SOINS DE PREMIÈRE LIGNEDes expériences à Cuba

  Dr Jorge Hadad   Président de la Société de santé publique

     République de Cuba

Montréal April 2010

La participation coordonné de tous les secteurs dans le domaine de la santé

D´AUTRES SECTEURS

COMMUNICATIONS

DES TRAVAUX PÚBLICS

LOGEMENT EDUCATION

INDUSTRIE

NOURRITURE

ZOOTÉCNIQUE

AGRICULTURE

SANTE

Les niveaux d’organisation et gestion des services de santé.

• Individuel, familial et communautaire (auto-soins)• Individuel prestataire (médecin, infirmière)• L'équipe de santé (premier et deuxième niveau)• Département ou service (laboratoire)• Des établissements de santé (dispensaire, hôpital)• Réseau de services (établissements de santé,

spécialités)• Système de santé (national, régional ou local)

CENTRES DE SANTE CLINIQUESSELF-CARE

HÔPITAUX

INSTITUTESHÔPITAUX

COBE

RTU

RE –

ACC

ESIB

ILIT

É

SOINS DE PRÈMIERE LIGNE

CO

NTIN

UITÉ - R

ESOLU

TION

Le soin de premier ligne est la basse du Système de Sante.

Soins de première ligne. APLICATIONS DE MODELES

Soins de première ligne

APLICATIONS DE MODELES

ORGANISATION DES

SERVICES PRACTIQUEMÉDICALE

FORMATION DE

RESSOURCES HUMAINES

RECHERCHE

D´AUTRESSECTEURS

SANTÉ PÚBLIC

Les soins de première ligne et les services de santé.

PERSONNE

COMUNITE

FAMILLE

PREMIÈRE NIVEAU

EQUIPPEDE

SANTE

ATENTIONESPECIALISÉ

ATENTIONESPECIALISÉ

S

P

L

EDUCATION

EAUNOURRITURE

ASSAINISSEMENT

MATERNALENFANTS

INMUNISATION

MEDICAMENTS

REH

AB

ILITATIO

NPR

EVENTI0N

PRO

MO

TION

REC

UPER

ATIO

NMALADIES

ENDEMIQUES

MALADIESCOMMUNES

MODELES DE ORGANIZATION DE SERVICES

CURATIVE ATENTION

PRIMAIRE DE

SANTÉ

HÔPITALCENTER OPERATIVE

CLINIC-HOME

Famille-communauté

SERVICESINSCRITS

GUÉRISONPASSIVE EN DEMAND

AMBULATOIRE

PREVENTIVEDONNÉ ACTIVEMENT

ATENTIONPERSONNES

CASUAL

CARE

COLLECTIVE

ENVIROMENT

PERMANENT

INTEGRAL

MODELES DE PRÁTIQUE MÉDICALCURATIVE ATENTION

PRIMAIRE DE

SANTÉ

ORIENTÉ A LA PERSONNE(APPROCHE INDIVIDUEL)

