La nutrition du bébé prématuré:

de l’unité néonatale à la clinique externe

Dre Edith MasséNéonatologiste, CHUS

22 novembre 2013

Objectifs• À la fin de cette présentation, le

participant sera en mesure de:1-Identifier les besoins nutritionnels des

bébés nés prématurément durant l’hospitalisation et au congé.

2-Nommer les avantages et les inconvénients du lait maternel chez le nouveau-né prématuré.

3-Préciser les évidences dans l’utilisation des probiotiques chez l’enfant prématuré.

Plan • Particularités et les recommandations nutritionnelles

des prématurés <1500g.

• Les avantages et les limites du lait maternel dans l’alimentation du prématuré.

• L’arrivée prochaine des banques de lait et de leur fonctionnement.

• Recommandations nutritionnelles des prématurés au congé de l’hôpital.

• L’évidence scientifique supportant l’utilisation des probiotiques chez les prématurés.

Définitions

• Prématurité: <37 sem• PN:

• LBW <2500g• VLBW:<1500g• ELBW:<1000g

• RCIU• Existe chez le prématuré et le bébé à

terme• Notion de disproportion entre PC, la taille

et le PN

Définitions

• PN p/r AG:• Petit pour AG

(PAG):<10e perc• Approprié pour AG

(AAG):10-90 perc• Gros pour AG

(GAG):>90e perc

Cas#1

• Bébé de 32+3 sem de gestation né contexte de pré-éclampsie sévère.

• Excellente adaptation en salle de naissance, APGAR 8-9

• PN :1490g (10e) , taille 41cm (15e), PC 29cm (30e)

• Admis dans votre UNN. Pas de détresse respiratoire.

Cas#1

• Question?– Comment alimentez-vous cet enfant

dans les heures à venir?1-NPO et soluté dextrosé?2-NPO et HAIV?3-Gavage et soluté dextrosé?4-Gavage et HAIV?

Nutrition du prématuré

• Objectif:– Reproduire

l’apport nutritionnel in-utéro

• Obstacles:– Besoins

nutritionnels ne sont pas les mêmes

Nouvelles courbes Fenton 2013

Garçons Filles

Courbe plus adaptée?

• Retour au poids de naissance < 2 sem

Particularités nutritionnelles du bébé prématuré

ELBW/VLBW• Demandes métaboliques ↑

• Instabilité cardio-respiratoire• Infection• Thermorégulation • Stress (bruit, lumière, douleur)

• Réserves ↓ • Graisse• Glucose

• Perte liquidienne ↑• Immaturité barrière cutanée

Nutrition du prématuré <1500g

• Urgence néonatale!!!– 90% des ELBW/VLBW présentent retard de

croissance extra-utérin à 36 sem AG

– Crainte des macronutriments élevés dans HAIV et l’alimentation entérale précoce• Faibles calories dans la 1ère semaine de

vie• Déficits nutritionnels

– Déficit nutritionnel est associé à un moins bon devenir neurologique à 18-24 mois

Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)Lapillonne et al. J Pediatr 2013;162:S91-100.

Besoins énergétiques• Dépense énergétique de base

• 50 kcal/kg/jr

• Dépense métabolique :• ?, variable d’un bébé à l’autre

• Pertes fécales si pos:• 10kcal/kg/jr

• Énergie nécessaire pour maintenir croissance:

• 2 X dépense En base = 100 kcal/kg/jr

Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)

Besoins nutritionnels selon AG

Lapillonne et al. J Pediatr 2013;162:S91-100.

Pratico-pratique

• Comment donner toutes ces calories?– Soluté dextrosé 10% à 80ml/kg/jr

• 27 kcal/kg/jr

• Donc, il faut donner autre chose!– Alimentation parentérale souvent

nécessaire < 1500g– Alimentation entérale précoce– Progression alimentaire soutenue

Nutrition parentérale

• Recommandations – Débuter le plus tôt possible (dès la

naissance si possible)

– Acides aminés: 3g/kg – Glucose: 8g/kg– Lipides: 3g/kg

1g AA= 4kcal1g glucose=3.4 kcal1g lipide=9kcal

66 kcal/kg/jr

Torraza et al. Neoreviews 2013;14(7)

Nutrition parentérale: accessible?

