou 53 à 152 nmol/l ;

- la concentration de T3 (valeur normale: 75 - 175 ng/100 ml

ou 0,83 à 2,70 nmol/l

- la capacité latente de fixation de la T4 ou indice TBC (Thyroxin Binfmg

Capacity) qui correspond aux sites récepteurs restés libres sur les

protéines porteuses: valeur normale proche de 1 (0,90 - 1,14g).

- l'indice de thyroxine libre, correspond à la T4 non fixée aux protéines

porteuses. Cet indice, appelé FT4 (Free Thyroxin) est égal au rapport

T4/TBC. Les valeurs normales sont comprises entre 3,6 et 13. Toutes ces

valeurs normales sont données pour des dosages réalisés par méthode

radio-immunologique normes de laboratoire R.I.A. Ste Anne.

Les hormones mises en circulation sont dégradées au niveau du foie.

La demi-vie de la T3 est beaucoup plus brève que celle de la T4. Biologiquement,

la T3 est beaucoup plus active que la T4, mais sa concentration plasmatique est

plus faible.

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-11-

Les actions biologiques de T3 et T4 sont multiples. Au rnveau

cellulaire, ce sont des hormones catabolisantes, accélérant la calorigénèse et la

consommation d'oxygène ainsi que les différents métabolismes (lipides, protides,

glucides). Elles sont indispensables à la croissance (système nerveux central et

squelette).

coIl>C

'<lJcooIl>s:V>

"(li

o

-12-

lode=1

HORMONES THYROïDIENNESCIRCULANTES

(T.or= 75%) (T3 +autres = 25%)

Apportalimentaire150 à 250

p.g/jour

FIG.5 BIOSYNTHESEDES HORMONES THYROIDIENNES

- 14 -

A - PATIENTS

Notre étude prospective est réalisée dans le Service d'Imagerie

Médicale de l'Hôpital parisien « SAINTE ANNE ». Elle porte sur cent cinquante

(150) patients non sélectionnés d'âge moyen,,55 ± 6 ans avec des extrêmes allant

de 12 à 83 ans. Ces patients sont examinés dans le service, entre Mars et

Décembre 1994. Ce sont des patients tout-venants, reçus en consultation puis en

exploration paraclinique. Parmi ces 150 patients, 67 (44,6 %) ont leur diagnostic

thyroïdien connu. L'effectif de nos patients comporte 135 femmes et 15 hommes.

B - METHODE D'ETUDE

L'examen de nos patients est d'abord clinique, ensuite

échographique et se termine par l'exploration scintigraphique. Ces trois

investigations durent une demi-journée.

Tous les patients ont bénéficié du dosage radioimmunologique des

hormones (T3, T4, TSH). L'examen au Laboratoire des produits de la

cytoponction guidée sous échographie est réalisé en complément pour vérifier,

dans certains cas, la présomption diagnostique initiale. Ainsi que le dosage des

titres d'anticorps anti-thyroglobuline (Ac anti-Tg et/ou d'anticorps anti­

microsomiaux (Ac, anti M) : Ac anti peroxydases.

1 - Examen clinique

Dès son arrivée dans le service, le patient est pris en charge en

consultation. L'histoire de la maladie recherche le début des troubles et les

circonstances de découverte de la maladie. Dans ses antécédents, on recherche la

notion de pathologie thyroïdienne, notamment le goitre familial. La palpation est

- 15 -

le temps essentiel de l'examen physique. Les doigts des deux mains de

l'examinateur, appliqués sur la région sous-hyoïdienne, en palpant de haut en bas

et latéralement, on demande au sujet de déglutir: les mouvements provoquent une

ascension puis une descente de l'axe trachéo-bronchique qui mobilise la thyroïde.

Une thyroïde normale est difficilement palpable. Cependant, chez les

sujets maigres, longilignes, on sent passer sous les doigts les deux lobes fermes.

En cas d'anomalie (goitre), les données de la palpation sont plus nettes: on peut

ainsi préciser le caractère diffus et homogène ou non du goitre, la présence d'un

ou plusieurs nodules et leur siège ; l'existence de signes vasculaires

(frémissement palpatoire) ou d'une sensibilité anormale (en précisant qu'une

thyroïde normale n'est pas douloureuse). L'examen recherche d'éventuels signes

de compression trachéale (dyspnée) ou oesophagienne (dysphagie). La recherche

d'adénopathies cervicales est systématique. Cet examen se termine par

l'appréciation de l'état général à la recherche de signes d 'hypo ou

d'hyperthyroïdie. Nous avons adopté la classification proposée par l'O.M.S. pour

les goitres simples : grade 0 (non palpable) ; grade 1 (palpable, visible seulement

à l'extension du cou) ; grade 2 (facilement visible avec la tête en position

normale) ; grade 3 (visible à distance). Avec deux variantes pour le grade 0

facilement palpable mais non visible, ou si palpable, pas plus que la normale.