ISOLE ET MÉDICAL HEGEMONIQUE

BASÉE SUR L’ESPECIALISATION

ORIENTÉE A LA MALADIE ET AUXORGANES BIOLOGIQUES

ADRESSEE AUX ASPECTS CLINIQUES DIAGNOSTIQUE ET TRAITMENT

PAR EPISODE ET FRAGMENTÉE

RECUPERATION - REHABILITATIONET ORDONANCES

ORIENTÉ A L´INDIVIDU, FAMILLE ET COMMUNAUTÉ

EN EQUIPPE ET INTERDISCIPLINAIRE

PREVENTION BASÉE DANS LA MEDICINE GENERALE ET INTEGRALE

ORIENTÉ A LA SANTE, A L HOMMME ET A´L'ENVIRONNEMENT APPROCHE BIOLÓGIQUE, PSICOLÓGIQUE ET SOCIALE

DIRIGÉ AUX ASPECTS CLÍNIQUES PLUS EDUCATIÓN, PLANIFICATION ET LEADERSHIP

PRÁTIQUE INTEGRALE ET CONTINUE

ROLE DE PREVENTION ET PARTICIPATIVE

MODELES DE FORMATION DE RESSOURCES

CURATIVE ATENTIÓN

PRIMAIRE DE

SANTE

COMMUNAUTÉPREMIER NIVEAU DE SOINSCLINIQUE & SANTÉ PUBLIQUEGÉNÉRAL INTEGRALSANTÉ ET LEUR GESTIONGESTION DES CONNAISSANCESFORMATION PRATIQUE: SAVOIR-FAIREPROFESSIONEL ORIENTÉ À LA PRATIQUE FORMATION BASÉE ET ORIENTÉE SUR LES BESOINS EN SANTÉ

SALLES DE CLASSEHÔPITAUXCLINIQUEPAR SPÉCIALITÉMALADIERECEVOIR DES CONNAISSANCES ACADEMICIST: ORIENTÉE AU SAVOIRUTILITÉ PRACTIQUE LIMITÉE

SEPARE DES BESOINS DE SYSTÈME

Soins de première ligne. Cuba

• Modèle de soins de santé primairesL'organisation des servicesPratique MédicaleFormation de ressources humaines

• Moments et des étapesSoins de santé completsSoins communautairesMédecin et l'infirmière de famille

Modèles et moments

• 1960 -1970 L´ATENTION INTEGRAL AUX SOINS DE SANTÉUnique et universelleCouverture et l'accessibilitéIntégral: Prévention. Environnement Sectorisation: L’area de santéProgrammes de lutte contre d'importants dommages à la santéL'interfaçage avec l'HôpitalLa participation communautaireInstitution de soins de santé primaires: Polyclinique et l'hôpital rural

• Attention à la communauté 1970 -1980Compréhensive Care: la prévention. EnvironnementSectorisation: adultes, enfants, femmesTravail d'équipeDispensarisationContinuitéRégionalisationOrganisé pour la participation communautaireInstitution: Polyclinique communautaire et pour l’enseignante

• 1980 médecin et infirmier de famille Compréhensive Care. Prévention. Environnement.Sectorisation: 120 familles (600-800 personnes)Dispensarisation

ContinuitéTravail d'équipeRégionalisationOrganisé pour la participation communautaireInstitution: la polyclinique universitaire

Natalité. Indicateurs selectionés. Cuba 1970-2008

0200000400000

1970

1980

1990

2000

2006

2008

Años

Naci

dos

vi

vos

02040

Nata

lida

d po

r 10

00

hab

Nacidos Natalidad

16.6

4.6 5.6

911.9

1907 1943 1970 1990 2008

%

POPULATION

2005 11 242 519

2008 11 239 330

1995 2007 Ambos 74,83 77,97

Hombres 72,94 76.00 Mujeres 76,90 80.02

Expectative de vie .Cuba 2007

Taux brute de reproduction

0.77 fille pour une femme

Fécondité âgée

Tasa Anual de crecimiento dela población. Cuba 1998-2008

-1012

345

Año

Tasa

de

crec

imie

nto

• 2010 RENFORCEMENT DE LA POLICLNIQUE

• Attention médicale-enseignement-recherche• Group d’attention intégrale à la famille (5-7

mil habitants) Spécialiste-Résident-Infermière-élèves.

• Services spécialisés – Cliniques -Odontologie– Diagnostiques -Santé Maternelle et Infantile – Traitement -Santé Mentale– Réhabilitation -Autres– Urgence

• Enquête active

HANDICAPÉES MALADES AGUIS ET CHRONIQUES

RISKS “SAINS”

ENFANTS

ADULTE

JEUNES

ADOLESCENCE

PERSONES AGÉES

PRÉVENTIONInterrogatoire. Examen physique.

Tests diagnostiques. Mesures prophylactiques. Conseilles en

santé.