• Suggérée pour des soins néonatals spécialisés niveau IIa et plus selon la SCP

• Mais voie centrale souvent nécessaire vu osmolarité ↑.– Niveau IIb

Nutrition entérale

• Apport nutritionnel physiologique • Débuter le plus tôt possible

– Effets positifs sur le système digestif:– ↑ croissance intestinale– ↓ atrophie muqueuse intestinale– ↑ activité enzymatique– ↓ colonisation bactérienne anormale

– ↓ durée de l’alimentation parentérale et ses complications (sepsis, cholestase)

Nutrition entérale

• Quand?– Le plus tôt ! Idéalement 1er 24h,

max48h.• Comment?

– Débuter par 20 ml/kg/jr puis augmenter de 20ml/kg/jr si bonne tolérance ad atteinte de 140-160ml/kg/jr

– Pour les ELBW• « Gut priming » 10-20ml/kg/jr les

premiers jours puis progression

≈ 20 kcal/jr

Parker et al. Neoreviews 2013:14(7)

Alimentation entérale

• En pratique, les cliniciens ont peur de l’intolérance digestive et de l’entérocolite nécrosante chez les prématurés

• Ils hésitent donc à:– débuter précocément– augmenter les quantités– fortifier le lait

Les faits…• Intolérance digestive

– Déf? Résidus gastriques, ballonnement, vomissement

– sont aussi des signes et symptômes d’entérocolite nécrosante

– Mais… résidus et ballonnement• Fréquent et physiologique chez les

prématurés car– ↓ vidange gastrique– ↓ motilité intestinale

– Pas étude n’a démontré de lien entre fortification et NEC

Parker et al. Neoreviews 2013:14(7)

Retour au cas#1

• Question?– Comment alimentez-vous cet enfant

dans les heures à venir?1-NPO et soluté dextrosé?2-NPO et HAIV?3-Gavage et soluté dextrosé?4-Gavage et HAIV?

Cas#1

• Question?– Comment alimentez-vous cet enfant

dans les heures à venir?1-NPO et soluté dextrosé?2-NPO et HAIV?3-Gavage et soluté dextrosé?4-Gavage et HAIV?2-3 ml q 3h = 10-20 ml/kg/jr80ml/kg/jr HAIVosmolarité max 850 si voie périphérique

Cas#1 suite

• Question #2– Quel type de lait allez-vous prescrire?

1-Lait maternel exclusif?2-Lait maternel et/ou lait de formule hypo-allergène?3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré?4-Lait de formule pour prématuré?

Lait maternel (LM)• Source nutritionnelle exclusive ad

6 mois» AAP, WHO

• Présences de facteurs bioactifs• Croissance intestinale • Absorption des gras• Défense immunitaire

• Nombreux avantages démontrés• Croissance, développement neuro,

prévention infection, prévention allergie, attachement, économique…

LM et prématurité

• Avantages du LM vs lait de formule– ↓ infections– ↓ entérocolite nécrosante– ↓ colonisation intestinale par des

bactéries pathogènes– ↓ durée hospitalisation

LM et prématurité

• Le principal enjeu: • Obtenir du LM rapidement et en quantité

suffisante

• Pourquoi?• La montée laiteuse n’arrive pas à jour 1• Plus faible production

– Contexte de césarienne– Contexte médicale maternelle (PES)– Contexte psychologique (anxiété)

• Fausse croyance que le nné prématuré ne sera pas alimenté

LM et prématurité

• Idéalement, il faut alimenter dans les premiers 48h les nnés prématurés.

• Comment obtenir du lait maternel?

Les banques de lait maternel

Les banques de lait• Pas récent: Autriche (1909), Boston

(1919)• Fermeture de nombreuses banques de

lait dans les années 80– Peur transmission du VIH

• Protocoles de dépistage et tests sérologiques resserrés

• De nombreuses recommandations en leur faveur dans les dernières années– Document de principes SCP 2010

Les banques de lait• Pas récent: Autriche (1909), Boston

(1919)• Fermeture de nombreuses banques de

lait dans les années 80– Peur transmission du VIH

• Protocoles de dépistage et tests sérologiques resserrés

• De nombreuses recommandations en leur faveur dans les dernières années– Document de principes SCP 2010Au Québec, objectif printemps 2014

Les banques de lait

• Gestion par Héma-Québec• D’où provient ce lait

– Donneuse par pur altruisme– Entrevue, dépistage sérologique q

6mois– Pas de Rx, pas d’alcool, pas de tabac– Enseignement sur technique

expression du lait et d’entreposage

Banques de lait• À la banque de lait

– Mélange le lait de plusieurs donneuses

– Culture bactérienne– Pasteurisation – Culture bactérienne post

pasteurisation– Congèle de nouveau– En attente des commandes

• Consentement parental écrit nécessaire

La pasteurisation

Inactive Diminue Inchangé

Contaminants bactériens et virauxIgMVitamines hydrosolubles

Protéines (↓13%)IgA et IgG (↓30%)Lactoferrine (↓20%)Enzymes lysosomiales (↓25%)

GlucidesLipidesSelsVitamines liposolubles

Kim et Unger. Peadiatr Child Health 2010; 15(9):599-602.