2 - L'échographie

L'échographie est réalisée à l'aide d'une sonde électronique linéaire

à système en temps réel et d'un transducteur sectoriel de haute fréquence 7,5

MHz de la firme (HITACHI RT 2600 et 2800).

L'examen échographique est fait avec une sonde en contact direct

avec le cou sur mince couche de gel. Dans certaines conditions, notamment en

cas de goitre, l'exploration thyroïdienne ultra sonographique est faite par

interposition d'un équivalent de poche à eau.

-16-

Le creux sus-claviculaire et la fourchette sternale sont

systématiquement explorés. Le patient est examiné en décubitus dorsal, les

épaules surélevés sur un billot, le cou défléchi. On réalise des coupes

longitudinales et transversales de la face antérieure du cou.

3 - La scintigraphie

L'exploration isotopique est réalisée à l'aide d'une gamma caméra

(GAMMATOME II de la firme SOPHIA). Le radioisotope utilisé est l'iode 123

C23I ). L'injection se fait par voie intraveineuse directe lente avec toutes les

précautions d'usage (seringue dans un cache plombé asepsie rigoureuse) dans une

veine du pli du coude, le patient étant en décubitus dorsal.

L'activité administrée est de 100 à 200 micro-curies (100 - 200 MCi)

correspondant à 4 - 8 Mbq suivant le poids des patients.

L'iode, à cette dose provoque au niveau de la thyroïde une dose

absorbée de 2 à 4 cGy, et au niveau des gonades de 0,002 à 0,004 cGy.

Dans deux cas, la scintigraphie est réalisée au technétium 99 m sous forme de

pertechnétate (Tc04). Administré par voie intraveineuse (LV) de 1 à 5 milli

curies, soit 40 à 200 Mbq, il ne provoque qu 'une irradiation faible de l'organisme

: 0,3 à 1,5 cGy au niveau du corps thyroïde, de 0,002 à 0,08 cGy au niveau des

ovaires et des testicules.

L'examen se déroule sur le patient en décubitus dorsal, les épaules

soulevées par un coussin, ce qui provoque une extension du cou et permet de

dégager le corps thyroïdien. Le collimateur « pin-hole » (à trou sténopéique) est

placé à sept centimètres au-dessus de la face antérieure du cou. Dans notre étude,

deux images sont enregistrées: une première image avec repères anatomiques:

-17-

cartilage cricoïde-fourchette sternale à la règle graduée au cobalt avec un point

tous les quatre centimètres et une deuxième incidence sans repère et avec

100.000 coups d'acquisition. Toutes les données sont prises sur l'ordinateur en

mémorisation pour archivage avec possibilité de traitement d'images. Il arrive

que l'on fasse des images supplémentaires. Pour le teclmétium 99 m, l'acquisition

des images débute un quart d'heure après l'injection. Quant à l'iode 123, elle

débute 3 heures après l'administration du radioisotope. Nous avons préféré l'iode

123 au technétium car, ce radioélément réunit tous les avantages

« physiologiques» de l'iode et les caractéristiques physiques commodes du

technétium (énergie bien adaptée aux détecteurs, absence d'émission bêta, demi­

vie de 15 heures). Il apparaît donc comme le radioélément idéal pour

l'exploration thyroïdienne.

c -MISE EN OEUVRE METHODOLOGIQUE

Nos diagnostics initiaux sont faits par trois auteurs (M.H, A.O.B et

T.T.L) ayant respectivement dix, cinq et trois ans d'expérience d'endocrinologie

et en pathologie thyroïdienne. Le diagnostic morphologique de la glande thyroïde

est réalisé après le résultat de la palpation d'au moins deux des examinateurs

avec toutefois un avis légèrement prépondérant de l'examinateur le plus

chevronné.

Ces diagnostics initiaux sont donc faits sur la base de l' histoire de la

maladie, de l'examen physique (dominé par la palpation minutieuse du corps

thyroïde) et des données du laboratoire à savoir les dosages hormonaux T3, T4

(éventuellement T3, T4 libres), la TSH ainsi que les titres d'anticorps anti­

thyroglobuline (AcATg), anticorps anti-microsomiaux (AcAM).

Le diagnostic de chaque maladie thyroïdienne est basé sur une séméiologiecaractéristique.

