La participation communautaire dans les Centres de Santé (CdS) et le Financement Basé sur la Performance (FBP).

Jean-Benoît Falisse – Consultant Cordaid - 29.02.2010

les Comités de Santé (CoSa) et les Associations Locale (AsLo) dans les provinces de Bubanza, Makamba, Muramvya, Mwaro, Ngozi et Rutana.

Contexte et justification de l'enquête: la participation communautaire

« Comment devrait-on établir la participation communautaire au niveau des centres de santé? »

La participation communautaire vise à assurer à l'ensemble de la population l'accès aux services de soins de santé primaires et à restaurer la confiance des usagers dans les services de santé

publics (initiative de Bamako, 1987).

• Application « classique »: les Comités de Santé (CoSa). • Résultats divers, pas toujours à la hauteur des attentes.

Au Burundi:• CoSa depuis le début des années 2000 (PATSBU, etc.).• Intégrés au système sanitaire (Normes Sanitaires 2006-2010).• FBP: nouvelle dimension avec les Associations Locales (AsLo).

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* Au delà du discours, quelles pratiques et quels résultats? * Comment articuler CoSa et AsLo?

Méthodologie et échantillon

1. Analyse du cadre réglementaire existant via des interviews et l'étude de documents du MSP et des ONG (Cordaid, PASS, etc.).

2. Etude de terrain, portant sur 104 Formations Sanitaire (FoSa) publiques et agréées dans les provinces de:

• Bubanza (18), Makamba (20), Ngozi (20), Rutana (20).• Groupe de contrôle: Muramvya (17) et Mwaro (9).

Interviews avec les BPS, BDS et avec trois groupes focaux: le CoSa, l'AsLo et le personnel de santé.

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CoSa

Cadre réglementaire

Pratiques

AsLo

Cadre réglementaire

Pratiques

Système sanitaire / Centre de Santé / Autres acteurs communautaires

participationcommunautaire

Résultats (1): les CoSa, réalités de terrain.

1. Cadre: quels documents de référence sur le terrain? Guide du MSP vs. documents ONG vs. documents BDS/BPS.

2. Composition et organisation, quelques aspects:• Elections: 26% des CoSa comportent plusieurs membres « nommés ».• Représentation des collines de l'aire d'attraction à 100%, parfois plus.• Parité hommes/femmes dans 32% des CoSa.• Durée effective du mandat supérieure à 2 ans dans 5 provinces/6.• En moyenne, 26% des membres du CoSa ont été à l'école secondaire, 12% ne savent ni lire ni écrire le kirundi et 81% sont des agriculteurs.

Très forte variance inter-provinciale. 3. Quel(s) critère(s) pour qualifier un CoSa d'« actif »?

• Les titulaires estiment à 78% que leur CoSa va « plutôt bien ».• 89 % des CoSa se réunissent une fois par mois au moins.• 65% des CoSa vérifient les comptes de la FoSa, 60% font l'inventaire des médicaments, etc. mais aucun ne semble remplir le PMA à 100%.

En plus, peu d'information sur la « qualité » des activités.

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Résultats (2): le rôle du CoSa.4/12

Dans 54% des cas seulement, les tâches à effectuer par le CoSa sont tout à fait claires pour les membres, dans 74% des cas, ils ne possèdent pas de document de référence...

Rôle du CoSa Première tâche du CoSa (selon le CoSa) (selon le CoSa)

Résultats (3): un CoSa pour faire quoi? L'impact du FBP.5/12

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100.00% EnsembleGroupe de contrôle (provinces non-appuyées)Groupe test (provinces avec FBP)

Tâches effectuées (selon le CoSa, en % des CoSa)

94% des CoSa du groupe test disent mieux fonctionner qu'avant, Au niveau du groupe de contrôle, le fonctionnement est plutôt moins bon.

Résultats (3): les AsLo en pratique.

1. Des organisation de « qualité », suite à leur sélection:- Système de points dans les provinces appuyées par Cordaid.- Mécanisme de « sélection par les pairs » à Ngozi.

2. Composition et organisation, quelques aspects:• 28% des AsLo sont actives dans la santé (au-delà des enquête).• 73% des AsLo sont homogènes (genre, profession, origine ou ethnie).• 18% des AsLo sont fermées (admissions sous aucune condition).• En moyenne, 21% des membres de l'AsLo ont été à l'école secondaire, 25% ne savent ni lire ni écrire le kirundi et 83% sont des agriculteurs.

• En moyenne, 48% du budget des AsLo dépend du bailleur.• 66% des AsLo sont des micro-coopératives agricoles.

A nouveau, très forte variance inter-provinciale.