Qui seront éligibles?Critères Indications

larges Banque pleine

Indications semi-restrictives

Indications restrictivesBanque quasi vide

AG ou PN <32 sem <1500gRCIU x 4 sem

<29 sem et/ou <1000g x 4 sem et 32 sem AC

Entérocolite nécrosante

Réalimentation post NEC ou entérite sévère x 4 sem

Réalimentation post NEC ou entérite sévère x 4 sem

Post chirurgie de pathologie intestinale

Post omphalocèle: 2sem alimentationPost gastrochisis ou volvulus: 4 sem d’alimentaion

Intestin grêle court: 4 semPost gastrochisis ou volvulus: 2 sem

Pathologie intestinale

Diarrhée, malabsorption

Référence: Groupe de travail Banques de lait au Québec

Centres hospitaliers cibles pour distribution

LM exclusif suffisant chez le prématuré?

• Malheureusement non – Ne répond pas aux besoins

nutritionnels• Mauvaise vélocité de croissance• Déficits nutritionnels (protéines, calcium,

phosphore,…)

• Besoin d’ajouter des fortifiants dès que le bébé tolère 90-100ml/kg/j

Tudehope. J Pediatr 2013;162:S17-25.

Comparaison entre les laits

Recommandé(32-33 sem)

Pour 1L

LM terme

LM [24] Lait hypo

Lait préma [20]

Lait transition

130 cal/kg/j Cal 650 (100)

790 (120) 676 676 744

3.5g/kg/j Prt 9 (1.4) 23 (3.4) 18 20 20

120-140 mg/kg/j

Ca 250 (37) 1381 (208)

635 1217 781

60-90 mg/kg/j

Ph 130 (23) 777 (116) 352 676 461

400 UI /j Vit D 20 (5) 1180 (260)

338 1014 521

1500 UI/j Vit A 2252 (608)

9834 (2212)

2028 8454 2604

***Exemple 150 ml /kg/jr de lait pour un bébé de 1490g = 225ml /jr*** Faire des règles de 3 car valeurs pour 1000ml

Neofax 2011

Cas#1 suite

• Question #2– Quel type de lait allez-vous prescrire?

1-Lait maternel exclusif?2-Lait maternel et/ou lait de formule hypo-allergène?3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré?4-Lait de formule pour prématuré?

Cas#1 suite

• Question #2– Quel type de lait allez-vous prescrire?

1-Lait maternel exclusif? lorsque banque de lait et si nné éligible2-Lait maternel et/ou lait de formule hypoallergène?3-Lait maternel et/ou lait de formule pour prématuré?4-Lait de formule pour prématuré?

Cas #2• Jumeaux 31+5 sem nés dans un centre

tertiaire transférés chez vous à j7.• Jum A PN1660g, PA 1680g• Jum B PN1770g, PA 1800g• Hx similaires:

• MMH intubée<24h avec surfactant• A/B du préma sous LNHD et caféine• Suspicion infection infirmée (ATBx x48h)• HAIV ad hier, CVO retiré hier• Gavages débutés j#2, actuellement

LM/lait préma [20] 110ml/kg/jr.

Cas#2

• Questions #1– Qu’allez-vous prescrire comme

alimentation pour ces jumeaux dans votre unité?1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g2-LM[24]/FP[24] car <1800g3-LM/lait de transition[22] car <1800g4-LM/lait N car >1500g

Comparaison entre les laits

Recommandé(32-33 sem)

Pour 1L

LM terme

LM [24] Lait hypo

Lait préma [20]

Lait transition

130 cal/kg/j Cal 650 (100)

790 (120) 676 676 744

3.5g/kg/j Prt 9 (1.4) 23 (3.4) 18 20 20

120-140 mg/kg/j

Ca 250 (37) 1381 (208)

635 1217 781

60-90 mg/kg/j

Ph 130 (23) 777 (116) 352 676 461

400 UI /j Vit D 20 (5) 1180 (260)

338 1014 521

1500 UI/j Vit A 2252 (608)

9834 (2212)