- 18 -

Ainsi, nous avons porté le diagnostic de Thyroïdite de HASHIMÜTÜ sur

les arguments séméiologiques suivants : goitre euthyroïdien (quelquefois

hypothyroïdien), diffus, ferme, indolore, l'augmentation du titre des anticorps

anti-thyroglobuline (AcTg et/ou antimicrosomiaux (AcAM) ~ Thyroïdite",.

Subaiguë : thyréotoxicose associée à une hypertrophie douloureuse et/ou fébrile

de la thyroïde ~ Maladie de Basedow : goitre diffus, thyréotoxicose associée

inconstarnment au myxoedème prétibial, exophtalmie, biologiquement T4L

élevée, THS effondrée, Goitre Adénomateux : hypertrophie multinodulaire des

deux lobes ~ Goitre Simple : hypertrophie diffuse, homogène, anticorps anti­

thyroïdiens (Ac anti-Tg, Ac anti M) absents ~ Adénocarcinome: présence d'une

grosse tumeur, ferme irrégulière, fixée aux structures, adjacentes et/ou

adénopathies cervicales suspectes ~ Adénome: présence d'un nodule solitaire de

forme, taille et consistance variables.

Les images échographiques et scintigraphiques sont interprétées par les

mêmes auteurs qui ont établi les diagnostics cliniques initiaux. L'impact des

résultats des explorations échographiques et scintigraphiques est établi en

comparaison avec les diagnostics initiaux et rapporté sur une échelle d'évaluation

à quatre niveaux (1 à 4 points) selon les critères suivants:

· 1 point: Cette cotation est affectée à l'état où les explorationsscintigraphiques et/ou échographiques n'apportent aucuneaide pour le diagnostic.

· 2 points: Dans le cas où les découvertes paracliniques sont compatibavec le diagnostic initial mais avec persistance d'un doutediagnostique.

· 3 points: Les résultats des explorations sont typiques du diagnostic.

· 4 points: Le diagnostic est modifié par un autre (redressementdiagnostique).

- 19 -

Chez 43 patients de notre série, la confirmation au laboratoire a été

nécessaire par cyto-ponction à l'aiguille fine étalée sur lame. Il s'agit de la

ponction d'un nodule palpé et/ou clairement identifié à l'échographie.0;;-

La séméiologie des images thyroïdiennes à l'échographie et à la

scintigraphie figure au tableau 1.

- 20 -

TABLEAU 1: IMAGES CARACTERISTIQUES DES DIFFERENTES AFFECTIONSTHYROIDIENNES A L'ECHOGRAPHIE ULTRASONORE ET ALA SCINTIGRAPHIE (16, 17, 18, 20)

AFFECTIONS IMAGE IMAGETHYROIDIENNES ECHOGRAPHIQUE SCINTIGRAPIDQUE

Goitre Adénomateux Hypertrophie asymétrique et Zones froides parmi les nodu-diffuse de la thyroïde avec les iso ou hyperfixantsnodules multiples dont certains (chauds)sont kystiques, possibles calci-fications

Adénome Nodule mixte (solide et ané- Zone d'hyperfixation (nodulechogène) donnant un aspect chaud) homogène ou hétéro-hétérogène gène

Kyste Zone hypoéchogène Hypofixation ou absence devoire anéchogène avec renfor- fixationcement postérieur

Adénocarcinome Zone hypoéchogène avec de Nodule froid à limitesfines calcifications, ayant des imprécisescontours irréguliers et/ou ex-tension extra thyroïdienne

Thyroïdite de HASHIMOTO Hyperéchogénicité diffuse Hypertrophie avec fixation(proche du muscle strié) hétérogène

Maladie de BASEDOW Goitre parenchymateux diffus, Hyperfixation homogènehomogène, hypoéchogène,hypervascularisé

Thyroïdite Subaiguë Hypoéchogénicité bilatérale Fixation très basse, voireavec des zones de parenchyme scintigraphie blanche (fixationsam nulle du radioisotope)

Goitre Simple Hyperéchogénicité homogène Hypertrophie avec fixationavec hypertrophie homogène

l,PHOTO 1 : ECHO: Anatomie échographique normale de la thyroïde--l:"'l

PHOTO III : ECHO: Kyste (nodule liquidien bien limité)

PHOTO II : SCINTI : Image thyroïdienne normale

PHOTO IV : SCINTI : Nodule froid bien limité

PHOTO VIII: SCINTI : Goitre adénomateux

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PHOTO VI : SCINTI : Nodule froid à contours irrégulier

1•91i§

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PHOTO VII : ECHO: Remaniement thyroïdien à prédominance kystique