3. La qualité du travail d'enquête effectué par les AsLo est constamment évaluée par Cordaid/le PASS Ngozi.

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Résultats (4): Cosa, AsLo et voix de la population.

CoSa et AsLo, si différents?• « Création d'en-haut » (100%) vs. « génération spontanée » (78%). • Représentants élus (« démocratie ») vs. membres cooptés.• « Contrat » avec la population vs. contrat avec l'agence d'achat.• Droit de décision au CdS vs. séparation stricte avec le CdS.

Reste en commun l'idée que AsLo et CoSa expriment la voix de la population.

•Pour la majorité des titulaires, les CoSa et les AsLo fournissent « presque la même information ».•Sources différentes: focus sur les plus démunis pour le CoSa, échantillon aléatoire pour les AsLo.•Information filtrée par le CoSa vs. par l'agence d'achat.•Mécanisme de contrainte (enforcement) sur le CdS très différent, persuasion (soft power) vs. incitation/sanction (hard power).•CoSa parfois dans une situation de « juge et partie ».

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Discussion (1): Clarifier les droits de propriété et de décision?

FBP + décentralisation = nécessaire clarification des fonctions et des droits de décision et de propriété de chaque partie.

1. Au niveau des CoSa, il règne une certaine confusion...

Droits de décision, province de Bubanza (par CdS)

Causes: asymétrie d'information, absence de documents de référence, rapport de force personnel/CoSa.

2. 95% des AsLo disent n'avoir aucun droit de propriété ou de décision au CdS. Seuls un tiers se disent concernés par ce qui se passe au CdS. Un problème ou au contraire?

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Discussion (2): quel rôle pour la structure sanitaire et la population?

1. Population.Quel contrôle sur les CoSa?

• Nominations, élections irrégulières, élections au CdS...• Manque de connaissance des CoSa (identification?).• Mais... le Cosa reste la voix des plus démunis.

Quel contrôle sur les AsLo?• Connaissance « en cours ».• Parfois difficile (« jalousie » par rapport à la prime).• La population dans le choix de l'AsLo? PASS vs. Cordaid.

2. Structure sanitaire et administrative.Quel contrôle sur les CoSa?

• Encadrement demandé. Quelles limites (décentralisation)?• Encadrement par qui? TPS, BPS, BDS, Coprosa, …• « Instance d'appel »? Rapport avec l'agence d'achat?

Quel contrôle sur les AsLo?•Rapport parfois difficiles avec la commune (information).•Rapports souvent sains avec le CdS... mais vigilance.

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Discussion (3): Contractualiser les CoSa?

Dans plus de trois quarts des cas, la prime CoSa était jugée insuffisante ou dérisoire. Envie d'être contractualisés à part...

Problème technique: manque d'indicateur SMART, nécessité d'avoir une vision claire du rôle du CoSa.Problème conceptuel: nature bénévole du travail des CoSa. En rester avec un % sur la prime du CdS?

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Prime par membre et par mois, selon les CoSa

(source, CoSa)

Discussion (4): FBP, restructurer la participation communautaire?

Pas de distinction claire des tâches entre Agents de Santé Communautaires (ASC), Techniciens de Promotion de la Santé (TPS) et Comités de Santé (CoSa). Causée par:

• Absence de cadre de référence uniformisé (sauf CoSa).• Absence de supervision.• Politiques non-coordonnées (ONG, décentralisation).

Effet: désorganisation, sous-activité, manque d'efficience.

Le FBP, une chance pour restructurer l'ensemble:•Nécessité, si pas obligation, d'intégrer les différentes parties - ASC, TPS et CoSa - au système de prime et donc de définir leur « contribution ».•Quel rôle à jouer pour l'agence d'achat?

Dans la pratique, elle a déjà un poids important dans la définition même des rôles CoSa. Interaction nécessaire avec le BDS? Quelle séparation des fonctions?

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En guise de conclusion: AsLo et CoSa, complémentaires?

1. Le FBP semble améliorer la participation communautaire:• Il implique une clarification des rôles de chacun.• Il propose une forme de supervision (même minimale).• Il fournit des incitations aux bénévoles (limites du bénévolat?).

2. Il est difficile d'identifier la véritable cause de l'amélioration (endogénéité): la supervision, la contractualisation ou les deux?

3. AsLo et CoSa apparaissent comme complémentaires pour relayer la voix de la population et améliorer le CdS:

• La « voix » ne vient pas du même endroit.• Le moyen de « pression » (enforcement) n'est pas le même.

4. La capacité de l'ensemble doit encore être renforcée. Pour 40% des AsLo, 30% des CoSa et 30% du personnel de santé, la population n'est pas (encore) capable d'une bonne co-gestion du CdS.

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