2028 8454 2604

***Exemple 150 ml /kg/jr de lait pour un bébé de 1490g = 225ml /jr*** Faire des règles de 3 car valeurs pour 1000ml

Neofax 2011

Rachitisme du prématuré

• Incidence:– Biochimique

(ostéopénie)• 50% <1000g, 25%

<1500g• 40% si allaité, 16% si

lait de formule– radiologique

• 20%<1000g• 50% si LM non

enrichi

• Se manifeste entre 6-12 sem de vie

• Facteurs de risques– <27sem, <1000g– HAIV x4 sem– DBP sous diurétiques– Utilisation stéroides– Atcd NEC– Intolérance lait pour

préma ou aux fortifiants

– Cholestase

Pediatrics 2013;131:e1676-1683Neoreviews Vol 10 No8 August 2009

Recommandations Ca/Ph/vit D

Pediatrics 2013;131:e1676-1683

Recommandations AAP 2013

• Nné <1800-2000g devrait recevoir du LM avec fortifiant ou FP enrichi

• Bilan phosphocalcique (PA et Ph) entre 4-6 sem de vie <1500g– PA >800-1000IU/L

• Radiographie R/O fracture– Phosphore < 1.3mmol/L x 1-2 sem

• Supplément phosphore (10-20mg/kg/j de Ph élémentaire)

• Au congé, si VLBW exclusivement allaité– bilan de contrôle 2-4 sem post congé

Abrams. Committee on nutrition. Pediatrics 2013;131:e1676-1683

Cas#2

• Questions #1– Qu’allez-vous prescrire comme

alimentation pour ces jumeaux dans votre unité?1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g2-LM/FP[24] car <1800g3-LM/lait de transition[22] car <1800g4-LM/lait N car >1500g

Cas#2

• Questions #1– Qu’allez-vous prescrire comme

alimentation pour ces jumeaux dans votre unité?1-LM/FP[20] car prématurés mais >1500g2-LM[24]/FP[24] car <1800g3-LM/lait de transition[22] car <1800g4-LM/lait N car >1500g

Cas#2 (suite)

• Les jumeaux sont rendus à 38sem AC, ils sont prêts à quitter.

• La mère fait actuellement un allaitement mixte avec biberon de FP [24].

• Question #2Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie?

1-allaitement exclusif ad 6 mois.2-allaitement + FP [24].3-allaitement +lait de transition [22].

Quels types de lait pour le retour à la maison?

• Idéalement lait maternel exclusif• Mais…

– Approche individualisée selon courbe de croissance et résultats de bilans• ajout de fortifiants dans LM• 1-2 boires/jour de lait de transition

pendant quelques temps– Laits de transition

• Remboursé par la RAMQ pour les < 34 sem et/ou <1800g, Code VA 104

Avantages lait de transition

et lait maternel enrichi• Lait de transition vs formule

standard– Meilleure croissance à 4 et 12 mois– Meilleure minéralisation osseuse

• ½ qté LM/jr avec fortifiant x 12sem vs LM exclusif– Meilleure PC/taille/poids à 12 sem et

cette différence persiste à 12 moisLapillonne et al. J Pediatr 2013; 162:S90-100.

Quelles courbes utilisées?• Courbes de Fenton ad 50sem AC

• Par la suite les courbes OMS• Important de corriger pour AG ad 24-36

mois

• Objectif: • Croissance harmonieuse PC/taille/poids• Si poids>taille/PC…diminuer les calories

• Inquiétude d’un syndrome métabolique futur chez les prémas

• La plupart des études ne le démontre pas

Lapillonne J Pediatr 2013;162:S7-16.

Cas#2 (suite)

• Les jumeaux sont rendus à 38sem AC, ils sont prêts à quitter.

• La mère fait actuellement un allaitement mixte avec biberon de FP [24].

• Question #2Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie?

1-allaitement exclusif ad 6 mois.2-allaitement + FP [24].3-allaitement +lait de transition [22].

Cas#2 (suite)

• Les jumeaux sont rendus à 38sem AC, ils sont prêts à quitter.

• La mère fait actuellement un allaitement mixte avec biberon de LP [24].

• Question #2Quel lait lui suggérez-vous pour la sortie?

1-allaitement exclusif x 6 mois selon son choix

2-allaitement + LP [24].3-allaitement +lait de transition [22].

Et les « late preterm »?• Défi de l’allaitement

• Bébé/mère séparés• Bébé immature (succion, éveil)• Présence de condition médicale

• Aussi…• Ne pas oublier que cerveau 2/3 d’un bébé

à terme• Connu que plus à risque de trouble

scolaire, trouble neurodéveloppemental

Et les « late preterm »?

• Est-ce que déficit nutritionnel des premières semaines peut être une explication?