"PHOTO V : ECHO: Nodule cancéreux (hétérogène à limites irrégulières) 1

Jill

PHOTO XII : SCINTI : Nodule chaud (hyperfixant)

PHOTO X : SCINTI : Goitre hypertrophie homogène avec hyperfixation

.~

PHOTO XI : ECHO: Nodule solide (tissulaire) bien limité

~< PHOTO IX : ECHO: Goitre'simple (hyperéchogénicité homogène),l---------------=-----------------+---+----------------------i

PHOTO XIII : ECHO: Thyroïdite subaiguë

PHOTO XV: ECHO: Thyroïdite de HASHIMOTO

PHOTO XIV : SCINTI : Thyroïdite subaiguë

PHOTO XVI: SCINTI : Thyroïdite de HASHIMOTO

- 25 -'-

- 26 -

Les données chiffrées de notre étude concernant l'examen clinique,

échographique, scintigraphique et éventuellement histo-biologique des 150

patients figurent au tableau II à IV. '<'

A - A L'EXAMEN CLINIQUE

La répartition des patients selon les diagnotics cliniques initiaux

figurent sur le tableau II. Il est nécessaire de rappeler que 67 (44,66 %) des 150

patients examinés ont leurs diagnostics thyroïdiens connus. Les diagnostics les

plus aisés sont les goitres. Al'opposé, les thyroïdites sont plus difficiles à

diagnostiquer et nécessitent souvent l'aide biologique et/ou luste-biologique.

-:- 27 -.

TABLEAU II: REPARTITION DES PATIENTS EN FONCTIONDES DIAGNOSTICS CLINIQUES INITIAUX

DIAGNOSTICS NOMBRE DE FEMMES HOMMES.",.

CLINIQUES INITIAUX PATIENTS

Goitre isolé 21 20 1

Goitre adénomateux 27 25 2

Adénocarcinome 5 2 3

Nodule thyroïdien 58 54 4

Thyroïdite de HASIMOTO 9 7 2

Thyroïdite Subaiguë 10 9 1

Maladie de BASEDOW Il Il 0

Thyroïde normale 9 7 2

TOTAL 150 135 15

- 28 -'--

B - A L'ECHOGRAPHIE

Tous les 21 cas de Goitre Isolé ont marqué chacun, deux points à

cause du caractère non spécifique de l'image échographique. L'échographie a

marqué au total autant de points que la scintigraphie. Parmi les 58 patients ayant

un Nodule Thyroïdien, 14 cas, soit 24 % sont côtés à 4 points; le diagnostic

d'adénome étant changé en goitre adénomateux parce que multinodulaire ; 23

patients (39,7 %) ont marqué 3 points, et les 21 autres (36 %) ont marqué 2

points (cf tableau III). Neuf cas de Maladie de HASHIMOTO ont été

initialement diagnostiqués parmi lesquelles, un seul cas (Il %) marque 4 points

parce qu'étant en réalité un goitre adénomateux ; 2 patients (22,23 %) marquent 3

points enfin, 6 patients (66,7 %) sont côtés à 2 points car, le caractère du goitre

n'est pas typique de la thyroïdite de HASHIMOTO. Chez 10 patients ayant une

Thyroïdite subaiguë, 9 parmi eux (90 % marquent 3 points. Parmi les 27 cas de

goitre adénomateux, 15 patients (55,6 %) marquent 3 points et 10 autres (37 %)

marquent 4 points à cause du redressement diagnostique en thyroïdite subaiguë;

L'adénocarcinome a été initialement diagnostiqué chez 5 patients

dont 3 (60 %) marquent 2 points, 1 patient (20 %) marque 3 points et un dernier

patient (21 %) marque 4 points car, en lieu et place d'un adénocarcinome, on

trouve un goitre adénomateux. La Maladie de Basedow est présente chez Il

patients, l'échographie permet de marquer 2 points chez 10 patients, un seul

patient est coté à 1 point. Dans les cas d'une Thyroïde normale, tous les patients

ont marqué I point ; c'est-à-dire qu'aucune des deux explorations paracliniques

(échographie et scintigraphie) n'est utile au diagnostic.