CURATIFDes protocoles de traitement, y

compris la réadaptation et la prévention.

Des actions d’attention médicale dans la policlinique centrées en la famille d’accorde à l’état de santé, le cycle de vie et le gendre.

PERSONES AGÉES

ADULTE

JEUNES

ADOLESCENCE

ENFANTS

FEMELLES MALLES

DIRECTOR

Vicedirector Médico

VicedirectorAdministrativo

J´ Dpto Docencia e Inv. GAIF Vicedirector de

Higiene - Epidemiología

J´ Serv.Grupos Vuln.

J´ de Rehabilitación

Integral

J´ de Serv. Terapéuticos

J´ de Serv. Materno-Infantil

J´ de Recursos Humanos

J´ de Contabilidad

J´ de ServiciosGenerales

J´ de Almacén

J´ de Turno

J´ técnicode Farmacia

Metodólogos

Técnico de planificación

docente

Bibliotecas

Informático

Equipos Básicos de

Salud

J´ Vectores

Téc. Rehabil.

Trabajador Social

Técnico de Higiene y

Epidemiología

Supervisora de enfermería

Téc. Princ. Hig. y Epid.

Técnico de estadísticas

Operarios

VicedirectorEnfermería

J’ de Dpto.ITS-VIH

SIDA

Jefe de Serv.Medios Diagnósti.

Estudiantes

J´ de Urgencias

J´ Serv.Clínico-Quirúrg.

Dpto Esterilización

Dpto. Citología

Dpto. Vacunación

Dpto. Regul. Menst.

Salas de Ingresos

Consultas Externas

J’ de brigadas

Órganos Asesores

CONSEJO DE CONTROL COMUNITARIO

Dpto. Prótesis

Dpto.Ortodoncia

Dpto.Parodoncia

Dpto.Estomat. General

J´ de Dpto. Atenc. Pob.

Dpto registros Médicos

Vice dtorEstomatología

J’ de Dpto. Lab. Alergia.

Información

Admisión y Archivo

Estadística

Laboratoriode

Prótesis

Dpto.Consejería

Bucal

Grupo Informac., Comunic.,

Educ./Salud

J´ deMantenimiento

POLICLINIQUE

Foyer pour Personnes âgées

Centre de Santé mentale

Foyer Maternelle

Bureau des médecins

Cliniquedentaire

Pharmacie

Optique

L’area de santé

c

ccc

c

Caractérisation du model

Simple: Il est le seul. Il n´existe pas d'autres modèles.Universel: Pour tous la population urbaine et ruraleCouverture: La population totale au lieu de résidence, étude ou travaille. Accès: l'accessibilité accrue (population) Bureau et logement du médecin et l'infirmière de la famille situé dans la communauté

Intégral: Personne-famille-communautéSanté et ses déterminantsLa population et l'environnementSurveillance épidémiologique

Intégré: L'équipeRéseau de services

En équipe:Horizontale: médecin et l'infirmièreVertical: Spécialistes des individus

InterdisciplinaireInter consultation

CLINIQUES INDIVIDUAL

FAMILIAL

EPIDEMIOLOGIQUES INDIVIDUAL RISQUES

FAMILIAL DÉTERMINANTS

COMMUNAUTÉ

SANTÉ PUBLIQUE GESTION

PROGRAMMES ET SERVICES DE SANTÉ

INTERSECTORIAL ET COMMUNAUTAIRE

PARTICIPATION GUBERNAMENTALE

INTERVENTIONS

Area de Santé

Médecin de Famille

Policlinique

System Municipal de Santé

System Provincial de Santé

System National de SantéREGIONALIZATION

SERVICES HÔPITALAIRES

SERVICES DENTAIRES

CENTRES D'HYGIÈNE ET ÉPIDÉMIOLOGIE

INSTITUTIONS DE ASISTENCE SOCIALE ENSEIGNEMENT ET RECHERCHE

GAIF

Sectorisée

Responsabilité direct sur une area socio-géo-démographique déterminée.Médecin et Infirmière de famille 1000 hab.Group d’attention intégrale à la famille

5-7 mil hab.