• Études nécessaires

• En attendant…• Penser à leurs apports nutritionnels dans

les premiers jours de vie.• Soluté dextrosé probablement pas

suffisant– Gavages ad autonomie alimentaire est une

bonne option– HAIV rarement nécessaire

Cas #3• Une mère vient d’accoucher d’un prématuré

de 33sem dans un contexte de RPPM suivi d’un travail actif.

• L’Apgar 7-8 PN 1950g• Présente une détresse respiratoire sous CPAP

sous 21% oxygène.• Vous donnez des nouvelles à la mère et lui

demandé d’exprimer son lait car vous débuterez l’alimentation probablement demain.

• La mère a entendu parler de l’utilisation des probiotiques chez les prématurés et vous demande votre opinion.

LA PLACE DES PROBIOTIQUES EN NÉONATOLOGIE

Microbiome intestinal

• > 100 espèces de microorganismes dans notre tractus intestinal

• Fonctions:– Digestion des nutriments– Métabolisme des gras– Régulation immunologique– Limitation de la colonisation par

bactéries pathogènes

Microbiome intestinal

• Nné terme• acquisition via passage canal vaginal et

contact avec les parents

• Nné prématuré• acquisition via contact avec

environnement de l’UNN, parfois prolongé• contexte césarienne• antiobiothérapie

Microbiome anormal

Probiotiques: définition

• Comité de nutrition AAP:– Microbe qui génère des produits

moléculaires métaboliques qui excercent une influence bénéfique sur les fonctions biologiques de l’hôte et qui a des fonctions immunomodulatrices.

Probiotiques: bénéfices GI

• Maintien de l’intégrité de la barrière muqueuse

• Régule la colonisation bactérienne• Active la défense immunitaire• Module l’inflammation intestinale

Hickey et al Journal of Pediatrics and Child Health 48(2012) 777-83.

Plusieurs variables cliniques étudiées chez

le nnéPrématuré • Entérocolite

nécrosante• Taux mortalité• Incidence septis• Colonisation au

Candida• Infections nosocomiale• Motilité intestinale• Tolérance digestive• Durée de séjour• Devenir neuro• ….

Terme • Maladie atopique• Immunomodulation• Diarrhée infectieuse• Diarrhée associée aux

antibiotiques• Sepsis• …

Méta-analyses

• Résultats similaires– ↓ NEC– ↓ mortalité– Pas de différence a/n septicémie

Deshpande et al. Pediatrics 2010;125:921-930.Alfaleh et al. Neonatology 2010;97(2):93-99.Alfaleh et al. Cochrane 2011

Pediatrics 2010;125:921-930

Conclusions des méta-analyses

– Suppléments entérals de probiotiques préviennent la NEC et les mortalités chez les nouveau-nés prématurés.

– Des études sont nécessaires chez les <1000g.

– Des études sont nécessaires pour connaître les meilleurs doses et formules à utiliser.

– Utilisation justifiée < 1000g• ↓ NEC de 30%• Full pos plus rapide

– Sécuritaire• Utilisé depuis plusieurs années Japon,

Italie, Finlande, Colombie– Souches à utiliser

• Celles utilisées dans les RCT• Association Bifidobactérie et Lactobacille

Deshpande et al. BMC Medecine 2011,9:92

Recommandations

Deshpande et al. BMC Medecine 2011,9:92

Inquiétudes?

• Généralisation des résultats aux <1000g

• Crainte de septicémie chez des patients immunosupprimés

• Devenir neurologique au long terme

• Sécurité du produit• Qualité du produit

Conclusions actuelles• Résultats prometteurs

• pour réduire NEC chez les prématurés• Pour réduire dermatite atopique chez nné

terme à risque

• ESPGHN + AAP 2010• Pas assez d’évidence pour recommander

leur utilisation à tous les nouveau-nés

• Si probiotiques utilisés• Devrait l’être dans le cadre d’études

cliniques

Hickey et al. 2012 Journal of Pediatrics and Child Health

Études en cours

• ProPrems Australie, Nouvelle-Zélande

• PiPs UK

Conclusions • La nutrition du prématuré est une

urgence néonatale car un déficit précoce peut avoir des conséquences au long terme.

• Le lait maternel est la meilleure source nutritionnelle pour le prématuré mais il faut ajouter des fortifiants pour mimer les apports in-utéro et prévenir des déficits nutritionnels.

• Les probiotiques sont prometteurs pour diminuer certaines morbidités néonatales mais ils ne sont pas encore un standard de pratique.

• Questions?• Commentaires?