- 29 -

TABLEAU rn : EVALUATION COMPAREE EN PERFORMANCEDIAGNOSTIQUE ECHOGRAPHIQUE ET SCINTIGRAPHIQUEPAR RAPPORT AU DIAGNOSTIC CLINIQUE INITIAL

DIAGNOSTIC SCORE ECHO- NOMBRE SCINTIGRA- NOMBRECLINIQUE GRAPHIE DE PHIE DE POINTS

INITIAL POINTSGoitre simple 1 0 0 0 0

2 21 42 21 423 0 0 0 04 0 0 0 0

TOTAL 21 42 21 42Goitre adénomateux 1 0 0 0 0

2 2 4 27 543 15 45 0 04 10 40 0 0

TOTAL 27 89 27 54Adénocarcinome 1 0 0 1 1

2 3 6 4 83 1 3 0 04 1 4 0 0

TOTAL 5 13 5 9Nodule thyroïdien 1 0 0 20 20(adénomeslkystes) 2 21 42 38 76

3 23 69 0 04 14 56 0 0

TOTAL 58 167 58 96

Thyroïdite de 1 0 0 0 0HASHIMOTO 2 6 12 8 16

3 2 6 1 34 1 4 0 0

TOTAL 9 20 9 19

Thyroïdite subaiguë 1 0 0 0 02 1 2 0 03 9 27 10 304 0 0 0 0

TOTAL 10 29 10 30Maladie de Basedow 1 0 0 0 0

2 10 20 1 23 1 3 8 244 0 0 t!lJ s:

TOTAL -1..1. -<.,3 -:li. 34-Thyroïde normale 1 9 9 9 9

2 0 0 0 03 0 0 0 04 0 0 0 0

TOTAL 9 9 9 9

- 30 -

-Je A LA SCINTIGRAPHIE

les 21 cas de goitre isolé sont cotés à 2 points. Parmi les 58 patients

ayant un nodule thyroïdien, 38 cas (65 %) marquent 2 points chacun lorsque la'c

scintigraphie révèle une lésion focale qui n'est pas une lésion typique. Les 20

autres patients marquent 1 point car la scintigraphie n'a pas été déterminante au

diagnostic. 8 (89 %) des 9 patients qui présentent la maladie de HASHIMOTO

marquent 2 points du fait des aspects scintigraphiques variés, 1 seul cas coté à 3

points à cause de l'existence d'un goitre fixant de façon hétérogène le

radioisotope.

Tous les 10 patients CI 00 %) qui présente une thyroïdite subaiguë

ont tous marqué 3 points à cause d'une scintigraphie blanche caractéristique ou

une fixation très diminuée du radioisotope. Tous les 27 patients de goitre

adénomateux sont cotés à 2 points à cause du caractère non typique de la fixation

du radio de. Concernant l'adénocarcinome, aucun patient n'a marqué plus de

points du fait de l'absence d'image caractéristique. La scintigraphie permet à 8

patients (72,6 %) sur les Il atteints par la maladie de Basedow de marquer 3

points, 1 seul cas à 2 points et 2 cas à 4 points car, le diagnostic de la maladie de

Basedow dans ces 2 cas a été changé en thyroïdite subaiguë. Chez les 9 patients

ayant une thyroïde normale, la scintigraphie n'a pas été d'un grand secours par

conséquent, ils sont tous cotés à 1 point.

- 31 -

TABLEAU IV : VARIATIONS DIAGNOSTIQUES APRES EXAMENECHOGRAPHIQUE, SCINTIGRAPHIQUE ET HISTOLOGIQUE

AFFECTIONS DIAGNOSTICS DIAGNOSTICS DETHYROIDIENNES CLlJ"{JQUES CERTITUDE

INITIAUX FINAUX

Goitre isolé (simple) 21 21

Goitre adénomateux 27 33

Adénocarcinome 5 4

Nodules thyroïdiens 58 46

Thyroïdite de HASHIMOTO 9 8

Thyroïdite subaiguë 10 18

Maladie de BASEDOW Il Il

Thyroïde normale 9 9

TOTAL 150 150

- 32 -

TABLEAU V: COMPARAISON DU NOMBRE DE POINTS MARQUESRESPECTIVEMENT A L'ECHOGRAPHIE ET A LASCINTIGRAPHIE DANS LES AFFECTIONS THYROIDIENNES

AFFECTTIONS NOMBRE DE NOMBRE DETHYROIDIENNES POIN1S POINTS

MARQUES PAR MARQUES PARL'ECHOGRAPHIE LA

SCINTIGRAPHIE

Goitre isolé (simple) 42 42

Goitre adénomateux 89 54

Adénocarcinome 15 9

Nodules thyroïdiens (adénomes - 167 96

kystes)

Thyroïdite de HASHIMOTO 20 19

Thyroïdite subaiguë 29 40

Maladie de BASEDOW 23 34

Thyroïde normale 9 9

TOTAL 394 304

- JJ -

'1< Remarque

Nous soulignons le fait que 65 % des nodules nettement hypofixants

sont des kystes à l'échographie et à l'opposé 90 % des nodules hyperfixants sont

des nodules tissulaires.-,,-

Et seule la scintigraphie thyroïdienne a permis de préciser les caractéristiques des

nodules (chauds ou froids) d'une part et d'autre part, l'état fonctionnel du

parenchyme restant en cas de nodule toxique ou d'une hyperfixation de la

thyroïde.