Area du Santé 30 000 hab.

Continuée Durée Cycle de vieServices spécialises

Espace habit, étude e travailleBureau et communauté

En approche

Individuelle et familier

Dispensarisation

Population Analyses de la situation de santé

Distribution en pourcentage de frais

• Activité %

Hôpitaux 42,3 Polycliniques 31,6Cliniques dentaires 2,4 Maçons maternelle 1,5 Unités de services 2.9 Autres unités 1.9

* Cuba 2007

CONSULTATIONS 1980-2008

ANS EXTERNS URGENCE TOTAL1980 30 000 165 15 165 458 45 165 6231990 48 079 149 20 122 071 68 201 220

1999 60 866 546 20 388 191 81 254 737

2003 52 658 212 18 846 698 71 474 910

2006 39 172 468 22 247 804 61 420 2722008 44 713 570 21 205 165 65 918 735

POUR HAB 4.0 1.9 5.9

Médecins et Infirmières de la Famille.Impact sur les services

CONSULTATIONS EXTERNES ET D URGENCE PAR UNITÉ. %

ANHÔPITAL I NIVEAU AUTRES T

OTAL

EXT URG EXT URG EXT URG

1970 24.6 80.2 69.6 18.9 5.8 0.9 1001980 21.7 80.2 73.2 18.9 5.1 0.9 1002005 14.4 42.2 84.9 57.2 0.7 0.6 1002006 13.3 39.1 85.7 60.2 1.0 0.7 1002008 11.9 35.8 86.9 63.6 1.2 0.6 100

Médecins et Infirmières de la Famille.Impact sur le services

CONSULTATIONS EXTERNES Y D´URGENCE PAR UNITÉ. POURCENTS

020406080

100

%

1970 2005 2008AÑOS

CONSULTATION EXTERNES

HÔPITALI NIVEAUDÁUTRES

Médecins et Infirmières de la Famille.Impact sur les services

020406080

100

%

1970 2005 2008AÑOS

CONSULTATIONS D´URGENCE

HÔPITALI NIVEAUDÁUTRES

* Cuba. Anuario Estadístico

LITS HÔPITALAIRS ANNÉES. 1980-2008

ANÉES LITS POUR 1000 HAB

1980 44339 4.51990 63205 6.01998 66948 6.12003 55428 4.92006 54771 4.92008 52331 4.7

Médecins et Infirmières de la Famille.Impact sur les services

Médecins et Infirmières de la Famille.Impact sur les services

Hospitalizations 1970-2008

0500000

10000001500000

2000000

Ans

Nº d

e ho

spita

lizat

ions

Diagnostique Prénatal des Anomalies Congénitaux

- Alphaphetoprotein 16 sem. - Echographies 22 sem.

Profilaxis du bas poids à la naissance Maladies associées à la grossesse - Diabètes Mellites - Hypertension - Cardiopathie, Néphropathie et

Anémie - Sepsis

Maternité et Paternité Responsable Santé Intégrale - Papanicolau - Maladies du seins - Odontologie - Immunisations

ATTENTION PRENATALATTENTION PRENATAL

Admision en Foyer Maternelle

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

Años

Ingr

esos

0

10

20

30

40

50

60

Ingr

esos

por

100

NV

Ingresos en Hogares Maternos Ingresos

Ingresos en Hogares Maternos x 100 nv

Bureau du MF 10 717

Policliniques 499

Foyer Maternelle 335

LitsObstétrique 6 181

Gynécologue 1 165

MédecinsDe famille 32 289

Obst y Ginec 2 842

Consultations: 2 299 859

Pour MF 1 543 795

(5.4%) (67%)

331 370 du terrain ( 6.5%)

Accouchement pour personnel spécialisé

99,9%

ATTENTION PRENATALE

ESCENARIOS

Admission en Foyer Maternelle et bas poids Admission en Foyer Maternelle et bas poids à la naissance. à la naissance.