D'autre part, nous avons classé en découvertes supplémentaires, les

lésions focales figurant au tableau VI, visualisées à l'échographie mais non mise

en évidence par l'examen clinique (palpation) ni par l'exploration isotopique. A la

cyto-ponction guidée à l'aiguille fine, les cinq nodules thyroïdiens tissulaires

étaient de nature adénomateuse, les quatre kystes thyroïdiens dont 3 sont de

nature colloïde et WI kyste hématique, enfm, 2 cas de calcifications bénignes.

- $4 -

TABLEAU VI: DECOUVERTES SUPPLEMENTAIRES (LESIONS FOCALES)CHEZ DES PATIENTS AYANT UNE AFFECTION DIFFUSEDU CORPS TBYROIDE

DIAGNOSTICS NOMBRE DE DWFERENTSTYPESDE NOMBRE DECLINIQUES INITIAUX POINTS LESIONS CLASSEES EN POINTS

DECOUVERTES·",·c

SUPPLEMENTAIRES

Goitre isolé (simple) 21 . Kyste 2

. Calcification 1

Thyroïdite de 9 - Nodule tissulaire 1

HASHIMOTO- Kyste 2

- Calcification 1

Maladie de BASEDOW Il Nodule tissulaire 2

TOTAL 41 9

35 -

- 36 -

Dans cette étude, les résultats de l'échographie et de la scintigraphie

dans le diagnostic des maladies thyroïdiennes sont évalués en les cotant selon des

critères de comparaison avec les diagnostics cliniques initiaux. Cette comparaison

a pour objectif d'apprécier l'aptitude diagnostique de ces deux méthodes

d'imagerie médicale dans les différentes affections thyroïdiennes.

7< Nodules thyroïdiens

L'échographie a marqué plus de points que la scintigraphie

thyroïdienne notamment dans le goitre adénomateux et dans la mise en évidence

des nodules thyroïdiens. En effet, l'échographie a découvert de nombreux nodules

thyroïdiens tissulaires et kystiques que ni la palpation, ni la scintigraphie n'ont pu

identifier.

Les nodules thyroïdiens sont fréquents en pathologie thyroïdienne.

La prévalence en fonction de l'âge suit une relation linéaire (15, 21) : inférieure à

20 % jusqu'à 20 ans, autour de 40 % à 50 ans et atteignent 60 % à 70 ans. La

répartition en fonction du sexe est la même que pour la pathologie thyroïdienne

en général, soit 4 femmes pour 1 homme (15, 16).

Dans notre série, les femmes représentent 90 % des patients. Le

diagnostic d'un adénome thyroïdien est avant tout échographique (15, 16, 18).

Dans notre étude, cet examen marque 167 points contre 96 points pour la

scintigraphie, soit un rapport de 1,7. Dans le cadre de la pathologie nodulaire,

MOREAU (18) souligne les apports positifs de l'échographie en 3 volets:

- l'échographie thyroïdienne reconnaît (ou parfois élimine) l'existence

d'un nodule thyroïdien cliniquement ou scintigraphiquement détecté;

- J? -

- l'échographie peut détecter des nodules cliniquement impalpables ou

scintigraphiquement invisibles. Un nodule apparemment unique peut

ainsi se voir dans un contexte plurinodulaire. Les plus petits nodules

détectables mesurent au moms 3". millimètres dans leur plus grande

dimension;

- enfin, l'échographie thyroïdienne définit la structure nodulaire,

transonore (liquidienne), échogène plus ou moins marquée (tissulaire)

ou mixte.

Pour ce même auteur, les apports négatifs de l'échographie seraient

de faux négatifs et de faux positifs consécutifs à une mauvaise technique

d'exploration. Il reconnaît toutefois que cette méthode ne permet en aucun cas de

faire des diagnostics histologiques sûrs, ni d'apporter des renseignements

fonctionnels sur le nodule. Pour TORIZUKA (19) la scintigraphie thyroïdienne

dans le bilan d'un nodule thyroïdien reste indispensable pour différencier un

nodule froid et un nodule chaud. Le nodule froid pose le problème de sa malignité

possible dans 10 à 20 % des cas (15, 19, 20). Le patient qui présente un nodule

chaud doit bénéficier de dosages hormonaux pour éliminer une hyperthyroïdie

liée à un adénome toxique.