CUBA 1978-2006 CUBA 1978-2006

0

10

20

30

40

50

60

Adm

issi

on x

100

NV

0

2

4

6

8

10

12

%

INGRESO EN HOGARES MATERNOS INDICE DE BAJO PESO AL NACER

Puériculture prénatal

Lactance materna

Captation précoce Visite de terraine

Enquête néonatal• Hiperfenilalaninemias • Hipotiroidismo Congénito• Hiperplasia adrenal congénita • Deficiencia de Biotinidasa• Galactosemia

Attention a la Santé néonatale

Risque preconceptionnel

Anti conception

Infertilité

Planification familière

Couverture anticonceptionnel et méthodes contraceptifs. Cuba. 1993 – 2008

Anne % de couverture

total*

% Couverture anticonceptionnel et méthodes contraceptifs **Dispositif intra-utérine

Stérilisation féminine

Pilules Injectables Condom Autres Total

1993 70.0 70.0 21.0 2.5 1.0 4.0 1.5 100.0

1994 71.0 69.0 20.0 4.5 1.0 4.0 1.5 100.0

1995 72.0 65.0 20.0 7.5 1.0 5.0 1.5 100.0

1996 73.0 62.0 20.0 9.0 1.5 6.0 1.5 100.0

1997 73.0 59.0 22.0 10.0 1.5 6.0 1.5 100.0

1998 72.6 55.0 23.0 12.5 2.0 6.0 1.5 100.0

1999 73.0 56.6 21.0 11.2 2.0 7.0 2.2 100.0

2000 73.0 60.0 20.0 6.8 2.0 9.0 2.2 100.0

2001 74.5 62.0 19.0 6.4 2.0 8.6 2.0 100.0

2002 76.0 65.2 19.0 3.6 2.2 8.0 2. 0 100.0

2003 76.6 65.3 19.1 3.7 2.1 8.4 1.4 100.0

2004 76.8 62.2  19.0 5.8 1.8 8.8 1.4 100.0

2005 77.1 60.2 19.8 7.2 1.8 9.6 1.4 100.0

2006 77.0 58.5 19.9 7.9 1.9 10.2 1.6 100.0

2007 77,1 56.0 19,6 9.0 2,6 11,4 1,4 100.0

2008 77.6 52.0 19.8 10.4 3.6 12.6 1.6 100.0

Taux de fécondité de 15 a 19 ans.Cuba. 1980-2008

Grossesse dans l'adolescence

* Femmes entre 12 y 49 ans

Grossesses interrompues. Cuba 1980-2008

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2008

Interruptions par accouchement

Num

ero

de

inte

rrup

tions

0

10

20

30

40

50

60

Inte

rrup

tions

por

100

0 fe

mm

es*

0.76 0.79 0.53 0.52 0.61

Mortalidad Materna Directa. Tasa Real y Esperada según ODM. Tasa por 100 000 nacidos vivos

<3/4

Mortalidad Materna según causas. Cuba 2006-2008.

Tasa por 100 000 nv

Causas 2006 2007 2008

Embarazo Ectópico 7.2 2.7 4.1Abortos 3.4 4.4 6.5Complicaciones relacionadas con el puerperio

8.1 8.0 5.7

Otras hemorragias 9.0 1.8 7.3Trastornos hipertensivos 4.5 1.8 2.4Otras complicaciones 0.0 0.9 3.3

Defunciones 13 10 21

Mortalidad del menor de un año. Tasa real y esperada según ODM.Cuba. 1990-2015

0

5

10

15

Años

Tasa

por

100

0 nv

Esperada Real

4.7

Muertes InfantilesMortalidad del menor de cinco años. Tasa Real y Esperada según ODM

Cuba.1990- 2015Tasa por 1000 nacidos vivos

<2/3