Pour les nodules froids, la scintigraphie sera couplée à l'échographie

qui donne des renseignements de dimension du nodule, d'unicité ou de

multiplicité et d'échostructure. Aucun de ces deux examens, (scintigraphie et

échographie), ne permet le diagnostic de bénignité ou de malignité (17, 19).

- 38 -

* Le cancer thyroïdien

L'échographie a donné plus de renseignements morphologiques

détaillés que la scintigraphie dans le cancer, mais aussi le nodule thyroïdien et

surtout dans le goitre adénomateux dans notre série, (cf tableau III). Certains

auteurs (17, 18, 19) sont d'un avis contraire.

Pour BECKER (17), l'apport de l'échographie dans le dépistage du

cancer thyroïdien serait nul en lui reconnaissant cependant une place

prépondérante dans la stratégie de surveillance d'un nodule thyroïdien quant au

risque de sa transformation maligne. Les partisans de l'apport positif de

l'échographie comme PROPPER (22) insistent sur Je signe du halo qui se

présente à l'échographie comme une zone marginale bypoéchogène. Pour

l'auteur, bien que ce signe n'étant pas spécifique, il s'est avéré être un

adénocarcinome dans 20 % des cas. TORIZUKA ~) dans un travail assez

récent, compare les performances de l'échographie et de la scintigraphie en

pathologie thyroïdienne. Il insiste aussi sur la supériorité de l'échographie dans le

diagnostic du cancer thyroïdien en soulignant toutefois les limites de cette

mé.thode à cause des faux positifs.

Les partisans de la scintigraphie présentent des arguments qUI

s'articulent autour du nodule froid dont le diagnostic relève uniquement de la

scintigraphie. Les statistiques chirurgicales indiquent que 8 à ] 7 % des nodules

froids opérés sont cancéreux (24, 25, 26). Le nodule froid s'observerait dans 10 à

20 % des cas (15, 17, 20) et selon LECLERE (16) le pourcentage de'

dégénérescence des nodules froids est estimé habituellement entre 5 et 10 %.

BOK (20) souligne que le cancer n'a aucune particularité scintigraphique

pathognomonique et toute hypofixation doit y faire penser. Il souligne néanmoins

- 39 -

que l'aspect le plus fréquemment rencontré est celui d'une lacune à limites

imprécises avec effacement sans déformation de la glande. DUPRE cité par

BECKER (17) dans un travail a comparé la scintigraphie à l'échographie et

souligne l'intérêt de la scintigraphie au thallium 201 eOI Tl). Pour cet auteur, le

radiothallium 201 serait un témoin privilégié d'une cellularité tumorale maligne.

L'aspect caractéristique serait une image de nodule qui, chaud à la scintigraphie

au radiode, apparaît froid à celle pratiquée au radiothallium 20] . Ce même auteur

trouve pour la scintigraphie au thallium 201, une sensibilité à 3 heures, égale à 75

% et une spécificité de 75 % suite à une étude en pré-opératoire de 55 patients

(48 femmes, 7 hommes) ayant un nodule froid.

L'association échographie-scintigraphie semble améliorer le

dépistage puisque tous les cancers sont mis en évidence (sensibilité 100 %) et la

spécificité atteint 85 %. L'auteur conclut que l'exploration du nodule thyroïdien

néoplasique par l'association échographie-scintigraphie au thallium 201 apparaît,

dans son étude préliminaire, prometteuse et mériterait d'être évaluée sur un plus

grand nombre de cas.

BECKER (17) insiste sur l'efficacité de l'action combinée de la

scintigraphie à l'iode 123 et de la cyto-ponction à l'aiguille fine.

* Le goitre adénomateux

Parmi les 27 patients ayant un goitre adénomateux comme diagnostic

clinique initial, 15 cas (55,6 %) ont été confirmés par l'échographie et cotés à 3

points, En outre, l' échographie a permis de découvrir des goitres adénomateux

dans plusieurs affections thyroïdiennes mais, surtout dans le groupe de patients

ayant initialement un adénome. Ces lésions qu'on croit solitaires cliniquement et

à la scintigraphie s'avèrent souvent multinodulaires à l'échographie. Ces résultats

suggèrent l'utilité d'un examen échographique chez ce type de patient.

- 40 -

'" Maladie de HASHIMOTO

Dans notre série, parmi les 9 patients atteints de la thyroïdite de

HASHIMOTO diagnostiqués initialement par la clinique, la scintigraphie

thyroïdienne a marqué autant de points que 1'~chographie ~ cette dernière a révélé

un goitre adénomateux chez un patient et des nodules tissulaires chez 2 autres

patients (cf tableaux III et IV). A la faveur de ce constat, nous disons que

l'échographie est un outil d'exploration performant pour la détection des lésions

focales et suggérons que cette technique d'investigation soit réalisée

systématiquement chez des patients présentant une thyroïdite de HASHIMOTO

en particulier et en général chez tout patient présentant une séméiologie clinique

thyroïdienne. La scintigraphie est un bon moyen d'appréciation fonctionnelle dans

la thyroïdite de HASHIMOTO.

'" Maladie de BASEDOW

La scintigraphie a marqué plus de points que l'échographie (cf

tableaux III et IV). Parmi les Il patients présentant cette affection, 8 (83 %) ont

une image d'hyperfixation homogène de l'iode 123 et sont cotés à 3 points ~ chez

2 patients (18,2%), on trouve une thyroïdite subaiguë à cause de la scintigraphie

pratiquement blanche. L'échographie dans la majorité des cas n'est cotée qu'à 2

points. Elle est ainsi considérée comme moyen de soutien au diagnostic clinique.

'" Thyroïdite subaiguë

L'échographie thyroïdienne a marqué presqu'autant de points que la

scintigraphie. L'absence de fixation ou l'hypofixation marquée de l'iode

radioactif (scintigraphie thyroïdienne blanche ou presque) est la caractéristique de

cette affection thyroïdienne pour les la patients (100 %) marquant ainsi 3 points.

Certains auteurs (27, 28) ont décrit l'aspect hypoéchogène de la thyroïdite

subaiguë décrite par DEQUERVAIN.

41 -

7< Goitre simple

L'échographie a marqué presqu'autant de points que la scintigraphie

thyroïdienne. Ce qui nous permet de conclure que ces techniques d'imagerie

médicale sont d'égale valeur diagnostique. En ~ratique courante, le diagnostic de

goitre simple est avant tout clinique.

',

- 42 -

CONCLUSION

L'échographie nous apparaît plus utile, parce qu'elle fait montre

d'une certaine performance dans l'évaluation morphologique de la thyroïde pour....

le diagnostic des affections thyroïdiennes, dans la mesure où cette technique

d'imagerie médicale permet la détection des lésions focales dans le goitre diffus

non identifiées par la palpation, ni par la scintigraphie.

C'est un examen incontournable dans le diagnostic qualitatif

(kystique et/ou tissulaire) du nodule thyroïdien. La scintigraphie s'est plutôt

révélée utile dans l'évaluation fonctionnelle dans le diagnostic différentiel de la

thyréotoxicose. Ces deux méthodes d'exploration paraclinique restent donc

complémentaires. Nous proposons en résumé que la stratégie d'exploration

thyroïdienne se fasse en quatre étapes dont la première serait clinique, la seconde

échographique (morphologique), la troisième étape, scintigraphique parce que

morpho-fonctionnelle et la dernière étape, cytologique

Mais dans notre pays où la scintigraphie est absente (pour peu de

temps encore, espérons-le) un examen clinique minutieux, voire biologique suivi

d'un bon examen échographique, éventuellement cytologique devrait permettre

un diagnostic confortable en pathologie thyroïdienne. Nous insistons sur ce, qu'il

ne faut pas sacrifier la rigueur diagnostique au souci de faire des économies,

puisque ce qui est coûteux pour l'individu et la société est un diagnostic erroné ou

la prolongation d'un doute diagnostique.

- 43 -

hyperfixant

chirurgie

---r-cyto-diagnostic malin

oudouteux

surveillanceavec ou sans

traitement parthyroxine

cyto-diagnostic béninisofixant

surveillanceavec ou sans

trai tement parthyroxine

T

thyroxine

Tsans thyrotoxicose

Iode radro-acut

avec thyrotoxicose

1o::l'o::l'1

chirurgie

~.lrécidive

cyto-diagnosticmalin ou dou teux

surveillance

Tpas de récidive

cyto-diagnostic bénin,

nodule fixant

~cyto-ponction

àl'aiguille fine

Tnodule "froid"

ponctio n. évacuatriceet

cyto-diagnostic

--1

scintigraphie

1

--\..

.\:

liquidien

Arbre décisionnel diagnostico~[thérapeut ique en pathologiethyroïdienne; le cas du noduLe .~o:litaire (16).

plein

nodule thyroïdien~ .soli taire

- 45 -

1

1

1

1

1

- 46 -

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